ACTA NEUROCHIRURGICA
Acta Neurochirurgica 39, 71--80 (1977)
9 by Springer-Verlag 1977
Neurochirurgische Universifiits-Klinik Mainz (Direktor: Prof. Dr. Dr. K. Schiirmann)
Chondrosarkom mit intraspinaler, intra- und extrathorakaler A u s d e h n u n g Von
M. Samii ur~d G. Faupel Mit 6 Abbildungen
Zusammenfassung Nach kritischer Sichtung der Literatur wird der Fall eines Chondrosarkoms mit intraspinaler, intra- und extrathoraler Ausdehnung vorgestellt. Trotz makroskopischer Totalexstirpation und dem histologischen Bild eines Chondroms kam es zu einem Friihrezidiv, das bei der zweiten Operation eindeutig maligne war. Retrospektiv werden kurz Folgerungen fiir Diagnostik und Therapie diskutiert.
Summary Chondrosarcorna With IntraspinaI, Intra- and Extrathoracal Extension
A case of intraspinal, intrathoracic, and extrathoracic chondrosarcoma is described, and the literature is critically examined. Despite apparently total extirpation by the neurosurgeons and thoracic surgeons of a tumour that was identified histologically as a chondroma, there was an early recurrence noted to be obviously malignant at the second operation. Diagnosis and therapy are discussed briefly. Key words: Intraspinal, intrathoracic, extrathoracic, chondrosarcoma, spinal cord compression.
Einleitung Auf die Problematik des atypisch lokalisierten Chondroms wurde in letzter Zeit yon Dreyer, Becket und Georgi (1972) hingewiesen. Sie berichteten fiber 9 F~ille aus dem Bereich des Beckens und der langen Knochen. Einen seltenen Fall eines multifokalen Chondroms des Nackens, der Epiglottis und Submandibular-Region beschrieben Bhatia, Mishra und Saha (1970). Intra- oder extrathorakale bzw. als Lungen- oder Brustwandtumoren bezeichnete Chondrome werden des 6fteren beschrieben (Barbier, Sudre und Payen 1972, Bateson 1970,
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Cappellini und Ficari 1971, Engelmann und Stanulla 1972, Marcove und Huvos 1971, SchrSder, Baudrexl und Bottcher 1972), so dab Junginger und Spelsberg (1971) sogar tiber 138 operierte Brustwandtumoren, darunter auch Chondrome, berichten konnten. Die Berichterstattungen yon Bell (1971), Debain und Beauvillain (1971), Herndon und Cohen (1970) dokumentieren Einzelerfahrungen bei spinalen bzw. vertebralen Chondromen. Chondro-Sarkome ungewShnlicher Lokalisation jedoch werden nur ganz vereinzelt am Sternum beschrie-
Abb. 1. Deutliche VorwSibung des Tumors im Bereich der mittleren bis unteren BWS links paravertebral ben (Bloch und Peck 1970, Sanchez und Herrera 1974, Weisel, Watson u1~d O'Conner 1974), im Larynx (De 1972 und Lawson, Bryce und Briant 1972), in der Trachea (Fallahnejad, Harrell und Tucker 1973). Noch seltener imponieren Chondro-Sarkome als Brustwandtumoren (Engelmann und Stanulla 1972, Stucker, Ribbat und Giersburg 1972, Lanitis 1970, Guccion, Font, Enzinger und Zimmerman 1973) oder prim~ire Lungen-Chondrosarkome (Morgan und Salama 1972). Einzelbeschreibungen intrakranieller Chondro-Sarkome (Guccion, Font, Enzinger und Zimmerman 1973, Seth und Singh 1973, Waga, Matsushima, Ando und Morii 1972, E1 Gindi, Abd E1 Hafeez und Salama 1974, Roy, Chopra, Brahm Prakash and Tandon 1972) stellten Leedham und Swash (1972) einen Fall gegen/iber, bei dem es zu einer Metastasierung in die Lunge kam und tiber den Liquor zu intraspinaler, intraduraler Manifestation. Nur auf dem Boden mul-
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tipler Exostosen fanden Larson, Dodge, Rushton und Mitarbeiter (1957) einen Fall sowie Crowell und Wepsic (1972) bei zwei Vettern Chondro-Sarkome mit Brustmarkkornpression. Wir rnSchten diese Einzelerfahrungen urn einen auf~ergewShnlichen Fall eines Chondro-Sarkoms erweitern, der uns nach kritischer Sichtung der Literatur einzigartig erscheint.
Abb. 2. ap-Tomogramm der unteren BWS: Der teilweise verkalkte Tumorschatten erstreckt sich in HShe des 7. bis 11. BWK
Der yon uns beobachtete Fall war unter zwei Gesichtspunkten bedeutsam: einrnal hinsichtlich der Lokalisation und Ausdehnung, zurn anderen beziiglich der biologischen Wertigkeit der Geschwulst. Das operative Vorgehen bei einern intraspinalen sowie intra- urld extrathorakalen Tumor erfordert neurochirurgische und thoraxchirurgische Zusarnrnenarbeit; auf Grund neurologischer Ausfallserscheinungen wurde unsere Patientin zun~ichst in neurochirurgische Behandlung (iberwiesen. Fallbericht Die 31j~ihrige Hausfrau M. A. bemerkte in der zweiten Septemberh~.lfte 1973 Rtickenschmerzen, die bandfSrmig die Gegend des Nabels umfaf~ten und yon einer Schw~iche beider Beine, links st~irker als rechts und progredient, begleitet waren.
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Weiterhin bestanden brennende Schmerzen an den Vorderfl~ichen der Oberschenkel. Ein Anhalt fiir eine Blasen-Mastdarm-St/Srung ergab sich anamnestisch nicht. Gleichzeitig mit diesen Beschwerden bildete sieh in H/She der mittleren Brustwirbels~iule links paravertebral ein subkutan tastbarer nnd die Haut an dieser Stelle vorw~ilbender gr~it~erer Knoten aus, yon dem die Patientin (nach Bewugtwerden ihrer Krankheit) behauptete, er gestatte ihr schon seit etwa einem halben Jahr nicht mehr, auf dem Riicken zu liegen. Im Aufnahmebefund fanden wit bei der in gutem Allgemeinzustand befindlichen Patientin die links paravertebrale, betr~ichtliche Vorw61bung im Bereich der mittleren bis unteren Brustwirhels~iule mit einer Klopfschmerzhaftigkeit etwa dieser
Abb. 3. Operationsphoto: links paravertebral freigelegter extrathorakaler Tumoranteil Gegend (Abb. 1). Es fand sich eine Paraparese der Beine, die selbst~indiges Gehen gerade noch erm~glichte. Der Patellarsehnenreflex war beidseits sehr lebhaft bis gesteigert, der Achillessehnenreflex konnte links nicht ausgel/Sst werden. Ein Babinski bestand nicht. Auger den beschriebenen segmentalen Schmerzen deckte die Prtifung der Sensibilit~it eine Hypo~isthesie und Hypoalgesie beidseits, vom Dermatom D9 an abwiirts, auf. Der Las~que war beidseits nur endgradig ausl5sbar. Es land sich kein Restharn. Die R/Sntgenaufnahmen des Thorax und der Brustwirbels~iule in zwei Ebenen sowie die Tomographie der unteren Brustwirbels~iule im sagittalen Strahlengang lieflen zusammengefaf~t einen ausgedehnten Tumor erkennen, dessen Zentrum r~intgenologisch links paravertebral in H~he des 9./10. Brustwirbelk/Srpers zu lokalisieren war, der nach ventral aber etwa 4 cm in den Thorakalraum reichte, auflerdem auch nach dorsal, augerhalb des knijchernen Thorax, sich erstre&te (Abb. 2). Innerhalb des Tumors waren kalkdichte Einlagerungen nachweisbar. Die 9. und 10. Rippe links waren usuriert ohne Destruktion der Wirbels~iule. Die Pantopaque-Myelographie ergab in Einklang mit dem verziSgerten Anstieg der lumbalen Liquors~iule im einfachen Queckenstedtschen Versuch einen kompletten Stop des lumbal in den Liquorraum eingebrachten Kontrastmitrels in HShe D~o.
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Operation am 22. Oktober 1973. In Bauchlage der Patientin wurde ein Hautsehnitt entlang der Dornforts~itze D 5 bis D,2 angelegt, der in seinem untersten Abschnitt nach links, entlang der untersten Rippe, gefiihrt wurde, Nach AblSsung der Haut yon der Muskulatur kommt schon ein iibermannsfaustgrof~er extrathorakaler Anteil des Tumors links paravertebral im Bereich der 8. bis 11. Rippe zur Darstellung. Nun werden die langen Riickenstreckmuskeln links yon der Wirbelsilule abgelSst und das durch tieferen queren Schnitt gebildete Haut-Muskel-Paket
Abb, 4. Operationspr~iparat nach links lateral zurlickgelegt. Der ganze, extrathorakale Tumoranteil, der gut abgegrenzt erscheint, kann nun entfernt werden (Abb. 3). Er macht makroskopisch den Eindruck eines Chondroms. Danach wird einerseits die 8. bis 11. Rippe reseziert und andererseits in gleicher HShe eine Laminektomie durchgeflihrt. Der Tumor ist in den Intraspinalraum eingedrungen und hat zu einer offensichtlich hochgradigen Kompression des Brustmarks gefiihrt. Die hier rein peridural gelegenen Tumorteile werden schonend, aber total, entfernt. Nun wird die Tumorexstirpation im intrathorakalen Raum vorgenommen. Dies gelingt wegen ausgesprochen breitfl~ichiger Verwachsung der Pleura mit dem Tumorgewebe erst nach ausgiebiger Pleuraresektion. Das Zentrum der Geschwulst ist verkalkt und sehr hart, so daf~ der Tumor teilweise mit Luer und Stanze entfernt werden rnuiL Sobald auf diese Weise eine partielle Exstirpation erreicht ist, kann die Geschwulst nach kranial bis zur P]eurakuppel, nach caudal bis auf das Zwerchfell und nach medial tiber die Wirbelk~Srperreihe etwa 2 cm zur re&ten Thoraxh~ilfte hin verfolgt wetden. Eine Verwachsung des Lungen- mit dem Tumorgewebe liegt nicht vor. Die
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Lunge ist jedoch betr~ichtlich komprimiert. In dieser Gegend wird sehr behutsam schrittweise vorgegangen, so daft schliefllich, unter sicherer Schonung von Herz und Aorta sowie ohne Lungenverletzung, die Totalentfernung des nahezu die halbe linke Thoraxh~ilfte einnehmenden Tumors gelingt. Abschliegend wird in Zusammenarbeit mit dem Thorax&irurgen (Prof. Dr. W. Wernitsch) der Pleuradefekt mit lyophilisierter Dura gede&t und eine Saugdrainage des Pleuraraumes angelegt. Nach Anlage einer Redon-Drainage wird am Ende in typis&er Weise mit Muskel-, Faszien-, subkutanen und Hauteinzeln~ihten die Wunde s&ichtweise vers&lossen.
Abb. 5. Links und rents; ap-Tomogramme der Operationsgegend. Zustand 6 Monate nach Laminektomie und Teilresektion der 8. bis 11. Rippe: Der Weichteilschatten eines Rezidivtumors ist deutlich zu erkennen Das schleimige, br6ckelige, glasig-gl~tnzende und auf der Schnittfliiche wachsartige Operationspr~iparat (Abb. 4) wurde histologisch yon zwei Untersuchern (Prof. Dr. K. J. Hempel, Pathologis&es Institut des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg-Heidberg und Prof. Dr. H. Bredt, Pathologisches Institut der Universit~it Mainz) iibereinstimmend als Chondrom ohne Hinweis auf Malignit~it oder Spezifit~it identifiziert. Der postoperative Verlauf war im Wesentli&en ohne Komplikationen. Eine Wo&e ha& dem Eingriff entfernten wit die Hiden. Die Wunde heilte ordentlich, Auch die Dauer-Saugdrainage des Pleuraraumes wurde nach einer Woche gezogen. Ein kleiner Ergufl im Zwerchfellrippenwinkel machte nie nachhaltige Beschwerden und wurde schliel~lich innerhalb einiger Tage spontan resorbiert. Die Patientin verliefl selbst~indig die Klinik 23 Tage nach der Operation.
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Zu diesem Zeitpunkt war motorisch nur noch eine leichte allgemeine Schw~iche in den Beinen zu verzeichnen. Alle Beineigenreflexe waren jetzt seitengleich lebhaft auslSsbar. Die Hypo~isthesie und Hypoalgesie waren nut noch diskret yon D10 an abw~irts nachzuweisen. Unter langsam zunehmender Remobilisation mit krankengymnastischen I[Jbungen und Thermatschwimmen wurde ein objektiv gutes Operationsresuhat erzielt, das sich auch in der postoperativ gebesserten, zuvor restriktiven Einschr~inkung der Lungenfunktion dokumentierte.
Abb. 6. Thoraxtibersichtsaufnahme 10 Monate nach der zweiten Operation: Tumorweichteilschatten mit einzelnen Verkalkungsherden, weit tiber das ehemalige Operationsgebiet hinausreichend Die Patientin verblieb in unserer tiblichen poliklinischen Nachsorge. Bei der ersten ambutanten Vorstellung, 2N Monate nach der Operation, batten si& die neurologischen Ausfallserscheinungen, insbesondere die diskrete Paraparese der heine, vollstS.ndig zurti&gebildet. Es bestanden jedo& no& immer starke S&merzen im Bereich der Brustwirbels~iule und des Thorax. Bei der n~ichsten ambulanten Kontrolle, 5 Monate na& der Operation, batten sich diese Schmerzen deutlich verst~irkt; sie waren zwischen den Dermatomen D10 und L1 zu lokalisieren, wobei neben dieser Hyperpathie dort eine Hypo~isthesie bestand. Nunmehr fand si& au& eine deutli&e Zunahme einer vor der Entlassung erstmals festgestelhen links-konvexen Skoliose mit S&eitel bei D 9. Ein halbes Jahr nach der Operation muflte die Patientin wieder aufgenommen werden. Die hypo~isthetis&e, aher hyperpathische Zone links erstreckte sich jetzt
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zwischen den Segmenten D s und Dip Der iibrige neurologische Befund war weiterhin regelrecht, nur hatte die Beweglichkeit im Bereich der BrustwirbeMiule no& weiter abgenommen. RSntgenologisch stellte sich jetzt links paravertebral zwischen Ds und D10, also in HShe der stiirksten kyphoskoliotischen Knickbildung, ein Weichteilschatten yon knolligem Aussehen dar (Abb. 5), Hinweis ftir erneutes Tumorwachstum. Die daraufhin durchgefiihrte Pantopaque-Myelographie nach Lumbalpunktion zeigte einen unregelm~t~ig begrenzten Stop des Kontrastmittels in HShe des 10. BrustwirbelkSrpers, der, zusammen mit dem deutlich verzSgerten Ansteigen der Liquors~iule im Queckenstedtschen Versuch, filr das Vorliegen auch eines intraspinalen Rezidivs beweisend war. Die zweite Operation fiihrten wir knapp 8 Monate na& der ersten durch. Hierbei wurde nach ErSffnung des alten Operationsfeldes das Rezidiv des groflen intra- und extrathorakalen sowie intraspinalen Tumors in H6he D 7 bis D~ teilweise reseziert. An der gesamten Thoraxwand wurden n~imlich Tumormetastasen gefunden, w~hrend die grol3e Masse des Tumors paravertebral, links mehr als rechts, in der angegebenen HShe lag. Histologisch wurde das Operationspr~iparat jetzt als Chondrosarkom mit geringem Malignit~itsgrad bezeichnet. Der postoperative Verlauf war diesmal ungiinstig: die kurz vor der zweiten Operation sich schnell entwickelnde Paraparese der Beine ging jetzt fast in eine Paraplegie iJber, welche keine wesentliche Remissionstendenz zeigte. Vier Monate nach der zweiten und ein Jahr nach der ersten Operation zeigten sich dann erstmals Lungenmetastasen, die im Verlauf yon zwei Monaten auf I~lberHiihnereigrSi3e zunahmen. Zehn Monate nach dem zweiten Eingriff wurden auch Ansiedlungen in der Wirbels~iule nachweisbar (Abb. 6). Der Allgemeinzustand der Patientin verschlechterte sich ebenfalls zunehmend. Sie blieb bettl~igrig und verstarb 14 Monate nach der zweiten Operation. Die Obduktion zeigte zahlreiche bis faustgrol3e Tumorknoten in der gesamten linken PleurahShle mit weitgehender Destruktion des linken Lungenfliigels und einzelne bis taubeneigrol3e Metastasen im sp~irlichen Restparenchym, weiterhin zahlreiche Tumorknoten im gesamten Mediastinum mit breitbasigem Einbruch in das Perikard, hochgradige Einengung des 13sophagus, der Aorta und der Vena cava superior, nahezu vollstiindige Destruktion der oberen und mittleren Brustwirbel und des Collum costae der entsprechenden Rippen mit Einbruch in den Riickenmarkskanal und epiduraler Ausbreitung des Tumors. Es war ein breitfl~idaiger Durchbruch der Tumormassen in die Muskulatur, die Subcutis und Haut des Riickens mit ausgedehnter Exulzeration i.iber dem gesamten Tumor erfolgt.
Diskussion Trotz auflergew/Shnlicher Lokalisation und Ausdehnung des Tumors war es m/Sglich, makroskopisch eine Totalexstirpation durchzufiJhren und die Patientin zun~ichst vor einer totalen Querschnittsl~ihmung zu bewahren. Auch das histologische Bild, untersucht yon zwei Pathologen, hat zun~ichst keine Hinweise auf Malignit~it erbracht, so daft man insgesamt mit einem sehr zufriedenstellenden Verlauf rechnen durfte. Das Auftreten eines Rezidivs, bereits wenige Monate nach dem Ersteingriff, iiberraschte uns und erweckte den Verdacht auf die BSsartigkeit des Prozesses. Die Entscheidung zur zweiten Operation wurde in dem Bewugtsein getroffen, eine Paraplegie
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der Beine auf Grund eines lokalen Rezidivs zu verhindern. Bei der Operation mui~te man feststellen, da~ erstens der Tumor in kurzer Zeit fast dieselbe Gr/51~e wie beim ersten Eingriff erreicht hatte und dariJber hinaus zahlreiche Brustwandmetastasen vorhanden waren. Eine Totalexstirpation war nicht mehr m/Sglich. Das histologische Bild erwies sich diesmal eindeutig als ChondroSarkom. Dies veranlaf~te uns, das erste Operationsmaterial noch einmal nachtr~iglich in seiner Gesamtheit untersuchen zu lassen. Es wurden dann in einigen Teilen stellenweise diskrete Hinweise fiir das Vorliegen eines Chondro-Sarkoms gefunden. Dieser Fall veranlai~t uns zu einer kritischen Betrachtung der Diagnose eines Chondroms mit intraspinaler, intra- und extrathorakaler Ausdehnung. In solchen F~illen sollte miSglichst das gesamte Operationsmaterial histologisch untersucht und auf sein biologisches Verhalten iiberpriJft werden, um die m/Sgliche Malignisierung zum Chondro-Sarkom nicht zu iibersehen. Bei einer solchen Diagnose ist das Schicksal des Patienten endgiiltig bestimmt, zumal Chemotherapie sowie Radiotherapie keinen entscheidenden Einfluf~ auf den Verlauf der Erkrankung haben k/Snnen. Wir h~tten in unserem Fall yon einem zweiten Eingriff Abstand genommen, wenn die feingeweblichen Untersuchungen nach der ersten Operation bereits die Diagnose Chondro-Sarkom erm/Sglicht h~itten. Die in der Literatur niedergelegten Erfahrungen lassen keinen Zweifel daran, dat~ die Chondro-Sarkome starke Tendenz zum Friihrezidiv haben und eine Radikalit~t bei der Operation nie erreicht werden kann. Literatur
Barbier, J., Sudre, Y., Payen, J., Une tumeur peu fr~quente du poumon l'hamartochondrome. Apropos d'une observation. J. M~d. Poitiers 3 (1972), 161--164. Bateson, E. M., Histogenesis of intrapulmonary and endobronchial hamartomas and chondromas (cartilage containing turnouts). A hypothesis. J. Path. 101 (1970), 77--83. Bell, M. S., Benign cartilaginous tumours of the spine. A report of one case together with a review of the literature. Brit. J. Surg. 58 (1971), 707--711. Bhatia, M. L., Mishra, S. C., Saha, A. K., Multifocal chondroma of neck. J. Laryng. 84 (1970), 947--949. Bloch, C., Peck, H. M., Chondrosarcoma of the sternum. Mr. Sinai J. Med. 37 (1970), 719. Cappellini, G., Ficari, A., I tumori benigni del polmone. Gazz. int. reed. chir. 76 (1971), 495--545. CroweI1, R. M., Wepsic, 3-- G., Thoracic cord compression due to chondrosarcoma in two cousins with hereditary multiple exostoses. Report of two cases. J. Neurosurg. 36 (1972), 86--89. De, P. R., Chondrosarcoma of larynx. J. Laryng. 86 (1972), 1261--1263. Debain, J. J., Beauvillain, C., Une tumeur cervicale rare: ost~ochondrome de l'axis. Ann. Oto-Laryng. (Paris) 88 (1971), 643--646.
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M. Samii et al.: Chondrosarkom mit intraspinaler Ausdehnung
Dreyer, J., Becker, W., Georgi, P., Die Problematik des atypisch lokalisierten Chondroms. Arch. orthop. Unfall-Chir. 73 (1972), 25--32. E1 Gindi, S., Abd E1 Hafeez, M., Salama, M., Extracranial skeletal metastases from an intracranial meningeal chondrosarcoma. Case report. J. Neurosurg. 40 (1974), 651--653. Engelmann, C., Stanulla, H., Zur Diagnose und Therapie der prim~iren Brustwandgesehwtilste. Zbl. Chir. 97 (1972), 905--920. Fallahnejad, M., Harrell, D., Tucker, J., Chondrosarcoma of the trachea: report of a case and five year follow up. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 65 (1973), 210--213. Guccion, J. G., Font, R. L., Enzinger, F. M., Zimmerman, L. E., Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma. Arch. Path. 95 (1973), 336--340. Herndon, J. H., Cohen, J., Chondroma of a lumbar vertebral body in a child. An unusual tumor resembling a chordoma. J. Bone Jr. Surg. (Boston) 52 a (1970), 1241--1247. Honton, J. L., Le Rebeller, A., Chordomes vert~braux et chirurgie d'ex~r~se. (A propos de 2 observations.) Bordeaux Chir. 41 (1970), 169--171. Junginger, T., Spelsberg, F., Brustwandtumoren. Erfahrungen bei 138 operierten F~illen. Klin. Wsehr. 49 (1971), 628--634. Lanitis, G., Tumeurs de la paroi thoracique. M~d. Hyg. (Gen~ve) 28 (1970), 1292--1294. Larson, N. W., Dodge, H. W., Rushton, J. G., et al., Hereditary multiple exostoses with compression of the spinal cord. Proc. Mayo Clln. 32 (1957), 728--734. Lawson, V. G., Bryce, D. P., Briant, T. D. R., Chondroma and chondrosarcoma of the larynx. Can. J. Otolaryngol. 1 (1972), 213--218. Leedham, P. W., Swash, M., Chondrosarcoma with subarachnoid dissemination. J. Path. 107 (1972), 59--61. Marcove, R. C., Huvos, A. G., Cartilaginous tumors of the ribs. Cancer (Philad.) 27 (1971), 794--801. Morgan, A. D., Salama, F. D., Primary chondrosarcoma of the lung. Case report and review of the literature. J. thorac, cardiovasc. Surg. 64 (1972), 460--466. Roy, S., Chopra, P., Brahm Prakash, B., Tandon, P. N., Chondrosarcoma of the meninges. Acta neuropath. (Berlin) 22 (1972), 272--274. Sanchez, J. E., Herrera, N. E., Chondrosarcoma of the sternum. A case report. Conn. Med. 38 (1974), 589--592. Schr/Sder, K. J., Baudrexl, A., Bottcher, E., Zur Klinik der gutartigen Lungengeschwiilste. Z. Erkrank. Atm.-Org. 136 (1972), 1--20. Seth, H. N., Singh, M., Intracranial mesenchymal chondrosarcoma. Acta neuropath. (Berlin) 24 (1973), 86--89. Stucker, F. J., Ribbat, O., Giersburg, O., Tumoren der Brustwand. Actuelle Chir. 7 (1972), 223--232. Waga, S., Matsushima, M., Ando, K., Morii, S., Intracranial chondrosarcoma with extracranial metastases: case report. J. Neurosurg. 36 (1972), 790--794. Weisel, W., Watson, R. R., O'Conner, T. M., Sternal resection for chondrosarcoma. Wisc. Med. J. 73 (1974), 97--100. Anschrift der Verfasser: Prof. Dr. M. Samii und Dr. G. Fanpel, Ass.-Prof., Neurochirurgische Universit~itsklinik, D-6500 Mainz, Bundesrepublik Deutschland.
Acta Neurochirurgica 39, 71--80 (1977)
9 by Springer-Verlag 1977
Neurochirurgische Universifiits-Klinik Mainz (Direktor: Prof. Dr. Dr. K. Schiirmann)
Chondrosarkom mit intraspinaler, intra- und extrathorakaler A u s d e h n u n g Von
M. Samii ur~d G. Faupel Mit 6 Abbildungen
Zusammenfassung Nach kritischer Sichtung der Literatur wird der Fall eines Chondrosarkoms mit intraspinaler, intra- und extrathoraler Ausdehnung vorgestellt. Trotz makroskopischer Totalexstirpation und dem histologischen Bild eines Chondroms kam es zu einem Friihrezidiv, das bei der zweiten Operation eindeutig maligne war. Retrospektiv werden kurz Folgerungen fiir Diagnostik und Therapie diskutiert.
Summary Chondrosarcorna With IntraspinaI, Intra- and Extrathoracal Extension
A case of intraspinal, intrathoracic, and extrathoracic chondrosarcoma is described, and the literature is critically examined. Despite apparently total extirpation by the neurosurgeons and thoracic surgeons of a tumour that was identified histologically as a chondroma, there was an early recurrence noted to be obviously malignant at the second operation. Diagnosis and therapy are discussed briefly. Key words: Intraspinal, intrathoracic, extrathoracic, chondrosarcoma, spinal cord compression.
Einleitung Auf die Problematik des atypisch lokalisierten Chondroms wurde in letzter Zeit yon Dreyer, Becket und Georgi (1972) hingewiesen. Sie berichteten fiber 9 F~ille aus dem Bereich des Beckens und der langen Knochen. Einen seltenen Fall eines multifokalen Chondroms des Nackens, der Epiglottis und Submandibular-Region beschrieben Bhatia, Mishra und Saha (1970). Intra- oder extrathorakale bzw. als Lungen- oder Brustwandtumoren bezeichnete Chondrome werden des 6fteren beschrieben (Barbier, Sudre und Payen 1972, Bateson 1970,
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Cappellini und Ficari 1971, Engelmann und Stanulla 1972, Marcove und Huvos 1971, SchrSder, Baudrexl und Bottcher 1972), so dab Junginger und Spelsberg (1971) sogar tiber 138 operierte Brustwandtumoren, darunter auch Chondrome, berichten konnten. Die Berichterstattungen yon Bell (1971), Debain und Beauvillain (1971), Herndon und Cohen (1970) dokumentieren Einzelerfahrungen bei spinalen bzw. vertebralen Chondromen. Chondro-Sarkome ungewShnlicher Lokalisation jedoch werden nur ganz vereinzelt am Sternum beschrie-
Abb. 1. Deutliche VorwSibung des Tumors im Bereich der mittleren bis unteren BWS links paravertebral ben (Bloch und Peck 1970, Sanchez und Herrera 1974, Weisel, Watson u1~d O'Conner 1974), im Larynx (De 1972 und Lawson, Bryce und Briant 1972), in der Trachea (Fallahnejad, Harrell und Tucker 1973). Noch seltener imponieren Chondro-Sarkome als Brustwandtumoren (Engelmann und Stanulla 1972, Stucker, Ribbat und Giersburg 1972, Lanitis 1970, Guccion, Font, Enzinger und Zimmerman 1973) oder prim~ire Lungen-Chondrosarkome (Morgan und Salama 1972). Einzelbeschreibungen intrakranieller Chondro-Sarkome (Guccion, Font, Enzinger und Zimmerman 1973, Seth und Singh 1973, Waga, Matsushima, Ando und Morii 1972, E1 Gindi, Abd E1 Hafeez und Salama 1974, Roy, Chopra, Brahm Prakash and Tandon 1972) stellten Leedham und Swash (1972) einen Fall gegen/iber, bei dem es zu einer Metastasierung in die Lunge kam und tiber den Liquor zu intraspinaler, intraduraler Manifestation. Nur auf dem Boden mul-
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tipler Exostosen fanden Larson, Dodge, Rushton und Mitarbeiter (1957) einen Fall sowie Crowell und Wepsic (1972) bei zwei Vettern Chondro-Sarkome mit Brustmarkkornpression. Wir rnSchten diese Einzelerfahrungen urn einen auf~ergewShnlichen Fall eines Chondro-Sarkoms erweitern, der uns nach kritischer Sichtung der Literatur einzigartig erscheint.
Abb. 2. ap-Tomogramm der unteren BWS: Der teilweise verkalkte Tumorschatten erstreckt sich in HShe des 7. bis 11. BWK
Der yon uns beobachtete Fall war unter zwei Gesichtspunkten bedeutsam: einrnal hinsichtlich der Lokalisation und Ausdehnung, zurn anderen beziiglich der biologischen Wertigkeit der Geschwulst. Das operative Vorgehen bei einern intraspinalen sowie intra- urld extrathorakalen Tumor erfordert neurochirurgische und thoraxchirurgische Zusarnrnenarbeit; auf Grund neurologischer Ausfallserscheinungen wurde unsere Patientin zun~ichst in neurochirurgische Behandlung (iberwiesen. Fallbericht Die 31j~ihrige Hausfrau M. A. bemerkte in der zweiten Septemberh~.lfte 1973 Rtickenschmerzen, die bandfSrmig die Gegend des Nabels umfaf~ten und yon einer Schw~iche beider Beine, links st~irker als rechts und progredient, begleitet waren.
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M. Samii und G. Faupel:
Weiterhin bestanden brennende Schmerzen an den Vorderfl~ichen der Oberschenkel. Ein Anhalt fiir eine Blasen-Mastdarm-St/Srung ergab sich anamnestisch nicht. Gleichzeitig mit diesen Beschwerden bildete sieh in H/She der mittleren Brustwirbels~iule links paravertebral ein subkutan tastbarer nnd die Haut an dieser Stelle vorw~ilbender gr~it~erer Knoten aus, yon dem die Patientin (nach Bewugtwerden ihrer Krankheit) behauptete, er gestatte ihr schon seit etwa einem halben Jahr nicht mehr, auf dem Riicken zu liegen. Im Aufnahmebefund fanden wit bei der in gutem Allgemeinzustand befindlichen Patientin die links paravertebrale, betr~ichtliche Vorw61bung im Bereich der mittleren bis unteren Brustwirhels~iule mit einer Klopfschmerzhaftigkeit etwa dieser
Abb. 3. Operationsphoto: links paravertebral freigelegter extrathorakaler Tumoranteil Gegend (Abb. 1). Es fand sich eine Paraparese der Beine, die selbst~indiges Gehen gerade noch erm~glichte. Der Patellarsehnenreflex war beidseits sehr lebhaft bis gesteigert, der Achillessehnenreflex konnte links nicht ausgel/Sst werden. Ein Babinski bestand nicht. Auger den beschriebenen segmentalen Schmerzen deckte die Prtifung der Sensibilit~it eine Hypo~isthesie und Hypoalgesie beidseits, vom Dermatom D9 an abwiirts, auf. Der Las~que war beidseits nur endgradig ausl5sbar. Es land sich kein Restharn. Die R/Sntgenaufnahmen des Thorax und der Brustwirbels~iule in zwei Ebenen sowie die Tomographie der unteren Brustwirbels~iule im sagittalen Strahlengang lieflen zusammengefaf~t einen ausgedehnten Tumor erkennen, dessen Zentrum r~intgenologisch links paravertebral in H~he des 9./10. Brustwirbelk/Srpers zu lokalisieren war, der nach ventral aber etwa 4 cm in den Thorakalraum reichte, auflerdem auch nach dorsal, augerhalb des knijchernen Thorax, sich erstre&te (Abb. 2). Innerhalb des Tumors waren kalkdichte Einlagerungen nachweisbar. Die 9. und 10. Rippe links waren usuriert ohne Destruktion der Wirbels~iule. Die Pantopaque-Myelographie ergab in Einklang mit dem verziSgerten Anstieg der lumbalen Liquors~iule im einfachen Queckenstedtschen Versuch einen kompletten Stop des lumbal in den Liquorraum eingebrachten Kontrastmitrels in HShe D~o.
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Operation am 22. Oktober 1973. In Bauchlage der Patientin wurde ein Hautsehnitt entlang der Dornforts~itze D 5 bis D,2 angelegt, der in seinem untersten Abschnitt nach links, entlang der untersten Rippe, gefiihrt wurde, Nach AblSsung der Haut yon der Muskulatur kommt schon ein iibermannsfaustgrof~er extrathorakaler Anteil des Tumors links paravertebral im Bereich der 8. bis 11. Rippe zur Darstellung. Nun werden die langen Riickenstreckmuskeln links yon der Wirbelsilule abgelSst und das durch tieferen queren Schnitt gebildete Haut-Muskel-Paket
Abb, 4. Operationspr~iparat nach links lateral zurlickgelegt. Der ganze, extrathorakale Tumoranteil, der gut abgegrenzt erscheint, kann nun entfernt werden (Abb. 3). Er macht makroskopisch den Eindruck eines Chondroms. Danach wird einerseits die 8. bis 11. Rippe reseziert und andererseits in gleicher HShe eine Laminektomie durchgeflihrt. Der Tumor ist in den Intraspinalraum eingedrungen und hat zu einer offensichtlich hochgradigen Kompression des Brustmarks gefiihrt. Die hier rein peridural gelegenen Tumorteile werden schonend, aber total, entfernt. Nun wird die Tumorexstirpation im intrathorakalen Raum vorgenommen. Dies gelingt wegen ausgesprochen breitfl~ichiger Verwachsung der Pleura mit dem Tumorgewebe erst nach ausgiebiger Pleuraresektion. Das Zentrum der Geschwulst ist verkalkt und sehr hart, so daf~ der Tumor teilweise mit Luer und Stanze entfernt werden rnuiL Sobald auf diese Weise eine partielle Exstirpation erreicht ist, kann die Geschwulst nach kranial bis zur P]eurakuppel, nach caudal bis auf das Zwerchfell und nach medial tiber die Wirbelk~Srperreihe etwa 2 cm zur re&ten Thoraxh~ilfte hin verfolgt wetden. Eine Verwachsung des Lungen- mit dem Tumorgewebe liegt nicht vor. Die
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Lunge ist jedoch betr~ichtlich komprimiert. In dieser Gegend wird sehr behutsam schrittweise vorgegangen, so daft schliefllich, unter sicherer Schonung von Herz und Aorta sowie ohne Lungenverletzung, die Totalentfernung des nahezu die halbe linke Thoraxh~ilfte einnehmenden Tumors gelingt. Abschliegend wird in Zusammenarbeit mit dem Thorax&irurgen (Prof. Dr. W. Wernitsch) der Pleuradefekt mit lyophilisierter Dura gede&t und eine Saugdrainage des Pleuraraumes angelegt. Nach Anlage einer Redon-Drainage wird am Ende in typis&er Weise mit Muskel-, Faszien-, subkutanen und Hauteinzeln~ihten die Wunde s&ichtweise vers&lossen.
Abb. 5. Links und rents; ap-Tomogramme der Operationsgegend. Zustand 6 Monate nach Laminektomie und Teilresektion der 8. bis 11. Rippe: Der Weichteilschatten eines Rezidivtumors ist deutlich zu erkennen Das schleimige, br6ckelige, glasig-gl~tnzende und auf der Schnittfliiche wachsartige Operationspr~iparat (Abb. 4) wurde histologisch yon zwei Untersuchern (Prof. Dr. K. J. Hempel, Pathologis&es Institut des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg-Heidberg und Prof. Dr. H. Bredt, Pathologisches Institut der Universit~it Mainz) iibereinstimmend als Chondrom ohne Hinweis auf Malignit~it oder Spezifit~it identifiziert. Der postoperative Verlauf war im Wesentli&en ohne Komplikationen. Eine Wo&e ha& dem Eingriff entfernten wit die Hiden. Die Wunde heilte ordentlich, Auch die Dauer-Saugdrainage des Pleuraraumes wurde nach einer Woche gezogen. Ein kleiner Ergufl im Zwerchfellrippenwinkel machte nie nachhaltige Beschwerden und wurde schliel~lich innerhalb einiger Tage spontan resorbiert. Die Patientin verliefl selbst~indig die Klinik 23 Tage nach der Operation.
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Zu diesem Zeitpunkt war motorisch nur noch eine leichte allgemeine Schw~iche in den Beinen zu verzeichnen. Alle Beineigenreflexe waren jetzt seitengleich lebhaft auslSsbar. Die Hypo~isthesie und Hypoalgesie waren nut noch diskret yon D10 an abw~irts nachzuweisen. Unter langsam zunehmender Remobilisation mit krankengymnastischen I[Jbungen und Thermatschwimmen wurde ein objektiv gutes Operationsresuhat erzielt, das sich auch in der postoperativ gebesserten, zuvor restriktiven Einschr~inkung der Lungenfunktion dokumentierte.
Abb. 6. Thoraxtibersichtsaufnahme 10 Monate nach der zweiten Operation: Tumorweichteilschatten mit einzelnen Verkalkungsherden, weit tiber das ehemalige Operationsgebiet hinausreichend Die Patientin verblieb in unserer tiblichen poliklinischen Nachsorge. Bei der ersten ambutanten Vorstellung, 2N Monate nach der Operation, batten si& die neurologischen Ausfallserscheinungen, insbesondere die diskrete Paraparese der heine, vollstS.ndig zurti&gebildet. Es bestanden jedo& no& immer starke S&merzen im Bereich der Brustwirbels~iule und des Thorax. Bei der n~ichsten ambulanten Kontrolle, 5 Monate na& der Operation, batten sich diese Schmerzen deutlich verst~irkt; sie waren zwischen den Dermatomen D10 und L1 zu lokalisieren, wobei neben dieser Hyperpathie dort eine Hypo~isthesie bestand. Nunmehr fand si& au& eine deutli&e Zunahme einer vor der Entlassung erstmals festgestelhen links-konvexen Skoliose mit S&eitel bei D 9. Ein halbes Jahr nach der Operation muflte die Patientin wieder aufgenommen werden. Die hypo~isthetis&e, aher hyperpathische Zone links erstreckte sich jetzt
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zwischen den Segmenten D s und Dip Der iibrige neurologische Befund war weiterhin regelrecht, nur hatte die Beweglichkeit im Bereich der BrustwirbeMiule no& weiter abgenommen. RSntgenologisch stellte sich jetzt links paravertebral zwischen Ds und D10, also in HShe der stiirksten kyphoskoliotischen Knickbildung, ein Weichteilschatten yon knolligem Aussehen dar (Abb. 5), Hinweis ftir erneutes Tumorwachstum. Die daraufhin durchgefiihrte Pantopaque-Myelographie nach Lumbalpunktion zeigte einen unregelm~t~ig begrenzten Stop des Kontrastmittels in HShe des 10. BrustwirbelkSrpers, der, zusammen mit dem deutlich verzSgerten Ansteigen der Liquors~iule im Queckenstedtschen Versuch, filr das Vorliegen auch eines intraspinalen Rezidivs beweisend war. Die zweite Operation fiihrten wir knapp 8 Monate na& der ersten durch. Hierbei wurde nach ErSffnung des alten Operationsfeldes das Rezidiv des groflen intra- und extrathorakalen sowie intraspinalen Tumors in H6he D 7 bis D~ teilweise reseziert. An der gesamten Thoraxwand wurden n~imlich Tumormetastasen gefunden, w~hrend die grol3e Masse des Tumors paravertebral, links mehr als rechts, in der angegebenen HShe lag. Histologisch wurde das Operationspr~iparat jetzt als Chondrosarkom mit geringem Malignit~itsgrad bezeichnet. Der postoperative Verlauf war diesmal ungiinstig: die kurz vor der zweiten Operation sich schnell entwickelnde Paraparese der Beine ging jetzt fast in eine Paraplegie iJber, welche keine wesentliche Remissionstendenz zeigte. Vier Monate nach der zweiten und ein Jahr nach der ersten Operation zeigten sich dann erstmals Lungenmetastasen, die im Verlauf yon zwei Monaten auf I~lberHiihnereigrSi3e zunahmen. Zehn Monate nach dem zweiten Eingriff wurden auch Ansiedlungen in der Wirbels~iule nachweisbar (Abb. 6). Der Allgemeinzustand der Patientin verschlechterte sich ebenfalls zunehmend. Sie blieb bettl~igrig und verstarb 14 Monate nach der zweiten Operation. Die Obduktion zeigte zahlreiche bis faustgrol3e Tumorknoten in der gesamten linken PleurahShle mit weitgehender Destruktion des linken Lungenfliigels und einzelne bis taubeneigrol3e Metastasen im sp~irlichen Restparenchym, weiterhin zahlreiche Tumorknoten im gesamten Mediastinum mit breitbasigem Einbruch in das Perikard, hochgradige Einengung des 13sophagus, der Aorta und der Vena cava superior, nahezu vollstiindige Destruktion der oberen und mittleren Brustwirbel und des Collum costae der entsprechenden Rippen mit Einbruch in den Riickenmarkskanal und epiduraler Ausbreitung des Tumors. Es war ein breitfl~idaiger Durchbruch der Tumormassen in die Muskulatur, die Subcutis und Haut des Riickens mit ausgedehnter Exulzeration i.iber dem gesamten Tumor erfolgt.
Diskussion Trotz auflergew/Shnlicher Lokalisation und Ausdehnung des Tumors war es m/Sglich, makroskopisch eine Totalexstirpation durchzufiJhren und die Patientin zun~ichst vor einer totalen Querschnittsl~ihmung zu bewahren. Auch das histologische Bild, untersucht yon zwei Pathologen, hat zun~ichst keine Hinweise auf Malignit~it erbracht, so daft man insgesamt mit einem sehr zufriedenstellenden Verlauf rechnen durfte. Das Auftreten eines Rezidivs, bereits wenige Monate nach dem Ersteingriff, iiberraschte uns und erweckte den Verdacht auf die BSsartigkeit des Prozesses. Die Entscheidung zur zweiten Operation wurde in dem Bewugtsein getroffen, eine Paraplegie
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der Beine auf Grund eines lokalen Rezidivs zu verhindern. Bei der Operation mui~te man feststellen, da~ erstens der Tumor in kurzer Zeit fast dieselbe Gr/51~e wie beim ersten Eingriff erreicht hatte und dariJber hinaus zahlreiche Brustwandmetastasen vorhanden waren. Eine Totalexstirpation war nicht mehr m/Sglich. Das histologische Bild erwies sich diesmal eindeutig als ChondroSarkom. Dies veranlaf~te uns, das erste Operationsmaterial noch einmal nachtr~iglich in seiner Gesamtheit untersuchen zu lassen. Es wurden dann in einigen Teilen stellenweise diskrete Hinweise fiir das Vorliegen eines Chondro-Sarkoms gefunden. Dieser Fall veranlai~t uns zu einer kritischen Betrachtung der Diagnose eines Chondroms mit intraspinaler, intra- und extrathorakaler Ausdehnung. In solchen F~illen sollte miSglichst das gesamte Operationsmaterial histologisch untersucht und auf sein biologisches Verhalten iiberpriJft werden, um die m/Sgliche Malignisierung zum Chondro-Sarkom nicht zu iibersehen. Bei einer solchen Diagnose ist das Schicksal des Patienten endgiiltig bestimmt, zumal Chemotherapie sowie Radiotherapie keinen entscheidenden Einfluf~ auf den Verlauf der Erkrankung haben k/Snnen. Wir h~tten in unserem Fall yon einem zweiten Eingriff Abstand genommen, wenn die feingeweblichen Untersuchungen nach der ersten Operation bereits die Diagnose Chondro-Sarkom erm/Sglicht h~itten. Die in der Literatur niedergelegten Erfahrungen lassen keinen Zweifel daran, dat~ die Chondro-Sarkome starke Tendenz zum Friihrezidiv haben und eine Radikalit~t bei der Operation nie erreicht werden kann. Literatur
Barbier, J., Sudre, Y., Payen, J., Une tumeur peu fr~quente du poumon l'hamartochondrome. Apropos d'une observation. J. M~d. Poitiers 3 (1972), 161--164. Bateson, E. M., Histogenesis of intrapulmonary and endobronchial hamartomas and chondromas (cartilage containing turnouts). A hypothesis. J. Path. 101 (1970), 77--83. Bell, M. S., Benign cartilaginous tumours of the spine. A report of one case together with a review of the literature. Brit. J. Surg. 58 (1971), 707--711. Bhatia, M. L., Mishra, S. C., Saha, A. K., Multifocal chondroma of neck. J. Laryng. 84 (1970), 947--949. Bloch, C., Peck, H. M., Chondrosarcoma of the sternum. Mr. Sinai J. Med. 37 (1970), 719. Cappellini, G., Ficari, A., I tumori benigni del polmone. Gazz. int. reed. chir. 76 (1971), 495--545. CroweI1, R. M., Wepsic, 3-- G., Thoracic cord compression due to chondrosarcoma in two cousins with hereditary multiple exostoses. Report of two cases. J. Neurosurg. 36 (1972), 86--89. De, P. R., Chondrosarcoma of larynx. J. Laryng. 86 (1972), 1261--1263. Debain, J. J., Beauvillain, C., Une tumeur cervicale rare: ost~ochondrome de l'axis. Ann. Oto-Laryng. (Paris) 88 (1971), 643--646.
80
M. Samii et al.: Chondrosarkom mit intraspinaler Ausdehnung
Dreyer, J., Becker, W., Georgi, P., Die Problematik des atypisch lokalisierten Chondroms. Arch. orthop. Unfall-Chir. 73 (1972), 25--32. E1 Gindi, S., Abd E1 Hafeez, M., Salama, M., Extracranial skeletal metastases from an intracranial meningeal chondrosarcoma. Case report. J. Neurosurg. 40 (1974), 651--653. Engelmann, C., Stanulla, H., Zur Diagnose und Therapie der prim~iren Brustwandgesehwtilste. Zbl. Chir. 97 (1972), 905--920. Fallahnejad, M., Harrell, D., Tucker, J., Chondrosarcoma of the trachea: report of a case and five year follow up. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 65 (1973), 210--213. Guccion, J. G., Font, R. L., Enzinger, F. M., Zimmerman, L. E., Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma. Arch. Path. 95 (1973), 336--340. Herndon, J. H., Cohen, J., Chondroma of a lumbar vertebral body in a child. An unusual tumor resembling a chordoma. J. Bone Jr. Surg. (Boston) 52 a (1970), 1241--1247. Honton, J. L., Le Rebeller, A., Chordomes vert~braux et chirurgie d'ex~r~se. (A propos de 2 observations.) Bordeaux Chir. 41 (1970), 169--171. Junginger, T., Spelsberg, F., Brustwandtumoren. Erfahrungen bei 138 operierten F~illen. Klin. Wsehr. 49 (1971), 628--634. Lanitis, G., Tumeurs de la paroi thoracique. M~d. Hyg. (Gen~ve) 28 (1970), 1292--1294. Larson, N. W., Dodge, H. W., Rushton, J. G., et al., Hereditary multiple exostoses with compression of the spinal cord. Proc. Mayo Clln. 32 (1957), 728--734. Lawson, V. G., Bryce, D. P., Briant, T. D. R., Chondroma and chondrosarcoma of the larynx. Can. J. Otolaryngol. 1 (1972), 213--218. Leedham, P. W., Swash, M., Chondrosarcoma with subarachnoid dissemination. J. Path. 107 (1972), 59--61. Marcove, R. C., Huvos, A. G., Cartilaginous tumors of the ribs. Cancer (Philad.) 27 (1971), 794--801. Morgan, A. D., Salama, F. D., Primary chondrosarcoma of the lung. Case report and review of the literature. J. thorac, cardiovasc. Surg. 64 (1972), 460--466. Roy, S., Chopra, P., Brahm Prakash, B., Tandon, P. N., Chondrosarcoma of the meninges. Acta neuropath. (Berlin) 22 (1972), 272--274. Sanchez, J. E., Herrera, N. E., Chondrosarcoma of the sternum. A case report. Conn. Med. 38 (1974), 589--592. Schr/Sder, K. J., Baudrexl, A., Bottcher, E., Zur Klinik der gutartigen Lungengeschwiilste. Z. Erkrank. Atm.-Org. 136 (1972), 1--20. Seth, H. N., Singh, M., Intracranial mesenchymal chondrosarcoma. Acta neuropath. (Berlin) 24 (1973), 86--89. Stucker, F. J., Ribbat, O., Giersburg, O., Tumoren der Brustwand. Actuelle Chir. 7 (1972), 223--232. Waga, S., Matsushima, M., Ando, K., Morii, S., Intracranial chondrosarcoma with extracranial metastases: case report. J. Neurosurg. 36 (1972), 790--794. Weisel, W., Watson, R. R., O'Conner, T. M., Sternal resection for chondrosarcoma. Wisc. Med. J. 73 (1974), 97--100. Anschrift der Verfasser: Prof. Dr. M. Samii und Dr. G. Fanpel, Ass.-Prof., Neurochirurgische Universit~itsklinik, D-6500 Mainz, Bundesrepublik Deutschland.
