Soilberg: Sekundärer Hypoparathyreoidismus und Pseudotumor cerebri

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Dtsch. med. 'Wschr. loo (1975), 2213-2215

© Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Chronischer sekundärer Hypoparathyreoidismus und Pseudotumor cerebri

tumour 31-year-old man developed chronic secondary hypoparathyroidism after removal of a goitre. Asymmetric cerebral oedema occurred and a classical picture of pseudo-brain tumour with severe cerebral involvement developed which regressed merely on administration of calcium ions. The patient has remained well for over a year on dihydrotachysterol maintenance. A

G. Sollberg Neurotogisches Landeskrankenhaus Meisenheini/Glan (Direktor: Prof. Dr. G. So!lberg)

Ein 3ljähriger Mann erkrankte nach einer Strumektomie an einem chronischen sekundären Hypoparathyreoidismus. Als zerebrales Symptom entwickelte sich ein asymmetrisch ausgeprägtes Hirnödem. Es stellte sich in klassischer Form ein als Pseudotumor cerebri zu bezeichnendes schweres hirnorganisches Krankheitsbild ein, das sich auf alleinige Zufuhr von Calciumionen zurückbildete. Der Patient blieb unter kontrollierter Langzeitbehandlung mit Dihydrotachysterin gesund. Zahlreiche klinische und biochemische Untersuchungen der letzten Jahrzehnte galten den Zusammenhängen zwischen Hypocalcämie nach operativer Entfernung der Nebenschilddrüsen und Störungen der Hirnfunktionen. Die neurologisch-psychiatrische Symptomatik ist vielfältig und unspezifisch. Bekannt sind als vorherrschende hirnorganische Störungen extrapyramidale Symptome in Form parkinsonistischer Hypokinesen, choreiformer und athetoider Hyperkinesen (9, 24, 33), Koordinationsstörungen, bulbär-dysarthrische Störungen (19), hirnorganische Anfälle (1, 14, 20-23, 35), Hirndrucksymptome mit Stauungspapillen (2, 3, 23, 37) und symptomatologisch nicht einheitliche hirnorganische Psychosyndrome (25, 36, 40). Die unmittelbare Abhängigkeit der zerebralen Symptome von der Hypocalcämie des sekundären Hypoparathyreoidismus wird durch ihre zumindest teilweise Reversibilität nach Zufuhr von ionisiertem Calcium deutlich (16, 17, 34). Bekannt sind ferner Verkalkungen bzw. Pseudokalkbildungen intrazerebral sowie im perivaskulären Raum kleiner und mittlerer arterieller

Chronic secondary hypoparathyroidism and pseudo-brain

Hirngefäße (19, 24, 29, 33, 34, 40). Die gefäßgebundenets Verkalkungen können durch Übergreifen auf die

Gefäßintima zu weitgehenden Gefäßobliterationen führen (19, 40) und die Hirndurchblutung in dem funktionell besonders wichtigen Bereich der Mikrozirkulation einengen. In den letzten Jahren haben wir elf Fälle von Hypocalcämie mit eindrucksvoller hirnorganischer Symptomatik beobachten können. Diese klinische Studie gilt einem dieser Fälle, der im Rahmen der Entwicklung einer ausgeprägten Hirndrucksymptomatik als besonderen Aspekt die zwar nicht regelmäßige, aber doch keineswegs zu vernachlässigende Schwierigkeit der Differentialdiagnose zwischen hypocalcämischer Enzephalopathie und Hirntumor erkennen läßt.

Kasuistik Vorgeschichte: Bei dem 3ljährigen Patienten P. B. war bei sonst unbedeutender Anamnese vor 14 Monaten eine Schilddrüsenoperation wegen euthyreoter Struma vorgenommen worden. Drei Monate

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Nr. 43, 24. Oktober 1975, 100. Jg.

Sollberg: Sekundärer Hypoparathyreoidismus und Pseudotumor cerebri

nach der Operation traten erstmals rudimentäre tetanische Anfälle auf. Der Hausarzt verabfolgte zu dieser Zeit gelegentlich CalciumInjektionen. In den letzten 3 Monaten stellten sich psychische Auffälligkeiten in Form von Antriebsschwäche und Interessenverarmung ein, ferner klagte der Patient zunehmend über dumpfe Kopfschmerzen. 14 Tage vor der Klinikaufnahme trat ein erster, am Morgen des Aufnahmetages ein zweiter, der Schilderung nach generalisierter Krampfanfall auf. Drei Tage vor der Aufnahme bestanden zunehmende Apathie, Kopfschmerzen und Erbrechen. Befunde: Chvosteksches und Trousseausches Zeichen positiv. Angedeutete Nackensteiflgkeit. Geringe Anisokorie mit links weiterer Pupille. Sonst keine Hirnherdzeichen. Lebhafte Eigenreflexe ohne Seirendifferenz. Somnolena. Unscharfe Orientierung. Psychomotorische Unruhe. Beginnende Linsentriibung, rechts deutlicher als links. Beiderseits frische Stauungspapille mit unscharfen Papillengrenzen und geringer Prominenz von etwa 1 dptr. Verbreiterte Netzhautvenen. Beiderseits mehrere kleine parapapilläre Blutungen. Elektroenzephalogramm: Allgemeinstörung durch Einlagerung von zum Teil spannungsaktiven, frequenzlabilen 5-7/s-Thetawellen mit Akzentuierung der Frequenzverlangsamung über der gesamten linken Hemisphäre. Echoenzephalogramm: Verlagerung des Mittel-Echos nach rechts. Neuroradiologischer Befund: auf den Nativaufnahmen des Schädels geringe Verlagerung der verkalkten Epiphyse nach rechts. Kein sonstiger pathologischer Befund. Keine sonstigen intrakraniellen Verkalkungen. Blut- und Urinstatus regelrecht. Blutsenkungsreaktion 8/20 mm. Serumwerte für Bilirubin, Transaminasen, alkalische Phosphatase, Cholesterin, Triglyceride, Harnstoff, Harnstoff-N, Kreatinin, Hamsäure im Normbereich, Natrium und Kalium sowie Blutzucker normal. Luesspezifische Reaktionen negativ. Liquor: 5/3 Zellen, Eiweiß 288 mg/l, Eiweißquotient 0,24, geringe Linkszacke in der Mastixkurve. Liquordruck 21 Torr. Lues-Serologie negativ. Serum-Calcium 1,375 mmol/l = 5,50 mg/lOO ml = 5,87 mg/lOO g H20*) (Norm: 2,25-2,75 mmol/l = 9,0-11,0 mg/lOO ml = 9,6011,74 mg/lOO g H20). Liquor-Calcium 0,95-1,0 mmol/l = 3,80-4,00 mg/lOO ml 3,86 bis 4,06 mg/lOO g HO (Norm: 1,1-1,35 mmol/l 4,4-5,4 mg/ 100 ml = 4,47-5,48/100 g H20). Anorganisches Phosphat im Serum 1,94 mmol/l = 6,40 mg/lOO g H20 (Norm: 0,9-1,55 mmol/l = 2,99-5,12 mg/lOO g H20). Anorganisches Phosphat im Liquor 0,6 mmol/l = 1,93 mg/lOO g H2O (Norm: 0,32-0,58 mmol/l = 1,02-1,83 mg/lOO g H20). Verlauf: Unter der Verdachtsdiagnose eines linkshemisphärischen Hirntumors in Kombination mit einem sekundären Hypoparathyreoidismus erfolgte eine linksseitige Carotis-Serienangiographie, die eine eindeutige Verlagerung der A. cerebri anterior aus der Mittellinie nach rechts ergab. Der Venenwinkel war in gleicher Richtung, jedoch geringer, verlagert. Pathologische Gefäßneubildungen fehlten (Abbildung Der Patient erhielt in der folgenden Nacht innerhalb von 12 Stunden dreimal 18 mg Calciumgluconat intravenös. Noch während der Nacht war eine deutliche Besserung der psychischen Verfassung erkennbar. Am nächsten Morgen war der Kranke bewußtseinsklar, voll orientiert und auch sonst psychisch unauffällig, subjektiv nahezu beschwerdefrei. Im EEG fand sich ein deutlicher Rückgang der Theta-Aktivität. Zwölf Stunden nach Beginn der Calciumbehandlung: Serum-Calcium 2,05 mmol/l = 8,75 mg/lOO g H20.

Zum Zwecke des Vergleichs des Elektrolytgehalts von Serum und Liquor sind wegen ihres unterschiedlichen Eiweiß- bzw. Wassergehalts die Werte in mg/lOO g H20 angegeben. Dabei ergeben sich für ein spezifisches Gewicht des Serums von 1027 und des Liquors von 1007 Umrechnungsfaktoren von 1,067 bzw. 1,O1S für mg/lOO ml in mg/lOO g H20. Die Blutentnahme erfolgte aus der A. brachialis. u* Abbildungen 1-2 siehe Tafel Seite 2219

Deutsche Medizinische 'Wochenschrift

Liquor-Calcium 1,0-1,05 mmol/l = 4,06-4,20 mg/lOO g HO. Der Patient erhielt 14 Tage lang zweimal täglich 18 mg Calciumgloconat intravenös sowie 1 mg Dihydrotachysterin (dreimal 10 Tropfen AT1O®).Es folgte eine Woche ohne jegliche medikamentöse Behandlung. Anschließend erhielt der Patient bis zur Entlassung drei Wochen lang Calciumsalze oral sowie dreimal 10 Tropfen AT 10. Am dritten Tag nach der Klinikaufnahme war das Echoenzephalogramm, am fünften Tag das EEG normalisiert. Em zweites Carotis-Serienangiogramm am zehnten Tage nach der Erstuntersuchung ergab ein völlig unauffälliges Gefäßbild (Abbildung 2). Der Verlauf der Calcium- und Phosphatkonzentrationen ist in Abbildung 3 wiedergegeben. mgIlOOg H20

drei18mg

tbgCLCI

zweimal 18mg

Co-gluconic.i y idreimol 10 Tropfen AT 10

Co- t jmo! -

gucomc

I

t

keir-m

Therapie

täglioh Co Soize peros dreimal 10 Tropfen AT 10

iv

10

Serum-Ca

g-

8

o

7 6

----°-=:

5

Liquor -Ca

4

Serum - Phosphat

3 2

Liquor -Phosphat 1.Iag

7Tag

14Tog

21mg

28Tag

35Tag

42.Tag

Abb. 3. Verlauf der Calcium- und Phosphatspiegel im Serum und im Liquor während der Behandlung mit Calcium und Dihydrotachystemm.

Eine vor der Klinikentlassung durchgeführte Pneumoenzephalographie zeigte ein mittelständiges, geringgradig diffus erweitertes Ventrikelsystem mit spurweiser Betonung der Erweiterung im Bereich des linken Seitenventrikels. Bei der Klinikentlassung war der Neurostatus völlig regelrecht. Die Stauungspapille hatte sich ohne erkennbare Residuen, insbesondere ohne Visusbeeinträchtigung, zurückgebildet. Eine differenzierte psychometrische Untersuchung ergab keinerlei Hinweise auf hirnorganische Leisrungseinschränkungen. Während der stationären Behandlung wurden außer Calcium und Dihydrotachysterin keinerlei andere Medikamente verabfolgt. Die Verlaufsbeobachtung erstreckt sich inzwischen auf über 2 Jahre, während deren der Patient kontrolliert Dihydrotachysterin einnimmt und keinerlei Beschwerden oder pathologische Befunde mehr aufgetreten sind.

Diskussion Bei einer zusammenfassenden Wertung von klinischem Bild und Verlauf dieses Falles einer Hypocalcämie bei sekundärem Hypoparathyreoidismus ergibt sich die Notwendigkeit, unsere heutigen Kenntnisse über die Bio-

chemie des Calciums, speziell seine Bedeutung für die zentralnervösen Funktionen, zu erörtern. 1)as Parathormon der Nebenschilddrüse reguliert insbesondere den Calcium- und Phosphatgehalt der Gewebe und des Blutes. Calcium ist auch an Hirngewebsstrukturen, vor allem an Membranen gebunden (13, 30, 32). Die Halbwertszeit für den Austausch des intrazellulären Calciums beträgt 3-4 mm, des extrazellulären Anteils 30-40 min (27). Calcium gelangt durch Vermittlung energieabhängiger Stoffwechselvorgänge (ATP) in Zellorganellen und in das endoplasmatische Retikulum (5.8, 10). Die Grundvorgänge des Calciumstoffwechsels

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2.2.14

100.

im Zentralnervensystem betreffen wahrscheinlich nicht nur die neuronalen Zellen, sondern auch die Neuroglia (18, 28). Die unter physiologischen Bedingungen geringe intrazelluläre Calciumkonzentration (zwischen 1O und 10 M) (31) wird außer durch einen eigenständigen Transportmechanismus zusätzlich durch die sogenannte Natriumpumpe aufrechterhalten. Einerseits fördert erhöhte intrazelluläre bzw. verminderte extrazelluläre Natriumkonzentration den Calciumtransport in die Zelle, andererseits geht bei Abnahme des Calciums im extrazellulären Raum der Natriumaustritt aus der Zelle zurück (4, 6, 11, 12, 15). Calciumentzug im extrazellulären Raum wirkt im wesentlichen wie eine elektrische Depolarisation der Zeilmembran (Calciummangeldepolarisation) (38). Größe und Geschwindigkeit der Na-

trium- und Kaliumpermeabilitätssteigerungen werden zwar vermehrt, vor allem aber nimmt der Anteil der stationären Natriuminaktivierung zu (15, 38, 39). Im völlig calciumfreien Medium ist daher das Natriumträgersystem fast ganz inaktiviert, was allerdings nur unter experimentellen Bedingungen bei Einhaltung extremer Reinheitsforderungen zu realisieren ist. Unter den Bedingungen einer erhöhten Membranpermeabilität mit erniedrigter Frregbarkeitsschwelle ist eine vermehrte Zellatmung nachgewiesen, womit eine erhöhte Aktivität der Natriumpumpe verbunden ist (26). Eine relative intrazelluläre Natriumanreicherung stimuliert ihrerseits den intrazellulären Calciumeinstrom. Letztlich ergibt sich eine erhöhte intrazelluläre Calciumkonzentration, in ihrer Folge wahrscheinlich eine Entkoppelung der oxidativen Phosphorylierung (Atmungskettenphosphorylierung) (10). Zugleich ist anzunehmen, daß die erhöhte osmotische Aktivität der intrazellulären Natriumanreicherung wasserbindend wirkt, was die klinischen Korrelationen zwischen Hypocalcämie und Entwicklung eines Hirnödems erklärt. Die experimentell gestützte Annahme einer veränderten Membraneigenschaft mit intrazellulärer Calciumund Natriumanreicherung liefert eine Erklärung für die hier beschriebene schwere zerebrale Funktionsstörung, auch für die Entstehung des Hirnödems. Die Reversibilität und die rasche Rückbildung der hirnorganischen Symptomatik stehen in Einklang mit der unmittelbaren Wechselbeziehung zwischen Hypocalcämie und zerebraler Funktionsstörung. Die Asymmetrie in der Ausprägung des Hirnödems, Ursache für die geradezu klassische Symptomatik eines Pseudotumor cerebri, für die Nachahmung einer Hirntumorsymptomatik, hängt möglicherweise mit Seitenunterschieden im Funktionszustand des Hirnkreislaufs zusammen. Durch die Calciumstoffwechselstörung allein läßt sich dieser Befund nicht hinreichend erklären.

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Nr. 43, 24. Oktober 1975,

Zur Arbeit Sollberg (Seite 2213-2215)

Chronischer sekundärer Hypoparathyreoidismus und Pseudotumor cerebri

I. Arrerielle Phase des linksseitigen Carotis-Serienangio- Abb. 2. Normalisierung des GefäGverlaufs. Kontrollangiogramni gramins, Die A. cerebri anterior ist deutlich aus der Mittellinie nach nach Abklingen der Hirndrucksymptomatik. rechts verlagert als Ausdruck einer Massenverschiebung des Gehirns.

Abb.

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