Schwerpunkt Schmerz 2014 · 28:282–288 DOI 10.1007/s00482-014-1405-7 Online publiziert: 6. Juni 2014 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg all rights reserved 2014
G. Görge1 · D. Grandt2 · W. Häuser2, 3 1 Innere Medizin II, Klinikum Saarbrücken gGmbH, Saarbrücken 2 Innere Medizin I, Klinikum Saarbrücken gGmbH, Saarbrücken 3 Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Technische Universität München
Chronischer Brustschmerz Wir stellen in dieser narrativen Übersichtsarbeit Schmerzsyndrome mit Lokalisation im Brustkorb aus der Gastroenterologie, Gynäkologie und Kardiologie vor (selektive Literatursuche in der Datenbank Medline nach aktuellen Übersichtsarbeiten und evidenzbasierten Leitlinien zu den im Folgenden aufgeführten Krankheitsbildern). Der Fokus liegt dabei auf „therapierefraktären“ nichtmalignen Formen. Orthopädische Erkrankungen wie das Tietze-Syndrom oder thorakale Wirbelsäulensyndrome und Erkrankungen aus der psychosomatischen Medizin bzw. Psychiatrie wie Angststörungen und depressive Störungen als (Mit-)Ursachen chronischer thorakaler Schmerzen werden in dieser Übersicht nicht dargestellt.
Häufigkeit chronischer thorakaler Schmerzen Allgemeine Bevölkerung Im Bundesgesundheitssurvey 1998 berichteten 6% der befragten Männer und 5% der befragten Frauen über Brustschmerzen in den letzten 7 Tagen [3]. Zur Häufigkeit im Brustkorb empfundener (thorakaler) chronischer Schmerzen liegen wenige Studien aus Deutschland vor. In einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Bevölkerung im Jahr 2012 berichteten 80/2510 (3,2%) Personen ≥14 Jahre über häufige Schmerzen im Brustkorb („in der Regel in den letzten 3 Monaten vorhanden“; [16].
Hausärztliche Versorgung Brustschmerz stellt einen häufigen Beratungsanlass in der hausärztlichen Ver-
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sorgung dar. Unter 100 Konsultationen stehen 0,7% in Verbindung mit Brustschmerz als primärer oder sekundärer Beratungsanlass [4].
Schmerztherapeutische Einrichtungen Patienten mit chronischen thorakalen Schmerzen sind selten in schmerztherapeutischen Einrichtungen. In einer Stichprobe aus 19 schmerztherapeutischen Ambulanzen und Kliniken des Zeitraums von 1998–2004 waren in den Datensätzen von nahezu 30.000 Schmerzpatienten keine thorakalen Schmerzsyndrome aufgeführt. Wir vermuten, dass in die Gruppe der Patienten mit viszeralen Schmerzen (3,5% der Stichprobe) und mit Ischämieschmerzen (0,8% der Stichprobe) auch Patienten mit thorakalen Schmerzsyndromen eingeschlossen wurden [14]. Wir gehen davon aus, dass die große Mehrheit der Patienten mit chronischen thorakalen Schmerzsyndromen von Allgemeinmedizinern, Internisten und Orthopäden behandelt werden und dass – wenn überhaupt – eine Vorstellung in schmerztherapeutischen Einrichtungen nur erfolgt, wenn die Beschwerden auf die etablierten Behandlungen der jeweiligen Gebiete nicht ansprechen.
Gastroösophageale Refluxkrankheit Definition und Häufigkeit Unter einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) werden Beschwerden zusammengefasst, welche durch den Reflux von Magensäure in die Speiseröhre und andere Organe (z. B. Kehlkopf,
Lunge) entstehen. Sodbrennen und retrosternale Schmerzen sind Leitsymptome der GERD. Sodbrennen ist eines der häufigsten Symptome, die von Personen der Durchschnittsbevölkerung bei Befragungen angegeben werden. In der westlichen Welt berichten 40% der erwachsenen Bevölkerung dieses Symptom mindestens einmal monatlich, während es 14% der Erwachsenen einmal wöchentlich und 7% täglich beschreiben [11]. Die Prävalenzraten der GERD liegen bei 18,1– 27,8% in Nordamerika und 8,8–25,9% in Europa [10]. Die Korrelation zwischen den angegebenen GERD-Beschwerden sowie endoskopischen und pH-metrischen Befunden ist gering, d. h., es gibt beschwerdefreie Personen mit endoskopischem Nachweis von massiven Entzündungen und Personen mit massiven Beschwerden trotz nor-
Infobox 1
Diagnostik bei PPI-refraktärer gastroösophagealer Refluxkrankheit. (Modifiziert nach [18, 23]) F Ausführliche Anamnese (Ernährung, Medikamente, Therapieadhärenz)
F Ösophagogastroduodenoskopie mit
Biopsien (auch bei makroskopisch unauffälliger Schleimhaut) F Ösophagusmanometrie F 24-h-pH-Metrie F Screening auf Angst und Depression F Fachpsychotherapeutische Exploration bei unauffälligen oder das Ausmaß der Beschwerden/Beeinträchtigungen nicht erklärenden somatischen Befunden PPI Protonenpumpeninhibitor.
Infobox 2
Häufige Ursachen einer PPI-refraktären gastroösophagealen Refluxkrankheit. (Modifiziert nach [8]) F Irritabler Ösophagus F Mangelnde Therapieadhärenz (PPI) F Unangemessene PPI-Dosis F Ösophagusmotilitätsstörungen (z. B.
diffuse Ösophagusspasmen, Achalasie)
F Medikamenteninduzierte Ösophagitis
(z. B. Alendronat, Eisenpräparate, Kaliumchlorid, nichtsteroidale Antirheumatika, Tetrazyklin) F Medikamenteninduzierte Dyspepsie (z. B. Metformin, nichtsteroidale Antirheumatika, Statine, Serotoninwiederaufnahmehemmer) F Eosinophile Ösophagitis F Autoimmunerkrankungen mit Ösophagusbefall (Entzündung und/oder Motilitätsstörung; z. B. Lichen planus, Sklerodermie) PPI Protonenpumpeninhibitor.
Infobox 3
Ursachen des nichtkardialen Brustschmerzes. (Modifiziert nach [12]) F Muskuloskeletal (z. B. Tietze-Syndrom,
Kostochondritis, Fibromyalgiesyndrom, „slipping rib syndrome“) F Gastrointestinal (Speiseröhren-, Magen-, Pankreas- und Gallenerkrankungen) F Lungenerkrankungen (z. B. Bronchialkarzinom, Sarkoidose) F Stoffwechselerkrankungen (z. B. Sichelzellkrisen) F Neuropathisch (z. B. Postzosterneuralgie) F Postoperative Schmerzsyndrome nach Sternotomie, Lobektomie und Mastektomie F Psychische Störungen (z. B. Angststörungen, depressive Störungen)
maler endoskopischer und pH-metrischer Befunde. Die Wahrnehmung von säureassoziierten Beschwerden wird durch Angst und subjektive Stressbelastung deutlich moduliert [6]. Bei der GERD werden verschiedene Formen unterschieden [18]:
F Erosive Refluxkrankheit (ERD): Refluxsymptome und Nachweis von Entzündungen bei endoskopischer Untersuchung F Nichterosive Refluxkrankheit (NERD): Refluxsymptome ohne Nachweis von Entzündungen bei endoskopischer Untersuchung, aber mit pH-metrisch nachgewiesenem vermehrtem Reflux von Magensäure in die Speiseröhre F Irritabler Ösophagus: Refluxsymptome ohne Nachweis von Entzündungen bei endoskopischer Untersuchung und mit physiologischem Reflux von Magensäure in die Speiseröhre. Bei diesen Patienten liegt eine vermehrte Sensitivität des Ösophagus auf normale Säureexposition vor. Eine ösophageale Hypersensitivität kann auch bei Patienten mit ERD und NERD vorliegen. Ein irritabler Ösophagus („reflux-like dyspepsia“) ist häufig mit einer funktionellen Dyspepsie (Reizmagen) und einem Reizdarm assoziiert. Ösophageale Hypersensitivität und Berichte von häufigen Refluxsymptomen sind mit vermehrter Angst und Depression assoziiert [12].
Standardtherapie Bei der Mehrzahl der Betroffenen kann Beschwerdefreiheit oder eine zufriedenstellende Beschwerdereduktion durch Lebensstilmodifikationen (z. B. Gewichtsabnahme bei Übergewicht; Hochstellen des Betts und Vermeiden von Spätmahlzeiten bei nächtlichem Sodbrennen) sowie die zeitlich befristete bzw. bedarfsweise Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) erreicht werden [18].
Diagnostik und Therapie therapierefraktärer Formen Etwa ein Drittel der Patienten mit GERD spricht nicht oder nur unvollständig auf PPI an (sog. PPI-refraktäre GERD; [32]). Bei einer PPI-refraktären GERD ist eine sorgfältige Abklärung notwendig (. Infobox 1). Den PPI-refraktären Beschwerden können unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen (. Infobox 2). Die weitere Therapie richtet sich nach den Ursachen. In der aktuellen US-ameri-
kanischen Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass alle im Folgenden aufgeführten Maßnahmen aufgrund einer niedrigen Qualität der Evidenz nur eine offene Empfehlung erhalten [18]: F Fehlende Therapieadhärenz: Motivation zur Einnahme von PPI in der empfohlenen Dosis und Häufigkeit F Übergewicht: Gewichtsabnahme F Adäquate Dosis eines PPI: 1 Wechsel auf anderen PPI 1 Ergänzung durch Histamin-2-Rezeptor-Blocker zur Nacht 1 Ergänzung durch „transient lower esophageal sphincter relaxation reducers“: Baclofen [γ-Aminobuttersäure-Rezeptor-Agonist (GABAB)] F Persistierender pathologischer Reflux trotz optimierter medikamentöser Therapie: Antirefluxchirurgie oder endoskopische Maßnahmen F Irritabler Ösophagus: Psychotherapie, Antidepressiva Die Indikation zur Fundoplikation bei Patienten mit großer axialer Hernie und/ oder galligem Reflux ist zwischen Viszeralchirurgen und Gastroenterologen weitgehend unstrittig [19]. Patienten mit PPIrefraktären Beschwerden, hohem Leidensdruck, operativer Behandlungserwartung und ohne große axiale Hernie und/oder galligen Reflux sollten nach Meinung der Autoren über die postoperativen Beschwerden informiert werden, um Enttäuschungen zu vermeiden („gas bloat syndrome“: bis 85%; Dysphagie: 0–50%; Durchfall: 18–33%; Rezidivsodbrennen: 10–62%; [29]). Die Behandlungsempfehlungen für den irritablen Ösophagus sind im folgenden Abschnitt dargestellt. In Bezug auf allgemeine Grundsätze in der Behandlung funktioneller Störungen wird auf die S3Leitlinie zu nichtspezifischen/funktionellen/somatoformen Körperbeschwerden verwiesen [30].
Nichtkardialer Brustschmerz Definition und Häufigkeit Der nichtkardiale Brustschmerz [“noncardiac chest pain“ (NCCP)] ist definiert als wiederkehrender Brustschmerz ohne Der Schmerz 3 · 2014
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Zusammenfassung · Abstract kardiale Ursachen, der sich – anhand der vom Patienten angegebenen Beschwerden – nicht vom ischämischen Herzschmerz unterscheiden lässt. Kardiale Ursachen lassen sich jedoch nicht nachweisen [12]. Erkrankungen der Speiseröhre sind häufige, jedoch nicht die alleinigen Ursachen des NCCP (. Infobox 3). Die durchschnittliche jährliche Prävalenz des NCCP wird mit 23% angegeben. Aufgrund häufiger Arztkontakte (inklusive Notarztalarmierung und Notaufnahmen von Kliniken) verursachen Patienten mit NCCP erhebliche Krankheitskosten [12].
Therapie In eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit mit Literatursuche bis 2012 wurden 35 kontrollierte Studien eingeschlossen. Die Qualität der Studienevidenz war durch die unterschiedlichen Einschlusskriterien und kleinen Fallzahlen eingeschränkt. Die methodische Qualität der Evidenz war gut für Omeprazol, mäßig für Lansoprazol, Rabeprazol, Theophyllin, Sertralin, Trazodon, Venlafaxin, Imipramin und kognitive Verhaltenstherapie sowie gering für Nifedipin, Diltiazem, Paroxetin, Biofeedback, Ranitidin, Nitrate, Botulinumtoxin, ösophageale Myotomie und Hypnotherapie [8].
Refraktäre Angina pectoris bei koronarer Herzerkrankung Definition und Häufigkeit „Die refraktäre Angina ist eine anhaltende, schmerzhafte Erkrankung. Kennzeichnend ist eine durch eine Koronarinsuffizienz bedingte Angina bei Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit (KHK), die sich nicht mit einer Kombination aus medikamentöser Therapie, Angioplastie/ perkutaner Intervention und koronarer Bypassoperation kontrollieren lässt. Dass eine reversible Myokardischämie ursächlich ist, muss klinisch belegt sein. Der Schmerz kann aber unabhängig von der Ischämie auftreten oder persistieren. Die chronische Form ist durch eine Dauer von >3 Monaten definiert“ [26].
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Schmerz 2014 · 28:282–288 DOI 10.1007/s00482-014-1405-7 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2014 G. Görge · D. Grandt · W. Häuser
Chronischer Brustschmerz Zusammenfassung Hintergrund. Im Brustkorb lokalisierte Beschwerden werden von Personen der allgemeinen Bevölkerung häufig angegeben und stellen eine differenzialdiagnostische Herausforderung dar. Material und Methoden. Narrative Übersicht mit selektiver Literatursuche in der Datenbank Medline nach Übersichtsarbeiten und Leitlinien zur Häufigkeit und Therapie von nichtmalignen Erkrankungen aus der Gastroenterologie, Gynäkologie und Kardiologie mit Leitsymptom eines im Brustkorb lokalisierten chronischen Schmerzes. Ergebnisse. Häufigkeit, Beschwerdebild und aktuelle Behandlungskonzepte der verschiedenen Formen der Refluxösophagitis (erosive und nichterosive Form, irritabler Ösophagus), des nichtkardialen Brustschmerzes, der refraktären Angina pectoris bei koronarer Herzerkrankung sowie des Postmastektomieund Poststernotomiesyndroms werden dargestellt. Im Falle des Versagens der etablier-
ten gebietsbezogenen Therapie ist eine interdisziplinäre einschließlich psychosoziale Diagnostik empfehlenswert. Zur Behandlung der Refluxösophagitis und der refraktären Angina pectoris bei koronarer Herzerkrankung liegen evidenzbasierte Leitlinien vor. Die Behandlung des Postmastektomie- und Poststernotomiesyndroms stützt sich auf Fallberichte und Expertenmeinungen. Schlussfolgerungen. Es besteht Forschungsbedarf zur symptomatischen Schmerztherapie des irritablen Ösophagus, des nichtkardialen Brustschmerzes sowie des Postmastektomie- und Poststernotomiesyndroms. Schlüsselwörter Gastroösophagealer Reflux · Nichtkardialer Brustschmerz · Refraktäre Angina pectoris · Postmastektomiesyndrom · Poststernotomiesyndrom
Chronic chest pain Abstract Background. Chest pain is a symptom commonly reported by persons in the general population and represents a differential diagnostic challenge. Material and methods. The paper is based on a narrative review with a selective search of the literature in Medline for reviews and guidelines on the prevalence and treatment of non-malignant diseases with chronic chest pain in gastroenterology, gynecology and cardiology. Results. The prevalence and current treatment recommendations for the different forms of gastroesophageal reflux disease (GERD), erosive and non-erosive types and irritable esophagus, non-cardiac chest pain, refractory angina in coronary heart disease and postmastectomy nand poststernotomy syndromes are presented. In cases of failure of
Die Inzidenz der refraktären Angina wird auf 100.000 Patienten/Jahr in Westeuropa geschätzt [24]. Wie bei der GERD wird die Symptomwahrnehmung (Angabe von Angina pectoris) stark durch Angst und Depression bestimmt. Persistierende pektanginöse Beschwerden korrelieren bei Patienten mit KHK nicht mit
the established therapy of a single medical discipline, an interdisciplinary assessment including psychosocial issues is recommended. Evidence-based guidelines are available for the management of GERD and of refractory angina. Treatment of postmastectomy and poststernotomy syndromes is based on case reports and expert opinion. Conclusion. There is a need for controlled studies on the symptomatic treatment of pain in irritable esophagus, non-cardiac chest pain, postmastectomy and poststernotomy syndromes. Keywords Gastroesophageal reflux · Chest pain, noncardiac · Refractory angina · Postmastectomy syndrome · Poststernotomy syndrome
dem Ausmaß der Koronarstenose, sondern mit dem Ausmaß von Angst und Depression [17].
Therapie Eine systematische Übersichtsarbeit mit Literatursuche bis 2008 analysierte 7 ran-
Tab. 1 Wirksamkeit und Risiken verschiedener Verfahren bei refraktärer Angina pectoris in systematischen Übersichtsarbeiten mit
Metaanalysen Referenz
Therapie vs. Kontrolle
Anzahl randomisierter, kontrollierter Studien/ Patienten
Zielvariable
Statistische Maße der Wirksamkeit (95%-Konfidenz- intervall)
[34]
SCS vs. keine SCS
3/75
Ischämische Symptome
SMD: −0,34 (−0,80–0,12)
K. A.
[34]
SCS vs. keine SCS
3/69
Nitratverbrauch
K. A.
[34]
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
4/65
K. A.
[7]
TMLR vs. keine TMLR
6/551
Gesundheitsbezogene Lebensqualität Reduktion der Angina um mindestens 2 CCS-Klassen
SMD: −0,74 (−1,74–0,27) SMD: 0,83 (0,32–1,34)
„Number needed to harm“; Häufigkeit häufiger und schwerwiegender Risiken Infektion: 1%; Sondendislokation oder Fraktur: 7%
OR: 4,63 (3,43–6,25)
K. A.
[7]
TMLR vs. keine TMLR
2/121
WMD: 13,10 (6,82–19,38)
K. A.
[25]a
Kognitive Verhaltenstherapie vs. medizinische Routinebehandlung bzw. Aufmerksamkeitskontrolle Kognitive Verhaltenstherapie vs. medizinische Routinebehandlung bzw. Aufmerksamkeitskontrolle Kognitive Verhaltenstherapie vs. medizinische Routinebehandlung bzw. Aufmerksamkeitskontrolle
5/383
Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Angina-pectorisAnfälle pro Woche
Frühe postoperative Mortalität: OR: 3,76 (95%-Konfidenzintervall: 1,63–8,66)
MD: −2,85 (−4,04–−1,66)
K. A.
K. A.
3/310
Nitratverbrauch pro Woche
MD: −3,69 (−5,50–−1,89)
K. A.
2/267
Subjektive körperliche Leistungsfähigkeit
MD: 8,00 (4,23–11,77)
K. A.
[25]a
[25]a
„Number needed to treat“ (95%-Konfidenzintervall)
a Patienten mit Angina pectoris, auch refraktärer Angina pectoris (keine Subgruppenanalyse). K. A. Keine Angabe; MD mittlere (absolute) Differenz; OR Odds Ratio; SCS „spinal cord stimulation“; SMD „standardized mean difference“; TMLR transmyokardiale Laserrevaskularisation; WMD „weighted mean difference“.
domisierte, kontrollierte Studien mit 270 Patienten mit refraktärer Angina pectoris. Die Ergebnisse der epiduralen Rückenmarkstimulation [“spinal cord stimulation“ (SCS)] unterschieden sich nicht im Direktvergleich mit der aortokoronaren Bypassoperation (ACVB) und der perkutanen transmyokardialen Laserrevaskularisation (TMLR). Im Vergleich zu keiner Stimulation erhöhte die SCS signifikant die gesundheitsbezogene Lebensqualität (. Tab. 1). Die Aussagekraft der Studien war durch die geringe Fallzahl und die geringe methodische Qualität einiger Studien eingeschränkt [34]. In einer systematischen Übersicht von Beobachtungsstudien (Literatursuche bis 2010) wurde eine konsistente Reduktion der Angi-
na-pectoris-Attacken (45–84%) und des Verbrauchs von kurz wirksamen Nitraten (75–94%) nachgewiesen. Behandlungsbedingte Todesfälle wurden nicht beobachtet [22]. Die deutsche interdisziplinäre Leitlinie zur SCS empfiehlt diese bei therapierefraktärer Angina pectoris bei KHK nach Ausschöpfung aller konservativen und operativen Therapiemaßnahmen [35]. Bei Patienten mit therapierefraktärer Schmerzsymptomatik bei KHK liegen vermehrt Angststörungen und Ösophagusmotilitätsstörungen vor. Vor Anlage einer SCS werden eine psychiatrische bzw. psychosomatische Exploration und die Therapie möglicher psychischer Komorbiditäten empfohlen [37].
Die verstärkte externe Gegenpulsation („enhanced external counterpulsation“) mit pneumatischer Kompression der Beine (Druck bis 260–300 mmHg in Diastole, 1 h an 5 Tagen/Woche) ist eine nichtinvasive Behandlungsmethode [5]. Ein Cochrane-Review fand eine randomisierte, kontrollierte Studie mit 139 Patienten. Aufgrund der geringen methodischen Qualität der Studie, des Ausschlusses von Patienten mit schwerer Angina pectoris und der unvollständigen Berichte der primären Zielvariable wurde die Studie als nicht aussagekräftig klassifiziert [1]. In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Literatursuche bis 2007 war die perkutane TMLR in 7 Studien einer konservativen medikamentösen TheraDer Schmerz 3 · 2014
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Schwerpunkt Infobox 4
Empfehlungen der interdisziplinären kanadischen Leitlinie zur Behandlung der refraktären Angina pectoris. (Nach [26]) F Die transmyokardiale Laserrevaskularisa-
tion ist mit einer erhöhten postinterventionellen Mortalität verbunden und wird nicht empfohlen (stark negative Empfehlung, hohe Qualität der Evidenz). F Der Einsatz der „spinal cord stimulation“ kann zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und gesundheitsbezogenen Lebensqualität erwogen werden (schwache Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). F Der Einsatz der verstärkten externen Gegenpulsation kann zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und zur Reduktion von Brustschmerzen erwogen werden (schwache Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz). F Der Einsatz von Selbstmanagementtraining kann zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und zur Reduktion von Brustschmerzen erwogen werden (schwache Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
Infobox 5
Behandlungsoptionen bei refraktärer Angina pectoris nach der European Society of Cardiology. (Nach [33]) F Die verstärkte externe Gegenpulsation
soll zur symptomatischen Behandlung erwogen werden (Empfehlung). F Die transkutane elektrische Nervenstimulation kann zur symptomatischen Behandlung erwogen werden (schwache Empfehlung). F Die „spinal cord stimulation“ soll zur symptomatischen Behandlung erwogen werden (Empfehlung). F Die transmyokardiale Laserrevaskularisation ist nicht zur symptomatischen Behandlung indiziert (stark negative Empfehlung).
pie in der Symptomreduktion überlegen. Die 30-Tage-Mortalität war in der TMLRGruppe mit 6,8% signifikant höher als in der Kontrollgruppe mit 0,8% (. Tab. 1). Die Autoren kamen zu der Einschätzung,
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dass der Nutzen der TMLR die Risiken nicht überwiegt [7]. Eine kontrollierte Studie zur transkutanen elektrischen Nervenstimulation bei der refraktären Angina pectoris wurde bisher nicht durchgeführt. Die Empfehlungen der interdisziplinären kanadischen Leitlinie zur Therapie der refraktären Angina [37] sind in . Infobox 4 dargestellt. Die Empfehlungen der European Society of Cardiology [33] unterscheiden sich teilweise von den kanadischen Empfehlungen (. Infobox 5). Nach Kenntnis der Autoren wird in Deutschland die SCS zur Behandlung der refraktären Angina pectoris sehr selten und die TMLR nicht eingesetzt.
tomieschmerz wurde über eine erfolgreiche subkutane Neurostimulation berichtet [28].
Postmastektomiesyndrom Definition und Häufigkeit
Nach Sternotomien aufgrund einer Herzoperation geben 4–14% der Patienten anhaltende Schmerzen nach der Wundheilung an. Die meisten Betroffenen berichten über geringe und nichtbeeinträchtigende Schmerzen. Etwa 4% der Patienten berichten über starke anhaltende und/ oder beeinträchtigende Schmerzen [9, 21]. Die meisten Patienten mit Poststernotomiesyndrom geben weitere Schmerzlokalisationen an [36]. Nozizeptive Ursachen im Bereich des Sternums (Sternitis, Frakturen, Überempfindlichkeit gegen Drahtcerclagen bzw. dislozierte Cerclagen), neuropathische Ursachen (postoperative Nervendurchtrennung), Myokardischämie und das gesamte Spektrum der Differenzialdiagnosen des nichtkardialen Brutschmerzes können zu einem Poststernotomiesyndrom beitragen [9].
Ein anhaltender Schmerz nach Mastektomie [“persistent postmastectomy pain“ (PPMP)] wird durch anhaltende Schmerzen in Brust, Axilla oder Arm nach Operation definiert. 30–50% der Patientinnen berichten über einen PPMP; 1–6% der Patientinnen geben starke und/oder beeinträchtigende Schmerzen an [15, 30]. In einer Querschnittsstudie fanden sich Zusammenhänge zwischen PPMP und jüngerem Lebensalter, zusätzlichen Schmerzorten sowie axillärer Lymphknotendissektion [15]. Bei einer weiteren Befragung nach 7 Jahren war die Rate der Frauen mit Angabe eines PPMP von 45 auf 37% gefallen, die Rate der Frauen mit Angabe eines mäßigen Schmerzes (≥4/10 auf einer numerischen Rating-Skala) von 19 auf 16% [27]. In einer prospektiven Studie wurde das Auftreten eines PPMP nicht durch somatische Krankheitsfaktoren (Tumorstadium, Art der Operation, Chemotherapie oder Bestrahlung, axilläre Lymphknotendissektion, postoperative Komplikationen), sondern durch psychologische Faktoren wie Katastrophisieren, Somatisierungsneigung, Angst und Schlafstörungen vorhergesagt [31]. Bei Patientinnen mit PPMP wurden eine vermehrte Druckschmerzempfindlichkeit auf der Gegenseite der operierten Brust sowie aktive Triggerpunkte im Nacken und in der Schulter nachgewiesen. Diese Befunde wurden als Hinweis auf eine periphere und zentrale Sensitivierung interpretiert [13].
Therapie
Therapie
Es liegen keine kontrollierten Studien zur Therapie des Poststernotomiesyndroms vor. Experten empfehlen, dass sich die Therapie nach den möglichen nozizeptiven (Stufe-1-Analgetika) bzw. neuropathischen Ursachen (Antikonvulsiva, Antidepressiva, Opioide) richten soll [9]. Im Fallbericht eines Patienten mit schwerem neuropathischem Poststerno-
In einer Studie reduzierte die perioperative Gabe von Venlafaxin, jedoch nicht die Gabe von Gabapentin die Häufigkeit des PPMP [2]. Das Antikonvulsivum Levetiracetam war Placebo in einer Studie nicht überlegen [37]. Aufgrund einer indirekten Evidenz (Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen) werden im Expertenkonsens trizyklische Antidepressiva
Poststernotomiesyndrom Definition und Häufigkeit
und im Falle einschießender Schmerzen Antikonvulsiva empfohlen [20].
Fazit für die Praxis Wiederkehrende und leichtgradige thorakale Schmerzen bei koronarer Herzerkrankung und gastroösophagealer Refluxkrankheit sowie nach Herzund Brustoperationen sind häufig. Auf konventionelle Therapie refraktäre Beschwerden – die sog. refraktäre Angina pectoris und PPI-refraktäre gastroösophageale Refluxkrankheit – sowie anhaltende starke und/oder beeinträchtigende Beschwerden nach Herz- und Brustoperationen sind selten. Auf konventionelle monodisziplinäre Therapien refraktäre Brustschmerzen erfordern eine interdisziplinäre somatische (Kardiologie, Gastroenterologie, Pneumologie, Gynäkologie, Orthopä-
die, Neurologie) und psychosoziale Diagnostik. Psychosoziale Faktoren wie Angst sind bei Chronifizierungsprozessen internistischer Erkrankungen und postoperativer Schmerzsyndrome von Bedeutung. Die Quantität und Qualität der Studien zur Behandlung anhaltender/refraktärer Brustschmerzen ist unterschiedlich. Die epidurale Rückenmarkstimulation wird beim refraktären ischämischen Brustschmerz von einer deutschen und einer kanadischen Leitlinie empfohlen. Antidepressiva und eine kognitive Verhaltenstherapie können bei nichtkardialem Brustschmerz bzw. bei PPI-refraktärer gastroösophagealer Refluxkrankheit erwogen werden. Multimodale Therapiekonzepte sind beim Versagen der genannten monodisziplinären Therapieoptionen in Erwägung zu ziehen, auch wenn ihre Wirksamkeit bei anhaltenden/
refraktären Brutschmerzen nicht durch kontrollierte Studien gesichert ist.
Korrespondenzadresse PD Dr. W. Häuser Innere Medizin I, Klinikum Saarbrücken gGmbH Winterberg 1, 66119 Saarbrücken [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. W. H. erhielt ein Beratungshonorar von Daiichi Sankyo und Vortragshonorare von Abbott Deutschland, MSD Sharpe & Dohme und Pfizer in den letzten 3 Jahren. D. G. führt AMTS-Projekte mit der Barmer GEK, Knappschaft-Bahn-See, IKK Südwest und dem Saarländischen Gesundheitsministerium durch. Er ist Mitglied des wissenschaftlichen Beirats von RpDoc Solutions GmbH; D. G. hat keine Interessenkonflikte anzugeben. Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
Schwerpunkt
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G. Görge1 · D. Grandt2 · W. Häuser2, 3 1 Innere Medizin II, Klinikum Saarbrücken gGmbH, Saarbrücken 2 Innere Medizin I, Klinikum Saarbrücken gGmbH, Saarbrücken 3 Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Technische Universität München
Chronischer Brustschmerz Wir stellen in dieser narrativen Übersichtsarbeit Schmerzsyndrome mit Lokalisation im Brustkorb aus der Gastroenterologie, Gynäkologie und Kardiologie vor (selektive Literatursuche in der Datenbank Medline nach aktuellen Übersichtsarbeiten und evidenzbasierten Leitlinien zu den im Folgenden aufgeführten Krankheitsbildern). Der Fokus liegt dabei auf „therapierefraktären“ nichtmalignen Formen. Orthopädische Erkrankungen wie das Tietze-Syndrom oder thorakale Wirbelsäulensyndrome und Erkrankungen aus der psychosomatischen Medizin bzw. Psychiatrie wie Angststörungen und depressive Störungen als (Mit-)Ursachen chronischer thorakaler Schmerzen werden in dieser Übersicht nicht dargestellt.
Häufigkeit chronischer thorakaler Schmerzen Allgemeine Bevölkerung Im Bundesgesundheitssurvey 1998 berichteten 6% der befragten Männer und 5% der befragten Frauen über Brustschmerzen in den letzten 7 Tagen [3]. Zur Häufigkeit im Brustkorb empfundener (thorakaler) chronischer Schmerzen liegen wenige Studien aus Deutschland vor. In einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Bevölkerung im Jahr 2012 berichteten 80/2510 (3,2%) Personen ≥14 Jahre über häufige Schmerzen im Brustkorb („in der Regel in den letzten 3 Monaten vorhanden“; [16].
Hausärztliche Versorgung Brustschmerz stellt einen häufigen Beratungsanlass in der hausärztlichen Ver-
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sorgung dar. Unter 100 Konsultationen stehen 0,7% in Verbindung mit Brustschmerz als primärer oder sekundärer Beratungsanlass [4].
Schmerztherapeutische Einrichtungen Patienten mit chronischen thorakalen Schmerzen sind selten in schmerztherapeutischen Einrichtungen. In einer Stichprobe aus 19 schmerztherapeutischen Ambulanzen und Kliniken des Zeitraums von 1998–2004 waren in den Datensätzen von nahezu 30.000 Schmerzpatienten keine thorakalen Schmerzsyndrome aufgeführt. Wir vermuten, dass in die Gruppe der Patienten mit viszeralen Schmerzen (3,5% der Stichprobe) und mit Ischämieschmerzen (0,8% der Stichprobe) auch Patienten mit thorakalen Schmerzsyndromen eingeschlossen wurden [14]. Wir gehen davon aus, dass die große Mehrheit der Patienten mit chronischen thorakalen Schmerzsyndromen von Allgemeinmedizinern, Internisten und Orthopäden behandelt werden und dass – wenn überhaupt – eine Vorstellung in schmerztherapeutischen Einrichtungen nur erfolgt, wenn die Beschwerden auf die etablierten Behandlungen der jeweiligen Gebiete nicht ansprechen.
Gastroösophageale Refluxkrankheit Definition und Häufigkeit Unter einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) werden Beschwerden zusammengefasst, welche durch den Reflux von Magensäure in die Speiseröhre und andere Organe (z. B. Kehlkopf,
Lunge) entstehen. Sodbrennen und retrosternale Schmerzen sind Leitsymptome der GERD. Sodbrennen ist eines der häufigsten Symptome, die von Personen der Durchschnittsbevölkerung bei Befragungen angegeben werden. In der westlichen Welt berichten 40% der erwachsenen Bevölkerung dieses Symptom mindestens einmal monatlich, während es 14% der Erwachsenen einmal wöchentlich und 7% täglich beschreiben [11]. Die Prävalenzraten der GERD liegen bei 18,1– 27,8% in Nordamerika und 8,8–25,9% in Europa [10]. Die Korrelation zwischen den angegebenen GERD-Beschwerden sowie endoskopischen und pH-metrischen Befunden ist gering, d. h., es gibt beschwerdefreie Personen mit endoskopischem Nachweis von massiven Entzündungen und Personen mit massiven Beschwerden trotz nor-
Infobox 1
Diagnostik bei PPI-refraktärer gastroösophagealer Refluxkrankheit. (Modifiziert nach [18, 23]) F Ausführliche Anamnese (Ernährung, Medikamente, Therapieadhärenz)
F Ösophagogastroduodenoskopie mit
Biopsien (auch bei makroskopisch unauffälliger Schleimhaut) F Ösophagusmanometrie F 24-h-pH-Metrie F Screening auf Angst und Depression F Fachpsychotherapeutische Exploration bei unauffälligen oder das Ausmaß der Beschwerden/Beeinträchtigungen nicht erklärenden somatischen Befunden PPI Protonenpumpeninhibitor.
Infobox 2
Häufige Ursachen einer PPI-refraktären gastroösophagealen Refluxkrankheit. (Modifiziert nach [8]) F Irritabler Ösophagus F Mangelnde Therapieadhärenz (PPI) F Unangemessene PPI-Dosis F Ösophagusmotilitätsstörungen (z. B.
diffuse Ösophagusspasmen, Achalasie)
F Medikamenteninduzierte Ösophagitis
(z. B. Alendronat, Eisenpräparate, Kaliumchlorid, nichtsteroidale Antirheumatika, Tetrazyklin) F Medikamenteninduzierte Dyspepsie (z. B. Metformin, nichtsteroidale Antirheumatika, Statine, Serotoninwiederaufnahmehemmer) F Eosinophile Ösophagitis F Autoimmunerkrankungen mit Ösophagusbefall (Entzündung und/oder Motilitätsstörung; z. B. Lichen planus, Sklerodermie) PPI Protonenpumpeninhibitor.
Infobox 3
Ursachen des nichtkardialen Brustschmerzes. (Modifiziert nach [12]) F Muskuloskeletal (z. B. Tietze-Syndrom,
Kostochondritis, Fibromyalgiesyndrom, „slipping rib syndrome“) F Gastrointestinal (Speiseröhren-, Magen-, Pankreas- und Gallenerkrankungen) F Lungenerkrankungen (z. B. Bronchialkarzinom, Sarkoidose) F Stoffwechselerkrankungen (z. B. Sichelzellkrisen) F Neuropathisch (z. B. Postzosterneuralgie) F Postoperative Schmerzsyndrome nach Sternotomie, Lobektomie und Mastektomie F Psychische Störungen (z. B. Angststörungen, depressive Störungen)
maler endoskopischer und pH-metrischer Befunde. Die Wahrnehmung von säureassoziierten Beschwerden wird durch Angst und subjektive Stressbelastung deutlich moduliert [6]. Bei der GERD werden verschiedene Formen unterschieden [18]:
F Erosive Refluxkrankheit (ERD): Refluxsymptome und Nachweis von Entzündungen bei endoskopischer Untersuchung F Nichterosive Refluxkrankheit (NERD): Refluxsymptome ohne Nachweis von Entzündungen bei endoskopischer Untersuchung, aber mit pH-metrisch nachgewiesenem vermehrtem Reflux von Magensäure in die Speiseröhre F Irritabler Ösophagus: Refluxsymptome ohne Nachweis von Entzündungen bei endoskopischer Untersuchung und mit physiologischem Reflux von Magensäure in die Speiseröhre. Bei diesen Patienten liegt eine vermehrte Sensitivität des Ösophagus auf normale Säureexposition vor. Eine ösophageale Hypersensitivität kann auch bei Patienten mit ERD und NERD vorliegen. Ein irritabler Ösophagus („reflux-like dyspepsia“) ist häufig mit einer funktionellen Dyspepsie (Reizmagen) und einem Reizdarm assoziiert. Ösophageale Hypersensitivität und Berichte von häufigen Refluxsymptomen sind mit vermehrter Angst und Depression assoziiert [12].
Standardtherapie Bei der Mehrzahl der Betroffenen kann Beschwerdefreiheit oder eine zufriedenstellende Beschwerdereduktion durch Lebensstilmodifikationen (z. B. Gewichtsabnahme bei Übergewicht; Hochstellen des Betts und Vermeiden von Spätmahlzeiten bei nächtlichem Sodbrennen) sowie die zeitlich befristete bzw. bedarfsweise Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) erreicht werden [18].
Diagnostik und Therapie therapierefraktärer Formen Etwa ein Drittel der Patienten mit GERD spricht nicht oder nur unvollständig auf PPI an (sog. PPI-refraktäre GERD; [32]). Bei einer PPI-refraktären GERD ist eine sorgfältige Abklärung notwendig (. Infobox 1). Den PPI-refraktären Beschwerden können unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen (. Infobox 2). Die weitere Therapie richtet sich nach den Ursachen. In der aktuellen US-ameri-
kanischen Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass alle im Folgenden aufgeführten Maßnahmen aufgrund einer niedrigen Qualität der Evidenz nur eine offene Empfehlung erhalten [18]: F Fehlende Therapieadhärenz: Motivation zur Einnahme von PPI in der empfohlenen Dosis und Häufigkeit F Übergewicht: Gewichtsabnahme F Adäquate Dosis eines PPI: 1 Wechsel auf anderen PPI 1 Ergänzung durch Histamin-2-Rezeptor-Blocker zur Nacht 1 Ergänzung durch „transient lower esophageal sphincter relaxation reducers“: Baclofen [γ-Aminobuttersäure-Rezeptor-Agonist (GABAB)] F Persistierender pathologischer Reflux trotz optimierter medikamentöser Therapie: Antirefluxchirurgie oder endoskopische Maßnahmen F Irritabler Ösophagus: Psychotherapie, Antidepressiva Die Indikation zur Fundoplikation bei Patienten mit großer axialer Hernie und/ oder galligem Reflux ist zwischen Viszeralchirurgen und Gastroenterologen weitgehend unstrittig [19]. Patienten mit PPIrefraktären Beschwerden, hohem Leidensdruck, operativer Behandlungserwartung und ohne große axiale Hernie und/oder galligen Reflux sollten nach Meinung der Autoren über die postoperativen Beschwerden informiert werden, um Enttäuschungen zu vermeiden („gas bloat syndrome“: bis 85%; Dysphagie: 0–50%; Durchfall: 18–33%; Rezidivsodbrennen: 10–62%; [29]). Die Behandlungsempfehlungen für den irritablen Ösophagus sind im folgenden Abschnitt dargestellt. In Bezug auf allgemeine Grundsätze in der Behandlung funktioneller Störungen wird auf die S3Leitlinie zu nichtspezifischen/funktionellen/somatoformen Körperbeschwerden verwiesen [30].
Nichtkardialer Brustschmerz Definition und Häufigkeit Der nichtkardiale Brustschmerz [“noncardiac chest pain“ (NCCP)] ist definiert als wiederkehrender Brustschmerz ohne Der Schmerz 3 · 2014
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Zusammenfassung · Abstract kardiale Ursachen, der sich – anhand der vom Patienten angegebenen Beschwerden – nicht vom ischämischen Herzschmerz unterscheiden lässt. Kardiale Ursachen lassen sich jedoch nicht nachweisen [12]. Erkrankungen der Speiseröhre sind häufige, jedoch nicht die alleinigen Ursachen des NCCP (. Infobox 3). Die durchschnittliche jährliche Prävalenz des NCCP wird mit 23% angegeben. Aufgrund häufiger Arztkontakte (inklusive Notarztalarmierung und Notaufnahmen von Kliniken) verursachen Patienten mit NCCP erhebliche Krankheitskosten [12].
Therapie In eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit mit Literatursuche bis 2012 wurden 35 kontrollierte Studien eingeschlossen. Die Qualität der Studienevidenz war durch die unterschiedlichen Einschlusskriterien und kleinen Fallzahlen eingeschränkt. Die methodische Qualität der Evidenz war gut für Omeprazol, mäßig für Lansoprazol, Rabeprazol, Theophyllin, Sertralin, Trazodon, Venlafaxin, Imipramin und kognitive Verhaltenstherapie sowie gering für Nifedipin, Diltiazem, Paroxetin, Biofeedback, Ranitidin, Nitrate, Botulinumtoxin, ösophageale Myotomie und Hypnotherapie [8].
Refraktäre Angina pectoris bei koronarer Herzerkrankung Definition und Häufigkeit „Die refraktäre Angina ist eine anhaltende, schmerzhafte Erkrankung. Kennzeichnend ist eine durch eine Koronarinsuffizienz bedingte Angina bei Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit (KHK), die sich nicht mit einer Kombination aus medikamentöser Therapie, Angioplastie/ perkutaner Intervention und koronarer Bypassoperation kontrollieren lässt. Dass eine reversible Myokardischämie ursächlich ist, muss klinisch belegt sein. Der Schmerz kann aber unabhängig von der Ischämie auftreten oder persistieren. Die chronische Form ist durch eine Dauer von >3 Monaten definiert“ [26].
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Der Schmerz 3 · 2014
Schmerz 2014 · 28:282–288 DOI 10.1007/s00482-014-1405-7 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2014 G. Görge · D. Grandt · W. Häuser
Chronischer Brustschmerz Zusammenfassung Hintergrund. Im Brustkorb lokalisierte Beschwerden werden von Personen der allgemeinen Bevölkerung häufig angegeben und stellen eine differenzialdiagnostische Herausforderung dar. Material und Methoden. Narrative Übersicht mit selektiver Literatursuche in der Datenbank Medline nach Übersichtsarbeiten und Leitlinien zur Häufigkeit und Therapie von nichtmalignen Erkrankungen aus der Gastroenterologie, Gynäkologie und Kardiologie mit Leitsymptom eines im Brustkorb lokalisierten chronischen Schmerzes. Ergebnisse. Häufigkeit, Beschwerdebild und aktuelle Behandlungskonzepte der verschiedenen Formen der Refluxösophagitis (erosive und nichterosive Form, irritabler Ösophagus), des nichtkardialen Brustschmerzes, der refraktären Angina pectoris bei koronarer Herzerkrankung sowie des Postmastektomieund Poststernotomiesyndroms werden dargestellt. Im Falle des Versagens der etablier-
ten gebietsbezogenen Therapie ist eine interdisziplinäre einschließlich psychosoziale Diagnostik empfehlenswert. Zur Behandlung der Refluxösophagitis und der refraktären Angina pectoris bei koronarer Herzerkrankung liegen evidenzbasierte Leitlinien vor. Die Behandlung des Postmastektomie- und Poststernotomiesyndroms stützt sich auf Fallberichte und Expertenmeinungen. Schlussfolgerungen. Es besteht Forschungsbedarf zur symptomatischen Schmerztherapie des irritablen Ösophagus, des nichtkardialen Brustschmerzes sowie des Postmastektomie- und Poststernotomiesyndroms. Schlüsselwörter Gastroösophagealer Reflux · Nichtkardialer Brustschmerz · Refraktäre Angina pectoris · Postmastektomiesyndrom · Poststernotomiesyndrom
Chronic chest pain Abstract Background. Chest pain is a symptom commonly reported by persons in the general population and represents a differential diagnostic challenge. Material and methods. The paper is based on a narrative review with a selective search of the literature in Medline for reviews and guidelines on the prevalence and treatment of non-malignant diseases with chronic chest pain in gastroenterology, gynecology and cardiology. Results. The prevalence and current treatment recommendations for the different forms of gastroesophageal reflux disease (GERD), erosive and non-erosive types and irritable esophagus, non-cardiac chest pain, refractory angina in coronary heart disease and postmastectomy nand poststernotomy syndromes are presented. In cases of failure of
Die Inzidenz der refraktären Angina wird auf 100.000 Patienten/Jahr in Westeuropa geschätzt [24]. Wie bei der GERD wird die Symptomwahrnehmung (Angabe von Angina pectoris) stark durch Angst und Depression bestimmt. Persistierende pektanginöse Beschwerden korrelieren bei Patienten mit KHK nicht mit
the established therapy of a single medical discipline, an interdisciplinary assessment including psychosocial issues is recommended. Evidence-based guidelines are available for the management of GERD and of refractory angina. Treatment of postmastectomy and poststernotomy syndromes is based on case reports and expert opinion. Conclusion. There is a need for controlled studies on the symptomatic treatment of pain in irritable esophagus, non-cardiac chest pain, postmastectomy and poststernotomy syndromes. Keywords Gastroesophageal reflux · Chest pain, noncardiac · Refractory angina · Postmastectomy syndrome · Poststernotomy syndrome
dem Ausmaß der Koronarstenose, sondern mit dem Ausmaß von Angst und Depression [17].
Therapie Eine systematische Übersichtsarbeit mit Literatursuche bis 2008 analysierte 7 ran-
Tab. 1 Wirksamkeit und Risiken verschiedener Verfahren bei refraktärer Angina pectoris in systematischen Übersichtsarbeiten mit
Metaanalysen Referenz
Therapie vs. Kontrolle
Anzahl randomisierter, kontrollierter Studien/ Patienten
Zielvariable
Statistische Maße der Wirksamkeit (95%-Konfidenz- intervall)
[34]
SCS vs. keine SCS
3/75
Ischämische Symptome
SMD: −0,34 (−0,80–0,12)
K. A.
[34]
SCS vs. keine SCS
3/69
Nitratverbrauch
K. A.
[34]
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
4/65
K. A.
[7]
TMLR vs. keine TMLR
6/551
Gesundheitsbezogene Lebensqualität Reduktion der Angina um mindestens 2 CCS-Klassen
SMD: −0,74 (−1,74–0,27) SMD: 0,83 (0,32–1,34)
„Number needed to harm“; Häufigkeit häufiger und schwerwiegender Risiken Infektion: 1%; Sondendislokation oder Fraktur: 7%
OR: 4,63 (3,43–6,25)
K. A.
[7]
TMLR vs. keine TMLR
2/121
WMD: 13,10 (6,82–19,38)
K. A.
[25]a
Kognitive Verhaltenstherapie vs. medizinische Routinebehandlung bzw. Aufmerksamkeitskontrolle Kognitive Verhaltenstherapie vs. medizinische Routinebehandlung bzw. Aufmerksamkeitskontrolle Kognitive Verhaltenstherapie vs. medizinische Routinebehandlung bzw. Aufmerksamkeitskontrolle
5/383
Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Angina-pectorisAnfälle pro Woche
Frühe postoperative Mortalität: OR: 3,76 (95%-Konfidenzintervall: 1,63–8,66)
MD: −2,85 (−4,04–−1,66)
K. A.
K. A.
3/310
Nitratverbrauch pro Woche
MD: −3,69 (−5,50–−1,89)
K. A.
2/267
Subjektive körperliche Leistungsfähigkeit
MD: 8,00 (4,23–11,77)
K. A.
[25]a
[25]a
„Number needed to treat“ (95%-Konfidenzintervall)
a Patienten mit Angina pectoris, auch refraktärer Angina pectoris (keine Subgruppenanalyse). K. A. Keine Angabe; MD mittlere (absolute) Differenz; OR Odds Ratio; SCS „spinal cord stimulation“; SMD „standardized mean difference“; TMLR transmyokardiale Laserrevaskularisation; WMD „weighted mean difference“.
domisierte, kontrollierte Studien mit 270 Patienten mit refraktärer Angina pectoris. Die Ergebnisse der epiduralen Rückenmarkstimulation [“spinal cord stimulation“ (SCS)] unterschieden sich nicht im Direktvergleich mit der aortokoronaren Bypassoperation (ACVB) und der perkutanen transmyokardialen Laserrevaskularisation (TMLR). Im Vergleich zu keiner Stimulation erhöhte die SCS signifikant die gesundheitsbezogene Lebensqualität (. Tab. 1). Die Aussagekraft der Studien war durch die geringe Fallzahl und die geringe methodische Qualität einiger Studien eingeschränkt [34]. In einer systematischen Übersicht von Beobachtungsstudien (Literatursuche bis 2010) wurde eine konsistente Reduktion der Angi-
na-pectoris-Attacken (45–84%) und des Verbrauchs von kurz wirksamen Nitraten (75–94%) nachgewiesen. Behandlungsbedingte Todesfälle wurden nicht beobachtet [22]. Die deutsche interdisziplinäre Leitlinie zur SCS empfiehlt diese bei therapierefraktärer Angina pectoris bei KHK nach Ausschöpfung aller konservativen und operativen Therapiemaßnahmen [35]. Bei Patienten mit therapierefraktärer Schmerzsymptomatik bei KHK liegen vermehrt Angststörungen und Ösophagusmotilitätsstörungen vor. Vor Anlage einer SCS werden eine psychiatrische bzw. psychosomatische Exploration und die Therapie möglicher psychischer Komorbiditäten empfohlen [37].
Die verstärkte externe Gegenpulsation („enhanced external counterpulsation“) mit pneumatischer Kompression der Beine (Druck bis 260–300 mmHg in Diastole, 1 h an 5 Tagen/Woche) ist eine nichtinvasive Behandlungsmethode [5]. Ein Cochrane-Review fand eine randomisierte, kontrollierte Studie mit 139 Patienten. Aufgrund der geringen methodischen Qualität der Studie, des Ausschlusses von Patienten mit schwerer Angina pectoris und der unvollständigen Berichte der primären Zielvariable wurde die Studie als nicht aussagekräftig klassifiziert [1]. In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Literatursuche bis 2007 war die perkutane TMLR in 7 Studien einer konservativen medikamentösen TheraDer Schmerz 3 · 2014
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Schwerpunkt Infobox 4
Empfehlungen der interdisziplinären kanadischen Leitlinie zur Behandlung der refraktären Angina pectoris. (Nach [26]) F Die transmyokardiale Laserrevaskularisa-
tion ist mit einer erhöhten postinterventionellen Mortalität verbunden und wird nicht empfohlen (stark negative Empfehlung, hohe Qualität der Evidenz). F Der Einsatz der „spinal cord stimulation“ kann zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und gesundheitsbezogenen Lebensqualität erwogen werden (schwache Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). F Der Einsatz der verstärkten externen Gegenpulsation kann zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und zur Reduktion von Brustschmerzen erwogen werden (schwache Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz). F Der Einsatz von Selbstmanagementtraining kann zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und zur Reduktion von Brustschmerzen erwogen werden (schwache Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
Infobox 5
Behandlungsoptionen bei refraktärer Angina pectoris nach der European Society of Cardiology. (Nach [33]) F Die verstärkte externe Gegenpulsation
soll zur symptomatischen Behandlung erwogen werden (Empfehlung). F Die transkutane elektrische Nervenstimulation kann zur symptomatischen Behandlung erwogen werden (schwache Empfehlung). F Die „spinal cord stimulation“ soll zur symptomatischen Behandlung erwogen werden (Empfehlung). F Die transmyokardiale Laserrevaskularisation ist nicht zur symptomatischen Behandlung indiziert (stark negative Empfehlung).
pie in der Symptomreduktion überlegen. Die 30-Tage-Mortalität war in der TMLRGruppe mit 6,8% signifikant höher als in der Kontrollgruppe mit 0,8% (. Tab. 1). Die Autoren kamen zu der Einschätzung,
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dass der Nutzen der TMLR die Risiken nicht überwiegt [7]. Eine kontrollierte Studie zur transkutanen elektrischen Nervenstimulation bei der refraktären Angina pectoris wurde bisher nicht durchgeführt. Die Empfehlungen der interdisziplinären kanadischen Leitlinie zur Therapie der refraktären Angina [37] sind in . Infobox 4 dargestellt. Die Empfehlungen der European Society of Cardiology [33] unterscheiden sich teilweise von den kanadischen Empfehlungen (. Infobox 5). Nach Kenntnis der Autoren wird in Deutschland die SCS zur Behandlung der refraktären Angina pectoris sehr selten und die TMLR nicht eingesetzt.
tomieschmerz wurde über eine erfolgreiche subkutane Neurostimulation berichtet [28].
Postmastektomiesyndrom Definition und Häufigkeit
Nach Sternotomien aufgrund einer Herzoperation geben 4–14% der Patienten anhaltende Schmerzen nach der Wundheilung an. Die meisten Betroffenen berichten über geringe und nichtbeeinträchtigende Schmerzen. Etwa 4% der Patienten berichten über starke anhaltende und/ oder beeinträchtigende Schmerzen [9, 21]. Die meisten Patienten mit Poststernotomiesyndrom geben weitere Schmerzlokalisationen an [36]. Nozizeptive Ursachen im Bereich des Sternums (Sternitis, Frakturen, Überempfindlichkeit gegen Drahtcerclagen bzw. dislozierte Cerclagen), neuropathische Ursachen (postoperative Nervendurchtrennung), Myokardischämie und das gesamte Spektrum der Differenzialdiagnosen des nichtkardialen Brutschmerzes können zu einem Poststernotomiesyndrom beitragen [9].
Ein anhaltender Schmerz nach Mastektomie [“persistent postmastectomy pain“ (PPMP)] wird durch anhaltende Schmerzen in Brust, Axilla oder Arm nach Operation definiert. 30–50% der Patientinnen berichten über einen PPMP; 1–6% der Patientinnen geben starke und/oder beeinträchtigende Schmerzen an [15, 30]. In einer Querschnittsstudie fanden sich Zusammenhänge zwischen PPMP und jüngerem Lebensalter, zusätzlichen Schmerzorten sowie axillärer Lymphknotendissektion [15]. Bei einer weiteren Befragung nach 7 Jahren war die Rate der Frauen mit Angabe eines PPMP von 45 auf 37% gefallen, die Rate der Frauen mit Angabe eines mäßigen Schmerzes (≥4/10 auf einer numerischen Rating-Skala) von 19 auf 16% [27]. In einer prospektiven Studie wurde das Auftreten eines PPMP nicht durch somatische Krankheitsfaktoren (Tumorstadium, Art der Operation, Chemotherapie oder Bestrahlung, axilläre Lymphknotendissektion, postoperative Komplikationen), sondern durch psychologische Faktoren wie Katastrophisieren, Somatisierungsneigung, Angst und Schlafstörungen vorhergesagt [31]. Bei Patientinnen mit PPMP wurden eine vermehrte Druckschmerzempfindlichkeit auf der Gegenseite der operierten Brust sowie aktive Triggerpunkte im Nacken und in der Schulter nachgewiesen. Diese Befunde wurden als Hinweis auf eine periphere und zentrale Sensitivierung interpretiert [13].
Therapie
Therapie
Es liegen keine kontrollierten Studien zur Therapie des Poststernotomiesyndroms vor. Experten empfehlen, dass sich die Therapie nach den möglichen nozizeptiven (Stufe-1-Analgetika) bzw. neuropathischen Ursachen (Antikonvulsiva, Antidepressiva, Opioide) richten soll [9]. Im Fallbericht eines Patienten mit schwerem neuropathischem Poststerno-
In einer Studie reduzierte die perioperative Gabe von Venlafaxin, jedoch nicht die Gabe von Gabapentin die Häufigkeit des PPMP [2]. Das Antikonvulsivum Levetiracetam war Placebo in einer Studie nicht überlegen [37]. Aufgrund einer indirekten Evidenz (Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen) werden im Expertenkonsens trizyklische Antidepressiva
Poststernotomiesyndrom Definition und Häufigkeit
und im Falle einschießender Schmerzen Antikonvulsiva empfohlen [20].
Fazit für die Praxis Wiederkehrende und leichtgradige thorakale Schmerzen bei koronarer Herzerkrankung und gastroösophagealer Refluxkrankheit sowie nach Herzund Brustoperationen sind häufig. Auf konventionelle Therapie refraktäre Beschwerden – die sog. refraktäre Angina pectoris und PPI-refraktäre gastroösophageale Refluxkrankheit – sowie anhaltende starke und/oder beeinträchtigende Beschwerden nach Herz- und Brustoperationen sind selten. Auf konventionelle monodisziplinäre Therapien refraktäre Brustschmerzen erfordern eine interdisziplinäre somatische (Kardiologie, Gastroenterologie, Pneumologie, Gynäkologie, Orthopä-
die, Neurologie) und psychosoziale Diagnostik. Psychosoziale Faktoren wie Angst sind bei Chronifizierungsprozessen internistischer Erkrankungen und postoperativer Schmerzsyndrome von Bedeutung. Die Quantität und Qualität der Studien zur Behandlung anhaltender/refraktärer Brustschmerzen ist unterschiedlich. Die epidurale Rückenmarkstimulation wird beim refraktären ischämischen Brustschmerz von einer deutschen und einer kanadischen Leitlinie empfohlen. Antidepressiva und eine kognitive Verhaltenstherapie können bei nichtkardialem Brustschmerz bzw. bei PPI-refraktärer gastroösophagealer Refluxkrankheit erwogen werden. Multimodale Therapiekonzepte sind beim Versagen der genannten monodisziplinären Therapieoptionen in Erwägung zu ziehen, auch wenn ihre Wirksamkeit bei anhaltenden/
refraktären Brutschmerzen nicht durch kontrollierte Studien gesichert ist.
Korrespondenzadresse PD Dr. W. Häuser Innere Medizin I, Klinikum Saarbrücken gGmbH Winterberg 1, 66119 Saarbrücken [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. W. H. erhielt ein Beratungshonorar von Daiichi Sankyo und Vortragshonorare von Abbott Deutschland, MSD Sharpe & Dohme und Pfizer in den letzten 3 Jahren. D. G. führt AMTS-Projekte mit der Barmer GEK, Knappschaft-Bahn-See, IKK Südwest und dem Saarländischen Gesundheitsministerium durch. Er ist Mitglied des wissenschaftlichen Beirats von RpDoc Solutions GmbH; D. G. hat keine Interessenkonflikte anzugeben. Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
Schwerpunkt
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Der Schmerz 3 · 2014
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