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Chronische Otitis externa aus dermatologischer Sicht* D. Krahl
Zusammenfassung
_______________
Die chronische Otitis externa läBt sich in
mehrere dermatologi sche Diagnosegruppen differenzieren, Neben der Psoriasis vulgaris im die einander äulleren Gehörgang ist die Ekzemgruppe mit dem atopischen und dem seborrhoischen Ekzem am häufigsten. Die mykotische Otitis externa sowie die bakteriellen GehorgangsentzUndungen, speziell die gramnegative Otitis externa, sind Superinfektionen primãr ekzematöser Erkrankungen oder Therapiefolgen. Als Folge einer polypragmatischen Lokaitherapie treten allergische Kontaktekzeme auf. Die Diagnosestellung verlangt sowohi Erregernachweis als auch allergologische Untersuchungen, besoriders epikutane Testungen. Die Lokaitherapie solite unUbersichtliche Mischpräparate und häufige Sensibilisatoren, z. B. aus der Aminoglykosidreihe, vermeiden.
Chronic External Otitis as Seen by a Dermatologist Chronic external otitis may be divided into several diagnostic categories. Disposition for psoriasis, seborrhoeic and atopic eczema are main endogenous reasons. Exogenous pathogens for external otitis are microbes and aller-
gens. There are numerous interrelations by coincidence of dispositional diseases, e. g. psoriasis and atopic eczema and by combination of exogenous and endogenous pathogens. This holds good for the yeast Pityrosporum ovale vs. orbiculare in seborrhoeic eczema and for the susceptibility to contact (type
IV) and respiratory (type I) allergy in atopic individuals as well. Mycotic and bacterial, especially gramnegative external otitis are linked to predisposing factors like eczema, long-term microbicidal therapy, hot and humid environment. Contact a!lergic external otitis may occur during long lasting local the-
rapy with various substances including vehicles, the most common allergen being neomycin. Mucosal allergic reactions (Type I) in the upper respiratory tract may impair ventilation of the Eustachian tube and middle ear and therefore epithelial
migration as a drainage mechanism of the auditory canal. Examination should include functional assessment of the Eustachian tube and middle ear and allergy testing (patch, prick test). Preparations for local therapy should contain a limited number of constituents and avoid common allergens. Surgical procedures to reestablish ventilation of the middle ear are also a therapy for chronic external otitis.
Schlüsselwörter Otitis externa chronica — Gehörgangsekzem —
Atopie im HNO-Gebiet
Einleitung Der äul3ere Gehörgang ist eine krankheitsträch-
tige, urigünstige Korpernische. Bei einer Lange von lediglich 2,5 cm ist er em Irritationsort mit medizinischer Behandlungsbedurftigkeit, aber auch Ursache für Eigenmanipulation. Die chronische Otitis externa als otologischer Sammelbegriff ermoglicht eine Differenzierung nach dermatologischen Kriterien. Em Teil der Patienten mit Otitis externa hat
Manifestationen der Gehdrgangsdermatose auch an anderen Laiyngo-Rhino-Otol. 71(1992) 644—648 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Key words Chronic external otitis — Eczema of the audi-
tory canal Atopy in Otorhinolaryngology
Körperstellen. Der otologisch betreute Patient sollte deshaib auf Hautveränderungen am gesamten Integument untersucht werden.
Anatomisch-physiologische Vorbemerkungen
Die Sekrete von Ceruminal- und Talgdrüsen bilden gemeinsam das Cerumen (26), das antimikrobielle Eigenschaften hat (4,31). Die Cerumenbeschaffenheit und die Gehörgangski-ümmung beeinflussen das Auftreten von Ventila* Meinem Vater, Herrn Professor Dr. med. Peter Krahl, ehem. Chefarzt der Sthdtischen HNO-Klinik Remscheid, zum 70. Geburtstag gewidmet.
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Universitäts-Hautklinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. med. D. Petzoldt)
Chronische Otitis externa aus dermatologischer Sic/it
Epitheiwanderung, die sich vom Hamrnergriff des Trommelfells zentrifugal in die Gehorgangshaut fortsetzt (16). Auch die Mo-
torik des Temporo-Mandibulargelenks und Fliellphanomene durch Verdunstung und Sublimation molekular unterschiedlicher Sekrete tragen zum Cerumentransport bei. Starkes Schwitzen und vegetative Verãnderungen beeinflussen die Produktion der Ceruminaldrüsen, weil eine sympathische Drüseninnervation nachweisbar ist (1). An der sensiblen Versorgung des Gehorgangs sind Anteile der Hirnnerven VII, IX und X beteiligt, so daB durch Irritation auch Vagusrefiexe auslösbar sind. Als Efferenz werden Schmerz und Juclueiz, z. B. bei Typ 1—allergischen Reaktionen im Nasen-Rachenraum, in den äuBeren Gehorgang projiziert.
Epidemiologie
Erbanlagen für Psoriasis und Atopie) erlauben keine eindeutige diagnostische Zuordnung.
Als Infektionserreger sind Bakterien und Pilze zu unterscheiden. Bei der unkomplizierten Otitis externa diffusa sind grampositive Bakterien der Residentflora (Staphy]okokkus
epidermidis, Staphylokokkus aureus, Streptokokkus Typ B) nachweisbar (4), bei komplizierten und auch langwierig vorbehandelten Erkrankungen sind gramnegative Erreger (Pseudomonas aeruginosa, Proteus spec.) oder Mischfloren gefunden worden (12,27). Gramnegative Bakterien sind auch typischerweise bei Warmwasser- (21) und tropischer Otitis extema nachweisbar. Bakterielle Mischfloren aus grampositiven (z.B. Staphylokokken) und gramnegativen (z. B. Pseudomonas- und Proteus-Spezies kombiniert) Keimen werden zunehmend häufiger angezüchtet. Schliel3lich können zusdtzlich zu pathogenen Bakterien mykotische Erreger nachweisbar sein. Begrenzend wirkt
hier die Produktion antibakterieller Substanzen durch einige
Die chronische Otitis externa kann bereits bei Säuglingen (14) und Kleinkindern auftreten, z.B. im Rahmen eines seborrhoischen Sauglingsekzems.
Bei Erwachsenen sind Schwimmer und Taucher mit chronischer feuchtigkeitsbedingter Gehorgangsmazeration und Drainagestörung durch Exostosen im knöchernen Gehorgangsabschnitt besonders betroffen (2,34), wobei die mikrobiologische Wasserqualität keine eindeutige Rolle spielt (5, 33). Bei Arbeitern in staubiger Umgebung wird die Bildung von Cerumen obturans begünstigt (39). Als ,,tropisches" oder "hot weather" Ohr werden Gehorgangsentzündungen in feuchtwarmer Umgebung hervorgerufen, besonders bei Menschenrassen mit ausgeprägten Gehörgangswindungen (Kaukasiern).
Schimmelpilzspezies.
Eine dermatologische Parallele bildet der sog. gramnegative bzw. gernischte (zusätzlich mykotische) FuBinfekt, der ebenfalls durch die feuchtwarme Umgebung und langfristige antimikrobielle Vorbehandlung begunstigt wird.
Hautpilze im äul3eren Gehörgang sind selten Dermatophyten (37), uberwiegend Schimmelpilze (Aspergillus niger und Penicillium spec.) sowie Hefen (besonders Candida albicans) (17). Die saprophytäre vs. pathogene Erregematur von Schimmelpilzen und Hefen ist nicht immer emdeutig. Otomykosen werden durch epitheliale Vorschadigung begunstigt.
Atiologie
A.hnlich sind Onychomykosen durch Schimmelpilze (29,40) an eine Onychodystrophie anderer Genese (psoriatisch, posttraumatisch) oder vorangehende Nagel infek-
Exogene und endogene Ursachen der chroni-
tion durch Dermatophyten als Wegbereiter gebunden (19).
schen Otitis externa sind komplex verflochten (Tab. 1): Tab. 1 Atiologisches BeziehungsgefUge fur die chronische Otitis externd.
endogen
exogen
z.B. Pityrosporon-Hefen
erregerbedingte Otitis externa
seborrhoisches Ekzem
als Pathogen
Als potentiell pathogene Pilze können lipophile Hefen der Gattung Pityrosporon im äuBeren Gehorgang auftreten. Die dimorphe Spezies Pityrosporon ovale vs. orbiculare ist
sowohi saprophytär in talgdrusenreichen Korperregionen als auch pathogen unter dem traditionellen Namen Malassezia furfur als Erreger der Pityriasis versicolor nachweisbar (9). Wegen hoher Nachweisraten dieser Pilzspezies
beim seborrhoischen Ekzem wird eine mogliche pathogene
Uberlagerung
Rolle beschrieben (8). Bei eigenen Untersuchungen am äuBeren Gehörgang mit seborrhoischem Ekzem konnten PityrosporonHefen rnikroskopisch reichlich nachgewiesen werden (Abb. 1
(,,Sebopsoriasis")
und 2). In der Literatur ist eine zoophile Pityrosporonart aus dem Meatus acusticus externus beschrieben worden (25).
Psoriasis
Klinische und histologische Ubergangsbilder Koinzidenz
kontakta/Iergische Otitis externa (Typ IV)
Sensibilisierungsneigung
atopisches Ekzem
Bei Nachweis von Uberlagerungen exogener (rnikrobieller, allergener) und endogener Faktoren (z. B. Erbanlage fi.tr Atopie) ist die Diagnose eine Frage der iiidividuellen Gewichtung. Ubergangs- und Mischbilder (z. B. Koinzidenz der
von seborrhoischem Ekzem und Psoriasis werden besonders am Kopf, auch im äuBeren Gehorgang festgestellt und haben zu den Begriffen ,,Sebopsoriasis" oder ,,Seborrhiasis" gefBhrl (8).
Ubergange bestehen auch zwischen Psoriasis und atopischem Ekzem, wean beide Erbanlagen zusammentreffen (38). Die atopische Veranlagung wird unter Beriicksichti-
gung subtiler klinischer Stigmata (7) zunehmend hdufig diagnostiziert (36).
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tions- und Abflullstorungen als Begleitumstande einer chronischen Otitis externa. Die Gehörgangsdrainage geschieht durch
Laryngo-Rhino-Otol. 71 (1992) 645
D. Krahl Abb. 1 Histologie von PE aus dem äuBeren Gehorgang bei seborrhoischem Ekzem: parafollikuIare Hyperparakeratose. PAS, Objektivx 10.
kollektiv (7). Die kontaktallergische Otitis externa nach Ohrlochstich und Tragen von nickeihaltigem Modeschmuck (3) wandert in den äulieren Gehorgang hinein. Als iatrogene Allergene der chronischen Otitis externa treten neben Grundlagenbestandteilen der Externa (z. B.
Wollwachsalkoholen) die Wirksubstanzen Antibiotika, Antiphiogistika und Lokalanästhetika auf (13,32). Das häufigste iatrogene Kontaktallergen Neomycin wurde seit 1991 von den meisten Herstellerfirmeri von Otologica (mit einer Ausnahme) eliminiert (18). Damit werden auch Kreuzreaktionen von Aminoglykosiden bei Kontaktallergie sowie hamatogene Ekzeme (Typ IV) bei systemiseher Zufiihr kllnftig seltener auftreten. Corticosteroidzusãtze in Otologica können einerseits kontaktallergische Reaktionen auf andere Bestandteile maskieren, andererseits gelegentlich selbst sensibilisierend (Hydrocortison, Dexamethason) wirken.
z'
Eine allergologische Parallele zur chronischen Otitis externa bildet das chronische Ulcus cruris mit Sensibilisierungsmöglichkeiten gegen Lokaitherapeutika einschlief3lich deren Grundlagen (15). Abb. 2 Histologie
Klinik und Diagnostik
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von PE aus dem
Gehorgang bei seborrhoischem Ekzem: Pityrosporon Sporen im Follikelostium. PAS, Objektiv
x25.
Der klinische Befund bei chronischer Otitis externa gestattet die pragrnatische Einteilung in eine akute exsudativ-feuchte und eine chronische trocken-schuppende Form.
Als atopische Zeichen treten neben Sebostase Ohrlappchenrhagaden, gedoppelte Unterlidfalte und em sog. pelzkappenartiger Haaransatz auf
Die seborrhoische Otitis externa zeigt eine geiblich-fettige Schuppung, oft auch in der Concha und retroaurikulär, auf dem behaarten Kopf und zentrofazial. Beim aller-
gischen Kontaktekzem ist die akute Phase durch Erytheni, Schwelhing und ggf. nässende Vesikein, der chronische Zustand durch versffirkte Keratose, ggfs. Rhagaden und haufig mechanisch induzierte Lichenifikation gekennzeichnet.
Mikrobielle lnfektionen haben makroskopische (grunliche Sekretfarbe bei Pseudomonas aeruginosa, Flaumbildung bei Schimmelpilzen), nativ-mikroskopische und kulturelle Identifikationsmerkmale,
Zu der Otitis externa der Atopiker trägt unspezifische Hautirritabilität mit emiedrigter Juckreizschwel!e (endogenes Ekzem) und Anfálligkeit ifir Typ 1- sowie Typ IV-Allergien (exogene Komponente) bei.
Respiratorische (Typ I-)Allergene wirken sich Schleimhautreaktionen des Nasenrachenraums und Ventilationsstörungen von Tube und Mittelohr (11,20) auf das Epithel des Gehörganges aus (24,28).
Neben HNO-ärztlicher Untersuchung des Nasenrachenraumes und Funktionsprufung des Tuben-MittelohrSystems sind gezielte Epikutantestungen ätiologisch relevanter Kontaktallergene (,,Ohrblock") (22) einzusetzen. Bis zu 40% (30) der Patienten mit chronischer Otitis externa weisen mmdcstens eine Kontaktsensibili sierung auf. Inhalationsallergene soilten auch ohne eindeutigen anamnestischen Zusammenhang mittels Pricktestung erforscht werden.
Therapie
__________
Bei der Lokalbehandlung werden antimikro-
Für Typ IV-Allergene besteht bei Atopikern aul3er einer immunologischen Bereitschaft eine erleichterte Pcnetrationsmoglichkeit durch die beeinträchtigte Hautbarrierefunktion (23). Die Nickelsulfat-Kontaktallergie ist bei Atopikern (bevorzugt Frauen) mit einer Prãvalenz von 45 % mehr als doppelt so häufig wie bei einem klinisch gesunden Vergleichs-
bielle Substanzen differenziert eingesetzt. Zur Vermeidung bakterieller Resistenzen bzw. PilzUberwucherung sollen Lokalantibiotika gezielt nach Resistenztestung, unter Meidung von Viel-
fachkombinationen und zeitlich begrenzt verwendet werden. Lokale Antiseptika wie die traditionellen Triphenylmethanfarbstoffe oder auch Alurniniumverbindungen haben eine geringere
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j)
646 LaiyngoRhino-OtoI. 71(1992)
Chronische Otitis externa aus derrnatologischer Sicht
Lokalantibiotika fir bakteriell-mykotische Mischinfekte hat sich das Breitspektrurn-Antimykotikum Ciclopiroxolarnin als Losung oder Crerne erwiesen. Neben der breiten antirnykotischen Aktivität besteht hier irn Gegensatz zu anderen Lokalantimykotika eine gute Wirksamkeit gegen grampositive und gerade gramnegative Bakterien.
Die entzundungshernmende topische Behandlung mit nichtsteroidalen Substanzen (Antiphiogistika, Lokalanästhetika, Antihistarninika) ist allergologisch problematisch und im Tierversuch ohne objektivierbare Wirkung (35).
Antihistarninika eignen sich wie Antibiotika besser zur systemischen Behandlung. Als therapieflankierende und voibeugende MaBnahme müssen die Patienten Reinigungsprozeduren des äufleren Gehorgangs einstellen, urn nicht einen standigen Entzñndungsreiz zu unterhalten. Sowohl mechanische (Wattetrager) als auch chemische (Seife, Shampoo) Reize sind bei der Aufldarung zu berucksiclitigen.
Die Behebung von Tuben-Mittelohr-Ventilationsstörungen durch aktives Tubentraining oder operative Sanierung, z. B. von adenoiden Vegetationen, soilte auch als mittelbare Mal3nahme zur Therapie der chronischen Otitis externa herangezogen werden.
Danksagung Herrn Professor Dr. med. I Gülzow, Chefarzt der Städt. l-iNO-Klinik Remscheid, danke ich für Beratung und Unterstützung bei der Fertigstellung dieser Arbeit.
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Kontaktallergierate, induzieren keine Resistenzen und sind den Antibiotika vergleichbar wirksarn (6). Die antiseptische Aktivitat ist im Vergleich zu Antibiotika relativ unspezifisch durch Membranveränderung wirksam und daher sehr breit gegen banale und problematische bakterielle wie auch mykotische Erreger einsetzbar. Eine Einschränkung ergibt sich durch den Wirkungsverlust in Anwesenheit von reichlich eiweil3haltigem entzündlichem Exsudat. Als weitere Alternative zu den klassischen
Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992) 647
D. Krahl
648 Laryngo-Rhino-Otol. 71 (1992) Watanabe, S.: Dermatophytosis of the external auditory meatus. J. Med. Vet. Mycol. 24 (1986) 485—486
'
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UniversitAts-Hautklinik Heidelberg
VoBs. 2 6900 Heidelberg
Y A., M. H. Abdou: Studies on fungus infection of the
external ear. V. Mycological and clinical observations. J. Laryngol. Otol. (1967) 401—412 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
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Dr med. Dieter Krahl
Chronische Otitis externa aus dermatologischer Sicht* D. Krahl
Zusammenfassung
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Chronic External Otitis as Seen by a Dermatologist Chronic external otitis may be divided into several diagnostic categories. Disposition for psoriasis, seborrhoeic and atopic eczema are main endogenous reasons. Exogenous pathogens for external otitis are microbes and aller-
gens. There are numerous interrelations by coincidence of dispositional diseases, e. g. psoriasis and atopic eczema and by combination of exogenous and endogenous pathogens. This holds good for the yeast Pityrosporum ovale vs. orbiculare in seborrhoeic eczema and for the susceptibility to contact (type
IV) and respiratory (type I) allergy in atopic individuals as well. Mycotic and bacterial, especially gramnegative external otitis are linked to predisposing factors like eczema, long-term microbicidal therapy, hot and humid environment. Contact a!lergic external otitis may occur during long lasting local the-
rapy with various substances including vehicles, the most common allergen being neomycin. Mucosal allergic reactions (Type I) in the upper respiratory tract may impair ventilation of the Eustachian tube and middle ear and therefore epithelial
migration as a drainage mechanism of the auditory canal. Examination should include functional assessment of the Eustachian tube and middle ear and allergy testing (patch, prick test). Preparations for local therapy should contain a limited number of constituents and avoid common allergens. Surgical procedures to reestablish ventilation of the middle ear are also a therapy for chronic external otitis.
Schlüsselwörter Otitis externa chronica — Gehörgangsekzem —
Atopie im HNO-Gebiet
Einleitung Der äul3ere Gehörgang ist eine krankheitsträch-
tige, urigünstige Korpernische. Bei einer Lange von lediglich 2,5 cm ist er em Irritationsort mit medizinischer Behandlungsbedurftigkeit, aber auch Ursache für Eigenmanipulation. Die chronische Otitis externa als otologischer Sammelbegriff ermoglicht eine Differenzierung nach dermatologischen Kriterien. Em Teil der Patienten mit Otitis externa hat
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Key words Chronic external otitis — Eczema of the audi-
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Anatomisch-physiologische Vorbemerkungen
Die Sekrete von Ceruminal- und Talgdrüsen bilden gemeinsam das Cerumen (26), das antimikrobielle Eigenschaften hat (4,31). Die Cerumenbeschaffenheit und die Gehörgangski-ümmung beeinflussen das Auftreten von Ventila* Meinem Vater, Herrn Professor Dr. med. Peter Krahl, ehem. Chefarzt der Sthdtischen HNO-Klinik Remscheid, zum 70. Geburtstag gewidmet.
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Universitäts-Hautklinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. med. D. Petzoldt)
Chronische Otitis externa aus dermatologischer Sic/it
Epitheiwanderung, die sich vom Hamrnergriff des Trommelfells zentrifugal in die Gehorgangshaut fortsetzt (16). Auch die Mo-
torik des Temporo-Mandibulargelenks und Fliellphanomene durch Verdunstung und Sublimation molekular unterschiedlicher Sekrete tragen zum Cerumentransport bei. Starkes Schwitzen und vegetative Verãnderungen beeinflussen die Produktion der Ceruminaldrüsen, weil eine sympathische Drüseninnervation nachweisbar ist (1). An der sensiblen Versorgung des Gehorgangs sind Anteile der Hirnnerven VII, IX und X beteiligt, so daB durch Irritation auch Vagusrefiexe auslösbar sind. Als Efferenz werden Schmerz und Juclueiz, z. B. bei Typ 1—allergischen Reaktionen im Nasen-Rachenraum, in den äuBeren Gehorgang projiziert.
Epidemiologie
Erbanlagen für Psoriasis und Atopie) erlauben keine eindeutige diagnostische Zuordnung.
Als Infektionserreger sind Bakterien und Pilze zu unterscheiden. Bei der unkomplizierten Otitis externa diffusa sind grampositive Bakterien der Residentflora (Staphy]okokkus
epidermidis, Staphylokokkus aureus, Streptokokkus Typ B) nachweisbar (4), bei komplizierten und auch langwierig vorbehandelten Erkrankungen sind gramnegative Erreger (Pseudomonas aeruginosa, Proteus spec.) oder Mischfloren gefunden worden (12,27). Gramnegative Bakterien sind auch typischerweise bei Warmwasser- (21) und tropischer Otitis extema nachweisbar. Bakterielle Mischfloren aus grampositiven (z.B. Staphylokokken) und gramnegativen (z. B. Pseudomonas- und Proteus-Spezies kombiniert) Keimen werden zunehmend häufiger angezüchtet. Schliel3lich können zusdtzlich zu pathogenen Bakterien mykotische Erreger nachweisbar sein. Begrenzend wirkt
hier die Produktion antibakterieller Substanzen durch einige
Die chronische Otitis externa kann bereits bei Säuglingen (14) und Kleinkindern auftreten, z.B. im Rahmen eines seborrhoischen Sauglingsekzems.
Bei Erwachsenen sind Schwimmer und Taucher mit chronischer feuchtigkeitsbedingter Gehorgangsmazeration und Drainagestörung durch Exostosen im knöchernen Gehorgangsabschnitt besonders betroffen (2,34), wobei die mikrobiologische Wasserqualität keine eindeutige Rolle spielt (5, 33). Bei Arbeitern in staubiger Umgebung wird die Bildung von Cerumen obturans begünstigt (39). Als ,,tropisches" oder "hot weather" Ohr werden Gehorgangsentzündungen in feuchtwarmer Umgebung hervorgerufen, besonders bei Menschenrassen mit ausgeprägten Gehörgangswindungen (Kaukasiern).
Schimmelpilzspezies.
Eine dermatologische Parallele bildet der sog. gramnegative bzw. gernischte (zusätzlich mykotische) FuBinfekt, der ebenfalls durch die feuchtwarme Umgebung und langfristige antimikrobielle Vorbehandlung begunstigt wird.
Hautpilze im äul3eren Gehörgang sind selten Dermatophyten (37), uberwiegend Schimmelpilze (Aspergillus niger und Penicillium spec.) sowie Hefen (besonders Candida albicans) (17). Die saprophytäre vs. pathogene Erregematur von Schimmelpilzen und Hefen ist nicht immer emdeutig. Otomykosen werden durch epitheliale Vorschadigung begunstigt.
Atiologie
A.hnlich sind Onychomykosen durch Schimmelpilze (29,40) an eine Onychodystrophie anderer Genese (psoriatisch, posttraumatisch) oder vorangehende Nagel infek-
Exogene und endogene Ursachen der chroni-
tion durch Dermatophyten als Wegbereiter gebunden (19).
schen Otitis externa sind komplex verflochten (Tab. 1): Tab. 1 Atiologisches BeziehungsgefUge fur die chronische Otitis externd.
endogen
exogen
z.B. Pityrosporon-Hefen
erregerbedingte Otitis externa
seborrhoisches Ekzem
als Pathogen
Als potentiell pathogene Pilze können lipophile Hefen der Gattung Pityrosporon im äuBeren Gehorgang auftreten. Die dimorphe Spezies Pityrosporon ovale vs. orbiculare ist
sowohi saprophytär in talgdrusenreichen Korperregionen als auch pathogen unter dem traditionellen Namen Malassezia furfur als Erreger der Pityriasis versicolor nachweisbar (9). Wegen hoher Nachweisraten dieser Pilzspezies
beim seborrhoischen Ekzem wird eine mogliche pathogene
Uberlagerung
Rolle beschrieben (8). Bei eigenen Untersuchungen am äuBeren Gehörgang mit seborrhoischem Ekzem konnten PityrosporonHefen rnikroskopisch reichlich nachgewiesen werden (Abb. 1
(,,Sebopsoriasis")
und 2). In der Literatur ist eine zoophile Pityrosporonart aus dem Meatus acusticus externus beschrieben worden (25).
Psoriasis
Klinische und histologische Ubergangsbilder Koinzidenz
kontakta/Iergische Otitis externa (Typ IV)
Sensibilisierungsneigung
atopisches Ekzem
Bei Nachweis von Uberlagerungen exogener (rnikrobieller, allergener) und endogener Faktoren (z. B. Erbanlage fi.tr Atopie) ist die Diagnose eine Frage der iiidividuellen Gewichtung. Ubergangs- und Mischbilder (z. B. Koinzidenz der
von seborrhoischem Ekzem und Psoriasis werden besonders am Kopf, auch im äuBeren Gehorgang festgestellt und haben zu den Begriffen ,,Sebopsoriasis" oder ,,Seborrhiasis" gefBhrl (8).
Ubergange bestehen auch zwischen Psoriasis und atopischem Ekzem, wean beide Erbanlagen zusammentreffen (38). Die atopische Veranlagung wird unter Beriicksichti-
gung subtiler klinischer Stigmata (7) zunehmend hdufig diagnostiziert (36).
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tions- und Abflullstorungen als Begleitumstande einer chronischen Otitis externa. Die Gehörgangsdrainage geschieht durch
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D. Krahl Abb. 1 Histologie von PE aus dem äuBeren Gehorgang bei seborrhoischem Ekzem: parafollikuIare Hyperparakeratose. PAS, Objektivx 10.
kollektiv (7). Die kontaktallergische Otitis externa nach Ohrlochstich und Tragen von nickeihaltigem Modeschmuck (3) wandert in den äulieren Gehorgang hinein. Als iatrogene Allergene der chronischen Otitis externa treten neben Grundlagenbestandteilen der Externa (z. B.
Wollwachsalkoholen) die Wirksubstanzen Antibiotika, Antiphiogistika und Lokalanästhetika auf (13,32). Das häufigste iatrogene Kontaktallergen Neomycin wurde seit 1991 von den meisten Herstellerfirmeri von Otologica (mit einer Ausnahme) eliminiert (18). Damit werden auch Kreuzreaktionen von Aminoglykosiden bei Kontaktallergie sowie hamatogene Ekzeme (Typ IV) bei systemiseher Zufiihr kllnftig seltener auftreten. Corticosteroidzusãtze in Otologica können einerseits kontaktallergische Reaktionen auf andere Bestandteile maskieren, andererseits gelegentlich selbst sensibilisierend (Hydrocortison, Dexamethason) wirken.
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Eine allergologische Parallele zur chronischen Otitis externa bildet das chronische Ulcus cruris mit Sensibilisierungsmöglichkeiten gegen Lokaitherapeutika einschlief3lich deren Grundlagen (15). Abb. 2 Histologie
Klinik und Diagnostik
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von PE aus dem
Gehorgang bei seborrhoischem Ekzem: Pityrosporon Sporen im Follikelostium. PAS, Objektiv
x25.
Der klinische Befund bei chronischer Otitis externa gestattet die pragrnatische Einteilung in eine akute exsudativ-feuchte und eine chronische trocken-schuppende Form.
Als atopische Zeichen treten neben Sebostase Ohrlappchenrhagaden, gedoppelte Unterlidfalte und em sog. pelzkappenartiger Haaransatz auf
Die seborrhoische Otitis externa zeigt eine geiblich-fettige Schuppung, oft auch in der Concha und retroaurikulär, auf dem behaarten Kopf und zentrofazial. Beim aller-
gischen Kontaktekzem ist die akute Phase durch Erytheni, Schwelhing und ggf. nässende Vesikein, der chronische Zustand durch versffirkte Keratose, ggfs. Rhagaden und haufig mechanisch induzierte Lichenifikation gekennzeichnet.
Mikrobielle lnfektionen haben makroskopische (grunliche Sekretfarbe bei Pseudomonas aeruginosa, Flaumbildung bei Schimmelpilzen), nativ-mikroskopische und kulturelle Identifikationsmerkmale,
Zu der Otitis externa der Atopiker trägt unspezifische Hautirritabilität mit emiedrigter Juckreizschwel!e (endogenes Ekzem) und Anfálligkeit ifir Typ 1- sowie Typ IV-Allergien (exogene Komponente) bei.
Respiratorische (Typ I-)Allergene wirken sich Schleimhautreaktionen des Nasenrachenraums und Ventilationsstörungen von Tube und Mittelohr (11,20) auf das Epithel des Gehörganges aus (24,28).
Neben HNO-ärztlicher Untersuchung des Nasenrachenraumes und Funktionsprufung des Tuben-MittelohrSystems sind gezielte Epikutantestungen ätiologisch relevanter Kontaktallergene (,,Ohrblock") (22) einzusetzen. Bis zu 40% (30) der Patienten mit chronischer Otitis externa weisen mmdcstens eine Kontaktsensibili sierung auf. Inhalationsallergene soilten auch ohne eindeutigen anamnestischen Zusammenhang mittels Pricktestung erforscht werden.
Therapie
__________
Bei der Lokalbehandlung werden antimikro-
Für Typ IV-Allergene besteht bei Atopikern aul3er einer immunologischen Bereitschaft eine erleichterte Pcnetrationsmoglichkeit durch die beeinträchtigte Hautbarrierefunktion (23). Die Nickelsulfat-Kontaktallergie ist bei Atopikern (bevorzugt Frauen) mit einer Prãvalenz von 45 % mehr als doppelt so häufig wie bei einem klinisch gesunden Vergleichs-
bielle Substanzen differenziert eingesetzt. Zur Vermeidung bakterieller Resistenzen bzw. PilzUberwucherung sollen Lokalantibiotika gezielt nach Resistenztestung, unter Meidung von Viel-
fachkombinationen und zeitlich begrenzt verwendet werden. Lokale Antiseptika wie die traditionellen Triphenylmethanfarbstoffe oder auch Alurniniumverbindungen haben eine geringere
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Chronische Otitis externa aus derrnatologischer Sicht
Lokalantibiotika fir bakteriell-mykotische Mischinfekte hat sich das Breitspektrurn-Antimykotikum Ciclopiroxolarnin als Losung oder Crerne erwiesen. Neben der breiten antirnykotischen Aktivität besteht hier irn Gegensatz zu anderen Lokalantimykotika eine gute Wirksamkeit gegen grampositive und gerade gramnegative Bakterien.
Die entzundungshernmende topische Behandlung mit nichtsteroidalen Substanzen (Antiphiogistika, Lokalanästhetika, Antihistarninika) ist allergologisch problematisch und im Tierversuch ohne objektivierbare Wirkung (35).
Antihistarninika eignen sich wie Antibiotika besser zur systemischen Behandlung. Als therapieflankierende und voibeugende MaBnahme müssen die Patienten Reinigungsprozeduren des äufleren Gehorgangs einstellen, urn nicht einen standigen Entzñndungsreiz zu unterhalten. Sowohl mechanische (Wattetrager) als auch chemische (Seife, Shampoo) Reize sind bei der Aufldarung zu berucksiclitigen.
Die Behebung von Tuben-Mittelohr-Ventilationsstörungen durch aktives Tubentraining oder operative Sanierung, z. B. von adenoiden Vegetationen, soilte auch als mittelbare Mal3nahme zur Therapie der chronischen Otitis externa herangezogen werden.
Danksagung Herrn Professor Dr. med. I Gülzow, Chefarzt der Städt. l-iNO-Klinik Remscheid, danke ich für Beratung und Unterstützung bei der Fertigstellung dieser Arbeit.
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Kontaktallergierate, induzieren keine Resistenzen und sind den Antibiotika vergleichbar wirksarn (6). Die antiseptische Aktivitat ist im Vergleich zu Antibiotika relativ unspezifisch durch Membranveränderung wirksam und daher sehr breit gegen banale und problematische bakterielle wie auch mykotische Erreger einsetzbar. Eine Einschränkung ergibt sich durch den Wirkungsverlust in Anwesenheit von reichlich eiweil3haltigem entzündlichem Exsudat. Als weitere Alternative zu den klassischen
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Dr med. Dieter Krahl
