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Aderhautmetastasen beim metastasierenden Mammakarzinom Eine seltene Metastasenlokalisation S. Schwa iger ' . G. J! Breitbacli I , I~ M. Bruch", 11. R Tkocz', W Sclunidt J Unlversitats- Fra ue nkhnfk und Poliklinlk Ilom burglSa a r (Direkto r : Prof. I1 r. W. Schmtdtj Unlversttats-Auge nklinik l lomburg/Saar tlnrekto r: Prof Dr. K. Ruprec ht ! :1 Stra hlen klinik der Unlverslta t Ilomb urglSaar Ilnrekto r : Prof. Dr. K. Sch nabcll 1

Einleit ung Zusam me n fass u ng

Zwische n 1985 und 1989 wurden a n der Unive rs itats- Fra ue nkltntk Hornburg/ Sa a r vie r Patientinnen mit eine r Aderhautmeta sta sierung beim Mammakarz inom beha nd elt, von den en eine el no doppelseitige Metastasie rung en twickelte . Das Alte r der Pat ientinnc n bei Prirnardiagnose de s l.ei den s betru g im Median 48 Ja hre , d ie Aderha utm ctastasierung trat im Media n ftinf Ja hre na ch Rehand lun gsb eginn a uf. ABe Patientin nen waren pra- bzw. peri men opausa l. Die Ade r ha utmetastasie rung war ste ts mit e ine r weit eren Meta stasenl ok a lisa tion ver bunde n . Die Behandlun g der Aderhautmetast ase n e rfnlgte mit 40 Gy iiber nppnni erte Gegenfelde r. In 3 von 5 Metastasen wurd e e ine komp lette Hemi ssion der Visuse insc hrankung e rz ielt. In eine m r a il trat eine vo rtiberge hende pa rtielle Remission ein. Es wurd en zwe i Lokalrezidi ve nach eine m und vier Jahren nac h Hem issio n beobachtet.

Uvea Meta stases or Breast Ca ncers A Hare I.ocalisation or Metas tases Bet we en 1985 and 19 89 , four pa tients w ith uvea metastases of br east ca nce rs were tr eat ed in the Dept. nfG ynaecn logy a nd Obstetrics of the Un ivers ity nf the Saar, Medi ca l School. in lIom hurg/Saa r. One of these pa tien ts developed binocular me tastases. T he pat ien t's age at the primary diagno sis of brea st ca nce r WIIS 48 yea rs (medi an), th e others were in pre- or perime no pau sa l sta tus. Uvea meta stases appeared in median five years after primary diagno sis, a lways in co inc ide nce with at lea st on e more metastasis of different loca lisat ion. All cases w ith uvea metast ases ha ve bee n treated by radiation the rapy with 40 gy reference dose. In three out of tive cases, complet e re mission of the visus restrictio n could be achieve d . In a furth er case, a tempo rary parti a l rem iss io n occu r red . Two relap ses were ob served a fte r remi ss ion ind uction. on e a nd four yea rs a fte r tr eatm ent resp ecti ve ly.

Die Ader ha ut ste llt e ine n relati v se lte ne n Meta sta sterun gsort des Mam makarzinoms (1) dar, dennoch ist bei metastatisch en Absied lungen in die Uvea in 65 - 80 % de r Falle ein Mam mak arzinom a ls ver ursac he nde r Pr imartumor a nz us ehe n (5). Die Ade r hautm et a stase ste llt nah ezu im mer eine Spatkomp likatio n des met a stasierenden Marnm ak arzinoms dar und sc hra nkt die Leb en serwa rtu ng de r Pati entinn en in de r Hegel nicht e in . Da eine unerkann te Aderhautmetastasierung jedoch unwe ige rlich inner halb eines kurzen Zeitra umes zur Erblindung de r Pati e ntin ftih ren kann , sollte in der Nac hs orge na ch Sehvera nde ru ngon gefa hnd et und im Zwe ifelsfall eioe ophthalmologische Konsiliaruntersu ch un g vera nla Bt we rden .

Pati entinn en und Methoden Im Zeitra um zwischen Janu ar 1985 und Oktnber 1989 wurden an der Universitats-Fra uen klinik Homburgl Saar insgesa mt 4 Pa ttentinnen mit einer Aderha utmetastasierung bei zuvor histoJogisch gesichertem Mammakarzinc m becb acht et. Bel ciner Patientin trat die Metasta sierung doppc lseitig auf Das Alter der Patien tinnen zum Zeitpunkt der Diagnose des Primartumo rs Jag zwischen 41 und 52 .Iahren (Media n 48 J ah re). In alien Fallen rand sich ein prg- oder perimenopausa ler Stat us . Zum Zeitpunkt der Diagnose dcr Aderha ut metas tas ierung Jag das Alter der Patlentinnen zwischen 46 und 59 J ah ren (Median 54 Ja hre). Die I.a tenzzeit zwische n Operation des Prima rtumors und dum Auftre ten dor Aderha utmetas tase betru g zwischen 36 und 108 Monaten (Med ian 55 Monate) . In keinem dieser Falle wa r die Uvea der einzige Metasta senort Isieh e Ta bellc 1). Die Diagnostik und Therapie der Adcrh a utmetastas ierung wurde in enger Zusa mmen a rbeit mit der Augcnklinik und der Abteilung fur Stra hlenthera pie des Universitatsklinikurns IlomburglSaar du rchgefuhr t.

Tab. 1 Cha rakteristika der Patientinnen mit Aderhautmetastasen. Name I Alter (J)

B.E.l 4 1

B. l./46 1 L. l./52 1 A.s. /5 0

TNM Primarturnorseite Tl(m) Lokahsation (1 / r)

T2NOMO

TlN IM O

T2N1MO

TlNIMO

links 72

links

links

links

38

36 I/ r

108

+ 36 LK

++

1+ +

10'

19'

++ 38'

Pulmo

multipel

der Metastase Therapieeffekt Ilberlebenszeit(m) Sonstige Metastasen

supraclav.

Gebur ts h. u. Frauen heilk . 50 (1990 ) 8 16 - 818 o Georg Thiem e Verlag Stu ttga rt· New York

Pulmo

uossar

Tl = Auftreten von Uveametastasen nach Prlmaroperation : + = Visusverbesserung van 50%; ++ = vollstandige Visusremission; • = Patientin lebt noch

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2

Abb. 1 stase.

Ophthalmologische Dokumentation einertyp ischen Aderhautmeta-

~ o s i sbe r ec hnung

Gebu rtsh . u. Frauen hei lk. SO (199 OJ

Abb. 2 Dokumentation einer Aderhautmetastasenach Radiatio mtt Nerbenbildungim Makutabereich.

f ur NEVA TRON-MOX, 4 MY- Ph a t o n e n

S ~e h f el d b est r a h l u n q

+ r e o uosen

vorn-.....l:ro-;br,mr mrr.IT"+,-,m,,,,,h...-', ..r.:tr-T- '--'-_.J..._ -'--.....Jc--'-_ J

Far bcodie rung

rot : fUr 1 0 0 ~ und .ehr , gel b: va n SO ~ b i s 9 9 ~, g rijn~ f u r &0 ~ , blau: wenl Qer a l s SO , d er Re f .- Oa s i s v a n 2 . 0 0 0 6 y

Abb. 3 Computersimulation einerStehteldbestrahlung mit opponierendenGegenfeldern.

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Aderhcuumet nstasen beim metaetasle renden Mummakarzinom

Gelmrtsh. u. Fmu enheilk. 50 f1 990J Das Lcit sym ptom besta nd in a lien Fallen in eine r a kut einsetze n de n Visusve rsc hlechte r ung bzw. in ei ne m plotzlichen Ges lch ts feld a us fall. Nebe n der klini sch en Diagn ostik durch Augenspieg elung wu rden Gesich tsfeld pr ufun gen und eine fluor csze nz a ng iog ra ph ische Unters uc hung zu r Diagno sestellun g verw a ndt und der ophtha lmolog ische Befund ph oto dok umentiert Isieh e Abb. 1). Bei de r Th crapie der Aderhautme tas tase n wur den beide Bulbi jeweils mit ultr ah a rten Brem sst ra hlen m it ein er Ene rgie von 42 MeV (Bet atron) bzw. 4 MY (Linearbeschleu n iger ) tlber opp onieren de Gegenfe ld er dcr GroBe 4 x 4 cm bestra hlt. Die Stra h lenthe ra p ieplanu ng wu rde rnit dem Com pute r s imulie rt Isie he Schema 1). Bei eine r Patie nti n wurde ein e Telecobal tb est ra hlu ng du rchgefuh rt . Die Gesamt re ferenzdo sis betru g in a lien Fa llen 40 Gy, a ppliziert in 20 Fraktione n a 2 Gy. Der opt halmo logisc he Bcfund nach Absc hluB der Had iat io zeig t haufl g eine Nar benbildung im Bereic h der fr uhc rc n Metastase Isiehe Ab b. 2). Bei dr ei Pati en ti nn en w urde im Ansc hlu B an die Stra hlen be handlung we gen der tibr ige n mct a statisch en Abs iedlungen eine syste m ische Th era p ie ei ngeleitet . Alle Patientm nen wurden zunachst kur zfristig. s pa te r in dreimon atli chen Intervallen beztlglich Wirk un g u nd Nebenwir kunge n der T her a pie unt ersu ch t .

Ergebniss e Unte r der O. C. Stra h lent he ra pie trat na eh ophtha lmo logisch-mo rpho logisc he n Krite rie n in a lien beobachtet en Fallen e lne kompl ette Hemi ssion der Ade rhau tm etasta sen ein. In drei der funf Ade rha utmetastasen wa r eino vollsta ndige Rtickbildung der Visusve rsc hlechtcrung zu erre lche n. In e ine m r ail wurde eine partiellc Hemission mit uber 50 %iger Verbesserung der Sehfa higkeit beobacht et , d ie s ich a be r na ch Aus bildung eine r Nar be im Ma kulab e reich wieder versc hlechterte. Einmal war die Stra hle nthe ra pie bezUglich der fun ktion al on Wied e rherstellung e rfolglos. Ein Hezidi v im Uvea be re ich w urde zwe imal na ch e ine m bzw. vie r J ahren Rezidivfreih eit regist rie r t. f n diesen Fa lle n wu rde e ine neu erli ch e Stra hlentherapi e mit modifi zierter Dosis von 30 Fra kt ione n a 1.5 Gy und eine r Gesamt referen zdosis von 45 Gy vera bre icht. Eine Patientin. die be i Prirn ardia gnose jtingste Patient in (41 Jah re l. verstarb 36 Mon ate na ch Therapie der Aderhau tm eta sta so a n e ine r gene ra lisierten Iymphogen en Meta sta sier ung. Die a nde re n Pati entinnen ub erl eb ten 10 , 19 und 39 Mona te nach der Hadioth era pie der Aderha ut met a sta sen . Die Nebe nwirkuoge n der Stra hlent he ra pie hierbei s ind gering ; sic besteh en hau ptsachl ich in kurzfr istigen konj unktiva len Re izunge n , Iritis und bei ei ner Patientin in eine m neu a ufget rete ne n Spa nnungskopfschme rz.

S. Sctuouiqer; G. I! Breitbach, I! M. Bruch, 11. I! Tkocz. H: Schmidt

Siche r spreche n Aderha utme ta sta sen auch a uf e ine hormon elle und/od er eine syste mische Che motherapie a n (6 , 9). Der Bestrahluog sollte jed och a ufgrund des rasch en Wirkungseintritt es un d der hoheren Ans prechra te de r Vorzug gegebe n we rde n, Da in 20 bis 36 % der Palle (4, 8, 10) mit eine m bila teralen Auftrete n zu rcchnen ist , muB die Bestrahlun g im me r beide Bulbi umfassen . Die zu verabre ichende Dosis sollte mind est en s 40 Gy betra gen, da es bei niedrigeren Dosicrungen in eine m hoh en Prozen tsa tz zu einer lokalen Progression der Meta stasen kom me n kan n (8) . Eine um fassende Diagno stik muB bereit s beim Auftreten von Frtih sympt om en einge leitet we rde n , urn der Patien tin dur ch die vorges tellte effizientc The ra piernoglichk eit der Bestr ahlu ng die ps ych ische Belast un g und Einsc hra nkung der Leb en squ alit at durch die bei Fortschreit cn der Erka nkung droh end e Amourose zu ers paren . In der Hegel ist de r we ite re Krankh eit sverl auf und darnit da s indi vidu elle Schicksa l der Pati entin be i frtih zeitiger und sac hge rec hter Th er a pie vom Auftreten einer Ade rha utmetas tase we itge he nd unabhangig, Der Kra nkheitsvcrlauf wird von der Art und The rap ie r barkeit der die Ade rha utme tas tase in d. H. immcr begleit en den sons tigen Fern me tastase n bestimm t. Llteratur Albe rt. D. M.. H. A. Huben stei n . H. C. Scheie: Tu mor met asta s is to the eye. Ame r. J . Oph thal. 6 3 (1967), 723 . 2 Chu, E C. 11. , S. H. Huh . L. Z. Nisce. 1.. D. Slmpson : Radi ation the ra py of cho roid me tas tas is fro m breast ca ncer. Int. J . Hadiat. Oncol. Bio. Phys. 2 (1977). 273 . 3 Dobrowsky, W" A. I ~ Schm id , E. Dc brows ky: Zur Stra hlenthera pie von Aderha utmetastasen bei Mamma ka rz inom. Str a hlcnthe rapie u. Onk ologie 163 (198 7). 36 1. ~ Duke-Elder, S.: Syste m of ophth a lmology. Vo!. 9. Klim pton , Lond on 1966 , p . 9 17. 5 Hollwich . E, L. Le mle : Karz ino rnme tastasen in der Ader ha ut, Dtsch . m od . wsc h. 90 (196 5), 329 . (, Lctson. A. D.. E H . Davido r f H. A. Bruce , Jr.: Che mothe ra py for trea tme nt of cho ro ida l mcta sta ses from b reast carci no ma . Ame r. J . Ophta l. 9 3 (19 8 2),1 0 2. 7 Macm lchael. I. M.: Managem ent of cho roi da l meta stas is Irorn breast Car cino ma . Brit. J . Oph tha!. 53 (1969). 782 . 1\ Maor, M., H. C. Chan. S. Eo You ng: Radio th erapy of choroida l metasta sis. Ca nce r 40 (19 77), 208 1. 'J Orunst ein . M. M., D. I ~ Anders on. J . J . Ste in : Cho roid met asta sis, Cancer 29 (1972J. 1101 . ](I Heddy, S., V S. Saxena . E Hen dr ickson . W. Deutsch : Malignant metasta tic d isease of eye : Man agement of an uncom m on complication . Cance r 4 7 (198 1). 8 1. 1

Hiskussion Die Bestra hlu ng der Aderha utmeta sta se beim meta sta sie renden Mammakarzinom stellt die cfTektivst e Beh andlungsform dieser besonder en Meta sta sen dar, Ein Ansprechen der Th er a pie und e ine Ve rbesseru ng der Se hfa higkeit ist in 80 % de r Palle zu er reiche n. Hier bei stimmen d ie eige ne n Heoba cht ungen mit den Erge bniss en von Muor et a l. (8), Chu et a l. (2), Iieddy et a l. (10) und Dobrovsk y et a l. (3) im wes e nt lichen tibe rein . Anges ichts der nied rigen . bish er vorliege nde n Fallzahl en dieser se ltenen Meta sta sierungslokalisati on ers che int e ine orga nze nde Dokumenta tio n der gesc hilde rte n Ital le wichtig.

Dr: mcd. S. Sctuoaiger

Unive rsltats- Fra ue nklini k un d Poliklin ik Os ka r-Ort h-StraBe D-6 650 Homb ur g/ Sea r

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