Rec¸u le : 2 janvier 2014 Accepte´ le : 23 avril 2014 Disponible en ligne 13 juin 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mise au point Childhood psoriasis E. Mahe´*, P. Gnossike, M.-L. Sigal Service de dermatologie, hoˆpital Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel-Prudhon,
Le psoriasis de l’enfant
95100 Argenteuil, France
Summary
Re´sume´
Psoriasis is a chronic inflammatory skin disease that can affect nearly 1% of children, even during the first months of life. Recently, a link with obesity has been demonstrated by a few studies. The most common clinical form is the plaque psoriasis type, which only affects 50% of children. Napkin psoriasis, guttate psoriasis, and palmoplantar keratoderma appear to have specific aspects in childhood. Although benign, the social impact induced by psoriasis can be major, especially in children, if the disease is poorly understood or inadequately treated. First-line treatment should always include local treatments. In severe cases as assessed by clinical appearance or impact on quality of life, initiation of systemic treatments should not be delayed. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique touchant pre`s de 1 % des enfants, de`s les premiers mois de vie. Re´cemment, un lien entre psoriasis de l’enfant et obe´site´ a e´te´ sugge´re´ par plusieurs travaux. La forme clinique la plus fre´quente est la forme en plaques qui ne toucherait qu’un enfant sur 2 contre 80 % des adultes atteints de psoriasis. Les formes des langes, le psoriasis en gouttes, les ke´ratodermies palmo-plantaires semblent pre´senter des aspects propres aux enfants. Bien que be´nin, le retentissement social qu’engendre le psoriasis peut eˆtre majeur, notamment chez l’enfant, si la maladie est mal comprise ou insuffisamment traite´e. Les traitements locaux doivent toujours eˆtre utilise´s en premie`re intention. Dans les formes se´ve`res par leur aspect clinique ou le retentissement sur la qualite´ de vie de l’enfant, la mise en place de traitements ge´ne´raux ne doit pas eˆtre retarde´e. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
2. E´pide´miologie. Comorbidite´s
Le psoriasis touche 2 a` 5 % de la population ge´ne´rale et moins de 1 % des enfants. Un de´but dans l’enfance a e´te´ rapporte´ chez 25 a` 50 % des patients et jusqu’a` deux patients sur trois dans les formes familiales. Le diagnostic est clinique et ne ne´cessite pas en ge´ne´ral d’explorations comple´mentaires. Toutes les formes de psoriasis sont observe´es chez l’enfant. Cependant, la fre´quence des diffe´rentes formes varie avec l’aˆge. Une grande part de la prise en charge est destine´e a` expliquer la maladie a` l’enfant et a` ses parents, mais aussi l’objectif, les moyens et les limites des traitements. Plusieurs travaux re´cents ont porte´ sur les traitements du psoriasis de l’enfant, mais e´galement sur l’e´pide´miologie, les comorbidite´s associe´es ou les pre´dispositions ge´ne´tiques de cette maladie.
2.1. E´pide´miologie
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (E. Mahe´). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.04.018 Archives de Pe´diatrie 2014;21:778-786 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Il est classiquement rapporte´ 2 grands types de psoriasis : le « psoriasis familial » et le « psoriasis sporadique ». Le premier de´bute pre´cocement et la composante familiale est pre´sente dans 30 a` 60 % des cas. Le second est de de´but plus tardif, a` l’aˆge adulte et la composante familiale n’est pre´sente que dans un cas sur trois. Ces « tendances » e´pide´miologiques sont remises en cause actuellement, notamment chez l’enfant chez qui on observe une augmentation progressive de la pre´valence avec l’aˆge sans re´el pic d’incidence. Plusieurs e´tudes re´centes ont essaye´ d’e´valuer la pre´valence du psoriasis chez l’enfant. Trois e´tudes europe´ennes, mene´es en Angleterre et en Allemagne, ont e´value´ cette pre´valence, entre 0,4 et 0,7 % avant l’aˆge de 18 ans [1–3]. Elle e´tait infe´rieure a` 0,2 % avant 2 ans pour augmenter, de fac¸on a` peu pre`s line´aire, jusqu’a` environ 1 % a` l’aˆge de 18 ans. Dans
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les e´tudes allemandes, il n’a pas e´te´ note´ de pic pubertaire comme souvent rapporte´ [2,3]. Chez l’enfant, il existe un sexe ratio en faveur des jeunes filles alors qu’il a tendance a` s’inverser ulte´rieurement, au profit des hommes [4–6]. Un de´but plus pre´coce, peut-eˆtre lie´ a` un aˆge pubertaire plus jeune, pourrait expliquer la pre´valence fe´minine du psoriasis chez les filles.
2.2. Comorbidite´s Chez l’adulte atteint de psoriasis, un lien e´troit entre la dermatose et les comorbidite´s cardiovasculaires (hypertension, coronaropathie, tabagisme) et me´taboliques (obe´site´, syndrome me´tabolique, hypercholeste´role´mie, diabe`te) a e´te´ montre´ depuis une de´cennie [7–9]. C’est plus re´cemment que plusieurs travaux ont montre´ un lien significatif entre psoriasis chez l’enfant et obe´site´ ou surpoids [2,10–12] ainsi que le syndrome me´tabolique [13]. Ces travaux portaient sur le psoriasis en plaques et soulignaient le lien entre obe´site´ et se´ve´rite´ de la maladie. Le tissu adipeux est un organe a` forte activite´ immunologique. Chez le sujet obe`se, il existe dans le tissu adipeux une interaction pro-inflammatoire entre l’adipocyte et le macrophage qui est entretenue par la pre´sence d’acides gras libres. Dans ce contexte, l’adipocyte se´cre`te plusieurs me´diateurs, notamment [14] : la leptine qui re´gule l’appe´tit, les adipokines telles que le tumor necrosis factor (TNF)-alpha ou l’interleukine-6 qui sont des prote´ines immuno-modulatrices. Le TNF-a en provenance du tissu adipeux et de la peau psoriasique enflamme´e induit une re´sistance a` l’insuline, ce qui abolit les effets de l’insuline sur le me´tabolisme du glucose et celui des acides gras. Le lien avec des dyslipide´mies, le diabe`te, ou le tabagisme, chez l’enfant n’a pas e´te´ clairement de´montre´ [2,13]. Un point important a` noter est qu’un de´but dans l’enfance du psoriasis ne pre´juge pas de la survenue ulte´rieure de comorbidite´s cardiovasculaires ou me´taboliques [4,15].
3. Physiopathologie Le psoriasis est une maladie inflammatoire (e´rythe`me) avec une prolife´ration ke´ratinocytaire anormale quantitativement et qualitativement (squames) mettant en jeu des facteurs ge´ne´tiques, immunologiques et environnementaux [16,17].
3.1. Ge´ne´tique Plusieurs loci de pre´disposition ou ge`nes ont e´te´ implique´s dans la gene`se du psoriasis ou tout au moins de certaines formes [17]. Il est admis que la composante ge´ne´tique est tre`s importante et ceci est d’autant plus vrai que le psoriasis de´bute pre´cocement [5,6]. Les travaux re´cents visent a` associer des ge`nes a` des aspects cliniques ou e´volutifs du psoriasis, voire une sensibilite´ aux the´rapeutiques [18,19]. Re´cemment, une e´quipe franc¸aise a de´montre´ l’association de mutations du ge`ne codant pour une cytokine antagoniste du re´cepteur
de l’interleukine 36 a` certaines formes familiales de psoriasis pustuleux ge´ne´ralise´ appele´es deficiency of interleukin thirtysix – receptor antagonist (DITRA) [20]. Cette association a depuis e´te´ confirme´e par d’autres e´quipes [21,22].
3.2. Immunologie Le psoriasis est actuellement conside´re´ comme une maladie auto-immune. Des lymphocytes T pre´-active´s reconnaıˆtraient un antige`ne ke´ratinocytaire dont la nature n’a toujours pas e´te´ identifie´e [17,23]. S’agit-il d’auto-antige`nes ou d’antige`nes cutane´s ubiquitaires [24] ? L’activation lymphocytaire aboutirait a` la production de cytokines (interfe´rons, epidermal growth factor [EGF], TNF, interleukines 1, 2, 6. . .), favorisant l’hyperprolife´ration ke´ratinocytaire. Ces diffe´rentes cytokines ont une importance pratique puisqu’elles font l’objet de de´veloppement de nouvelles the´rapeutiques dites « cible´es ».
3.3. Facteurs environnementaux, facteurs de´clenchant Les facteurs environnementaux semblent implique´s dans le profil e´volutif du psoriasis, ils sont multiples : infectieux (streptocoque, virus de l’immunode´ficience humaine [VIH], virus d’Epstein-Barr [EBV], cytome´galovirus [CMV]. . .), inflammatoires (maladie de Kawasaki), psychologiques (stress), traumatiques (phe´nome`ne de Kœbner), me´dicamenteux (lithium, beˆta-bloquants. . .), ou hormonaux (puberte´, grossesse, me´nopause) [16,17,25–27]. L’infection streptococcique a un roˆle privile´gie´ dans la pathoge´nie du psoriasis de l’enfant. Elle est implique´e dans les pousse´es de psoriasis en gouttes : formes e´ruptives et transitoires. Des antige`nes streptococciques, notamment la prote´ine M des streptocoques beˆta-he´molytique (streptocoques A, C, G), agiraient comme des superantige`nes capables d’activer les lymphocytes T sensibilise´s de l’e´piderme. L’angine streptococcique est le plus souvent en cause mais il faut rechercher aussi d’autres localisations pe´rine´ales (anite, balanite, vulvite) par exemple [28,29].
4. Aspects cliniques du psoriasis de l’enfant 4.1. Aspect classique et atypies L’aspect se´miologique « typique » de la plaque de psoriasis chez l’enfant est le meˆme que chez l’adulte. La le´sion e´le´mentaire est une plaque squameuse, a` squames e´paisses « psoriasiformes », bien limite´e, syme´trique touchant de fac¸on relativement syme´trique les zones « bastions » (fig. 1A). Ces zones bastions sont les convexite´s, c’est-a`-dire coudes, genoux, cuir chevelu, sacrum. Dans les formes pre´coces de psoriasis, les plaques peuvent eˆtre plus petites et les squames plus fines que chez l’adulte pouvant prendre un aspect volontiers ecze´matiforme, trompeur (fig. 1B).
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Figure 2. Psoriasis du cuir chevelu : pseudo-teigne amiantace´e.
Figure 1. A. Psoriasis typique : plaque e´rythe´mateuse, bien limite´e, a` squames psoriasiformes. B. Psoriasis atypique : plaques ecze´matiformes, rose´es, mal limite´es, a` fines squames.
4.2. Types cliniques du psoriasis cutane´
Figure 3. Psoriasis des langes.
L’aspect le plus fre´quemment observe´ chez l’enfant est le psoriasis en plaques. L’aspect clinique diffe`re cependant avec l’aˆge : psoriasis des langes chez le nourrisson, psoriasis en gouttes et atteinte des paumes et des plantes chez l’enfant, et psoriasis en plaques « classique » chez l’adolescent. Enfin, certaines localisations semblent plus fre´quentes chez l’enfant comme l’atteinte des organes ge´nitaux externes, du visage et les pulpites se`ches [5,6,30]. Le psoriasis en plaques (fig. 1A) est la forme la plus fre´quente du psoriasis de l’enfant, tous aˆges confondus. Dans une e´tude re´cente mene´e en France, il semblerait cependant que seulement 50 % des psoriasis pe´diatriques aient l’aspect en plaques (donne´es personnelles), contre plus de 80 % chez l’adulte. Le psoriasis touche alors pre´fe´rentiellement, et de fac¸on syme´trique les zones bastions. L’atteinte du cuir chevelu peut avoir l’aspect classique de psoriasis en plaques. Cependant, un aspect de fausse teigne amiantace´e (fig. 2) peut eˆtre observe´ chez l’enfant et eˆtre re´ve´lateur du psoriasis. L’enfant se pre´sente avec un
casque de squames-croutes grisaˆtres, e´paisses, adhe´rentes aux cheveux. Il n’y a classiquement pas d’alope´cie associe´e. Le psoriasis des langes (fig. 3) et le psoriasis « inverse´ » (psoriasis des plis) (fig. 4) atteignent pre´fe´rentiellement le nourrisson. Le psoriasis des langes de´bute dans les plis et peut diffuser sur toute la zone des couches. L’aspect typique est celui d’un e´rythe`me fessier bien limite´, vernisse´, peu squameux, pre´dominant sur les convexite´s. La localisation au sie`ge s’observe aussi chez l’enfant plus grand. Le psoriasis se localise alors au niveau des organes ge´nitaux externes. La fre´quence du psoriasis en gouttes (fig. 5) est plus e´leve´e chez l’enfant que chez l’adulte. Ce serait la premie`re manifestation chez 20 a` 40 % des enfants [5,6]. C’est un psoriasis e´ruptif qui peut secondairement se chroniciser. Il est constitue´ de petites macules, souvent rose´es pre´dominant sur le tronc et la racine des membres. Il disparaıˆt spontane´ment dans 50 % des cas en quelques mois. Le psoriasis en gouttes succe`de
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Figure 4. Psoriasis inverse´ (psoriasis des plis).
Figure 6. Aspect en « clown rouge ». Psoriasis du visage du petit enfant.
syste´matiquement pratique´ en cas de suspicion clinique d’infection streptococcique. La re´alisation d’un pre´le`vement afin de rechercher une infection latente est propose´e par certains auteurs. L’atteinte du visage est plus fre´quente chez l’enfant. Un aspect se´miologique tre`s particulier a` l’enfant est l’aspect en « clown rouge » (fig. 6) ou` le psoriasis touche de fac¸on exclusive ou non, les 2 joues. Les plaques sont tre`s inflammatoires, syme´triques, tre`s bien limite´es. La localisation aux paupie`res et aux plis re´tro-auriculaires est aussi fre´quente mimant une dermatite atopique. Les formes palmo-plantaires (fig. 7) en plaques ou pustuleuses sont observe´es chez l’enfant d’aˆge moyen. L’atteinte la plus fre´quente est la pulpite se`che, souvent fissuraire. Elle a un retentissement important pouvant entraıˆner des difficulte´s a` l’e´criture avec retentissement scolaire, a` l’apprentissage de la marche chez le petit pour les formes plantaires pre´coces, et au sport chez le plus grand. Les autres formes cliniques de psoriasis sont plus rares chez l’enfant : psoriasis annulaire, psoriasis line´aire, psoriasis e´rythrodermique, et psoriasis pustuleux. Figure 5. Psoriasis en gouttes.
fre´quemment a` une infection a` streptocoque beˆta-he´molytique (groupe A, mais aussi C ou G), surtout a` type d’angine, mais aussi de vulvite, d’anite ou de balanite. Un pre´le`vement bacte´riologique (ou un test de diagnostic rapide) est
4.3. Psoriasis extra-cutane´s Comme chez l’adulte, des atteintes ungue´ales, linguales ou articulaires peuvent eˆtre observe´es mais avec une moindre fre´quence. Un tiers des enfants aurait une atteinte ungue´ale [30,31]. Les signes les plus fre´quemment observe´s sont l’aspect
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Figure 7. Psoriasis palmaire se´ve`re.
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Figure 9. Psoriasis lingual : langue ge´ographique.
Figure 8. Onychopathie psoriasique.
en de´ a` coudre, l’onycholyse distale et les taches saumone´es. Des onychodystrophies majeures peuvent eˆtre observe´es (fig. 8). L’onychopathie psoriasique peut eˆtre responsable de troubles fonctionnels ou sociaux importants. La douleur engendre´e notamment par les atteintes des orteils peut eˆtre pre´judiciable pour le quotidien. L’atteinte des ongles des doigts, qui semble moins souvent douloureuse, prend souvent un caracte`re inesthe´tique. Comme chez l’adulte, l’atteinte ungue´ale est associe´e a` une augmentation du risque de rhumatisme psoriasique (donne´es personnelles, en cours de publication). L’atteinte linguale touche moins de 10 % des enfants, elle est principalement de type de « langue ge´ographique » (plaque rouge, de´papille´e) (fig. 9). Elle est souvent de de´couverte fortuite, en l’absence de retentissement fonctionnel : absence de douleur ou de modification du gouˆt [32]. Enfin, si le rhumatisme psoriasique touche 10 a` 25 % des adultes psoriasiques, il toucherait moins de 5 % des adolescents et semble exceptionnel avant 12 ans (donne´es personnelles). Il peut s’agir de rhumatismes axiaux ou pe´riphe´riques (fig. 10).
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Figure 10. Rhumatisme psoriasique (genou gauche).
4.4. E´valuation de la gravite´ Diffe´rentes grilles d’e´valuation de la se´ve´rite´ du psoriasis ont e´te´ de´veloppe´es chez l’adulte. Ces grilles portent sur la se´ve´rite´ clinique comme le Psoriasis Area and Severity Index (PASI), le Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI), le body surface area (SCA) et le Physician’s Global Assessment (PGA) ou sur le retentissement sur la qualite´ de vie comme l’indice dermatologique de la qualite´ de vie (DLQI). Si des outils sont utilise´s chez l’enfant tels que le PASI ou le CDLQI (forme pe´diatrique d’une grille de qualite´ de vie) [33], ils n’ont pas e´te´ valide´s chez
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l’enfant atteint de psoriasis. En pratique, la se´ve´rite´ est assez subjective et s’appuie sur des crite`res fonctionnels (douleur, prurit), physique (extension des le´sions, se´ve´rite´ de l’inflammation et de l’hyperke´ratose), et sociaux (enfant qui se cache, qui est stigmatise´, qui ne pratique plus de sport, qui a des difficulte´s a` l’e´criture du fait de la douleur. . .).
4.5. E´volution Le psoriasis est une maladie chronique e´voluant par pousse´es. Un enfant de´veloppant un psoriasis risque de souffrir de psoriasis tout au long de sa vie, mais, si aucun facteur pre´dictif de l’e´volution n’a e´te´ identifie´, il semble que le psoriasis ne s’aggrave pas avec le temps et que le type clinique reste stable [15].
5. Diagnostic Le diagnostic est souvent « instinctif », mais s’appuie sur des crite`res cliniques et anamnestiques. Devant un enfant suspect de psoriasis, les e´le´ments suivants sont a` prendre en compte : ante ´ ce´dents familiaux ; aspect de la le ´ sion e´le´mentaire ; absence de prurit (ou tout au moins, prurit mode ´ re´, non insomniant et intermittent) ; existence de le ´ sions a` distance de la le´sion montre´e par les parents ; atteintes des zones bastions ; atteinte extra-cutane ´ e (ongles et langue) ; le « test the ´ rapeutique » : si la dermatite atopique est tre`s corticosensible (2 a` 5 jours de dermocorticoı¨des forts), la plaque de psoriasis l’est beaucoup moins (2 a` 5 semaines de dermocorticoı¨des forts) pour obtenir le blanchiment de la le´sion. Une e´tude australienne re´cente e´valuant les diffe´rences cliniques entre le psoriasis « certain » et le psoriasis « douteux » (« ecze´moriasis ») a retenu les e´le´ments suivant en faveur du psoriasis [34] : atteinte du cuir chevelu et du sie ` ge ; absence de prurit ou prurit mode ´ re´ ; absence de signe de la ligne ´ e atopique (xe´rose, le´sions des plis, le´sions rose´es, « visage atopique ») ; a ˆ ge de de´but apre`s 2 ans. La biopsie est rarement ne´cessaire. Dans les formes se´ve`res justifiant un traitement syste´mique, avec quelques atypies, elle est justifie´e pour e´liminer des diagnostics diffe´rentiels comme les formes ke´ratosiques de lichen plan, le parapsoriasis, le mycosis fongoı¨de, ou le pityriasis rubra pilaire.
6. Prise en charge Dans la majorite´ des cas, le psoriasis de l’enfant est une maladie be´nigne avec un retentissement esthe´tique et donc social. L’objectif du traitement n’est pas de gue´rir la maladie
(ce qu’il faudra expliquer aux parents et a` l’enfant), mais de la rendre acceptable pour l’enfant, c’est-a`-dire, lui autoriser une vie la plus normale possible, e´viter les moqueries, pouvoir e´crire, aller a` la piscine. . . Ainsi, un psoriasis du visage doit eˆtre blanchi alors que l’objectif the´rapeutique dans un psoriasis en gouttes aigu chez un enfant en bas aˆge peut eˆtre plus modeste. L’importance d’une relation et d’une discussion me´decin–enfant–parents e´troite dans cette prise en charge est primordiale. En aucun cas il ne faut « traiter les parents » et leurs exigences. Cette attitude doit permettre a` la famille de comprendre le psoriasis, d’intervenir dans le choix du traitement et de s’assurer de la bonne observance the´rapeutique afin d’aboutir aux objectifs pre´alablement e´tablis ensemble (traitement de la pousse´e, simples e´mollients. . .). Un soutien psychologique peut eˆtre utile. Dans tous les cas, le traitement doit eˆtre prolonge´. Il ne doit jamais eˆtre arreˆte´ ou diminue´ avant le blanchiment complet des le´sions sous peine de de´sespoir familial. Un traitement d’entretien est souvent justifie´ afin d’e´viter les rechutes.
6.1. Questions fre´quentes Plusieurs questions sont fre´quemment pose´es par les parents ou l’entourage : « est-ce contagieux ? » : en aucun cas. Des certificats de non-contagiosite´ doivent ne´anmoins eˆtre re´dige´s si ne´cessaire (piscine par exemple) ; le psoriasis « c’est dans la te ˆ te ». On ne peut totalement contredire cette affirmation et il n’est pas rare d’observer des pousse´es de psoriasis, ou l’apparition d’un psoriasis, qui semble induit par un e´ve`nement familial ou personnel « traumatisant » pour l’enfant (ex. : la rentre´e au cours pre´paratoire [CP], l’arrive´e d’un petit fre`re ou d’une petite sœur ou une se´paration parentale). Ne´anmoins, le psoriasis n’est alors que l’expression d’un stress normal ne justifiant pas une prise en charge pe´dopsychiatrique, sauf si le pe´diatre de l’enfant juge le retentissement psychologique disproportionne´ par rapport a` l’e´ve`nement traumatisant. A contrario, un psoriasis insuffisamment pris en charge peut avoir un retentissement psychologique sur l’enfant qui peut se de´socialiser, e´viter progressivement le regard des autres (veˆtements couvrants, refus de participer a` des activite´s sportives. . .). La` aussi un soutien psychologique peut eˆtre utile ; « si j’ai un enfant, risque-t-il d’avoir du psoriasis ? ». Le risque de de´velopper un psoriasis si un parent est atteint serait de 25 % et de 60 a` 70 % si les deux parents sont atteints ; « et l’alimentation ? », aucune restriction, aucun re ´ gime n’est ne´cessaire ; et le « sport ? », aucun sport ne doit e ˆ tre interdit a` un enfant atteint de psoriasis. La prise en charge doit permettre a` tout enfant d’exercer le sport de son choix. Tout au plus, il sera propose´ a` l’enfant de suspendre son activite´ sportive lors de pousse´es douloureuses ou tre`s visibles. Ces suspensions doivent eˆtre transitoires.
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6.2. Traitements locaux Le traitement local est toujours indispensable. Il permet souvent de controˆler les formes localise´es et est un comple´ment utile aux traitements ge´ne´raux pour e´viter une escalade the´rapeutique [35]. 6.2.1. Les diffe´rents outils L’utilisation d’un e´mollient est utile dans tous les cas. Elle permet d’e´liminer les squames et ame´liore l’aspect cosme´tique. Sur les le´sions tre`s ke´ratosiques, notamment les fausses teignes amiantace´es, l’adjonction d’acide salicylique (3 a`10 %) permet de re´duire rapidement l’hyperke´ratose. Contreindique´ chez l’enfant de moins de 2 ans, il est prescrit en pre´paration magistrale en e´vitant l’application sur de grandes surfaces. Le traitement par dermocorticoı¨des est tre`s utile pour le traitement d’attaque. Il ne faut pas he´siter a` de´buter avec des corticoı¨des forts ou tre`s forts. Le traitement « d’attaque » est a` maintenir jusqu’a` blanchiment total des le´sions avant d’instaurer une de´croissance tre`s progressive sur plusieurs semaines ou mois afin d’e´viter un rebond. L’application sur des grandes zones et au long cours peut cependant poser des proble`mes de toxicite´ cutane´e. Les de´rive´s de la vitamine D (ApsorW, DaivonexW, SilkisW) et re´tinoı¨des locaux (ZoracW) n’ont pas d’autorisation de mise sur le marche´ (AMM) chez l’enfant, a` l’exception du calcipotriol (DaivonexW) qui est autorise´ a` partir de 6 ans [36]. L’association calcipotriol-beˆtame´thasone (DaivobetW) n’a pas d’AMM avant 18 ans. Ne´anmoins, par analogie au calcipotriol, il peut eˆtre utile chez l’enfant, sur des plaques localise´es. Ces traitements s’utilisent 1 a` 2 fois par jour pendant un mois, en traitement d’attaque. Au de´cours, un traitement d’entretien (2 fois par semaine) peut eˆtre propose´ sur plusieurs mois, si les plaques rechutent au meˆme site. Le tacrolimus en pommade (ProtopicW), bien que sans AMM dans cette indication, est efficace dans les formes localise´es et notamment pour les localisations au visage, aux plis et les atteintes anoge´nitales avec une bonne tole´rance au long cours [37]. Le psoriasis des langes pose des proble`mes the´rapeutiques spe´cifiques. Il faut limiter les facteurs de contact en laissant tant que possible les fesses a` l’air, en changeant fre´quemment l’enfant pour e´viter les mace´rations, en traitant les surinfections par des antifongiques (ke´toconazole, ciclopiroxolamine). Les de´rive´s de la vitamine D et les re´tinoı¨des sont irritants sous occlusion. Les dermocorticoı¨des sont e´galement a` e´viter sous occlusion, mais peuvent eˆtre employe´s a` condition d’utiliser une forme d’activite´ mode´re´e, en cure courte. 6.2.2. Adapter la gale´nique a` la forme de psoriasis La gale´nique du produit doit eˆtre adapte´e a` la forme clinique et a` la localisation. Les plaques e´paisses doivent eˆtre traite´es par des pommades ; les plaques moins squameuses ou des plis
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par des cre`mes ou des gels ; un shampoing (ClobexW) ou une lotion seront pre´fe´re´s pour un psoriasis du cuir chevelu.
6.3. Traitements syste´miques L’utilisation de traitements syste´miques doit eˆtre discute´e si : il s’agit d’une forme se ´ ve`re de psoriasis ; il existe une re ´ sistance (et non un simple de´faut d’observance) aux traitements locaux ; l’enfant et les parents peuvent adhe ´ rer au traitement. 6.3.1. Traitements syste´miques « conventionnels » L’acitre´tine (SoriataneW) est indique´e dans les formes se´ve`res, notamment dans le psoriasis pustuleux. Elle est le traitement ge´ne´ral de 1re intention pour de nombreux dermato-pe´diatres. Chez l’enfant, elle serait efficace dans 60 % des cas [35]. La dose de de´part est d’environ 0,5 mg/kg/j et la dose maximale de 1 mg/kg/j. Le maximum d’efficacite´ est obtenu au bout de quatre a` huit semaines. La prescription doit ensuite eˆtre diminue´e jusqu’a` obtention de la dose minimale efficace pour une dure´e de 6 a` 12 mois le plus souvent. L’acitre´tine peut eˆtre utilise´e en association a` la photothe´rapie. Le risque de soudure pre´coce des e´piphyses, qui a e´te´ longtemps un obstacle a` l’utilisation de ce me´dicament, semble exceptionnel aux doses indique´es et ne justifie pas de mesure de surveillance particulie`re, d’autant que, contrairement aux ichtyoses, le traitement n’est pas destine´ a` eˆtre poursuivi pendant plusieurs anne´es. Sa te´ratoge´nicite´ est un proble`me chez la jeune adolescente re´gle´e, ge´ne´rant des contraintes de prescriptions tre`s lourdes pour un traitement prescrit au long cours (test de grossesse mensuel, contraception efficace). Il existe peu de donne´es concernant l’utilisation de la ciclosporine (Ne´oralW) et du me´thotrexate chez l’enfant. Leur prescription doit eˆtre re´serve´e a` des formes se´ve`res, apre`s e´chec des traitements locaux et de l’acitre´tine. Ils doivent eˆtre prescrits dans des centres habitue´s au maniement de ces mole´cules. L’objectif est d’utiliser les doses minimales efficaces pour des dure´es limite´es (6–18 mois) [35,38,39]. 6.3.2. Photothe´rapies Les photothe´rapies (puvathe´rapie [PUVA], ultraviolet B [UVB] spectre e´troit, balne´o-photothe´rapie) peuvent eˆtre utilise´es de`s l’aˆge de 10–12 ans [40,41]. Elles sont cependant peu compatibles avec la vie scolaire car elles doivent eˆtre re´alise´es 3 fois par semaine pendant 10 a` 12 semaines. L’association a` l’acitre´tine (re´tinoı¨de-PUVA, re´tinoı¨de-UVB) permet de re´duire les doses d’ultraviolets. Le risque de cancer cutane´ lie´ a` l’exposition re´currente aux ultraviolets fait e´viter cette approche chez le petit enfant. 6.3.3. Antibiothe´rapie/amygdalectomie dans le psoriasis en gouttes La dispersion des le´sions sur tous les te´guments rend l’utilisation de traitements locaux inadapte´e, meˆme si les e´mollients
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peuvent suffire a` rendre la situation cosme´tiquement acceptable. Le roˆle du streptocoque dans la pathogene`se du psoriasis en gouttes fait discuter l’utilisation d’antibiotiques. S’il existe un foyer streptococcique, l’antibiothe´rapie par beˆta-lactamines ou macrolides est justifie´e [42]. Sa dure´e doit eˆtre adapte´e a` la localisation du foyer. Aucune e´tude n’a montre´ l’inte´reˆt d’une antibiothe´rapie sur une infection streptococcique latente, quels que soient la dure´e et le type d’antibiotique, sur l’e´volution en termes de gue´rison, d’e´volution vers une autre forme de psoriasis, ou de nombre de re´currences de ce type de psoriasis. Si le psoriasis en gouttes se chronicise, un traitement ge´ne´ral par re´tinoı¨des ou photothe´rapie doit eˆtre discute´. Dans les formes re´currentes de psoriasis en gouttes, succe´dant syste´matiquement a` une angine streptococcique, une amygdalectomie peut eˆtre discute´e [43].
comorbidite ´ s e´ventuelles : surpoids, maladies digestives inflammatoires, rhumatisme psoriasique ; efficacite ´ connue du me´dicament (taux et vitesse d’efficacite´) et tole´rance ; histoire de l’enfant : notamment me ´ dicaments de´ja` essaye´s ; habitudes du prescripteur ; pre ´ fe´rences et attentes de l’enfant et de la famille ; obligations re ´ glementaires (AMM) ; avenir de l’enfant : maladie chronique qui ne ´ cessitera peuteˆtre toute la vie des traitements avec risque de toxicite´ cumulative.
6.4. Place des traitements biologiques
Le psoriasis toucherait autour de 0,5 % des enfants et pre`s de 1 % des grands adolescents. De grandes avance´es dans sa connaissance et sa prise en charge ont vu le jour ces dernie`res anne´es : mise en e´vidence d’une entite´ autonome, de´finie d’un point de vue ge´ne´tique et mole´culaire, le DITRA ; identification du lien entre psoriasis de l’enfant et comorbidite´s me´taboliques ; avance´es the´rapeutiques. Ces progre`s permettent d’appre´hender diffe´remment la maladie et la prise en charge des jeunes patients. Dans tous les cas, la prise en charge doit se faire sur le long terme, dans une relation de confiance avec l’enfant et les parents afin d’obtenir une bonne adhe´sion au projet the´rapeutique.
Parmi les biothe´rapies ayant l’AMM pour le psoriasis – antiTNF alpha : infliximab (Re´micadeW), e´tanercept (EnbrelW), adalumimab (HumiraW) et anti-interleukines 12/23 : uste´kinumab (StelaraW) – seul l’e´tanercept a l’AMM chez l’enfant de plus de 6 ans [44–47]. Sa prescription est limite´e aux formes se´ve`res re´sistant aux autres traitements syste´miques (stricto sensu : re´sistance ou contre-indication a` deux traitements parmi immunosuppresseurs et photothe´rapie) et son utilisation intiale doit eˆtre hospitalie`re. L’utilisation des autres biothe´rapies doit eˆtre discute´e dans des centres de dermatologie pe´diatrique. Ce traitement est bien tole´re´ chez l’enfant a` court terme, mais peu de patients ont e´te´ suivis avec un recul d’au moins 5 ans [44,48].
6.5. Indications Le choix d’un traitement fait intervenir plusieurs dimensions. Si le me´decin peut orienter la de´cision, le choix final du traitement doit se faire en accord avec l’enfant de`s qu’il est en aˆge de s’exprimer, avec l’assentiment des parents, partenaires indispensables a` la bonne gestion de la pathologie et des traitements. Le rapport entre l’opinion parentale et celle de l’enfant varie en fonction de celui-ci et de son aˆge. Les diffe´rentes dimensions intervenant dans la mise en place d’un traitement et le choix d’un traitement local ou ge´ne´ral peuvent se sche´matiser en 10 points : se ´ ve´rite´ clinique et retentissement sur la qualite´ de vie : le choix se fait d’autant plus vite vers un traitement ge´ne´ral que le psoriasis est se´ve`re ; type clinique du psoriasis : les formes pustuleuses, ge´ne´ralise´es ou palmo-plantaires, sont conside´re´es comme plus sensibles aux re´tinoı¨des, alors qu’une antibiothe´rapie ge´ne´rale se discute lors d’une pousse´e de psoriasis en gouttes ; observance pre ´ visible : souvent mauvaise avec les cre`mes, pommades et autres shampoings a` appliquer quotidiennement, notamment chez l’adolescent ou dans les familles dissocie´es ;
7. Conclusion
De´claration d’inte´reˆts Le Dr E. Mahe´ a des activite´s d’expertise pour les laboratoires Abbvie, Janssen, et Pfizer ; a rec¸u des honoraires pour des pre´sentations de la part des laboratoires Abbvie, Janssen, GSK, et MSD ; a rec¸u des subventions pour une association (Pre´sidence de l’Association serveur web de la Socie´te´ franc¸aise de dermatologie) de la part des laboratoires Abbvie, Astellas, Janssen, Pierre Fabre, Galderma, et Leo. Le Dr M.-L. Sigal a rec¸u des honoraires pour des pre´sentations de la part du laboratoire Janssen. P. Gnossike de´clare de ne avoir pas de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mise au point Childhood psoriasis E. Mahe´*, P. Gnossike, M.-L. Sigal Service de dermatologie, hoˆpital Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel-Prudhon,
Le psoriasis de l’enfant
95100 Argenteuil, France
Summary
Re´sume´
Psoriasis is a chronic inflammatory skin disease that can affect nearly 1% of children, even during the first months of life. Recently, a link with obesity has been demonstrated by a few studies. The most common clinical form is the plaque psoriasis type, which only affects 50% of children. Napkin psoriasis, guttate psoriasis, and palmoplantar keratoderma appear to have specific aspects in childhood. Although benign, the social impact induced by psoriasis can be major, especially in children, if the disease is poorly understood or inadequately treated. First-line treatment should always include local treatments. In severe cases as assessed by clinical appearance or impact on quality of life, initiation of systemic treatments should not be delayed. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique touchant pre`s de 1 % des enfants, de`s les premiers mois de vie. Re´cemment, un lien entre psoriasis de l’enfant et obe´site´ a e´te´ sugge´re´ par plusieurs travaux. La forme clinique la plus fre´quente est la forme en plaques qui ne toucherait qu’un enfant sur 2 contre 80 % des adultes atteints de psoriasis. Les formes des langes, le psoriasis en gouttes, les ke´ratodermies palmo-plantaires semblent pre´senter des aspects propres aux enfants. Bien que be´nin, le retentissement social qu’engendre le psoriasis peut eˆtre majeur, notamment chez l’enfant, si la maladie est mal comprise ou insuffisamment traite´e. Les traitements locaux doivent toujours eˆtre utilise´s en premie`re intention. Dans les formes se´ve`res par leur aspect clinique ou le retentissement sur la qualite´ de vie de l’enfant, la mise en place de traitements ge´ne´raux ne doit pas eˆtre retarde´e. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
2. E´pide´miologie. Comorbidite´s
Le psoriasis touche 2 a` 5 % de la population ge´ne´rale et moins de 1 % des enfants. Un de´but dans l’enfance a e´te´ rapporte´ chez 25 a` 50 % des patients et jusqu’a` deux patients sur trois dans les formes familiales. Le diagnostic est clinique et ne ne´cessite pas en ge´ne´ral d’explorations comple´mentaires. Toutes les formes de psoriasis sont observe´es chez l’enfant. Cependant, la fre´quence des diffe´rentes formes varie avec l’aˆge. Une grande part de la prise en charge est destine´e a` expliquer la maladie a` l’enfant et a` ses parents, mais aussi l’objectif, les moyens et les limites des traitements. Plusieurs travaux re´cents ont porte´ sur les traitements du psoriasis de l’enfant, mais e´galement sur l’e´pide´miologie, les comorbidite´s associe´es ou les pre´dispositions ge´ne´tiques de cette maladie.
2.1. E´pide´miologie
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (E. Mahe´). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.04.018 Archives de Pe´diatrie 2014;21:778-786 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Il est classiquement rapporte´ 2 grands types de psoriasis : le « psoriasis familial » et le « psoriasis sporadique ». Le premier de´bute pre´cocement et la composante familiale est pre´sente dans 30 a` 60 % des cas. Le second est de de´but plus tardif, a` l’aˆge adulte et la composante familiale n’est pre´sente que dans un cas sur trois. Ces « tendances » e´pide´miologiques sont remises en cause actuellement, notamment chez l’enfant chez qui on observe une augmentation progressive de la pre´valence avec l’aˆge sans re´el pic d’incidence. Plusieurs e´tudes re´centes ont essaye´ d’e´valuer la pre´valence du psoriasis chez l’enfant. Trois e´tudes europe´ennes, mene´es en Angleterre et en Allemagne, ont e´value´ cette pre´valence, entre 0,4 et 0,7 % avant l’aˆge de 18 ans [1–3]. Elle e´tait infe´rieure a` 0,2 % avant 2 ans pour augmenter, de fac¸on a` peu pre`s line´aire, jusqu’a` environ 1 % a` l’aˆge de 18 ans. Dans
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les e´tudes allemandes, il n’a pas e´te´ note´ de pic pubertaire comme souvent rapporte´ [2,3]. Chez l’enfant, il existe un sexe ratio en faveur des jeunes filles alors qu’il a tendance a` s’inverser ulte´rieurement, au profit des hommes [4–6]. Un de´but plus pre´coce, peut-eˆtre lie´ a` un aˆge pubertaire plus jeune, pourrait expliquer la pre´valence fe´minine du psoriasis chez les filles.
2.2. Comorbidite´s Chez l’adulte atteint de psoriasis, un lien e´troit entre la dermatose et les comorbidite´s cardiovasculaires (hypertension, coronaropathie, tabagisme) et me´taboliques (obe´site´, syndrome me´tabolique, hypercholeste´role´mie, diabe`te) a e´te´ montre´ depuis une de´cennie [7–9]. C’est plus re´cemment que plusieurs travaux ont montre´ un lien significatif entre psoriasis chez l’enfant et obe´site´ ou surpoids [2,10–12] ainsi que le syndrome me´tabolique [13]. Ces travaux portaient sur le psoriasis en plaques et soulignaient le lien entre obe´site´ et se´ve´rite´ de la maladie. Le tissu adipeux est un organe a` forte activite´ immunologique. Chez le sujet obe`se, il existe dans le tissu adipeux une interaction pro-inflammatoire entre l’adipocyte et le macrophage qui est entretenue par la pre´sence d’acides gras libres. Dans ce contexte, l’adipocyte se´cre`te plusieurs me´diateurs, notamment [14] : la leptine qui re´gule l’appe´tit, les adipokines telles que le tumor necrosis factor (TNF)-alpha ou l’interleukine-6 qui sont des prote´ines immuno-modulatrices. Le TNF-a en provenance du tissu adipeux et de la peau psoriasique enflamme´e induit une re´sistance a` l’insuline, ce qui abolit les effets de l’insuline sur le me´tabolisme du glucose et celui des acides gras. Le lien avec des dyslipide´mies, le diabe`te, ou le tabagisme, chez l’enfant n’a pas e´te´ clairement de´montre´ [2,13]. Un point important a` noter est qu’un de´but dans l’enfance du psoriasis ne pre´juge pas de la survenue ulte´rieure de comorbidite´s cardiovasculaires ou me´taboliques [4,15].
3. Physiopathologie Le psoriasis est une maladie inflammatoire (e´rythe`me) avec une prolife´ration ke´ratinocytaire anormale quantitativement et qualitativement (squames) mettant en jeu des facteurs ge´ne´tiques, immunologiques et environnementaux [16,17].
3.1. Ge´ne´tique Plusieurs loci de pre´disposition ou ge`nes ont e´te´ implique´s dans la gene`se du psoriasis ou tout au moins de certaines formes [17]. Il est admis que la composante ge´ne´tique est tre`s importante et ceci est d’autant plus vrai que le psoriasis de´bute pre´cocement [5,6]. Les travaux re´cents visent a` associer des ge`nes a` des aspects cliniques ou e´volutifs du psoriasis, voire une sensibilite´ aux the´rapeutiques [18,19]. Re´cemment, une e´quipe franc¸aise a de´montre´ l’association de mutations du ge`ne codant pour une cytokine antagoniste du re´cepteur
de l’interleukine 36 a` certaines formes familiales de psoriasis pustuleux ge´ne´ralise´ appele´es deficiency of interleukin thirtysix – receptor antagonist (DITRA) [20]. Cette association a depuis e´te´ confirme´e par d’autres e´quipes [21,22].
3.2. Immunologie Le psoriasis est actuellement conside´re´ comme une maladie auto-immune. Des lymphocytes T pre´-active´s reconnaıˆtraient un antige`ne ke´ratinocytaire dont la nature n’a toujours pas e´te´ identifie´e [17,23]. S’agit-il d’auto-antige`nes ou d’antige`nes cutane´s ubiquitaires [24] ? L’activation lymphocytaire aboutirait a` la production de cytokines (interfe´rons, epidermal growth factor [EGF], TNF, interleukines 1, 2, 6. . .), favorisant l’hyperprolife´ration ke´ratinocytaire. Ces diffe´rentes cytokines ont une importance pratique puisqu’elles font l’objet de de´veloppement de nouvelles the´rapeutiques dites « cible´es ».
3.3. Facteurs environnementaux, facteurs de´clenchant Les facteurs environnementaux semblent implique´s dans le profil e´volutif du psoriasis, ils sont multiples : infectieux (streptocoque, virus de l’immunode´ficience humaine [VIH], virus d’Epstein-Barr [EBV], cytome´galovirus [CMV]. . .), inflammatoires (maladie de Kawasaki), psychologiques (stress), traumatiques (phe´nome`ne de Kœbner), me´dicamenteux (lithium, beˆta-bloquants. . .), ou hormonaux (puberte´, grossesse, me´nopause) [16,17,25–27]. L’infection streptococcique a un roˆle privile´gie´ dans la pathoge´nie du psoriasis de l’enfant. Elle est implique´e dans les pousse´es de psoriasis en gouttes : formes e´ruptives et transitoires. Des antige`nes streptococciques, notamment la prote´ine M des streptocoques beˆta-he´molytique (streptocoques A, C, G), agiraient comme des superantige`nes capables d’activer les lymphocytes T sensibilise´s de l’e´piderme. L’angine streptococcique est le plus souvent en cause mais il faut rechercher aussi d’autres localisations pe´rine´ales (anite, balanite, vulvite) par exemple [28,29].
4. Aspects cliniques du psoriasis de l’enfant 4.1. Aspect classique et atypies L’aspect se´miologique « typique » de la plaque de psoriasis chez l’enfant est le meˆme que chez l’adulte. La le´sion e´le´mentaire est une plaque squameuse, a` squames e´paisses « psoriasiformes », bien limite´e, syme´trique touchant de fac¸on relativement syme´trique les zones « bastions » (fig. 1A). Ces zones bastions sont les convexite´s, c’est-a`-dire coudes, genoux, cuir chevelu, sacrum. Dans les formes pre´coces de psoriasis, les plaques peuvent eˆtre plus petites et les squames plus fines que chez l’adulte pouvant prendre un aspect volontiers ecze´matiforme, trompeur (fig. 1B).
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E. Mahe´ et al.
Figure 2. Psoriasis du cuir chevelu : pseudo-teigne amiantace´e.
Figure 1. A. Psoriasis typique : plaque e´rythe´mateuse, bien limite´e, a` squames psoriasiformes. B. Psoriasis atypique : plaques ecze´matiformes, rose´es, mal limite´es, a` fines squames.
4.2. Types cliniques du psoriasis cutane´
Figure 3. Psoriasis des langes.
L’aspect le plus fre´quemment observe´ chez l’enfant est le psoriasis en plaques. L’aspect clinique diffe`re cependant avec l’aˆge : psoriasis des langes chez le nourrisson, psoriasis en gouttes et atteinte des paumes et des plantes chez l’enfant, et psoriasis en plaques « classique » chez l’adolescent. Enfin, certaines localisations semblent plus fre´quentes chez l’enfant comme l’atteinte des organes ge´nitaux externes, du visage et les pulpites se`ches [5,6,30]. Le psoriasis en plaques (fig. 1A) est la forme la plus fre´quente du psoriasis de l’enfant, tous aˆges confondus. Dans une e´tude re´cente mene´e en France, il semblerait cependant que seulement 50 % des psoriasis pe´diatriques aient l’aspect en plaques (donne´es personnelles), contre plus de 80 % chez l’adulte. Le psoriasis touche alors pre´fe´rentiellement, et de fac¸on syme´trique les zones bastions. L’atteinte du cuir chevelu peut avoir l’aspect classique de psoriasis en plaques. Cependant, un aspect de fausse teigne amiantace´e (fig. 2) peut eˆtre observe´ chez l’enfant et eˆtre re´ve´lateur du psoriasis. L’enfant se pre´sente avec un
casque de squames-croutes grisaˆtres, e´paisses, adhe´rentes aux cheveux. Il n’y a classiquement pas d’alope´cie associe´e. Le psoriasis des langes (fig. 3) et le psoriasis « inverse´ » (psoriasis des plis) (fig. 4) atteignent pre´fe´rentiellement le nourrisson. Le psoriasis des langes de´bute dans les plis et peut diffuser sur toute la zone des couches. L’aspect typique est celui d’un e´rythe`me fessier bien limite´, vernisse´, peu squameux, pre´dominant sur les convexite´s. La localisation au sie`ge s’observe aussi chez l’enfant plus grand. Le psoriasis se localise alors au niveau des organes ge´nitaux externes. La fre´quence du psoriasis en gouttes (fig. 5) est plus e´leve´e chez l’enfant que chez l’adulte. Ce serait la premie`re manifestation chez 20 a` 40 % des enfants [5,6]. C’est un psoriasis e´ruptif qui peut secondairement se chroniciser. Il est constitue´ de petites macules, souvent rose´es pre´dominant sur le tronc et la racine des membres. Il disparaıˆt spontane´ment dans 50 % des cas en quelques mois. Le psoriasis en gouttes succe`de
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Figure 4. Psoriasis inverse´ (psoriasis des plis).
Figure 6. Aspect en « clown rouge ». Psoriasis du visage du petit enfant.
syste´matiquement pratique´ en cas de suspicion clinique d’infection streptococcique. La re´alisation d’un pre´le`vement afin de rechercher une infection latente est propose´e par certains auteurs. L’atteinte du visage est plus fre´quente chez l’enfant. Un aspect se´miologique tre`s particulier a` l’enfant est l’aspect en « clown rouge » (fig. 6) ou` le psoriasis touche de fac¸on exclusive ou non, les 2 joues. Les plaques sont tre`s inflammatoires, syme´triques, tre`s bien limite´es. La localisation aux paupie`res et aux plis re´tro-auriculaires est aussi fre´quente mimant une dermatite atopique. Les formes palmo-plantaires (fig. 7) en plaques ou pustuleuses sont observe´es chez l’enfant d’aˆge moyen. L’atteinte la plus fre´quente est la pulpite se`che, souvent fissuraire. Elle a un retentissement important pouvant entraıˆner des difficulte´s a` l’e´criture avec retentissement scolaire, a` l’apprentissage de la marche chez le petit pour les formes plantaires pre´coces, et au sport chez le plus grand. Les autres formes cliniques de psoriasis sont plus rares chez l’enfant : psoriasis annulaire, psoriasis line´aire, psoriasis e´rythrodermique, et psoriasis pustuleux. Figure 5. Psoriasis en gouttes.
fre´quemment a` une infection a` streptocoque beˆta-he´molytique (groupe A, mais aussi C ou G), surtout a` type d’angine, mais aussi de vulvite, d’anite ou de balanite. Un pre´le`vement bacte´riologique (ou un test de diagnostic rapide) est
4.3. Psoriasis extra-cutane´s Comme chez l’adulte, des atteintes ungue´ales, linguales ou articulaires peuvent eˆtre observe´es mais avec une moindre fre´quence. Un tiers des enfants aurait une atteinte ungue´ale [30,31]. Les signes les plus fre´quemment observe´s sont l’aspect
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Figure 7. Psoriasis palmaire se´ve`re.
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Figure 9. Psoriasis lingual : langue ge´ographique.
Figure 8. Onychopathie psoriasique.
en de´ a` coudre, l’onycholyse distale et les taches saumone´es. Des onychodystrophies majeures peuvent eˆtre observe´es (fig. 8). L’onychopathie psoriasique peut eˆtre responsable de troubles fonctionnels ou sociaux importants. La douleur engendre´e notamment par les atteintes des orteils peut eˆtre pre´judiciable pour le quotidien. L’atteinte des ongles des doigts, qui semble moins souvent douloureuse, prend souvent un caracte`re inesthe´tique. Comme chez l’adulte, l’atteinte ungue´ale est associe´e a` une augmentation du risque de rhumatisme psoriasique (donne´es personnelles, en cours de publication). L’atteinte linguale touche moins de 10 % des enfants, elle est principalement de type de « langue ge´ographique » (plaque rouge, de´papille´e) (fig. 9). Elle est souvent de de´couverte fortuite, en l’absence de retentissement fonctionnel : absence de douleur ou de modification du gouˆt [32]. Enfin, si le rhumatisme psoriasique touche 10 a` 25 % des adultes psoriasiques, il toucherait moins de 5 % des adolescents et semble exceptionnel avant 12 ans (donne´es personnelles). Il peut s’agir de rhumatismes axiaux ou pe´riphe´riques (fig. 10).
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Figure 10. Rhumatisme psoriasique (genou gauche).
4.4. E´valuation de la gravite´ Diffe´rentes grilles d’e´valuation de la se´ve´rite´ du psoriasis ont e´te´ de´veloppe´es chez l’adulte. Ces grilles portent sur la se´ve´rite´ clinique comme le Psoriasis Area and Severity Index (PASI), le Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI), le body surface area (SCA) et le Physician’s Global Assessment (PGA) ou sur le retentissement sur la qualite´ de vie comme l’indice dermatologique de la qualite´ de vie (DLQI). Si des outils sont utilise´s chez l’enfant tels que le PASI ou le CDLQI (forme pe´diatrique d’une grille de qualite´ de vie) [33], ils n’ont pas e´te´ valide´s chez
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l’enfant atteint de psoriasis. En pratique, la se´ve´rite´ est assez subjective et s’appuie sur des crite`res fonctionnels (douleur, prurit), physique (extension des le´sions, se´ve´rite´ de l’inflammation et de l’hyperke´ratose), et sociaux (enfant qui se cache, qui est stigmatise´, qui ne pratique plus de sport, qui a des difficulte´s a` l’e´criture du fait de la douleur. . .).
4.5. E´volution Le psoriasis est une maladie chronique e´voluant par pousse´es. Un enfant de´veloppant un psoriasis risque de souffrir de psoriasis tout au long de sa vie, mais, si aucun facteur pre´dictif de l’e´volution n’a e´te´ identifie´, il semble que le psoriasis ne s’aggrave pas avec le temps et que le type clinique reste stable [15].
5. Diagnostic Le diagnostic est souvent « instinctif », mais s’appuie sur des crite`res cliniques et anamnestiques. Devant un enfant suspect de psoriasis, les e´le´ments suivants sont a` prendre en compte : ante ´ ce´dents familiaux ; aspect de la le ´ sion e´le´mentaire ; absence de prurit (ou tout au moins, prurit mode ´ re´, non insomniant et intermittent) ; existence de le ´ sions a` distance de la le´sion montre´e par les parents ; atteintes des zones bastions ; atteinte extra-cutane ´ e (ongles et langue) ; le « test the ´ rapeutique » : si la dermatite atopique est tre`s corticosensible (2 a` 5 jours de dermocorticoı¨des forts), la plaque de psoriasis l’est beaucoup moins (2 a` 5 semaines de dermocorticoı¨des forts) pour obtenir le blanchiment de la le´sion. Une e´tude australienne re´cente e´valuant les diffe´rences cliniques entre le psoriasis « certain » et le psoriasis « douteux » (« ecze´moriasis ») a retenu les e´le´ments suivant en faveur du psoriasis [34] : atteinte du cuir chevelu et du sie ` ge ; absence de prurit ou prurit mode ´ re´ ; absence de signe de la ligne ´ e atopique (xe´rose, le´sions des plis, le´sions rose´es, « visage atopique ») ; a ˆ ge de de´but apre`s 2 ans. La biopsie est rarement ne´cessaire. Dans les formes se´ve`res justifiant un traitement syste´mique, avec quelques atypies, elle est justifie´e pour e´liminer des diagnostics diffe´rentiels comme les formes ke´ratosiques de lichen plan, le parapsoriasis, le mycosis fongoı¨de, ou le pityriasis rubra pilaire.
6. Prise en charge Dans la majorite´ des cas, le psoriasis de l’enfant est une maladie be´nigne avec un retentissement esthe´tique et donc social. L’objectif du traitement n’est pas de gue´rir la maladie
(ce qu’il faudra expliquer aux parents et a` l’enfant), mais de la rendre acceptable pour l’enfant, c’est-a`-dire, lui autoriser une vie la plus normale possible, e´viter les moqueries, pouvoir e´crire, aller a` la piscine. . . Ainsi, un psoriasis du visage doit eˆtre blanchi alors que l’objectif the´rapeutique dans un psoriasis en gouttes aigu chez un enfant en bas aˆge peut eˆtre plus modeste. L’importance d’une relation et d’une discussion me´decin–enfant–parents e´troite dans cette prise en charge est primordiale. En aucun cas il ne faut « traiter les parents » et leurs exigences. Cette attitude doit permettre a` la famille de comprendre le psoriasis, d’intervenir dans le choix du traitement et de s’assurer de la bonne observance the´rapeutique afin d’aboutir aux objectifs pre´alablement e´tablis ensemble (traitement de la pousse´e, simples e´mollients. . .). Un soutien psychologique peut eˆtre utile. Dans tous les cas, le traitement doit eˆtre prolonge´. Il ne doit jamais eˆtre arreˆte´ ou diminue´ avant le blanchiment complet des le´sions sous peine de de´sespoir familial. Un traitement d’entretien est souvent justifie´ afin d’e´viter les rechutes.
6.1. Questions fre´quentes Plusieurs questions sont fre´quemment pose´es par les parents ou l’entourage : « est-ce contagieux ? » : en aucun cas. Des certificats de non-contagiosite´ doivent ne´anmoins eˆtre re´dige´s si ne´cessaire (piscine par exemple) ; le psoriasis « c’est dans la te ˆ te ». On ne peut totalement contredire cette affirmation et il n’est pas rare d’observer des pousse´es de psoriasis, ou l’apparition d’un psoriasis, qui semble induit par un e´ve`nement familial ou personnel « traumatisant » pour l’enfant (ex. : la rentre´e au cours pre´paratoire [CP], l’arrive´e d’un petit fre`re ou d’une petite sœur ou une se´paration parentale). Ne´anmoins, le psoriasis n’est alors que l’expression d’un stress normal ne justifiant pas une prise en charge pe´dopsychiatrique, sauf si le pe´diatre de l’enfant juge le retentissement psychologique disproportionne´ par rapport a` l’e´ve`nement traumatisant. A contrario, un psoriasis insuffisamment pris en charge peut avoir un retentissement psychologique sur l’enfant qui peut se de´socialiser, e´viter progressivement le regard des autres (veˆtements couvrants, refus de participer a` des activite´s sportives. . .). La` aussi un soutien psychologique peut eˆtre utile ; « si j’ai un enfant, risque-t-il d’avoir du psoriasis ? ». Le risque de de´velopper un psoriasis si un parent est atteint serait de 25 % et de 60 a` 70 % si les deux parents sont atteints ; « et l’alimentation ? », aucune restriction, aucun re ´ gime n’est ne´cessaire ; et le « sport ? », aucun sport ne doit e ˆ tre interdit a` un enfant atteint de psoriasis. La prise en charge doit permettre a` tout enfant d’exercer le sport de son choix. Tout au plus, il sera propose´ a` l’enfant de suspendre son activite´ sportive lors de pousse´es douloureuses ou tre`s visibles. Ces suspensions doivent eˆtre transitoires.
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6.2. Traitements locaux Le traitement local est toujours indispensable. Il permet souvent de controˆler les formes localise´es et est un comple´ment utile aux traitements ge´ne´raux pour e´viter une escalade the´rapeutique [35]. 6.2.1. Les diffe´rents outils L’utilisation d’un e´mollient est utile dans tous les cas. Elle permet d’e´liminer les squames et ame´liore l’aspect cosme´tique. Sur les le´sions tre`s ke´ratosiques, notamment les fausses teignes amiantace´es, l’adjonction d’acide salicylique (3 a`10 %) permet de re´duire rapidement l’hyperke´ratose. Contreindique´ chez l’enfant de moins de 2 ans, il est prescrit en pre´paration magistrale en e´vitant l’application sur de grandes surfaces. Le traitement par dermocorticoı¨des est tre`s utile pour le traitement d’attaque. Il ne faut pas he´siter a` de´buter avec des corticoı¨des forts ou tre`s forts. Le traitement « d’attaque » est a` maintenir jusqu’a` blanchiment total des le´sions avant d’instaurer une de´croissance tre`s progressive sur plusieurs semaines ou mois afin d’e´viter un rebond. L’application sur des grandes zones et au long cours peut cependant poser des proble`mes de toxicite´ cutane´e. Les de´rive´s de la vitamine D (ApsorW, DaivonexW, SilkisW) et re´tinoı¨des locaux (ZoracW) n’ont pas d’autorisation de mise sur le marche´ (AMM) chez l’enfant, a` l’exception du calcipotriol (DaivonexW) qui est autorise´ a` partir de 6 ans [36]. L’association calcipotriol-beˆtame´thasone (DaivobetW) n’a pas d’AMM avant 18 ans. Ne´anmoins, par analogie au calcipotriol, il peut eˆtre utile chez l’enfant, sur des plaques localise´es. Ces traitements s’utilisent 1 a` 2 fois par jour pendant un mois, en traitement d’attaque. Au de´cours, un traitement d’entretien (2 fois par semaine) peut eˆtre propose´ sur plusieurs mois, si les plaques rechutent au meˆme site. Le tacrolimus en pommade (ProtopicW), bien que sans AMM dans cette indication, est efficace dans les formes localise´es et notamment pour les localisations au visage, aux plis et les atteintes anoge´nitales avec une bonne tole´rance au long cours [37]. Le psoriasis des langes pose des proble`mes the´rapeutiques spe´cifiques. Il faut limiter les facteurs de contact en laissant tant que possible les fesses a` l’air, en changeant fre´quemment l’enfant pour e´viter les mace´rations, en traitant les surinfections par des antifongiques (ke´toconazole, ciclopiroxolamine). Les de´rive´s de la vitamine D et les re´tinoı¨des sont irritants sous occlusion. Les dermocorticoı¨des sont e´galement a` e´viter sous occlusion, mais peuvent eˆtre employe´s a` condition d’utiliser une forme d’activite´ mode´re´e, en cure courte. 6.2.2. Adapter la gale´nique a` la forme de psoriasis La gale´nique du produit doit eˆtre adapte´e a` la forme clinique et a` la localisation. Les plaques e´paisses doivent eˆtre traite´es par des pommades ; les plaques moins squameuses ou des plis
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par des cre`mes ou des gels ; un shampoing (ClobexW) ou une lotion seront pre´fe´re´s pour un psoriasis du cuir chevelu.
6.3. Traitements syste´miques L’utilisation de traitements syste´miques doit eˆtre discute´e si : il s’agit d’une forme se ´ ve`re de psoriasis ; il existe une re ´ sistance (et non un simple de´faut d’observance) aux traitements locaux ; l’enfant et les parents peuvent adhe ´ rer au traitement. 6.3.1. Traitements syste´miques « conventionnels » L’acitre´tine (SoriataneW) est indique´e dans les formes se´ve`res, notamment dans le psoriasis pustuleux. Elle est le traitement ge´ne´ral de 1re intention pour de nombreux dermato-pe´diatres. Chez l’enfant, elle serait efficace dans 60 % des cas [35]. La dose de de´part est d’environ 0,5 mg/kg/j et la dose maximale de 1 mg/kg/j. Le maximum d’efficacite´ est obtenu au bout de quatre a` huit semaines. La prescription doit ensuite eˆtre diminue´e jusqu’a` obtention de la dose minimale efficace pour une dure´e de 6 a` 12 mois le plus souvent. L’acitre´tine peut eˆtre utilise´e en association a` la photothe´rapie. Le risque de soudure pre´coce des e´piphyses, qui a e´te´ longtemps un obstacle a` l’utilisation de ce me´dicament, semble exceptionnel aux doses indique´es et ne justifie pas de mesure de surveillance particulie`re, d’autant que, contrairement aux ichtyoses, le traitement n’est pas destine´ a` eˆtre poursuivi pendant plusieurs anne´es. Sa te´ratoge´nicite´ est un proble`me chez la jeune adolescente re´gle´e, ge´ne´rant des contraintes de prescriptions tre`s lourdes pour un traitement prescrit au long cours (test de grossesse mensuel, contraception efficace). Il existe peu de donne´es concernant l’utilisation de la ciclosporine (Ne´oralW) et du me´thotrexate chez l’enfant. Leur prescription doit eˆtre re´serve´e a` des formes se´ve`res, apre`s e´chec des traitements locaux et de l’acitre´tine. Ils doivent eˆtre prescrits dans des centres habitue´s au maniement de ces mole´cules. L’objectif est d’utiliser les doses minimales efficaces pour des dure´es limite´es (6–18 mois) [35,38,39]. 6.3.2. Photothe´rapies Les photothe´rapies (puvathe´rapie [PUVA], ultraviolet B [UVB] spectre e´troit, balne´o-photothe´rapie) peuvent eˆtre utilise´es de`s l’aˆge de 10–12 ans [40,41]. Elles sont cependant peu compatibles avec la vie scolaire car elles doivent eˆtre re´alise´es 3 fois par semaine pendant 10 a` 12 semaines. L’association a` l’acitre´tine (re´tinoı¨de-PUVA, re´tinoı¨de-UVB) permet de re´duire les doses d’ultraviolets. Le risque de cancer cutane´ lie´ a` l’exposition re´currente aux ultraviolets fait e´viter cette approche chez le petit enfant. 6.3.3. Antibiothe´rapie/amygdalectomie dans le psoriasis en gouttes La dispersion des le´sions sur tous les te´guments rend l’utilisation de traitements locaux inadapte´e, meˆme si les e´mollients
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peuvent suffire a` rendre la situation cosme´tiquement acceptable. Le roˆle du streptocoque dans la pathogene`se du psoriasis en gouttes fait discuter l’utilisation d’antibiotiques. S’il existe un foyer streptococcique, l’antibiothe´rapie par beˆta-lactamines ou macrolides est justifie´e [42]. Sa dure´e doit eˆtre adapte´e a` la localisation du foyer. Aucune e´tude n’a montre´ l’inte´reˆt d’une antibiothe´rapie sur une infection streptococcique latente, quels que soient la dure´e et le type d’antibiotique, sur l’e´volution en termes de gue´rison, d’e´volution vers une autre forme de psoriasis, ou de nombre de re´currences de ce type de psoriasis. Si le psoriasis en gouttes se chronicise, un traitement ge´ne´ral par re´tinoı¨des ou photothe´rapie doit eˆtre discute´. Dans les formes re´currentes de psoriasis en gouttes, succe´dant syste´matiquement a` une angine streptococcique, une amygdalectomie peut eˆtre discute´e [43].
comorbidite ´ s e´ventuelles : surpoids, maladies digestives inflammatoires, rhumatisme psoriasique ; efficacite ´ connue du me´dicament (taux et vitesse d’efficacite´) et tole´rance ; histoire de l’enfant : notamment me ´ dicaments de´ja` essaye´s ; habitudes du prescripteur ; pre ´ fe´rences et attentes de l’enfant et de la famille ; obligations re ´ glementaires (AMM) ; avenir de l’enfant : maladie chronique qui ne ´ cessitera peuteˆtre toute la vie des traitements avec risque de toxicite´ cumulative.
6.4. Place des traitements biologiques
Le psoriasis toucherait autour de 0,5 % des enfants et pre`s de 1 % des grands adolescents. De grandes avance´es dans sa connaissance et sa prise en charge ont vu le jour ces dernie`res anne´es : mise en e´vidence d’une entite´ autonome, de´finie d’un point de vue ge´ne´tique et mole´culaire, le DITRA ; identification du lien entre psoriasis de l’enfant et comorbidite´s me´taboliques ; avance´es the´rapeutiques. Ces progre`s permettent d’appre´hender diffe´remment la maladie et la prise en charge des jeunes patients. Dans tous les cas, la prise en charge doit se faire sur le long terme, dans une relation de confiance avec l’enfant et les parents afin d’obtenir une bonne adhe´sion au projet the´rapeutique.
Parmi les biothe´rapies ayant l’AMM pour le psoriasis – antiTNF alpha : infliximab (Re´micadeW), e´tanercept (EnbrelW), adalumimab (HumiraW) et anti-interleukines 12/23 : uste´kinumab (StelaraW) – seul l’e´tanercept a l’AMM chez l’enfant de plus de 6 ans [44–47]. Sa prescription est limite´e aux formes se´ve`res re´sistant aux autres traitements syste´miques (stricto sensu : re´sistance ou contre-indication a` deux traitements parmi immunosuppresseurs et photothe´rapie) et son utilisation intiale doit eˆtre hospitalie`re. L’utilisation des autres biothe´rapies doit eˆtre discute´e dans des centres de dermatologie pe´diatrique. Ce traitement est bien tole´re´ chez l’enfant a` court terme, mais peu de patients ont e´te´ suivis avec un recul d’au moins 5 ans [44,48].
6.5. Indications Le choix d’un traitement fait intervenir plusieurs dimensions. Si le me´decin peut orienter la de´cision, le choix final du traitement doit se faire en accord avec l’enfant de`s qu’il est en aˆge de s’exprimer, avec l’assentiment des parents, partenaires indispensables a` la bonne gestion de la pathologie et des traitements. Le rapport entre l’opinion parentale et celle de l’enfant varie en fonction de celui-ci et de son aˆge. Les diffe´rentes dimensions intervenant dans la mise en place d’un traitement et le choix d’un traitement local ou ge´ne´ral peuvent se sche´matiser en 10 points : se ´ ve´rite´ clinique et retentissement sur la qualite´ de vie : le choix se fait d’autant plus vite vers un traitement ge´ne´ral que le psoriasis est se´ve`re ; type clinique du psoriasis : les formes pustuleuses, ge´ne´ralise´es ou palmo-plantaires, sont conside´re´es comme plus sensibles aux re´tinoı¨des, alors qu’une antibiothe´rapie ge´ne´rale se discute lors d’une pousse´e de psoriasis en gouttes ; observance pre ´ visible : souvent mauvaise avec les cre`mes, pommades et autres shampoings a` appliquer quotidiennement, notamment chez l’adolescent ou dans les familles dissocie´es ;
7. Conclusion
De´claration d’inte´reˆts Le Dr E. Mahe´ a des activite´s d’expertise pour les laboratoires Abbvie, Janssen, et Pfizer ; a rec¸u des honoraires pour des pre´sentations de la part des laboratoires Abbvie, Janssen, GSK, et MSD ; a rec¸u des subventions pour une association (Pre´sidence de l’Association serveur web de la Socie´te´ franc¸aise de dermatologie) de la part des laboratoires Abbvie, Astellas, Janssen, Pierre Fabre, Galderma, et Leo. Le Dr M.-L. Sigal a rec¸u des honoraires pour des pre´sentations de la part du laboratoire Janssen. P. Gnossike de´clare de ne avoir pas de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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