Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) 44, 771—775
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DOSSIER FMC : LA PRÉMATURITÉ
Le cerclage cervical Cervical cerclage C.Y. Akladios , N. Sananes , A. Gaudineau , E. Boudier , B. Langer ∗ Département de gynécologie-obstétrique, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France Rec ¸u le 27 mai 2015 ; avis du comité de lecture le 2 juin 2015 ; définitivement accepté le 3 juin 2015 Disponible sur Internet le 3 juillet 2015
MOTS CLÉS Cerclage ; Insuffisance cervicale ; Béance cervicale ; Avortement tardif ; Prématurité ; Longueur du col
KEYWORDS Cerclage; Cervical insufficiency; Cervical incompetence; Late abortion; Premature birth; Cervical length
∗
Résumé Le cerclage a pour but de renforcer non seulement les propriétés mécaniques du col utérin, mais également ses propriétés immunologiques et anti-infectieuses. La mise en évidence d’une forte intrication entre insuffisance cervicale, longueur du col diminuée à l’échographie endovaginale et infection a modifié les indications de cerclage. On peut ainsi aujourd’hui distinguer 3 types de cerclages : le cerclage prophylactique pour antécédents, le cerclage thérapeutique pour longueur de col diminuée à l’échographie chez des patientes à risque et le cerclage en urgence pour col menac ¸ant à l’examen physique. La technique de cerclage la plus recommandée est celle de McDonald. En cas d’échec, on propose de réaliser des cerclages plus haut placés par voie vaginale ou par voie abdominale. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Cervical cerclage aims to strengthen not only the mechanical properties of the cervix, but also its immunological and anti-infectious functions. The demonstration of a strong interrelation between cervical insufficiency as well as decreased cervical length at endo-vaginal ultrasonography and infection has changed the indications cerclage. Actually we can distinguish three indications for cerclage: prophylactic, for obstetrical history; therapeutic, for shortened cervical length at ultrasonographie in patients at risk and; emergency cerclage in case of threatening cervix at physical examination. The McDonald’s technique is the most recommended. In case of failure, it is proposed to realize cerclage at a higher level on the cervix either by vaginal or abdominal route. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Langer).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.004 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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C.Y. Akladios et al.
Introduction Peter Cole semble être le 1er auteur à avoir décrit au XVIIe siècle l’incompétence cervicale [1]. Cet auteur la décrivait comme la situation où l’orifice du col est tellement mou qu’il ne peut plus se contracter correctement pour retenir la grossesse dans l’utérus. On préfère aujourd’hui le terme d’insuffisance cervicale à celui de béance ou d’incompétence cervicale. Ce n’est qu’en 1955 qu’un gynécologue-obstétricien indien de formation anglaise V.N. Shirodkar a proposé une technique de cerclage pour des femmes qui avaient présenté au moins 4 avortements [2]. Il a été suivi de peu par McDonald qui, en 1957, a décrit une 2e technique aujourd’hui plus usitée car plus simple à réaliser. Cette technique avait été réalisée chez 70 patientes présentant au 2e trimestre une protrusion de la poche des eaux. En 1965, Benson a publié pour la 1re fois une technique de cerclage cervico-isthmique par voie abdominale, donc placé plus haut. Plus récemment, on a proposé de faire ce type de cerclage par cœlioscopie [3]. D’autres auteurs, dont Hervé Fernandez, ont décrit des techniques de cerclage cervicoisthmique réalisé par voie vaginale [4]. Ce travail a pour but de faire le point sur nos connaissances à propos du cerclage cervical, que ce soit sur le raisonnement physiopathologique de son efficacité, sur les indications retenues à ce jour ou ses aspects techniques.
Insuffisance cervicale et cerclage Malgré plusieurs décennies d’effort, repérer et traiter préventivement les patientes à risque d’accoucher prématurément continue d’être un challenge non résolu. Avec l’infection, l’insuffisance cervicale a longtemps été considérée comme l’une des principales causes de la prématurité. Au début, le diagnostic d’insuffisance était essentiellement clinique. Il était le plus souvent avancé lorsque l’anamnèse décrivait un col s’effac ¸ant et se raccourcissant de fac ¸on indolore, sans contractions utérines, ni pertes de sang. Plus rarement, ce diagnostic était suspecté en raison d’un antécédent de conisation, de déchirure cervicale traumatique ou d’une exposition in utero au diethylstilbestrol. Longtemps, on a considéré que pour lutter contre cette insuffisance cervicale il suffisait de renforcer la faiblesse mécanique de ces cols trop faible. On sait aujourd’hui que le col ne possède pas que des propriétés mécaniques, mais également des propriétés immunologiques et que le mucus qu’il contient a des propriétés essentielles pour prévenir l’invasion microbienne depuis le vagin [5]. Le cerclage pourrait du coup agir aussi sur ces autres propriétés. Classiquement, le diagnostic d’insuffisance cervicale était évoqué sur l’histoire clinique ; différents tests ont été proposés pour confirmer le diagnostic : passage facile au niveau de l’orifice interne d’une bougie Hégar no 8, mise en évidence à l’hystérographie d’un canal endocervical élargi, retrait facile d’une sonde de Foley dont le ballonnet a été rempli au-dessus de l’orifice interne. Ces tests, non évalués de fac ¸on prospective, sont peu sensibles et ne mettent en
Figure 1 Physiopathologie de la béance cervicale ou insuffisance cervicale. Physiopathology of the cervical insufficiency.
évidence que les dilatations anatomiques du col et non les insuffisances fonctionnelles. Aujourd’hui, grâce aux travaux de Iams, on sait que la mesure échographique de la longueur du col utérin est un des meilleurs paramètres pour dépister les femmes à risque d’accoucher prématurément [6,7]. La longueur du col utérin est en fait un continuum et il ne faut donc plus opposer avortement tardif et accouchement prématuré car il s’agit en fait de la même pathologie, mais à des âges gestationnels différents. Par ailleurs, de nombreux travaux [8—10] ont montré que l’inflammation et/ou l’infection dans le liquide amniotique sont en cas de menace d’avortement tardif et/ou d’accouchement prématuré d’autant plus fréquentes : • que, d’une part, la mesure du col utérin est plus faible ; • et que, d’autre part, l’âge gestationnel est plus faible. Comme le montre la Fig. 1, l’inflammation et/ou l’infection du liquide amniotique peuvent être primitives ou secondaires et aboutir au même tableau d’insuffisance cervicale. De ce fait, on considère aujourd’hui que l’objectif principal du cerclage est d’assurer une meilleure obturation du canal endocervical pour lutter plus efficacement contre l’inflammation et/ou infection d’origine vaginale. Les travaux de Sakai ont d’ailleurs suggéré qu’un cerclage n’est efficace que s’il est mis en place avant que l’inflammation ou l’infection ne soit présente au niveau du liquide amniotique et que, si l’inflammation ou l’infection sont déjà présentes, il serait même délétère [11]. Tout ceci explique pourquoi on peut distinguer aujourd’hui trois types d’indication de cerclage [12,13] : • ceux décidés à la vue d’antécédents obstétricaux sévères ; • ceux décidés devant des modifications cervicales mises en évidence par la mesure échographique du col utérin : • ceux décidés tardivement devant des modifications cervicales cliniques sévères.
Le cerclage cervical
Indications de cerclage Cerclage dit « prophylactique » pour facteurs de risque (ou antécédents) Quatre études randomisées ont été menées dans les années 1980—1990 chez des patientes considérées comme à risque d’accouchement prématuré en raison de leurs antécédents [14—17]. Les 3 premières études ne retrouvaient pas de bénéfice en termes de prématurité. La dernière du Medical Research Council of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists fut menée chez des patientes à antécédents, mais ne présentant pas une histoire typique d’incompétence cervicale qui, elles, étaient cerclées [17]. Dans cette étude, le groupe cerclage présentait moins d’accouchement avant 33 SA (13 % versus 17 % ; p = 0,03). L’analyse en sous-groupes montrait que le cerclage n’était efficace que chez les patientes ayant dans leurs antécédents au moins 3 avortements tardifs ou accouchements prématurés. On peut relever que, même chez ces patientes avec 3 antécédents, 68 % de celles qui n’avaient pas eu de cerclage accouchaient après 33 SA et 47 % après 37 SA. Au total, pour de nombreux auteurs dont l’American College of Obstetricians and Gynecologists, trois antécédents peuvent constituer une indication de cerclage prophylactique [18].
Cerclage dit « thérapeutique » sur indication échographique Devant les performances de la mesure échographique de la longueur du col utérin dans la prédiction de l’accouchement prématuré, cinq études prospectives randomisées ont regardé si une mesure du col inférieure à 25 mm avant 24 SA était une bonne indication de cerclage. La méta-analyse de Berghella à partir de ces 5 études montre que chez ces patientes porteuses de grossesse unique le cerclage permet de réduire significativement le taux d’accouchement avant 35 SA (28,4 % versus 41,3 % ; RR = 0,70 ; IC 95 % 0,55—0,89) comme la mortalité et morbidité périnatales (15,6 % versus 24,8 % ; RR = 0,64 ; IC 95 % 0,45—0,91) [19]. Les différences étaient également significatives si l’on mettait la barre à 37, 32, 28 ou 24 SA. On peut relever que 4 des études de cette métaanalyse concernaient des patientes ayant des antécédents (accouchement prématuré, conisation). Une seule étude n’analysait que des patientes ne présentant qu’un col court à l’échographie (≤ 15 mm à 22—24 SA) sans antécédent d’accouchement prématuré [20]. Dans ce travail, le cerclage ne modifiait pas le taux de prématurité. Au total, chez des patientes présentant des facteurs de risque et une grossesse unique (antécédent d’avortement tardif, d’accouchement prématuré ou de conisation), on peut proposer à partir de 15—16 SA une surveillance répétée de la longueur du col utérin tous les 8—15 jours et la mise en place d’un cerclage si cette mesure devient inférieure à 25 mm.
Cerclage en urgence dit « à chaud » ou sur les données de l’examen physique Un cerclage est parfois réalisé devant la découverte au 2e trimestre d’un col dilaté avec une poche des eaux plus
773 ou moins prolabée. Vaisbuch et al. ont montré le mauvais pronostic de ces grossesses en l’absence de cerclage [21]. Chez des patientes présentant entre 14 et 28 SA un col non mesurable à l’échographie car effacé, 75 % accouchent avant 32 SA et l’intervalle médian entre la découverte du col effacé et l’accouchement était de 20,5 jours (35 % accouchent dans les 15 jours). Le pronostic est d’autant plus sombre que cette situation est découverte tôt et qu’un sludge est mis en évidence à l’échographie dans le liquide amniotique. En raison de l’urgence de cette situation, la plupart des études concernant ce type d’indication de cerclage sont de type observationnelles ou rétrospective et/ou portent sur de petites séries. Stupin et al. ont rapporté une cohorte de 161 patientes présentant une poche des eaux prolabée entre 17 et 26 SA [22]. Chez les 89 patientes où un cerclage avait été réalisé, la durée de la grossesse était significativement allongée par rapport à celles où la prise en charge était limitée à un simple repos avec tocolyse et antibiothérapie (41 j versus 3 j ; p < 0,001). Lorsqu’un cerclage était réalisé, 72 % des enfants quittaient le service vivants versus 25 % (p < 0,001). Une étude franc ¸aise a analysé les facteurs de bon pronostic dans les cerclages réalisés en urgence [23]. La survie postnatale à 28 jours est améliorée en l’absence de métrorragies, lorsque le col n’est pas totalement effacé, la dilatation cervicale est inférieure à 2 cm, en l’absence de protrusion des membranes et lorsque l’âge gestationnel est plus avancé. Une seule étude randomisée a été réalisée chez ce type de patientes, mais ne portait que sur 23 patientes [24]. La durée de la grossesse était significativement plus longue en cas de cerclage (54 j versus 23 j ; p = 0,046) et le taux d’accouchement prématuré avant 34 SA était significativement plus faible (53,8 % versus 100 % ; p = 0,02). Au total, on peut proposer un cerclage en cas de grossesse unique devant des modifications cervicales importantes survenues avant 24 SA. On informera le couple du taux d’échec relativement important. En cas de grossesse gémellaire, on ne dispose pas d’arguments pour proposer un cerclage en cas de faible longueur de col à l’échographie comme devant un col dilaté avec une poche des eaux plus ou moins prolabée [25].
Techniques de cerclage Avant la réalisation d’un cerclage, il est habituel de réaliser une échographie pour s’assurer de la viabilité fœtale, de l’âge gestationnel, de l’absence de malformations fœtales et de réaliser éventuellement un dépistage combiné de la trisomie 21. Il n’existe pas d’étude ayant démontré l’intérêt d’une telle échographie [26]. Plusieurs études ont montré que par amniocentèse on pouvait mettre en évidence une inflammation et/ou infection du liquide amniotique [27—29]. Mays et al. ont montré dans une étude rétrospective que le pronostic des grossesses cerclées était radicalement différent selon que les résultats de l’amniocentèse suspectaient une infection ou non du liquide amniotique [28]. Pour autant, on ne dispose pas assez d’arguments à ce jour pour recommander de réaliser avant cerclage la recherche de signes infectieux par amniocentèse pour les cerclages sur antécédents ou col court à
774 l’échographie [26]. Elle peut éventuellement être discutée pour les cerclages à chaud, mais l’attente de ses résultats pourrait être préjudiciable. De nombreuses études ont associé au cerclage soit une antibiothérapie prophylactique, soit une tocolyse par indométacine. Il n’existe pas d’étude permettant de justifier l’une de ces 2 thérapeutiques [26]. Les cerclages sont habituellement réalisés sous anesthésie loco-régionale en raison des risques moindres par rapport à l’anesthésie générale. Trois études ont comparé la technique de Shirodkar et celle de McDonald ; une seule montrait un bénéfice en faveur de la technique de Shirodkar [30—32]. Le plus souvent, c’est cependant la technique de McDonald qui est recommandée pour sa simplicité. On ne dispose pas d’arguments pour recommander un fil ou une aiguille particuliers pour sa réalisation [26,33]. Après cerclage, l’échographie permet de repérer la position du cerclage [34]. Si le cerclage est à plus de 18 mm de l’orifice externe, le pronostic est meilleur [35]. Plusieurs études ont comparé le bénéfice de placer 2 cerclages plutôt qu’un seul pour mieux fermer le canal endocervical [36—39]. Les 2 études les plus sérieuses ne retrouvaient pas de bénéfice au double cerclage contrairement aux 2 autres. Pour Berghella, un 2e cerclage pourrait être indiqué si on constate en peropératoire que le 1er cerclage paraît placé trop bas [26]. Des techniques particulières ont été proposées notamment après échec du cerclage classique selon Shirodkar et McDonald. Deffieux a ainsi proposé une technique de cerclage cervico-isthmique réalisé par voie vaginale [4]. Dans sa série rétrospective réalisée chez des patientes présentant un risque élevé d’accouchement prématuré, le taux d’accouchement prématuré n’était que de 19 %. Cette technique comme les cerclages posés par voie abdominale impose cependant une césarienne car le cerclage est trop haut placé pour être enlevé à terme. Burger a rapporté une importante cohorte de cerclages abdominaux réalisés avant grossesse soit par laparotomie, soit par cœlioscopie [40,41]. Le pronostic était identique, quelle que soit la voie d’abord.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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MOTS CLÉS Cerclage ; Insuffisance cervicale ; Béance cervicale ; Avortement tardif ; Prématurité ; Longueur du col
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Résumé Le cerclage a pour but de renforcer non seulement les propriétés mécaniques du col utérin, mais également ses propriétés immunologiques et anti-infectieuses. La mise en évidence d’une forte intrication entre insuffisance cervicale, longueur du col diminuée à l’échographie endovaginale et infection a modifié les indications de cerclage. On peut ainsi aujourd’hui distinguer 3 types de cerclages : le cerclage prophylactique pour antécédents, le cerclage thérapeutique pour longueur de col diminuée à l’échographie chez des patientes à risque et le cerclage en urgence pour col menac ¸ant à l’examen physique. La technique de cerclage la plus recommandée est celle de McDonald. En cas d’échec, on propose de réaliser des cerclages plus haut placés par voie vaginale ou par voie abdominale. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Cervical cerclage aims to strengthen not only the mechanical properties of the cervix, but also its immunological and anti-infectious functions. The demonstration of a strong interrelation between cervical insufficiency as well as decreased cervical length at endo-vaginal ultrasonography and infection has changed the indications cerclage. Actually we can distinguish three indications for cerclage: prophylactic, for obstetrical history; therapeutic, for shortened cervical length at ultrasonographie in patients at risk and; emergency cerclage in case of threatening cervix at physical examination. The McDonald’s technique is the most recommended. In case of failure, it is proposed to realize cerclage at a higher level on the cervix either by vaginal or abdominal route. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Langer).
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C.Y. Akladios et al.
Introduction Peter Cole semble être le 1er auteur à avoir décrit au XVIIe siècle l’incompétence cervicale [1]. Cet auteur la décrivait comme la situation où l’orifice du col est tellement mou qu’il ne peut plus se contracter correctement pour retenir la grossesse dans l’utérus. On préfère aujourd’hui le terme d’insuffisance cervicale à celui de béance ou d’incompétence cervicale. Ce n’est qu’en 1955 qu’un gynécologue-obstétricien indien de formation anglaise V.N. Shirodkar a proposé une technique de cerclage pour des femmes qui avaient présenté au moins 4 avortements [2]. Il a été suivi de peu par McDonald qui, en 1957, a décrit une 2e technique aujourd’hui plus usitée car plus simple à réaliser. Cette technique avait été réalisée chez 70 patientes présentant au 2e trimestre une protrusion de la poche des eaux. En 1965, Benson a publié pour la 1re fois une technique de cerclage cervico-isthmique par voie abdominale, donc placé plus haut. Plus récemment, on a proposé de faire ce type de cerclage par cœlioscopie [3]. D’autres auteurs, dont Hervé Fernandez, ont décrit des techniques de cerclage cervicoisthmique réalisé par voie vaginale [4]. Ce travail a pour but de faire le point sur nos connaissances à propos du cerclage cervical, que ce soit sur le raisonnement physiopathologique de son efficacité, sur les indications retenues à ce jour ou ses aspects techniques.
Insuffisance cervicale et cerclage Malgré plusieurs décennies d’effort, repérer et traiter préventivement les patientes à risque d’accoucher prématurément continue d’être un challenge non résolu. Avec l’infection, l’insuffisance cervicale a longtemps été considérée comme l’une des principales causes de la prématurité. Au début, le diagnostic d’insuffisance était essentiellement clinique. Il était le plus souvent avancé lorsque l’anamnèse décrivait un col s’effac ¸ant et se raccourcissant de fac ¸on indolore, sans contractions utérines, ni pertes de sang. Plus rarement, ce diagnostic était suspecté en raison d’un antécédent de conisation, de déchirure cervicale traumatique ou d’une exposition in utero au diethylstilbestrol. Longtemps, on a considéré que pour lutter contre cette insuffisance cervicale il suffisait de renforcer la faiblesse mécanique de ces cols trop faible. On sait aujourd’hui que le col ne possède pas que des propriétés mécaniques, mais également des propriétés immunologiques et que le mucus qu’il contient a des propriétés essentielles pour prévenir l’invasion microbienne depuis le vagin [5]. Le cerclage pourrait du coup agir aussi sur ces autres propriétés. Classiquement, le diagnostic d’insuffisance cervicale était évoqué sur l’histoire clinique ; différents tests ont été proposés pour confirmer le diagnostic : passage facile au niveau de l’orifice interne d’une bougie Hégar no 8, mise en évidence à l’hystérographie d’un canal endocervical élargi, retrait facile d’une sonde de Foley dont le ballonnet a été rempli au-dessus de l’orifice interne. Ces tests, non évalués de fac ¸on prospective, sont peu sensibles et ne mettent en
Figure 1 Physiopathologie de la béance cervicale ou insuffisance cervicale. Physiopathology of the cervical insufficiency.
évidence que les dilatations anatomiques du col et non les insuffisances fonctionnelles. Aujourd’hui, grâce aux travaux de Iams, on sait que la mesure échographique de la longueur du col utérin est un des meilleurs paramètres pour dépister les femmes à risque d’accoucher prématurément [6,7]. La longueur du col utérin est en fait un continuum et il ne faut donc plus opposer avortement tardif et accouchement prématuré car il s’agit en fait de la même pathologie, mais à des âges gestationnels différents. Par ailleurs, de nombreux travaux [8—10] ont montré que l’inflammation et/ou l’infection dans le liquide amniotique sont en cas de menace d’avortement tardif et/ou d’accouchement prématuré d’autant plus fréquentes : • que, d’une part, la mesure du col utérin est plus faible ; • et que, d’autre part, l’âge gestationnel est plus faible. Comme le montre la Fig. 1, l’inflammation et/ou l’infection du liquide amniotique peuvent être primitives ou secondaires et aboutir au même tableau d’insuffisance cervicale. De ce fait, on considère aujourd’hui que l’objectif principal du cerclage est d’assurer une meilleure obturation du canal endocervical pour lutter plus efficacement contre l’inflammation et/ou infection d’origine vaginale. Les travaux de Sakai ont d’ailleurs suggéré qu’un cerclage n’est efficace que s’il est mis en place avant que l’inflammation ou l’infection ne soit présente au niveau du liquide amniotique et que, si l’inflammation ou l’infection sont déjà présentes, il serait même délétère [11]. Tout ceci explique pourquoi on peut distinguer aujourd’hui trois types d’indication de cerclage [12,13] : • ceux décidés à la vue d’antécédents obstétricaux sévères ; • ceux décidés devant des modifications cervicales mises en évidence par la mesure échographique du col utérin : • ceux décidés tardivement devant des modifications cervicales cliniques sévères.
Le cerclage cervical
Indications de cerclage Cerclage dit « prophylactique » pour facteurs de risque (ou antécédents) Quatre études randomisées ont été menées dans les années 1980—1990 chez des patientes considérées comme à risque d’accouchement prématuré en raison de leurs antécédents [14—17]. Les 3 premières études ne retrouvaient pas de bénéfice en termes de prématurité. La dernière du Medical Research Council of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists fut menée chez des patientes à antécédents, mais ne présentant pas une histoire typique d’incompétence cervicale qui, elles, étaient cerclées [17]. Dans cette étude, le groupe cerclage présentait moins d’accouchement avant 33 SA (13 % versus 17 % ; p = 0,03). L’analyse en sous-groupes montrait que le cerclage n’était efficace que chez les patientes ayant dans leurs antécédents au moins 3 avortements tardifs ou accouchements prématurés. On peut relever que, même chez ces patientes avec 3 antécédents, 68 % de celles qui n’avaient pas eu de cerclage accouchaient après 33 SA et 47 % après 37 SA. Au total, pour de nombreux auteurs dont l’American College of Obstetricians and Gynecologists, trois antécédents peuvent constituer une indication de cerclage prophylactique [18].
Cerclage dit « thérapeutique » sur indication échographique Devant les performances de la mesure échographique de la longueur du col utérin dans la prédiction de l’accouchement prématuré, cinq études prospectives randomisées ont regardé si une mesure du col inférieure à 25 mm avant 24 SA était une bonne indication de cerclage. La méta-analyse de Berghella à partir de ces 5 études montre que chez ces patientes porteuses de grossesse unique le cerclage permet de réduire significativement le taux d’accouchement avant 35 SA (28,4 % versus 41,3 % ; RR = 0,70 ; IC 95 % 0,55—0,89) comme la mortalité et morbidité périnatales (15,6 % versus 24,8 % ; RR = 0,64 ; IC 95 % 0,45—0,91) [19]. Les différences étaient également significatives si l’on mettait la barre à 37, 32, 28 ou 24 SA. On peut relever que 4 des études de cette métaanalyse concernaient des patientes ayant des antécédents (accouchement prématuré, conisation). Une seule étude n’analysait que des patientes ne présentant qu’un col court à l’échographie (≤ 15 mm à 22—24 SA) sans antécédent d’accouchement prématuré [20]. Dans ce travail, le cerclage ne modifiait pas le taux de prématurité. Au total, chez des patientes présentant des facteurs de risque et une grossesse unique (antécédent d’avortement tardif, d’accouchement prématuré ou de conisation), on peut proposer à partir de 15—16 SA une surveillance répétée de la longueur du col utérin tous les 8—15 jours et la mise en place d’un cerclage si cette mesure devient inférieure à 25 mm.
Cerclage en urgence dit « à chaud » ou sur les données de l’examen physique Un cerclage est parfois réalisé devant la découverte au 2e trimestre d’un col dilaté avec une poche des eaux plus
773 ou moins prolabée. Vaisbuch et al. ont montré le mauvais pronostic de ces grossesses en l’absence de cerclage [21]. Chez des patientes présentant entre 14 et 28 SA un col non mesurable à l’échographie car effacé, 75 % accouchent avant 32 SA et l’intervalle médian entre la découverte du col effacé et l’accouchement était de 20,5 jours (35 % accouchent dans les 15 jours). Le pronostic est d’autant plus sombre que cette situation est découverte tôt et qu’un sludge est mis en évidence à l’échographie dans le liquide amniotique. En raison de l’urgence de cette situation, la plupart des études concernant ce type d’indication de cerclage sont de type observationnelles ou rétrospective et/ou portent sur de petites séries. Stupin et al. ont rapporté une cohorte de 161 patientes présentant une poche des eaux prolabée entre 17 et 26 SA [22]. Chez les 89 patientes où un cerclage avait été réalisé, la durée de la grossesse était significativement allongée par rapport à celles où la prise en charge était limitée à un simple repos avec tocolyse et antibiothérapie (41 j versus 3 j ; p < 0,001). Lorsqu’un cerclage était réalisé, 72 % des enfants quittaient le service vivants versus 25 % (p < 0,001). Une étude franc ¸aise a analysé les facteurs de bon pronostic dans les cerclages réalisés en urgence [23]. La survie postnatale à 28 jours est améliorée en l’absence de métrorragies, lorsque le col n’est pas totalement effacé, la dilatation cervicale est inférieure à 2 cm, en l’absence de protrusion des membranes et lorsque l’âge gestationnel est plus avancé. Une seule étude randomisée a été réalisée chez ce type de patientes, mais ne portait que sur 23 patientes [24]. La durée de la grossesse était significativement plus longue en cas de cerclage (54 j versus 23 j ; p = 0,046) et le taux d’accouchement prématuré avant 34 SA était significativement plus faible (53,8 % versus 100 % ; p = 0,02). Au total, on peut proposer un cerclage en cas de grossesse unique devant des modifications cervicales importantes survenues avant 24 SA. On informera le couple du taux d’échec relativement important. En cas de grossesse gémellaire, on ne dispose pas d’arguments pour proposer un cerclage en cas de faible longueur de col à l’échographie comme devant un col dilaté avec une poche des eaux plus ou moins prolabée [25].
Techniques de cerclage Avant la réalisation d’un cerclage, il est habituel de réaliser une échographie pour s’assurer de la viabilité fœtale, de l’âge gestationnel, de l’absence de malformations fœtales et de réaliser éventuellement un dépistage combiné de la trisomie 21. Il n’existe pas d’étude ayant démontré l’intérêt d’une telle échographie [26]. Plusieurs études ont montré que par amniocentèse on pouvait mettre en évidence une inflammation et/ou infection du liquide amniotique [27—29]. Mays et al. ont montré dans une étude rétrospective que le pronostic des grossesses cerclées était radicalement différent selon que les résultats de l’amniocentèse suspectaient une infection ou non du liquide amniotique [28]. Pour autant, on ne dispose pas assez d’arguments à ce jour pour recommander de réaliser avant cerclage la recherche de signes infectieux par amniocentèse pour les cerclages sur antécédents ou col court à
774 l’échographie [26]. Elle peut éventuellement être discutée pour les cerclages à chaud, mais l’attente de ses résultats pourrait être préjudiciable. De nombreuses études ont associé au cerclage soit une antibiothérapie prophylactique, soit une tocolyse par indométacine. Il n’existe pas d’étude permettant de justifier l’une de ces 2 thérapeutiques [26]. Les cerclages sont habituellement réalisés sous anesthésie loco-régionale en raison des risques moindres par rapport à l’anesthésie générale. Trois études ont comparé la technique de Shirodkar et celle de McDonald ; une seule montrait un bénéfice en faveur de la technique de Shirodkar [30—32]. Le plus souvent, c’est cependant la technique de McDonald qui est recommandée pour sa simplicité. On ne dispose pas d’arguments pour recommander un fil ou une aiguille particuliers pour sa réalisation [26,33]. Après cerclage, l’échographie permet de repérer la position du cerclage [34]. Si le cerclage est à plus de 18 mm de l’orifice externe, le pronostic est meilleur [35]. Plusieurs études ont comparé le bénéfice de placer 2 cerclages plutôt qu’un seul pour mieux fermer le canal endocervical [36—39]. Les 2 études les plus sérieuses ne retrouvaient pas de bénéfice au double cerclage contrairement aux 2 autres. Pour Berghella, un 2e cerclage pourrait être indiqué si on constate en peropératoire que le 1er cerclage paraît placé trop bas [26]. Des techniques particulières ont été proposées notamment après échec du cerclage classique selon Shirodkar et McDonald. Deffieux a ainsi proposé une technique de cerclage cervico-isthmique réalisé par voie vaginale [4]. Dans sa série rétrospective réalisée chez des patientes présentant un risque élevé d’accouchement prématuré, le taux d’accouchement prématuré n’était que de 19 %. Cette technique comme les cerclages posés par voie abdominale impose cependant une césarienne car le cerclage est trop haut placé pour être enlevé à terme. Burger a rapporté une importante cohorte de cerclages abdominaux réalisés avant grossesse soit par laparotomie, soit par cœlioscopie [40,41]. Le pronostic était identique, quelle que soit la voie d’abord.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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