Schwerpunkt: Hautadnextumoren Pathologe 2014 · 35:487–496 DOI 10.1007/s00292-014-1926-y Online publiziert: 27. August 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
B. Zelger1 · D.V. Kazakov2 · B.G. Zelger3
Schwerpunktherausgeber
Klinik der Hautadnextumoren
T. Mentzel, Friedrichshafen A. Rütten, Friedrichshafen
Hintergrund Nach allgemeiner Meinung stellen Adnextumoren in der Routinediagnostik auch eines dermatohistopathologisch orientierten Labors ein kleines Segment von Präparaten dar, das üblicherweise zumeist erst histopathologisch richtig „diagnostiziert“ wird. Dies entspricht nicht unserer Erfahrung. Zum einen inkludieren Adnextumoren heute auch trichoblastäre Karzinome (Basaliome, Basalzellkarzinome), die früher als Neoplasien der keratogenen Basalzellen angesehen wurden und damit nach unserer Erfahrung (. Abb. 1) ca. 10% der Präparate eines dermatohistopathologisch orientierten Labors ausmachen. Zum anderen kann eine große Zahl auch seltener Adnexläsionen in algorithmischer und damit allgemein nachvollziehbarer Weise bereits oft klinisch korrekt erkannt bzw. zumindest vermutet und dann histologisch verifiziert werden. Die Annäherung erfolgt dabei in 3 Schritten (. Abb. 2). Im 1. Schritt erfolgt die Differenzierung entzündlicher oder entzündlich komplizierter Prozesse wie Akne- oder nicht akneassoziierter rupturierter infundibulärer Zysten („Atherome“), Adnexstrukturen imitierender HPV-Viruspapillome (Trichilemmom) oder Rhinophym von proliferativ-neoplastischen Prozessen. Im 2. Schritt erfolgt die Charakterisierung der Läsionsdignität nach Regularitäts- bzw. Chaoskriterien. Im 3. Schritt wird die Charakterisierung der Differenzierung in infundibuläre, follikuläre, sebazäre, apokrine und ekkrine Läsionen vorgenommen. Dieser Algorithmus kann da-
1 Klinik für Dermatologie und Venereologie, Medizinische Universität Innsbruck 2 Sikl’s Department of Pathology, Medical Faculty Hospital, Charles University, Pilsen 3 Institut für Pathologie, Medizinische Universität Innsbruck
bei sowohl klinisch als auch histologisch angewendet werden. Über die letzten 3 Jahrzehnte ermöglichte uns dieser Algorithmus, mittels der ca. 10% der Fälle mit korrespondierender klinischer Dokumentation den „roten“ Faden der klinischen Diagnostizierbarkeit fein zu stricken, mögliche Fallstricke zu erkennen und zu berücksichtigen. Letztlich resultierte daraus der hier vorliegende Versuch bzw. Ansatz einer besser klinisch fundierten Diagnostik als mit der Zuweisung Atherom, Lipom, Adnexläsion oder überhaupt nur Läsion, wie wir sie im dermatohistopathologischen Routinealltag von den Zuweisungen nur zur Genüge kennen.
Ergebnisse und Erfahrungen Entzündliche Erkrankungen mit Adnexbezug, die für die Differenzialdiagnose von Adnexläsionen relevant sind bzw. den Krankheitsverlauf solcher Läsionen durch Ruptur und Fremdkörperreaktion mit letztlich Narbenformation komplizieren können, betreffen v. a. die follikulosebazär-apokrine Einheit und selten ekkrine Läsionen. Klassische Beispiele sind Der Inhalt dieses Beitrags wurde auf der Jahresversammlung der Arbeitsgemeinschaft Dermatohistopathologie der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie im Dezember 2012, Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien, Österreich präsentiert.
Diagnoseprofil Entzündliche Dermatosen 10% Weichteilläsionen Lymphome & Leukämien andere 10% Adnexläsionen 10%
Keratogene Läsionen 20%
Melanozytäre Läsionen 50%
Abb. 1 9 Diagnoseprofil. Das Tortendiagramm zeigt in grober Unterteilung (Erfahrungswerte der letzten 20 Jahre) das Diagnoseprofil der im dermatohistopathologischen Labor der Universitätshautklinik Innsbruck (ca. 15.000 Läsionen/ Jahr) untersuchten Adnexläsionen inkl. trichoblastärer Karzinome (Basaliome, Basalzellkarzinome); diese machen ca. 10% aller Präparate aus Der Pathologe 5 · 2014
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Schwerpunkt: Hautadnextumoren
ALGORITHMUS Adnexerkrankungen
Entzündlich
Proliferativneoplastisch
Benigne vs. maligne
Infiltrat - Periinfundibulär - Perifollikulär - Peribulbär
Komplikation & Kollision: Zystenformation (hautfarben, gelb, bläulich) oder rupturierte Zyste (rötlich)
Infundibulär: Komedo Follikulär: Haar, hautfarben, hart (Horn) Sebazär: gelb, gelappt, weich Apokrin: rötlich-fleischig Ekkrin: papillär-rot oder hautfarben, hart
Fallstricke: Pigmentierung durch Melanin oder Hämorrhagie (braun-bläulich-schwarz)
Abb. 2 8 Diagnosealgorithmus Adnexläsionen. Die Analyse erfolgt in 3 Schritten: 1. Differenzierung entzündliche/reaktive vs. proliferative/neoplastische Adnexerkrankung (umfasst Haarfollikel mit Talgund apokrinen Drüsen sowie separate ekkrine Drüsen – in den Abbildungen sind nur die entzündlichen Erkrankungen des Infundibulums als Infundibulitis, des Follikels als Follikulitis und des Bulbus als Peribulbitis dargestellt, es fehlt die Adenitis der Drüsen). In einem 2. Schritt bei Antwort „proliferative/ neoplastische Adnexerkrankung“ von Frage 1 erfolgt die Differenzierung in gut- und bösartige Läsionen. In einem 3. Schritt erfolgt schließlich durch Differenzierungskriterien die Zuordnung zu einer von 5 Grundtypen infundibulär, follikulär, sebazär, apokrin und ekkrin. Natürlich gibt es Überlappungen ebenso wie Komplikationen durch entzündliche Prozesse (Ruptur mit Fremdkörperreaktion), Zystenformation, Kollisionen verschiedenster Prozesse (z. B. in Naevus sebaceus verschiedenste Neoplasien, . Abb. 6h) und Farbvariationen durch Melanin, Hämoglobin und/oder Hämosiderin bei entsprechender melanozytärer Mitbeteiligung bzw. Einblutung. (Mit freundlicher Genehmigung des Verlags Ardor Scribendi Ltd. [12]).
Aknekomplikationen durch rupturierte infundibuläre Zysten („Atherome“), humane Papillomviren-assoziierte Viruspapillome mit Mitbeteiligung von Adnexstrukturen wie zumindest teilweise bei Trichilemmomen, granulomatöse Rosazea oder Rhinophyme, um die relevantesten Krankheiten zu nennen. Die Differenzierung zwischen gutund bösartigen Läsionen folgt klassischen Kriterien der Dignitätsbeurteilung. Vereinfacht sprechen Regularität, Gleichförmigkeit, Homogenität, Symmetrie und Harmonie für eine benigne Läsion, das Gegenteil („Chaos“) für Malignität. Im
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Detail hilfreich sind dabei folgende klinische bzw. histopathologische Kriterien: F Asymmetrie, Form üblicherweise nicht V-förmig oder vertikal orientiert, F heterogene Begrenzung mit irregulären zackigen bzw. ausgefransten Ausläufern, umgebendes Bindegewebe üblicherweise nicht kompakt angeordnet, Spalten zwischen neoplastischem Epithel und alteriertem Stroma,kein „Pop-out“-Phänomen, F nicht selten erodiert bis exulzeriert, F Zellaggregate bizarr, unterschiedlich groß, mit hoher Zelldichte, sheet förmigem Wachstum,
F oft überlappende Zellkerne, prominente, eosinophile, multiple Nukleolen, F Atypien, vermehrte, atypische und tiefe Mitosen, F Destruktion/Abwesenheit normaler Strukturen (z. B. Philtrum, Nasolabialfalte) bzw. Gewebebestandteile (Dermis, Adnexstrukturen, Nerven, Fettgewebe), F häufig „necrosis en mass“, F neoplastische Zellen in Lymph- und Blutgefäßen, perineurales Ausbreitungsmuster, F histologisch streifenförmig-lineares Ausbreitungsmuster, F keine Reifung innerhalb einer Läsion zur Tiefe hin. Generell sind Hautadnextumoren üblicherweise neben melanozytären und epidermalen Läsionen (gekennzeichnet durch Melanin und Pigmentnetz bzw. Keratin/Horn) oberflächliche Läsionen der Dermis und Subkutis, je nach Größe und Form eingestuft in Fleck, Papel (bis 5 mm), Plaque, Knoten (5–20 mm) oder Tumor (größer als 20 mm). Differenzialdiagnostisch zu erwägende Entitäten wie Hämangiome, Dermatofibrome, Bindegewebeläsionen oder Leiomyome haben üblicherweise andere Differenzierungskriterien: vaskuläre Läsionen – komprimierbare Gefäße und durch Erythrozytenreichtum rötliche bis schwarze Farbe bei Thrombosierung. Bindegewebe: hautfarben, derbe Konsistenz durch fibrotisch bis sklerotisches Kollagen, myogene Läsionen bläulich-fleischig, oft schmerzhafter Tastcharakter (Differenzialdiagnose schmerzhafte Hauttumoren charakterisiert durch Akronym „ANGLES“ für Angiolipom, Neurom, Glomustumor, Leiomyom und ekkrines Spiradenom). Zugegebenermaßen gibt es zahlreiche klassische Fallstricke und/oder typische klinische Fehlinterpretationen wie z. B. fibröse (Nasen-)Papeln, die trichoblastäre Karzinome (Basaliome), oder Dermatofibrome, die melanozytäre Nävi imitieren. Neben der für die korrekte Diagnose, Zuordnung bzw. Klassifikation wichtigen Lokalisation, Verteilung und Anordnung unterscheidet man bei Adnexläsionen nach klinischer Differenzierung 5 Grup-
Zusammenfassung · Abstract pen, die mit entsprechenden histologischen Kriterien korrelieren.
Infundibuläre Differenzierung Hierbei (. Abb. 3) zeigen sich ein (weißer oder schwarzer) Komedo oder hautfarben bis gelb-weiße, wohlumschriebene Läsionen, hart (bis zystisch), im Falle einer nicht seltenen Ruptur entzündlich gerötet und schlecht begrenzt bis verbacken mit der Umgebung. Histologisch zeigt das infundibuläre Epithel analog zum interfollikulären Deckepithel basophil keratohyaline Granula ebenso wie je nach Schnittführung einen Komedo oder eine infundibuläre Zyste. Letztere ist dabei nicht selten rupturiert und zeigt je nach Stadium Fremdkörpergranulationsgewebe bis narbige Verwachsungen. Beispiele (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): F Naevus comedonicus, F Riesenkomedo, F infundibuläre Zyste, Typ Milien, F akneassoziierte und nicht akneasso ziierte infundibuläre Zysten („Atherome“), F traumaassoziierte infundibuläre Zysten (Ohrringe, Piercing etc.).
Follikuläre Differenzierung Die follikuläre Differenzierung (. Abb. 4) ist durch die Präsenz von Haaren (Terminal- oder Vellushaare) sowie hautfarbene, unterschiedlich hart (bis zystische), gelegentlich braun-schwarz pigmentierte Läsionen gekennzeichnet. Histologische Charakteristika für follikuläre Differenzierung sind Haare, das Matrixepithel der Haarwurzel, Schattenzellen, eosinophile trichohyaline Granula, blau-graue bis gelbliche Korneozyten der inneren Haarwurzelscheide, Epithel der äußeren Haarwurzelscheide mit trichilemmaler Differenzierung (Isthmus-Katagen-Zyste) sowie perifollikuläres Bindegewebe. Beispiele (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): F Trichoadenom Nikolowski, F Trichofollikulom, F Isthmus-Katagen-Zyste (trichilemmaleZyste), F Plattenepithelkarzinom, Typ proliferierende Trichilemmalzyste,
Pathologe 2014 · 35:487–496 DOI 10.1007/s00292-014-1926-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 B. Zelger · D.V. Kazakov · B.G. Zelger
Klinik der Hautadnextumoren Zusammenfassung Adnextumoren sind für einen erfahrenen Kliniker nicht selten bereits klinisch diagnos tizierbar oder zumindest differenzialdiagnostisch einengbar. Die klinische Diagnose kann jedoch die histologische Untersuchung und Befundung keinesfalls ersetzen oder überflüssig machen. Diese Erfahrung beruht auf einem Algorithmus, dessen erster Schritt entzündliche „Pseudotumoren“ wie z. B. rupturierte infundibuläre Zysten (Atherome) von eigentlichen Adnexläsionen unterscheidet. In einem zweiten Schritt charakterisieren Regularitäts- bzw. Chaoskriterien wie Asymmetrie, irreguläre Begrenzung, Farbvariation und/ oder Destruktion mit Exulzeration die Dignität. In einem dritten Schritt erfolgt mittels Differenzierungskriterien die Zuordnung der je nach Größe als Fleck, Papel, Plaque, Knoten oder Tumor eingestuften Läsion zu diversen Untergruppen adnexaler Differenzierung: Infundibulär gekennzeichnet durch Komedo und ist hautfarben bis gelb oder weiß und hart; follikulär durch Haare oder hautfarben perlmuttartig bis gelegentlich braunschwarz, unterschiedlich hart; sebazär gelappt, gelblich bis hautfarben-rot, weich; apokrin rötlich fleischig, ekkrin entweder
papillär, rötlich-braun (Differenzialdiagnose Viruswarze) oder hautfarben hart. Multiple, monomorphe Läsionen weisen dabei auf klinisch charakteristische Syndrome wie Spiegler-Brooke-Fend-, Birt-Hogg-Dubé-, MuirTorre- oder Gorlin-Goltz-Syndrom hin. Eine besondere Eigenheit erfahren Adnextumoren durch ihr Potenzial, Zysten zu formen. Zysten aus Hornmaterial oder Haaren sind hautfarben bis gelblich, beim drüsigflüssigen Inhalt zeigen sich Fluktuation, ein bläulicher Charakter und mit Streiflicht ein Tyndall-Phänomen, während Ruptur einer Läsion mit entzündlich-rötlicher, unscharf begrenzter Fremdkörperreaktion einhergeht. Bräunlich bis bläulich-grau und schwarz wirkt die Präsenz von Melanozyten mit Melanin in v. a. follikulär differenzierten Läsionen. Starke Vaskularisation und Einblutungen zeigen sich rötlich, weich und komprimierbar, später durch Hämosiderin unterschiedlich dunkel. Schlüsselwörter Differenzialdiagnostik · Zysten · Dermatologie · Dermatopathologie · Algorithmus
Clinical presentation of cutaneous adnexal tumors Abstract Cutaneous adnexal lesions can sometimes be clinically diagnosed even by an experienced clinician or a differential diagnosis can at least be narrowed down. However, clinical findings alone cannot replace histological investigations and diagnosis or make them superfluous. This expertise is based on an algorithm which first differentiates inflammatory pseudo-tumors, such as ruptured infundibular cysts (atheroma) from authentic neoplastic adnexal lesions. In a second step criteria of regularity and/or chaos, such as asymmetry, irregular border, color variation and/ or destruction with exulceration help to evaluate the dignity. In a third step criteria of differentiation allow the characterization of lesions varying in size from macules to papu les, plaques, nodules and tumors to the subgroups of adnexal differentiation. Infundibu lar differentiation is characterized by come dones and is skin-colored, yellow or white and hard. Follicular differentiation notifies hair and is skin-colored, pearl-like to occasionally brown-black and variably hard. Seba ceous differentiation signifies lobulation and is yellow to skin-colored or red and soft. Apo
crine lesions are reddish and fleshy. Eccrine differentiation shows either papillary reddish-brown (differential diagnosis viral warts) or skin-colored hard lesions. Multiple, monomorphous lesions are characteristic of syndromes, such as Spiegler-Brooke-Fend, BirtHogg-Dubé, Muir-Torre, and Gorlin-Goltz. One peculiarity of adnexal lesions is their potential to form cysts. Cysts with horny or hairy material are skin-colored to yellow, with glandular fluid fluctuation, a bluish character, and with illumination a Tyndall phenomenon becomes obvious, while ruptured cysts reveal an erythematous-reddish, ill-defined foreign body reaction. Brown to bluish-gray and black color is seen by the presence of melanocytes with melanin in lesions with mostly follicular differentiation. Strong vascularization and bleeding are reddish, soft, spongy and compressible and in due course variably dark due to the presence of hemosiderin. Keywords Differential diagnosis · Cysts · Dermatology · Dermatopathology · Algorithm
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Abb. 3 8 Infundibuläre Läsionen: Komedonen oder hautfarbene, weiß-gelbliche, harte Zysten. a Naevus comedonicus, beachte Wellenform entlang den Blaschko-Linien sowie Hypopigmentierung um Komedos. b Multiple, periokulär akzentuierte, oberflächlich infundibuläre Zysten, Typ Milien. c Infundibuläre Zyste, Typ traumatische Zyste nach Piercing. d Riesenkomedo. e Rupturierte infundibuläre Zyste, entzündlich, schmerzhaft und unscharf begrenzt bzw. verbacken mit der Umgebung
Abb. 4 8 Follikuläre Läsionen sind durch Haare oder hautfarbene, perlmuttartige Papeln bis Knoten mit leicht gelblichem Hornmaterial gekennzeichnet. a Trichoadenom Nikolowski mit zentraler Papel und gelapptem, gleichförmig weißem Halo bei Stromafibrosierung. b Trichofollikulom mit zentralem Komedo und Haar. c Fibröse Nasenpapel, perlmuttartig, klein, gleichförmig. d Angiofibrome bei Morbus Pringle-Bourneville, durch vaskuläre Gewebekomponente Papeln teilweise deutlich rot, klinisch generell hart. e Multiple Trichoblastome bei Spiegler-Brooke-Fend-Syndrom, charakteristisch in Nasolabial falte akzentuiert. f Pilomatrixom, Kind mit knochenhartem, gelblichem Knoten, häufig am Kopf (hier Wange) oder oberer Extremität lokalisiert. g Durch Fremdkörperreaktion und Zystenformation rötlich-bläuliches Pilomatrixom an der Schläfe. h Zwei gelblich schimmernde, gut umschriebene, teigig feste Isthmus-Katagen-Zysten (früher Trichilemmalzysten). i Plattenepithelkarzinom, Typ proliferierende Trichilemmalzyste. Deutliche Malignitätskriterien und gelblicher Farbcharakter, im Tumorwall durch Keratin, im Zentrum auch durch Exulzeration mit freiliegendem Fettgewebe gekennzeichnet
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Abb. 5 8 Trichoblastäre Karzinome (nach Ackerman et al. [4]: ident zu Basaliomen, Basalzellkarzinomen) sind gekennzeichnet durch Malignitätskriterien sowie perlmuttartige Papeln, Plaques bis Knoten und Tumore, teilweise mit prominenten Teleangiektasien. a Typ nodulär-zystisches Basaliom. b Typ nodulär-zystisches Basaliom, pigmentiert. c Typ superfizielles bzw. Rumpfhautbasaliom. d Typ superfizielles bzw. Rumpfhautbasaliom, pigmentiert. e Typ sklerodermiformes bzw. morpheaartiges Basaliom; Destruktion der Nasolabialfalte, des Nasenflügelansatzes, der Oberlippe und des Mundwinkels durch schlecht begrenzte, brettharte, hautfarbene Neoplasie. f Typ fibroepitheliales bzw. Pinkus-Basaliom; großer, hautsackartiger, ero dierter Tumor. g Gorlin-Goltz-Syndrom bzw. nävoides Basalzellkarzinomsyndrom; Myriaden filiformer fibroepithelialer bzw. Pinkus-Basaliomen an der Schulter eines 8-jährigen Buben
F Pilomatrixom, F Trichoblastom, multiple Tricho blastome bei Spiegler-Brooke-FendSyndrom, Riesentrichoblastom, desmoplastisches Trichoblastom (Synonyme: desmoplastisches Trichepitheliom oder sklerosierendes epitheliales Hamartom nach Wilson-Jones), F fibröse Nasenpapel (Hamartom des perifollikulären Bindegewebes, F ein solitäres Schleimhautanalogon ist nach manchen Autoren das Bissfibrom der Zunge bzw. der Mundschleimhaut), Morbus Pringle-Bourneville mit Adenoma sebaceum (entsprechend multiplen zentrofazialen Angiofibromen bzw. multiplen fibrösen Nasenpapeln), Könen- bzw. Knoblauchzehentumoren (Angio fibrome) und Chagreenflecken (angiofibromatöse Bindegewebenävi), F Fibroma molle (perifollikuläres Bindegewebe), Fibromata mollia, Fibrofollikulome und Trichodiskome (perifollikuläres Bindegewebe mit variabler Beimengung sebazärer
Mantelzonenregionanteile) bei BirtHogg-Dubé-Syndrom, F trichoblastäre Karzinome (Basaliome, Basalzellkarzinome; maligne Neoplasien von Germinativzellen, nämlich der follikulo-sebazär-apokrinen Stammzelle) in 5 idealisierten (cave Mischmuster) klinisch-pathologischen Varianten (. Abb. 5): 1 solid-zystisch mit perlmuttartigen Papeln bis Knoten und Tumoren, nekrotisch krustig, erodiert bis ulzeriert mit bizarren Teleangiektasien; 1 superfiziell bzw. vom Rumpfhauttyp, flach papulös bis plaqueförmig perlmuttartig mit Erosionen und Krusten sowie Teleangiektasien; 1 Sklerodermiform, morpheaartig mit destruktivem und schlecht begrenzt infiltrativem Wachstum von hoher Konsistenz, variabel erodiert bis ulzeriert und gelegentlich mit neuralgiformen Schmerzen; 1 infundibulozystisch, ähnlich wie solid-zystische Variante, aber bes-
ser differenziert; Zysten sind von infundibulärem Charakter und ohneNekrosen, und demgemäß ist die Klinik obligatorisch ohne Krusten,Erosionen und Ulzerationen, am schwierigsten von gutartigem Gegenspieler Trichoblastom zu differenzieren; 1 fibroepithelial oder Pinkus-Typ, hautfarbene, weiche Papeln bis sackartige Gebilde in frühen Stadien ähnlich Fibromata mollia, nicht selten aber multipel und dann Indiz für Gorlin-Goltz-Syndrom bzw. nävoides Basalzellkarzinomsyndrom; histologisch imponiert eine hochdifferenzierte Germinativzellneoplasie mit ausgeprägt beteiligter Stromakomponente, die der Läsion einen epithelialfenestrierten Charakter gibt.
Sebazäre Differenzierung Die sebazäre Differenzierung (. Abb. 6) erkennt man durch die Präsenz von TalgDer Pathologe 5 · 2014
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Abb. 6 8 Sebazäre Läsionen mit gelblichem, gelapptem Aufbau. a Ektope Talgdrüsen der Lippe (Fordyce). b Sogenannte Talgdrüsenhyperplasie, ein Talgdrüsenhamartom mit zentralem Porus/Komedo und springbrunnenartigen, zentralen Tele angiektasien. c Naevus sebaceus entlang den Blaschko-Linien am Ohr. d Sebazeom rund-oval, gelblich, gelappt-papillär. e Multiple Zysten des sebazären Ausführungsgangs (früher Steatokystoma multiplex), hautfarben bis leicht gelbliche, zystisch fluktuierende und transluzente, nicht entzündliche Knoten bis Tumoren in der Axilla, oft auch Extremitäten. f BirtHogg-Dubé-Syndrom mit Fibrofollikulomen und Trichodiskomen am Rumpf in Form multipler, hautfarben bis leicht gelblicher Papeln, oft auch mit Fibromata mollia. g Fibromata mollia ohne Begleitsyndrom mit leicht bräunlichem Farbcharakter durch Melanozytenbeteiligung. h Naevus sebaceus mit pigmentiertem Trichoblastom am dorsalen Ende der streifigen, den Blaschko-Linien folgenden Läsion
drüsen, die gelblich, gelappt und weich bis exprimierbar sind, sofern ein zentraler Porus besteht. Je nach Differenzierung zeigen weniger differenzierte Läsionen einen hautfarbenen bis rötlich-fleischigen Charakter. Histologische Charakteristika für sebazäre Differenzierung sind mehr oder weniger differenzierte Sebozyten, holokrine Nekroseareale, sebazäre Gänge und Zysten mit charakteristisch sägezahnartiger Kutikula sowie umgebendes perisebazär/perifollikuläres Bindegewebe. Beispiele (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): F Rhinophym, F ektope Talgdrüsen – Lippe bzw Mundschleimhaut (Fordyce-Flecken), Genitale (Tyson-Drüsen) oder Brust (Montgomery-Papeln), F Naevus sebaceus, F senile Talgdrüsenhyperplasie (Talgdrüsenhamartom), F Zyste des sebazären Ausführungsgangs (Steatokystom),
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F Sebazeom, F sebazäres Karzinom – okulär und extraokulär.
Apokrine Differenzierung Apo- und ekkrin differenzierte Läsionen haben naturgemäß viele Gemeinsamkeiten, die sich hauptsächlich in den Drüsen, jedoch nur bedingt in den Ausführungsgängen unterscheiden. Die Literatur kennt und spricht auch von „Mischformen“. Wir haben trotzdem versucht, hier aufgrund rationaler Kriterien aus Klinik und Histologie (s. unten) eine Zuordnung zu tätigen. Apokrine Differenzierung (. Abb. 7) zeichnet sich oft durch rötlich-fleischigen Charakter aus. Dies ist zum einen bedingt durch die dichte Zellularität dieser Läsionen, die ebenso einen rötlich-fleischigen Charakter bewirkt wie die gute Vaskularisation dieser stoffwechselaktiven Zellen. Je nach Stromabeimengung und Zystenformation können die
Läsionen weniger rötlich bis hautfarbenbläulich zystisch und dabei transluzent und leicht komprimierbar imponieren, manchmal verursachen Hämorrhagien einen rötlich bis in fortgeschritteneren Stadien schwarzen Charakter. Manchmal zeigen apokrine Läsionen durch Melanozytenbeteiligung eine bräunlich-rote Farbe. Histologisches Charakteristikum für apokrine Differenzierung ist die apokrine Sekretion in ihrer unterschiedlich prägnant ausgeprägten Form („decapitation secretion“ bis „pinching off “); Minorkriterien sind drüsig verzweigte Lumina mit homogen eosinophilem Sekret, papilläre Epithelformationen und ein Konnex zu bzw. Präsenz von sich entwicklungsgeschichtlich vom Follikel ableitenden Strukturen (infundibuläre Zysten, sebazäre Differenzierung). Beispiele (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): F Zyste der apokrinen Drüse („ekkrines und apokrines Hidrokystom“),
Abb. 7 8 Apokrine Läsionen mit fleischig-rötlichem Charakter. a Apokrines Adenom, Typ Hidradenoma papilliferum, häufig zwischen mittlerem und hinterem Drittel der äußeren Schamlippen. b Apokrines Adenom, Typ Syringozystadenoma papilliferum/tubuläres Adenom, häufig streifige Verteilung im Haaransatz/Kopfbereich mit papillärer Oberfläche. c Apokrines Adenom, Typ Spiradenom (histologisch dokumentiert). d Apokrines Adenom, Typ solid-zystisches Hidradenoma, sehr ausgeprägt zystisch, daher deutlich blau bis schwarz, letzteres zumeist durch Einblutung. e Spiegler-Brooke-Fend-Syndrom mit multiplen apokrinen Adenomen, Typ Zylindrome, daher rötlich im Gegensatz zu mehr trichoblastär differenzierten Läsionen bei gleichem Syndrom mit hautfarbenen perlmuttartigen Läsionen, solitär am häufigsten an der Stirn-Haaransatz-Grenze. f Zylindrokarzinom auf Boden eines Spiegler-Brooke-Fend-Syndroms mit multiplen apokrinen Adenomen, Typ Zylindrome. g Morbus Paget der Mamille mit Destruktion der Mamille. h Morbus Paget der Mamille, seltene pigmentierte Variante. i Extramammärer Morbus Paget des Genitale mit polyzyklisch erosiven Plaques
F apokrines Adenom, Typ (nodulärzystisches oder Klarzell-)Hidradenom, F apokrines Adenom, Typ Hidradenoma papilliferum, F apokrines Adenom, Typ Zylindrom, F apokrines Adenom, Typ Spiradenom, F apokrines Karzinom, Typ Zylindrokarzinom, F apokrines Karzinom, Typ primär muzinöses Karzinom der Haut, F apokrines Karzinom, Typ primär adenoidzystisches Karzinom der Haut, F apokrines Karzinom, Typ mammärer und extramammärer Morbus Paget.
Ekkrine Differenzierung Ekkrine Differenzierung ( . Abb. 8) zeichnet sich nach unserer Erfahrung auf 2 Arten aus. Zum einen durch papillär, rötlich-braune Läsionen, die klinisch nicht selten als Warzen interpretiert werden und eine akrale Prädilektion aufweisen. Zum anderen durch hautfarbene harte kleine Papeln, gelegentlich leicht zystisch. Histologisch korreliert das erstere Bild mit Proliferation von Akrosyringien, das zweite mit der Proliferation ekkriner Drüsen und Gänge/Zysten mit tennisschläger- bis kaul-
quappenartiger Form umgeben von fibrosklerotischem Stroma. Beispiele (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): F Porome, F (multiple) Syringome um Augen, im Hals-Brust-Bereich (wichtige Differenzialdiagnose lentikuläre Mammakarzinommetastasen), Genitale oder Extremitäten, F Klarzellsyringome in Histologie nach manchen Autoren mit assoziiertem Diabetes mellitus Typ 2, F ekkrin angiomatöses Hamartom, Der Pathologe 5 · 2014
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Schwerpunkt: Hautadnextumoren Tab. 1 Hautadnexläsionen im Rahmen von Syndromen Syndrome Cowden
Synonym Multiples Hamartom syndrom
Gardner
Leitläsionen Viruspapillome, Typ Trichilemmome
Andere Hautstigmata Sklerotische Fibrome, orale Papeln, akral verruköse Hyperkeratose; multiple Angiome und Lipome
Familiäre adenoAD matöse Polypose (FAP), familiäre Polypose des Dickdarms, adenomatöse Polypose des Dickdarms Gardner-Variante AD
Infundibuläre Zysten, manchmal (multiple) Hybridzysten mit Pilomatrixanteil als Clue für Diagnose Gardner, im Spätstadium auch multiple miliare kutane Osteome
Weichteilfibrome, Fibromatosen
Oldfield
Vermutlich Gardner-Variante
SpieglerBrookeFend Steiner
AD
Multiple Zysten des sebazären Ausführungsgangs/ Steatokystome Trichoblastome, Zylindrome, Spiradenome
Gorlin-Goltz
Nävoides AD Basalzellkarzinom syndrom Vermutlich (teilAD? weise) Variante von Gorlin-Goltz
Multiple Pilomatrixome, Differenzialdiagnose: auch bei Turner- und Soto-Syndrom Trichoblastäre Karzinome; akrale, infundibuläre/ epidermoide Zysten Trichoblastäre Karzinome, Typ fibroepitheliale/Pinkus und infundibulozystische Basaliome Milien, trichoblastäre Karzinome
Turcot
Basaloid follikuläres Hamartom
Erbmodus AD
Bazex- DupréChristol Birt-HoggDubé Morbus PringleBourneville
XD
Hornstein- Knickenberg Tuberöse Sklerose, Adenoma sebaceum
AD
Carney
AD
Muir-Torre
SchöpfSchulz- Passarge Costello
AD
Fibrofollikulome, Tricho diskome, Fibromata mollia Angiofibrome, periunguale Fibrome (Könen-Tumoren, Knoblauchzehentumoren), Shagreen-Flecken
Palmoplantare Pits, faziale Dysmorphien
Hypopigmentierte Flecken; Gingiva hyperplasie
Epilepsie, geistige Retardierung, zerebrale Gliose und Neoplasien, Nierentumoren, pulmonale Lymphangioleiomyomatose, kardiale Rhabdomyome; Retinaläsionen; schwere polyzystische Nierenerkrankung Kardiale Myxome; myxoide Fibrome der Brust; testikuläre Sertoli-Zell-Tumoren; pigmentierte nodale adrenale Hyperplasie; psammomatöse pigmentierte Schwannome Karzinome des Verdauungs- und Urogenitaltrakts; Lunge
Hereditäres nicht- AD polypoides Kolonkarzinomsyndrom, Lynch-Syndrom Typ II AR
Sebazeome, sebazäre Karzinome, Keratoakanthome
Multiple Zysten der apokrinen Drüsen periokulär
„RASopathie“
Multiple Syringome
Nageldystrophien, Hypotrichose, palmoplantare Hyperkeratose; Hypodontie Faziale Dysmorphie, Wollhaare
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Medulloblastome; Skelettabnormalitäten; verkalkte Falx cerebri; keratozystisch odontogene Tumoren; Ovarialfibrome Assoziation mit zystischer Fibrose, diffuser Alopezie und Myasthenia gravis
Keine inneren Neoplasien
Verrucae seborrhoicae, Typ Epheliden, melanozytäre Nävi
Speicheldrüsentumoren, v. a. membranöses Basalzelladenom, gelegentlich Karzinome der Brust und Lunge Myotone Dystrophie
Kongenitale Hypotrichose, follikuläre Atrophodermie, Hypohidrose
Vor allem faziale Myxome mit/ohne follikulärem Epithel (perifollikuläres Bindegewebe)
AD autosomal dominant, AR autosomal rezessiv, XD X-chromosomal dominant.
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Mitbefall innerer Organe Fibroadenome; Karzinome der Brust, der Schilddrüse, des Endometriums, des Gastrointestinaltrakts; Gynäkomastie (Mann); Variante: Lhermitte-Duclos-Erkrankung; zerebellare Hamartome, Makrozephalie, mentale Retardierung Multiple kolorektale Adenome mit Transformation in Karzinome; papilläres Schilddrüsenkarzinom; intraabdominelle Desmoide; Hepatoblastome; kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels; Osteome, Odontome und andere Zahnveränderungen Hirntumoren mit FAP-Defekt Medulloblastome, mit DNA-Missmatch-RepairDefekt wie bei Muir-Torre-Glioblastomen; adrenale und Schilddrüsenkarzinome Multiple Kolonpolypen
Nierentumoren, Lungenzysten
Wachstumsstörungen, kardiale Missbildungen, kognitives Defizit
Abb. 8 8 Ekkrine Läsionen mit papillär-verrukösem Charakter. a Porom, rund-oval, papillär bräunlich, oft als Viruswarze fehlinterpretiert. b Porom, ähnlich wie in a. c Porokarzinom, irregular, polyzyklisch, verrukös, leicht bräunlich. Ekkrine Läsionen mit hartem, hautfarben bis gelblich-bräunlichem Charakter. d Syringome, gelappt an klassischer Lokalisation am Unterlid. e Syringome, multipel an distalen Extremitäten, leicht bräunlich. Andere Lokalisationen Hals/Brust, cave Differenzialdiagnose zu lentikulären Mammakarzinommetastasen; Genitale. f Syringomatöses Karzinom. Neben einem melanozytären MiescherNävus lateral am Ansatz des Nasenflügels die angrenzende Wange und Oberlippe betreffende, brettharte, unscharf begrenzte Plaque, zentral mit gerade eben erkennbarer hautfarbener Delle. g Mikrozystisches Adnexkarzinom, brettharte, unscharf begrenzte Plaque bis Tumor der Unterlippe/des Kinns mit Peau-d’orange-Phänomen, zentral hautfarbenen bis perlmuttartigen Papeln (oberflächliche Hornperlen) und Teleangiektasien
F syringomatöses Karzinom und mikrozystisches Adnexkarzinom: beide Karzinome weisen wie Syringo me, aber im Gegensatz zu rötlichfleischigen apokrinen Karzinom varianten eine deutliche fibro sklerotischeStromakomponente auf, die die Läsionen zum einen bei Palpation sehr hart machen, andererseits aber durch hautfarbenen Charakter kaum klinisch sichtbar; klassische Prädilektionsareale sind Oberlippe und Wangenbereich.
Kommentar Nach unserer Erfahrung der letzten 30 Jahre sowie einem exzessiven Literatur- und Lehrbuchstudium [1–11] inkl. Sekundärliteratur mit Bildvergleichen Klinik/Histologie [9], lassen sich in der dargelegten algorithmischen Analyse auch prospektiv zahlreiche Hautadnextumoren mit einiger Übung und Erfahrung zumindest grob diagnostizieren und zuordnen. Dies ist insofern auch von Bedeutung, als manche Adnexläsionen gleichsam als Spiegel einen Einblick in das Innere des Organismus geben und manche zumeist multifokalen, hereditä-
ren Adnexläsionen mit bedeutungsvollen Veränderungen an inneren Organen in Form von Syndromen assoziiert sind (. Tab. 1). Diese möglichst früh zu erfassen und Leid für den/die PatientenIn frühzeitig zu vermeiden, ist eine wichtige Aufgabe bzw. Herausforderung.
Fazit F Im dermatohistopathologischen Routinealltag verbergen sich hinter Zuweisungsdiagnosen wie „Läsion“, „Tumor cutis“, „Fibrom“, „Atherom“ oder „Lipom“ nicht selten Adnextumoren. Der Pathologe 5 · 2014
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Lesetipps F Nach der Erfahrung des Autors mit einer algorithmischen Vorgangsweise beim Befunden von Adnextumoren sind diese für einen erfahrenen Kliniker nicht selten bereits klinisch diagnostizierbar oder zumindest differenzialdiagnostisch einengbar. F Die endgültige Bestätigung erfolgt durch den pathologischen Befund.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. B. Zelger Klinik für Dermatologie und Venereologie, Medizinische Universität Innsbruck Anichstr. 35, 6020 Innsbruck Österreich [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. B. Zelger, D.V. Kazakov, B.G. Zelger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.
Literatur 1. Abenoza P, Ackermann AB (1990) Neoplasma with eccrine differentiation. Lea & Febiger, Philadelphia 2. Ackerman AB, Chongchitnant N, DeViragh P (1993) Neoplasms with follicular differentiation. Lea & Febiger, Philadelphia 3. Ackerman AB, Lee SN, Tan MA (2007) Neoplasms with sebaceous differentiation, 2. Aufl. Ardor Scribendi, New York 4. Ackerman AB, Reddy VJ, Soyer H-P (2001) Neoplasms with follicular differentiation, 2. Aufl. Ardor Scribendi, New York 5. Ackerman AB, Steffen C (1994) Neoplasms with sebaceous differentiation. Lea & Febiger, Philadelphia 6. Burgdorf WHC (2000) Cancer-associated genodermatoses. In: Burg G (Hrsg) Atlas of cancer of the skin. Churchill Livingstone Elsevier, London, S 198– 208 7. Hashimoto K, Lever WF (1968) Appendage tumors of the skin. Thomas, Springfield 8. Hashimoto K, Mehregan AH, Kumakiri M (1987) Tumours of skin appendages. Butterworth, Boston 9. Kazakov DV, Michal M, Kacerovska D, McKee PH (2012) In: Cutaneous adnexal tumors. Wolters Kluwer Health. Lippincott Villimas & Wilkins, Philadelphia 10. Requena L (2004) Neoplasias anexiales cutáneas. Aula Medica, Madrid
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11. Requena L, Kiryu H, Ackerman AB (1998) Neoplasms with apocrine differentiation. LippincottRaven, Philadelphia 12. Ackerman AB, Böer A, Bennin B (2005) Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases. 3. Aufl. Ardor Scribendi Ltd., New York, S. 328
Malignes Melanom Lange Zeit galt die Behandlung des malignen Melanoms als frustrierend. Die Therapieresistenz insbesondere gegenüber chemotherapeutischen Behandlungsansätzen machte es oftmals zur letzten Station einer erfolglosen Medikamentenentwicklung. Dies hat sich in den letzten 5 Jahren geändert. In Ausgabe 6/2014 der Zeitschrift Der Onkologe erfahren Sie mehr über die aktuellen Entwicklungen und Strategien in Prävention, Diagnostik und Therapie des malignen Melanoms. Lesen Sie im Leitthemenheft mehr zu folgenden Themen: F Evidenz für ein Hautkrebsscreening F Chirurgische Therapie des malignen Melanoms F Adjuvante Strategien bei Hochrisiko melanomen F Medikamentöse Systemtherapie des Melanoms F Hirnmetastasen des Melanoms Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von 37,– EUR zzgl. Versandkosten bei Springer Customer Service Center Kundenservice Zeitschriften Haberstr. 7 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221-345-4303 Fax: +49 6221-345-4229 E-Mail: [email protected] Suchen Sie noch mehr zum Thema? Mit e.Med, dem Online-Paket von Springer Medizin, können Sie schnell und komfortabel in über 600 medizinischen Fachzeitschriften recherchieren. Weitere Infos unter springermedizin.de/eMed.
B. Zelger1 · D.V. Kazakov2 · B.G. Zelger3
Schwerpunktherausgeber
Klinik der Hautadnextumoren
T. Mentzel, Friedrichshafen A. Rütten, Friedrichshafen
Hintergrund Nach allgemeiner Meinung stellen Adnextumoren in der Routinediagnostik auch eines dermatohistopathologisch orientierten Labors ein kleines Segment von Präparaten dar, das üblicherweise zumeist erst histopathologisch richtig „diagnostiziert“ wird. Dies entspricht nicht unserer Erfahrung. Zum einen inkludieren Adnextumoren heute auch trichoblastäre Karzinome (Basaliome, Basalzellkarzinome), die früher als Neoplasien der keratogenen Basalzellen angesehen wurden und damit nach unserer Erfahrung (. Abb. 1) ca. 10% der Präparate eines dermatohistopathologisch orientierten Labors ausmachen. Zum anderen kann eine große Zahl auch seltener Adnexläsionen in algorithmischer und damit allgemein nachvollziehbarer Weise bereits oft klinisch korrekt erkannt bzw. zumindest vermutet und dann histologisch verifiziert werden. Die Annäherung erfolgt dabei in 3 Schritten (. Abb. 2). Im 1. Schritt erfolgt die Differenzierung entzündlicher oder entzündlich komplizierter Prozesse wie Akne- oder nicht akneassoziierter rupturierter infundibulärer Zysten („Atherome“), Adnexstrukturen imitierender HPV-Viruspapillome (Trichilemmom) oder Rhinophym von proliferativ-neoplastischen Prozessen. Im 2. Schritt erfolgt die Charakterisierung der Läsionsdignität nach Regularitäts- bzw. Chaoskriterien. Im 3. Schritt wird die Charakterisierung der Differenzierung in infundibuläre, follikuläre, sebazäre, apokrine und ekkrine Läsionen vorgenommen. Dieser Algorithmus kann da-
1 Klinik für Dermatologie und Venereologie, Medizinische Universität Innsbruck 2 Sikl’s Department of Pathology, Medical Faculty Hospital, Charles University, Pilsen 3 Institut für Pathologie, Medizinische Universität Innsbruck
bei sowohl klinisch als auch histologisch angewendet werden. Über die letzten 3 Jahrzehnte ermöglichte uns dieser Algorithmus, mittels der ca. 10% der Fälle mit korrespondierender klinischer Dokumentation den „roten“ Faden der klinischen Diagnostizierbarkeit fein zu stricken, mögliche Fallstricke zu erkennen und zu berücksichtigen. Letztlich resultierte daraus der hier vorliegende Versuch bzw. Ansatz einer besser klinisch fundierten Diagnostik als mit der Zuweisung Atherom, Lipom, Adnexläsion oder überhaupt nur Läsion, wie wir sie im dermatohistopathologischen Routinealltag von den Zuweisungen nur zur Genüge kennen.
Ergebnisse und Erfahrungen Entzündliche Erkrankungen mit Adnexbezug, die für die Differenzialdiagnose von Adnexläsionen relevant sind bzw. den Krankheitsverlauf solcher Läsionen durch Ruptur und Fremdkörperreaktion mit letztlich Narbenformation komplizieren können, betreffen v. a. die follikulosebazär-apokrine Einheit und selten ekkrine Läsionen. Klassische Beispiele sind Der Inhalt dieses Beitrags wurde auf der Jahresversammlung der Arbeitsgemeinschaft Dermatohistopathologie der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie im Dezember 2012, Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien, Österreich präsentiert.
Diagnoseprofil Entzündliche Dermatosen 10% Weichteilläsionen Lymphome & Leukämien andere 10% Adnexläsionen 10%
Keratogene Läsionen 20%
Melanozytäre Läsionen 50%
Abb. 1 9 Diagnoseprofil. Das Tortendiagramm zeigt in grober Unterteilung (Erfahrungswerte der letzten 20 Jahre) das Diagnoseprofil der im dermatohistopathologischen Labor der Universitätshautklinik Innsbruck (ca. 15.000 Läsionen/ Jahr) untersuchten Adnexläsionen inkl. trichoblastärer Karzinome (Basaliome, Basalzellkarzinome); diese machen ca. 10% aller Präparate aus Der Pathologe 5 · 2014
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Schwerpunkt: Hautadnextumoren
ALGORITHMUS Adnexerkrankungen
Entzündlich
Proliferativneoplastisch
Benigne vs. maligne
Infiltrat - Periinfundibulär - Perifollikulär - Peribulbär
Komplikation & Kollision: Zystenformation (hautfarben, gelb, bläulich) oder rupturierte Zyste (rötlich)
Infundibulär: Komedo Follikulär: Haar, hautfarben, hart (Horn) Sebazär: gelb, gelappt, weich Apokrin: rötlich-fleischig Ekkrin: papillär-rot oder hautfarben, hart
Fallstricke: Pigmentierung durch Melanin oder Hämorrhagie (braun-bläulich-schwarz)
Abb. 2 8 Diagnosealgorithmus Adnexläsionen. Die Analyse erfolgt in 3 Schritten: 1. Differenzierung entzündliche/reaktive vs. proliferative/neoplastische Adnexerkrankung (umfasst Haarfollikel mit Talgund apokrinen Drüsen sowie separate ekkrine Drüsen – in den Abbildungen sind nur die entzündlichen Erkrankungen des Infundibulums als Infundibulitis, des Follikels als Follikulitis und des Bulbus als Peribulbitis dargestellt, es fehlt die Adenitis der Drüsen). In einem 2. Schritt bei Antwort „proliferative/ neoplastische Adnexerkrankung“ von Frage 1 erfolgt die Differenzierung in gut- und bösartige Läsionen. In einem 3. Schritt erfolgt schließlich durch Differenzierungskriterien die Zuordnung zu einer von 5 Grundtypen infundibulär, follikulär, sebazär, apokrin und ekkrin. Natürlich gibt es Überlappungen ebenso wie Komplikationen durch entzündliche Prozesse (Ruptur mit Fremdkörperreaktion), Zystenformation, Kollisionen verschiedenster Prozesse (z. B. in Naevus sebaceus verschiedenste Neoplasien, . Abb. 6h) und Farbvariationen durch Melanin, Hämoglobin und/oder Hämosiderin bei entsprechender melanozytärer Mitbeteiligung bzw. Einblutung. (Mit freundlicher Genehmigung des Verlags Ardor Scribendi Ltd. [12]).
Aknekomplikationen durch rupturierte infundibuläre Zysten („Atherome“), humane Papillomviren-assoziierte Viruspapillome mit Mitbeteiligung von Adnexstrukturen wie zumindest teilweise bei Trichilemmomen, granulomatöse Rosazea oder Rhinophyme, um die relevantesten Krankheiten zu nennen. Die Differenzierung zwischen gutund bösartigen Läsionen folgt klassischen Kriterien der Dignitätsbeurteilung. Vereinfacht sprechen Regularität, Gleichförmigkeit, Homogenität, Symmetrie und Harmonie für eine benigne Läsion, das Gegenteil („Chaos“) für Malignität. Im
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Detail hilfreich sind dabei folgende klinische bzw. histopathologische Kriterien: F Asymmetrie, Form üblicherweise nicht V-förmig oder vertikal orientiert, F heterogene Begrenzung mit irregulären zackigen bzw. ausgefransten Ausläufern, umgebendes Bindegewebe üblicherweise nicht kompakt angeordnet, Spalten zwischen neoplastischem Epithel und alteriertem Stroma,kein „Pop-out“-Phänomen, F nicht selten erodiert bis exulzeriert, F Zellaggregate bizarr, unterschiedlich groß, mit hoher Zelldichte, sheet förmigem Wachstum,
F oft überlappende Zellkerne, prominente, eosinophile, multiple Nukleolen, F Atypien, vermehrte, atypische und tiefe Mitosen, F Destruktion/Abwesenheit normaler Strukturen (z. B. Philtrum, Nasolabialfalte) bzw. Gewebebestandteile (Dermis, Adnexstrukturen, Nerven, Fettgewebe), F häufig „necrosis en mass“, F neoplastische Zellen in Lymph- und Blutgefäßen, perineurales Ausbreitungsmuster, F histologisch streifenförmig-lineares Ausbreitungsmuster, F keine Reifung innerhalb einer Läsion zur Tiefe hin. Generell sind Hautadnextumoren üblicherweise neben melanozytären und epidermalen Läsionen (gekennzeichnet durch Melanin und Pigmentnetz bzw. Keratin/Horn) oberflächliche Läsionen der Dermis und Subkutis, je nach Größe und Form eingestuft in Fleck, Papel (bis 5 mm), Plaque, Knoten (5–20 mm) oder Tumor (größer als 20 mm). Differenzialdiagnostisch zu erwägende Entitäten wie Hämangiome, Dermatofibrome, Bindegewebeläsionen oder Leiomyome haben üblicherweise andere Differenzierungskriterien: vaskuläre Läsionen – komprimierbare Gefäße und durch Erythrozytenreichtum rötliche bis schwarze Farbe bei Thrombosierung. Bindegewebe: hautfarben, derbe Konsistenz durch fibrotisch bis sklerotisches Kollagen, myogene Läsionen bläulich-fleischig, oft schmerzhafter Tastcharakter (Differenzialdiagnose schmerzhafte Hauttumoren charakterisiert durch Akronym „ANGLES“ für Angiolipom, Neurom, Glomustumor, Leiomyom und ekkrines Spiradenom). Zugegebenermaßen gibt es zahlreiche klassische Fallstricke und/oder typische klinische Fehlinterpretationen wie z. B. fibröse (Nasen-)Papeln, die trichoblastäre Karzinome (Basaliome), oder Dermatofibrome, die melanozytäre Nävi imitieren. Neben der für die korrekte Diagnose, Zuordnung bzw. Klassifikation wichtigen Lokalisation, Verteilung und Anordnung unterscheidet man bei Adnexläsionen nach klinischer Differenzierung 5 Grup-
Zusammenfassung · Abstract pen, die mit entsprechenden histologischen Kriterien korrelieren.
Infundibuläre Differenzierung Hierbei (. Abb. 3) zeigen sich ein (weißer oder schwarzer) Komedo oder hautfarben bis gelb-weiße, wohlumschriebene Läsionen, hart (bis zystisch), im Falle einer nicht seltenen Ruptur entzündlich gerötet und schlecht begrenzt bis verbacken mit der Umgebung. Histologisch zeigt das infundibuläre Epithel analog zum interfollikulären Deckepithel basophil keratohyaline Granula ebenso wie je nach Schnittführung einen Komedo oder eine infundibuläre Zyste. Letztere ist dabei nicht selten rupturiert und zeigt je nach Stadium Fremdkörpergranulationsgewebe bis narbige Verwachsungen. Beispiele (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): F Naevus comedonicus, F Riesenkomedo, F infundibuläre Zyste, Typ Milien, F akneassoziierte und nicht akneasso ziierte infundibuläre Zysten („Atherome“), F traumaassoziierte infundibuläre Zysten (Ohrringe, Piercing etc.).
Follikuläre Differenzierung Die follikuläre Differenzierung (. Abb. 4) ist durch die Präsenz von Haaren (Terminal- oder Vellushaare) sowie hautfarbene, unterschiedlich hart (bis zystische), gelegentlich braun-schwarz pigmentierte Läsionen gekennzeichnet. Histologische Charakteristika für follikuläre Differenzierung sind Haare, das Matrixepithel der Haarwurzel, Schattenzellen, eosinophile trichohyaline Granula, blau-graue bis gelbliche Korneozyten der inneren Haarwurzelscheide, Epithel der äußeren Haarwurzelscheide mit trichilemmaler Differenzierung (Isthmus-Katagen-Zyste) sowie perifollikuläres Bindegewebe. Beispiele (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): F Trichoadenom Nikolowski, F Trichofollikulom, F Isthmus-Katagen-Zyste (trichilemmaleZyste), F Plattenepithelkarzinom, Typ proliferierende Trichilemmalzyste,
Pathologe 2014 · 35:487–496 DOI 10.1007/s00292-014-1926-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 B. Zelger · D.V. Kazakov · B.G. Zelger
Klinik der Hautadnextumoren Zusammenfassung Adnextumoren sind für einen erfahrenen Kliniker nicht selten bereits klinisch diagnos tizierbar oder zumindest differenzialdiagnostisch einengbar. Die klinische Diagnose kann jedoch die histologische Untersuchung und Befundung keinesfalls ersetzen oder überflüssig machen. Diese Erfahrung beruht auf einem Algorithmus, dessen erster Schritt entzündliche „Pseudotumoren“ wie z. B. rupturierte infundibuläre Zysten (Atherome) von eigentlichen Adnexläsionen unterscheidet. In einem zweiten Schritt charakterisieren Regularitäts- bzw. Chaoskriterien wie Asymmetrie, irreguläre Begrenzung, Farbvariation und/ oder Destruktion mit Exulzeration die Dignität. In einem dritten Schritt erfolgt mittels Differenzierungskriterien die Zuordnung der je nach Größe als Fleck, Papel, Plaque, Knoten oder Tumor eingestuften Läsion zu diversen Untergruppen adnexaler Differenzierung: Infundibulär gekennzeichnet durch Komedo und ist hautfarben bis gelb oder weiß und hart; follikulär durch Haare oder hautfarben perlmuttartig bis gelegentlich braunschwarz, unterschiedlich hart; sebazär gelappt, gelblich bis hautfarben-rot, weich; apokrin rötlich fleischig, ekkrin entweder
papillär, rötlich-braun (Differenzialdiagnose Viruswarze) oder hautfarben hart. Multiple, monomorphe Läsionen weisen dabei auf klinisch charakteristische Syndrome wie Spiegler-Brooke-Fend-, Birt-Hogg-Dubé-, MuirTorre- oder Gorlin-Goltz-Syndrom hin. Eine besondere Eigenheit erfahren Adnextumoren durch ihr Potenzial, Zysten zu formen. Zysten aus Hornmaterial oder Haaren sind hautfarben bis gelblich, beim drüsigflüssigen Inhalt zeigen sich Fluktuation, ein bläulicher Charakter und mit Streiflicht ein Tyndall-Phänomen, während Ruptur einer Läsion mit entzündlich-rötlicher, unscharf begrenzter Fremdkörperreaktion einhergeht. Bräunlich bis bläulich-grau und schwarz wirkt die Präsenz von Melanozyten mit Melanin in v. a. follikulär differenzierten Läsionen. Starke Vaskularisation und Einblutungen zeigen sich rötlich, weich und komprimierbar, später durch Hämosiderin unterschiedlich dunkel. Schlüsselwörter Differenzialdiagnostik · Zysten · Dermatologie · Dermatopathologie · Algorithmus
Clinical presentation of cutaneous adnexal tumors Abstract Cutaneous adnexal lesions can sometimes be clinically diagnosed even by an experienced clinician or a differential diagnosis can at least be narrowed down. However, clinical findings alone cannot replace histological investigations and diagnosis or make them superfluous. This expertise is based on an algorithm which first differentiates inflammatory pseudo-tumors, such as ruptured infundibular cysts (atheroma) from authentic neoplastic adnexal lesions. In a second step criteria of regularity and/or chaos, such as asymmetry, irregular border, color variation and/ or destruction with exulceration help to evaluate the dignity. In a third step criteria of differentiation allow the characterization of lesions varying in size from macules to papu les, plaques, nodules and tumors to the subgroups of adnexal differentiation. Infundibu lar differentiation is characterized by come dones and is skin-colored, yellow or white and hard. Follicular differentiation notifies hair and is skin-colored, pearl-like to occasionally brown-black and variably hard. Seba ceous differentiation signifies lobulation and is yellow to skin-colored or red and soft. Apo
crine lesions are reddish and fleshy. Eccrine differentiation shows either papillary reddish-brown (differential diagnosis viral warts) or skin-colored hard lesions. Multiple, monomorphous lesions are characteristic of syndromes, such as Spiegler-Brooke-Fend, BirtHogg-Dubé, Muir-Torre, and Gorlin-Goltz. One peculiarity of adnexal lesions is their potential to form cysts. Cysts with horny or hairy material are skin-colored to yellow, with glandular fluid fluctuation, a bluish character, and with illumination a Tyndall phenomenon becomes obvious, while ruptured cysts reveal an erythematous-reddish, ill-defined foreign body reaction. Brown to bluish-gray and black color is seen by the presence of melanocytes with melanin in lesions with mostly follicular differentiation. Strong vascularization and bleeding are reddish, soft, spongy and compressible and in due course variably dark due to the presence of hemosiderin. Keywords Differential diagnosis · Cysts · Dermatology · Dermatopathology · Algorithm
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Abb. 3 8 Infundibuläre Läsionen: Komedonen oder hautfarbene, weiß-gelbliche, harte Zysten. a Naevus comedonicus, beachte Wellenform entlang den Blaschko-Linien sowie Hypopigmentierung um Komedos. b Multiple, periokulär akzentuierte, oberflächlich infundibuläre Zysten, Typ Milien. c Infundibuläre Zyste, Typ traumatische Zyste nach Piercing. d Riesenkomedo. e Rupturierte infundibuläre Zyste, entzündlich, schmerzhaft und unscharf begrenzt bzw. verbacken mit der Umgebung
Abb. 4 8 Follikuläre Läsionen sind durch Haare oder hautfarbene, perlmuttartige Papeln bis Knoten mit leicht gelblichem Hornmaterial gekennzeichnet. a Trichoadenom Nikolowski mit zentraler Papel und gelapptem, gleichförmig weißem Halo bei Stromafibrosierung. b Trichofollikulom mit zentralem Komedo und Haar. c Fibröse Nasenpapel, perlmuttartig, klein, gleichförmig. d Angiofibrome bei Morbus Pringle-Bourneville, durch vaskuläre Gewebekomponente Papeln teilweise deutlich rot, klinisch generell hart. e Multiple Trichoblastome bei Spiegler-Brooke-Fend-Syndrom, charakteristisch in Nasolabial falte akzentuiert. f Pilomatrixom, Kind mit knochenhartem, gelblichem Knoten, häufig am Kopf (hier Wange) oder oberer Extremität lokalisiert. g Durch Fremdkörperreaktion und Zystenformation rötlich-bläuliches Pilomatrixom an der Schläfe. h Zwei gelblich schimmernde, gut umschriebene, teigig feste Isthmus-Katagen-Zysten (früher Trichilemmalzysten). i Plattenepithelkarzinom, Typ proliferierende Trichilemmalzyste. Deutliche Malignitätskriterien und gelblicher Farbcharakter, im Tumorwall durch Keratin, im Zentrum auch durch Exulzeration mit freiliegendem Fettgewebe gekennzeichnet
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Abb. 5 8 Trichoblastäre Karzinome (nach Ackerman et al. [4]: ident zu Basaliomen, Basalzellkarzinomen) sind gekennzeichnet durch Malignitätskriterien sowie perlmuttartige Papeln, Plaques bis Knoten und Tumore, teilweise mit prominenten Teleangiektasien. a Typ nodulär-zystisches Basaliom. b Typ nodulär-zystisches Basaliom, pigmentiert. c Typ superfizielles bzw. Rumpfhautbasaliom. d Typ superfizielles bzw. Rumpfhautbasaliom, pigmentiert. e Typ sklerodermiformes bzw. morpheaartiges Basaliom; Destruktion der Nasolabialfalte, des Nasenflügelansatzes, der Oberlippe und des Mundwinkels durch schlecht begrenzte, brettharte, hautfarbene Neoplasie. f Typ fibroepitheliales bzw. Pinkus-Basaliom; großer, hautsackartiger, ero dierter Tumor. g Gorlin-Goltz-Syndrom bzw. nävoides Basalzellkarzinomsyndrom; Myriaden filiformer fibroepithelialer bzw. Pinkus-Basaliomen an der Schulter eines 8-jährigen Buben
F Pilomatrixom, F Trichoblastom, multiple Tricho blastome bei Spiegler-Brooke-FendSyndrom, Riesentrichoblastom, desmoplastisches Trichoblastom (Synonyme: desmoplastisches Trichepitheliom oder sklerosierendes epitheliales Hamartom nach Wilson-Jones), F fibröse Nasenpapel (Hamartom des perifollikulären Bindegewebes, F ein solitäres Schleimhautanalogon ist nach manchen Autoren das Bissfibrom der Zunge bzw. der Mundschleimhaut), Morbus Pringle-Bourneville mit Adenoma sebaceum (entsprechend multiplen zentrofazialen Angiofibromen bzw. multiplen fibrösen Nasenpapeln), Könen- bzw. Knoblauchzehentumoren (Angio fibrome) und Chagreenflecken (angiofibromatöse Bindegewebenävi), F Fibroma molle (perifollikuläres Bindegewebe), Fibromata mollia, Fibrofollikulome und Trichodiskome (perifollikuläres Bindegewebe mit variabler Beimengung sebazärer
Mantelzonenregionanteile) bei BirtHogg-Dubé-Syndrom, F trichoblastäre Karzinome (Basaliome, Basalzellkarzinome; maligne Neoplasien von Germinativzellen, nämlich der follikulo-sebazär-apokrinen Stammzelle) in 5 idealisierten (cave Mischmuster) klinisch-pathologischen Varianten (. Abb. 5): 1 solid-zystisch mit perlmuttartigen Papeln bis Knoten und Tumoren, nekrotisch krustig, erodiert bis ulzeriert mit bizarren Teleangiektasien; 1 superfiziell bzw. vom Rumpfhauttyp, flach papulös bis plaqueförmig perlmuttartig mit Erosionen und Krusten sowie Teleangiektasien; 1 Sklerodermiform, morpheaartig mit destruktivem und schlecht begrenzt infiltrativem Wachstum von hoher Konsistenz, variabel erodiert bis ulzeriert und gelegentlich mit neuralgiformen Schmerzen; 1 infundibulozystisch, ähnlich wie solid-zystische Variante, aber bes-
ser differenziert; Zysten sind von infundibulärem Charakter und ohneNekrosen, und demgemäß ist die Klinik obligatorisch ohne Krusten,Erosionen und Ulzerationen, am schwierigsten von gutartigem Gegenspieler Trichoblastom zu differenzieren; 1 fibroepithelial oder Pinkus-Typ, hautfarbene, weiche Papeln bis sackartige Gebilde in frühen Stadien ähnlich Fibromata mollia, nicht selten aber multipel und dann Indiz für Gorlin-Goltz-Syndrom bzw. nävoides Basalzellkarzinomsyndrom; histologisch imponiert eine hochdifferenzierte Germinativzellneoplasie mit ausgeprägt beteiligter Stromakomponente, die der Läsion einen epithelialfenestrierten Charakter gibt.
Sebazäre Differenzierung Die sebazäre Differenzierung (. Abb. 6) erkennt man durch die Präsenz von TalgDer Pathologe 5 · 2014
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Schwerpunkt: Hautadnextumoren
Abb. 6 8 Sebazäre Läsionen mit gelblichem, gelapptem Aufbau. a Ektope Talgdrüsen der Lippe (Fordyce). b Sogenannte Talgdrüsenhyperplasie, ein Talgdrüsenhamartom mit zentralem Porus/Komedo und springbrunnenartigen, zentralen Tele angiektasien. c Naevus sebaceus entlang den Blaschko-Linien am Ohr. d Sebazeom rund-oval, gelblich, gelappt-papillär. e Multiple Zysten des sebazären Ausführungsgangs (früher Steatokystoma multiplex), hautfarben bis leicht gelbliche, zystisch fluktuierende und transluzente, nicht entzündliche Knoten bis Tumoren in der Axilla, oft auch Extremitäten. f BirtHogg-Dubé-Syndrom mit Fibrofollikulomen und Trichodiskomen am Rumpf in Form multipler, hautfarben bis leicht gelblicher Papeln, oft auch mit Fibromata mollia. g Fibromata mollia ohne Begleitsyndrom mit leicht bräunlichem Farbcharakter durch Melanozytenbeteiligung. h Naevus sebaceus mit pigmentiertem Trichoblastom am dorsalen Ende der streifigen, den Blaschko-Linien folgenden Läsion
drüsen, die gelblich, gelappt und weich bis exprimierbar sind, sofern ein zentraler Porus besteht. Je nach Differenzierung zeigen weniger differenzierte Läsionen einen hautfarbenen bis rötlich-fleischigen Charakter. Histologische Charakteristika für sebazäre Differenzierung sind mehr oder weniger differenzierte Sebozyten, holokrine Nekroseareale, sebazäre Gänge und Zysten mit charakteristisch sägezahnartiger Kutikula sowie umgebendes perisebazär/perifollikuläres Bindegewebe. Beispiele (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): F Rhinophym, F ektope Talgdrüsen – Lippe bzw Mundschleimhaut (Fordyce-Flecken), Genitale (Tyson-Drüsen) oder Brust (Montgomery-Papeln), F Naevus sebaceus, F senile Talgdrüsenhyperplasie (Talgdrüsenhamartom), F Zyste des sebazären Ausführungsgangs (Steatokystom),
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F Sebazeom, F sebazäres Karzinom – okulär und extraokulär.
Apokrine Differenzierung Apo- und ekkrin differenzierte Läsionen haben naturgemäß viele Gemeinsamkeiten, die sich hauptsächlich in den Drüsen, jedoch nur bedingt in den Ausführungsgängen unterscheiden. Die Literatur kennt und spricht auch von „Mischformen“. Wir haben trotzdem versucht, hier aufgrund rationaler Kriterien aus Klinik und Histologie (s. unten) eine Zuordnung zu tätigen. Apokrine Differenzierung (. Abb. 7) zeichnet sich oft durch rötlich-fleischigen Charakter aus. Dies ist zum einen bedingt durch die dichte Zellularität dieser Läsionen, die ebenso einen rötlich-fleischigen Charakter bewirkt wie die gute Vaskularisation dieser stoffwechselaktiven Zellen. Je nach Stromabeimengung und Zystenformation können die
Läsionen weniger rötlich bis hautfarbenbläulich zystisch und dabei transluzent und leicht komprimierbar imponieren, manchmal verursachen Hämorrhagien einen rötlich bis in fortgeschritteneren Stadien schwarzen Charakter. Manchmal zeigen apokrine Läsionen durch Melanozytenbeteiligung eine bräunlich-rote Farbe. Histologisches Charakteristikum für apokrine Differenzierung ist die apokrine Sekretion in ihrer unterschiedlich prägnant ausgeprägten Form („decapitation secretion“ bis „pinching off “); Minorkriterien sind drüsig verzweigte Lumina mit homogen eosinophilem Sekret, papilläre Epithelformationen und ein Konnex zu bzw. Präsenz von sich entwicklungsgeschichtlich vom Follikel ableitenden Strukturen (infundibuläre Zysten, sebazäre Differenzierung). Beispiele (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): F Zyste der apokrinen Drüse („ekkrines und apokrines Hidrokystom“),
Abb. 7 8 Apokrine Läsionen mit fleischig-rötlichem Charakter. a Apokrines Adenom, Typ Hidradenoma papilliferum, häufig zwischen mittlerem und hinterem Drittel der äußeren Schamlippen. b Apokrines Adenom, Typ Syringozystadenoma papilliferum/tubuläres Adenom, häufig streifige Verteilung im Haaransatz/Kopfbereich mit papillärer Oberfläche. c Apokrines Adenom, Typ Spiradenom (histologisch dokumentiert). d Apokrines Adenom, Typ solid-zystisches Hidradenoma, sehr ausgeprägt zystisch, daher deutlich blau bis schwarz, letzteres zumeist durch Einblutung. e Spiegler-Brooke-Fend-Syndrom mit multiplen apokrinen Adenomen, Typ Zylindrome, daher rötlich im Gegensatz zu mehr trichoblastär differenzierten Läsionen bei gleichem Syndrom mit hautfarbenen perlmuttartigen Läsionen, solitär am häufigsten an der Stirn-Haaransatz-Grenze. f Zylindrokarzinom auf Boden eines Spiegler-Brooke-Fend-Syndroms mit multiplen apokrinen Adenomen, Typ Zylindrome. g Morbus Paget der Mamille mit Destruktion der Mamille. h Morbus Paget der Mamille, seltene pigmentierte Variante. i Extramammärer Morbus Paget des Genitale mit polyzyklisch erosiven Plaques
F apokrines Adenom, Typ (nodulärzystisches oder Klarzell-)Hidradenom, F apokrines Adenom, Typ Hidradenoma papilliferum, F apokrines Adenom, Typ Zylindrom, F apokrines Adenom, Typ Spiradenom, F apokrines Karzinom, Typ Zylindrokarzinom, F apokrines Karzinom, Typ primär muzinöses Karzinom der Haut, F apokrines Karzinom, Typ primär adenoidzystisches Karzinom der Haut, F apokrines Karzinom, Typ mammärer und extramammärer Morbus Paget.
Ekkrine Differenzierung Ekkrine Differenzierung ( . Abb. 8) zeichnet sich nach unserer Erfahrung auf 2 Arten aus. Zum einen durch papillär, rötlich-braune Läsionen, die klinisch nicht selten als Warzen interpretiert werden und eine akrale Prädilektion aufweisen. Zum anderen durch hautfarbene harte kleine Papeln, gelegentlich leicht zystisch. Histologisch korreliert das erstere Bild mit Proliferation von Akrosyringien, das zweite mit der Proliferation ekkriner Drüsen und Gänge/Zysten mit tennisschläger- bis kaul-
quappenartiger Form umgeben von fibrosklerotischem Stroma. Beispiele (ohne Anspruch auf Vollständigkeit): F Porome, F (multiple) Syringome um Augen, im Hals-Brust-Bereich (wichtige Differenzialdiagnose lentikuläre Mammakarzinommetastasen), Genitale oder Extremitäten, F Klarzellsyringome in Histologie nach manchen Autoren mit assoziiertem Diabetes mellitus Typ 2, F ekkrin angiomatöses Hamartom, Der Pathologe 5 · 2014
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Schwerpunkt: Hautadnextumoren Tab. 1 Hautadnexläsionen im Rahmen von Syndromen Syndrome Cowden
Synonym Multiples Hamartom syndrom
Gardner
Leitläsionen Viruspapillome, Typ Trichilemmome
Andere Hautstigmata Sklerotische Fibrome, orale Papeln, akral verruköse Hyperkeratose; multiple Angiome und Lipome
Familiäre adenoAD matöse Polypose (FAP), familiäre Polypose des Dickdarms, adenomatöse Polypose des Dickdarms Gardner-Variante AD
Infundibuläre Zysten, manchmal (multiple) Hybridzysten mit Pilomatrixanteil als Clue für Diagnose Gardner, im Spätstadium auch multiple miliare kutane Osteome
Weichteilfibrome, Fibromatosen
Oldfield
Vermutlich Gardner-Variante
SpieglerBrookeFend Steiner
AD
Multiple Zysten des sebazären Ausführungsgangs/ Steatokystome Trichoblastome, Zylindrome, Spiradenome
Gorlin-Goltz
Nävoides AD Basalzellkarzinom syndrom Vermutlich (teilAD? weise) Variante von Gorlin-Goltz
Multiple Pilomatrixome, Differenzialdiagnose: auch bei Turner- und Soto-Syndrom Trichoblastäre Karzinome; akrale, infundibuläre/ epidermoide Zysten Trichoblastäre Karzinome, Typ fibroepitheliale/Pinkus und infundibulozystische Basaliome Milien, trichoblastäre Karzinome
Turcot
Basaloid follikuläres Hamartom
Erbmodus AD
Bazex- DupréChristol Birt-HoggDubé Morbus PringleBourneville
XD
Hornstein- Knickenberg Tuberöse Sklerose, Adenoma sebaceum
AD
Carney
AD
Muir-Torre
SchöpfSchulz- Passarge Costello
AD
Fibrofollikulome, Tricho diskome, Fibromata mollia Angiofibrome, periunguale Fibrome (Könen-Tumoren, Knoblauchzehentumoren), Shagreen-Flecken
Palmoplantare Pits, faziale Dysmorphien
Hypopigmentierte Flecken; Gingiva hyperplasie
Epilepsie, geistige Retardierung, zerebrale Gliose und Neoplasien, Nierentumoren, pulmonale Lymphangioleiomyomatose, kardiale Rhabdomyome; Retinaläsionen; schwere polyzystische Nierenerkrankung Kardiale Myxome; myxoide Fibrome der Brust; testikuläre Sertoli-Zell-Tumoren; pigmentierte nodale adrenale Hyperplasie; psammomatöse pigmentierte Schwannome Karzinome des Verdauungs- und Urogenitaltrakts; Lunge
Hereditäres nicht- AD polypoides Kolonkarzinomsyndrom, Lynch-Syndrom Typ II AR
Sebazeome, sebazäre Karzinome, Keratoakanthome
Multiple Zysten der apokrinen Drüsen periokulär
„RASopathie“
Multiple Syringome
Nageldystrophien, Hypotrichose, palmoplantare Hyperkeratose; Hypodontie Faziale Dysmorphie, Wollhaare
Der Pathologe 5 · 2014
Medulloblastome; Skelettabnormalitäten; verkalkte Falx cerebri; keratozystisch odontogene Tumoren; Ovarialfibrome Assoziation mit zystischer Fibrose, diffuser Alopezie und Myasthenia gravis
Keine inneren Neoplasien
Verrucae seborrhoicae, Typ Epheliden, melanozytäre Nävi
Speicheldrüsentumoren, v. a. membranöses Basalzelladenom, gelegentlich Karzinome der Brust und Lunge Myotone Dystrophie
Kongenitale Hypotrichose, follikuläre Atrophodermie, Hypohidrose
Vor allem faziale Myxome mit/ohne follikulärem Epithel (perifollikuläres Bindegewebe)
AD autosomal dominant, AR autosomal rezessiv, XD X-chromosomal dominant.
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Mitbefall innerer Organe Fibroadenome; Karzinome der Brust, der Schilddrüse, des Endometriums, des Gastrointestinaltrakts; Gynäkomastie (Mann); Variante: Lhermitte-Duclos-Erkrankung; zerebellare Hamartome, Makrozephalie, mentale Retardierung Multiple kolorektale Adenome mit Transformation in Karzinome; papilläres Schilddrüsenkarzinom; intraabdominelle Desmoide; Hepatoblastome; kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels; Osteome, Odontome und andere Zahnveränderungen Hirntumoren mit FAP-Defekt Medulloblastome, mit DNA-Missmatch-RepairDefekt wie bei Muir-Torre-Glioblastomen; adrenale und Schilddrüsenkarzinome Multiple Kolonpolypen
Nierentumoren, Lungenzysten
Wachstumsstörungen, kardiale Missbildungen, kognitives Defizit
Abb. 8 8 Ekkrine Läsionen mit papillär-verrukösem Charakter. a Porom, rund-oval, papillär bräunlich, oft als Viruswarze fehlinterpretiert. b Porom, ähnlich wie in a. c Porokarzinom, irregular, polyzyklisch, verrukös, leicht bräunlich. Ekkrine Läsionen mit hartem, hautfarben bis gelblich-bräunlichem Charakter. d Syringome, gelappt an klassischer Lokalisation am Unterlid. e Syringome, multipel an distalen Extremitäten, leicht bräunlich. Andere Lokalisationen Hals/Brust, cave Differenzialdiagnose zu lentikulären Mammakarzinommetastasen; Genitale. f Syringomatöses Karzinom. Neben einem melanozytären MiescherNävus lateral am Ansatz des Nasenflügels die angrenzende Wange und Oberlippe betreffende, brettharte, unscharf begrenzte Plaque, zentral mit gerade eben erkennbarer hautfarbener Delle. g Mikrozystisches Adnexkarzinom, brettharte, unscharf begrenzte Plaque bis Tumor der Unterlippe/des Kinns mit Peau-d’orange-Phänomen, zentral hautfarbenen bis perlmuttartigen Papeln (oberflächliche Hornperlen) und Teleangiektasien
F syringomatöses Karzinom und mikrozystisches Adnexkarzinom: beide Karzinome weisen wie Syringo me, aber im Gegensatz zu rötlichfleischigen apokrinen Karzinom varianten eine deutliche fibro sklerotischeStromakomponente auf, die die Läsionen zum einen bei Palpation sehr hart machen, andererseits aber durch hautfarbenen Charakter kaum klinisch sichtbar; klassische Prädilektionsareale sind Oberlippe und Wangenbereich.
Kommentar Nach unserer Erfahrung der letzten 30 Jahre sowie einem exzessiven Literatur- und Lehrbuchstudium [1–11] inkl. Sekundärliteratur mit Bildvergleichen Klinik/Histologie [9], lassen sich in der dargelegten algorithmischen Analyse auch prospektiv zahlreiche Hautadnextumoren mit einiger Übung und Erfahrung zumindest grob diagnostizieren und zuordnen. Dies ist insofern auch von Bedeutung, als manche Adnexläsionen gleichsam als Spiegel einen Einblick in das Innere des Organismus geben und manche zumeist multifokalen, hereditä-
ren Adnexläsionen mit bedeutungsvollen Veränderungen an inneren Organen in Form von Syndromen assoziiert sind (. Tab. 1). Diese möglichst früh zu erfassen und Leid für den/die PatientenIn frühzeitig zu vermeiden, ist eine wichtige Aufgabe bzw. Herausforderung.
Fazit F Im dermatohistopathologischen Routinealltag verbergen sich hinter Zuweisungsdiagnosen wie „Läsion“, „Tumor cutis“, „Fibrom“, „Atherom“ oder „Lipom“ nicht selten Adnextumoren. Der Pathologe 5 · 2014
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Lesetipps F Nach der Erfahrung des Autors mit einer algorithmischen Vorgangsweise beim Befunden von Adnextumoren sind diese für einen erfahrenen Kliniker nicht selten bereits klinisch diagnostizierbar oder zumindest differenzialdiagnostisch einengbar. F Die endgültige Bestätigung erfolgt durch den pathologischen Befund.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. B. Zelger Klinik für Dermatologie und Venereologie, Medizinische Universität Innsbruck Anichstr. 35, 6020 Innsbruck Österreich [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. B. Zelger, D.V. Kazakov, B.G. Zelger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.
Literatur 1. Abenoza P, Ackermann AB (1990) Neoplasma with eccrine differentiation. Lea & Febiger, Philadelphia 2. Ackerman AB, Chongchitnant N, DeViragh P (1993) Neoplasms with follicular differentiation. Lea & Febiger, Philadelphia 3. Ackerman AB, Lee SN, Tan MA (2007) Neoplasms with sebaceous differentiation, 2. Aufl. Ardor Scribendi, New York 4. Ackerman AB, Reddy VJ, Soyer H-P (2001) Neoplasms with follicular differentiation, 2. Aufl. Ardor Scribendi, New York 5. Ackerman AB, Steffen C (1994) Neoplasms with sebaceous differentiation. Lea & Febiger, Philadelphia 6. Burgdorf WHC (2000) Cancer-associated genodermatoses. In: Burg G (Hrsg) Atlas of cancer of the skin. Churchill Livingstone Elsevier, London, S 198– 208 7. Hashimoto K, Lever WF (1968) Appendage tumors of the skin. Thomas, Springfield 8. Hashimoto K, Mehregan AH, Kumakiri M (1987) Tumours of skin appendages. Butterworth, Boston 9. Kazakov DV, Michal M, Kacerovska D, McKee PH (2012) In: Cutaneous adnexal tumors. Wolters Kluwer Health. Lippincott Villimas & Wilkins, Philadelphia 10. Requena L (2004) Neoplasias anexiales cutáneas. Aula Medica, Madrid
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11. Requena L, Kiryu H, Ackerman AB (1998) Neoplasms with apocrine differentiation. LippincottRaven, Philadelphia 12. Ackerman AB, Böer A, Bennin B (2005) Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases. 3. Aufl. Ardor Scribendi Ltd., New York, S. 328
Malignes Melanom Lange Zeit galt die Behandlung des malignen Melanoms als frustrierend. Die Therapieresistenz insbesondere gegenüber chemotherapeutischen Behandlungsansätzen machte es oftmals zur letzten Station einer erfolglosen Medikamentenentwicklung. Dies hat sich in den letzten 5 Jahren geändert. In Ausgabe 6/2014 der Zeitschrift Der Onkologe erfahren Sie mehr über die aktuellen Entwicklungen und Strategien in Prävention, Diagnostik und Therapie des malignen Melanoms. Lesen Sie im Leitthemenheft mehr zu folgenden Themen: F Evidenz für ein Hautkrebsscreening F Chirurgische Therapie des malignen Melanoms F Adjuvante Strategien bei Hochrisiko melanomen F Medikamentöse Systemtherapie des Melanoms F Hirnmetastasen des Melanoms Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von 37,– EUR zzgl. Versandkosten bei Springer Customer Service Center Kundenservice Zeitschriften Haberstr. 7 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221-345-4303 Fax: +49 6221-345-4229 E-Mail: [email protected] Suchen Sie noch mehr zum Thema? Mit e.Med, dem Online-Paket von Springer Medizin, können Sie schnell und komfortabel in über 600 medizinischen Fachzeitschriften recherchieren. Weitere Infos unter springermedizin.de/eMed.
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