Dossier
Chronischer Oberbauchschmerz: Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus Jutta Keller, Peter Layer
20–40 % der Bevölkerung leiden an chronischen Oberbauchschmerzen – häufig in Kombination mit anderen dyspeptischen Beschwerden. Lässt sich eine organisch fassbare Erkrankung als Ursache ausschließen, spricht man von funktionellen Beschwerden. Der Weg zur Diagnose ist nicht immer eindeutig. Nationale Leitlinien fehlen bislang. Klare Handlungsanweisungen und Experten-Empfehlungen gibt es trotzdem – in diesem Beitrag. Dyspepsie | Epigastrische oder supraumbilikale Schmerzen, die chronisch oder rezidivierend auftreten, gehören zu den häufigsten Beschwerdebildern überhaupt. Die Schmerzen treten häufig auf in Kombination mit ▶▶ Druck- oder Völlegefühl, ▶▶ Aufstoßen, ▶▶ Übelkeit, ▶▶ Erbrechen oder ▶▶ Sodbrennen. Dieser dem Magen oder gelegentlich einem anderen Oberbauchorgan zugeord nete Symptomenkomplex wird als Dyspepsie bezeichnet [1] (▶ Tab. 1). Funktionelle Dyspepsie | Eine funktionelle Dyspesie – auch: Reizmagen – liegt vor, wenn ▶▶ sich die Symptome nicht durch eine organpathologische Ursache erklären lassen und ▶▶ die Beschwerden in Bezug auf Art, Häufigkeit und Dauer definierte Kriterien erfüllen. Eine funktionelle Dyspepsie verläuft oft mit fluktuierender Symptomatik und kann die Lebensqualität deutlich reduzieren. Eine krankheitsbezogene Letalität besteht jedoch nicht.
Tab. 1 Differenzialdiagnosen bei Dyspepsie. ▶▶ Magen- / Duodenalulzera, Gastritiden (z. B. erosiv) ▶▶ Erosive und nicht-erosive gaströsophageale Refluxerkrankung ▶▶ Magen- / Ösophaguskarzinom ▶▶ Erkrankungen der Gallenwege und des Pankreas ▶▶ Nahrungsmittelintoleranzen, -allergien, Sprue ▶▶ Chronische intestinale Ischämie ▶▶ Nebenwirkung von Medikamenten (Eisen, Antibiotika, Narkotika, Digitalis,
Östrogene, orale Kontrazeptiva, Theophyllin, Levodopa) ▶▶ Infektionen oder entzündliche Veränderungen im oberen Gastrointestinaltrakt ▶▶ Gastroparese ▶▶ Funktionelle Dyspepsie
Wie es dazu kommt | Weshalb es im Einzelfall zu gravierenden abdominellen Beschwerden ohne organisches Korrelat kommen kann, ist nach wie vor unzureichend geklärt. Man weiß aber, dass Motilität und Sensitivität gestört sind. Dies löst durch mechanische Stimulation (z. B. Erhöhung des intragastralen Drucks) oder chemische Stimulation (z. B. gesteigerte Antwort auf duodenale Lipide) dyspeptische Beschwerden aus. Zusätzlich ▶▶ ist die zentrale Verarbeitung viszeraler Afferenzen gestört, ▶▶ beeinflussen psychosoziale Faktoren Krankheitsverlauf und -erleben, ▶▶ gibt es Hinweise auf eine genetische Prädisposition und ▶▶ kommen postinflammatorische Mechanismen als Auslöser der Erkrankung in Frage (ähnlich wie beim Reizdarmsyndrom) [3]. Aus ebenfalls bislang unklaren Gründen verlieren über einen Zeitraum von 2 Jahren ca. 15 % der Patienten ihre Dyspepsie [2], über 5 Jahre werden bis zu 50 % der Patienten beschwerdefrei. Allerdings kann es auch zu einer Verschiebung der Symptomatik zu einer anderen funktionellen gastrointestinalen Erkrankung kommen, insbesondere zum Reizdarmsyndrom [5].
Tab. 2 Diagnostische Kriterien für eine funktionelle Dyspepsie [2].
Eines oder mehrere der folgenden Symptome müssen gegeben sein
UND
▶▶ Unangenehmes
▶▶ Keine Hinweise auf
postprandiales Völlegefühl ▶▶ Frühes Sättigungs
gefühl ▶▶ Epigastrischer
Schmerz ▶▶ Epigastrisches
Brennen
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eine organische Erkrankung (auch nicht bei gastro ösophagealer Endoskopie), die die Symptome wahrscheinlich erklären können.
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Dossier
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Diagnostik Diagnosekriterien | Für die Diagnostik der funktionellen Dyspepsie werden aktuell international die Rom-III-Kriterien verwendet (▶ Tab. 2) [2]. Die Kriterien müssen ▶▶ für mindestens 3 Monate erfüllt sein und ▶▶ mindestens 6 Monate vor der Diagnose begonnen haben. Die Rom-III-Klassifikation unterscheidet je nach vorherrschender Symptomatik zusätzlich zwischen ▶▶ dem häufigeren postprandialen Distress- Syndrom (▶ Tab. 3) und ▶▶ dem selteneren epigastrischen Schmerz syndrom (▶ Tab. 4) [2]. Bildnachweis: Kirsten Oborny / Thieme Verlagsgruppe
Abb. 1 Palpation des Abdomens bei der körperlichen Untersuchung.
▶▶ Gewichtsverlust,
Zu erfragen sind
▶▶ Dysphagie / Odynophagie,
▶▶ Art,
▶▶ rezidivierendes Erbrechen,
▶▶ Lokalisation,
▶▶ Appetitlosigkeit,
▶▶ Ausstrahlung,
▶▶ Zeichen der gastrointestinalen Blutung,
▶▶ Ausmaß und
▶▶ kurze und monotone Anamnese,
▶▶ Dauer
▶▶ familiäre Belastung mit gastrointestinalen Kar-
der Beschwerden [1].
zinomen und
Dies ermöglicht u. a. eine orientierende Differenzierung zwischen ▶▶ viszeralen (von Eingeweiden ausgehend) und ▶▶ somatischen Schmerzen (durch Alteration des Peritoneums). Differenzialdiagnostisch bedeutsam sind ferner zusätzliche Fragen nach ▶▶ begleitenden Symptomen wie Erbrechen, Blutungen, Ikterus, Fieber, Gewichtsverlust, Meteo rismus, ▶▶ Veränderungen des Stuhlverhaltens oder der Miktion, ▶▶ extraintestinalen Symptomen, ▶▶ auslösenden Faktoren, ▶▶ Vorerkrankungen (z. B. Gallensteine, Ulkusleiden, KHK), ▶▶ Bauchoperationen, ▶▶ Risikofaktoren wie Alkoholkonsum, Medikamenteneinnahme und ▶▶ Reisen Körperliche Untersuchung | Die körperliche Untersuchung kann komplett unauffällig sein, meist besteht aber zumindest ein Druckschmerz im Oberbauch (▶ Abb. 1). Die weiteren potenziellen Untersuchungsbefunde sind wie die zugrunde liegenden Ursachen äußerst variabel. Alarmsymptome | Gegen die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie sprechen die Alarmsymptome: ▶▶ Fieber, ▶▶ Anämie,
▶▶ höheres Lebensalter (50 ± 5 Jahre).
Tab. 3 Diagnostische Kriterien für das postprandiale Distress-Syndrom [2].
Eines oder beide der folgenden Symptome müssen gegeben sein: ▶▶ Unangenehmes Völlegefühl nach dem Essen, nach Mahlzeiten normaler Größe
mindestens mehrfach pro Woche. ▶▶ Frühe Sättigung, aufgrund derer eine normale Mahlzeit nicht beendet werden
kann mindestens mehrmals pro Woche. Unterstützende Kriterien ▶▶ Ein Gefühl des Aufgeblähtseins im Oberbauch oder Übelkeit nach dem Essen oder
exzessive Eruktationen können auftreten. ▶▶ Ein epigastrisches Schmerz-Syndrom (s. ▶ Tab. 4) kann gleichzeitig vorhanden
sein. Tab. 4 Diagnostische Kriterien für das epigastrische Schmerz-Syndrom [2].
Es müssen alle folgenden Kriterien erfüllt sein: ▶▶ Schmerzen oder Brennen im Epigastrium mit mindestens moderatem Schwere-
grad mindestens einmal pro Woche. ▶▶ Der Schmerz tritt intermittierend auf. ▶▶ Er tritt nicht generalisiert oder in anderen Regionen von Oberbauch oder Brust auf. ▶▶ Keine Erleichterung durch Stuhlgang oder Flatus. ▶▶ Die Kriterien für Störungen der Gallenblase oder des Sphinkter Oddi sind nicht
gegeben. Unterstützende Kriterien: ▶▶ Der Schmerz kann brennend sein, hat aber keine retrosternale Komponente. ▶▶ Der Schmerz wird üblicherweise durch die Nahrungsaufnahme induziert oder
abgeschwächt, kann aber auch ohne Nahrungsaufnahme auftreten. ▶▶ Ein postprandiales Distress-Syndrom kann gleichzeitig bestehen.
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Anamnese | Für die differenzialdiagnostische Einordnung chronischer dyspeptischer Beschwerden spielt die sorgfältige Anamnese eine große Rolle.
Dossier Abb. 2 Diagnostischer Algorithmus bei unklaren chronischen Oberbauchschmerzen / unklarer Dyspepsie. FD = funktionelle Dyspepsie.
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Fehlen die Alarmsymptome, schließt das eine schwere organische Erkrankung aber nicht aus [6, 7].
Deshalb richten sich Ausmaß und Invasivität der Diagnostik nach Begleitumständen wie ▶▶ Alter, ▶▶ Dauer der Symptome, ▶▶ Komedikation und ▶▶ Risikofaktoren Wann apparative Diagnostik? | Bei typischer Anamnese ohne Risikofaktoren und jüngerem Alter kann zunächst ein zeitlich begrenzter Therapieversuch gerechtfertigt sein. Ohne den endoskopischen Normalbefund kann die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie nach den Rom-III-Kriterien allerdings nicht gestellt werden.
Die endoskopische und apparative Diagnostik wird in der Regel bei älteren Patienten (> 50 Jahren) großzügiger eingesetzt. Liegen jedoch Warnsymptome vor, ist ihr Einsatz unabhängig vom Lebensalter erforderlich (▶ Abb. 2). Empfehlungen | Bislang gibt es keine nationalen Leitlinien zur apparativen Basisdiagnostik bei Verdacht auf funktionelle Dyspepsie. Die folgenden Untersuchungen werden aber ergänzend zu Anamnese und körperlicher Untersuchung von Experten empfohlen: ▶▶ Routinelaborparameter (kleines Blutbild, CRP / BSG, Gamma-GT, GOT / GPT, Kreatinin, Lipase) ▶▶ Abdomensonografie ▶▶ Ösophagogastroduodenoskopie (mit Helicobacter-pylori-Diagnostik).
Wirkung der diagnostischen Maßnahmen | Ist der Befund der apparativen Diagnostik unauffällig und der Patient beruhigt, kann das zu einem positiven Verlauf der funktionellen Erkrankung beitragen. Dies wird durch Studien belegt, die zeigen, dass der frühzeitige Einsatz der Endoskopie zur Abklärung der Dyspepsie mit einem besseren Therapieerfolg korreliert [8]. Weitere Diagnostik nötig? | Ob weitere diagnostische Maßnahmen nötig sind, ist von der individuellen Symptomatik abhängig (▶ Tab. 5).
Therapie Therapieziel | Liegt die Ursache der chronischen Oberbauchschmerzen in einer organisch fassbaren Erkrankung, wird diese entsprechend behandelt. Für Patienten mit funktioneller Dyspepsie existiert demgegenüber bislang keine kausale Behandlung. Eine dauerhafte Beschwerdefreiheit wird nur bei einer Minderheit der Patienten erreicht. Ziel der Therapie einer funktionellen Dyspepsie ist es, die Lebensqualität durch Kontrolle der Symptome zu verbessern.
Basistherapie | Als Basis für eine langfristige ärztliche Betreuung ist die verständliche Aufklärung über Wesen und Harmlosigkeit der funktionellen Dyspepsie quo ad vitam wichtig. Die Sorge des Patienten ist nämlich ein bedeutender Symptom-verstärkender Faktor – bereits der Ausschluss potenziell schwerwiegender Erkrankungen kann den Verlauf günstig beeinflussen. Zur Basistherapie gehört es außerdem, aggravierende oder lindernde exogene Faktoren, also Lebens- und Ernährungsgewohnheiten, zu identifizieren und zu berücksichtigen. Fett-
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Dossier Beschwerden
Diagnostische Maßnahmen
Assoziierte Refluxsymptome
▶▶ 24h-pH-Metrie
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▶▶ ggf. + Mehrkanal-Impedanzmessung ▶▶ ggf. + Ösophagusmanometrie zum Ausschluss NERD
Oberbauch-Blähungen als dominierendes Symptom
▶▶ H2-Atemtests zum Ausschluss von Kohlenhydratintoleranzen und
bakterieller Fehlbesiedlung Starke Beschwerden, die auf Gastroparese deuten (z. B. Erbrechen)
▶▶ Magenentleerungsszintigrafie
Starke Beschwerden, die auf generalisierte gastrointestinale Motilitätsstörung deuten (z. B. Subileuszustände)
▶▶ Erweiterte Bildgebung und Motilitätsdiagnostik
Hinweise auf Systemerkrankung
▶▶ Erweiterte Labordiagnostik (z. B. Elpho, Ca2+, Mg2+ , ANA, 5-ALA, etc.)
C-Atemtests (13C-Oktansäure, 13C-Acetat) ▶▶ ggf. EGG ▶▶ ggf. MRT ▶▶
13
▶▶ ggf. Dünndarm-Manometrie
reiche Speisen führen bei vielen Patienten zu einer Zunahme der Beschwerden, sodass eine fettarme Kost zumindest probatorisch sinnvoll ist. Medikamente: wann und wie? | Wenn durch die Basistherapie keine ausreichende Linderung der Beschwerden erzielt werden kann, richtet sich die Wahl der medikamentösen Therapie zunächst nach der dominierenden Symptomatik. Sie sollte bei fehlendem Ansprechen jedoch auch auf Behandlungsansätze aus anderen Symptomkomplexen ausgeweitet werden. Um die individuelle Effektivität einer Behandlung beurteilen zu können, sind in der Regel 2–4 Wochen Therapiedauer erforderlich, insbesondere bei nichtmedikamentösen Therapieformen aber auch längere Zeiträume. Phytotherapeutika | Die Wirksamkeit von STW 5 (Iberogast®) ist bei funktioneller Dyspepsie gut belegt – gleichzeitig ist es sehr gut verträglich [14] und kann sowohl bei epigastrischem Schmerz syndrom als auch bei postprandialem DistressSyndrom eingesetzt werden. Außerdem gibt es jeweils in einzelnen Studien positive Wirksamkeitsdaten für ▶▶ eine Pfefferminzöl / Kümmelöl-Kombination [15], ▶▶ Artischockenextrakt [16], ▶▶ Capsaicin [17] und ▶▶ Süßholzwurzel [18]. Es handelt sich hierbei aber jeweils nicht um etablierte Therapien. Säuresekretionshemmer | Bei Patienten mit epigastrischen Schmerzen werden in erster Linie Protonenpumpeninhibitoren (PPI) eingesetzt (und H2-Antagonisten, jeweils in Standarddosis). Diese scheinen allerdings vorwiegend oder sogar ausschließlich bei Patienten mit Säure-assoziierten Beschwerden, insbesondere Sodbrennen, wirksam zu sein [19]. Beim Absetzen von PPI an den Rebound-Effekt denken! Die Oberbauchschmerzen können dann erneut und verstärkt auftreten [20].
Prokinetika | Die Dopamin-D2-Rezeptor-Agonisten Metoclopramid und Domperidon waren in Deutschland als Gastroprokinetika zugelassen und wurden bevorzugt beim postprandialen Beschwerdesyndrom empfohlen. Aktuell wurde für beide Medikamente die Zulassung deutlich begrenzt, so dass ihr (längerfristiger) Einsatz zur Behandlung chronischer dyspeptischer Beschwerden ggf. off-label erfolgt. Cisaprid wirkt als 5-HT4-Agonist prokinetisch und hat eine eigentlich noch besser belegte Wirksamkeit bei funktioneller Dyspepsie [21]. Wegen lebensbedrohlicher proarrhythmogener Wirkung ist es aber nur noch in wenigen Ländern eingeschränkt zugelassen. Zur Nachfolgesubstanz Prucaloprid gibt es keine Wirksamkeitsdaten und ebenfalls keine Zulassung in dieser Indikation. Es ließe sich aber analog schließen, dass Prucaloprid bei funktioneller Dyspepsie wirksam sein könnte. Antazida / Schleimhautprotektiva | Misoprostol und Sucralfat scheinen nicht effektiv zu sein. Entschäumer | Simethicon ist in Studien gegenüber Placebo überlegen und kann zur Therapie bei funktioneller Dyspepsie eingesetzt werden [22]. Helicobacter-pylori-Eradikation | Maximal 10 % der Patienten mit funktioneller Dyspepsie und Helicobacter-Nachweis profitieren von einer Eradikation [23, 24]. Insbesondere bei sonst therapierefraktären Beschwerden kann eine Eradikationstherapie aber sinnvoll sein. Akupunktur, Psychotherapie | Beide Therapieansätze können bei Patienten mit anderweitig refraktären Beschwerden eingesetzt werden: ▶▶ Es gibt positive Belege für die Wirksamkeit der gezielten Akupunktur [25]. ▶▶ Bestimmte psychotherapeutische Verfahren sind Studien zufolge der alleinigen supportiven Therapie und auch einer Medikation überlegen (Entspannungstherapie, Hypnotherapie) [26, 27].
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Tab. 5 Erweiterte Differenzialdiagnostik bei dyspeptischen Beschwerden [9–13].
Dossier
PD Dr. med. Jutta Keller ist Oberärztin und Leiterin der Funktionsdiagnostik am Israelitischen Krankenhaus Hamburg [email protected]
Psychopharmaka | Demgegenüber gibt es für den Einsatz von Psychopharmaka zur Behandlung der funktionellen Dyspepsie keine überzeugenden Daten. Psychopharmaka sollten somit allenfalls bei Patienten mit schweren persistierenden Symptomen und Hinweisen auf eine psychische Komorbidität erwogen werden. Konsequenz für Klinik und Praxis ▶▶ Durch nationale Leitlinien abgesicherte
▶▶
▶▶
Prof. Dr. med. Peter Layer ist Ärztlicher Direktor des Israelitischen Krankenhauses sowie Direktor und Chefarzt der Medizinischen Klinik am Israelitischen Krankenhaus in Hamburg [email protected]
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▶▶
Empfehlungen zur apparativen Basisdiagnostik gibt es bislang nicht. Experten empfehlen bei Verdacht auf eine funktionelle Dyspepsie ergänzend zu Anam nese und körperlicher Untersuchung die Untersuchung von Routinelaborparametern, eine Abdomensonografie und eine Ösophagogastroduodenoskopie Ein unauffälliger Endoskopie-Befund ist Voraussetzung für die Diagnose funktionelle Dyspepsie nach den Rom-III-Kriterien. Der Einsatz zusätzlicher diagnostischer Verfahren richtet sich nach Art und Schwere der Symptome. Bereits der Ausschluss potenziell schwer wiegender Erkrankungen kann den den Verlauf einer funktionellen Dyspepsie günstig beeinflussen. Die Basistherapie besteht in der Meidung aggravierender Nahrungsmittel und Verhaltensweisen. Die medikamentösen Therapiemöglichkeiten sind limitiert, richten sich primär nach dem Leitsymptom, müssen aber häufig auf Behandlungsansätze anderer Symptom komplexe ausgeweitet werden.
Literatur
Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass sie für Vortrags- und Beratertätigkeit sowie für die Teilnahme an klinische Studien Honorare der folgenden Firmen erhalten haben: Abbott, Abbvie, Almirall, Aptalis, Falk, Norgine, Shire, Steigerwald. J. K. hat zusätzlich Honorare von Astra Zeneca, Given Imaging, Lilly, Mundipharm und Standard Instruments erhalten. DOI 10.1055/s-0041-101692 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 718–722 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
1 Richter JE. Dyspepsia: organic causes and differential characteristics from functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol Suppl 1991; 182: 11–16 2 Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1466–1479 3 Gwee KA. Post-Infectious Irritable Bowel Syndrome, an Inflammation-Immunological Model with Relevance for Other IBS and Functional Dyspepsia. J Neurogastroenterol Motil 2010; 16: 30–34 4 Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders. Am J Epidemiol 1992; 136: 165–177 5 Agreus L, Svardsudd K, Nyren O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995; 109: 671–680 6 Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006; 295: 1566–1576 7 Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006; 131: 390–401 8 Duggan AE, Elliott CA, Miller P et al. Clinical trial: a randomized trial of early endoscopy, Helicobacter pylori testing and empirical therapy for the management of dyspepsia in primary care. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 55–68
9 Pehl C, Keller J, Allescher HD, Feussner H et al. Osophageale Refluxdiagnostik – pH-Metrie, Impedanzmessung, Bilirubin-Messung: Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fur Neurogastroenterologie und Motilität und der Arbeitsgruppe Neurogastroenterologie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten. Z Gastroenterol 2012; 50: 1310–1332 10 Keller J, van der Voort I, Pehl C et al. Durchführung und Interpretation der Ösophagusmanometrie: Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM), für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) und für Allgemeinund Viszeralchirurgie. Z Gastroenterol 2009; 47: 830–845 11 Keller J, Franke A, Storr M et al. Klinisch relevante Atemtests in der gastroenterologischen Diagnostik – Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität sowie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen. Z Gastroenterol 2005; 43: 1071–1090 12 Abell TL, Camilleri M, Donohoe K et al. Consensus recommendations for gastric emptying scintigraphy: a joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med Technol 2008; 36: 44–54 13 Keller J, Wedel T, Seidl H et al. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) zu Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie intestinaler Motilitätsstörungen. Z Gastroenterol 2011; 49: 17 14 Melzer J, Rosch W, Reichling J et al. Meta-analysis: phytotherapy of functional dyspepsia with the herbal drug preparation STW 5 (Iberogast). Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1279–1287 15 Madisch A, Heydenreich CJ, Wieland V et al. Treatment of functional dyspepsia with a fixed peppermint oil and caraway oil combination preparation as compared to cisapride. A multicenter, reference-controlled double-blind equivalence study. Arzneimittelforschung 1999; 49: 925–932 16 Holtmann G, Adam B, Haag S et al. Efficacy of artichoke leaf extract in the treatment of patients with functional dyspepsia: a six-week placebo-controlled, double-blind, multicentre trial. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1099–1105 17 Fuhrer M, Hammer J. Effect of repeated, long term capsaicin ingestion on intestinal chemo- and mechanosensation in healthy volunteers. Neurogastroenterol Motil 2009; 21: 521–527 18 Raveendra KR, Jayachandra, Srinivasa V et al. An extract of glycyrrhiza glabra (GutGard) alleviates symptoms of functional dyspepsia: a randomized, double-blind, ülacebo-controlled study. Evid Based Complement Alternat Med 2012; 2012: 216970 19 Peura DA, Kovacs TO, Metz DC et al. Lansoprazole in the treatment of functional dyspepsia: two double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Am J Med. 2004; 116: 740–748 20 Niklasson A, Lindstrom L, Simren M et al. Dyspeptic symptom development after discontinuation of a proton pump inhibitor: a double-blind placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1531–1537 21 Chen JD, Ke MY, Lin XM et al. Cisapride provides symptomatic relief in functional dyspepsia associated with gastric myoelectrical abnormality. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1041–1047 22 Holtmann G, Gschossmann J, Mayr P, Talley NJ. A randomized placebo-controlled trial of simethicone and cisapride for the treatment of patients with functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1641–1648
Vollständiges Literaturverzeichnis unter http://dx.doi.org/10.1055/s-0041-101692
Keller J, Layer P. Chronischer Oberbauchschmerz: Diagnostischer und ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 718–722
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23 Moayyedi P, Deeks J, Talley NJ et al. An update of the Cochrane systematic review of Helicobacter pylori eradication therapy in nonulcer dyspepsia: resolving the discrepancy between systematic reviews. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2621–2626 24 Mazzoleni LE, Sander GB, Francesconi CF et al. Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia: HEROES trial. Arch Intern Med 2011; 171: 1929–19236 25 Ma TT, Yu SY, Li Y et al. Randomised clinical trial: an assessment of acupuncture on specific meridian or specific acupoint vs. sham acupuncture for treating functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 552–561 26 Calvert EL, Houghton LA, Cooper P et al. Long-term improvement in functional dyspepsia using hypnotherapy. Gastroenterology 2002; 123: 1778–1785. 27 Schurman JV, Wu YP, Grayson P, Friesen CA. A pilot study to assess the efficacy of biofeedback-assisted relaxation training as an adjunct treatment for pediatric functional dyspepsia associated with duodenal eosinophilia. J Pediatr Psychol 2010; 35: 837–847
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20–40 % der Bevölkerung leiden an chronischen Oberbauchschmerzen – häufig in Kombination mit anderen dyspeptischen Beschwerden. Lässt sich eine organisch fassbare Erkrankung als Ursache ausschließen, spricht man von funktionellen Beschwerden. Der Weg zur Diagnose ist nicht immer eindeutig. Nationale Leitlinien fehlen bislang. Klare Handlungsanweisungen und Experten-Empfehlungen gibt es trotzdem – in diesem Beitrag. Dyspepsie | Epigastrische oder supraumbilikale Schmerzen, die chronisch oder rezidivierend auftreten, gehören zu den häufigsten Beschwerdebildern überhaupt. Die Schmerzen treten häufig auf in Kombination mit ▶▶ Druck- oder Völlegefühl, ▶▶ Aufstoßen, ▶▶ Übelkeit, ▶▶ Erbrechen oder ▶▶ Sodbrennen. Dieser dem Magen oder gelegentlich einem anderen Oberbauchorgan zugeord nete Symptomenkomplex wird als Dyspepsie bezeichnet [1] (▶ Tab. 1). Funktionelle Dyspepsie | Eine funktionelle Dyspesie – auch: Reizmagen – liegt vor, wenn ▶▶ sich die Symptome nicht durch eine organpathologische Ursache erklären lassen und ▶▶ die Beschwerden in Bezug auf Art, Häufigkeit und Dauer definierte Kriterien erfüllen. Eine funktionelle Dyspepsie verläuft oft mit fluktuierender Symptomatik und kann die Lebensqualität deutlich reduzieren. Eine krankheitsbezogene Letalität besteht jedoch nicht.
Tab. 1 Differenzialdiagnosen bei Dyspepsie. ▶▶ Magen- / Duodenalulzera, Gastritiden (z. B. erosiv) ▶▶ Erosive und nicht-erosive gaströsophageale Refluxerkrankung ▶▶ Magen- / Ösophaguskarzinom ▶▶ Erkrankungen der Gallenwege und des Pankreas ▶▶ Nahrungsmittelintoleranzen, -allergien, Sprue ▶▶ Chronische intestinale Ischämie ▶▶ Nebenwirkung von Medikamenten (Eisen, Antibiotika, Narkotika, Digitalis,
Östrogene, orale Kontrazeptiva, Theophyllin, Levodopa) ▶▶ Infektionen oder entzündliche Veränderungen im oberen Gastrointestinaltrakt ▶▶ Gastroparese ▶▶ Funktionelle Dyspepsie
Wie es dazu kommt | Weshalb es im Einzelfall zu gravierenden abdominellen Beschwerden ohne organisches Korrelat kommen kann, ist nach wie vor unzureichend geklärt. Man weiß aber, dass Motilität und Sensitivität gestört sind. Dies löst durch mechanische Stimulation (z. B. Erhöhung des intragastralen Drucks) oder chemische Stimulation (z. B. gesteigerte Antwort auf duodenale Lipide) dyspeptische Beschwerden aus. Zusätzlich ▶▶ ist die zentrale Verarbeitung viszeraler Afferenzen gestört, ▶▶ beeinflussen psychosoziale Faktoren Krankheitsverlauf und -erleben, ▶▶ gibt es Hinweise auf eine genetische Prädisposition und ▶▶ kommen postinflammatorische Mechanismen als Auslöser der Erkrankung in Frage (ähnlich wie beim Reizdarmsyndrom) [3]. Aus ebenfalls bislang unklaren Gründen verlieren über einen Zeitraum von 2 Jahren ca. 15 % der Patienten ihre Dyspepsie [2], über 5 Jahre werden bis zu 50 % der Patienten beschwerdefrei. Allerdings kann es auch zu einer Verschiebung der Symptomatik zu einer anderen funktionellen gastrointestinalen Erkrankung kommen, insbesondere zum Reizdarmsyndrom [5].
Tab. 2 Diagnostische Kriterien für eine funktionelle Dyspepsie [2].
Eines oder mehrere der folgenden Symptome müssen gegeben sein
UND
▶▶ Unangenehmes
▶▶ Keine Hinweise auf
postprandiales Völlegefühl ▶▶ Frühes Sättigungs
gefühl ▶▶ Epigastrischer
Schmerz ▶▶ Epigastrisches
Brennen
Keller J, Layer P. Chronischer Oberbauchschmerz: Diagnostischer und ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 718–722
eine organische Erkrankung (auch nicht bei gastro ösophagealer Endoskopie), die die Symptome wahrscheinlich erklären können.
Heruntergeladen von: University of Florida. Urheberrechtlich geschützt.
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Diagnostik Diagnosekriterien | Für die Diagnostik der funktionellen Dyspepsie werden aktuell international die Rom-III-Kriterien verwendet (▶ Tab. 2) [2]. Die Kriterien müssen ▶▶ für mindestens 3 Monate erfüllt sein und ▶▶ mindestens 6 Monate vor der Diagnose begonnen haben. Die Rom-III-Klassifikation unterscheidet je nach vorherrschender Symptomatik zusätzlich zwischen ▶▶ dem häufigeren postprandialen Distress- Syndrom (▶ Tab. 3) und ▶▶ dem selteneren epigastrischen Schmerz syndrom (▶ Tab. 4) [2]. Bildnachweis: Kirsten Oborny / Thieme Verlagsgruppe
Abb. 1 Palpation des Abdomens bei der körperlichen Untersuchung.
▶▶ Gewichtsverlust,
Zu erfragen sind
▶▶ Dysphagie / Odynophagie,
▶▶ Art,
▶▶ rezidivierendes Erbrechen,
▶▶ Lokalisation,
▶▶ Appetitlosigkeit,
▶▶ Ausstrahlung,
▶▶ Zeichen der gastrointestinalen Blutung,
▶▶ Ausmaß und
▶▶ kurze und monotone Anamnese,
▶▶ Dauer
▶▶ familiäre Belastung mit gastrointestinalen Kar-
der Beschwerden [1].
zinomen und
Dies ermöglicht u. a. eine orientierende Differenzierung zwischen ▶▶ viszeralen (von Eingeweiden ausgehend) und ▶▶ somatischen Schmerzen (durch Alteration des Peritoneums). Differenzialdiagnostisch bedeutsam sind ferner zusätzliche Fragen nach ▶▶ begleitenden Symptomen wie Erbrechen, Blutungen, Ikterus, Fieber, Gewichtsverlust, Meteo rismus, ▶▶ Veränderungen des Stuhlverhaltens oder der Miktion, ▶▶ extraintestinalen Symptomen, ▶▶ auslösenden Faktoren, ▶▶ Vorerkrankungen (z. B. Gallensteine, Ulkusleiden, KHK), ▶▶ Bauchoperationen, ▶▶ Risikofaktoren wie Alkoholkonsum, Medikamenteneinnahme und ▶▶ Reisen Körperliche Untersuchung | Die körperliche Untersuchung kann komplett unauffällig sein, meist besteht aber zumindest ein Druckschmerz im Oberbauch (▶ Abb. 1). Die weiteren potenziellen Untersuchungsbefunde sind wie die zugrunde liegenden Ursachen äußerst variabel. Alarmsymptome | Gegen die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie sprechen die Alarmsymptome: ▶▶ Fieber, ▶▶ Anämie,
▶▶ höheres Lebensalter (50 ± 5 Jahre).
Tab. 3 Diagnostische Kriterien für das postprandiale Distress-Syndrom [2].
Eines oder beide der folgenden Symptome müssen gegeben sein: ▶▶ Unangenehmes Völlegefühl nach dem Essen, nach Mahlzeiten normaler Größe
mindestens mehrfach pro Woche. ▶▶ Frühe Sättigung, aufgrund derer eine normale Mahlzeit nicht beendet werden
kann mindestens mehrmals pro Woche. Unterstützende Kriterien ▶▶ Ein Gefühl des Aufgeblähtseins im Oberbauch oder Übelkeit nach dem Essen oder
exzessive Eruktationen können auftreten. ▶▶ Ein epigastrisches Schmerz-Syndrom (s. ▶ Tab. 4) kann gleichzeitig vorhanden
sein. Tab. 4 Diagnostische Kriterien für das epigastrische Schmerz-Syndrom [2].
Es müssen alle folgenden Kriterien erfüllt sein: ▶▶ Schmerzen oder Brennen im Epigastrium mit mindestens moderatem Schwere-
grad mindestens einmal pro Woche. ▶▶ Der Schmerz tritt intermittierend auf. ▶▶ Er tritt nicht generalisiert oder in anderen Regionen von Oberbauch oder Brust auf. ▶▶ Keine Erleichterung durch Stuhlgang oder Flatus. ▶▶ Die Kriterien für Störungen der Gallenblase oder des Sphinkter Oddi sind nicht
gegeben. Unterstützende Kriterien: ▶▶ Der Schmerz kann brennend sein, hat aber keine retrosternale Komponente. ▶▶ Der Schmerz wird üblicherweise durch die Nahrungsaufnahme induziert oder
abgeschwächt, kann aber auch ohne Nahrungsaufnahme auftreten. ▶▶ Ein postprandiales Distress-Syndrom kann gleichzeitig bestehen.
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Anamnese | Für die differenzialdiagnostische Einordnung chronischer dyspeptischer Beschwerden spielt die sorgfältige Anamnese eine große Rolle.
Dossier Abb. 2 Diagnostischer Algorithmus bei unklaren chronischen Oberbauchschmerzen / unklarer Dyspepsie. FD = funktionelle Dyspepsie.
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Fehlen die Alarmsymptome, schließt das eine schwere organische Erkrankung aber nicht aus [6, 7].
Deshalb richten sich Ausmaß und Invasivität der Diagnostik nach Begleitumständen wie ▶▶ Alter, ▶▶ Dauer der Symptome, ▶▶ Komedikation und ▶▶ Risikofaktoren Wann apparative Diagnostik? | Bei typischer Anamnese ohne Risikofaktoren und jüngerem Alter kann zunächst ein zeitlich begrenzter Therapieversuch gerechtfertigt sein. Ohne den endoskopischen Normalbefund kann die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie nach den Rom-III-Kriterien allerdings nicht gestellt werden.
Die endoskopische und apparative Diagnostik wird in der Regel bei älteren Patienten (> 50 Jahren) großzügiger eingesetzt. Liegen jedoch Warnsymptome vor, ist ihr Einsatz unabhängig vom Lebensalter erforderlich (▶ Abb. 2). Empfehlungen | Bislang gibt es keine nationalen Leitlinien zur apparativen Basisdiagnostik bei Verdacht auf funktionelle Dyspepsie. Die folgenden Untersuchungen werden aber ergänzend zu Anamnese und körperlicher Untersuchung von Experten empfohlen: ▶▶ Routinelaborparameter (kleines Blutbild, CRP / BSG, Gamma-GT, GOT / GPT, Kreatinin, Lipase) ▶▶ Abdomensonografie ▶▶ Ösophagogastroduodenoskopie (mit Helicobacter-pylori-Diagnostik).
Wirkung der diagnostischen Maßnahmen | Ist der Befund der apparativen Diagnostik unauffällig und der Patient beruhigt, kann das zu einem positiven Verlauf der funktionellen Erkrankung beitragen. Dies wird durch Studien belegt, die zeigen, dass der frühzeitige Einsatz der Endoskopie zur Abklärung der Dyspepsie mit einem besseren Therapieerfolg korreliert [8]. Weitere Diagnostik nötig? | Ob weitere diagnostische Maßnahmen nötig sind, ist von der individuellen Symptomatik abhängig (▶ Tab. 5).
Therapie Therapieziel | Liegt die Ursache der chronischen Oberbauchschmerzen in einer organisch fassbaren Erkrankung, wird diese entsprechend behandelt. Für Patienten mit funktioneller Dyspepsie existiert demgegenüber bislang keine kausale Behandlung. Eine dauerhafte Beschwerdefreiheit wird nur bei einer Minderheit der Patienten erreicht. Ziel der Therapie einer funktionellen Dyspepsie ist es, die Lebensqualität durch Kontrolle der Symptome zu verbessern.
Basistherapie | Als Basis für eine langfristige ärztliche Betreuung ist die verständliche Aufklärung über Wesen und Harmlosigkeit der funktionellen Dyspepsie quo ad vitam wichtig. Die Sorge des Patienten ist nämlich ein bedeutender Symptom-verstärkender Faktor – bereits der Ausschluss potenziell schwerwiegender Erkrankungen kann den Verlauf günstig beeinflussen. Zur Basistherapie gehört es außerdem, aggravierende oder lindernde exogene Faktoren, also Lebens- und Ernährungsgewohnheiten, zu identifizieren und zu berücksichtigen. Fett-
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Dossier Beschwerden
Diagnostische Maßnahmen
Assoziierte Refluxsymptome
▶▶ 24h-pH-Metrie
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▶▶ ggf. + Mehrkanal-Impedanzmessung ▶▶ ggf. + Ösophagusmanometrie zum Ausschluss NERD
Oberbauch-Blähungen als dominierendes Symptom
▶▶ H2-Atemtests zum Ausschluss von Kohlenhydratintoleranzen und
bakterieller Fehlbesiedlung Starke Beschwerden, die auf Gastroparese deuten (z. B. Erbrechen)
▶▶ Magenentleerungsszintigrafie
Starke Beschwerden, die auf generalisierte gastrointestinale Motilitätsstörung deuten (z. B. Subileuszustände)
▶▶ Erweiterte Bildgebung und Motilitätsdiagnostik
Hinweise auf Systemerkrankung
▶▶ Erweiterte Labordiagnostik (z. B. Elpho, Ca2+, Mg2+ , ANA, 5-ALA, etc.)
C-Atemtests (13C-Oktansäure, 13C-Acetat) ▶▶ ggf. EGG ▶▶ ggf. MRT ▶▶
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▶▶ ggf. Dünndarm-Manometrie
reiche Speisen führen bei vielen Patienten zu einer Zunahme der Beschwerden, sodass eine fettarme Kost zumindest probatorisch sinnvoll ist. Medikamente: wann und wie? | Wenn durch die Basistherapie keine ausreichende Linderung der Beschwerden erzielt werden kann, richtet sich die Wahl der medikamentösen Therapie zunächst nach der dominierenden Symptomatik. Sie sollte bei fehlendem Ansprechen jedoch auch auf Behandlungsansätze aus anderen Symptomkomplexen ausgeweitet werden. Um die individuelle Effektivität einer Behandlung beurteilen zu können, sind in der Regel 2–4 Wochen Therapiedauer erforderlich, insbesondere bei nichtmedikamentösen Therapieformen aber auch längere Zeiträume. Phytotherapeutika | Die Wirksamkeit von STW 5 (Iberogast®) ist bei funktioneller Dyspepsie gut belegt – gleichzeitig ist es sehr gut verträglich [14] und kann sowohl bei epigastrischem Schmerz syndrom als auch bei postprandialem DistressSyndrom eingesetzt werden. Außerdem gibt es jeweils in einzelnen Studien positive Wirksamkeitsdaten für ▶▶ eine Pfefferminzöl / Kümmelöl-Kombination [15], ▶▶ Artischockenextrakt [16], ▶▶ Capsaicin [17] und ▶▶ Süßholzwurzel [18]. Es handelt sich hierbei aber jeweils nicht um etablierte Therapien. Säuresekretionshemmer | Bei Patienten mit epigastrischen Schmerzen werden in erster Linie Protonenpumpeninhibitoren (PPI) eingesetzt (und H2-Antagonisten, jeweils in Standarddosis). Diese scheinen allerdings vorwiegend oder sogar ausschließlich bei Patienten mit Säure-assoziierten Beschwerden, insbesondere Sodbrennen, wirksam zu sein [19]. Beim Absetzen von PPI an den Rebound-Effekt denken! Die Oberbauchschmerzen können dann erneut und verstärkt auftreten [20].
Prokinetika | Die Dopamin-D2-Rezeptor-Agonisten Metoclopramid und Domperidon waren in Deutschland als Gastroprokinetika zugelassen und wurden bevorzugt beim postprandialen Beschwerdesyndrom empfohlen. Aktuell wurde für beide Medikamente die Zulassung deutlich begrenzt, so dass ihr (längerfristiger) Einsatz zur Behandlung chronischer dyspeptischer Beschwerden ggf. off-label erfolgt. Cisaprid wirkt als 5-HT4-Agonist prokinetisch und hat eine eigentlich noch besser belegte Wirksamkeit bei funktioneller Dyspepsie [21]. Wegen lebensbedrohlicher proarrhythmogener Wirkung ist es aber nur noch in wenigen Ländern eingeschränkt zugelassen. Zur Nachfolgesubstanz Prucaloprid gibt es keine Wirksamkeitsdaten und ebenfalls keine Zulassung in dieser Indikation. Es ließe sich aber analog schließen, dass Prucaloprid bei funktioneller Dyspepsie wirksam sein könnte. Antazida / Schleimhautprotektiva | Misoprostol und Sucralfat scheinen nicht effektiv zu sein. Entschäumer | Simethicon ist in Studien gegenüber Placebo überlegen und kann zur Therapie bei funktioneller Dyspepsie eingesetzt werden [22]. Helicobacter-pylori-Eradikation | Maximal 10 % der Patienten mit funktioneller Dyspepsie und Helicobacter-Nachweis profitieren von einer Eradikation [23, 24]. Insbesondere bei sonst therapierefraktären Beschwerden kann eine Eradikationstherapie aber sinnvoll sein. Akupunktur, Psychotherapie | Beide Therapieansätze können bei Patienten mit anderweitig refraktären Beschwerden eingesetzt werden: ▶▶ Es gibt positive Belege für die Wirksamkeit der gezielten Akupunktur [25]. ▶▶ Bestimmte psychotherapeutische Verfahren sind Studien zufolge der alleinigen supportiven Therapie und auch einer Medikation überlegen (Entspannungstherapie, Hypnotherapie) [26, 27].
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Tab. 5 Erweiterte Differenzialdiagnostik bei dyspeptischen Beschwerden [9–13].
Dossier
PD Dr. med. Jutta Keller ist Oberärztin und Leiterin der Funktionsdiagnostik am Israelitischen Krankenhaus Hamburg [email protected]
Psychopharmaka | Demgegenüber gibt es für den Einsatz von Psychopharmaka zur Behandlung der funktionellen Dyspepsie keine überzeugenden Daten. Psychopharmaka sollten somit allenfalls bei Patienten mit schweren persistierenden Symptomen und Hinweisen auf eine psychische Komorbidität erwogen werden. Konsequenz für Klinik und Praxis ▶▶ Durch nationale Leitlinien abgesicherte
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Prof. Dr. med. Peter Layer ist Ärztlicher Direktor des Israelitischen Krankenhauses sowie Direktor und Chefarzt der Medizinischen Klinik am Israelitischen Krankenhaus in Hamburg [email protected]
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Empfehlungen zur apparativen Basisdiagnostik gibt es bislang nicht. Experten empfehlen bei Verdacht auf eine funktionelle Dyspepsie ergänzend zu Anam nese und körperlicher Untersuchung die Untersuchung von Routinelaborparametern, eine Abdomensonografie und eine Ösophagogastroduodenoskopie Ein unauffälliger Endoskopie-Befund ist Voraussetzung für die Diagnose funktionelle Dyspepsie nach den Rom-III-Kriterien. Der Einsatz zusätzlicher diagnostischer Verfahren richtet sich nach Art und Schwere der Symptome. Bereits der Ausschluss potenziell schwer wiegender Erkrankungen kann den den Verlauf einer funktionellen Dyspepsie günstig beeinflussen. Die Basistherapie besteht in der Meidung aggravierender Nahrungsmittel und Verhaltensweisen. Die medikamentösen Therapiemöglichkeiten sind limitiert, richten sich primär nach dem Leitsymptom, müssen aber häufig auf Behandlungsansätze anderer Symptom komplexe ausgeweitet werden.
Literatur
Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass sie für Vortrags- und Beratertätigkeit sowie für die Teilnahme an klinische Studien Honorare der folgenden Firmen erhalten haben: Abbott, Abbvie, Almirall, Aptalis, Falk, Norgine, Shire, Steigerwald. J. K. hat zusätzlich Honorare von Astra Zeneca, Given Imaging, Lilly, Mundipharm und Standard Instruments erhalten. DOI 10.1055/s-0041-101692 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 718–722 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
1 Richter JE. Dyspepsia: organic causes and differential characteristics from functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol Suppl 1991; 182: 11–16 2 Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1466–1479 3 Gwee KA. Post-Infectious Irritable Bowel Syndrome, an Inflammation-Immunological Model with Relevance for Other IBS and Functional Dyspepsia. J Neurogastroenterol Motil 2010; 16: 30–34 4 Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders. Am J Epidemiol 1992; 136: 165–177 5 Agreus L, Svardsudd K, Nyren O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995; 109: 671–680 6 Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006; 295: 1566–1576 7 Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006; 131: 390–401 8 Duggan AE, Elliott CA, Miller P et al. Clinical trial: a randomized trial of early endoscopy, Helicobacter pylori testing and empirical therapy for the management of dyspepsia in primary care. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 55–68
9 Pehl C, Keller J, Allescher HD, Feussner H et al. Osophageale Refluxdiagnostik – pH-Metrie, Impedanzmessung, Bilirubin-Messung: Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fur Neurogastroenterologie und Motilität und der Arbeitsgruppe Neurogastroenterologie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten. Z Gastroenterol 2012; 50: 1310–1332 10 Keller J, van der Voort I, Pehl C et al. Durchführung und Interpretation der Ösophagusmanometrie: Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM), für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) und für Allgemeinund Viszeralchirurgie. Z Gastroenterol 2009; 47: 830–845 11 Keller J, Franke A, Storr M et al. Klinisch relevante Atemtests in der gastroenterologischen Diagnostik – Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität sowie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen. Z Gastroenterol 2005; 43: 1071–1090 12 Abell TL, Camilleri M, Donohoe K et al. Consensus recommendations for gastric emptying scintigraphy: a joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med Technol 2008; 36: 44–54 13 Keller J, Wedel T, Seidl H et al. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) zu Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie intestinaler Motilitätsstörungen. Z Gastroenterol 2011; 49: 17 14 Melzer J, Rosch W, Reichling J et al. Meta-analysis: phytotherapy of functional dyspepsia with the herbal drug preparation STW 5 (Iberogast). Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1279–1287 15 Madisch A, Heydenreich CJ, Wieland V et al. Treatment of functional dyspepsia with a fixed peppermint oil and caraway oil combination preparation as compared to cisapride. A multicenter, reference-controlled double-blind equivalence study. Arzneimittelforschung 1999; 49: 925–932 16 Holtmann G, Adam B, Haag S et al. Efficacy of artichoke leaf extract in the treatment of patients with functional dyspepsia: a six-week placebo-controlled, double-blind, multicentre trial. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1099–1105 17 Fuhrer M, Hammer J. Effect of repeated, long term capsaicin ingestion on intestinal chemo- and mechanosensation in healthy volunteers. Neurogastroenterol Motil 2009; 21: 521–527 18 Raveendra KR, Jayachandra, Srinivasa V et al. An extract of glycyrrhiza glabra (GutGard) alleviates symptoms of functional dyspepsia: a randomized, double-blind, ülacebo-controlled study. Evid Based Complement Alternat Med 2012; 2012: 216970 19 Peura DA, Kovacs TO, Metz DC et al. Lansoprazole in the treatment of functional dyspepsia: two double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Am J Med. 2004; 116: 740–748 20 Niklasson A, Lindstrom L, Simren M et al. Dyspeptic symptom development after discontinuation of a proton pump inhibitor: a double-blind placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1531–1537 21 Chen JD, Ke MY, Lin XM et al. Cisapride provides symptomatic relief in functional dyspepsia associated with gastric myoelectrical abnormality. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1041–1047 22 Holtmann G, Gschossmann J, Mayr P, Talley NJ. A randomized placebo-controlled trial of simethicone and cisapride for the treatment of patients with functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1641–1648
Vollständiges Literaturverzeichnis unter http://dx.doi.org/10.1055/s-0041-101692
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23 Moayyedi P, Deeks J, Talley NJ et al. An update of the Cochrane systematic review of Helicobacter pylori eradication therapy in nonulcer dyspepsia: resolving the discrepancy between systematic reviews. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2621–2626 24 Mazzoleni LE, Sander GB, Francesconi CF et al. Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia: HEROES trial. Arch Intern Med 2011; 171: 1929–19236 25 Ma TT, Yu SY, Li Y et al. Randomised clinical trial: an assessment of acupuncture on specific meridian or specific acupoint vs. sham acupuncture for treating functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 552–561 26 Calvert EL, Houghton LA, Cooper P et al. Long-term improvement in functional dyspepsia using hypnotherapy. Gastroenterology 2002; 123: 1778–1785. 27 Schurman JV, Wu YP, Grayson P, Friesen CA. A pilot study to assess the efficacy of biofeedback-assisted relaxation training as an adjunct treatment for pediatric functional dyspepsia associated with duodenal eosinophilia. J Pediatr Psychol 2010; 35: 837–847
Keller J, Layer P. Chronischer Oberbauchschmerz: Diagnostischer und ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 718–722
