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Das Klarzellchondrosarkom - klinischpathologischer Bericht eines weiteren Falles H. Welkerling", Th . Dreyer' , B. Herm ann", D. Steiner', G. Delling' ' Abt. Osteopar hologie, Inst itu t fü r Pathologie. Universität Ham burg -O n hop ädiscbe Klinik der Universitä t Harnbu rg

Da s Kla rzellchondro sar kom gilt aufgründ seiner Seltenheit sowie des histo logischen Erscheinungsbildes a ls besondere Entität. In der Literatur wurd e bisher über 98 Fälle be richtet. Ein Fall eigener Beoba chtung, der im pro ximalen Femur lokali siert war und damit dem Prädil ekt ionsort dieser Tumor en entspricht, wurde in Ergänzung dokumentiert. Mit einem weiteren. hier nicht nä her beschriebenen Konsilia rfall, sind 100 Fälle mit Kla rzellchondro sa rkom bekannt. Radiologisch ist der Tumor von einem Chondroblastom oder einer ben ignen Läsion nic ht zu unt erscheid en . Der histologischen Beurteilu ng ko mmt daher eine ent scheide nde Bedeutun g zu . Die histologischen Cha ra kte risti ka erla uben die differentialdiagnostische Ab gren zun g gegenüber dem Cho ndrobla sto m. Zwischen unt erschiedlich gro ßen Inseln cho ndroider Matr ix liegen Area le mit gro ßen T urno rzelJen , die deutliche Ze llgrenzen au fweisen. Die Interzellularsubstanz feh lt hier weitge hen d. Das Zytoplasma ist in der Regel kla r, glyco genreich und P AS positiv . Charakteristisch sind zentral gelegene, meist große Kerne, die ä hnlich wie in den chondroiden Ab schnitten eine deutliche Kernpo lymorphie aufwei sen . Innerhalb des Tumors treten Osteoidformation en sowie mehrkernige Riesenzellen auf. T rot z der vergleichsweise nied rigen Ma lignitä t kön -

nen Metastasen auftreten. Eine wesentliche Bedeutung

Clea r-cell eho ndrosa reoma - clle icopathologie repu rt uf a new rase On account o f th e rarit y and its histoligic features, th e clear- cell chondrosa rcom a is a particular entity. Up to the pre sent, 98 cases ha ve been report ed in the litera tu re . In the present rep ort one case located in th e proximal femur will be discu ssed . Ap proximately 60 070 of these turn or s a re situa ted in th e ment ion ed region . Including one consiliary case, which will not be described in deta il, 100 cases have been recog nized , Clear-cell chondrosar coma is ra diograp hicall y indistinguishable from benign lesions or cho nd ro blastoma. Th erefore the histologie exa mina tion is crucia l for the diagnosis. Th e histologic cha ra cteristics preclude th e diagnosis of chond roblastom a . Clear-cell chond rosa rcoma is characterized by regions of cho ndroid matri x a nd areas o f close ly pac ked , glycoge n-rich large tum or cells with distinct bo un da rics. Th e cen trall y located nuelei are large wit h mar ked po lymorphism , surrounde d by a bunda nt clear PA S po sitive cytoplasm . T he chondroid matrix is lacking. Osteoi d fo rmati on and mult inucleated giant cells are pre sent in clearcell are as. In spite of th e low mali gnan cy the re is still a rneta static pot ential. Th erefore the type of surgica l tre at ment is very important , En bloc excision with wide margins is the treatrnent of choiee . Th e knowled ge about thi s tumor is crucia l for adequate surgica l therapy.

kommt der operativen Therapie zu. Als Th erapie der Wa hl gilt die weite Resektion . Die Kennt nis des T umors ist fü r die adäq uat e operative T hera pie plan ung von ent scheidender Bed eutung .

Einleitu ng

Das Klar zellchondrosar kom wurde erstma ls 1976 von Unni et a l. (19) a ls beson der e Entität beschrieben. Seitdem wurde übe r 98 Fälle beri chtet (1-24). Ein Fall eigener Beobachtung soll aufgrund der Seltenheit des Tumors und zur Abgrenzung gegenüber ande ren Cho ndrosarkomtypen so wie anderen kno rpe lbilden den Tumoren mitgeteilt werden. Da bei kommt der histologische n Beu rteilu ng eine zentra le Rolle in de r korrekten Diagnosest ellung zu , da radiologisch der T umor vom Cho ndroblastom od er einem ben ignen T umor nich t a bzugrenzen ist. Z . Orthop. 128 (1990) 657-660 © 1990 F. Enke Verlag Stu ug art

Klinische Ana mnese und Verla uf des eigenen Fa lles Die zum Zeitpunkt der im J ahre 1987 durchgeführten Untersuchung 42j ährige Patientin stürzte im Alter von 32 Jah ren auf die linke Hü fte. In der dam als an gefertigten Röntgenau fna hme zeigte sich im link en H üft kopf ein 2,5 x 3,5 cm im Durchmesser großer, glatt konturiert er, zystisch aufgehellter Bezirk mit sklerotischer Randzon e. Die crania le Gelenkkontur weist in der Drucka u fnahmezone sturzbed ingt eine Frakt ur auf. Regelmä ßige rön tgenologische Befu ndkon trollen wurde n bis 1987 a uße rha lb du rchgeführ t (Abbildung 1). Im Lau fe von 10 J ahren erfolgte eine G rößenzu na hme auf ca. das Doppelte des Ausgan gsvolum ens. ohne wesentliche stru kture lle Veränd erungen. Beschwerd en wurden von der Patientin

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Zusa mme nfass ung

658 Z. Orthop. /2 8 (/ 990)

H. Welkeding und Mit arb. Ab b. 1 Links: Röntgenbefu nd bei gesichertem Klarzellchondrosarkom 10 Jahre vor Operation. Epi-metaphvsar gelegene , glatt begrenzte, zystische Aufhellung mit skferosiert ern Hendsaum . Frakturspalt im Bereich der craniale n Gelenktla ch e. Mitte: Röntgenbefund 9 Jahre vor Operation. Keine w esentlichen strukturellen Veränderungen. Rechts: Größenzun ahm e der Läsion nach distal mit unregelmäß iger Begrenzung

nicht geäußert. Es bestanden keine weiteren Erkrankungen . Anlä ßlich einer eingehenden Diagn osti k erfolgte die

Gelenkknorpel wies von außen im Bereich der alten Fraktur eine Einsenkung auf. Eine frische Fraktur lag nicht vor.

stationäre Einweisung. Die klinische Untersuchung ergab

Computertomogramm und die Kern spintomographie. In der Kno chenszinti gr aphi e fand sich eine mäßige Anreicherung entsprechend der bestehenden Sklerose. Die Laborbefunde zeigten kein e Auff'a lligkeiten.

Unterder radiologischen Verdachtsdiagnose eines Cho ndroblastom s wurde eine Probebiopsie aus dem Herd entnommen mit anschließender weitgehender Au sr äumung. Nac h endgültiger Dia gn osesteIlung erfolgte die Resektion des proximalen Femurs. Implantiert wurde eine Spezialendoprothese mit Femurteilersatz. Die klinische Beobachtung über einen Zeitraum von 22 Monaten gab keinen Anhalt für ein Lokalrezidiv oder einer Fernmeta sta sierung,

Ma terial und Method en

Die histol ogische Beurteilung erfolgte an

Kryostatschnitten, Paraffin - und Acr ylat schnittpr äparaten sowie an Imprintzytologien. An Paraffinschnitten wurden darüber hinaus immunhistochemische Untersuchungen a uf S 100 und Zyto kera tin durchgeführt. Die DNAAn al yse erfolgte a n nach Feul gen gefärbte n lmprintzytologien unt er Verwendung des Bildan al ysesystems CESA R de r Firma Kontron (25).

Mo rp ho log ische Befunde

/. M akroskopisch

2. Mik roskopisch Im Schne llschnitt wa ren fast aussc hließli ch cho ndroide Fo rmationen entha lten . Es wurde die Differentialdiagnose eines Chondrosarkoms bzw, Chondro-

blastoms gestellt. In Kenntnis des radiologischen Befundes sowie des zehnjährige n Bestehens der glatt begr enzten Lä -

sion wurde die Problematik ausführlich mit dem Operateur diskutiert. Bei der unklaren Dignität des Prozesses wurde zunächst die komplette Ausräumung durchgeführt. Die histologische Aufarbeitung nach Kunststoffeinbettung erga b dann jedoch die Diagn ose eines Klar zellch ondrosa r-

korns. DerTumor war angedeutet läppchenartig aufgebaut und bestand aus unt erschiedlich gro ßen Inseln cho ndroder Matrix. Nebe n Chond ro zyten mit deutl ich po lymor-

phen Kernen sieht man immer wieder Chondrozyten ohne Zellkern. Zwischen diesen cho nd roiden Inseln wie auch

insbesondere im Randbereich liegen dichte Tumorzellforrnation en , die in einzelnen Abschnitten ineinander übergehen . Es hand elt sich um große Tumor zellen mit deutlichen

Zellgrenzen. Die Interzellularsubstanz fehlt hier weitgehend. Die Tumorzellbezirke erscheinen gitter- oder wabenartig. Das Zytoplasma ist überwiegend mattglasartig oder klar, zum Teil eosinophil oder auch körnig. Die TumorzeIlen weisen ein glycogenreiches, PAS-positives Zytoplasma auf. Mitosen sind sehr selten. Die Kerne sind zentral gelegen, vergrößert und erscheinen transparent mit prominenten Nukleolen, die in vielen Kernen in größerer Anzahl auftreten . Au ffä llig ist eine deut liche Pol ymorphie der Kern e.

Innerhalb des Tumors treten immer wieder Osteoidformationen auf. Ebenso finden sich in den klarzelligen Arealen mehrkernige Riesenzellen, die zum Teil den Eindruck erwecken als handle es sich um mehrkernige Chondrozyte n . Auff ällig ist die starke Vasku larisati on die-

ser Abschnitte. Besonders in der Peripherie des Tumors kommt es zur Neubildung eines reaktiven mineralisierten Knochengewebes (Abbildung 3 und 4).

Das bei der Probeexzision gewonnene Material erschien graurot, zum Teil glasig und war von knorpelartiger Konsistenz. Die Nachresektion des proximalen Femurs ergab einen großen, scharf begrenzten Defekt, der mit bindegewebigem Material ausgefüllt war, ohne weitere

Die Reakt ion auf Zytokeratin war negativ. Die DNA-Verteilurig zeigte einen Anteil hypertetrap!oider Zellen von

sichtba re kno rpela rt ige T umorant eile (Abbi ldung 2). Der

170J0 (Abbi ldu ng 5).

Die durchgeführten immunhistochemischen Unters uchungen erga ben einen po sitiven Befund für S 100.

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keine Au ffä lligkeiten. Es bestand eine freie Beweglichk eit des lin ken Hü ft gelen kes so wie Schmerzfreiheit au ch bei P ro vok atio n. Radiologisch fan d sich ein unr egelm äßig begrenzter, nahezu in allen Abschnitten sklerotisch scharf demarki ert er P ro zeß in der Epi-Metaphyse des link en Femurko pfes. Gl eiche Veränderungen ergaben da s d urc hgeführ te

Das Klarzellchondrosark om - klinisch-pathologischer Bericht eines weiteren Falles

A bb . 4 Lmks: Klarzellkom ponen te mi t deutl ichen Zellgrenzen und klarem Zyt oplasma . Große , polymorphe Zellkerne m it promin ent en Nukle olen . Meh rkernige Riesenze llen . Starke Vaskularisatio n. Toluidinblau. 250fach . Rechts : tmpr intzvtoloqie . Große Zellkern e und " Spiegelei" -Form en. Pappenhe im ,

250 fach

ZeHza1l1 n '" 207

""

20

e -1-

A bb . 3 Lmks: Chonororde Matrix. mittlerer Zellq ehalt . TolUIdinbtau , 16Ofach . Rechts: Übergang m die klarzelligen Kompo nente m it Matrixverlust . Scharfe Zelfgrenzen . Kerngrößenzunehme. Toluidin blau. 250fach

Disk ussion Neben den vo n Weiss (23) 1988 beschriebe nen 78 Fä llen fand en wir in einer a usfü hrlichen Lite ra tu rrech erch e weite re 20 Fä lle. Au ßer des hier mitgeteilten Fa lles wu rde im H ambur ger Knochentumorregister ein Kon siliar fall mit Klar zellcho nd rosa r ko m beurteilt , so daß wir 100 Fä lle überseh en . Die Besonder heit des Falles liegt in der radiologischen Verlaufsbeobachtung über fast 10 Jahre, mit der eine la ngsa me P rogr ed ienz des Prozesses eindeutig zu belegen ist. Vo n den bisher beschriebenen 100 Fä llen sind mehr als die H älfte im proximalen Femur, 160;0 im proximalen Hum eru s, etwa 70/0 im distalen Femur und weite re 6% in der proximalen T ibia lo kali siert (Abbi ld ung 6). Da mit ent spricht der Fa ll eigener Beo bach tu ng dem Pr ädilektio nso rt des Klar zellchon drosark om s. Der größte Teil der Fä lle wurde in der 3. und 4 . Lebensd ekad e beobac htet. Die Alt ersverteilung liegt zwisc hen dem 2. und 9. Lebensjah rzeh nt. Im Vergleich zu andere n Cho nd ros a rkom typen liegt der A ltersgi pf el früher . Kla rzellcho nd ro-

659

-""

A bb. 5 Aneuploides DNA-Vertellungsmu ster . Klarzeltehendrosarkorn IM- Nr. 87 /3941 J. Ante il hypertetraploider Zellen : 17 %

sar ko me Fi nden sich nac h bisherigen Beobacht ungen hä ufige r bei Männern al s bei Fra uen (2,7: 1,0) (23). Radiologisch ist der Tumor in fa st allen Fä llen osteo lytisch. In 35% der Fä lle wurden Kalzi fika tionen beobachtet. Die Ko rtikalis ist wie im eigenen Fall in der Regel intakt , eine periostale Rea ktio n selten . Pathologische Fra kturen wurden in der Literatur a llerd ing s in 26070 a ller Fä lle beschrieben . An erster Stell e der radi ologischen Differential diagnose steht da s ben igne Chondrobla stom . Da neben kommt a ußerdem ein Riesenzelltumo r in Betracht. Es ist daher wichti g, bei ent sprechendem Lebensal te r des Patienten da s Kla rzellcho nd rosar ko m immer in die Differential diagnose eine s Chondroblastoms mit einzub eziehen. Die Bio psie so llte deshalb bei einem Cho nd roblastom so d urchgeführt werden wie bei Vo rliegen eines malignen Tumo rs. Im Gegensat z zu m Cho ndroblasto m ist die im Vo rd ergru nd stehende histo rno rph ologische Komp onente bei Klar zellcho ndrosarkomen die " klare Zelle" . Da s

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A bb. 2 Resekuo nsprepata t des prox ima len Femur . Auf arbertung m drei frontal aufgesägte Teilstücke. Bereich der Exkochteenon deutlich erkennbar . Makroskopisch und histolog isch kein Besttumor

Z . Or /fl op. / 28 (/ 990)

Z. Orthop. /28 (/990)

H. Welkerling und Mitarb.: Das Klarzellchondrosarkom - klinisch-pathologischer Bericht eines Falles Abb. 6

Lokalisa-

tion des Klarzellc hondrosarkom s (n= 100l. Links:

ri' -- - - 16 Zentral gelegene Tumoren . Rech ts: Tumoren im Bereich der Extrem itäten

2 -----ffly~~'n1---

C hemothera pie liegen bisher keine Erfa hru ngen vo r. Die o pera tive Th er api e ist zur Zeit die einzig mö gliche Behandlun gsmethode . Mit den bis heut e zur Verfügung stehenden Mitteln ist es nicht möglich zu ent scheiden, ob der Tumor eine maligne Variant e eines Chond ro blas toms (Lokalisation und Röntgenbefund) oder ob es sich um einen mäßi g ma lign en C ho nd rosa rko mryp (Verlauf) hand elt. Die Kenntnis des Tumo rs ist fü r di e ad äqu ate op erative Thera piep lanung vo n gro ßer Bedeutung und beeinflußt damit ent scheidend de n klini schen Verlau f.

Literatur I

1 7

6 1

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a

~ 6

7

gitt era rtige Min er a lisationsmuster so wie ext rem gro ße Riesenze llen wie beim C ho ndro blasto m tr eten im Klar zellcho nd ros ar ko m nicht auf. Der Nac hweis vo n S- IOO so wie Gl ycogen ist zusätz lich eine di agnostische Hilfe (22).

8

~

10

Da s Klarzellch ondrosarkom gehö rt wie da s kla ssische C ho nd rosar kom zu den Tumoren mit vergleichswei se niedri ge r Malign ität. Das für da s Chond ros a rko m cha ra kte ristische langsa me \Vachstum läß t sic h in gleicher Weise beim Klar zellchondrosa rkom beobachten (3) . Trot zdem können in einigen Fä llen M eta sta sen im Gehirn, in der Lunge od er in and eren Sk elettabschnitten auftreten . Ein e gering e oder feh lende Kernpo lymo rph ie , wie sie in der Literatur beschri eben wird (19, 23), war im eige nen Fall nicht zu beobachten . Ent gegen der histomorphologischen Beurteilung vo n L e Charpentier (6) sind die Kerne entsprechend Faraggiana' s (9) Beschreibungen deut lich verg rö ßert. Gege n d ie vo n vielen Autoren betonte au sgeprägt niedri g malign e Pot en z di eses Tumors sprechen neben den da rgestellten histomorphologisch en Beobachtungen au ch Gefä ßeinbrüche und da s DNA-Muster mit einem Ant eil hypert etraplo ider Ze llen vo n 17"10 (Abb ildung 5). Im Vergleich hierzu weisen Encho nd ro me keine hypert etr ap loiden Zellen auf, we lche beim O steo sa rkom hingegen regelmäßig nach weisbar sind . Bei 50 0/0 der Osteosarkome liegt der Antei l hypertetraploid er Zellen hö her a ls 10"10 der Gesamtzellzahl. Die Letalität liegt ent sprec hend der klassischen C ho nd rosa r kome zwischen 15"10 und 40"10 (6, 12, 19, 2 1). Mittei lun gen über 5- und 10 Jahres Überleben sraten liegen au ssch ließli ch vo n Yama gu chi (24) vo r. Bei einer Patien ten zah l vo n 36 betrugen diese 92"10 bzw. 60"10 . An gaben über da s Auftreten vo n Fern metas tase n liegen nur an kleinen Ko llektiven vo r, die verm utlich kein e verbind liche n Au ssagen zulass en . Die einfache Kür ett age oder Excision ist ung enügend , da in die sen Fä llen in 80- 90070 Rezidiv e auftret en (4, 17,23) . Die Rezidi vrate bei weit er bzw . en blocResektion liegt bei 16"10 (17, 23) . Über den Einfluß einer

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11

12

1.1

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17

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Prof. Dr. Güruer Delling Abteilung Osreopatholo gie Institut für Pa thologie der Universität Hamburg Martinistraße 52 D-2000 Hamburg 20

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