CHARACTERISTICS AND OUTCOME OF STROKE PATIENTS WITH CEREBROVASCULAR ACCIDENT AT THE INTENSIVE CARE UNIT OF A TERTIARY HOSPITAL IN NIGERIA CHRACTERISTIQUES ET RESULTATSDES CAS D'POPIEXIE LIES A L 'ACCIDENT VASCULAIRE CELEBRAL DANS L'UNITE DE REANIMATION AU CENTRE HOSPITALIER DU NIGERIA *Tobi KU, Okojie NQ Abstract Background: Patients with severe stroke defined as NIHSS score >17 constituting about 15-20% of cerebrovascular accident require admission into the Intensive Care Unit (ICU). However the benefit of ICU admission for stroke patients remains controversial. Aim & Objectives: To determine the characteristics and outcome of patients with cerebrovascular accident managed at the Intensive Care Unit of University of Benin Teaching Hospital. Methodology: Demographic characteristics, clinical features and course, treatment options and outcome of all stroke patients admitted in ICU from January 2002 to January 2012 were retrieved from the hospital records and analyzed. A patient before and after each stroke patient were selected as controls for the study. Primary outcome variable was ICU mortality, type of stroke whether ischemic or haemorrhagic, duration of stay, whether patients were transferred from the medical/stroke ward or from the accident and emergency department of the hospital. Results: A total of thirty six (36) stroke patients were admitted into the ICU within the study period accounting for 5.6% of the total ICU admissions. The male: female ratio is 2:1 and patients aged >60 years accounted for 55.6%. Stroke patients admitted into ICU had a mortality rate of 77.8%. Patients with severe stroke admitted into the ICU were 4 times more likely to die compared to non-stroke patients in the ICU (p=0.002, OR=4.472). However, severe stroke had no significant impact on duration of ICU stay (p=0.454, OR=1.464). Conclusion: Stroke patients have a high mortality in the intensive care unit that is independent on the type and route of admission. Provision of the support equipment and instruments required for high dependency service in the intensive care unit and early admission should improve the outcome. Key words: Severe cerebrovascular accident, ICU admission, High mortality, Nigeria. Résumé Données de Base: Les patients victimes d'accident d'apoplexie sévère ainsi défini par NIHSS étant supérieur à 17 et représentant 15 à 20% de l'accident célébrovasculaire nécessitent l'admission en Réanimation. Cependant le bien fondé de l'hospitalisation des malades reste controversé. But et Objectifs : C'est de déterminer les caractéristiques et les résultats de la gestion des patients de l'accident célébrovasculaire admis à la salle de Réanimation. Méthodologie: Les données établies sur les caractéristiques démographiques, les traitements et les caractéristiques cliniques, les options au niveau destraitements et les résultats obtenus sur les cas d'apoplexie ont été retirés des archives hospitalières et analysées. Deux patients ont été sélectionnés pour servir de contrôle de l'étude. Un patient est tenu avant et l'autre après l'étude. La variable de résultat primaire concernait la mortalité en Réanimation, savoir si l'apoplexie est du type
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ischémique ou hémorragique, la durée d'hospitalisation, savoir si les patients, ont été transférés du pavillon médical des cas d'apoplexie ou si c'est de l'accident et de la salle d'urgence de l'hôpital. Résultat : Il a été hospitalisé un total de trente six (36) patients apoplectiques en Réanimation durant la période de l'étude soit 5,60% du total des cas admis en Réanimation. Le ratio homme : femme est de 2 :1 et les malades âgés de plus de 60 ans sont de l'ordre de 55, 6%. Le taux de mortalité des cas d'apoplexie est de 77,8%. Les cas sévères admis en Réanimation ont quatre fois plus de chance de mourir en comparaison des cas non-apoplectiques en Réanimation (p = 0, 002, ou = 4,472). Cependant le cas sévère d'apoplexie n'avait pas d'impact majeur sur la durée du séjour en Réanimation (p = 0, 454, ou = 1,464). Conclusion: la mortalité des cas d'apoplexie était élevée en Réanimation et cale tait indépendant du type d'apoplexie et de la voie d'admission en Réanimation. MOTS CLES : accident vasculaire célébral, admission en Réanimation, mortalité élevée, Nigéria.
Introduction Stroke patients are often managed in the stroke ward. However patients with severe stroke, defined as National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score >17 constituting about 1520% will require admission into the Intensive Care Unit1. In the United State of America for example, severe stroke accounts for about 36% of admissions in the ICU.2-5 Riachy et al reported a similar finding, where severe stroke accounted for 7% of admission into their 6 medical ICU . About 2 decades ago, Odusote reported that stroke accounted for 2.83-4.52% 7 8 of total death in Nigeria , while Obiako et al observed that acute stroke accounted for 33% of medical coma at the University College Hospital Ibadan, Nigeria Despite this, the benefit of ICU admission of stroke patients remains controversial. It has been previously reported that there was no significant reduction in mortality and morbidity following admission of stroke 9-12 patients in the ICU . In most cases, ICU Department of Anaesthesiology and Intensive Care, University of Benin Teaching Hospital, Benin City, Nigeria. Email: [email protected] *Correspondence Grant support: None Subvention: Aucun Conflict of interest: None Conflit d'intérêts: Aucun
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INTRODUCTION La gestion des patients apoplectiques se fait souvent dans le pavillon médical affecté à ces cas. Toutefois les cas sévères ainsi définis par National Institute of Health, Stroke Scale (NIHSS) étant supérieur à 17 et de l'ordre de 15 à 20% nécessitent l'admission en Réanimation. Par exemple aux Etats-Unis d'Amérique, on compte 3 à 6% de cas sévères d'apoplexie en Réanimation. Riachy et ses collègues dans leur rapport, sont arrivés à la même conclusion, où 7% des cas sévères d'apoplexie sont admis dans leur service de Réanimation. Il y a de cela deux décennies, odusote a rapporté que l'attaque d'apoplexie est responsable de 2,83 à 4, 52% du total des décès au Nigéria tandis que Obiako et ses coéquipiers avancent que l'attaque critique d'apoplexie cause 33% du coma médical au Centre Hospitalier Universitaire d'Ibadan, (Nigéria). En dépit de ceci, l'avantage attaché à l'admission des malades apoplectiques reste controversé. Il a été précédemment rapporté qu'il n'y avait pas de réduction notable au niveau de la mortalité et la morbidité résultant de l'admission des cas d'apoplexie en Réanimation. Dans la plupart des cas, on constate tout simplement que l'admission en Réanimation n'aboutit qu'à un prolongement inévitable de la mort des malades admis après une épisode d 'attaque sévère d'apoplexie13.
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admission has been found only to prolong patients' inevitable demise after an episode of 13 severe stroke . Mortality following an episode of severe stroke in the ICU varies from one centre to another. In 14 a study by Marik at University of Massachusetts, USA where 40 patients were studied, ICU mortality was found to be 28%, with 15% in 15 hospital deaths. Burtin and co-workers Centre Hospitalier, Universitaire de Nancy, France reported a higher ICU mortality rate of 73% and one year mortality rate of 92%. Patients with severe stroke suffer a high mortality despite care in the intensive care unit. Many of these patients are admitted into the unit for various reasons ranging from unstable blood pressure that is difficult to control, arrhythmias, myocardial infarction, and impaired level of consciousness or a massive hemispheric or cerebellar infarct1.
La mortalité résultant d'une attaque sévère d'apoplexie en Réanimation varie d'un centre à 14 l'autre. Dans une étude réalisée par Marik à l'université de Massachusetts (USA) où 40 patients ont été l'objet d'étude, on constate que la mortalité en Réanimation était de 28% avec 15% de décès survenus dans les hôpitaux. Burtin et ses coéquipier15 du Centre Hospitalier Universitaire de Nancy (France) ont rapporté un taux de mortalité plus élevé en Réanimation de l'ordre de 73% et un taux de mortalité annuel de 92%. Il s'ensuit que l'attaque d'apoplexie sévère entraîne une mortalité élevée en dépit des soins en Réanimation. Des raisons diverses amènent ces patients à être admis en Réanimation allant de la tension artérielle instable difficile à contrôler, l'arythmie, l'infarctus de la myocarde, la perte de conscience ou l'infarctus hémisphérique ou encore l'infarctus célébral.
Previously, Adudu and colleagues16 conducted an 18 year (1985-2003) survey of mortality and morbidity pattern among neurological patients in ICU in our centre. A total of 187 patients were studied; head injury and tetanus constituted 63.7% and 13.9% respectively. The mortality rate was 52.4% but the authors did not report any case of stroke among the patients studied. This study therefore looked at stroke patients admitted into the ICU with the aim of determining the outcome in terms of ICU mortality, duration of stay and demographics of the patients.
Bien auparavant, Adudu et ses collègues ont mené une recherche couvrant 18 années (1985 – 2003) sur le modèle de mortalité et de morbidité parmi les patients neurologiques en Réanimation dans notre centre. Un total de 187 malades ont été étudiés ; des cas de blessure à la tête et tétaniques s'élevant respectivement a 63,70% et 13,9%. Le taux de mortalité était de 52,4% mais les auteurs n'ont pas fait mention des cas d'apoplexie parmi les patients étudies. Cette étude a donc considéré les cas d'apoplexie admis en Réanimation dans le but de déterminer les résultats en terme de mortalité au service de Réanimation, la durée du séjour et les données démographiques des patients.
Methodology Setting: The Intensive Care Unit of the University of Benin Teaching Hospital, Benin, Nigeria is a 7 bed facility. Medical, surgical and neurological patients are admitted and managed in the unit. The unit is run by a group of anaesthetists in the department of Anaesthesiology of the hospital.
Méthodologie Cadre de travail : La salle de Réanimation du Centre Hospitalier Universitaire de Benin (Benin, Nigéria) est doté de 7 Lits. Les patients de type médical, des opérés et ceux du type neurologique sont admis et gérés dans cette unité. Cette dernière est gérée par un groupe d'anesthésistes dans le département d'anesthésiologie de l'hôpital.
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Inclusion criteria: All stroke patients admitted in the ICU from January 2002 to January 2012.
Critères D'inclusion Tous les cas d'apoplexie admis en Réanimation de Janvier 2002 au Janvier 2012.
Ethical approval: Following approval from the Institution's Ethics and Research Committee, data from all stroke patients admitted within the study period were retrieved from the hospital records and analyzed.
Approbation Ethique Après avoir obtenu l'approbation de INSTITUTION'S ETHICS AND RESEARCH COMMITTEE, on a procédé à la collecte et analyse des données établies au titre des cas d'apoplexie admis au pavillon affecté à cet effet.
Data analysis: Data collected included sociodemographic characteristics such as age and sex. A patient before and after a stroke was selected as controls for the study. Primary outcome variable was ICU mortality, type of stroke whether ischemic or haemorrhagic, duration of stay, whether patients were transferred from the medical/stroke ward or from the accident and emergency department of the hospital.
Analyse des Données Les données sont alors colletées y compris les caractéristiques sociodémographiques tels que l'âge et le sexe.
All data retrieved were entered into SPSS version 16.0 and analyzed. Non-categorical data were analyzed using T test and categorical data were analyzed with chi square or Fisher exact test. P value < 0.05 was considered significant. Results A total of thirty six stroke patients were admitted into the ICU within the study period accounting for 5.6% of the total ICU admissions. Majority (83.3%) of the patients were admitted during the 2nd half of the study period. The male: female ratio was 2:1 and patients aged >60 years accounted for 55.6% as shown in Table 1. Table 2 showed that 61.1% of stroke patients stayed in the intensive care unit between 1-5 days. Only six patients stayed between 6 -10 days while 3 patients stayed for more than 3 weeks. One patient stayed more than 30 days in the ICU. Stroke patients admitted into the unit within the study period had a mortality rate of 77.8%. In all, 22.2% were discharged to the ward. Patients with severe stroke admitted into the ICU recorded four times more mortality when 4
Deux patients ont été sélectionnés pour servir de contrôle pour l'étude. L'un est tenu avant et l'autre après l'étude. La variable de résultat primaire concernait la mortalité en Réanimation, le type d'apoplexie (soit du type ischémique soit hémorragique), La durée d'admission, savoir si les patients ont été transférés du pavillon affecté aux cas d'apoplexie ou s'ils sont transférés du lieu de l'accident et de la salle d'urgence de l'hôpital. Toutes les données collectées ont été introduites dans la SPSS version 16.0 et analysées. L'analyse des données non-catégoriques à été effectuée par l'emploi de T test et les données catégoriques ont été analysée avec chi carré ou test exact de Fisher. La valeur P< 0,05 était considérée comme importante. Résultats Un total de trente six cas d'apoplexie ont été admis en Réanimation durant la période d'étude de l'ordre de 5.6% du total des admissions au service de Réanimation. La plupart (83..%) des malades sont admis pendant la seconde moitié de la période de l'étude. Le ratio homme = femme était de 2 :1 et les patients âgés de plus de 60 ans sont de l'ordre de 55.6% comme le montre le tableau 1. Le tableau 2 montre que 61.1% des cas d'apoplexie passent 1-5 jours dans la salle de Réanimation. Six patients ont seulement passé 6 â 10 jours tandis que 3 cas y sont restés pendant 3 semaines. Un antre a fait 30 Jours en Réanimation. Le taux de mortalité des cas d'apoplexie admis en Réanimation durant la période d'étude est de 77.8%. En tout, 22.2 % des patients ont été renvoyés vers le pavillon. Les cas sévères
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compared with non-stroke patients in the ICU (p=0.002, OR=4.472) as shown in Table 3. Regarding the type of stroke suffered by the patients, ischaemic and haemorrhagic strokes were almost equally distributed representing 19(52.8%) and 17(47.2%) patients respectively. About 72.2% of stroke patients admitted into the ICU were transferred from medical wards in the hospital while 27.8% were admitted from the emergency room as shown in Table 4. The type of stroke whether ishaemic or haemorrhagic had no significant impact on outcome, p value= 1.00. Seven (19.4%) patients were mechanically ventilated while the majority (80.6%) of these patients did not need ventilatory support. In addition, the impact of the route of admission into the ICU on outcome is as shown in Table 4. There was no significant association between outcome and whether the patients were admitted from the medical or emergency ward (P value=1.000). Admission from the emergency ward mirrored the duration of stroke and ICU admission. Also, severe stroke had no significant impact on duration of ICU stay (p=0.454, OR=1.464). Table 5 shows the relationship between type of stroke and outcome.
d'apoplexie admis eu Réanimation enregistrent une mortalité quatre fois supérieure comparée aux patients non-apoplectiques en Réanimation (p = 0,002, ou=4,472) comme le confirme le tableau 2. En considérant le type d'apoplexie dont souffrent les patients, on constate que la répartition des cas. Ischémiques et hémorragiques est également distribuée représentant respectivement 19(52,8%) et 17(47,2%) des patients. La (fig. 1), 72, 2% des cas d'apoplexie admis en Réanimation ont été transféré des pavillons médicaux de l'hôpital tandis que 27,8% on été admis à partir de la 4 salle d'urgence comme le montre le tableau . Le type l'apoplexie, que ce soit le cas ischémique ou le cas hémorragique, n avait pas d'impact notable sur les résultats (la valeur p= 1.00). Sept (19,4%) cas avaient besoin de ventilation tandis que (80,6%) des cas n'en avaient pas besoin. En plus, le tableau4 montre l'impact de la voie d'admission en Réanimation. Il n'y avait pas de lien notable entre les résultats et les cas de patients admis à partir du service médical ou du pavillon d'urgence, (la valeur p=1.00). L'admission à partir du pavillon d'urgence reflétait la durée de l'attaque d'apoplexie et l'admission en Réanimation. Il faut aussi noter que la durée du séjour en Réanimation n'avait pas d'impact majeur sur le cas sévère d'apoplexie. (p = 0, 454 ou = 1, 464). Discussion
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Discussion This study revealed that stroke patients constituted a small proportion(5.6%) of patients admitted into the intensive care unit of the University of Benin Teaching Hospital, Benin, Nigeria. This is similar to other studies which reported that severe stroke constituted between 3 -6%2-5 and 7%6 of all ICU admissions. 16 A previous study from our centre on the m o r b id it y a n d m o r ta lit y p atter n o f neurological patients in the ICU did not include stroke patients. In that study, 187 patients were studied within the period of 1985-2003; head injury and tetanus patients constituted 63.7% and 13.9% respectively. With the availability of invasive monitoring and mechanical ventilation and increased level of awareness, it is therefore expected that the number of stroke patients admitted into the ICU will continue to be on the increase.
L'étude a révélé que les cas d'apoplexie représentaient une proportion minimale (5.6%) des malades admis en Ranimation au Centre Hospitalier Universitaire de Benin (Benin Nigéria). Cette conclusion est similaire aux autres études qui ont rapporté que des cas sévères d'apoplexie représentaient entre 3 à 2-5 6% et 7% du total des hospitalisations. Une étude précédent de notre centre sur le modèle de morbidité et de mortalité des patients neurologiques en Réanimation n'avait pas inclus les cas d'apoplexie. Dans cette étude, 187 malades ont été étudiés durant la période comprise entre 1985-2003. Il s'agit des cas de blessure à la tête et des cas tétaniques de l'ordre de 63.7% et 13.9% respectivement. En mettant en place un bon système de suivi et de ventilation et un niveau élevé de sensibilisation, on peut donc espérer une augmentation continue du nombre des cas d'apoplexie admis en Réanimation.
The ICU mortality of stroke patients from this study was 77.8%. Also, we found that severe stroke patients were 4 times more likely to die
Dans cette étude, la mortalité des cas d'apoplexie en Réanimation s'élevait à 77.8%. On a aussi remarquée que les cas sévères
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in the ICU than non-stroke patients. A previous study by Burthin et al15 also reported a mortality rate of 73% which was comparable to our finding. It is of note that this study was limited to mortality in the ICU. The benefit of ICU care on outcome of stroke patients remains controversial. It has been opined that ICU care of stroke patients may only serve to prolong the date of demise, without any significant favourable impact on eventual outcome14. Considering the doubtful outcome benefit and associated increased cost of care, there is a need to re-evaluate the protocol for ICU admission for stroke patients especially in a resource limited environment. Most(61%) of the patients in this study stayed in the unit between 1-5 days before discharge or death. Length of stay in the ICU has been found to have conflicting effect on patient's outcome. Some authors have reported a favourable outcome with patients' prolonged ICU stay17, others did 18 not find any such association . Other than length of stay, the severity of illness has been found to be more predictive of outcome in the ICU19. Although, the ICU in our centre could hardly be described as providing a level III care, this study has further strengthened the need to review the risk: benefit ratio of ICU admission of stroke patients as most of these patients ended up spending a few days before their demise. Furthermore, many of these patients were transferred from the medical ward to the ICU due to worsening clinical status requiring intensive and specialized care it is therefore not surprising that majority of these patients only stayed for few days in the unit before they expired. It is debatable however if early ICU admission of this group of patients could offer some benefit in terms of reduction of morbidity and mortality. The provision of patient monitors and upgrading of the stroke ward to a high dependency unit (HDU) could help in this regard. This will leave only stroke patients requiring airway management and ventialtory support for ICU care.
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d'apoplexie ont quatre fois plus de chance de mourir en Réanimation que les patients non atteints d'apoplexie. Une étude précédente réalisée par Burthin et ses coéquipiers a aussi rapporté un taux de mortalité de 73% qui était comparable à notre conclusion. Il est à noter que cette étude se limite à la mortalité au service de Réanimation. Le bien fondé des soins en Réanimation des patients apoplectiques demeure controversé. De l'opinion des gens, les soins en Réanimation des cas d'apoplexie ne servent qu'à prolonger la date de décès, sans aucun impact notable favorable sur les résultats èventuels14. En considérant l'avantage douteux des résultats et le coût élevé des soins, on a besoin de réévaluer les formalités d'admission â la salle de Réanimation pour les cas d'apoplexie surtout dans un environnement â ressources limitées. La plupart des patients (61%) dans l'étude ont passé I â 5 jours en Réanimation avant d'être renvoyé ou d'y mourir. On a constaté que le long séjour en Réanimation a un effet conflictuel sur les résultats des patients. Certains auteurs ont abouti à une conclusion favorable en ce qui concerne les cas d'apoplexie ayant prolongé leur séjour en Réanimation17, et d'autres par contre n'y ont trouvé aucun lien18. En dehors du long séjour, il devenait clair qu'on puisse prévoir la gravité de la maladie â partir des résultats obtenus en Rèanimation19. Bien qu'on puisse difficilement soutenir l'idée selon laquelle notre centre offre des soins de niveau III, cette étude a le mérite souligner la nécessite' de revoir le risque : Le ratio de satisfaction quant a l'admission en Réanimation puisque la plupart des patients finissaient par mourir après avoir passé quelques jours en vie. De plus, plusieurs de ces patients ont été transférées du pavillon médical en Réanimation à ause de la détérioration de leur état clinique qui demande alors des soins intensifs et spécialisés. Il n'est donc pas surprenant que la majorité de ces patients n'aient passé que quelques jours avant d'expirer.
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The above finding differs significantly from that 6 of Riachy et al . In their study of 62 patients with severe stroke admitted into the ICU, they reported that majority of their patients were admitted from the accident and emergency ward, 8.1% each from the neuro-ward, from other medical ward in the hospital and from other hospitals. This difference could be due to different hospital protocols. In our centre, most stroke patients are initially admitted into the stroke ward. We however did not find any significant difference in ICU outcome between patients admitted via the accident and emergency ward and the stroke ward. Despite the fact that ventilatory support is one of the indications for ICU admission in severe stroke, only 19% of our patients in this study were mechanically ventilated. One of the reasons for this finding could include inadequate number of mechanical ventilators in the unit. To compound this dilemma is the increased number of other none-stroke patients requiring ventilatory assistance. The provision of more mechanical ventilators in the ICU and a dedicated neuro-ICU with all its paraphilenia would go a long way in the care of our stroke patients. This study revealed that both types of stroke, ishaemic and haemorrhagic were equally distributed in the ICU. This could be due to the fact that admission of stroke patients into the ICU is independent of the type of stroke. Apart from this, patient outcome in the ICU was not significantly affected by the type of stroke. One obvious limitation of this study arises from the fact that it is a retrospective study. However, we have established that although, stroke patients constituted a small proportion of our ICU admission, they have a high mortality rate. This is independent of the type of stroke and whether transferred from ward or direct admission from the emergency room.
Il est discutable toutefois de croire que leur évacuation plus tôt en Réanimation pouvait aider à réduire la morbidité et la mortalité. La mise en place d'un système de suivi et un équipement effectif du pavillon en vue d'en Faire une unité de Forte Dépendance pourrait être un bon atout pour les cas d'apoplexie. Cela va permettre de ne laisser que les cas d'apoplexie nécessitant un système de ventilation de rester dans la saller de Réanimation. Ce résultat susmentionné' diffère fondamentalement de celui de Peachy et ses collègues. Dans leur étude de 62 patients avec des cas sévères d'apoplexie admis en Réanimation, ils ont avanée que la majorité' de leurs malades ont été admis à partir du lieu d'accident et du pavillon d'urgence, 8, 1% du pavillon neurologique, du pavillon médical de l'hôpital et d'autres hôpitaux. Cette différence peut être due aux différentes formalités des hôpitaux. Dans notre centre, la pluport des patients ont été initialement admis dans le pavillon affecté aux cas d'apoplexie. Cependant, de notre part, nous n'avons pas trouvé de différence importante dans les résultats en Réanimation entre les patients admis via l'accident et le pavillon d'urgence et le pavillon des cas d'apoplexie. Quoique le système de ventilation soit l'une des raisons de l'admission en Réanimation des cas d'apoplexie sévères seulement 19% de nos patients dans cette étude ont droit à la ventilation. Une des raisons de ce résultat pourrait inclure l'inadéquat système de ventilation dans l'unite. Et ce qui complique le dilemme, c'est le nombre croissant des patients non-apoplectiques nécessitant l'assistance de ventilation. La mise en place d'un plus grand nombre de systèmes de ventilation dans la salle de Réanimation et une Neuro- Réanimation bien dévouée d'après les normes pourrait contribuer à répondre largement aux besoins des cas d'apoplexie. Cette étude a révèle que les deux type d'apoplexie, le cas ischémique et le type hémorragique, avaient la même répartition en Réanimation. Ceci pourrait être du au fait que l'admission des patients d'apoplexie en Réanimation est indépendante du type d'apoplexie.
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Conclusion: Stroke patients have a high mortality in the intensive care unit that is independent on the type and route of admission. Provision of the support equipment and instruments required for high dependency service in the intensive care unit and early admission should improve the outcome. References 1.
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La limitation évidente de l'étude relève du fat qu'elle est fondée sur une étude rétrospective. Toutefois, nous avons établi qu'en dépit du fait que les cas d'apoplexie représentent une proportion minimale des admissions en Réanimation, ils se taillent un taux de mortalité' élevé. Ceci reste indépendant du type d'apoplexie et du fait d'être transféré d'un pavillon ou s'il est l'objet d'une admission directe à partir de la salle d'urgence. CONCLUSION La mortalité des cas d'apoplexie est élevée en Réanimation, laquelle mortalité reste indépendante du type d'apoplexie et de la voie d'admission. Les résultats en Réanimation connaitraient une amélioration notable si l'équipement et les instruments requis sont mis en place pour en faire un service de dépendance forte dans la salle de Réanimation et si l'admission se faisait le plus tôt possible. References:
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Marick PE
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ischémique ou hémorragique, la durée d'hospitalisation, savoir si les patients, ont été transférés du pavillon médical des cas d'apoplexie ou si c'est de l'accident et de la salle d'urgence de l'hôpital. Résultat : Il a été hospitalisé un total de trente six (36) patients apoplectiques en Réanimation durant la période de l'étude soit 5,60% du total des cas admis en Réanimation. Le ratio homme : femme est de 2 :1 et les malades âgés de plus de 60 ans sont de l'ordre de 55, 6%. Le taux de mortalité des cas d'apoplexie est de 77,8%. Les cas sévères admis en Réanimation ont quatre fois plus de chance de mourir en comparaison des cas non-apoplectiques en Réanimation (p = 0, 002, ou = 4,472). Cependant le cas sévère d'apoplexie n'avait pas d'impact majeur sur la durée du séjour en Réanimation (p = 0, 454, ou = 1,464). Conclusion: la mortalité des cas d'apoplexie était élevée en Réanimation et cale tait indépendant du type d'apoplexie et de la voie d'admission en Réanimation. MOTS CLES : accident vasculaire célébral, admission en Réanimation, mortalité élevée, Nigéria.
Introduction Stroke patients are often managed in the stroke ward. However patients with severe stroke, defined as National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score >17 constituting about 1520% will require admission into the Intensive Care Unit1. In the United State of America for example, severe stroke accounts for about 36% of admissions in the ICU.2-5 Riachy et al reported a similar finding, where severe stroke accounted for 7% of admission into their 6 medical ICU . About 2 decades ago, Odusote reported that stroke accounted for 2.83-4.52% 7 8 of total death in Nigeria , while Obiako et al observed that acute stroke accounted for 33% of medical coma at the University College Hospital Ibadan, Nigeria Despite this, the benefit of ICU admission of stroke patients remains controversial. It has been previously reported that there was no significant reduction in mortality and morbidity following admission of stroke 9-12 patients in the ICU . In most cases, ICU Department of Anaesthesiology and Intensive Care, University of Benin Teaching Hospital, Benin City, Nigeria. Email: [email protected] *Correspondence Grant support: None Subvention: Aucun Conflict of interest: None Conflit d'intérêts: Aucun
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INTRODUCTION La gestion des patients apoplectiques se fait souvent dans le pavillon médical affecté à ces cas. Toutefois les cas sévères ainsi définis par National Institute of Health, Stroke Scale (NIHSS) étant supérieur à 17 et de l'ordre de 15 à 20% nécessitent l'admission en Réanimation. Par exemple aux Etats-Unis d'Amérique, on compte 3 à 6% de cas sévères d'apoplexie en Réanimation. Riachy et ses collègues dans leur rapport, sont arrivés à la même conclusion, où 7% des cas sévères d'apoplexie sont admis dans leur service de Réanimation. Il y a de cela deux décennies, odusote a rapporté que l'attaque d'apoplexie est responsable de 2,83 à 4, 52% du total des décès au Nigéria tandis que Obiako et ses coéquipiers avancent que l'attaque critique d'apoplexie cause 33% du coma médical au Centre Hospitalier Universitaire d'Ibadan, (Nigéria). En dépit de ceci, l'avantage attaché à l'admission des malades apoplectiques reste controversé. Il a été précédemment rapporté qu'il n'y avait pas de réduction notable au niveau de la mortalité et la morbidité résultant de l'admission des cas d'apoplexie en Réanimation. Dans la plupart des cas, on constate tout simplement que l'admission en Réanimation n'aboutit qu'à un prolongement inévitable de la mort des malades admis après une épisode d 'attaque sévère d'apoplexie13.
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admission has been found only to prolong patients' inevitable demise after an episode of 13 severe stroke . Mortality following an episode of severe stroke in the ICU varies from one centre to another. In 14 a study by Marik at University of Massachusetts, USA where 40 patients were studied, ICU mortality was found to be 28%, with 15% in 15 hospital deaths. Burtin and co-workers Centre Hospitalier, Universitaire de Nancy, France reported a higher ICU mortality rate of 73% and one year mortality rate of 92%. Patients with severe stroke suffer a high mortality despite care in the intensive care unit. Many of these patients are admitted into the unit for various reasons ranging from unstable blood pressure that is difficult to control, arrhythmias, myocardial infarction, and impaired level of consciousness or a massive hemispheric or cerebellar infarct1.
La mortalité résultant d'une attaque sévère d'apoplexie en Réanimation varie d'un centre à 14 l'autre. Dans une étude réalisée par Marik à l'université de Massachusetts (USA) où 40 patients ont été l'objet d'étude, on constate que la mortalité en Réanimation était de 28% avec 15% de décès survenus dans les hôpitaux. Burtin et ses coéquipier15 du Centre Hospitalier Universitaire de Nancy (France) ont rapporté un taux de mortalité plus élevé en Réanimation de l'ordre de 73% et un taux de mortalité annuel de 92%. Il s'ensuit que l'attaque d'apoplexie sévère entraîne une mortalité élevée en dépit des soins en Réanimation. Des raisons diverses amènent ces patients à être admis en Réanimation allant de la tension artérielle instable difficile à contrôler, l'arythmie, l'infarctus de la myocarde, la perte de conscience ou l'infarctus hémisphérique ou encore l'infarctus célébral.
Previously, Adudu and colleagues16 conducted an 18 year (1985-2003) survey of mortality and morbidity pattern among neurological patients in ICU in our centre. A total of 187 patients were studied; head injury and tetanus constituted 63.7% and 13.9% respectively. The mortality rate was 52.4% but the authors did not report any case of stroke among the patients studied. This study therefore looked at stroke patients admitted into the ICU with the aim of determining the outcome in terms of ICU mortality, duration of stay and demographics of the patients.
Bien auparavant, Adudu et ses collègues ont mené une recherche couvrant 18 années (1985 – 2003) sur le modèle de mortalité et de morbidité parmi les patients neurologiques en Réanimation dans notre centre. Un total de 187 malades ont été étudiés ; des cas de blessure à la tête et tétaniques s'élevant respectivement a 63,70% et 13,9%. Le taux de mortalité était de 52,4% mais les auteurs n'ont pas fait mention des cas d'apoplexie parmi les patients étudies. Cette étude a donc considéré les cas d'apoplexie admis en Réanimation dans le but de déterminer les résultats en terme de mortalité au service de Réanimation, la durée du séjour et les données démographiques des patients.
Methodology Setting: The Intensive Care Unit of the University of Benin Teaching Hospital, Benin, Nigeria is a 7 bed facility. Medical, surgical and neurological patients are admitted and managed in the unit. The unit is run by a group of anaesthetists in the department of Anaesthesiology of the hospital.
Méthodologie Cadre de travail : La salle de Réanimation du Centre Hospitalier Universitaire de Benin (Benin, Nigéria) est doté de 7 Lits. Les patients de type médical, des opérés et ceux du type neurologique sont admis et gérés dans cette unité. Cette dernière est gérée par un groupe d'anesthésistes dans le département d'anesthésiologie de l'hôpital.
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Inclusion criteria: All stroke patients admitted in the ICU from January 2002 to January 2012.
Critères D'inclusion Tous les cas d'apoplexie admis en Réanimation de Janvier 2002 au Janvier 2012.
Ethical approval: Following approval from the Institution's Ethics and Research Committee, data from all stroke patients admitted within the study period were retrieved from the hospital records and analyzed.
Approbation Ethique Après avoir obtenu l'approbation de INSTITUTION'S ETHICS AND RESEARCH COMMITTEE, on a procédé à la collecte et analyse des données établies au titre des cas d'apoplexie admis au pavillon affecté à cet effet.
Data analysis: Data collected included sociodemographic characteristics such as age and sex. A patient before and after a stroke was selected as controls for the study. Primary outcome variable was ICU mortality, type of stroke whether ischemic or haemorrhagic, duration of stay, whether patients were transferred from the medical/stroke ward or from the accident and emergency department of the hospital.
Analyse des Données Les données sont alors colletées y compris les caractéristiques sociodémographiques tels que l'âge et le sexe.
All data retrieved were entered into SPSS version 16.0 and analyzed. Non-categorical data were analyzed using T test and categorical data were analyzed with chi square or Fisher exact test. P value < 0.05 was considered significant. Results A total of thirty six stroke patients were admitted into the ICU within the study period accounting for 5.6% of the total ICU admissions. Majority (83.3%) of the patients were admitted during the 2nd half of the study period. The male: female ratio was 2:1 and patients aged >60 years accounted for 55.6% as shown in Table 1. Table 2 showed that 61.1% of stroke patients stayed in the intensive care unit between 1-5 days. Only six patients stayed between 6 -10 days while 3 patients stayed for more than 3 weeks. One patient stayed more than 30 days in the ICU. Stroke patients admitted into the unit within the study period had a mortality rate of 77.8%. In all, 22.2% were discharged to the ward. Patients with severe stroke admitted into the ICU recorded four times more mortality when 4
Deux patients ont été sélectionnés pour servir de contrôle pour l'étude. L'un est tenu avant et l'autre après l'étude. La variable de résultat primaire concernait la mortalité en Réanimation, le type d'apoplexie (soit du type ischémique soit hémorragique), La durée d'admission, savoir si les patients ont été transférés du pavillon affecté aux cas d'apoplexie ou s'ils sont transférés du lieu de l'accident et de la salle d'urgence de l'hôpital. Toutes les données collectées ont été introduites dans la SPSS version 16.0 et analysées. L'analyse des données non-catégoriques à été effectuée par l'emploi de T test et les données catégoriques ont été analysée avec chi carré ou test exact de Fisher. La valeur P< 0,05 était considérée comme importante. Résultats Un total de trente six cas d'apoplexie ont été admis en Réanimation durant la période d'étude de l'ordre de 5.6% du total des admissions au service de Réanimation. La plupart (83..%) des malades sont admis pendant la seconde moitié de la période de l'étude. Le ratio homme = femme était de 2 :1 et les patients âgés de plus de 60 ans sont de l'ordre de 55.6% comme le montre le tableau 1. Le tableau 2 montre que 61.1% des cas d'apoplexie passent 1-5 jours dans la salle de Réanimation. Six patients ont seulement passé 6 â 10 jours tandis que 3 cas y sont restés pendant 3 semaines. Un antre a fait 30 Jours en Réanimation. Le taux de mortalité des cas d'apoplexie admis en Réanimation durant la période d'étude est de 77.8%. En tout, 22.2 % des patients ont été renvoyés vers le pavillon. Les cas sévères
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compared with non-stroke patients in the ICU (p=0.002, OR=4.472) as shown in Table 3. Regarding the type of stroke suffered by the patients, ischaemic and haemorrhagic strokes were almost equally distributed representing 19(52.8%) and 17(47.2%) patients respectively. About 72.2% of stroke patients admitted into the ICU were transferred from medical wards in the hospital while 27.8% were admitted from the emergency room as shown in Table 4. The type of stroke whether ishaemic or haemorrhagic had no significant impact on outcome, p value= 1.00. Seven (19.4%) patients were mechanically ventilated while the majority (80.6%) of these patients did not need ventilatory support. In addition, the impact of the route of admission into the ICU on outcome is as shown in Table 4. There was no significant association between outcome and whether the patients were admitted from the medical or emergency ward (P value=1.000). Admission from the emergency ward mirrored the duration of stroke and ICU admission. Also, severe stroke had no significant impact on duration of ICU stay (p=0.454, OR=1.464). Table 5 shows the relationship between type of stroke and outcome.
d'apoplexie admis eu Réanimation enregistrent une mortalité quatre fois supérieure comparée aux patients non-apoplectiques en Réanimation (p = 0,002, ou=4,472) comme le confirme le tableau 2. En considérant le type d'apoplexie dont souffrent les patients, on constate que la répartition des cas. Ischémiques et hémorragiques est également distribuée représentant respectivement 19(52,8%) et 17(47,2%) des patients. La (fig. 1), 72, 2% des cas d'apoplexie admis en Réanimation ont été transféré des pavillons médicaux de l'hôpital tandis que 27,8% on été admis à partir de la 4 salle d'urgence comme le montre le tableau . Le type l'apoplexie, que ce soit le cas ischémique ou le cas hémorragique, n avait pas d'impact notable sur les résultats (la valeur p= 1.00). Sept (19,4%) cas avaient besoin de ventilation tandis que (80,6%) des cas n'en avaient pas besoin. En plus, le tableau4 montre l'impact de la voie d'admission en Réanimation. Il n'y avait pas de lien notable entre les résultats et les cas de patients admis à partir du service médical ou du pavillon d'urgence, (la valeur p=1.00). L'admission à partir du pavillon d'urgence reflétait la durée de l'attaque d'apoplexie et l'admission en Réanimation. Il faut aussi noter que la durée du séjour en Réanimation n'avait pas d'impact majeur sur le cas sévère d'apoplexie. (p = 0, 454 ou = 1, 464). Discussion
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Discussion This study revealed that stroke patients constituted a small proportion(5.6%) of patients admitted into the intensive care unit of the University of Benin Teaching Hospital, Benin, Nigeria. This is similar to other studies which reported that severe stroke constituted between 3 -6%2-5 and 7%6 of all ICU admissions. 16 A previous study from our centre on the m o r b id it y a n d m o r ta lit y p atter n o f neurological patients in the ICU did not include stroke patients. In that study, 187 patients were studied within the period of 1985-2003; head injury and tetanus patients constituted 63.7% and 13.9% respectively. With the availability of invasive monitoring and mechanical ventilation and increased level of awareness, it is therefore expected that the number of stroke patients admitted into the ICU will continue to be on the increase.
L'étude a révélé que les cas d'apoplexie représentaient une proportion minimale (5.6%) des malades admis en Ranimation au Centre Hospitalier Universitaire de Benin (Benin Nigéria). Cette conclusion est similaire aux autres études qui ont rapporté que des cas sévères d'apoplexie représentaient entre 3 à 2-5 6% et 7% du total des hospitalisations. Une étude précédent de notre centre sur le modèle de morbidité et de mortalité des patients neurologiques en Réanimation n'avait pas inclus les cas d'apoplexie. Dans cette étude, 187 malades ont été étudiés durant la période comprise entre 1985-2003. Il s'agit des cas de blessure à la tête et des cas tétaniques de l'ordre de 63.7% et 13.9% respectivement. En mettant en place un bon système de suivi et de ventilation et un niveau élevé de sensibilisation, on peut donc espérer une augmentation continue du nombre des cas d'apoplexie admis en Réanimation.
The ICU mortality of stroke patients from this study was 77.8%. Also, we found that severe stroke patients were 4 times more likely to die
Dans cette étude, la mortalité des cas d'apoplexie en Réanimation s'élevait à 77.8%. On a aussi remarquée que les cas sévères
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in the ICU than non-stroke patients. A previous study by Burthin et al15 also reported a mortality rate of 73% which was comparable to our finding. It is of note that this study was limited to mortality in the ICU. The benefit of ICU care on outcome of stroke patients remains controversial. It has been opined that ICU care of stroke patients may only serve to prolong the date of demise, without any significant favourable impact on eventual outcome14. Considering the doubtful outcome benefit and associated increased cost of care, there is a need to re-evaluate the protocol for ICU admission for stroke patients especially in a resource limited environment. Most(61%) of the patients in this study stayed in the unit between 1-5 days before discharge or death. Length of stay in the ICU has been found to have conflicting effect on patient's outcome. Some authors have reported a favourable outcome with patients' prolonged ICU stay17, others did 18 not find any such association . Other than length of stay, the severity of illness has been found to be more predictive of outcome in the ICU19. Although, the ICU in our centre could hardly be described as providing a level III care, this study has further strengthened the need to review the risk: benefit ratio of ICU admission of stroke patients as most of these patients ended up spending a few days before their demise. Furthermore, many of these patients were transferred from the medical ward to the ICU due to worsening clinical status requiring intensive and specialized care it is therefore not surprising that majority of these patients only stayed for few days in the unit before they expired. It is debatable however if early ICU admission of this group of patients could offer some benefit in terms of reduction of morbidity and mortality. The provision of patient monitors and upgrading of the stroke ward to a high dependency unit (HDU) could help in this regard. This will leave only stroke patients requiring airway management and ventialtory support for ICU care.
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d'apoplexie ont quatre fois plus de chance de mourir en Réanimation que les patients non atteints d'apoplexie. Une étude précédente réalisée par Burthin et ses coéquipiers a aussi rapporté un taux de mortalité de 73% qui était comparable à notre conclusion. Il est à noter que cette étude se limite à la mortalité au service de Réanimation. Le bien fondé des soins en Réanimation des patients apoplectiques demeure controversé. De l'opinion des gens, les soins en Réanimation des cas d'apoplexie ne servent qu'à prolonger la date de décès, sans aucun impact notable favorable sur les résultats èventuels14. En considérant l'avantage douteux des résultats et le coût élevé des soins, on a besoin de réévaluer les formalités d'admission â la salle de Réanimation pour les cas d'apoplexie surtout dans un environnement â ressources limitées. La plupart des patients (61%) dans l'étude ont passé I â 5 jours en Réanimation avant d'être renvoyé ou d'y mourir. On a constaté que le long séjour en Réanimation a un effet conflictuel sur les résultats des patients. Certains auteurs ont abouti à une conclusion favorable en ce qui concerne les cas d'apoplexie ayant prolongé leur séjour en Réanimation17, et d'autres par contre n'y ont trouvé aucun lien18. En dehors du long séjour, il devenait clair qu'on puisse prévoir la gravité de la maladie â partir des résultats obtenus en Rèanimation19. Bien qu'on puisse difficilement soutenir l'idée selon laquelle notre centre offre des soins de niveau III, cette étude a le mérite souligner la nécessite' de revoir le risque : Le ratio de satisfaction quant a l'admission en Réanimation puisque la plupart des patients finissaient par mourir après avoir passé quelques jours en vie. De plus, plusieurs de ces patients ont été transférées du pavillon médical en Réanimation à ause de la détérioration de leur état clinique qui demande alors des soins intensifs et spécialisés. Il n'est donc pas surprenant que la majorité de ces patients n'aient passé que quelques jours avant d'expirer.
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The above finding differs significantly from that 6 of Riachy et al . In their study of 62 patients with severe stroke admitted into the ICU, they reported that majority of their patients were admitted from the accident and emergency ward, 8.1% each from the neuro-ward, from other medical ward in the hospital and from other hospitals. This difference could be due to different hospital protocols. In our centre, most stroke patients are initially admitted into the stroke ward. We however did not find any significant difference in ICU outcome between patients admitted via the accident and emergency ward and the stroke ward. Despite the fact that ventilatory support is one of the indications for ICU admission in severe stroke, only 19% of our patients in this study were mechanically ventilated. One of the reasons for this finding could include inadequate number of mechanical ventilators in the unit. To compound this dilemma is the increased number of other none-stroke patients requiring ventilatory assistance. The provision of more mechanical ventilators in the ICU and a dedicated neuro-ICU with all its paraphilenia would go a long way in the care of our stroke patients. This study revealed that both types of stroke, ishaemic and haemorrhagic were equally distributed in the ICU. This could be due to the fact that admission of stroke patients into the ICU is independent of the type of stroke. Apart from this, patient outcome in the ICU was not significantly affected by the type of stroke. One obvious limitation of this study arises from the fact that it is a retrospective study. However, we have established that although, stroke patients constituted a small proportion of our ICU admission, they have a high mortality rate. This is independent of the type of stroke and whether transferred from ward or direct admission from the emergency room.
Il est discutable toutefois de croire que leur évacuation plus tôt en Réanimation pouvait aider à réduire la morbidité et la mortalité. La mise en place d'un système de suivi et un équipement effectif du pavillon en vue d'en Faire une unité de Forte Dépendance pourrait être un bon atout pour les cas d'apoplexie. Cela va permettre de ne laisser que les cas d'apoplexie nécessitant un système de ventilation de rester dans la saller de Réanimation. Ce résultat susmentionné' diffère fondamentalement de celui de Peachy et ses collègues. Dans leur étude de 62 patients avec des cas sévères d'apoplexie admis en Réanimation, ils ont avanée que la majorité' de leurs malades ont été admis à partir du lieu d'accident et du pavillon d'urgence, 8, 1% du pavillon neurologique, du pavillon médical de l'hôpital et d'autres hôpitaux. Cette différence peut être due aux différentes formalités des hôpitaux. Dans notre centre, la pluport des patients ont été initialement admis dans le pavillon affecté aux cas d'apoplexie. Cependant, de notre part, nous n'avons pas trouvé de différence importante dans les résultats en Réanimation entre les patients admis via l'accident et le pavillon d'urgence et le pavillon des cas d'apoplexie. Quoique le système de ventilation soit l'une des raisons de l'admission en Réanimation des cas d'apoplexie sévères seulement 19% de nos patients dans cette étude ont droit à la ventilation. Une des raisons de ce résultat pourrait inclure l'inadéquat système de ventilation dans l'unite. Et ce qui complique le dilemme, c'est le nombre croissant des patients non-apoplectiques nécessitant l'assistance de ventilation. La mise en place d'un plus grand nombre de systèmes de ventilation dans la salle de Réanimation et une Neuro- Réanimation bien dévouée d'après les normes pourrait contribuer à répondre largement aux besoins des cas d'apoplexie. Cette étude a révèle que les deux type d'apoplexie, le cas ischémique et le type hémorragique, avaient la même répartition en Réanimation. Ceci pourrait être du au fait que l'admission des patients d'apoplexie en Réanimation est indépendante du type d'apoplexie.
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Conclusion: Stroke patients have a high mortality in the intensive care unit that is independent on the type and route of admission. Provision of the support equipment and instruments required for high dependency service in the intensive care unit and early admission should improve the outcome. References 1.
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La limitation évidente de l'étude relève du fat qu'elle est fondée sur une étude rétrospective. Toutefois, nous avons établi qu'en dépit du fait que les cas d'apoplexie représentent une proportion minimale des admissions en Réanimation, ils se taillent un taux de mortalité' élevé. Ceci reste indépendant du type d'apoplexie et du fait d'être transféré d'un pavillon ou s'il est l'objet d'une admission directe à partir de la salle d'urgence. CONCLUSION La mortalité des cas d'apoplexie est élevée en Réanimation, laquelle mortalité reste indépendante du type d'apoplexie et de la voie d'admission. Les résultats en Réanimation connaitraient une amélioration notable si l'équipement et les instruments requis sont mis en place pour en faire un service de dépendance forte dans la salle de Réanimation et si l'admission se faisait le plus tôt possible. References:
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