Zum Problem der Klassifiikation chronischer Schmerzsyndrome Multiaxiale Schmerzklassifikation MASK 'Ambulanz für Schmerrbehandlung, Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Universitärsklinikcn. Göttingen lSchmenambulanz der Klinik für Anästhesiologie und opcrarivc Intcnsivmcdizii. Klinikum der Christian-AJbrechts-Univenirär,Kicl Schmerrambulanz der Klinik für Anästhesiologic, Medizinische Universität, Lübeck 'Zenmim Newenhedkundc, insrinit für Medizinische Psychologie, Klinikum der Chnsrian-Albrechts-UNvesitär. Kicl
1. Einleitung
2. Kritische Würdigung bisheriger Klassifikationssysteme
Das Fehlen einer allgemein anerkannten Klassifikation von Schmerzsyndromen stellt bis heute eines der wesentlichen Probleme im Bereich der Schmerzforschung und der interdisziplinären Versorgung von Schmerzpatienten dar (3,17,18,22). Das Ziel einer Klassifikation ist die Gliederung bzw. ~ n o r d n u verschiedener n~ ~ r k r a n k u n ~ emit n dem Versuch einer zusammenhängenden und in ihrem Aufbau logischen Darstellung ( 11). Dabei sollte eine Nomenklatur idealerweise so angelegt sein, daf3 einerseits sehr spezifische Krankheitsbilder definiert werden können, andererseits auch vorläufige oder allgemeinere Diagnosen möglich sind, die im Verlaufe der Erkrankung bzw. des diagnostischen Prozesses ggf. erst spezifiziert wirden. ~ u ß e r d e kmu13 eine Nomenklatur in Abhängigkeit von neuen Erkenntnissen jederzeit ergänzbar bleiben. Eine wenig geeignete Lösung ist ein Diagnoseschlüssel, der lediglich ein Grundleiden mit dem Zusatz ,Schmen durchu kombiniert (z. B. ,Schmerz durch Osteoporose"). Diese Vorgehensweise ist nicht praktikabel, oft nicht eindeutig zuordbar und zudem oft falsch. Die sog. Grundkrankheit z.B. eine Nervenläsion, ist zwar mödicherweise der Auslöser eines S c h m e m d r o m e s wie derv~eflexalgodystrophie, sie erklärt aber d& Wesentliche dieser Krankheit nicht. ~
~
Nach Anderson (1)sollte eine Nomenklatur folgende Punkte berücksichtigen:
Die verschiedenen gegenwärtig angewandten Klassifikationssvsteme sind fur die Belange der " Schmeiztherapie wenig hilfreich. Dies zeigt sich u.a. auch darin, daf3 diese in den jüngeren Publikationen über Schmerztherapie kaum Verwendung finden. Das Hauptprcblem besteht darin, daß sie sich entweder fast nur an somatischen Aspekten wie z. B. ICD (6) oder die Taxonomie der "International Association for the Study of Pain (IASP)" (4) oder umgekehrt ausschließlich an psychiatrisch/psychopathologischem Schwerpunkt orientieren (z.B. Kapitel V(F) der Internationalen Klassifikation der Krankheiten - ICD10 (7) oder : Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen - DSM-111-R (24)). Eine gleichzeitige Berücksichtigung sowohl somatischer als auch psychosozialer Aspekte des Krankheitsbildes ist bei diesen Nomenklaturen daher unmöglich. Die Verwendung solcher Systeme fördert die noch weitverbreitete einseitige Auffassung chrcnischer Schmensyndrorne bzw. perpetuiert ein wissenschaftlich nicht mehr haltbares dichotomes Krankheitwerständnis. Eine interdisziplinäre Diskussion, insbesondere auch der Vergleich von Therapiekonzepten, wird so erheb [ich erschwert. In den folgenden Abschnitten werden die Probleme, die durch einseitig ausgerichtete Diagnosen des Schmerzes entstehen, naher erläutert (13,16,21). 2.1 ICD
1. zeitliche Dauer der Erkrankung, 2. Lokalisation, 3. betroffenes System (z. B. Nervensystem, muskuloskelettales System), 4. betroffene Struktur (z.B. Nerv, Gelenk, Muskel), 5. Syndrom (Krankheitsbezeichnung), 6. Schweregrad der körperlichen Veränderung (Befunde), 7. Ausmd der psycho-sozialen Beeinträchtigung.
Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992) 366-373 O Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
Als weltweit anerkannter Diagnoseschlüssel wird zur Zeit noch die 9. Revision der International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death (ICD (6)) verwendet. Die 10. und weitgehend überarbeitete Revision wird voraussichtlich 1994 veröffentlicht. Das Kapitel V (F) des ICD-10 zur Klassifikation psychischer Störungen ist bereits publiziert (7) und wird in Punkt 2.2 gesondert behandelt. Ein wesentliches Problem der Klassifikation von Schmemyndromen im Rahmen der ICD ist die fehlende Möglichkeit einer systematischen Zuordnung zu Krankheitsbildern. Die ICD ist nach medizinischen Fachbereichen
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J. Hildebrandtl, M . Pfingsten', C. Maie$, Regine Klinge$, Monika Hasenbrind
,
Ai
spinale Enthesopathie Sakroiliitis lumbosakraleSpondylose BaastnipSyndrom Diskusprolaps (Lumbagooder Ischias) Diskusprolaps (Neuritisoder Radikulitis) Degeneration der Bandscheiben Degeneration der lnte~ertebralscheiben PostlaminektomieSyndrom spinale Stenose Lumbago Ischialgie thorakale/lumbosakrale Neuritis od. Radikulitis nicht näher bezeichnete Rückenschmerzen Affektion des Kreuzbeines Affektiondes Steißbeines sonstige Symptome.die den Rücken betreffen nicht näher bez. AffeMion des Rückens Wirbelsaulenverbiegungen
737.8 738.4 738.5 739.-
739.3 739.4 756.1
Kyphose (erworben) Lordose (erworben) Kyphoskoliose und Skoliose sonstige~irbelsäulenverbie~un~en erworbene Spondylolisthesis . . sonstige erworbene Deformationen des Rückens nichtallopathischeLäsion Lumbalregion Sakralregion Anomalien der Wirbelsäule
Abb. 1
Diagnosen des ICD für Schmerzsyndrome im Bereich des
Rückens geordnet, wobei Schmerz lediglich unsystematisch und unvollständig als Symptom anderer Erkrankungen auftaucht. Eine Fülle unterschiedlicher Kodierungen hir Schmerzerkrankungen sind in den einzelnen der 17 Hauptkapitel verstreut, was den Gebrauch innerhalb der Schmentherapie schwierig und umständlich macht. Viele mit Schmenen verbundene Krankheiten sind darüber hinaus nur unzureichend beschrieben. Psycho-soziale Anteile (s.u.) werden meist nicht berücksichtigt. Dies soll am Beispiel von Rückenschmerzen niher erläutert werden, wobei der ICD-9 die in Abbildung 1 dargestellten Möglichkeiten vorsieht. Bei dieser Aufstellung werden z. B. die laterale Stenose, das Facetten-Syndrom oder eine Arthropathie des Iliosakralgelenkes nicht angesprochen. Andere Begriffe wie z.B. das ,Postlaminektomie-Syndromu sind zu allgemein gehalten. Die Lokalisation der Schmerzursache bleibt unberücksichtigt; über das Ausmaß (subjektive Intensität) und den Charakter der Schmerzen (Ausbreitungsmuster, Auftretenshäufigkeit, Schmerzdauer, Schmerzqualität) werden ebenfalls keine Aussagen getroffen.
Da die Entwicklung des eigenständigen medizinischen Bereiches „Algesiologie" in den vorliegenden Klassifikationssystemen keine adäquate Berücksichtigung gefunden hatte, publizierte die internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (International Association for the Study of Pain, IASP) 1986 erstmals die Beschreibung
einer Reihe von Schmemyndromen und legte ein neuartiges Kodierungssystem vor (18). Dieser sog. IASP-Taxonomie kommt auf dem Gebiet der Schmerzforschung und -therapie eine besondere Rolle zu (4). Zum einen war sie die erste Systematik, die speziell auf die Erfordernisse chrcl nischer Schmerzen einging. Zum anderen sollte hiermit der Anstoß zur Entwicklung und Einführung einer universell akzeptierten Definition und Klassifikation von Schmeizsyndromen gegeben werden. Der Diagnosekatalog ermöglicht für jedes Schmerzbild eine eingehende Beschreibung nach folgendem Schema: I. Definition (kurzgefaßte Beschreibung des Schmerzbildes), 2. Schmerztoptik (betrofFene.Körperregion), 3. System (z.B. peripheres oder zentrales Nervensystem), 4. Haupterscheinungsformen (z. B. Prävalenz, Intensität, Dauer etc.), 5. Begleitsymptome, 6. Laborbefundc, 7. üblicher Verlauf, 8. Komplikationen, 9. soziale und körperliche Behinderung, 10. pathologische Befunde, 11. Zusammenfassung der Hauptbcfunde und diagnostische Kriterien, 12. Differentialdiagnose, 13. Kodiemng. Die Kodierung besteht aus den Achsen: 1. Körperregion, 2. System, 3. zeitliches Auftreten der Schmerzen, 4. Intensität und Dauer der Schmerzen, 5. Ätiologie. Obwohl dieses System 1986 publiziert wurde, liegen bisher lediglich zwei publizierte Versuche vor, die Reliabilität dieses Schemas zu überprüfen: Turk U. Rttdy (22) stellten eine zufriedenstellende Inter-Rater-Reliabilität der Achse I (Lokalisation) fest, wohingegen die Beurteiler für die Achse V (Ätiologie) nur eine geringe Übereinstimmungzeigten (die andern Achsen wurden nicht geprüft). Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine Studie von Brose (5). Beide Autorengruppen schließen ihre Beurteilung mit der Bemerkung, dai3 für die klinische Brauchbarkeit dieses Systems differenzierte Reliabilitäts- und Validitätsstudien notwendig sind, und fordern eine Uberarbeitung dieses Systems in mehreren Achsen. Im wesentlichen ist am MP-KlassifikationsSystem die Unvollständigkeit der aufgeführten Schmerzsyndrome und die fehlende Kodierbarkeit der mit Schmerzen verbundenen Krankheiten kritisch zu sehen. Die größten Defizite liegen in der Nomenklatur von Schmerzsyndromen im Bereich des Bewegungsapparates und der Wirbelsäule (vgl. Abb. 2). Als weitere Kritikpunkte sind anzumerken,
daß die Kodierung der sozialen und körperlichen Beeinträchtigungen sowie der somatischen Befunde nicht mög-
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Klassifikation chronischer Schrnenqmdrorne
1. Osteophyten
2. lumbale Spondyiolyse 3. spinale Stenose 4. Sakralisation/Lumbalisation 5. Veränderungen der Wirbelbogengelenke 6. Akuter Lumbago 7. rezidivierender Lumbago 8. akutes Trauma 9. chronischer mechanischer Rückenschmerz 10. Bandscheibenvorfall 1 1. Läsion der Cauda equina 12. Morbus Bechterew 13. Quadratus-lumborum-Syndrom 14. Gluteus-Syndrom Abb. 2 Unterteilung von Rückenschmerzen nach der IASP-Klassifikation
lich ist. Die Klassifikation erfolgt außerdem nicht nach pragmatischen Gesichtspunkten und ist daher in der Praxis schlecht nutzbar. Das System erschwert des weiteren eine EDV-gerechtee Aufarbeitung, da sie einem an der Körperlckalisation verhafteten Ordnungsprinzip folg. So sind z. B. fur die Zosterneuralgie sehr unterschiedliche Kodieningen vorgesehen, je nachdem, ob die Krankheit im Gesicht, den Armen, Rumpf oder Beinen auftritt. Als weiterer wesentlicher Kritikpunkt ist anzufuhren, dai3 innerhalb dieses Klassifikationskataloges wissenschaftlich noch nicht gesicherte Zusammenhänge impliziert werden. Die IASP-Taxonomie laßt auch keine integrative Diagnose im Sinne eines bio-psycho-sozialen Krankheitsmodelis zu (13). Es kann nur entweder eine somatische oder eine psychische Ursache angegeben werden, wobei psychische Anteile vorwiegend nur als psychiatrische/psychopathologische Stöning abbildbar sind. Damit werden psychische Aspekte als ,RestkategorieU aufgefai3t; als alleiniges Knterium ist lediglich der Ausschluß eines Organbefundes gefordert. Positive Knterien i.S. einer differenzierten Beschreibung auslösender bzw. aufrechterhaltender Fakte ren sind nicht vorhanden. Durch dieses Vorgehen lassen sich auch keine konkreten Hinweise auf die Indikation psychologischer Maßnahmen ableiten. 2.3 ICD-10 (Ka~iteiV) und DSM-111-R Für die Klassifikation von Schmerzsyndre men werden auch Diagnosen aus dem psychischen bzw. psychiatrischen Bereich vergeben. Wie oben erwahnt, ist das Kapitel V (F) der ICD-10 zur Klassifikation psychischer Stömngen bereits publiziert. Für die Anwendung des DSM111-R (Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Stömngen) und der ICD-10 (International Classification of Diseases) Kap. V (,Psychische, Verhaltens- und Entwicklungsstörungen") im Bereich der chronischen Schmerzsyndrome werden verschiedene Vorgehensweisen vorgeschlagen:
1. Das gesamte Diagnosen-Spektrum wird verwendet. D. h. fur eine Schmerzdiagnose kommen potentiell aiie psychopathologischen Diagnosen in Frage, z.B. auch aiie
J. Hildebrandt und Mitarb.
AngstStörungen oder depressiven Stömngen einschließlich psychotischer Störungen. Dieses Vorgehen wurde insbesondere von Reich, Rosenbkatt und Tulpen (20) vertreten und durch eine Reihe von Untersuchungen auf seine Brauchbarkeit hin geprüft. 2. Eine andere Möglichkeit besteht darin, sich auf die spezifischen (wenigen) schmerzbezogenen Diagnosen zu beschränken. Ein Beispiel hierfur wäre die Diagnose ,somatoforme SchmemtömngU (DSM-111-R, 307.80) bzw. ,anhaltende somatoforme Schmemtörung' (ICD-10, F 45.4). Bei deren Anwendung ist jedoch zu kntisieren, daß die Diagnosestellung mit erheblichen Unklarheiten und Unsicherheiten verknüpft ist (15). Sie bleibt einem dichotomen Krankheitskonzept verhaftet und die Verwendung als unspezifische Restkategorie liegt nahe, da als alleiniges Kriterium der Ausschluß organischer Korrelate gilt. 3. Eine dritte Möglichkeit besteht darin, auf die Vergabe einer ,psychopathologischen Diagnose im eigentlichen Sinne' ZU verzichten und lediglich sogenannte V-Kodiemngen des DSM-111-R bzw. die Kategorie F 54 der ICD-I0 anzuwenden. Es lassen sich hier psychosoziale Auffälligkeiten kennzeichnen, beispielsweise "Eheprcblemeu, die definitionsgemaß ,keine Diagnose in sich darstellen, aber Anlaß zur Beobachtung gebenu. Die inhaltliche Differenziertheit dieser Kategorien ist jedoch sehr beerenzt unnd somit bleiben auch Anhdts~unktefiir eine therapeutische Indikation auf einem seh; globalen Niveau. Als wesentlicher Kritik~unktist bei der Verwendung dieser Klassifikationssystemeanzusehen, daß eine Berücksichtigung psychischer Aspekte nur bei vorliegendem Ausschluß körperlicher Faktoren möglich ist. Bei dieser Vorgehensweise besteht die Gefahr, daß ein Schmerztherapeut von medizinischen Interventionen absieht, weil der Patient zusätzlich zu seinen chronischen Schmerzen eine ,psychopathologische Diagnose' erhalten hat.
2.4 Weitere Klassifikationssvsteme Bezüglich einiger umgrenzter Krankheitsbilder existieren differenzierte Klassifikationssysteme: 1988 einigte sich die internationale Kopfschmeilgesellschaft (International Headache Society, IHS) auf ein KlassifikationsSystem für Kopf- und Gesichtsschmerzen (19). Im Gegensatz zum System der IASP ist die Einteilung der Syndrome systematisch und kodierbar. Die diagnostischen Knterien der einzelnen Syndrome werden genauer beschrieben (vgl. Abb. 3). Diese Nomenklatur ist übersichtlich, folgt pragmatischen Gesichtspunkten und ist nahezu vollständig. Defizite liegen noch im Bereich Gesichtsschmerzen, post~~erativer/~osttraumatischer Neuropathien und zervikogener Schmemyndrome vor. In Bezug auf die Kodiemng von Gesichtsschmerzen ist festzuhalten, daß z. B. atypische Gesichtsschmerzen oder Schmerzen mit oromandibulären Dysfunktionen nicht genau spezifiziert sind (9). Die zeitliche Dauer. der somatische Befund sowie Ausmaß der C h r e nifiuerung bzw. psycho-soziale Beteiligung am Schmerzgeschehen können hier jedoch ebenfaiis nicht kodiert werden.
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)
An ästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. S c h m d e r . 27 (1992) 369
1. Migräne 2. Kopfschmerz vom Spannungs-Typ 3. Cluster-Kopfschmerz und chronische paroxysmale Hemikranie 4. Kopfschmerzen ohne zugrundeliegende Strukturläsion 5. Ko~fschmerzin Verbinduna mit einem Trauma 6. ~opfschmerzin verbinduni mit einer Gefäßerkrankung 7. Kopfschmerz in Verbindung mit intracerebraler Erkrankung (ausgenommen~efäßerkrankun~en) 8. Kopfschmerzen in Verbindung mit exogenen Substanzen oder deren Entzug 9. Kopfschmerz in Verbindung mit Infektionen außerhalb des K O D ~ ~ S 10. ~ o ~ f s c h m ein r zVerbindung mit metabolischenErkrankungen 11. Kopf- oder Gesichtsschmerz in Verbindunq mit Krankheiten des Schädels, Nackens, der Augen, 0hre; Nase, Nebenhöhlen, Zähne. Mund oder anderen Strukturen im Bereich des Schädels oder Gesichts 12. Neuralgien, neuropathischeSchmerzen und Deafferentierungsschmerzen 13. nicht klassifizierbare Kopfschmerzen Abb. 3 Klassifikationssystem für Kopf- und Gesichtsschmerzen der InternationalenKopfschmerzgesellschaft(19)
- Dauer von mindestens 6 Monaten
-
erfolglose Durchführung einer Reihe von Behandlungsversuchen - Beeinträchtigungauf verschiedenen Ebenen des VerhaRens/Erlebens: a) Beeinträchtigungder Befindlichkeit.Stimmung und Denken b) schmerzbezogenes Verhalten. Reduktion alternativen VerhaRens C) Arbeitsunfähigkeit,Beeinträchtigungder sozialen Interaktion d) Mobilitätsverluste. Funktionseinschränkungen. Abb. 4
Merkmale chronischer Schmerzen (14)
da13 es von Anhängern verschiedener klinischer Fachrichhingen akzeptiert und angewendet werden kann. - Es sollte eine mit fortschreitender Diagnostik ergänzbare Klassifikation ermöglicht werden, d. h. nach eingehenderen Untersuchungen sollte eine Diagnose weiter spezifiziert werden können. Der MASK-Schlüssel setzt sich aus 3 Teilen zusammen:
3. Notwendigkeit integrativer Betrachtune Wie oben ausgefuhrt, stellt der bisher weitgehend vernachlässigte Zusammenhang mit psychosozialen Veränderungen bzw. die fehlende Sichtweise einer komplexen multifaktoriell begründeten Störung ein bisher ungelöstes Problem der Beschreibung und Kodierung von Schmerz-syndromen dar (14): Daß Schmerzen nicht nur ein körperliches Phänomen sind, sondern auch komplexe psychische und soziale Faktoren beteiligt sind, ist eine empirisch belegte Tatsache, aus der sich die notwendige Beteiligung psychologischer Intewentionsverfahren folgerichtig ableitet (23). Innerhalb der Klassifiition wurde diese Sichtweise jedoch bisher vollkommen vernachlässigt und weiterhin von einer dichotomen Krankheitsmodellvorstellungausgegangen, die Schmemn entweder als somatogen oder als psychogen darstellt. 4. Die Multiaxiale Schmenklassifikation MASK In Ermangelung eines suffizienten Klassifikationssystems von mit Schmerzen verbundenen Krankheiten, das auch eine interdisziplinäre Verständigung und Qualitätskontrole von Schmerzbehandlungen erlaubt, wurde von Maier und Hildebrandt (16) sowie Klinger, Hasenbring und Pfingsten (12,13) ein neuer Diagnoseschlüssel erarbeitet (MASK = multiaxiale Schmerzklassifikation). Folgende Ziele wurden mit dieser Entwicklung verfolgt: - Somatische und psychische Anteile sollten gemaß des
bio-psycho-sozialen Krankheitsmodeiis (8) in einer gemeinsamen Diagnose berücksichtigt werden. - Das Klassifikationssystem sollte phänomenologisch-deskriptiv konzipiert sein, d. h. so neutral gehalten werden,
1. Diagnosenkatalog fur einzelne Schmemyndrome, 2. Achsensystem zur Verschlüsselung medizinisch-somatischer Informationen, 3. ein Achsensystem zur Beschreibung psycho-sozialer Befunde. 4.1 MASK: Diagnosenkatalog Der Diagnosen-Katalog basiert auf einem Sziffrigen Code. Die Diagnose wird mit jeder weiteren Ziffer differenzierter und kann damit abgestuft nach dem jeweils vorliegenden aktuellen diagnostischen Wissensstand über den Patienten angegeben werden (vgl. a. Abb. 5): Die erste Zahl ordnet die Diagnose einer der nach pragmatischen Gesichtspunkten unterteilten großen Schmerzgnippen zu: 1. Kopfschmerz 2. Gesichtsschmerz 3. Schmerz bei Durchblutungsstörung 4. neurogener Schmerz 5. wirbelsäulenbedingter Schmerz 6. Muskel- und Gelenkschmerz außerhalb der Wirbelsäule 7. viszeraler Schmerz 8. nicht klassifierbarer Schmerz. Die Kodierung der Kopfschmerzen wurde weitgehend nach den Vorschlägen der Internationalen Kopfschmerz-Gesellschaft formuliert, die Kodierungen zum Rückenschmerz in Anlehnung an die Toronto Klassifikation der Quebec Task Force on Spinal Disorders (1987). Die Kodierung von Muskel- und Gelenkschmerzen folgt z.T. der International Classification of Musculoskeletal Disorders (ICMSD; International League Against Rheumatism (10)), ist aber zur Zeit fur den Bereich ,GelenkschmerzU noch unbefriedigend.
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Klassifikation chronischer Schmetvyndrome
3 3.1 3.1.2 3.1.2.1 3.1.2.1.3
Schmerz bei Durchblutungsstö~ngen bei arteriellem Verschluß (AVK) vom chronisch peripheren Typ der unteren Extremitäten vom Untercchenkel-Verschlußtyp
2 2.3 2.3.4 2.3.4.4
Gesichtsschmerz neurogen bedingt atypisch bei Nervenläsion durch Tumor
1 1.3 1.3.1 1.3.1.2
Kopfschmerz anfallsweise/halbseitig lokalisiert vom Typ Clusterkopfschmerz mit chronischem Verlauf
Abb. 5
Kodierungsbeispieledes MASK-Systems
Die zweite Ebene beinhaltet eine wesentlich differenziertere Diagnose (z.B. Unterschied zwischen Migräne und Spannungskopfschmerz, Ischämieschmerz bei AVK, Rückenschmerz mit proximaler nichtradikulärer Schmemusbreitung) Die dritte Ebene differenziert weiter nach entsprechender Spezialdiagnostik (z. B. ophthalmoplegische Migräne, Ischämieschmerz bei AVK und isolierter Mikroangiopathie, Rückenschmerz mit proximaler Ausstrahlung bei Instabilität der LWS). Die vierte bzw. f ü n h Ebene läßt meist eine ätiologische und anatomische Zuordnung zu. Sie setzt eine differenziertere Diagnostik voraus. Dieses Vorgehen soll am Beispiel des Kopfschmenes näher erläutert werden:
2.0.0.0 Gesichtsschmerz Es handelt sich um einen Gesichtsschmerz, der aus ungenannten Gründen nicht weiter klassifiziert worden ist, aUe Unterdiagnosensind möglich, werden aber nicht gestellt. 2.3.0.0 Neurogener Gesichtsschmerz Der Gesichtsschmerz wird jetzt als neurogen diagnostiziert. D. h. daß Erkrankungen des Schädels des Kauapparates, sowie cewikogener Gesichtsschmerz ausgeschlossen sind. Die genaue Klassifikation des neurogenen Gesichtsschmerzes erfolgt aber erst durch die 3. Ziffer. 2.3.1.0 Trigeminusneuralgie (Tic Dolorauc) Bei dieser Eingabe legt man sich auf die sogenannte klassische Trigeminusneuralgieak Diagnose fest. Dadurch werden die anderen Gesichtsneuralgien (2.3.2.0) und der atypische Gesichtsschmerz (2.3.3.0) als Diagnose ausgeschlossen. Die verbleibende 0 besagt, daß die Klassifikation der Trigeminusneuralgie nach der Ursache nicht festgehalten werden SOU. 2.3.1.1 Multiple Sklerose Bei dieser Codierung wird eine Zuordnung der Trigeminusneuralgie zu einer multiplen Sklerose diagnostiziert. Es bedeutet auch, daß die anderen bis unter 2.3 genannten Diagnosen ausgeschlossen wurden.
J. HiIdebrandt und Mitarb.
Ein weiteres Beispiel zur Illustration der diagnostischen Vorgehensweise folgt aus dem Bereich lumbaler Rückenschmemn, wobei wirbelsäulenbedingte SchmerZen in Abweichung von anderen Bereichen mit 6 Achsen kodiert werden. Die zusätzliche Achse ist notwendig zur Angabe der Höhenlokalisation des morphologischen Pre zesses wie: obere und untere HWS, BWS, obere und untere LWS, Os sacrum, Os coccygeum, mehr als 1 Wirbelsäulenabschnitt) und der Topographie der Schmerzen (lokal begrenzt, nichtradikulär mmpfnah, distal ausstrahlend, radikuIär ohne und mit neurologischen Defiziten):
5. Wirbekäulenbedingte Schmerzen: Die Beschwerden sind anatomisch der Wirbelsäule zuzuordnen. 5.5 Schmerz im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule: Es handelt sich um einen Schmerz der seinen Ursprung im Bereich der Lendenwirbelsäule hat, aber nicht näher kiassifiuert wurde. 5.5.4 Schmerz im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule, distal ausstrahlend mit vermuteter Radikulopathie: Hier wurde aufgrund der Anamnese und körperlicher Zusatzuntersuchungen ein radikuiärer Schmerz vermutet, der durch Zusatzuntersuchungen näher abgeklärt werden muß. 5.5.4.3 Schmerz im Bereich der unteren LWS, distal ausstrahlend mit vemuteter Radikulopathie bei knöcherner Stenose: Hier wurde anband von Röntgenaufnahmen und spezifischer anamnestischer Kriterien eine knöcherne Stenose als Ursache der Schmerzen identifiziert, ohne daß diese näher bezeichnet werden kann (wie zB. zentrale oder laterale Stenose). 5.5.4.3.2 Schmerz im Bereich der unteren LWS, distal ausstrahlend mit vemuteter Radikulopathie bei knöcherner lateraler Stenose: Der angenommene radikuläre Schmerz ist auf eine laterale, knöcherne Stenose zurückzufihren. Dieser Beftlnd ist durch entsprechende Spezial-Röntgenaufnahmen( z B. CT) verifiziert worden. 5.5.4.3.2.3 Schmerz im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule, distal ausstrahlend mit vermuteter Radikulopathie bei knöcherner lateraler Stenose in Höhe von L5/SI: Die Stenose ist wischen dem 5. Lendenwirbelkörper und Os sacrum lokalisiert, betrifft demnach also die 5. Nervenwuml. Sollte sich der Befund z B. durch eine E M G Ableitung erhät-ten, durch eine selektive Wumlblockade in Höhe von L5 bestätigen oder durch eine operative M a ß nahme nachgewiesen werden, so ist je nach neurologischen Ausfällen entweder dieZiffer 5.5.5 (nachgewieseneRadikulopathie ohne neurologisches Defizit) oder 5.5.6 (nachgewiesene Radikulopathie mit neurologischem Defizit) statt 5.5.4 (vermutete Radikulopathie) zu kodieren.
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370 Anästhesiol. Intensiwtned. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992)
Anästhesiol. lntensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992)
4.2 MASK: Somatische Beschreibungsachsen Zusätzlich können zu jeder Diagnose weitere und qualitative Angaben gemacht werden. Diese msätziichen sogenannten Beschreibungsachsen orientieren sich arn 0.g. Schlüssel der IASP, wobei jedoch gnindlegende Modifikationen vorgenommen wurden: Die erste Achse erlaubt eine differenzierte Angabe der Schmerzlokaiisation (anatomische Zuordnung wie Rücken, Ces&, Oberschenkel, Unterschenkel; Ca. 40 Alternativen mit zusätzlicher Angabe der Seitenlokalisation).
anhand differenzierter, operanonal definierter Kriterien und setzt eine eingehende psychologische Untersuchung voraus. Den allgemeinen theoretischen Hintergnind.für die Auswahl der Ebenen bilden verhaltenstheoretische Uberlegungen. Die psychologischen Beschreibungsdimensionen umfassen insgesamt 5 Teilebenen sowie zwei Zusatzebenen (vgl. a. Abb. 6):
In der 2. Achse (Topographie) wird das Ausbreitungsmuster der Schmerzen beschrieben (2.B. Versorgungsgebiet peripherer Nerven, segmentale Ausbreitung, Quadrantensyndrom, multiple Ausbreitung).
1. motorisch-verhaltensmäßige Ebene, 2. emotionale Ebene, 3. kognitive Ebene, 4. Stressoren. 5. habituelle ~ersonenmerkmale, Z1: funktionale Zusammenhänge, Z2: Angabe über die Notwendigkeit einer DSiM-111-R-Diagnose.
Die 3. Achse beschreibt die zeitliche Charakteristik der Schmelzen (2.B. Dauerschmen, pmxysmale Attacken).
Auf jeder Ebene (mit Ausnahme der Zusatzebenen) ist die Vergabe von bis zu 3 Ziffern möglich.
In der 4. Achse können Angaben zur allgemeinen Genese der Beschwerden kodiert werden, wobei 2 Angaben möglich sind, d. h. daß 2.B. eine degenerative Veränderung als Ursache der Schmerzen zusammen mit einer dysfunktionellen Verursachung angegeben werden kann.
Auf den ersten 3 Ebenen werden die Auffälligkeiten im Umgang mit dem Schmerzproblem, der Erkrankungssituation und auch mit krankheitsunabhängigen Belastungen im Alltag erfaßt. Zur motorisch-verhaltensm&igen Ebene zählen Auffälligkeiten des prinzipiell beobachtbaren Verhaltens. Unter emotionalen Auffälligkeiten werden Besonderheiten des affektiven Erlebens verstanden, also häufig wiederkehrende gefuhlsmäßige Zustände oder auch Iänger anhaltende Gehhlslagen, die der Betroffene als unangenehm erlebt. Zu kognitiven Auffälligkeiten zählen Besonderheiten in der subjektiven Wahrnehmung, Bewertung und intrapsychischen (gedanklichen) Bewältigung von Ereignissen.
Die Beschreibung der vorwiegenden Qualität der Schmerzen wird in der 5. Achse mit einer (auf 9 Adjektive reduzierten) Adjektiv-Liste vorgenommen (z. B. brennend, stechend). In der 6. Achse werden schließlich neurologisch relevante Zusaabefunde beschrieben (z. B. sensorische Störung wie Allodynie oder eine motorische Stömng 2.B. Parese). Diese Befunde sind nur bei bestimmten Krankheitsbildern von Interesse.
371
Auf der Stressoren-Ebene werden belastende Ereignisse in der aktuellen Lebenssituation des Patienten erfaßt, wozu sowohl äußere Belastungen (physikalisch-maDurch dieses Vorgehen wird jede einzelne terielle Bedingungen) oder intrapsychische Belastungen Diagnose mehrdimensional charakterisiert. Damit erlaubt (Vorstellungen oder Erinnerungen) zu zählen sind. Die Ebedieser Schlüssel nicht nur eine gezielte Suche nach bestimm- ne ,Habituelle Personenmerkmaleu umschreibt relativ zeitten Diagnosen sondern z.B. auch nach bestimmten stabile Verhaltensmuster bzw. Einstellungen des Patienten, Schmerzqualitäten, wie einem Brennschmerz, oder 2.8. die als individuelle - im wesentlichen gelernte - Reaktionen auf spezifische Aspekte der Umgebung (individuelles Vernach Schmerzen mit neurologischen Begleiterscheinungen. haltensrepertoire) zu verstehen sind. 4.3 MASK: Psychologische Auf der Zusatzebene "Funktionale ZusamBeschreibungsachsen menhänge" (Zl) werden psychologische Hypothesen über Die psychologischen Beschreibungs-Achsen die Aufrechterhaltung des Schmelzproblems angegeben. Es (13) beschreiben Auffälligkeiten im ÜbergangSbereich zwi- handelt sich hierbei um Zusammenhänge auf der Basis verschen unauffälligen und psychopathologischen Verhaltens- haitenstheoretischer Überlegungen, die eine eingehende merkrnaien. Dabei wird davon ausgegangen, dai3 diese Auf- verhaltensanaiytische Untersuchung des klinischen Psychofälligkeiten einen ungünstigen, aufrechterhaltenden Einflug logen voraussetzen. auf die Schmerzen ausüben und zwar unabhängig von der Die weitere Zusatzebene ,Zusätzliche DSMjeweiligen Art des Zusammenhanges. Hinsichtlich ihres Schweregrades unterscheiden sie sich von psychopathologi- III/ICD-Diagnose erforderlich" (Z2) ermöglicht den Verschen Störungen. Sie rechtfemgen keine eigenständige merk, ob die Vergabe einer Diagnose auf Basis der ICDDSM-111-R- bzw. ICD-10-Diagnose, da die Kriterien eines 9/10 bzw. DSM-111-R erforderlich ist. solchen Störungsbildes nicht erfullt sind. Die gemeinsame Darstellung der somatiDie Achsen sind ebenfalls als phänomenofo- schen und psychologischen Beschreibungsdimensionen ergisch-deskriptiver Ansatz konzipiert. Die Einstufung erfolgt möglicht eine integrative Schmerzdiagnose, die sowohl kör-
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Klassiftkation chronischer Schmerzsyndrorne
Anästhesiol. Intensivmed. Notfaiimed.S c h d e r . 27 (1992) 1. Achse: Motorisch-~ItmsmEißge Ebene
0 1 2 3 4
5
6 9
kein auffälligesSchmerzverhaiten identiizierbar ausgeprägtes norwerbalesSchmemwhaiten ausgeprägtes verbalesSchmemerhaRen Diskrepanz zwischen verbalem und nonverbalemSchmemerhanen ausgeprägteVermeidung körperlicher AktNiäten ausgeprägteVermeidungsozialer Aktivitäten ausgeprägtes DurchhaReverhaRen Pat. sieht kein auffälligesSchmetzverhanen
2. Achse: Emotionale Ebene
0 1
2 3 4
5 6
9
keine emotionalenAuffälligleitenidentifiziedr traurig-niedergeschlageneStimmung ärger~chqere&te.St~mung ängstliche Stimmung leichte innere Eneabaikeit eingeschränktesemotionales Erleben mangelnderEmotionsausdruck Pat. sieht keine emotionaleAuffälligkeit
3. Achse: KognitiveEbene 0 keine kognaiweAuffälligkeit identifiiierbar 1 Hilflosigkeit 2 Resignation/Hoffnungslosigkeit 3 Katastrophisieren 4 mangelhafteWahrnehmung von körperlichen Vorgängen ausgeprägte Bagatellisiemngvon körperlichen Vorgängen 5 6 ausgeprägteSelbctaufmerksamkeit für körperliche Vorgänge 7 ausgeprägtes somatisches Krankheitsmodell 8 ausgeprägterDurchhaiieAppell 9 Pat. sieht keine kognitive Auffälligkeit 4. Achse: Stressoren
0 1
2 3 4 5 6 7 8 9
keine Auffälligkeiten auf dieser Ebene identifizierbar physikalischeBelastungenam Arbeitsplatz psychosozialeBelastungenam Arbeitsplatz unklarer bemflicher Status finanzielle Probleme Probleme im Familien- und/cder Freundeskreis Ehe/Partnerschaftspmbleme Belastungendurch zusätzliche gesundheitliche Probleme Belastungenim Freizeitbereich Pat. sieht keine Beeinträchtigungendurch Stressoren
5. Achse: HabituellePersonen-Merkmale keine Auffälligkeiten auf dieser Ebene identifizierbar 0 1 Selbstuberforde~n~lewessiver Leistungsanspnich 2 mangelndesoziale Kompetenz 3 Selbstwertdefizite 4 stane Norm-/Weitvomtellungen(Rigidität) 5 mangelndeSelbstreflexion 9 Pat. sieht keine Beeinträchtigungdurch personenspezifischeMerkmale
Z 1: FunktionaleZusammenhänge 0 Aufrechterhaltung der Schmerzen durch psychosozialeAuffälligkeiten nicht sicher identiiizierbar 1 vorwiegende Aufrechterhaitung der Schmerzen durch operante Konditionie~ngsmechanicmen 2 votwiegende Aufrechterhaltung der Schmerzen durch respondente Konditionieningsmechanismen vorwiegende Aufrechterhaitung der Schmerzendurch physikalische 3 Stressoren 4 vorwiegende Aufrechterhaitung der Schmerzen durch psychosoziale Stressoren votwiegende Aufrechterhaltung der Schmerzen durch maladaptive 5 Schmerzbewäkigung vorwiegende Aufrechterhaitung der Schmerzendurch emotionale 6 Beeinträchtigung 9 Aufrechterhaltung der Schmerzen durch Kombination mehrerer psychcrmzialerAuffälligkeiten
22:Diagnoseauf /CD 10 b m . DSMIII-R-Basis keine Diagnoseauf o. g. Basis gerechtiertigi 0 1
zusätzliche ICD/DSM-ill-R-Diagnose erforderlich
Abb. 6 Psychologische Beschreibungsdimensionender MASK
perliche als auch psycho-soziale Aspekte des Schmerzsyndroms urnfaßt.
5. Ausblick Da die Vergabe einer Ziffernkombination eine eingehende medizinische und psychologische Untersuchung voraussetzt, trägt das MASK-System zu einer interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Arzt und klinischem Psychologen bei. Die weitere Entwicklung des MASK-Systems sieht eine Überprüfung ihrer Reliabilität und Validität vor. Hierzu sind' multizenmsche Untersuchungen vorgesehen. Des weiteren sollen multizentrische Analysen Auskunft geben über die Verteilung verschiedener Diagnosen, von Behandlungs-Abläufen, -Häufigkeiten und -Ergebnissen. Über die Integration des Klassifitionssystemes in die Panentendokumentanon ist eine erheblich verbesserte Qualitätskontrolle in der Schmerztherapie zu erwarten (2). Kntisch anzumerken bleibt jedoch noch, dai3 einem Klassifitionssystem im wesentlichen ein komm u n i t i v e r und wissenschaftlicher Wert (im Hinblick auf die Standardisierung der diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweise) zukommt. Es ersetzt nicht eine adäquate Beschreibung der Aufrechterhaitungsmechanismen insbesondere hinsichtlich der ieweils unterschiedlichen Zusammensetzung körperlicher, &ychischer und sozialer Anteile. Ein Klassifiitionssystem kann in diesem Zusarnmenhang nur als Hilfsmittel des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens verstanden werden. Literatw Anderson. j. A: Problems o f classification of low-back pain. Rheumatol. Rehab. 16 (1977) 34-36 2 Bautz, M., M Pfingsten, M. Weber, A. Weyland, B. Ensink, J. Hildebrandt: Ein Patienten-DokumentationssystemFür Schmerzkiiniken und Schmerzambulanzen auf Basis vemeeter Personal-Compurer. Schmen 3 (1989) 140- 145 3 Bonica, J. J.: The need o f aTaxonomy (Editorial). Pain 6 (1979) 247 1
-252 J. J.: Definitions and Taxonomy o f Pain. In: The Management o f Pain, Vol I,hrsg. von Bonica, J. J. Lea & Febiger, Philadelp h a 1990 5 Brose, W. G., D. A. Cherry,]. Plummer, B. Shea: IASP taxonomy: questions and controversis. In: Proceedings o f the Vth World Congress o n Pain, hrsg. von Bond, M. R,J. E. Chariton, C. J. Woolf. Elsvier, New York 1991 6 Bundesminister für Jugend, Familie und Gesundheit: Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD), 9. Revision, Bd. 1, Systemarisches Veneichms. Consulting, Wuppertal 1979 7 DiUing, H.. W. Mombour. M H. Schmidt. Deutsche Übersetzung des Kapitels V (F) "Psychische, Verhaltens- und Enrwicklungsstoöningen" der ICD-10. Kiinische Beschreibungen und diagnostische Leitlinien. Hogrefe, Göttingen 1991 8 Engel, G.: The need for a new medical model - a challenge for biomedicine. Science 196 (1977) 129- 136 9 Göbel, H., D. Lindner, D. Soyka, T. Weinschütz. Die neue Kopfsdunerzkiassifikation der International Headache Society. Schmerz 5 (1991) 15-21 10 International League Against Rheumatism: OCD - R & 0: intemational Classification o f Diseases t o Rheumatology and Orthopedics including the International Classification o f Musculoskeled Disorders (ICMSD). Academy Professional Information SeMce, N e w York 1985 4 Bonia,
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I
I. Hikiebrandt und Mitarb.
Anästhesiol. Intensivmed. Notfaiimed. Schrnerdher. 27 (1992) 373
11 Janke, W.: Klassenzuordnung: Zuordnungvon
Personen zu vorgegc benen Klassen. In: Groffmann K J., L Michel (Hrsg) Grundlagen psychologischer Diagnosnk, Bd. 1. Hogrefe, Göttingen (1982) 376 446 12 Klinger, R, M. Hasenbring, M . fingsfen: Multiaxiale Schmerrklass i h t i o n Psycho-soziale Anteile. Schmen 5 (1991) 7.3 '3 Klinger, R M . Hasenbn'ng, M . i'tingsm; Klassifkationsansäae bei chronischem Schmetz. In: Psychologie des Schmems Diagnose und Therapie, hrsg. von Geissner, E., G. Jungnitsch. Psychologie Verlags Union, Weinheim 1992 14 Kröner-Henuig, B.: Chronischer Schmerz - Eine Gegenstandsbestimmung. In: Psychologische Schmentherapie, hrsg. von Basler, H. D., C. FrH. Seemann, B. Kröner-Henvig, H.-P. Rehfisch. Spnnger, Berlin 15 Large, R : DSM-111 Diagnoses in Chronic Pain. Confusion or Clarity? The Journal of Ncrvous and Mental Diseasc 174 (1986) 295303 16 Maier, C., j. Hihbrandt: Schmerddassifikation und Diagnosenschlüssel. Z Rhcurnatol49 (1990) 69 ' 7 Merskq. H.: Development of a Universal Language of Pain Syndromes. In: Advances in Pain Research and Therapy. Vol. S, hrsg. von Bonica, J. J., U. Lindblom, A. Iggo. Raven Press, New York 1983 18 Mersky, H.: Classification of chronic pain. Pain 3 (1986) 1-225
-
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Anästhesiol. Intensivmed. Notfallrned. Schmerzther. 27 (1992) 373-376 C 3 Georg Tlieme Verlag Stuttgart . New York
Oksen, J.: Classification of headache disorders, cranial neurologias and facial pain. Cephalgia 8 (1988) 1-96 20 Reich.]., R M. Rosenbhrt. J. Tupen: DSM-111: a new nomenclarure for classifymg patients with chronic pain. Pain 26 (1983) 201-206 21 Schok 0. B., W . D. Gerber: Klassifikation chronischer Schmerzen. In: Psychologische Schmentherapie, hrsg. von Basler, H. D., C. Franz, H. Seemann, B. Kröner-Herwig, H.-P. Rehfisch. Springer, Heidelberg 1990 Turk, D. C., T. E. Rudy: IASP taxonomy of chronic pain syndromes: preliminary assessment of reliability. Pain 30 (1987) 1 7 189 U Turk, D. C., T.E. Rudy: The robusrness of an empirically derived taxonomy of chronic pain patients. Pain 43 (1990) 27-35 l4 Wittchen, H. U., H . Saß, M . Zaudig, K Koehler: Diagnostisches und statistischesManual psychischer Stömngen. DSM-111-R Beltz, Weinheim 1989 '9
Prof Dr. med. ]an Hiidebrandt Ambulanz ftir Schmerzbehandlune. UniversitätsklinikenGötringen Roberr-Koch-S& 40 3400 Gömngen
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Klassifikation chmnischer Schmetzsyndrome
1. Einleitung
2. Kritische Würdigung bisheriger Klassifikationssysteme
Das Fehlen einer allgemein anerkannten Klassifikation von Schmerzsyndromen stellt bis heute eines der wesentlichen Probleme im Bereich der Schmerzforschung und der interdisziplinären Versorgung von Schmerzpatienten dar (3,17,18,22). Das Ziel einer Klassifikation ist die Gliederung bzw. ~ n o r d n u verschiedener n~ ~ r k r a n k u n ~ emit n dem Versuch einer zusammenhängenden und in ihrem Aufbau logischen Darstellung ( 11). Dabei sollte eine Nomenklatur idealerweise so angelegt sein, daf3 einerseits sehr spezifische Krankheitsbilder definiert werden können, andererseits auch vorläufige oder allgemeinere Diagnosen möglich sind, die im Verlaufe der Erkrankung bzw. des diagnostischen Prozesses ggf. erst spezifiziert wirden. ~ u ß e r d e kmu13 eine Nomenklatur in Abhängigkeit von neuen Erkenntnissen jederzeit ergänzbar bleiben. Eine wenig geeignete Lösung ist ein Diagnoseschlüssel, der lediglich ein Grundleiden mit dem Zusatz ,Schmen durchu kombiniert (z. B. ,Schmerz durch Osteoporose"). Diese Vorgehensweise ist nicht praktikabel, oft nicht eindeutig zuordbar und zudem oft falsch. Die sog. Grundkrankheit z.B. eine Nervenläsion, ist zwar mödicherweise der Auslöser eines S c h m e m d r o m e s wie derv~eflexalgodystrophie, sie erklärt aber d& Wesentliche dieser Krankheit nicht. ~
~
Nach Anderson (1)sollte eine Nomenklatur folgende Punkte berücksichtigen:
Die verschiedenen gegenwärtig angewandten Klassifikationssvsteme sind fur die Belange der " Schmeiztherapie wenig hilfreich. Dies zeigt sich u.a. auch darin, daf3 diese in den jüngeren Publikationen über Schmerztherapie kaum Verwendung finden. Das Hauptprcblem besteht darin, daß sie sich entweder fast nur an somatischen Aspekten wie z. B. ICD (6) oder die Taxonomie der "International Association for the Study of Pain (IASP)" (4) oder umgekehrt ausschließlich an psychiatrisch/psychopathologischem Schwerpunkt orientieren (z.B. Kapitel V(F) der Internationalen Klassifikation der Krankheiten - ICD10 (7) oder : Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen - DSM-111-R (24)). Eine gleichzeitige Berücksichtigung sowohl somatischer als auch psychosozialer Aspekte des Krankheitsbildes ist bei diesen Nomenklaturen daher unmöglich. Die Verwendung solcher Systeme fördert die noch weitverbreitete einseitige Auffassung chrcnischer Schmensyndrorne bzw. perpetuiert ein wissenschaftlich nicht mehr haltbares dichotomes Krankheitwerständnis. Eine interdisziplinäre Diskussion, insbesondere auch der Vergleich von Therapiekonzepten, wird so erheb [ich erschwert. In den folgenden Abschnitten werden die Probleme, die durch einseitig ausgerichtete Diagnosen des Schmerzes entstehen, naher erläutert (13,16,21). 2.1 ICD
1. zeitliche Dauer der Erkrankung, 2. Lokalisation, 3. betroffenes System (z. B. Nervensystem, muskuloskelettales System), 4. betroffene Struktur (z.B. Nerv, Gelenk, Muskel), 5. Syndrom (Krankheitsbezeichnung), 6. Schweregrad der körperlichen Veränderung (Befunde), 7. Ausmd der psycho-sozialen Beeinträchtigung.
Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992) 366-373 O Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
Als weltweit anerkannter Diagnoseschlüssel wird zur Zeit noch die 9. Revision der International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death (ICD (6)) verwendet. Die 10. und weitgehend überarbeitete Revision wird voraussichtlich 1994 veröffentlicht. Das Kapitel V (F) des ICD-10 zur Klassifikation psychischer Störungen ist bereits publiziert (7) und wird in Punkt 2.2 gesondert behandelt. Ein wesentliches Problem der Klassifikation von Schmemyndromen im Rahmen der ICD ist die fehlende Möglichkeit einer systematischen Zuordnung zu Krankheitsbildern. Die ICD ist nach medizinischen Fachbereichen
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J. Hildebrandtl, M . Pfingsten', C. Maie$, Regine Klinge$, Monika Hasenbrind
,
Ai
spinale Enthesopathie Sakroiliitis lumbosakraleSpondylose BaastnipSyndrom Diskusprolaps (Lumbagooder Ischias) Diskusprolaps (Neuritisoder Radikulitis) Degeneration der Bandscheiben Degeneration der lnte~ertebralscheiben PostlaminektomieSyndrom spinale Stenose Lumbago Ischialgie thorakale/lumbosakrale Neuritis od. Radikulitis nicht näher bezeichnete Rückenschmerzen Affektion des Kreuzbeines Affektiondes Steißbeines sonstige Symptome.die den Rücken betreffen nicht näher bez. AffeMion des Rückens Wirbelsaulenverbiegungen
737.8 738.4 738.5 739.-
739.3 739.4 756.1
Kyphose (erworben) Lordose (erworben) Kyphoskoliose und Skoliose sonstige~irbelsäulenverbie~un~en erworbene Spondylolisthesis . . sonstige erworbene Deformationen des Rückens nichtallopathischeLäsion Lumbalregion Sakralregion Anomalien der Wirbelsäule
Abb. 1
Diagnosen des ICD für Schmerzsyndrome im Bereich des
Rückens geordnet, wobei Schmerz lediglich unsystematisch und unvollständig als Symptom anderer Erkrankungen auftaucht. Eine Fülle unterschiedlicher Kodierungen hir Schmerzerkrankungen sind in den einzelnen der 17 Hauptkapitel verstreut, was den Gebrauch innerhalb der Schmentherapie schwierig und umständlich macht. Viele mit Schmenen verbundene Krankheiten sind darüber hinaus nur unzureichend beschrieben. Psycho-soziale Anteile (s.u.) werden meist nicht berücksichtigt. Dies soll am Beispiel von Rückenschmerzen niher erläutert werden, wobei der ICD-9 die in Abbildung 1 dargestellten Möglichkeiten vorsieht. Bei dieser Aufstellung werden z. B. die laterale Stenose, das Facetten-Syndrom oder eine Arthropathie des Iliosakralgelenkes nicht angesprochen. Andere Begriffe wie z.B. das ,Postlaminektomie-Syndromu sind zu allgemein gehalten. Die Lokalisation der Schmerzursache bleibt unberücksichtigt; über das Ausmaß (subjektive Intensität) und den Charakter der Schmerzen (Ausbreitungsmuster, Auftretenshäufigkeit, Schmerzdauer, Schmerzqualität) werden ebenfalls keine Aussagen getroffen.
Da die Entwicklung des eigenständigen medizinischen Bereiches „Algesiologie" in den vorliegenden Klassifikationssystemen keine adäquate Berücksichtigung gefunden hatte, publizierte die internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (International Association for the Study of Pain, IASP) 1986 erstmals die Beschreibung
einer Reihe von Schmemyndromen und legte ein neuartiges Kodierungssystem vor (18). Dieser sog. IASP-Taxonomie kommt auf dem Gebiet der Schmerzforschung und -therapie eine besondere Rolle zu (4). Zum einen war sie die erste Systematik, die speziell auf die Erfordernisse chrcl nischer Schmerzen einging. Zum anderen sollte hiermit der Anstoß zur Entwicklung und Einführung einer universell akzeptierten Definition und Klassifikation von Schmeizsyndromen gegeben werden. Der Diagnosekatalog ermöglicht für jedes Schmerzbild eine eingehende Beschreibung nach folgendem Schema: I. Definition (kurzgefaßte Beschreibung des Schmerzbildes), 2. Schmerztoptik (betrofFene.Körperregion), 3. System (z.B. peripheres oder zentrales Nervensystem), 4. Haupterscheinungsformen (z. B. Prävalenz, Intensität, Dauer etc.), 5. Begleitsymptome, 6. Laborbefundc, 7. üblicher Verlauf, 8. Komplikationen, 9. soziale und körperliche Behinderung, 10. pathologische Befunde, 11. Zusammenfassung der Hauptbcfunde und diagnostische Kriterien, 12. Differentialdiagnose, 13. Kodiemng. Die Kodierung besteht aus den Achsen: 1. Körperregion, 2. System, 3. zeitliches Auftreten der Schmerzen, 4. Intensität und Dauer der Schmerzen, 5. Ätiologie. Obwohl dieses System 1986 publiziert wurde, liegen bisher lediglich zwei publizierte Versuche vor, die Reliabilität dieses Schemas zu überprüfen: Turk U. Rttdy (22) stellten eine zufriedenstellende Inter-Rater-Reliabilität der Achse I (Lokalisation) fest, wohingegen die Beurteiler für die Achse V (Ätiologie) nur eine geringe Übereinstimmungzeigten (die andern Achsen wurden nicht geprüft). Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine Studie von Brose (5). Beide Autorengruppen schließen ihre Beurteilung mit der Bemerkung, dai3 für die klinische Brauchbarkeit dieses Systems differenzierte Reliabilitäts- und Validitätsstudien notwendig sind, und fordern eine Uberarbeitung dieses Systems in mehreren Achsen. Im wesentlichen ist am MP-KlassifikationsSystem die Unvollständigkeit der aufgeführten Schmerzsyndrome und die fehlende Kodierbarkeit der mit Schmerzen verbundenen Krankheiten kritisch zu sehen. Die größten Defizite liegen in der Nomenklatur von Schmerzsyndromen im Bereich des Bewegungsapparates und der Wirbelsäule (vgl. Abb. 2). Als weitere Kritikpunkte sind anzumerken,
daß die Kodierung der sozialen und körperlichen Beeinträchtigungen sowie der somatischen Befunde nicht mög-
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Klassifikation chronischer Schrnenqmdrorne
1. Osteophyten
2. lumbale Spondyiolyse 3. spinale Stenose 4. Sakralisation/Lumbalisation 5. Veränderungen der Wirbelbogengelenke 6. Akuter Lumbago 7. rezidivierender Lumbago 8. akutes Trauma 9. chronischer mechanischer Rückenschmerz 10. Bandscheibenvorfall 1 1. Läsion der Cauda equina 12. Morbus Bechterew 13. Quadratus-lumborum-Syndrom 14. Gluteus-Syndrom Abb. 2 Unterteilung von Rückenschmerzen nach der IASP-Klassifikation
lich ist. Die Klassifikation erfolgt außerdem nicht nach pragmatischen Gesichtspunkten und ist daher in der Praxis schlecht nutzbar. Das System erschwert des weiteren eine EDV-gerechtee Aufarbeitung, da sie einem an der Körperlckalisation verhafteten Ordnungsprinzip folg. So sind z. B. fur die Zosterneuralgie sehr unterschiedliche Kodieningen vorgesehen, je nachdem, ob die Krankheit im Gesicht, den Armen, Rumpf oder Beinen auftritt. Als weiterer wesentlicher Kritikpunkt ist anzufuhren, dai3 innerhalb dieses Klassifikationskataloges wissenschaftlich noch nicht gesicherte Zusammenhänge impliziert werden. Die IASP-Taxonomie laßt auch keine integrative Diagnose im Sinne eines bio-psycho-sozialen Krankheitsmodelis zu (13). Es kann nur entweder eine somatische oder eine psychische Ursache angegeben werden, wobei psychische Anteile vorwiegend nur als psychiatrische/psychopathologische Stöning abbildbar sind. Damit werden psychische Aspekte als ,RestkategorieU aufgefai3t; als alleiniges Knterium ist lediglich der Ausschluß eines Organbefundes gefordert. Positive Knterien i.S. einer differenzierten Beschreibung auslösender bzw. aufrechterhaltender Fakte ren sind nicht vorhanden. Durch dieses Vorgehen lassen sich auch keine konkreten Hinweise auf die Indikation psychologischer Maßnahmen ableiten. 2.3 ICD-10 (Ka~iteiV) und DSM-111-R Für die Klassifikation von Schmerzsyndre men werden auch Diagnosen aus dem psychischen bzw. psychiatrischen Bereich vergeben. Wie oben erwahnt, ist das Kapitel V (F) der ICD-10 zur Klassifikation psychischer Stömngen bereits publiziert. Für die Anwendung des DSM111-R (Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Stömngen) und der ICD-10 (International Classification of Diseases) Kap. V (,Psychische, Verhaltens- und Entwicklungsstörungen") im Bereich der chronischen Schmerzsyndrome werden verschiedene Vorgehensweisen vorgeschlagen:
1. Das gesamte Diagnosen-Spektrum wird verwendet. D. h. fur eine Schmerzdiagnose kommen potentiell aiie psychopathologischen Diagnosen in Frage, z.B. auch aiie
J. Hildebrandt und Mitarb.
AngstStörungen oder depressiven Stömngen einschließlich psychotischer Störungen. Dieses Vorgehen wurde insbesondere von Reich, Rosenbkatt und Tulpen (20) vertreten und durch eine Reihe von Untersuchungen auf seine Brauchbarkeit hin geprüft. 2. Eine andere Möglichkeit besteht darin, sich auf die spezifischen (wenigen) schmerzbezogenen Diagnosen zu beschränken. Ein Beispiel hierfur wäre die Diagnose ,somatoforme SchmemtömngU (DSM-111-R, 307.80) bzw. ,anhaltende somatoforme Schmemtörung' (ICD-10, F 45.4). Bei deren Anwendung ist jedoch zu kntisieren, daß die Diagnosestellung mit erheblichen Unklarheiten und Unsicherheiten verknüpft ist (15). Sie bleibt einem dichotomen Krankheitskonzept verhaftet und die Verwendung als unspezifische Restkategorie liegt nahe, da als alleiniges Kriterium der Ausschluß organischer Korrelate gilt. 3. Eine dritte Möglichkeit besteht darin, auf die Vergabe einer ,psychopathologischen Diagnose im eigentlichen Sinne' ZU verzichten und lediglich sogenannte V-Kodiemngen des DSM-111-R bzw. die Kategorie F 54 der ICD-I0 anzuwenden. Es lassen sich hier psychosoziale Auffälligkeiten kennzeichnen, beispielsweise "Eheprcblemeu, die definitionsgemaß ,keine Diagnose in sich darstellen, aber Anlaß zur Beobachtung gebenu. Die inhaltliche Differenziertheit dieser Kategorien ist jedoch sehr beerenzt unnd somit bleiben auch Anhdts~unktefiir eine therapeutische Indikation auf einem seh; globalen Niveau. Als wesentlicher Kritik~unktist bei der Verwendung dieser Klassifikationssystemeanzusehen, daß eine Berücksichtigung psychischer Aspekte nur bei vorliegendem Ausschluß körperlicher Faktoren möglich ist. Bei dieser Vorgehensweise besteht die Gefahr, daß ein Schmerztherapeut von medizinischen Interventionen absieht, weil der Patient zusätzlich zu seinen chronischen Schmerzen eine ,psychopathologische Diagnose' erhalten hat.
2.4 Weitere Klassifikationssvsteme Bezüglich einiger umgrenzter Krankheitsbilder existieren differenzierte Klassifikationssysteme: 1988 einigte sich die internationale Kopfschmeilgesellschaft (International Headache Society, IHS) auf ein KlassifikationsSystem für Kopf- und Gesichtsschmerzen (19). Im Gegensatz zum System der IASP ist die Einteilung der Syndrome systematisch und kodierbar. Die diagnostischen Knterien der einzelnen Syndrome werden genauer beschrieben (vgl. Abb. 3). Diese Nomenklatur ist übersichtlich, folgt pragmatischen Gesichtspunkten und ist nahezu vollständig. Defizite liegen noch im Bereich Gesichtsschmerzen, post~~erativer/~osttraumatischer Neuropathien und zervikogener Schmemyndrome vor. In Bezug auf die Kodiemng von Gesichtsschmerzen ist festzuhalten, daß z. B. atypische Gesichtsschmerzen oder Schmerzen mit oromandibulären Dysfunktionen nicht genau spezifiziert sind (9). Die zeitliche Dauer. der somatische Befund sowie Ausmaß der C h r e nifiuerung bzw. psycho-soziale Beteiligung am Schmerzgeschehen können hier jedoch ebenfaiis nicht kodiert werden.
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)
An ästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. S c h m d e r . 27 (1992) 369
1. Migräne 2. Kopfschmerz vom Spannungs-Typ 3. Cluster-Kopfschmerz und chronische paroxysmale Hemikranie 4. Kopfschmerzen ohne zugrundeliegende Strukturläsion 5. Ko~fschmerzin Verbinduna mit einem Trauma 6. ~opfschmerzin verbinduni mit einer Gefäßerkrankung 7. Kopfschmerz in Verbindung mit intracerebraler Erkrankung (ausgenommen~efäßerkrankun~en) 8. Kopfschmerzen in Verbindung mit exogenen Substanzen oder deren Entzug 9. Kopfschmerz in Verbindung mit Infektionen außerhalb des K O D ~ ~ S 10. ~ o ~ f s c h m ein r zVerbindung mit metabolischenErkrankungen 11. Kopf- oder Gesichtsschmerz in Verbindunq mit Krankheiten des Schädels, Nackens, der Augen, 0hre; Nase, Nebenhöhlen, Zähne. Mund oder anderen Strukturen im Bereich des Schädels oder Gesichts 12. Neuralgien, neuropathischeSchmerzen und Deafferentierungsschmerzen 13. nicht klassifizierbare Kopfschmerzen Abb. 3 Klassifikationssystem für Kopf- und Gesichtsschmerzen der InternationalenKopfschmerzgesellschaft(19)
- Dauer von mindestens 6 Monaten
-
erfolglose Durchführung einer Reihe von Behandlungsversuchen - Beeinträchtigungauf verschiedenen Ebenen des VerhaRens/Erlebens: a) Beeinträchtigungder Befindlichkeit.Stimmung und Denken b) schmerzbezogenes Verhalten. Reduktion alternativen VerhaRens C) Arbeitsunfähigkeit,Beeinträchtigungder sozialen Interaktion d) Mobilitätsverluste. Funktionseinschränkungen. Abb. 4
Merkmale chronischer Schmerzen (14)
da13 es von Anhängern verschiedener klinischer Fachrichhingen akzeptiert und angewendet werden kann. - Es sollte eine mit fortschreitender Diagnostik ergänzbare Klassifikation ermöglicht werden, d. h. nach eingehenderen Untersuchungen sollte eine Diagnose weiter spezifiziert werden können. Der MASK-Schlüssel setzt sich aus 3 Teilen zusammen:
3. Notwendigkeit integrativer Betrachtune Wie oben ausgefuhrt, stellt der bisher weitgehend vernachlässigte Zusammenhang mit psychosozialen Veränderungen bzw. die fehlende Sichtweise einer komplexen multifaktoriell begründeten Störung ein bisher ungelöstes Problem der Beschreibung und Kodierung von Schmerz-syndromen dar (14): Daß Schmerzen nicht nur ein körperliches Phänomen sind, sondern auch komplexe psychische und soziale Faktoren beteiligt sind, ist eine empirisch belegte Tatsache, aus der sich die notwendige Beteiligung psychologischer Intewentionsverfahren folgerichtig ableitet (23). Innerhalb der Klassifiition wurde diese Sichtweise jedoch bisher vollkommen vernachlässigt und weiterhin von einer dichotomen Krankheitsmodellvorstellungausgegangen, die Schmemn entweder als somatogen oder als psychogen darstellt. 4. Die Multiaxiale Schmenklassifikation MASK In Ermangelung eines suffizienten Klassifikationssystems von mit Schmerzen verbundenen Krankheiten, das auch eine interdisziplinäre Verständigung und Qualitätskontrole von Schmerzbehandlungen erlaubt, wurde von Maier und Hildebrandt (16) sowie Klinger, Hasenbring und Pfingsten (12,13) ein neuer Diagnoseschlüssel erarbeitet (MASK = multiaxiale Schmerzklassifikation). Folgende Ziele wurden mit dieser Entwicklung verfolgt: - Somatische und psychische Anteile sollten gemaß des
bio-psycho-sozialen Krankheitsmodeiis (8) in einer gemeinsamen Diagnose berücksichtigt werden. - Das Klassifikationssystem sollte phänomenologisch-deskriptiv konzipiert sein, d. h. so neutral gehalten werden,
1. Diagnosenkatalog fur einzelne Schmemyndrome, 2. Achsensystem zur Verschlüsselung medizinisch-somatischer Informationen, 3. ein Achsensystem zur Beschreibung psycho-sozialer Befunde. 4.1 MASK: Diagnosenkatalog Der Diagnosen-Katalog basiert auf einem Sziffrigen Code. Die Diagnose wird mit jeder weiteren Ziffer differenzierter und kann damit abgestuft nach dem jeweils vorliegenden aktuellen diagnostischen Wissensstand über den Patienten angegeben werden (vgl. a. Abb. 5): Die erste Zahl ordnet die Diagnose einer der nach pragmatischen Gesichtspunkten unterteilten großen Schmerzgnippen zu: 1. Kopfschmerz 2. Gesichtsschmerz 3. Schmerz bei Durchblutungsstörung 4. neurogener Schmerz 5. wirbelsäulenbedingter Schmerz 6. Muskel- und Gelenkschmerz außerhalb der Wirbelsäule 7. viszeraler Schmerz 8. nicht klassifierbarer Schmerz. Die Kodierung der Kopfschmerzen wurde weitgehend nach den Vorschlägen der Internationalen Kopfschmerz-Gesellschaft formuliert, die Kodierungen zum Rückenschmerz in Anlehnung an die Toronto Klassifikation der Quebec Task Force on Spinal Disorders (1987). Die Kodierung von Muskel- und Gelenkschmerzen folgt z.T. der International Classification of Musculoskeletal Disorders (ICMSD; International League Against Rheumatism (10)), ist aber zur Zeit fur den Bereich ,GelenkschmerzU noch unbefriedigend.
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Klassifikation chronischer Schmetvyndrome
3 3.1 3.1.2 3.1.2.1 3.1.2.1.3
Schmerz bei Durchblutungsstö~ngen bei arteriellem Verschluß (AVK) vom chronisch peripheren Typ der unteren Extremitäten vom Untercchenkel-Verschlußtyp
2 2.3 2.3.4 2.3.4.4
Gesichtsschmerz neurogen bedingt atypisch bei Nervenläsion durch Tumor
1 1.3 1.3.1 1.3.1.2
Kopfschmerz anfallsweise/halbseitig lokalisiert vom Typ Clusterkopfschmerz mit chronischem Verlauf
Abb. 5
Kodierungsbeispieledes MASK-Systems
Die zweite Ebene beinhaltet eine wesentlich differenziertere Diagnose (z.B. Unterschied zwischen Migräne und Spannungskopfschmerz, Ischämieschmerz bei AVK, Rückenschmerz mit proximaler nichtradikulärer Schmemusbreitung) Die dritte Ebene differenziert weiter nach entsprechender Spezialdiagnostik (z. B. ophthalmoplegische Migräne, Ischämieschmerz bei AVK und isolierter Mikroangiopathie, Rückenschmerz mit proximaler Ausstrahlung bei Instabilität der LWS). Die vierte bzw. f ü n h Ebene läßt meist eine ätiologische und anatomische Zuordnung zu. Sie setzt eine differenziertere Diagnostik voraus. Dieses Vorgehen soll am Beispiel des Kopfschmenes näher erläutert werden:
2.0.0.0 Gesichtsschmerz Es handelt sich um einen Gesichtsschmerz, der aus ungenannten Gründen nicht weiter klassifiziert worden ist, aUe Unterdiagnosensind möglich, werden aber nicht gestellt. 2.3.0.0 Neurogener Gesichtsschmerz Der Gesichtsschmerz wird jetzt als neurogen diagnostiziert. D. h. daß Erkrankungen des Schädels des Kauapparates, sowie cewikogener Gesichtsschmerz ausgeschlossen sind. Die genaue Klassifikation des neurogenen Gesichtsschmerzes erfolgt aber erst durch die 3. Ziffer. 2.3.1.0 Trigeminusneuralgie (Tic Dolorauc) Bei dieser Eingabe legt man sich auf die sogenannte klassische Trigeminusneuralgieak Diagnose fest. Dadurch werden die anderen Gesichtsneuralgien (2.3.2.0) und der atypische Gesichtsschmerz (2.3.3.0) als Diagnose ausgeschlossen. Die verbleibende 0 besagt, daß die Klassifikation der Trigeminusneuralgie nach der Ursache nicht festgehalten werden SOU. 2.3.1.1 Multiple Sklerose Bei dieser Codierung wird eine Zuordnung der Trigeminusneuralgie zu einer multiplen Sklerose diagnostiziert. Es bedeutet auch, daß die anderen bis unter 2.3 genannten Diagnosen ausgeschlossen wurden.
J. HiIdebrandt und Mitarb.
Ein weiteres Beispiel zur Illustration der diagnostischen Vorgehensweise folgt aus dem Bereich lumbaler Rückenschmemn, wobei wirbelsäulenbedingte SchmerZen in Abweichung von anderen Bereichen mit 6 Achsen kodiert werden. Die zusätzliche Achse ist notwendig zur Angabe der Höhenlokalisation des morphologischen Pre zesses wie: obere und untere HWS, BWS, obere und untere LWS, Os sacrum, Os coccygeum, mehr als 1 Wirbelsäulenabschnitt) und der Topographie der Schmerzen (lokal begrenzt, nichtradikulär mmpfnah, distal ausstrahlend, radikuIär ohne und mit neurologischen Defiziten):
5. Wirbekäulenbedingte Schmerzen: Die Beschwerden sind anatomisch der Wirbelsäule zuzuordnen. 5.5 Schmerz im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule: Es handelt sich um einen Schmerz der seinen Ursprung im Bereich der Lendenwirbelsäule hat, aber nicht näher kiassifiuert wurde. 5.5.4 Schmerz im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule, distal ausstrahlend mit vermuteter Radikulopathie: Hier wurde aufgrund der Anamnese und körperlicher Zusatzuntersuchungen ein radikuiärer Schmerz vermutet, der durch Zusatzuntersuchungen näher abgeklärt werden muß. 5.5.4.3 Schmerz im Bereich der unteren LWS, distal ausstrahlend mit vemuteter Radikulopathie bei knöcherner Stenose: Hier wurde anband von Röntgenaufnahmen und spezifischer anamnestischer Kriterien eine knöcherne Stenose als Ursache der Schmerzen identifiziert, ohne daß diese näher bezeichnet werden kann (wie zB. zentrale oder laterale Stenose). 5.5.4.3.2 Schmerz im Bereich der unteren LWS, distal ausstrahlend mit vemuteter Radikulopathie bei knöcherner lateraler Stenose: Der angenommene radikuläre Schmerz ist auf eine laterale, knöcherne Stenose zurückzufihren. Dieser Beftlnd ist durch entsprechende Spezial-Röntgenaufnahmen( z B. CT) verifiziert worden. 5.5.4.3.2.3 Schmerz im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule, distal ausstrahlend mit vermuteter Radikulopathie bei knöcherner lateraler Stenose in Höhe von L5/SI: Die Stenose ist wischen dem 5. Lendenwirbelkörper und Os sacrum lokalisiert, betrifft demnach also die 5. Nervenwuml. Sollte sich der Befund z B. durch eine E M G Ableitung erhät-ten, durch eine selektive Wumlblockade in Höhe von L5 bestätigen oder durch eine operative M a ß nahme nachgewiesen werden, so ist je nach neurologischen Ausfällen entweder dieZiffer 5.5.5 (nachgewieseneRadikulopathie ohne neurologisches Defizit) oder 5.5.6 (nachgewiesene Radikulopathie mit neurologischem Defizit) statt 5.5.4 (vermutete Radikulopathie) zu kodieren.
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370 Anästhesiol. Intensiwtned. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992)
Anästhesiol. lntensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992)
4.2 MASK: Somatische Beschreibungsachsen Zusätzlich können zu jeder Diagnose weitere und qualitative Angaben gemacht werden. Diese msätziichen sogenannten Beschreibungsachsen orientieren sich arn 0.g. Schlüssel der IASP, wobei jedoch gnindlegende Modifikationen vorgenommen wurden: Die erste Achse erlaubt eine differenzierte Angabe der Schmerzlokaiisation (anatomische Zuordnung wie Rücken, Ces&, Oberschenkel, Unterschenkel; Ca. 40 Alternativen mit zusätzlicher Angabe der Seitenlokalisation).
anhand differenzierter, operanonal definierter Kriterien und setzt eine eingehende psychologische Untersuchung voraus. Den allgemeinen theoretischen Hintergnind.für die Auswahl der Ebenen bilden verhaltenstheoretische Uberlegungen. Die psychologischen Beschreibungsdimensionen umfassen insgesamt 5 Teilebenen sowie zwei Zusatzebenen (vgl. a. Abb. 6):
In der 2. Achse (Topographie) wird das Ausbreitungsmuster der Schmerzen beschrieben (2.B. Versorgungsgebiet peripherer Nerven, segmentale Ausbreitung, Quadrantensyndrom, multiple Ausbreitung).
1. motorisch-verhaltensmäßige Ebene, 2. emotionale Ebene, 3. kognitive Ebene, 4. Stressoren. 5. habituelle ~ersonenmerkmale, Z1: funktionale Zusammenhänge, Z2: Angabe über die Notwendigkeit einer DSiM-111-R-Diagnose.
Die 3. Achse beschreibt die zeitliche Charakteristik der Schmelzen (2.B. Dauerschmen, pmxysmale Attacken).
Auf jeder Ebene (mit Ausnahme der Zusatzebenen) ist die Vergabe von bis zu 3 Ziffern möglich.
In der 4. Achse können Angaben zur allgemeinen Genese der Beschwerden kodiert werden, wobei 2 Angaben möglich sind, d. h. daß 2.B. eine degenerative Veränderung als Ursache der Schmerzen zusammen mit einer dysfunktionellen Verursachung angegeben werden kann.
Auf den ersten 3 Ebenen werden die Auffälligkeiten im Umgang mit dem Schmerzproblem, der Erkrankungssituation und auch mit krankheitsunabhängigen Belastungen im Alltag erfaßt. Zur motorisch-verhaltensm&igen Ebene zählen Auffälligkeiten des prinzipiell beobachtbaren Verhaltens. Unter emotionalen Auffälligkeiten werden Besonderheiten des affektiven Erlebens verstanden, also häufig wiederkehrende gefuhlsmäßige Zustände oder auch Iänger anhaltende Gehhlslagen, die der Betroffene als unangenehm erlebt. Zu kognitiven Auffälligkeiten zählen Besonderheiten in der subjektiven Wahrnehmung, Bewertung und intrapsychischen (gedanklichen) Bewältigung von Ereignissen.
Die Beschreibung der vorwiegenden Qualität der Schmerzen wird in der 5. Achse mit einer (auf 9 Adjektive reduzierten) Adjektiv-Liste vorgenommen (z. B. brennend, stechend). In der 6. Achse werden schließlich neurologisch relevante Zusaabefunde beschrieben (z. B. sensorische Störung wie Allodynie oder eine motorische Stömng 2.B. Parese). Diese Befunde sind nur bei bestimmten Krankheitsbildern von Interesse.
371
Auf der Stressoren-Ebene werden belastende Ereignisse in der aktuellen Lebenssituation des Patienten erfaßt, wozu sowohl äußere Belastungen (physikalisch-maDurch dieses Vorgehen wird jede einzelne terielle Bedingungen) oder intrapsychische Belastungen Diagnose mehrdimensional charakterisiert. Damit erlaubt (Vorstellungen oder Erinnerungen) zu zählen sind. Die Ebedieser Schlüssel nicht nur eine gezielte Suche nach bestimm- ne ,Habituelle Personenmerkmaleu umschreibt relativ zeitten Diagnosen sondern z.B. auch nach bestimmten stabile Verhaltensmuster bzw. Einstellungen des Patienten, Schmerzqualitäten, wie einem Brennschmerz, oder 2.8. die als individuelle - im wesentlichen gelernte - Reaktionen auf spezifische Aspekte der Umgebung (individuelles Vernach Schmerzen mit neurologischen Begleiterscheinungen. haltensrepertoire) zu verstehen sind. 4.3 MASK: Psychologische Auf der Zusatzebene "Funktionale ZusamBeschreibungsachsen menhänge" (Zl) werden psychologische Hypothesen über Die psychologischen Beschreibungs-Achsen die Aufrechterhaltung des Schmelzproblems angegeben. Es (13) beschreiben Auffälligkeiten im ÜbergangSbereich zwi- handelt sich hierbei um Zusammenhänge auf der Basis verschen unauffälligen und psychopathologischen Verhaltens- haitenstheoretischer Überlegungen, die eine eingehende merkrnaien. Dabei wird davon ausgegangen, dai3 diese Auf- verhaltensanaiytische Untersuchung des klinischen Psychofälligkeiten einen ungünstigen, aufrechterhaltenden Einflug logen voraussetzen. auf die Schmerzen ausüben und zwar unabhängig von der Die weitere Zusatzebene ,Zusätzliche DSMjeweiligen Art des Zusammenhanges. Hinsichtlich ihres Schweregrades unterscheiden sie sich von psychopathologi- III/ICD-Diagnose erforderlich" (Z2) ermöglicht den Verschen Störungen. Sie rechtfemgen keine eigenständige merk, ob die Vergabe einer Diagnose auf Basis der ICDDSM-111-R- bzw. ICD-10-Diagnose, da die Kriterien eines 9/10 bzw. DSM-111-R erforderlich ist. solchen Störungsbildes nicht erfullt sind. Die gemeinsame Darstellung der somatiDie Achsen sind ebenfalls als phänomenofo- schen und psychologischen Beschreibungsdimensionen ergisch-deskriptiver Ansatz konzipiert. Die Einstufung erfolgt möglicht eine integrative Schmerzdiagnose, die sowohl kör-
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Klassiftkation chronischer Schmerzsyndrorne
Anästhesiol. Intensivmed. Notfaiimed.S c h d e r . 27 (1992) 1. Achse: Motorisch-~ItmsmEißge Ebene
0 1 2 3 4
5
6 9
kein auffälligesSchmerzverhaiten identiizierbar ausgeprägtes norwerbalesSchmemwhaiten ausgeprägtes verbalesSchmemerhaRen Diskrepanz zwischen verbalem und nonverbalemSchmemerhanen ausgeprägteVermeidung körperlicher AktNiäten ausgeprägteVermeidungsozialer Aktivitäten ausgeprägtes DurchhaReverhaRen Pat. sieht kein auffälligesSchmetzverhanen
2. Achse: Emotionale Ebene
0 1
2 3 4
5 6
9
keine emotionalenAuffälligleitenidentifiziedr traurig-niedergeschlageneStimmung ärger~chqere&te.St~mung ängstliche Stimmung leichte innere Eneabaikeit eingeschränktesemotionales Erleben mangelnderEmotionsausdruck Pat. sieht keine emotionaleAuffälligkeit
3. Achse: KognitiveEbene 0 keine kognaiweAuffälligkeit identifiiierbar 1 Hilflosigkeit 2 Resignation/Hoffnungslosigkeit 3 Katastrophisieren 4 mangelhafteWahrnehmung von körperlichen Vorgängen ausgeprägte Bagatellisiemngvon körperlichen Vorgängen 5 6 ausgeprägteSelbctaufmerksamkeit für körperliche Vorgänge 7 ausgeprägtes somatisches Krankheitsmodell 8 ausgeprägterDurchhaiieAppell 9 Pat. sieht keine kognitive Auffälligkeit 4. Achse: Stressoren
0 1
2 3 4 5 6 7 8 9
keine Auffälligkeiten auf dieser Ebene identifizierbar physikalischeBelastungenam Arbeitsplatz psychosozialeBelastungenam Arbeitsplatz unklarer bemflicher Status finanzielle Probleme Probleme im Familien- und/cder Freundeskreis Ehe/Partnerschaftspmbleme Belastungendurch zusätzliche gesundheitliche Probleme Belastungenim Freizeitbereich Pat. sieht keine Beeinträchtigungendurch Stressoren
5. Achse: HabituellePersonen-Merkmale keine Auffälligkeiten auf dieser Ebene identifizierbar 0 1 Selbstuberforde~n~lewessiver Leistungsanspnich 2 mangelndesoziale Kompetenz 3 Selbstwertdefizite 4 stane Norm-/Weitvomtellungen(Rigidität) 5 mangelndeSelbstreflexion 9 Pat. sieht keine Beeinträchtigungdurch personenspezifischeMerkmale
Z 1: FunktionaleZusammenhänge 0 Aufrechterhaltung der Schmerzen durch psychosozialeAuffälligkeiten nicht sicher identiiizierbar 1 vorwiegende Aufrechterhaitung der Schmerzen durch operante Konditionie~ngsmechanicmen 2 votwiegende Aufrechterhaltung der Schmerzen durch respondente Konditionieningsmechanismen vorwiegende Aufrechterhaitung der Schmerzendurch physikalische 3 Stressoren 4 vorwiegende Aufrechterhaitung der Schmerzen durch psychosoziale Stressoren votwiegende Aufrechterhaltung der Schmerzen durch maladaptive 5 Schmerzbewäkigung vorwiegende Aufrechterhaitung der Schmerzendurch emotionale 6 Beeinträchtigung 9 Aufrechterhaltung der Schmerzen durch Kombination mehrerer psychcrmzialerAuffälligkeiten
22:Diagnoseauf /CD 10 b m . DSMIII-R-Basis keine Diagnoseauf o. g. Basis gerechtiertigi 0 1
zusätzliche ICD/DSM-ill-R-Diagnose erforderlich
Abb. 6 Psychologische Beschreibungsdimensionender MASK
perliche als auch psycho-soziale Aspekte des Schmerzsyndroms urnfaßt.
5. Ausblick Da die Vergabe einer Ziffernkombination eine eingehende medizinische und psychologische Untersuchung voraussetzt, trägt das MASK-System zu einer interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Arzt und klinischem Psychologen bei. Die weitere Entwicklung des MASK-Systems sieht eine Überprüfung ihrer Reliabilität und Validität vor. Hierzu sind' multizenmsche Untersuchungen vorgesehen. Des weiteren sollen multizentrische Analysen Auskunft geben über die Verteilung verschiedener Diagnosen, von Behandlungs-Abläufen, -Häufigkeiten und -Ergebnissen. Über die Integration des Klassifitionssystemes in die Panentendokumentanon ist eine erheblich verbesserte Qualitätskontrolle in der Schmerztherapie zu erwarten (2). Kntisch anzumerken bleibt jedoch noch, dai3 einem Klassifitionssystem im wesentlichen ein komm u n i t i v e r und wissenschaftlicher Wert (im Hinblick auf die Standardisierung der diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweise) zukommt. Es ersetzt nicht eine adäquate Beschreibung der Aufrechterhaitungsmechanismen insbesondere hinsichtlich der ieweils unterschiedlichen Zusammensetzung körperlicher, &ychischer und sozialer Anteile. Ein Klassifiitionssystem kann in diesem Zusarnmenhang nur als Hilfsmittel des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens verstanden werden. Literatw Anderson. j. A: Problems o f classification of low-back pain. Rheumatol. Rehab. 16 (1977) 34-36 2 Bautz, M., M Pfingsten, M. Weber, A. Weyland, B. Ensink, J. Hildebrandt: Ein Patienten-DokumentationssystemFür Schmerzkiiniken und Schmerzambulanzen auf Basis vemeeter Personal-Compurer. Schmen 3 (1989) 140- 145 3 Bonica, J. J.: The need o f aTaxonomy (Editorial). Pain 6 (1979) 247 1
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I
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Prof Dr. med. ]an Hiidebrandt Ambulanz ftir Schmerzbehandlune. UniversitätsklinikenGötringen Roberr-Koch-S& 40 3400 Gömngen
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Klassifikation chmnischer Schmetzsyndrome
