[Chronic rhinosinusitis].

Facharztwissen HNO 395

Chronische Rhinosinusitis Chronic Rhinosinusitis

M. Cuevas, T. Zahnert

Zusammenfassung

Abstract

Bei der chronischen Rhinosinusitis (CRS) handelt es sich um eine weit verbreitete Erkrankung mit in der Regel starker Einschränkung der Lebensqualität. Die Ätiologie ist multifaktoriell, wobei es sich in erster Linie um eine Entzündung und nicht um eine Infektion handelt. Betroffen ist die Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhaut mit Auftreten einer nasalen Obstruktion, nasalen Sekretion, Gesichtsschmerzen und Riechstörung über länger als 12 Wochen. Neben chronisch lokalisierten Befunden (dentogene Sinusitis, Muko- und Pyozele, isolierte, nicht invasive Mykose, Choanalpolyp) und CRS bei hereditären und Systemerkrankungen lässt sich die große Gruppe der chronisch generalisierten CRS abgrenzen. Hierbei unterscheidet man eine CRS ohne Polyposis und CRS mit Polyposis. Die Differenzierung erfolgt dabei klinisch durch den endoskopischen Befund. Für die Diagnosestellung einer CRS ist daher neben den Leitsymptomen eine Nasen endoskopie essentiell. Zur Indikationsstellung einer operativen Therapie wird weiterhin eine Computertomografie in 2 Ebenen gefordert. Zusätzlich kommen diagnostisch mikrobiologische Untersuchungen, Allergietests, Test auf ASS-Intoleranz, Riechprüfungen, Laboruntersuchungen und Biopsien zum Einsatz. Die primäre Therapie erfolgt bis auf wenige Ausnahmen (bei Komplikationen und lokalen Befunden) konservativ mit topischen und ggf. systemischen Glukokortikosteroiden, Nasenspülungen und Langzeitantibiose. Bei Nichtansprechen ist eine minimalinvasive, funktionelle, endonasale Nasennebenhöhlenchirurgie indiziert.

Chronic Rhinosinusitis (CRS) is a common disease with a major impact on quality of life. Its etiology is multifactorial and the causal pathology is an inflammation and not an infection. The affected region is the nasal mucosa as well as the mucosa of the sinuses. The symptoms are nasal obstruction, nasal discharge (anterior/post nasal drip), facial pain or pressure and/or olfactory disorder for more than 12 weeks. Beside association to hereditary or systemic diseases, CRS can be divided in chronic local findings (e. g. dental origin, muco- or pyocele, local mycosis, choanal polyp) and general CRS. The latter appears as CRS with nasal polyps or without nasal polyps. According to this, nasal endoscopy combined with investigation for the above mentioned symptoms is essential to diagnose CRS. In order to indicate and plan surgical treatment, CT-scans are necessary. Furthermore, diagnostic tools such as allergy tests, olfactory assessment, laboratory and microbiologic examination, biopsies and tests for aspirin hypersensitivity complete the diagnostic pathway of CRS. The therapeutic approach is local and if necessary oral applica tion of steroids, nasal saline douche and oral long term antibiotics. If this conservative therapy leads to no effect, surgical treatment in terms of functional endoscopic sinus surgery (FESS) has to be considered.

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Cuevas M, Zahnert T. Chronische Rhinosinusitis. Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: 395–417 ∙ DOI 10.1055/s-0035-1549891 ∙ VNR: 2760512015147124560

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396 Facharztwissen HNO

Dieser Beitrag aus der Serie „Facharztwissen HNO“ in der Laryngo-Rhino-Otologie widmet sich dem Thema „Chronische Rhinosinusitis“. Über das Jahr verteilt erscheinen in unserer Rubrik „Facharztwissen HNO“ alle 2 Monate didaktisch aufbereitete Übersichtsartikel. Diese greifen die Hauptthemen der Kursreihe „Facharztwissen HNO“ auf, die im Wechsel an den HNO-Kliniken in Dresden, Erfurt, Jena, Leipzig, Magdeburg und Halle stattfindet (jährliche Veranstaltung der Professoren Andreas Dietz, Orlando Guntinas-Lichius, Thomas Zahnert, Dirk Eßer, Christoph Arens und Stefan Plontke).

Einleitung Die chronische Rhinosinusitis (CRS) gehört derzeit zu den häufigsten chronischen Erkrankungen und spielt eine wichtige Schlüsselrolle in der Entstehung von Erkrankungen der unteren Atemwege. Die Symptome sind vielgestaltig und schränken die Betroffenen stark in ihrer Lebensqualität ein. Daher stellt die CRS eines der häufigsten Gründe der Konsultation des HNOFacharzts dar. Zu erwähnen sind hier auch die nicht unbeträchtlichen sozio-ökonomischen Folgen. Im folgenden Artikel sollen die wichtigsten Aspekte der CRS beleuchtet werden. Dabei ist für die Lesergruppe entscheidend, dass sich die Autoren auf den HNO-Facharztstandard beziehen. Dieses geht über eine hausärztliche Diagnostik und Therapie sowie HNO-Assistenzarztwissen hinaus, jedoch werden Sonderfälle und spezielle Forschungsergebnisse, die das HNO-Facharztwissen weit übersteigen, in diesem Rahmen nicht dargestellt. Grundlage für die folgenden Ausführungen sind die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie zur Rhinosinusitis [1] sowie das aus verschiedenen HNO-Lehrbüchern und überwiegend klinischen Publikationen zusammengetragene und didaktisch aufgearbeitete Wissen. Für weiterführende Fragestellungen sei auf das europäische Positionspapier EPOS 2012 verwiesen, das ein aktuelles und ausführliches Nachschlagewerk zur Rhinosinusitis darstellt [4].

Begriff und Definition Da die Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhäute nahezu immer gemeinsam betroffen sind, spricht man nicht mehr allein von einer Sinusitis, sondern verwendet den Begriff der Rhinosinusitis. Damit werden die unterschiedlichsten Entzündungsformen der Schleimhaut von Nase und Nasennebenhöhlen zusammengefasst.

Diese Kursreihe zielt erstrangig auf Assistenten in der Weiterbildung HNO-Heilkunde ab und soll in möglichst persönlichem Rahmen eine direkte Diskussion der Lehrinhalte im Rahmen eines interaktiven Workshops ermöglichen. Die Autoren haben sich zur Aufgabe gemacht, die Inhalte praxisgerecht mit Rücksicht auf aktuelle, wissenschaftlich belastbare Entwicklungen anzubieten. Der Inhalt des HNO-Facharztwissens unterliegt einem ständigen Fluss, sodass durch das Konsensusverfahren der 6 genannten ausgewiesenen Fachvertreter die Aktualität und Belastbarkeit des angebotenen Wissens angestrebt wird.

Das Krankheitsbild wird klinisch definiert als eine Entzündung der Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhäute, wobei immer eine nasale Obstruktion und/oder eine nasale Sekretion vorliegen muss: ▶ nasale Obstruktion ▶ nasale Sekretion ▶ Gesichtsdruck/-schmerz ▶ Hyp-/Anosmie Im Gegensatz zur akuten Rhinosinusitis wird für die Diagnose einer chronischen Rhinosinusitis zusätzlich ein pathologischer Befund bei der Nasenendoskopie und/oder im CT gefordert. Merke: Herrschen die Symptome max. 12 Wochen mit komplettem Abklingen vor, spricht man von einer akuten Rhinosinusitis. Ein Andauern der Beschwerden über 12 Wochen hinaus ohne vollständiges Abklingen ist als chronische Rhinosinusitis (CRS) definiert.

Epidemiologie Die Prävalenz der CRS beträgt in Europa nach Arztdiagnose ca. 3 %, nach Selbstdiagnose ca. 7,5 %. In 19 europäischen Zentren wurden sogar durchschnittliche Prävalenzen von 11 % angegeben. Die unterschiedlichen Angaben lassen sich am ehesten durch bisher oft differente diagnostische Kriterien, jedoch auch durch eine erhebliche Dunkelziffer erklären. Die CRS zählt somit zu den häufigsten chronischen Erkrankungen in Europa und ist diesbezüglich gleichzusetzen mit Diabetes mellitus und COPD. In der Bundesrepublik wurde im Jahr 2002 bei 2,6 Mio. Patienten eine chronische Sinusitis diagnostiziert und 3,4 Mio. ärztliche Verordnungen ausgestellt [5]. Dies zeigt die sozio-ökonomische Problematik des Krankheitsbilds.



Infobox

Chronische Rhinosinusitis 397

Tab. 1 Einteilung der CRS [1]. Chronisch lokalisiert

Chronisch generalisiert

Systemisch

(Sinusitis)

(Rhinosinusitis)

(bei hereditären

dentogene Sinusitis

chronisch nicht polypöse Rhinosinusitis

Mukozele/Pyozele

chronisch polypöse Rhinosinusitis – eosinophile/neutrophile allergische Pilzsinusitis – ASS-Intoleranz (Samter-Trias)

isolierte, nicht invasive Mykose

Erkrankungen) primäre ziliäre Dysfunktion/Kartagener-Syndrom Mukoviszidose

Sonstige

Syndrome (Young-Syndrom, Yellow-Nail-Syndrom) primäre (selektiver IgA-Mangel, x-chromosomale Agammaglobulinämie) und sekundäre (AIDS) Immunmangelzustände Systemerkrankungen (Morbus Wegener, Sarkoidose, ChurgStrauss-Syndrom)

Abb. 1 Isolierte, nicht invasive Mykose. Man erkennt die isolierte Abschattung der linken Kieferhöhle mit kalkreichen Strukturen als Hinweis auf einen Pilzbefall.

Merke: Die CRS stellt eine der häufigsten chronischen Erkrankungen dar. Die Prävalenz in Europa liegt bei ca. 10 %.

Einteilung/Ätiologie Eine verbindliche Klassifikation existiert nicht, jedoch lassen sich unterschiedliche Formen der ▶ Tab. 1). CRS abgrenzen ( ●

Chronisch lokalisierte Rhinosinusitis

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Hierunter versteht man Pathologien, die überwiegend lokalisiert in einer Nasennebenhöhle auftreten, ohne zu einem generellen Schleimhautproblem der gesamten Nasenhaupthöhle und des Nasennebenhöhlensystems zu führen. Bei der Rhinoskopie sind meist indirekte Zeichen der Entzündung zu erkennen (z. B. Eiterstraße). Das Krankheitsbild ist einvernehmlich mit dem früheren Begriff der Sinusitis.

Dentogene Rhinosinusitis maxillaris

Hierbei ist lokalisiert der Sinus maxillaris betroffen. Dabei kommt es durch Übergreifen einer dentogenen Entzündung auf die Kieferhöhlenschleimhaut oder nach kieferchirurgischen Eingriffen mit oroantraler Fistelbildung zur chronischen Erkrankung der Kieferhöhle. Die Symptomatik ist oft einseitig bei völliger Unauffälligkeit der übrigen Nasennebenhöhlen in der klinischen Untersuchung und Bildgebung.

Mukozele, Pyozele

Bei einer Mukozele handelt es sich um ein abgeschottetes, von eingedicktem Schleim ausgefüll-

tes Kompartiment der Nasennebenhöhlen. Ist die Zele mit Pus gefüllt, spricht man von einer Pyozele. Durch zunehmendes Wachstum kommt es zur Ausdünnung des Knochens der entsprechenden Nasennebenhöhle, wobei hier der genaue Pathomechanismus noch nicht vollständig geklärt ist. Ursächlich ist überwiegend die Verlegung des Ostiums infolge von Traumata, Nasennebenhöhlenoperationen oder Entzündung. Am häufigsten betroffen sind die Stirnhöhle und das vordere Siebbein.

Isolierte nicht invasive Mykose

Pilze können Rhinosinusitiden in unterschiedlichster Form verursachen. Die isolierte nicht invasive Mykose ist eine chronische Form der Pilz sinusitis. Es ist meist nur eine Nasennebenhöhle ▶ Abb. 1). betroffen, überwiegend die Kieferhöhle ( ● Durch schlechte Ventilationsverhältnisse oder versprengtes Zahnfüllungsmaterial kommt es zur Ausbildung von dicht gepacktem Pilzkonkrement. Dabei können die Pilzorganismen zu kugelförmigen, den Sinus nahezu vollständig ausfüllenden Strukturen heranwachsen. Häufig fällt die Pilzsinusitis im CT-Bild durch Verkalkungsherde innerhalb der Weichteilverschattung auf.



Choanalpolyp lokalisierte Sinusitis bei mikroanatomischen Aberrationen


Invasive Pilzsinusitis Cave: Abgrenzend von der nicht invasiven Mykose besteht bei der invasiven Pilzsinusitis Lebensgefahr! Die akute Form kommt nahezu nur bei Patienten mit Immunschwäche vor. Die dadurch mögliche Invasion der Pilzhyphen in das Gewebe und in die Gefäße führt zu Gewebsnekrosen und hämatogenen Verbreitung in die Haut, die Orbita und das Gehirn mit einer Letalität von bis zu 50 %. Dabei handelt es sich überwiegend um Mucor. Symptomatisch werden die Patienten durch einen akuten Krankheitsbeginn mit Fieber und schlechtem Allgemeinzustand. Es kommt zu ausgeprägten Gesichts- und Kopfschmerzen, und je nach Ausbreitung können Doppelbilder bis Visusverlust oder sogar Bewusstlosigkeit auftreten. Bei der chronischen Form sind überwiegend Patienten mit leichten Immunstörungen wie Diabetes mellitus oder bei Kortikosteroidtherapie betroffen. Dabei kommt es zu einer langsamen Destruktion des umliegenden Gewebes. Die Letalität liegt bei bis zu 40 %. Die granulomatöse invasive Pilzsinusitis kommt bei immunkompetenten Patienten vor mit einer deutlich günstigeren Prognose (Letalität ca. 15 %). Sie ist überwiegend in Indien und Afrika verbreitet. Die Pilzinvasion erfolgt langsam progredient und führt zu einer granulomatösen Entzündung. Sie wird überwiegend durch Aspergillus ausgelöst.

Choanalpolyp

Der Choanalpolyp stellt eine Sonderform der Nasenpolypen dar und zeigt sich fast immer einseitig. Er hat in der Regel seinen Ursprung in der Kieferhöhle, meist im Bereich der posterioren oder medialen Kieferhöhlenwand. Der lange Polypenstiel zieht durch das Ostium und der große Polyp kommt in der Choane bzw. im Nasopharynx zu liegen.

Lokalisierte Sinusitis bei mikroanatomischen Aberrationen

Hierunter versteht man einen lokalisierten rezidivierenden Entzündungsprozess durch Störung der natürlichen Selbstreinigung und Abwehr der Nasennebenhöhlenschleimhaut infolge anatomischer Besonderheiten, z. Bsp. bei:

▶ Septumdeviation ▶ Veränderung der mittleren Muschel (z. B. Concha bullosa) ▶ Veränderung des Processus uncinatus (z. B. Pneumatisation, Fehlstellung nach Fraktur) ▶ Vergrößerung der Bulla ethmoidalis ▶ vermehrte Pneumatisation des Agger nasi ▶ infraorbitale Siebbeinzelle („Haller’sche Zelle“)

Chronisch generalisierte Rhinosinusitis

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Chronisch nicht polypöse Rhinosinusitis (CRS ohne Polypen)

In Untersuchungen an Patienten mit CRS finden sich: ▶ Staphylococcus epidermidis ▶ Staphylococcus aureus ▶ vergrünende und nicht hämolysierende Streptokokken ▶ Moraxella catarrhalis ▶ pathogene Haemophilus species ▶ Anaerobier ▶ Pseudomonas aeruginosa ▶ Enterobakterien Jedoch gelten die Erreger und die damit verbundene Infektion nicht als primär ursächlich, sondern die Folge einer chronischen Entzündung. Entscheidend für die Krankheitsentstehung scheinen daher zu sein: ▶ Entzündungsmediatoren ▶ Zytokine ▶ Superantigene ▶ Biofilme ▶ Störung des Eicosanoidstoffwechsels Eine weitere Rolle spielen prädisponierende Faktoren bzw. assoziierte Erkrankungen. Zu nennen wäre hier die allergische Rhinitis. 60 % der Pa tienten mit CRS sind allergisch gegenüber Inhalationsallergenen (Typ-I-Allergie). Am häufigsten ist hierbei die Hausstaubmilbenallergie. Feuchtigkeit und Schimmel in den Innenräumen scheint hingegen unbedeutend für die Entstehung einer CRS zu sein. Nikotinabusus ist als prädisponierender Faktor anzusehen. Schlussendlich kommt es zu einem Umbau der Schleimhaut mit Fibrose und Ödembildung. Dies führt allmählich zur Obstruktion der ostiomeatalen Einheit und damit zur Ventilations- und Drainagestörung der Nasennebenhöhlen, was wiederum den Entzündungsprozess unterhält. Man spricht ▶ Abb. 2). von einem Circulus vitiosus ( ● Merke: Die genaue Ursache einer CRS ohne Polypen ist nicht ausreichend geklärt. Es gibt verschiedene Hypothesen, die zusammen betrachtet auf ein multifaktorielles Krankheitsbild hindeuten. Dabei steht die Entzündung der Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhäute im Vordergrund.



Eine Allergie gegen Pilze weisen die Patienten dabei nicht auf. Die häufigsten Erreger der nicht invasiven Pilzsinusitis sind Schimmelpilze wie Alternaria, Aspergillus und Cladosporium. Für die ausführliche facharztrelevante Darstellung sei auf den Artikel Facharztwissen HNO von Schulz et al. „Differenzialdiagnosen bei Nasenatmungsbehinderung“ [6] verwiesen.


Chronisch polypöse Rhinosinusitis (CRS mit Polypen)

Sind die Kriterien einer chronischen Rhinosinusitis gegeben und werden bei der endoskopischen Untersuchung Polypen gefunden, wird dies als chronische Rhinosinusitis mit Polypen definiert. Das Verhältnis von Patienten mit CRS ohne Polypen zu Patienten mit CRS mit Polypen liegt bei ca. 2:1. Hierbei kommt es zur „Ausstülpung“ der chronisch entzündeten und ödematösen Schleimhaut, die sich gestielt oder breitbasig in das Lumen einer Nasennebenhöhle oder aus dieser hinaus in die Nasenhaupthöhle vorwölbt ▶ Abb. 3). ( ● In der histologischen Aufarbeitung zeigen sich meist: ▶ Ödem ▶ Fibrose ▶ verminderte Vaskularisation ▶ verminderte Anzahl der Nervenendigungen ▶ Reduktion der Drüsen ▶ Epithelschädigung Histologisch kann eine Trennung des Krankheitsbildes in eine eosinophile (65–90 %) und eine neutrophile polypöse CRS erfolgen. Aktuelle Studien zeigen einen engen Zusammenhang von der Besiedlung der Schleimhaut mit Staphylococcus aureus bei der Entstehung einer Polyposis nasi. Die Enterotoxine der Bakterien wirken als Superantigene und induzieren eine eosinophile Entzündungsreaktion mit polyklonaler IgE-Synthese. Wie bereits erwähnt, spielen Pilze für verschiedene Formen der CRS ebenfalls eine Rolle. Zu der nicht invasiven Form, bei der die Pilze auf der Schleimhautoberfläche wachsen, gehört die allergische Pilzsinusitis, eine CRS mit Polypenbildung. Hier kommt es zur Entzündungsreaktion a

durch eine IgE-vermittelte Typ-I-Reaktion auf die Pilzorganismen. Patienten mit einer CRS mit Polypen leiden sehr häufig zusätzlich an Asthma. Dabei weisen diese Patienten in ca. 30 % eine Analgetikaintoleranz auf. Das gemeinsame Vorliegen der Unverträglichkeit gegenüber nicht steroidalen Antirheumatika, Polyposis nasi und Asthma bronchiale wird als Samter-Trias oder Morbus Widal bezeichnet. Hierbei handelt es sich um eine Pseudoallergie, d. h. nicht um einen immunologischen Mechanismus (nicht IgE-vermittelt), sondern um eine erworbene Veränderung im Arachnoidonsäurestoffwechsel. Dabei schreitet die Klinik auch ohne weitere Einnahme von nicht steroidalen

Ostium verschlossen

Aufhebung von Ventilation und Drainage

Dickenzunahme der Schleimhaut (exudativ oder produktiv)

Sekretstagnation Entzündung der Lamina propria Veränderung der Sekretzusammensetzung und des pH-Wertes Veränderung des Wirtsmilieus für Saprophyten, Pathogenwerden der Keime

Veränderung des Gasstoffwechsels der Mukosa

Schädigung von Zilien und Epithel

Abb. 2 Circulus vitiosus bei der Pathogenese der CRS [3].

b

Abb. 3 a, b Endoskopisches Bild einer CRS mit Polypen im mittleren Nasengang.



Der chronische Entzündungsprozess führt zu verschiedenen Symptomen wie Nasenatmungsbehinderung, vermehrter Sekretbildung sowie zu Kopf- und Gesichtschmerzen. Auch Riechstörungen und asthmatische Beschwerden sind häufig zu beobachten.


Merke: Patienten mit den Symptomen der Samter-Trias neigen häufig trotz operativer Behandlung zur Rezidivpolyposis und sollten dann einem Analgetika-Intoleranztest und ggf. einer ASS-Desaktivierungstherapie zugeführt werden.

Systemische Rhinosinusitis (bei hereditären Erkrankungen)

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Primäre ziliäre Dysfunktion/KartagenerSyndrom

Hierbei handelt es sich um eine Funktionsstörung der zilientragenden Zellen im respiratorischen Epithel sowie des Genitaltrakts. Dadurch kommt es neben einer chronischen Bronchitis, Pneumonien, Otitiden und Infertilität zur CRS. Die primäre Form ist genetisch bedingt (autosomal-rezessiver Erbgang) und kommt mit einer Prävalenz von 1:20 000 vor. Eine Untergruppe stellt das Kartagener-Syndrom dar, was ca. 50 % der Patienten mit primärer ziliärer Dysfunktion betrifft. Hierbei findet man neben Bronchiektasen und der CRS einen Situs inversus. Ursächlich dafür ist das Fehlen des gerichteten Zilienschlags, der entscheidend für die richtige Positionierung der Organe während der Embryonalphase ist.

Mukoviszidose

Die Mukoviszidose ist die häufigste angeborene Stoffwechselerkrankung. Sie wird autosomal- rezessiv vererbt und führt zur Störung des Elektrolyt- und Flüssigkeitstransports in Schleimhaut epithelien und Drüsen. Durch die Fehlfunktion von Chloridkanälen ist die Abgabe von Wasser durch Osmose aus den Zellen in das umliegende Gewebe gestört. Dies führt zur Veränderung der Zusammensetzung aller Sekrete exokriner Drüsen und damit zur Bildung von zähflüssigem Schleim. Klinisch findet sich meist ein sehr zähes Nasensekret. Prinzipiell zeigen nahezu alle Mukoviszidosepatienten das Bild einer CRS, meist mit Polypen in unterschiedlicher Ausprägung. Die CRS kann dabei klinisch stumm verlaufen. Als Erreger sind vor allem Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa vorherrschend.

Sonstige

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Zusätzlich kommt CRS beim Young-Syndrom und Yellow-Nail-Syndrom sowie bei primären (selektiver IgA-Mangel, x-chromosomale Agammaglobulinämie) und sekundären (AIDS) Immunmangelzuständen vor. Auch Systemerkrankungen (Granulomatosen, Vaskulitiden) können zur CRS

führen. Zu nennen seien hier Morbus Wegener, Sarkoidose und das Churg-Strauss-Syndrom.

Diagnostik Klinische Diagnostik

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Im Vordergrund steht die Anamnese mit der Erfassung der Symptome Nasenatmungsbehinderung, Hypersekretion, Gesichtsschmerz, Riechstörung und bronchiale/pulmonale Symptomatik im Zusammenhang mit dem zeitlichen Verlauf (mind. 3 Monate andauernd; s. Infobox „Diagnose CRS“).

Diagnose CRS Für die Diagnose einer CRS müssen 2 der 4 (5) Leitsymptome vorliegen: ▶ nasale Obstruktion ▶ Hypersekretion (anterior, Postnasal-DripSyndrom) ▶ Gesichtsdruck/-schmerz ▶ Riechstörung ▶ Husten (bei Kindern)

Dabei ist laut EPOS Papier 2012 entweder das Vorliegen der nasalen Obstruktion oder der nasalen Hypersekretion erforderlich für die Diagnosestellung. Allgemeines Krankheitsgefühl und mangelnde Belastbarkeit werden ebenfalls häufig beschrieben. Da ca. 25 % der Patienten mit chronisch polypöser Rhinosinusitis gleichzeitig unter Asthma leiden, sollte dies ebenfalls erfragt werden. Auch die Unverträglichkeit gegenüber Schmerzmitteln zur Erfassung einer Samter-Trias ist von Bedeutung. Des Weiteren sollte die Ausprägung der Symptome anhand einer visuellen Analogskala oder einer verbalen Rating-Skala (nicht vorhanden, leichtgradig, mittelgradig, schwer) erfragt werden. Die Dauer der Symptome ist ebenfalls entscheidend für das Vorliegen einer CRS; die Symptome müssen für mind. 12 Wochen bestehen. Zu Symptomen, die über das Krankheitsbild der CRS hinausgehen und als Warnsymptome gelten, zählen: ▶ atypisches Gewebe bzw. einseitige Polyposis der Nasenhaupthöhle ▶ Epistaxis ▶ starke Schmerzen ▶ orbitale oder präfrontale Schwellung ▶ Sehstörungen ▶ erworbene Asymmetrie des Mittelgesichts oder der Augen ▶ Taubheitsgefühl im Trigeminusbereich



Antirheumatika fort. Dies könnte an der Aufnahme von Salizylaten, die in zahlreichen Nahrungsmitteln vorkommen, liegen.


Nasenendoskopie

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Im Gegensatz zur akuten Rhinosinusitis, bei der die Diagnose allein auf der Anamnese beruht, muss zur Diagnosestellung einer CRS eine Nasen endoskopie durch einen HNO-Arzt erfolgen. Hierbei ist zu achten auf: ▶ Formveränderungen des Nasenseptums ▶ Formveränderungen der Nasenmuscheln (z. B. Hypertrophie, Anomalie, Concha bullosa) ▶ Fehlen oder Vorhandensein von Nasenpolypen ▶ Sekretstraßen und die Beschaffenheit des Sekrets ▶ Beschaffenheit der Schleimhäute hinsichtlich Struktur, Farbe und Konsistenz Die Nasenendoskopie nimmt einen hohen Stellenwert bei der weiteren Therapieplanung ein, ebenso in der Rezidiverkennung. Sie korreliert dabei gut mit Befunden der Computertomografie, jedoch kaum mit dem Ausmaß der vom Pa tienten beschriebenen Symptomatik.

Bildgebende Verfahren

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Merke: Aufgrund der Strahlenbelastung sollte der Einsatz der CT individuell entschieden werden. Für die Indikationsstellung als auch für die individuelle Planung und Durchführung einer operativen Therapie ist jedoch eine CT mit Darstellung in 2 Ebenen notwendig und sollte auch im Operationssaal vorliegen. Zu beachten sind anatomische Besonderheiten, die bei Nichterkennen zu operativen Komplikationen führen können: ▶ Prominenz oder verminderte knöcherne Bedeckung des N. opticus und der A. carotis interna ▶ tiefstehende Schädelbasis im Bereich der Lamina cribrosa ▶ Verlauf und Dicke der Lamina papyracea Merke: N. opticus und A. carotis interna können in der Keilbeinhöhle nicht nur bei Revisionseingriffen, Tumoren und Traumata, sondern auch als Normvariante ohne knöcherne Bedeckung sein – sog. „freiliegende“ A. carotis interna bzw. N. opticus. Vor jeder Operation sind die CT-Bilder auf diese Gefahrenstellen zu prüfen.

Digitale Volumentomografie (DVT)

Computertomografie (CT)

Sie ist das Verfahren der Wahl und der konven tionellen Röntgenuntersuchung deutlich überlegen, die heute zur routinemäßigen Diagnostik einer CRS nicht mehr empfohlen wird. Eine koronare und axiale Schichtung oder Rekonstruk tion gilt dabei als Standardverfahren. Hierbei sieht man eine Abschattung bzw. eine Minderbelüftung der betroffenen Nasennebenhöhlen, ggf. mit knöchernen Destruktionen der Nasenneben▶ Abb. 4). Somit kann die Lokalihöhlenwände ( ● sation und das Ausmaß der Erkrankung abgeschätzt werden. Bei der Pilzsinusitis erkennt man in der betroffenen Nasennebenhöhle kalkreiche a

Strukturen, die wie metallische Fremdkörper im▶ Abb. 1). ponieren ( ●


Merke: Diese Warnsymptome weisen auf eine Komplikation oder ein malignes Geschehen hin und bedürfen der weiteren dringlichen Abklärung.

b

Sie bietet im Vergleich zur CT bei deutlich reduzierter Strahlenexposition durchaus gleichwertige Aussagekraft.

Magnetresonanztomografie (MRT)

Dieses bildgebende Verfahren hat sich in der Primärdiagnostik der CRS aufgrund der schlechten Knochendarstellung nicht durchgesetzt. Noch gelten die knöchernen Feinstrukturen der Nasennebenhöhlen als die wichtigsten Landmarken in der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie und sind damit vor jedem planbaren Eingriff mittels CT am besten darzustellen. Die MRT hat ihre Domäne in der Tumordiagnostik, Abb. 4 Präoperative CT in 2 Ebenen einer CRS mit Polypen mit überwiegendem Befall des Siebbeins und der Kieferhöhle. a Koronar. b Axial.



Merke: Wichtig für die Interpretation und Terminierung der Bildgebung ist, dass ein akuter Infekt der oberen Atemwege noch mehrere Wochen bildmorphologische Veränderung zeigen kann. Dies kann zu falsch-positiven Diagnosen führen.

Ultraschall

Die Ultraschalluntersuchung ist für die Diagnostik der CRS nicht geeignet, da ihre Aussagkraft v. a. bei unzureichender Erfahrung des Untersuchers deutlich eingeschränkt ist. Insbesondere die Sinus ethmoidales und sphenoidales sind nicht darstellbar. Zu empfehlen ist die Ultraschall untersuchung nur bei Schwangeren und Kindern zur Diagnostik einer akuten Rhinosinusitis im Bereich der Stirn- und Kieferhöhlen.

Mikrobiologische Untersuchungen

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Aufgrund der pathophysiologischen Bedeutung bestimmter Bakterien und Pilze kann der mikrobiologische Nachweis sinnvoll sein. Dabei sollten möglichst große Probemengen durch Aspirate oder Spülflüssigkeit bei der Endoskopie oder Operation zur Untersuchung gewonnen werden. Abstriche sind weniger geeignet. Der Nachweis von Biofilmen ist methodisch sehr aufwendig und hat sich bisher in der Routinediagnostik nicht durchgesetzt.

Allergieabklärung

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Nasenpolypen zeigen keinen ursächlichen Zusammenhang zu einer Allergie. Häufig leiden Patienten mit CRS jedoch an einer allergischen Rhinitis. Beim Verdacht auf das Vorliegen einer CRS sollte eine allergische Diagnostik erfolgen. Hierfür sind eine ausführliche Allergieanamnese sowie die Durchführung von Haut- und ggf. Provokationstests wichtig. Merke: Vor allem beim V. a. eine Pilzsinusitis ist eine Allergiediagnostik zum Nachweis einer ggf. bestehenden Sensibilisierung gegen Pilzallergene erforderlich.

Abklärung einer ASS-Intoleranz

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Beim Vorliegen einer CRS mit Rezidiv-Polyposis und gleichzeitig bestehendem Asthma mit Anfällen nach Schmerzmitteleinnahme muss an eine Analgetikaintoleranz gedacht werden. Da es sich um eine nicht immunologische Überempfindlichkeitsreaktion handelt, sind spezifische IgE-Messungen im Serum und Hauttests (Pricktest, Intrakutantest) zur Diagnosefindung ungeeignet. In-vitro-Verfahren sind derzeit noch nicht ausreichend validiert. Als Goldstandard für die Diagnostik dient der orale, bronchiale oder nasale Provokationstest mit ASS. Hierfür ist das Vorhandensein eines entsprechenden Notfallmanagements beim eventuellen Auftreten von schweren Asthmaanfällen oder anaphylaktischen Reaktionen dringend erforderlich.

Orale Provokation

Der orale Provokationstest erfolgt unter stationären Bedingungen. Der Patient muss in gutem Allgemeinzustand sein und eine FEV1 (Einsekundenkapazität = in 1 s ausgeatmetes Volumen) von mind. 70 % erreichen. Die orale Provokation ist kontraindiziert bei: ▶ anamnestisch schweren anaphylaktischen Reaktionen auf ASS oder andere NSAR ▶ anderen schweren Erkrankungen an Herz, Leber oder Nieren ▶ Schwangerschaft ▶ Einnahme von ß-Blockern Die Provokation erfolgt an 2 aufeinanderfolgenden Tagen. Am 1. Tag werden dem Patienten nach Messung der FEV1 (Mittelwert aus 3 Messungen), die mind. 70 % betragen muss, 3–4 Placebokapseln (Saccharinlaktat in Gelatinekapseln) im Abstand von 1,5–2 h verabreicht und die FEV1 erneut alle 30 min gemessen. Eine Abweichung bis zu 15 % der Ausgangsmessung wird dabei toleriert. Bei höheren Abweichungen kann die Provokation nicht fortgeführt werden. Am folgenden Tag erfolgt die Provokation mit ASS (27, 44, 117, 312 mg; entspricht einer kumulativen Dosis von 500 mg) in identischer Weise zur Placebomessung. Die Provokation ist positiv und beendet, sobald ein FEV1-Abfall von ≥ 20 % und/oder bronchiale (z. B. Bronchospasmus), nasale (z. B. Rhinor rhö, Obstruktion) oder andere Symptome wie periorbitale Schwellung, Hautrötung, Übelkeit oder abdominelle Krämpfe zu verzeichnen sind.

Bronchiale Provokation

Im Vergleich zum oralen Provokationstest ist der bronchiale sicherer, da es nur selten zu systemischen Reaktionen kommt und er einfacher durchzuführen, jedoch weniger sensitiv ist. Die Testausgangsbedingungen entsprechen der oralen Provokation. Nach Bestimmung der Ausgangs-FEV1 (s. o.) wird über 7 Atemzüge Kochsalz min inhaliert und die FEV1 nach 10 und 20 gemessen, wobei die Abweichung zum Ausgangs-



Diagnostik der Orbita sowie in der Beurteilung intrakranieller Komplikationen und kann dar über hinaus für Verlaufskontrollen der CRS eingesetzt werden. Dabei ist zu beachten, dass selbst nach akuten Infekten noch mehrere Wochen nach Abklingen der klinischen Beschwerden bildmorphologische Veränderungen in der CT oder MRT nachweisbar sind.

Chronische Rhinosinusitis 403 wert nicht größer als 10 % betragen sollte. Für den Provokationstest werden 1 g Lysin-Aspirin (entspricht 500 mg ASS) in 0,9 % NaCl gelöst, die schrittweise auf verschiedene Konzentrationen verdünnt und über einen Vernebler in steigender Konzentration (alle 30 min) inhaliert wird. Die FEV1 wird 10, 20 und 30 min nach jedem Inhalationsschritt gemessen. Die Provokation ist positiv und beendet, sobald ein FEV1-Abfall von ≥ 20 % zu verzeichnen ist [7].

Abb. 5 Durchführung eines SDI-Riechtests (Schwelle, Diskrimination, Identifikation).

Ist der orale oder bronchiale Provokationstest aufgrund eines schweren Asthmas kontraindiziert oder stehen nasale Symptome im Vordergrund, sollte ein nasaler Provokationstest durchgeführt werden. Die Provokation kann ambulant im Krankenhaus erfolgen. Mittels Nasenendoskopie müssen vorerst eine Nasenseptumperforationen und eine Polyposis nasi ausgeschlossen werden. Anschließend wird der Patient 30 min an das Raumklima adaptiert. Es folgt die rhinomanometrische Leerwertmessung und anschließend die Applikation des Lösungsmittels (80 µg 0,9 % NaCl) in beide Nasenhaupthöhlen, um eine unspezifische Reaktion der Nasenschleimhäute auszuschließen. Nach 10 min erfolgen eine erneute Rhinomanometrie sowie die Registrierung der Symptome, wie: ▶ Nasenlaufen ▶ Niesattacken ▶ Obstruktion ▶ Augentränen ▶ Augenrötung ▶ Gaumenjucken ▶ Urtikaria ▶ Husten ▶ Dyspnoe Zeigt sich eine 20 % Flowreduktion im Vergleich zur Leerwertmessung oder wird der Patient symptomatisch, ist eine Provokationstestung mit ASS nicht möglich. Andernfalls erfolgen die intranasale Applikation von 0,5–2 mg Lysin-ASS und das Erfassen der Symptome sowie die Durchführung einer Rhinomanometrie nach 10, 20 und 30 min. Der Test gilt als positiv und wird beendet bei einer Flowreduktion bei 150 Pa > 40 % oder einem Symptomscore > 3 oder einer Flowreduktion > 20 % und einem Symptomscore > 2.

Riechprüfung

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Die sinunasale Ursache bildet mit 72 % den größten Anteil der Riechstörungen. Damit ist die CRS sehr häufig mit Hyp- bis Anosmien verbunden. Zur vollständigen Diagnostik ist daher eine Riech untersuchung zu empfehlen. Diese kann auch zur Verlaufskontrolle der CRS herangezogen werden. Eine Riechtestung sollte in jedem Fall vor einem operativen Eingriff erfolgen. Zur psychophysiologischen Untersuchung einer Riechstö-

rung sind verschiedene Tests entwickelt worden. So kann man mithilfe der „Sniffin´ Sticks“ (Riechstift), bei denen durch Abnehmen der Stiftkappe der Duftstoff freigesetzt wird, die Riechschwelle, die Diskrimination und die Identifikation von ▶ Abb. 5). Aus diesen 3 ParaDüften bestimmen ( ● metern wird ein Score gebildet, der sog. SDI-Wert (Schwelle, Diskrimination, Identifikation), mit dem der Schweregrad der Riechstörung altersab▶ Abb. 6). Bei hängig abgeschätzt werden kann ( ● einem SDI 100 kU/l, spezifisches IgE niedrig bzw. negativ) ▶ Nachweis von antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper (pANCA, cANCA) sowie Proteinase 3 (PR3) bei der Wegener´schen Granulomatose ▶ erhöhter Serumspiegel des Angiotensin-Converting-Enzyms und des Interleukin-2-Rezeptors bei aktiver Sarkoidose ▶ Bluteosinophilie im Differenzialblutbild bei Churg-Strauss-Syndrom ▶ Antikörperuntersuchungen bei Immunmangelsyndromen, inkl. PCR bei HIV

Biopsien

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Biopsien sind bei Verdacht auf ein malignes Geschehen, bei Verdacht auf einen Morbus Wegener oder eine andere Form der spezifischen



Nasale Provokation


Abb. 6 Testbogen für die Durchführung eines ausführlichen SDI-Riechtests (Schwelle, Diskrimination, Identifikation).

Untersuchungsprotokoll Sniffin’ Sticks

&

Schmecken

Riechen Datum: .........................

Uhrzeit: ................ Proband: .................................................. Alter: ...................

beid seitige Testung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Ergebnis

beidseits

beid seitige Testung 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Rot Grün Blau

Ergebnis (Summe der korrekten Diskriminationen*)

beidseits

beid seitige Testung 1 Orange

Brombeere

Erdbeere

Ananas

2 Rauch

Klebstoff

Schuhleder

Gras

3 Honig

Vanille

Schokolade Zimt

Sauerkraut

Knoblauch

Möhren

10 Zigarette

9 Zwiebel

Kaffee

Wein

Kerzenrauch

11 Melone

Pfirsich

Orange

Apfel

4 Schnittlsuch Pfefferminz

Fichte

Zwiebel

12 Gewürzn.

Pfeffer

Zimt

Senf

5 Kokos

Banane

Walnuß

Kirsche

13 Birne

Pflaume

Pfirsich

Ananas

6 Pfirsich

Apfel

Zitrone

Grapefruit

14 Kamille

Himbeere

Rose

Kirsche

7 Lakritz

Gummib

Kaugummi

Kekse

15 Anis

Rum

Honig

Fichte

8 Senf

Gummi

Menthol

Terpentin

16 Brot

Fisch

Käse

Schinken

Ergebnis (Summe der korrekten Identifikationen)

Rhinosinusitis sowie eine invasive Pilzinfektion notwendig.

Weitere Untersuchungen

▼

Bei der lokalisierten Sinusitis maxillaris muss ein dentogener Fokus ausgeschlossen werden, weshalb hier eine zahnärztliche/kieferchirurgische Vorstellung nötig ist. Der Verdacht auf eine dentogene Ursache besteht bei: ▶ anamnestischem Zustand nach Zahnwurzelbehandlungen ▶ auffälligen Knochendestruktionen an den Zahnwurzeln ▶ in die Kieferhöhle hineinragenden Zahn wurzeln

beidseits

Bei Verdacht auf eine Ziliendysfunktion sollte eine nasale NO-Messung sowie ein Bürstenabstrich des respiratorischen Epithels mit anschließender lichtmikroskopischer Analyse der Zilienmotilität sowie eine elektronenmikroskopische Untersuchung der Zilenstruktur erfolgen. Zusätzlich werden eine Röntgenaufnahme des Thorax sowie eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt. Liegt der Verdacht auf eine Mukovizidose nahe, wird diese mittels Schweißtest diagnostiziert.



Verd:


Untersuchungsprotokoll Sniffin’ Sticks: 12

&

Abb. 7 Testbogen für die Durchführung eines Screening- Riechtests: 12er-Identifikation.

Schmecken

Riechen Datum: .......................... Uhrzeit: ................. Alter: ............................. Geschlecht: m w

1 Orange

Brombeere

Erdbeere

Ananas

7 Lakritz

Gummi

Kaugummi

Kekse

2 Rauch

Klebstoff

Schuhleder

Gras

8 Zigarette

Kaffe

Wein

Kerzenrauch

3 Honig

Vanille

9 Gewürznelke Pfeffer

Schokolade

Zimt

Zimt

Senf

4 Schnittlauch Pfefferminz

Fichte

Zwiebel

10 Birne

Pflaume

Pfirsich

Ananas

5 Kokos

Banane

Walnuß

Kirsche

11 Kamille

Himbeere

Rose

Kirsche

6 Pfirsich

Apfel

Zitrone

Grapefruit

12 Brot

Fisch

Käse

Schinken

Ergebnis 12er-Test Sticks:

≥2 Symptome einschl. nasale Obstruktion oder trübes Sekret≥12 Wochen: ±Stirnschmerzen, Kopfschmerzen ±Riechstörung HNO-Untersuchung einschl. Nasenendoskopie CT erwägen Allergietest Komorbiditäten beachten (z.B. Asthma)

orbitale Symptome: periorbitales Ödem/Rötung Bulbusverlagerung/Doppelbilder/ Visusabnahme/Ophthalmoplegie starker Stirnkopfschmerz/ Stirnschwellung/Meningitiszeichen/ neurol. Symptomen

mittelgradig/schwer (VAS>3– 10)

leichtgradig (VAS 0–3) keine schwerwiegende Schleimhauterkrankung nasale Steroide Nasenspülung

CRS fraglich/Komplikation bei: einseitiger Symptomatik/Blutungen/ Krustenbildung/Kakosmie

keine Besserung nach 3 Monaten

Besserung Kontrollen Fortsetzung der Therapie evtl. Langzeitantibiose

nasale Steroide Nasenspülung Mikrobiologie evtl. Langzeitantibiose (bei normalen slgE) CT, falls nicht vorh. keine Besserung NNH-OP erwägen

dringlichle Untersuchung und Intervention CT OP erwägen Nachbehandlung nasale Steroide Nasenspülung Mikrobiologie evtl. Langzeitantibiose (bei normalen slgE)

Abb. 8 Therapie der CRS ohne Polypen (nach [2, 4]).

Therapie Die CRS sollte prinzipiell von einem HNOFacharzt behandelt werden. Ist dies aufgrund der örtlichen Gegebenheiten nicht möglich, kann ein Therapieversuch von max. 4 Wochen durch einen Nicht-HNO-Facharzt erfolgen. Stellt sich jedoch

keine Besserung ein, ist die Facharztüberweisung erforderlich [2]. Das Vorgehen ist in ● ▶ Abb. 8 für CRS ohne Polypen und in ● ▶ Abb. 9 für CRS mit Polypen dargestellt. Konservative Therapiemaßnahmen mit Evidenzlevel, Empfehlungsgrad und die von Expertengruppen geschätzter klinischer Relevanz zeigen die ● ▶ Tab. 2 für die CRS ohne Polypen und ● ▶ Tab. 3 für CRS mit Polypen.



12er Test:


CRS fraglich/Komplikation bei: einseitiger Symptomatik/Blutungen/ Krustenbildung/Kakosmie

≥ 2 Symptome einschl. nasale Obstruktion oder trübes Sekret ≥12 Wochen: ± Stirnschmerzen, Kopfschmerzen/± Riechstörung HNO-Untersuchung einschl. Nasenendoskopie (Ausdehnung der Polypen) CT erwägen/Allergietest/Komorbiditäten beachten (z. B. Asthma)

leichtgradig (VAS 0–3) keine schwerwiegende Schleimhauterkrankung

mittelgradig (VAS>3–7) schwerwiegende Schleimhauterkrankung

schwer (VAS>3– 7) schwerwiegende Schleimhauterkrankung

nasale Steroide

nasale Steroide Dosissteigerung erwägen Steroide in Tropfenform Doxycycline erwägen

nasale Steroide orale Steroide (Stoßtherapie)

Kontrolle 3 Monate

orbitale Symptome: periorbitales Ödem/Rötung Bulbusverlagerung/Doppelbilder/ Visusabnahme/Ophthalmoplegie starker Stirnkopfschmerz/ Stirnschwellung/Meningitiszeichen/ neurol. Symptomen dringliche Untersuchung und Intervention

Kontrolle nach 1 Monat keine Besserung

keine Besserung

Besserung

Besserung Fortsetzung nasale Steroide Kontrolle alle 6 Monate

NNH-OP

Abb. 9 Therapie der CRS mit Polypen (nach [2, 4]).

Tab. 2 Evidenzlevel, Empfehlungsgrad und von Expertengruppen geschätzte klinische Relevanz der konservativen Therapie der CRS ohne Polypen [2, 4]. Level1

Empfeh-

topische Steroide Nasenspülung Bakterienlysate orale Antibiotikatherapie 12 Wochen (Makrolide)

Ia Ia Ib II Ib

lungsgrad2 A A A B C

orale Steroide Mukolytika Protonenpumpenhemmer orale oder topische Dekongestiva, Daten für alleinige Gabe Allergenvermeidung bei allergischen Patienten orale Antihistaminika bei allergischen Patienten Phytopharmaka Immuntherapie Probiotika topische Antimykotika systemische Antimykotika topische Antibiotika

IV III III

Therapie

1

IV keine Daten keine Daten keine Daten Ib(–) 3 Ib(–) keine Daten Ib(–)

C C D D D D D D A(–) A(–) A(–) A(–)

Relevanz ja ja unklar bei Exazerbationen ja, besonders wenn IgE nicht erhöht unklar nein nein nein ja nein nein nein nein nein nein nein

Level Ia: mehrere randomisierte, kontrollierte Studien bzw. deren Metaanalyse Level Ib: einzelne randomisierte, kontrollierte Studie Level IIa: gut geplante, nicht randomisierte, kontrollierte Studie Leven IIb: gut geplante, experimentelle Studie Level III: gut geplante, nicht experimentelle Studie, Vergleichsstudie, Korrelations- oder Fall-Kontroll-Studie Level IV: nicht evidenzbasierte Expertenmeinung

2

A: direkt basierend auf Kategorie I Evidenz B: direkt basierend auf Kategorie II Evidenz oder extrapoliert auf Kategorie I Evidenz C: direkt basierend auf Kategorie III Evidenz oder extrapoliert auf Kategorie II Evidenz D: direkt basierend auf Kategorie IV Evidenz oder extrapoliert auf Kategorie III Evidenz

3

Ein nachgestelltes Minuszeichen in Klammern bedeutet Evidenz für Unwirksamkeit und Empfehlungsgrad, diese Therapie nicht durchzuführen



CT Kontrollen +Nasenspülung ±nasale, ±orale Steroide ±Langzeitantibiose (bei normalen slgE)


Tab. 3 Evidenzlevel, Empfehlungsgrad und von Expertengruppen geschätzte klinische Relevanz der konservativen Therapie der CRS mit Polypen [2, 4]. Level

Empfeh-

topische Steroide orale Steroide orale Antibiotika 12 Wochen (Makrolide)

Ia Ia Ib und Ib(–) 1 III

lungsgrad A A C C

Capsaicin Protonenpumpenhemmer adaptive Aspirindesaktivierung Furosemid Immunsuppressiva Nasenspülung

II II II III IV Ib, keine Daten für Einzelanwendung keine Daten keine Daten keine Daten keine Daten für Einzelanwendung keine Daten keine Daten Ia(–) Ib(–) Ib(–) Ib(–)

topische Antibiotika Anti IL5 Phytotherapie Dekongestiva topisch/oral Mukolytika orale Antihistaminika bei allergischen Patienten topische Antimykotika systemische Antimykotika Antileukotriene Anti-IgE 1

Relevanz

D D D D

ja ja ja, kleiner Effekt ja, bei normalem IgE, geringer Effekt nein nein unklar nein nein ja, zur Symptomlinderung nein unklar nein nein

D D A(–) A(–) A(–) A(–)

nein nein nein nein nein nein

C C C D D D

1 positive und 1 negative Studie

Tab. 4 Beurteilung der aktuellen klinischen Kontrolle der CRS [2, 4]. Merkmal

Kontrolliert

Teilweise kontrolliert

nasale Verstopfung

nicht vorhanden oder nicht störend

(mind. 1 positiv) an den meisten Tagen der Woche

Rhinorrhö/postnasale

keine oder nur mukoserös

Gesichtsschmerzen

nicht vorhanden oder nicht störend normale oder nur geringfügig beeinträchtigt nicht vorhanden oder nicht störend gesunde oder fast gesunde Schleimhaut

Geruch Schlafstörungen oder Müdigkeit Nasenendoskopie (falls vorhanden)

systemische Medikation benötigt, um Krankheit zu kontrollieren

nicht erforderlich

Der Therapieerfolg zeigt sich am Konzept der Krankheitskontrolle, das im EPOS 2012 [4] eingeführt wurde. Hierbei erfolgt die Unterteilung in kontrolliert, teilweise kontrolliert und unkon ▶ Tab. 4): trolliert durch 3 Indikatoren ( ● ▶ Vorhandensein von 5 typischen Symptomen ▶ pathologischer Endoskopiebefund ▶ systemische Medikation

Unkontrolliert 3 oder mehr Merkmale der teilweise kontrollierten CRS

mukopurolent an den meisten Tagen der Woche vorhanden beeinträchtigt vorhanden erkrankte Schleimhaut (Nasenpolypen, mukopurolentes Sekret, entzündete Schleimhaut) Antibiotika oder systemische Kortikosteroide in den letzten 3 Monaten

Antibiotika oder systemische Kortikosteroide im letzten Monat

Glukokortikosteroide

▼

Topisch (nasal)

Aufgrund der entzündlichen Genese der CRS besteht die Therapie der Wahl im Einsatz von Glukokortikosteroiden. Die rein topische Anwendung ist dabei aufgrund des Nebenwirkungsprofils der Steroide zu favorisieren. Neuere Präparate haben: ▶ niedrige systemische Bioverfügbarkeit ▶ hohe Rezeptorbindungsaffinität ▶ gute Schleimhautabsorption



Therapie

408 Facharztwissen HNO ▶ Blutzuckererhöhung ▶ Osteoporose ▶ psychische Störungen bis Halluzination (cave: Verkehrstüchtigkeit) Ein guter Behandlungszeitraum sind 14 Tage in absteigender Dosierung.

Abb. 10 Handelsübliche Nasenspülkanne, hier z. B. von Emser.

Nasenspülung

Daher bewirken sie eine sehr gute lokale Wirkung ohne systemische Nebenwirkungen. Die Studienlage zeigt eine deutliche Verbesserung der nasalen Symptomatik als auch der Gesichtsund Kopfschmerzen (z. B. Mometasonfuroat 200 µg 2 × tgl. oder Fluticasonpropionat 400 µg 2 × tgl.). Dabei scheint die Anwendung besonders bei der eosinophil-assoziierten Entzündungs reaktion eine gute Wirksamkeit zu erbringen. Merke: Bei einer diagnostizierten CRS mit und ohne Polypen sollte die Therapie immer mit einem nasalen Steroid begonnen werden. Auch zur Vermeidung von Rezidiven nach Nasennebenhöhlenoperation ist der Einsatz nasaler Steroide indiziert, dabei sollte die Therapie über mehrere Monate erfolgen.

Systemisch

Bei der Behandlung der CRS mit Polypen kann zusätzlich zur topischen Anwendung die systemische Applikation nötig sein. Diese ist vor allem bei mittel- und schwergradigem Symptomscore sowie schwerwiegender Schleimhauterkrankung indiziert. Damit lässt sich eine Operation meist hinauszögern, jedoch findet sich nach Absetzen der systemischen Steroide meist ein Rezidiv. Allerdings kann die präoperative orale Steroidgabe bei Notwendigwerden einer Operation das operative Vorgehen durch die Reduktion der Entzündung sowie der Polypenmasse erleichtern. Eine längerfristige Gabe sollte allerdings vermieden werden aufgrund der bekannten Nebenwirkungen der Steroide: ▶ Gewichtszunahme ▶ Akne ▶ Störung der Immunabwehr ▶ Magenulzera

Für die CRS ohne Nasenpolypen wird neben der Anwendung von nasalen Glukokortikosteroiden die Spülung der Nase mit einer hypertonen Salzlösung empfohlen. Durch die Verflüssigung des Nasensekrets wird die mukoziliäre Clearance verbessert und Borken werden eleminiert. Des Weiteren kommt es zum Abschwellen der Nasenschleimhäute. Dies führt in vielen Fällen zu einer Beschwerdelinderung und kann eine Operation vermeiden. Auch postoperativ sollten Nasenspülungen zusammen mit einer topischen Glukokortikosteroidtherapie zur Verbesserung der Wundheilung und Rezidivprophylaxe erfolgen.

Durchführung der Nasendusche ▶ Abb. 10) wird mit Die Nasenspülkanne ( ●

handwarmen Wasser befüllt, das Salz sollte vollständig darin aufgelöst werden. Das Nasenansatzstück wird danach an ein Nasenloch angesetzt und die isotone Lösung fließt zu einem Nasenloch hinein und zum anderen heraus. Sie reinigt damit die gesamten Nasenschleimhäute. Wichtig ist, den Mund weit zu öffnen, damit keine Flüssigkeit in den Rachen gelangen kann.

Antibiotika/Antimykotika

▼

Durch die Annahme, dass Bakterien zur Pathogenese der CRS beitragen, scheint die Gabe von Antibiotika sinnvoll. Untersucht wurden verschiedene Antibiotika jedoch meist ohne ein hohes Evidenzlevel. Wirksam zeigten sich dabei Aminopenicilline mit β-Lactamase-Inhibitoren und Cephalosporine der 2. Generation. Zu erwägen ist nach derzeitiger Studienlage auf niedrigem Evidenzlevel bei Vorliegen einer CRS ohne Polypen, eines normalen Serum-Gesamt-IgE und mittelgradig bis schwerem Krankheitsverlauf ohne Beschwerdebesserung die langfristige Gabe (laut Studienlage 12 Wochen) von Makrolid-Antibiotika in niedriger Dosierung (z. B. Roxithromycin 150 mg/d oder Clarithromycin 250 mg/d). Dabei scheint der nachgewiesene antiinflammotische Effekt der Makrolid-Antibiotika eine wesentliche Rolle zu spielen. Auch in der Nachbehandlung nach Nasennebenhöhlenoperation kann eine Langzeitantibiose hilfreich sein. Dies sollte dann nicht allein, sondern zusätzlich zur topischen Steroidtherapie und Nasenspülung mit hypertonen Salzlösung gegeben werden. Bei Mu-



▼


Merke: Trotz dass ein nicht invasives Pilzwachstum häufig für die CRS mit Polypen verantwortlich ist, zeigte sich eine antimykotische Therapie ohne gewünschten Erfolg. Diese wird daher nicht empfohlen und ist nur bei Invasivität der Pilze durchzuführen.

Besteht klinisch, histologisch und durch Bildgebung der Verdacht auf eine invasive Pilzsinusitis, muss eine sofortige und radikale Exzision des gesamten befallenen Gewebes ohne Rücksicht auf kosmetische Einschränkungen erfolgen. Es kann z. B. eine Exenteratio orbitae nötig sein. Zusätzlich besteht die Indikation für eine systemische Antimykotikagabe nach Identifikation des Pilzes mit Resistenzbestimmung (z. B. Amphotericin B). Merke: Bei der Diagnose einer invasiven Pilzsinusitis besteht die Therapie in einer systemischen Antimykotikagabe und einer umgehenden Operation mit vollständiger Entfernung des betroffenen Gewebes.

Nasennebenhöhlenoperation

▼

Nach beschriebener Diagnostik und entsprechender erfolgloser konservativer Therapie besteht die Indikation zur Nasennebenhöh lenoperation. Diese sollte nach individueller Krankheitsausprägung und gegebener Anatomie individuell adaptiert erfolgen.

Voraussetzungen für den operativen Eingriff ▶ konservativer Behandlungsversuch mit nasalen, ggf. systemischen Steroiden, Nasenspülung, ggf. Langzeitantibiose ▶ aktuelle adäquate Bildgebung (CT oder DVT in 2 Ebenen, ggf. MRT) ▶ umfassende ärztliche Beratung und Aufklärung (Therapiealternativen, Art und Beschreibung des Eingriffs, Risiken/Komplikationen, Erfolgsaussichten, postoperatives Procedere)

In Ausnahmefällen, wie nicht möglicher, nicht erfolgversprechender oder nicht erwünschter konservativer Therapieversuch, kann auch ohne konservative Vorbehandlung direkt eine operative Therapie empfohlen werden. Dringliche OP-Indikationen (Notfall-OP) sind bei Komplikationen indiziert, z. B.: ▶ orbitale Komplikationen

– subperiostaler Abszess – Orbitaphlegmone – entzündliche Optikusneuropathie ▶ intrakranielle Komplikationen – Meningitis – epi- und subduraler sowie intrazerebraler Abszess – Sinus-cavernosus-Thrombose ▶ Osteomyelitis ▶ Muko- und Pyozelen ▶ V. a. invasive Mykose Anatomische Besonderheiten erfordern häufig ebenfalls eine chirurgische Intervention. Auch bei der dentogenen Sinusitis (wenn eine Antibiotikatherapie und dentalchirurgische Therapie keine Ausheilung bringen), dem Vorliegen eines Choanalpolypen oder einer isolierten nicht invasiven Mykose ist eine operative Sanierung nötig.

Funktionelle, endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS)

Der chirurgische Eingriff wird heutzutage prinzipiell minimal-invasiv, d. h. endoskopisch und funktionell, durchgeführt. Grundsätzliche Zielstellung ist dabei die schonende Ausräumung pathologisch betroffener Schleimhaut mit der Beseitigung von Abfluss- und Ventilationsstörungen bei Erhalt gesunder Schleimhautbereiche.

Wichtige Aspekte der FESS ▶ Wiederherstellung der Ventilation und mukoziliären Drainage (u. a. durch Erweiterung der Nasennebenhöhlenostien, Abtragung von Siebbeinzellen, ggf. Behebung von Septumdeviationen und Abtragung einer Concha bullosa) ▶ Entfernung von pathologischen Strukturen (Polypen, Schleim, Sekretkonkremente, entzündlich veränderte Knochenbälkchen) ▶ Erhalt der gesunden Schleimhaut zur besseren postoperativen Wundheilung ▶ wenn möglich Schonung der anatomischen Landmarken

Nur bei wenigen Ausnahmen sollte von diesen Grundsätzen der FESS Abstand genommen werden. Dies kann z. B. bei mehrfachen Rezidiven und bei Problematiken der Stirnhöhle der Fall sein. Eine allgemein gültige Einteilung der Nasennebenhöhlenoperation existiert nicht. Für die Durchführung der Infundibulotomie und die Eröffnung des Siebbeins wurden verschiedene Klassifikationsvorschläge gemacht. Alleinig die Klassifikation der Stirnhöhlen-Drainagen nach Draf erlangte einen hohen Stellenwert.



koviszidosepatienten ist häufig der Einsatz von pseudomonaswirksamen Antibiotika erforderlich.


▶ Typ I: Abtragung des Processus uncinatus, ggf. mit Eröffnung der Agger-nasi-Zelle oder der Bulla ethmoidalis ▶ Typ IIa: Abtragung der die Stirnhöhlendrainage behindernden Siebbeinzellen mit vollständigem Erhalt der mittleren Muschel ▶ Typ IIb: Typ IIa mit zusätzlicher Resektion des Stirnhöhlenbodens bis zum Septum nasi ▶ Typ III: zusätzliche Resektion des mittleren Anteils des Stirnhöhlenbodens/kranialer Anteil des Nasenseptums zur Gegenseite und des Stirnhöhlenseptums Der Operateur muss ein ausführliches Wissen über die Nasennebenhöhlenanatomie haben sowie Komplikationen erkennen und beherrschen. Zur operativen Ausstattung gehören Endoskope, alternativ Mikroskope. Zur guten Visualisierung und Erreichbarkeit von pathologischen Strukturen im Nasennebenhöhlensystem benötigt man neben 0 °-Optiken ebenfalls Winkeloptiken. Des weiteren werden Spezialinstrumente wie Fasszangen, Sonden, Sauger und Stanzen benötigt. Zur Erweiterung des Stirnhöhlenzugangs kann eine Ballondilatation durchgeführt werden. Auch der Einsatz von Bohrern, v. a. in der Stirnhöhlenchirurgie, kann nötig sein. Eine Erleichterung der intraoperativen Orientierung, insbesondere bei veränderten anatomischen Verhältnissen, bietet die chirurgische Navigation. Merke: Die chirurgische Navigation muss bei routinemäßigen Eingriffen nicht eingesetzt werden und ersetzt nicht die Kenntnisse und Sorgfalt des Operateurs.

Komplikationen

Zu den wesentlichen Komplikationen der Nasennebenhöhlenchirurgie zählen: ▶ Blutungen ▶ Verletzungen der Schädelbasis mit endokraniellen Folgen

▶ Verletzungen der Orbita ▶ Verletzungen des N. opticus mit Auftreten von Doppelbildern und Visusminderung bis -verlust ▶ Verletzungen des Ductus nasolacrimalis Auch Hyp- und Anosmien können postoperativ auftreten. Das Risiko steigt mit dem Ausmaß der ▶ Tab. 5). Operation und bei Revisionseingriffen ( ●

Nachsorge

Für gute Erfolgsaussichten der Operation ist die Nachsorge essentiell. Hierbei sollte eine regelmäßige Reinigung durch Nasenspülungen mit einer hypertonen Salzlösung sowie die endoskopische Entfernung von Borken und Sekret durch einen HNO-Facharzt erfolgen. Weiterhin wird die Applikation eines nasalen Glukokortikosteroids empfohlen, ggf. ist eine systemische Medikation hinsichtlich einer Langzeitantibiose, der Gabe systemischer Glukokortikosteroide, einer ASSDesaktivierung oder einer Hyposensibilisierung bei vorliegender Allergie nötig.

ASS-Desaktivierung

▼

Bei Nachweis einer Analgetikaintoleranz sind zum einen nicht steroidale Antirheumatika zu meiden und die Patienten diesbezüglich aufzuklären. Zusätzlich sollte zu den oben beschriebenen Therapiemaßnahmen und Behandlung des Asthmas eine adaptive Desaktivierung angestrebt werden. Hierbei erfolgt eine initiale Aufdosierung mit ASS innerhalb von 5 Tagen unter stationären Bedingungen und anschließend eine Dauertherapie mit der täglichen Einnahme der Erhaltungsdosis. Dabei hat sich die orale Gabe bewährt und gilt als Standardverfahren. In der Literatur variiert derzeit die empfohlene Erhaltungsdosis beträchtlich zwischen 100 und 1 300 mg [9]. Durch die ASS-Desaktivierung wird eine deutliche Verbesserung der Rhinosinusitissymptome erreicht sowie das Wiederauftreten von Polypen reduziert. Daher ist die Therapie prinzipiell zu empfehlen, jedoch sollte das Nebenwirkungs profil, wie gastrointestinale Ulzerationen und

Tab. 5 Komplikationen der endonasalen Nasennebenhöhlenchirurgie [3]. Geringgradige Komplikationen – Bronchospasmus, z. B. bei Analgetikaasthmasyndrom (Azetylsalizylsäuretrias) – periorbitales Emphysem, z. B. nach Fraktur der Lamina orbitalis – Einblutung in die Lider – Epistaxis – Schmerzen, Hypästhesie von Zähnen oder Lippe als Komplikation einer Septumplastik mit Verletzung des N. incisivus am Nasenboden – therapiepflichtige Adhäsionen oder Synechien – postoperative atrophische Rhinitis

Schwere Komplikationen – chirurgisch therapiepflichtige Epiphora bei Tränenwegsverletzungen – Paraffinom im Lidbereich als Folge von meist in den Lidbereich transportierten Salbenrückständen aus Tamponaden – Verlust des präoperativ ungestörten Geruchssinns – transfusionspflichtige Blutung – Liquorrhö – Hämatom im Orbitatrichter – postoperative Meningitis nach Rhinobasisverletzung – über Wochen anhaltende/dauerhafte Diplopie bei Augenmuskelverletzungen, meist des M. rectus medialis – Visusminderung oder -verlust – Hirnblutung, -abszess – Verletzung der A. carotis interna



Klassifikation der Stirnhöhlenoperation nach Draf


Leukotrienantagonisten

▼

Studien für den Leukotrienantagonisten Montelukast zeigten positive Effekte bei der präoperativen Gabe sowie bei der postoperativen Rezidiv prophylaxe der CRS mit Polypen. Die bisher untersuchte Patientenzahl ist jedoch sehr gering, sodass ein genereller Einsatz derzeit noch nicht empfohlen wird.

Sonstige

▼

Für die Therapie der CRS nicht empfohlen oder nicht ausreichend untersucht sind: ▶ orale Antihistaminika ▶ Dekongestiva ▶ Antihistaminika ▶ Sekretolytika (außer bei Mukoviszidose) ▶ Phytotherapeutika (z. B. Myrtol, Sinupret, Cineol, Echinacea, Bomelain) ▶ Zink- und Vitamin-C-Präparate ▶ Inhalation von warmen Dämpfen oder ätherischen Ölen ▶ Infrarotbestrahlung ▶ Kurzwellentherapie Die Frage nach der Wirksamkeit der Akupunktur als kausale Therapie muss nach der derzeitigen Studienlage ebenfalls negativ beantwortet werden. Lediglich einzelne Symptome wie Cephalgien können durch Akupunktur gelindert werden.

– juveniles Nasenrachenfibrom – Meningeom – Ästhesioneuroblastom – Plattenepithelkarzinom – Adenokarzinom – adenoidzystisches Karzinom – Lymphom ▶ Kopfschmerzsyndrome – Migräne – Spannungskopfschmerz ▶ Rhinoliquorrhö

Begutachtung Verletzungen der Nasennebenhöhlen

▼

Erkrankungen der Nasennebenhöhlen durch äußere Einwirkungen sind selten. Zu nennen seien hier Traumata durch Verkehrs- und Arbeitsunfälle. Typische Spätfolgen durch narbige Verlegungen der Ventilations- und Drainagewege sind häufig Muko- und Pyozelen. Bei der Erstellung eines Gutachtens ist wesentlich: ▶ Einbeziehen von vorhandenen Unterlagen über die primäre Verletzung ▶ Unfallhergang ▶ Verletzungsmuster ▶ Funktionsuntersuchungen ▶ Bildgebung ▶ erfolgte Versorgungen Die Begutachtung sollte die vollständige HNO-ärztliche Untersuchung, insbesondere die Nasenendoskopie, die Rhinomanometrie und Olfaktometrie und ggf. eine erneute Bildgebung enthalten. Je nach vorliegendem Beschwerdebild und Verletzungsmuster durch den Unfall ist die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) abzuschätzen.

Differenzialdiagnosen

Entzündungen der Nasennebenhöhlen (CRS)

Krankheitsbilder, bei denen eine ähnliche Symptomatik wie bei der CRS vorherrscht, müssen differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Dies ist überwiegend nach einer ausführlichen Anamnese, der Nasenendoskopie und ggf. durchgeführter Bildgebung möglich. Folgende Erkrankungen müssen ebenfalls in Erwägung gezogen werden: ▶ allergische und nicht allergische Rhinitis ▶ Medikamentennebenwirkungen – Privinismus – Antihypertensiva – Hormonpräparate ▶ Fremdkörper ▶ Rachenmandelhyperplasie ▶ benigne und maligne Tumore – invertiertes Papillom

Eine Berufsunfähigkeit durch eine CRS ist sehr selten gegeben. Erhebliche berufliche Einschränkungen durch die Symptome des Krankheitsbilds können jedoch bei Berufen mit Staubeinwirkung, Sprechberufen sowie Berufen mit Notwendigkeit des vorhandenen Geruchssinns auftreten. Durch die vorhandenen Therapiemöglichkeiten ist jedoch die Bescheinigung des Eintretens einer Berufsunfähigkeit kaum möglich. Die alleinige Anosmie ist normalerweise nur mit einer MdE von 15 % zu bewerten, wodurch eine Entschädigung ohne Hinzutreten anderer Gesundheitsstörungen nicht erfolgt. Eine Ausnahme kann bei einer besonderen beruflichen Einschränkung (z. B. Köche, Weinverkoster, Parfumeure) mit einem Ansetzen einer MdE von 20 % getroffen wer▶ Tab. 6). den ( ●

▼

▼



Blutungen bei der Indikationsstellung, kritisch mit einbezogen werden. Weiterhin ist zu bedenken, dass die ASS-Applikation täglich zu erfolgen hat. Wird die Einnahme durch den Patienten unterbrochen und dann unkontrolliert wieder aufgenommen, kann es zu schweren asthmatischen und anaphylaktischen Reaktionen kommen. Der Patient ist hierüber aufzuklären.


Merke: Insgesamt ist festzuhalten, dass beim Festlegen einer MdE immer nur vom gegenwärtig festzustellenden Zustand ausgegangen werden kann. Zukünftige, evtl. zu erwartende Komplikationen sind nicht einzubeziehen.

Karzinome der Nasennebenhöhlen

▼

Wichtig für die gutachterliche Tätigkeit ist das Auftreten von Adenokarzinomen der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen durch Stäube von Eichen- und Buchenholz. Dabei ist das kanzerogene Prinzip noch nicht ausreichend bekannt. Für die gutachterliche Tätigkeit ist jedoch ein Zu-

sammenhang zwischen Holzstaubexposition und histologisch gesichertem Adenokarzinom (keine anderen Karzinome) entscheidend. Merke: Der Verdacht auf diese Erkrankung ist meldepflichtig. Die Schätzung der MdE für die gesetzliche Unfallversicherung ist in ● ▶ Tab. 7 dargestellt.

Behandlungsfehler

▼

Als weitere gutachterliche Tätigkeit sei die Beurteilung von Behandlungsfehlern bei Nasenneben-

Schädigung Anosmie (völliger Verlust der Riechempfindung) mit der damit verbundenen Beeinträchtigung des Schmeckvermögens Anosmie bei besonderem beruflichen Betroffensein Ageusie (völliger Verlust des Geschmackssinns) Anosmie-Ageusie-Syndrom Parosmie bzw. Parageusie bei gleichzeitiger Schädigung des Riech- bzw. Schmeckvermögens einseitige Anosmie entspricht einer geringfügigen Hyposmie

MdE ( %) 15 20 10 20 unter 10 unter 10

Tab. 7 MdE-Tabelle zur Begutachtung berufsbedingter Krebserkrankungen der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen (nach Alberty, Brusis und Schröder) [10]. Kategorie I

MdE ( %) 20–40

II

40–60

III

60–90

IV

100

Erkrankung/Funktionsstörung Tumor durch Operation entfernt, evtl. adjuvante Strahlentherapie; keine bleibenden entstellenden äußerlichen Veränderungen im Gesicht. Bei folgenden Funktionsstörungen kann eine MdE von bis zu 40 % zugemessen werden: – Riech- und Geschmacksverlust – Sensibilitätsstörungen im Gesicht – leicht behinderte Nasenatmung – geringe chronische Schleimhautentzündungen mit Pflegebedürftigkeit der Nase – Augentränen Tumor durch Operation entfernt, evtl. adjuvante Strahlentherapie; erhebliche funktionelle Störungen mit evtl. sekundären Komplikationen. Bei folgenden Funktionsstörungen kann eine MdE von bis zu 60 % zugemessen werden: – schwere chronische Schleimhautentzündungen mit erheblicher Pflegebedürftigkeit der Nase (z. B. instrumentelle Reinigung) – Nervenläsionen, z. B. nach Neck Dissection – Augenmotilitätsstörungen – Entstellungen der äußeren Nase und/oder des Gesichts – Folgen einer Strahlentherapie (Dermatitis, Xerostomie, Strahlensyndrom) Tumor durch ausgedehnte Operation oder durch multimodale Therapie in kurativer Intention entfernt; sehr schwere Erkrankungs- und Behandlungsfolgen. Bei folgenden Funktionsstörungen kann eine MdE von bis zu 90 % zugemessen werden: – ausgeräumte Augenhöhle (Exenteratio orbitae) – schwere Folgen einer Strahlentherapie (Dermatitis, Xerostomie, Strahlensyndrom) – teilweiser oder ganzer Verlust des Oberkiefers einschließlich des Gaumens inkurables Tumorstadium

Nach dem Urteil des BSG vom 22.06.2004 (B 2 U 14/03 R) sind bei der Schätzung der MdE entsprechend den Verhältnissen des Einzelfalls ggf. bestehende besondere Aspekte der Genesungszeit wie das Vorliegen einer Dauertherapie, ein Schmerzsyndrom mit Schmerzmittelabhängigkeit, Anpassung und Gewöhnung an den ggf. reduzierten Allgemeinzustand, die notwendige Schonung zur Stabilisierung des Gesundheitszustands, psychische Beeinträchtigungen usw., die Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit haben, zu berücksichtigen. In der Tabelle sind die üblichen Aspekte der Tumorerkrankung, der Behandlungsfolgen und der Genesungszeit berücksichtigt. Bei fehlendem Funktionsverlust kann auch eine MdE von unter 20 % angemessen sein.



Tab. 6 Minderung der Erwerbsunfähigkeit (MdE) in der gesetzlichen Unfallversicherung zur Begutachtung von Riechstörungen [10].


Literatur

1 Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals- Chirurgie. Rhinosinusitis, Langfassung. Im Internet: http://www. awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-049l_S2k_ Rhinosinusitis_2011-07.pdf Zugriff am 30.03.2015 2 Riechelmann H. Chronische Rhinosinusitis. EPOS 2012, Teil I. Lary-Rhi-Oto 2013; 92: 193–204 3 Strutz J, Mann WJ. Praxis der HNO-Heilkunde, Kopfund Halschirurgie. 2. AuflStuttgart: Thieme 2009 4 Fokkens W, Lund VJ, Mullol J et al. EPOS 2012. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012; 50: 1–12 5 Institut für Medizinische Statistik GmbH, IMS. Frankfurt 2002 6 Schulz T, Kohles N, Eßer D. Differenzialdiagnosen bei Nasenatmungsbehinderung. Lary-Rhi-Oto 2014; 93: 867–886 7 Nizankowska-Mogilnicka E, Bochenek G, Mastalerz L et al. EAACI/GA2LEN guideline: aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin hypersensitivity. Allergy 2007; 62: 1111–1118 8 Kobal G, Klimek L, Wolfensberger M et al. Multicenter investigation of 1.036 subjects using a standardized method for the assessment of olfactory function combining tests of odor identification, odor discrimination, and olfactory thresholds. Eur Arch Otorhi 2000; 257: 205–211 9 Umbreit C, Virchow JC, Thorn C et al. Analgetikaintoleranz. Internist 2010; 51: 1196–1201 10 Feldmann H, Brusis T. Das Gutachten des Hals-NasenOhren-Arztes. 7. Aufl. Stuttgart: Thieme 2012

Über die Autoren

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Mandy Cuevas Dr. med., aktuell Fachärztin an der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohren heilkunde, Medizinische Fakultät der TU Dresden. 2003 Promotion zum Thema „Bestimmung von Cholesterol und Kollagen in artherosklerotischen Plaques mittels Nahinfrarotspektroskopie“ am Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus der TU Dresden. 2004 Abschluss des Studiums der Humanmedizin an der Medizinischen Fakultät der TU Dresden und Beginn als Assistenzärztin an der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Medizinische Fakultät der TU Dresden. 2009 Abschluss der Weiterbildung zur Fachärztin für HNO-Heilkunde. 2011 Erlangung der Zusatzbezeichnung Allergologie. POL-Tutorin im Rahmen der studentischen Ausbildung. Seit 2004 Forschungsarbeit im Bereich Riechen und Schmecken. 2011 DFG-geförderter Forschungsaufenthalt am Eskitis Institute for Cell and Molecular Therapies, Griffith University, Brisbane Innovation Park, Nathan, Australien. Thomas Zahnert Jahrgang 1964, Univ.-Prof. Dr. med. habil. Dr. h.c. Direktor der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohren heilkunde, Medizinische Fakultät der TU Dresden. 1984–1990 Medizinstudium an der Humboldt-Universität Berlin und der Medizinischen Akademie Dresden. 1990 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Medizinischen Fakultät der TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde. Aufbau eines Forschungslabors zur dynamischen Untersuchung der Mittelohrfunktion (Direktor: Prof. Dr. Hüttenbrink). 1990 Promotion zum Thema „Morphometrische Untersuchungen am Adenokarzinom des Dickdarms“, Uniklinikum Dresden. 1995 Abschluss der Weiterbildung zum Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde. 1995–2003 Nationale und internationale Tutorentätigkeit als Cochlea-Implant- und Mittelohrchirurg. Erweiterung des Hörforschungslabors mit Aufbau eines Simulationsmodells in Kooperation mit dem Institut für Festkörpermechanik (Prof. Dr. Hardtke, Prof. Schmidt). 2003 Habilitation (laservibromet-



höhlenoperationen zu nennen. Zur Bewertung eines ärztlichen Fehlverhaltens bei intra- oder postoperativen Komplikationen ist insbesondere zu achten auf [10]: ▶ ausreichende präoperative Aufklärung des Patienten ▶ angemessene präoperative Bildgebung ▶ richtige Indikationsstellung ▶ erforderliche Erfahrung des Operateurs ▶ postoperative Überwachung Bei der Durchführung der Operation ist im Gutachten die Einhaltung der operativen Standards zu prüfen. Bspw. ist die Verwendung eines Navigationsgeräts in vielen Fällen sinnvoll, insbesondere bei schwierigen anatomischen Bedingungen oder Revisionsoperationen mit besonderen Gefahrenpunkten. Sie wird jedoch nicht als Standard angesehen, da sie nicht zwingend vor Komplikationen schützt, oft artefaktanfällig ist und dem Operateur nicht die Verantwortung für die chirurgischen Präparationswege nimmt.

414 Facharztwissen HNO Korrespondenzadresse Dr. med. Mandy Cuevas Klinik und Poliklinik für HNO-Heilkunde Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Fetscherstraße 74 01307 Dresden [email protected]


rische Untersuchungen zur Funktion des gesunden und rekonstruierten Mittelohrs), Ernennung zum leitenden Oberarzt der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde der Medizinischen Fakultät Dresden. Verleihung der Ehrendoktorwürde durch die Staatliche Universität Tblissi (Georgien). 2007 Ruferteilung auf W3-Professuren HNO an den Universitäten Magdeburg und Dresden. Gewinner verschiedener Innovationswettbewerbe Medizintechnik BMBF.



CME-Fragen Chronische Rhinosinusitis Welche Aussage zur CRS trifft nicht zu? A Unter diesem Krankheitsbild werden unterschiedliche Entzündungsformen der Schleimhaut der Nase und Nasennebenhöhlen zusammengefasst. B Für die Diagnose müssen die Leitsymptome nasale Obstruktion, nasale Sekretion, Gesichtsschmerz und Riechstörung insgesamt vorliegen. C Zur Diagnosestellung wird zusätzlich zu den Leitsymptomen ein pathologischer Befund in der Nasenendoskopie gefordert. D Von einer chronischen Form der Rhinosinusitis spricht man, wenn die Beschwerden länger als 12 Wochen andauern. E Die CRS gehört zu den häufigsten chronischen Erkrankungen des Menschen.

A Über die Hälfte der Patienten mit CRS leiden an einer allergischen Rhinitis. B Die allergische Rhinitis ist verantwortlich für die Entstehung von Nasenpolypen. C Die CRS ohne Polypen ist häufiger als die CRS mit Polypen. D Superantigene von Staphylococcus aureus induzieren eine eosinophile Entzündungsreaktion, die bei der Entstehung der Polyposis nasi eine Rolle spielt. E Eine allergische Reaktion auf Pilzorganismen kann zur CRS mit Polypenbildung führen. Die primäre ziliäre Dysfunktion

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A hat ihre Ursache in der Fehlfunktion von Chloridkanälen mit Bildung von zähflüssigem Nasensekret. B ist durch einen Schweißtest zu diagnostizieren. C entsteht durch eine CRS. D führt bei allen Patienten zu einem Situs inversus. E führt neben einer chronischen Bronchitis, Otitiden und Infertilität zur CRS.

Die Prävalenz der CRS beträgt in Europa ca.

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A B C D E

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50 %. 20 %. 15 %. 10 %. 5 %.

Welche Aussage zur isolierten nicht invasiven Mykose trifft nicht zu? A Sie betrifft meist die Kieferhöhle. B Sie kann durch mikroanatomische Aberrationen oder versprengtes Zahnfüllungsmaterial entstehen. C Sie stellt eine Typ-I-Allergie gegen Pilze dar. D Sie zeigt in der CT eine Abschattung der betroffenen Nasennebenhöhle mit z. T. kalkreichen Strukturen. E Sie ist operativ zu sanieren. Die Ursache der CRS ist

Welche Aussage zur CRS trifft nicht zu?

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Für die Diagnostik der CRS gilt: A Eine ausführliche Anamnese ist nicht zwingend notwendig. B Zur Beurteilung der endonasalen Verhältnisse ist eine anteriore und posteriore Rhinoskopie ausreichend. C Eine CT der Nasennebenhöhlen ist immer durchzuführen. D Weiterführende Untersuchungen wie Allergietests, ASS-Provokation und Laboruntersuchungen können zur Abklärung und weiteren Therapie hilfreich sein. E Riechtests sind zu zeitintensiv und werden daher in der Diagnostik der CRS nicht mehr empfohlen.

A multifaktoriell und individuell unterschiedlich und führt zur Entzündung der Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhaut. B eine ASS-Intoleranz. C das Vorhandensein von Biofilmen. D die in zahlreichen Studien nachgewiesene Ansiedlung von Pilzen in der Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhaut. E die zunehmende Belastung der Innenräume durch Feuchtigkeit und Schimmel.



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416 Facharztwissen HNO Welche Aussage zur Therapie der CRS ist korrekt? A Aufgrund der häufig vom Patienten beklagten nasalen Obstruktion sollte primär mit abschwellenden Nasensprays behandelt werden. B Systemische Steroide zeigen eine deutlich bessere Wirksamkeit als topische und sind daher der nasalen Applikation vorzuziehen. C Eine deutliche Linderung der Beschwerden kann durch Nasenspülungen erreicht werden. D Schon bei gering sichtbarer polypöser Schleimhautveränderung im Bereich des mittleren Nasengangs ist zur Ventilations- und Drainageverbesserung eine Nasennebenhöhlenoperation indiziert. E Beim Vorliegen einer Mukozele sollte vor einer chirurgischen Intervention ein ausreichend langer konservativer Therapieversuch mit nasalen Glukokortikosteroiden erfolgen.

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Was trifft bei der Begutachtung einer CRS zu?

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A Eine CRS führt aufgrund der erheblichen Einschränkung der Lebensqualität fast immer zur Berufsunfähigkeit. B Bei der Festlegung der MdE muss man zukünftig mögliche Komplikationen mit berücksichtigen. C Für eine nachgewiesene Anosmie durch eine CRS ist eine MdE von 40 % festzulegen. D Bei der Festlegung einer MdE bei CRS muss die berufliche Betroffenheit (z. B. bei Köchen, Sprechberufen) berücksichtigt werden. E Karzinome der Nasennebenhöhlen stellen keine Berufskrankheit dar.

Welche Aussage zur Therapie der CRS trifft nicht zu? A Eine Langzeitantibiotikatherapie mit Makroliden erscheint sinnvoll bei der CRS ohne Polypen mit mittelgradig bis schwerem Krankheitsverlauf ohne Beschwerdebesserung und normalem Serum-IgE. B Eine antimykotische Therapie ist nur bei invasivem Wachstum indiziert. C Die Therapie mit lebenslanger täglicher Einnahme von ASS bei diagnostizierter ASS-Intoleranz kann eine Rezidivpolyposis reduzieren. D Die Nasennebenhöhlenoperation sollte nach konservativem Therapieversuch und anhand einer durchgeführten CT minimal-invasiv mit Erhalt der gesunden Schleimhaut und der anatomischen Landmarken erfolgen. E Phytotherapeutika und Akupunktur zeigen nach aktueller Studienlage eine gute Wirksamkeit in der Therapie der CRS.



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CME-Fortbildung mit der Laryngo-Rhino-Otologie

Die Fortbildungseinheit In den einheitlichen Bewertungskriterien der Bundesärztekammer ist festgelegt: „Die Grundeinheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fortbildungspunkt. Dieser entspricht in der Regel einer abgeschlossenen Fortbildungsstunde (45 Minuten)“. Für die erworbenen Fortbildungspunkte muss ein Nachweis erbracht werden. Hat man die erforderliche Anzahl von 250 Punkten gesammelt, kann man das Fortbildungszertifikat bei seiner Ärztekammer beantragen, welches man wiederum bei der KV (niedergelassene Ärzte) oder bei seinem Klinikträger (Klinik ärzte) vorlegen muss. Anerkennung der CME-Beiträge Die Fortbildung in der Laryngo-Rhino-Otologie wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung für das Fortbildungszertifikat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in der Laryngo-Rhino-Otologiegehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungs-

veranstaltungen auch von den anderen zertifizierenden Ärztekammern anerkannt.

Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt und anonymisiert verarbeitet. Teilnahme Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszertifikat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm der Laryngo-Rhino-Otologie nicht an ein Abonnement geknüpft! Die Teilnahme ist im Internet (http://cme.thieme.de) möglich. Im Internet muss man sich registrieren, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszertifikates. Hierfür müssen 70% der Fragen richtig beantwortet sein. CME-Wertmarke für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten der Laryngo-Rhino-Otologie sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird. Teilnahme online möglich unter http://cme.thieme.de



Zertifizierte Fortbildung Hinter der Abkürzung CME verbirgt sich „continuing medical education“, also kontinuierliche medizinische Fort- und Weiterbildung. Zur Dokumentation der kontinuierlichen Fortbildung der Ärzte wurde das Fortbildungszertifikat der Ärztekammern etabliert. Hauptzielgruppe für das Fortbildungszertifikat sind Ärzte mit abgeschlossener Facharztausbildung, die im 5-jährigen Turnus einen Fortbildungsnachweis erbringen müssen. Es ist jedoch auch für Ärzte in der Facharztweiterbildung gedacht.

Chronic rhinosinusitis.

Chronic rhinosinusitis.

Immunopathology of chronic rhinosinusitis.

Infectious Chronic Rhinosinusitis.

Chronic rhinosinusitis pathogenesis.

Chronic rhinosinusitis phenotypes.

Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps.

Surgery for chronic hyperplastic rhinosinusitis.

Pathogenesis of eosinophilic chronic rhinosinusitis.

Risk factors for chronic rhinosinusitis.

Chronic Rhinosinusitis without Nasal Polyps.

Immune Mechanisms of Chronic Rhinosinusitis.

Chronic rhinosinusitis: the unrecognized epidemic.

Chronic Rhinosinusitis Phenotypes: An Approach to Better Medical Care for Chronic Rhinosinusitis.

[Pathophysiology of chronic rhinosinusitis, pharmaceutical therapy options].

Probiotic manipulation of the chronic rhinosinusitis microbiome.

MicroRNA in chronic rhinosinusitis and allergic rhinitis.

Humoral Primary Immunodeficiencies in Chronic Rhinosinusitis.

Rhinolith causing unilateral chronic maxillary rhinosinusitis.

Coagulase-negative Staphylococcus culture in chronic rhinosinusitis.

Chrysosporium: an uncommon fungus in chronic rhinosinusitis.

Depression and anxiety in chronic rhinosinusitis.

Clinical consensus statement: pediatric chronic rhinosinusitis.

Chronic Rhinosinusitis and the Coagulation System.