Leitthema: Bildgestützte Schmerztherapie Radiologe 2015 · 55:471–478 DOI 10.1007/s00117-014-2804-6 Online publiziert: 4. Juni 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

A. Gottschalk Abteilung Neuroradiologie, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main

Liquorverlustsyndrom Indikation, Technik und Ergebnisse   der Behandlung mit „blood patch“

Klinik des Liquorunterdrucksyndroms Das typische Leitsymptom des Liquorverlustsyndroms ist der lageabhängige bzw. orthostatische Kopfschmerz. Dieser tritt üblicherweise innerhalb von 15 min nach Lagewechsel aus dem Liegen in die Sitzend- oder Stehendposition auf und bessert sich umgekehrt nach erneutem Wechsel in die Liegendposition. Die Beschwerden werden von den Patienten meist als bilateraler okzipitaler, teils auch nuchal oder frontal betonter Kopfschmerz von drückend-pulsierendem Charakter und von mittelschwerer bis schwerer Intensität beschrieben. Weniger häufig treten Dauerkopfschmerzen auf. In weniger als 5% der Fälle weisen die Patienten einen paradoxen orthostatischen Kopfschmerz auf, bei dem es zu einer Zunahme der Kopfschmerzen im Liegen kommt [15, 23]. Das Gesamtvolumen des Liquors variiert je nach Größe, Alter und Geschlecht des Patienten deutlich und liegt bei einem Erwachsenen im Mittel bei 150 ml. Über den Plexus choroideus werden pro Tag ca. 500 ml Liquor neu gebildet, welcher zum einen intrakraniell über die Pacchioni-Granulationen und zum anderen spinal über die Wurzeltaschen wieder resorbiert wird. Der Liquoreröffnungsdruck beträgt im Liegen bei einem Gesunden durchschnittlich etwa 150 mm H2O (65– 200 mm H2O). Bei Patienten mit einem Liquorverlustsyndrom sinkt der Liquoreröffnungsdruck in der Regel auf Werte deutlich unter 60 mm H2O ab [10, 18, 20, 23]. Dies führt einerseits zu einem Tiefertreten von Hirnstrukturen, insbe-

sondere des Hirnstamms und der Kleinhirntonsillen, mit konsekutivem Zug an den sehr schmerzempfindlichen duralen Strukturen. Darüber hinaus kommt es zu einer Dilatation sowohl der intrazerebralen Venen als auch des epiduralen spinalen Venenplexus. Die Dilatation der venösen Gefäße scheint ebenfalls für die Kopfschmerzsymptomatik mit verantwortlich zu sein, da eine Kompression der Jugularvenen zu einer Verschlimmerung der Beschwerden führt [16, 23]. Neben Kopfschmerzen kann das Liquorverlustsyndrom noch eine Reihe weiterer klinischer Symptome verursachen. Besonders hervorzuheben sind neben Nackensteifigkeit, Photophobie und Übelkeit Beeinträchtigungen der Hirnnerven, am häufigsten des N. abducens und des N. vestibulocochlearis, welche zu Doppelbildern, Tinnitus und Tieftonschwerhörigkeit führen können [16, 20, 21, 23]. Einen detaillierten Überblick zu den möglichen Symptomen des Liquorverlustsyndroms gibt . Tab. 1.

Ätiologie des Liquorverlustsyndroms Liquorverlustsyndrome sind in den meisten Fällen iatrogen bedingt. An erster Stelle stehen dabei persistierende Liquorlecks nach Lumbalpunktion zur diagnostischen Liquorentnahme. Die Häufigkeit des postpunktionellen Syndroms wird in der Literatur zwischen 1 und 30% angegeben [3, 6]. Dabei spielt neben der Punktionstechnik insbesondere der verwendete Nadeltyp eine große Rolle. Durch die Verwendung atraumatischer Sprotte- oder Whitacre-

Nadeln kann die Häufigkeit eines persistierenden postpunktionellen Liquorlecks gegenüber „konventionellen“ Quinke-Nadeln mit scharfer Spitze erheblich vermindert werden. Zusätzlich sollte vor Entfernung der atraumatischen Nadel der Trokar zurückgeschoben werden, um eine Dislokation arachnoidaler Fasern in das Punktionsloch zu verhindern, welche eine persistierende Liquorpassage durch Störung der Duraheilung begünstigen [8, 23]. Im direkten Vergleich deutlich weniger häufig sind postoperative und posttraumatische Liquorlecks. Relativ selten ist das spontane Liquorunterdrucksyndrom, dessen Prävalenz mit 1:50.000 und Inzidenz mit 5:100.000 in der Literatur beschrieben wird [19]. Aus der klinischen Erfahrung heraus scheint die Häufigkeit des spontanen Liquorunterdrucksyndroms in der Vergangenheit jedoch deutlich unterschätzt worden zu sein und wird jetzt durch die verbesserten diagnostischen Möglichkeiten, insbesondere die Magnetresonanztomographie, mit zunehmender Häufigkeit diagnostiziert. Leider wird das Liquorunterdrucksyndrom klinisch noch häufig nicht als solches erkannt und z. B. als Migräne oder Spannungskopfschmerz fehlgedeutet. Dadurch haben die Patienten nicht selten schon einen längeren Leidensweg hinter sich, bevor schließlich die korrekte Diagnose gestellt werden kann. Dies liegt auch in der deutlich größeren Varianz des klinischen Erscheinungsbildes des spontanen Liquorunterdrucksyndroms gegenüber dem postpunktionellen begründet. Prädisponierende Faktoren scheinen neben angeborenen Störungen des BindeDer Radiologe 6 · 2015 

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Leitthema: Bildgestützte Schmerztherapie Tab. 1  Klinische Beschwerdesymptomatik bei Liquorverlustsyndrom Leitsymptom Typischerweise Auftreten bzw. Verschlimmerung der Kopfschmerzen beim lageabhängiger ­Lagewechsel vom Liegen in die Stehend- oder Sitzendposition Kopfschmerz Weniger häufig Dauerkopfschmerz Selten paradoxer orthostatischer Kopfschmerz Weitere vom Nackenschmerzen und -steifigkeit Kopfschmerz Übelkeit und Erbrechen (oft lageabhängig) unabhängige Schwindel Symptome Photophobie Tinnitus und Tieftonschwerhörigkeit (Irritation des N. vestibulocochlearis) Doppelbilder (meist N. abducens, weniger häufig N. oculomotorius   und N. trochlearis) Rückenschmerzen Hypästhesien der Gesichtsregion Hyp- und Parästhesien an den Armen Persönlichkeitsveränderung, Gedächtnisstörung und Apathie Parkinson-ähnliche oder choreiforme Bewegungsstörungen Galaktorrhö (durch Kompression der Hypophyse) Verschwommensehen (durch Kompression des Chiasma opticum) Radikulopathien an den oberen Extremitäten Tab. 2  MR-morphologische Zeichen des Liquorverlustsyndroms an der Wirbelsäule Ausbildung intraspinaler extraduraler Hygrome Konsekutiv teilkollabierter Duralschlauch mit pathologischer Abgrenzbarkeit der Dura Extradurale Liquoransammlungen, welche sich bis in die paraspinalen Weichteile ausdehnen,   z. B. in den Subokzipitalraum dorsalseitig von HWK1/2 Wurzeltaschenzysten mit angrenzendem Liquorparavasat Durales Kontrastmittelenhancement entlang der Wirbelsäule Stauung und Erweiterung des epiduralen Venenplexus

gewebes (z. B. Marfan-Syndrom) auch das weibliche Geschlecht zu sein [16, 20, 23]. Mögliche Ursachen sind häufig Bagatelltraumata und selten auch verkalkte Bandscheibenvorfälle oder Retrospondylophyten [2, 29]. In vielen Fällen lässt sich jedoch keine eindeutige Ursache eruieren.

Diagnostik des Liquorunterdrucksyndroms Die Diagnose des spontanen Liquorunterdrucksyndroms stellt den Kliniker immer wieder vor neue Herausforderungen. Nicht bei allen Patienten ist der Liquoreröffnungsdruck erniedrigt und in manchen Fällen zeigt der Liquor eine Pleozytose und pathologische Eiweißerhöhung, sodass es zur falschen Verdachtsdiagnose einer viralen Meningitis kommen kann [16, 23]. Zur Darstellung der pathologischen Veränderungen am Kopf ist die MRT das Mittel der Wahl. Bei meningealer Reizung zeigt sie klassischerweise ein kräftiges pa-

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chymeningeales Enhancement der ggf. verdickten Dura. Bei ausgeprägtem Liquorverlust kann es intrakraniell zur Ausbildung meist bilateraler Hygrome kommen, die sich bei Einriss einer Brückenvene zu einem akuten Subduralhämatom verkomplizieren können (. Abb. 1). Zusätzlich kann ein Tiefertreten von Mesenzephalon, Pons und Kleinhirntonsillen zu beobachten sein. Dies führt zu einer Erweiterung des Sagittaldurchmessers des Pons sowie zu einer Abflachung des Chiasma opticum und Vergrößerung der Hypophyse. Die Hirnvenen und venösen Sinus können gestaut und erweitert imponieren [16, 20, 23]. Anspruchsvoller gestaltet sich die Diagnostik eines Liquorlecks an der Wirbelsäule. Prädilektionsstellen sind die untere HWS und obere BWS, aber auch subokzipital und an der LWS kommen spontane Liquorleckagen vor (. Abb. 2). Nicht selten weisen die Patienten 2 oder auch mehrere Liquorlecks auf [1, 11]. Neben dem primären Einriss der Dura sind es häu-

fig zystisch erweiterte Wurzeltaschen, die sich als Locus minoris resistentiae erweisen und zum Liquorleck führen.

Liquorlecksuche Zur Liquorlecksuche stehen verschiedene Untersuchungsverfahren zur Verfügung, von denen sich bisher allerdings noch keines als eindeutiges Mittel der Wahl durchgesetzt hat. Oft wird primär die Myelographie mit anschließender DünnschichtPostmyelo-CT eingesetzt [16, 20, 28, 29]. Mit diesem Verfahren lassen sich intraspinale extradurale Liquoransammlungen zuverlässig visualisieren, um die Diagnose eines Liquorverlustsyndroms zu sichern. Auch extraspinale Liquoransammlungen lassen sich mit der Postmyelo-CT oft darstellen. In manchen Fällen gestaltet es sich bei der Postmyelo-CT schwierig, den richtigen Untersuchungszeitpunkt nach intrathekaler Kontrastmittel(KM)-Füllung zu finden. Je nach Dynamik des Liquorlecks kann dem Untersucher bei einem Low-flow-Leck und zu früh gewähltem Messzeitpunkt die Diagnose entgehen. Umgekehrt ist bei einem High-flow-Leck oft schon sehr früh über viele Segmente hinweg der Extraduralraum mit Kontrastmittel gefüllt und eine Höhenlokalisation des Liquorlecks nicht mehr möglich [16]. Manche Autoren verweisen auf die 111Indium-Radioisotopenzisternographie als aussagekräftiges Untersuchungsverfahren. Diese Methode hat jedoch deutliche Limitationen in der örtlichen Auflösung, ist aufwendig und in vielen Kliniken nicht verfügbar [10, 16, 23]. Manche Autoren propagieren die MRMyelographie nach intrathekaler Gadolinium(Gd)-Gabe als vielversprechende Alternative und verwenden sie teilweise sogar für Follow-up-Untersuchungen nach durchgeführtem „blood patch“ [1, 25]. Tatsächlich zeigte die MR-Myelographie in den vorliegenden Publikationen im Vergleich zur CT-Myelographie aufgrund der höheren Ortsauflösung eine höhere Sensitivität beim Nachweis und der Lokalisierung der Liquorlecks. Da es sich bei der intrathekalen Gd-Gabe aber noch um eine Off-label-Anwendung handelt, sollte dieses Verfahren ausgewählten Fällen vorbehalten bleiben, bis umfangreichere Erfahrungswerte vorliegen.

Zusammenfassung · Abstract Radiologe 2015 · 55:471–478  DOI 10.1007/s00117-014-2804-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 A. Gottschalk

Liquorverlustsyndrom. Indikation, Technik und Ergebnisse der Behandlung mit „blood patch“ Zusammenfassung Hintergrund.  In den meisten Fällen ist ein Liquorverlustsyndrom iatrogen durch Lumbalpunktionen, Periduralanästhesien oder operative Eingriffe an der Wirbelsäule bedingt. Durch verbesserte diagnostische Möglichkeiten werden jedoch auch spontane Liquorverlustsyndrome mit zunehmender Häufigkeit diagnostiziert, deren Ursache oft nicht eindeutig zu klären ist. Methoden.  Zur radiologischen Diagnosesicherung und zur Lokalisierung des Liquorlecks stehen mit der Postmyelo-CT, der 111Indium-Radioisotopenzisternographie und der (Myelo-)MRT mehrere Verfahren mit unterschiedlichen Sensitivitäten zur Verfügung. Nach unserer eigenen Erfahrung ist eine primär nativdiagnostische MRT mit fettsaturierten T2-Sequenzen in vielen Fällen bereits diagnostisch ausreichend, um das Liquorleck und seine Lokalisation zu sichern. In den übrigen Fällen ist die Durchführung einer ergänzenden Postmyelo-CT oder alternativ einer Myelo-MRT empfehlenswert. Bei man-

chen Patienten mit spontanem Liquorverlustsyndrom finden sich dabei mehrere Liquorlecks auf unterschiedlichen Höhen.Leitsymptom ist in den meisten Fällen ein lageabhängiger orthostatischer Kopfschmerz. Während das postpunktionelle Syndrom unter Bettruhe und medikamentöser Therapie oft selbstlimitierend ist, bedarf es beim spontanen Liquorverlustsyndrom meist einer Blood-patchTherapie. Der lumbale „blood patch“ kann in der Regel problemlos unter Durchleuchtungskontrolle erfolgen. Bei einem „blood patch“ an der HWS oder BWS wird aus Sicherheitsgründen eine CT-gesteuerte Durchführung empfohlen, um eine streng epidurale Blutverteilung zu gewährleisten und eine Myelonverletzung sicher zu vermeiden.Trotz hoher Wirksamkeitsrate des ersten „blood patch“ von bis zu 85% ist in manchen Fällen eine teils mehrfache Wiederholung erforderlich. Ein gezielter „blood patch“ ist bei lokalisierbarem Liquorleck einer ungezielten Blood-patch-Therapie grundsätzlich vorzuzie-

hen. Bei nicht eindeutig zu lokalisierendem Liquorleck kann jedoch auch ein Therapieversuch mit lumbalem „blood patch“ unter Kopftieflagerung unternommen werden. Bei erfolgreichem „blood patch“ findet sich eine schnelle Rückbildung von Hygromen und duralem Enhancement im Kopf, während epidurale Hygrome an der Wirbelsäule, trotz Beschwerdefreiheit des Patienten, noch über Monate persistieren können. Schlussfolgerung.  Insgesamt stellt der „blood patch“ eine technisch relativ einfache und sicher durchzuführende Methode mit hoher Wirksamkeitsrate dar und ist sowohl beim spontanen Liquorverlustsyndrom als auch beim therapierefraktären postpunktionellen Syndrom die Therapie der Wahl. Schlüsselwörter Liquorleck · Liquorunterdrucksyndrom ·   Orthostatischer Kopfschmerz · Epiduraler „blood patch“ · Postpunktionelles Syndrom

Cerebrospinal fluid leakage. Indications, technique and results of treatment with a blood patch Abstract Background.  In most cases cerebrospinal fluid (CSF) leaks are iatrogenic and caused by medical interventions, such as lumbar puncture, peridural anesthesia and surgical interventions on the spine, However, spontaneous cerebral hypotension is currently detected more frequently due to improvements in diagnostic possibilities but often the cause cannot be clarified with certainty. Methods.  There are various diagnostic tools for confirming the diagnosis and searching for the site of CSF leakage, such as postmyelography computed tomography (postmyelo-CT), indium111 radioisotope cisternography and (myelo) magnetic resonance imaging (MRI), which show different sensitivities. In accordance with own experience native MRI with fat-saturated T2-weighted sequences is often sufficient for diagnosing CSF leakage and the site. For the remaining cases an additional postmyelo-CT or alternatively my-

Eine weitere zuverlässige und einfach durchzuführende Untersuchungsmethode ist die nativdiagnostische MRT der gesamten Wirbelsäule mit fettsaturierten T2-Sequenzen. Insbesondere in den axialen Schichten lassen sich damit neben intraspinalen extraduralen Hygromen auch

elo-MRI is recommended. In some patients with spontaneous cranial hypotension multiple CSF leaks are found at different spinal levels. The main symptom in most cases is an orthostatic headache. While post-puncture syndrome is self-limiting in many cases, spontaneous CSF leakage usually requires blood patch therapy. A lumbar blood patch can be safely carried out under guidance by fluoroscopy. In the case of a cervical or dorsal blood patch, CT guidance is recommended, which ensures epidural application of the blood patch and minimizes the risk of damaging the spinal cord. Despite a high success rate at the first attempt with a blood patch of up to 85%, some cases require repeating the blood patch. A targeted blood patch of a CSF leak should generally be favoured over a blindly placed blood patch; nevertheless, if a CSF leak cannot be localized by CT or MRI a therapeutic attempt with a lumbar blood patch

extraspinale Liquoransammlungen zuverlässig darstellen (. Abb. 3). Eine Übersicht zu den MR-morphologischen Veränderungen an der Wirbelsäule bei Liquorverlustsyndrom gibt . Tab. 2.

can be carried out. After a successful blood patch intracranial hygromas and pachymeningeal enhancement in the head show fast regression; however, epidural hygromas of the spine can persist for a period of several months, even though patients are already free of symptoms. Conclusion.  In total, blood patch therapy is a safe and technically relative simple method with a high success rate. Therefore, it represents the therapy of choice in patients with spontaneous cerebrospinal fluid leakage as well as in cases of post-lumbar puncture syndrome refractory to conservative therapy. Keywords Cerebrospinal fluid leak · Intracranial   hypotension · Orthostatic headache ·   Epidural blood patch · Post-lumbar   puncture syndrome

Therapieoptionen bei Liquorverlustsyndrom Beim postpunktionellen Syndrom mit leichten bis mittelschweren Beschwerden ist in vielen Fällen eine konservative Behandlung mit spontaner Rückbildung des Der Radiologe 6 · 2015 

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Leitthema: Bildgestützte Schmerztherapie

Abb. 1 8 a T2-TSE-Bildgebung axial, b T1-Sequenz axial nach KM: Bihemisphärische Hygrome sowie ein kräftiges KM-Enhancement der Dura bei einer Patientin mit spontanem subokzipitalem Liquorleck. Im weiteren Verlauf entwickelte sich als Komplikation ein akutes Subduralhämatom, welches über eine Bohrlochtrepanation entlastet werden musste (c, T2TSE-Bildgebung axial). TSE Turbospinecho, KM Kontrastmittel

Abb. 2 9 Patientin mit spontanem Liquorverlustsyndrom bei subokzipitalem Liquorleck mit extraspinaler Liquoransammlung (a, schwarzer Pfeil). Durch den Liquorverlust kommt es zu einem partiellen Kollaps des Duralschlauchs (weiße Pfeile) mit epiduralen Hygromen. In der axialen fettsaturierten T2-Sequenz (b) kommt die dorsalseitige extraspinale Liquoransammlung auf Höhe HWK1/2 deutlich zur Darstellung

Liquorlecks ausreichend [6]. Zu den konservativen Behandlungsoptionen zählen neben der Bettruhe v. a. die orale oder intravenöse Gabe von Koffein oder alternativ Theophyllin. Die Wirksamkeit von Kortikosteroiden ist umstritten [23]. Bei schweren oder länger persistierenden Beschwerden des postpunktionellen Syndroms sowie auch beim spontanen Liquorverlustsyndrom ist der epidurale „blood patch“ die Therapie der Wahl. Hierzu wird dem Patienten unter sterilen Bedingungen venöses Blut aus einer Unterarmvene entnommen und direkt anschließend auf Höhe des Liquorlecks in den Epiduralraum der Wirbelsäule gespritzt.

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„Blood patch“ Lumbale „blood patches“ können problemlos in Seitenlage unter Durchleuchtungskontrolle durchgeführt werden [27], bei Anwendungen an der Brust- oder Halswirbelsäule sollte der „blood patch“ aus Sicherheitsgründen unter CT-Kontrolle erfolgen. Neben den üblichen möglichen Komplikationen einer Punktion wie z. B. Infektion oder direkte Verletzung nervaler Strukturen durch die Punktionskanüle sollte der Patient vor der Intervention darüber aufgeklärt werden, dass der „blood patch“ u. U. wiederholt werden muss, da er beim ersten Mal das Liquorleck vielleicht

noch nicht suffizient verschließt. Bei optimaler Ausführung und gezielter Punktion auf Höhe des gesicherten Liquorlecks beträgt die Erfolgsquote des ersten „blood patch“ bis zu 85%, nach einmaliger Wiederholung bereits 98% [23]. Eine mögliche Limitation des „blood patch“ stellt die Größe des Liquorlecks dar. Bei Leckagen bis zu einer maximalen Größe von 5 mm ist der „blood patch“ meist erfolgreich, bei größeren Leckagen kann eine offene operative Versorgung erforderlich werden [14]. Sollte der „blood patch“ bei kleineren Leckagen auch nach der dritten Anwendung noch nicht suffizient sein, besteht als weitere Therapieoption die CT-

Abb. 3 8 a, b Patientin mit spontanen Liquorleckagen linksseitig an den lumbalen Wurzeltaschen. Der austretende Liquor verteilt sich über die Neuroforamina bis in den linksseitigen Paravertebralraum und sammelt sich dort dorsalseitig des M. psoas. c Anschließend durchgeführter „blood patch“. Die Nadelführung entspricht der einer periduralen Infiltration (PRT)

Abb. 4 8 a Thorakaler „blood patch“ mit zuvor durchgeführter Kontrastmittelfüllung des Duralschlauchs. Hierdurch ist eine zuverlässige Abgrenzbarkeit des Epiduralraums gewährleistet. b Verteilung des kontrastierten „blood patch“ im ventralen Epiduralraum

gesteuerte Applikation eines Fibrinklebers an die Leckagestelle. Einzelne Autoren berichten auch über den zusätzlichen Einsatz epidural eingebrachter Katheter zur Applikation eines „blood patch“ bei ventral gelegenen Liquorleckagen an der HWS oder BWS [13, 17, 26].

Technik Sowohl bei der CT-gesteuerten als auch bei der durchleuchtungsgestützten Variante des „blood patch“ wird als erster Schritt dem Patienten unter sterilen Kautelen eine Venenverweilkanüle (am besten mindestens grün) in eine Unterarmvene gelegt und anschließend steril abgedeckt. Da-

nach wird der Patient bei der CT-Variante in Bauchlage gelagert und eine kurze Planungsspirale über die geplante Punktionshöhe gefahren. Bei einem subokzipitalen oder lumbalen „blood patch“ ist diese nativdiagnostisch ausreichend. Bei einem intraspinalen „blood patch“ an der BWS oder unteren HWS ist eine vorherige KM-Füllung des Duralschlauchs von lumbal empfehlenswert, um eine sichere Abgrenzbarkeit des Epiduralraums zu gewährleisten (. Abb. 4). Nach Planung der Punktionstiefe und des -winkels am Untersuchungsmonitor wird die korrekte Punktionshöhe mithilfe des Laservisiers des CT und einem Stift auf dem Rücken bzw. Nacken des Patien-

ten markiert. Anschließend erfolgt eine Lokalanästhesie auf der Punktionshöhe. Eine Sedierung des Patienten ist unter normalen Umständen nicht erforderlich. Daraufhin wird der Epiduralraum mit einer Lumbalpunktionsnadel mit einem Mindestdurchmesser von 22 G von schräg dorsal punktiert. Die Punktionsnadel sollte nicht zu dünn gewählt werden, da es ansonsten durch das Blut-Kontrastmittel-Gemisch des „blood patch“ zu einem schnellen Verkleben des Lumens der Kanüle kommen kann. Bei der Punktionsrichtung ist ein schräg dorsaler Zugangsweg zu bevorzugen, um eine direkte Gefährdung des Myelons durch die Punktionskanüle im Falle einer unbeabsichtigten Dislokation zu vermeiden. Trotz schräger Nadelführung wird in aller Regel beidseitig eine gleichmäßige epidurale Umflutung des Duralschlauchs mit dem „blood patch“ erreicht (. Abb. 5). Prinzipiell eignet sich auch der direkte dorsale Zugang für eine gute epidurale Verteilung des „blood patch“, birgt aber grundsätzlich die Gefahr einer Myelonverletzung (. Abb. 6). Nach korrekter epiduraler Positionierung der Spitze der Punktionskanüle direkt vor der Dura erfolgt die Probeinjektion einer kleinen Menge (1–2 ml) eines mit 0,9%iger NaCl verdünnten und für die intrathekale Gabe zugelassenen Kontrastmittels (z. B. 0,5 ml Solutrast 250 M verdünnt mit 5 ml 0,9%iger NaCl) zur Überprüfung des Verteilungsmusters. Der Radiologe 6 · 2015 

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Leitthema: Bildgestützte Schmerztherapie

Abb. 5 8 Epidurales Verteilungsmuster eines subokzipitalen „blood patch“ bei schräger Nadelführung von dorsal

einer radikulären Reizsymptomatik mit Schmerzausstrahlungen in die jeweiligen Extremitäten kommen. Darüber hinaus sind auch Hyp- oder Parästhesien sowie selten eine vorübergehende leichte Schwäche aufgrund der radikulären Kompression durch den „blood patch“ möglich. Bei einem lumbalen „blood patch“ in Seitenlage unter Durchleuchtungskontrolle wird vor der endgültigen Applikation des Blutes ebenfalls eine Probeinjektion mit verdünntem KM empfohlen, um eine epidurale Lage sicherzustellen. So kann während der Applikation unter Durchleuchtung beobachtet werden, wie die dorsale lumbale Dura durch den „blood patch“ komprimiert und etwas nach ventral verlagert wird. Nach technisch erfolgreicher Durchführung des „blood patch“ sollte der Patient nach Möglichkeit noch mindestens eine Stunde in Bauchlage im Bett liegen bleiben. Bei zervikalem „blood patch“ empfiehlt sich eine Erhöhung des Anpressdrucks durch einen kleinen Sandsack.

Komplikationen

Abb. 6 8 Epidurales Verteilungsmuster eines subokzipitalen „blood patch“ bei gerader Nadelführung von dorsal

Eine intradurale Applikation des „blood patch“ sollte nach Möglichkeit vermieden werden, da es ansonsten in der Folge zu einer Hämosiderose mit dauerhafter Schädigung der nervalen Strukturen kommen kann. Durch den krankheitsbedingt niedrigen Druck innerhalb des Duralschlauchs kann es bei größeren Liquorlecks jedoch auch bei korrekter Ausführung zu einem partiellen Übertritt des „blood patch“ in den Intraduralraum kommen. Bei Therapieversagen des ersten „blood patch“ sollte in diesem speziellen Fall dann von einem erneuten Versuch Abstand genommen werden. Meist baut sich das nach intradural übergetretene Blut jedoch wieder folgenlos ab. Nach der Probeinjektion wird nun aus der zuvor vorbereiteten Venenverweilka-

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nüle am Unterarm venöses Blut entnommen und mit Kontrastmittel vermischt. Das Mischungsverhältnis beträgt etwa 1 ml KM auf 10 ml venöses Blut. Insgesamt werden pro Punktionshöhe 15–20 ml des Gemischs in den Epiduralraum appliziert. Insbesondere bei Anwendungen an der HWS und BWS sollte jeweils nach Applikation von 5 ml eine kurze Kontrolle mit dem Biopsiemodus des CT erfolgen, um eine sicher epidurale Verteilung des Blutes zu gewährleisten und eine kritische Kompression des Myelons durch den „blood patch“ auszuschließen. Meist beklagen die Patienten bei fortgeschrittenem „blood patch“ ein zunehmend unangenehmes bzw. schmerzhaftes Druckgefühl durch die Kompression und Reizung der Dura. Zusätzlich kann es bei Anwendung an der HWS oder LWS zu

Am Interventionstag kann es durch die durale Reizung zu einer kurzfristigen Zunahme der Beschwerdesymptomatik kommen, die sich bei suffizientem „blood patch“ aber zügig bessert und mit einer adäquaten Schmerztherapie auf Station meist gut beherrschen lässt. Einzelne Patienten berichten kurzfristig über ein leichtes Grippegefühl. Die nächste MRT-Verlaufskontrolle wird 6 bis 8 Wochen nach erfolgtem „blood patch“ empfohlen. Bei Patienten mit vorbestehenden intrakraniellen Hygromen kann es in seltenen Fällen durch die Änderung der Druckverhältnisse in den Venen nach technisch erfolgreichem „blood patch“ zu einem akuten Subduralhämatom kommen [24]. Darüber muss der Patient aufgeklärt werden. Im Falle eines akuten Kopfschmerzereignisses nach „blood patch“ ist somit eine native CT oder eine MRT des Kopfs zur weiteren Abklärung indiziert. In den routinemäßigen MRT-Kontrollen hinken die Bildbefunde dem klinischen Verlauf zeitlich oft hinterher [22]. Während sich die klinische Beschwerdesymptomatik der Patienten bei suffizien-

tem „blood patch“ oft schon nach wenigen Tagen merklich bessert, ist das meningeale Enhancement der Dura deutlich länger in der MRT zu sehen. Intrakranielle Hygrome bilden sich meist sehr schnell zurück, während sich die spinalen epiduralen Hygrome nur sehr langsam resorbieren und sich Reste davon oft noch über mehrere Monate nachweisen lassen, obgleich die Patienten klinisch bereits beschwerdefrei sind. Die Entscheidung, ob ein erneuter „blood patch“ indiziert ist, sollte also anhand der klinischen Beschwerdesymptomatik und nicht aufgrund des Nachweises von Resten der spinalen epiduralen Hygrome erfolgen.

Ergebnisse In der Literatur bestätigen viele Studien die hohe Wirksamkeit des „blood patch“ beim postpunktionellen Syndrom sowie dem spontanen Liquorverlustsyndrom. Der erste „blood patch“ ist in bis zu 85% der Fälle wirksam, nach einmaliger Wiederholung wird bereits eine Wirksamkeitsrate von bis zu 98% erreicht [1, 2, 4, 5, 9, 12, 14, 18, 21, 23, 28]. Da manche Patienten mit spontanem Liquorverlustsyndrom auf mehreren Höhen Liquorlecks aufweisen, können mehrere „blood patches“ auf verschiedenen Höhen erforderlich sein. Je nach Compliance des Patienten können diese jedoch in einer einzelnen Sitzung appliziert werden. In einer aktuellen Studie zur Wirksamkeit des „blood patch“ ergab sich als Ergebnis, dass die insgesamt benötigte Anzahl an „blood patches“ nicht mit der Anzahl der Liquorleckagen korreliert, hierfür aber signifikant mit dem ursprünglichen Schweregrad der Beschwerden vor Therapiebeginn [11]. Die Wirksamkeit des „blood patch“ erklärt sich zum einen über den direkten Kompressionseffekt auf die Dura und die gleichzeitige Druckerhöhung im Epiduralraum, was zum Sistieren des Liquoraustritts durch die Leckagestelle führt und damit eine Heilung der Dura ermöglicht. Zum anderen kommt es durch das künstlich geschaffene Hämatom zu einem lokalen Entzündungsreiz sowie durch die Gerinnnungsvorgänge zur Fibrinbildung, wodurch eine lokale Heilung des Duralecks zusätzlich gefördert wird. Unterschiedliche Meinungen finden sich bzgl. der Frage, ob der „blood patch“

zwingend auf der Höhe des Liquorlecks erfolgen muss oder ob ein lumbaler „blood patch“ auch bei einem thorakalen oder zervikalen Liquorleck wirksam sein kann. Während an unserer Klinik der gezielte „blood patch“ auf Höhe des Liquorlecks favorisiert wird, scheinen andere Untersuchungen auch eine relativ hohe Wirksamkeit bei ungezieltem lumbalem „blood patch“ zu belegen [5, 7], welche insgesamt jedoch niedriger als bei gezieltem „blood patch“ ausfällt [4]. Dies legt die Vermutung nahe, dass neben dem lokalen Kompressionseffekt auch die generalisierte Druckerhöhung im epiduralen Kompartiment einen wesentlichen Beitrag zur Abheilung des Duralecks beizutragen scheint. Zumindest ermutigen die Studien dazu, in Fällen, in denen das Liquorleck bildmorphologisch nicht eindeutig lokalisiert werden kann, probatorisch einen lumbalen „blood patch“ durchzuführen. Durch Kopftieflagerung während der Intervention kann die thorakale Ausdehnung des „blood patch“ zusätzlich gefördert und damit die Chance auf einen suffizienten Leckageverschluss gesteigert werden. Insgesamt stellt der „blood patch“ bei Beachtung gewisser Grundregeln eine technisch relativ einfach und sicher durchzuführende Therapieoption mit einer sehr hohen Wirksamkeitsrate dar. Beim spontanen Liquorverlustsyndrom sowie beim konservativ therapieresistenten postpunktionellen Syndrom ist er somit die Therapie der Wahl.

Fazit für die Praxis F Bei chronischen lageabhängigen Kopfschmerzen stellt das spontane Liquorverlustsyndrom eine wichtige Differenzialdiagnose dar. F In vielen Fällen reicht eine native MRT der Wirbelsäule mit fettsaturierten T2-Sequenzen zur Diagnosesicherung und Lokalisierung der Leckage aus. F Bei unklaren Fällen sind eine ergänzende Postmyelo-CT oder alternativ eine Myelo-MRT empfehlenswert. F Im Gegensatz zum postpunktionellen Syndrom ist beim spontanen Liquorverlustsyndrom meist eine Bloodpatch-Therapie erforderlich. F Ein „blood patch“ an der HWS oder BWS sollte aus Sicherheitsgründen

unter CT-Kontrolle durchgeführt werden, während ein lumbaler „blood patch“ problemlos unter Durchleuchtungskontrolle erfolgen kann. F Trotz hoher Wirksamkeitsrate des ersten „blood patch“ ist in manchen Fällen eine Wiederholung erforderlich. F Ein gezielter „blood patch“ ist bei lokalisierbarem Liquorleck einer ungezielten Blood-patch-Therapie grundsätzlich vorzuziehen. Bei nicht eindeutig zu lokalisierendem Liquorleck kann jedoch auch ein Therapieversuch mit lumbalem „blood patch“ unter Kopftieflagerung unternommen werden. F Der „blood patch“ stellt insgesamt eine sichere und relativ einfach durchzuführende Methode dar und ist sowohl beim spontanen Liquorverlustsyndrom als auch beim therapierefraktären postpunktionellen Syndrom die Therapie der Wahl.

Korrespondenzadresse Dr. A. Gottschalk Abteilung Neuroradiologie, Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2–26, 60488 Frankfurt am Main [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  A. Gottschalk gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur   1. Albes G, Weng H, Horvath D et al (2012) Detection and treatment of spinal CSF leaks in idiopathic intracranial hypotension. Neuroradiology 54(12):1367–1373   2. Allmendinger AM, Lee TC (2013) Spontaneous intracranial hypotension from calcified thoracic disc protrusions causing CSF leak successfully treated with targeted epidural blood patch. Clin Imaging 37(4):756–761   3. Armon C, Evans RW (2005) Addendum to assessment: prevention of post-lumbar puncture headaches: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 65:510–512   4. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ et al (2011) Spontaneous intracranial hypotension: efficacy of radiologic targeting vs blind blood patch. Neurology 76(13):1139–1144   5. Chung SJ, Lee JH, Im JH et al (2005) Short- and long-term outcomes of spontaneous CSF hypovolemia. Eur Neurol 54(2):63–67

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Lesetipp   6. Almeida SM de, Shumaker SD, LeBlanc SK et al (2011) Incidence of post-dural puncture headache in research volunteers. Headache 51(10):1503– 1510   7. Franzini A, Messina G, Chiapparini L et al (2013) Treatment of spontaneous intracranial hypotension: evolution of the therapeutic and diagnostic modalities. Neurol Sci 34(Suppl 1):151–155   8. Hammond ER, Wang Z, Bhulani N et al (2011) Needle type and the risk of post-lumbar puncture headache in the outpatient neurology clinic. J Neurol Sci 306(1–2):24–28   9. Hoffmann J, Goadsby PJ (2013) Update on intracranial hypertension and hypotension. Curr Opin Neurol 26(3):240–247 10. Inamasu J, Guiot BH (2006) Intracranial hypotension with spinal pathology. Spine J 6(5):591–599 11. Joo EY, Hwang BY, Kong YG et al (2015) Retrospective study of epidural blood patch use for spontaneous intracranial hypotension. Reg Anesth Pain Med 40(1):58–61 12. Kranz PG, Gray L, Taylor JN (2011) CT-guided epidural blood patching of directly observed or potential leak sites for the targeted treatment of spontaneous intracranial hypotension. AJNR Am J Neuroradiol 32(5):832–838 13. Kwon SY, Kim YS, Han SM (2014) Spontaneous C1-2 cerebrospinal fluid leak treated with a targeted cervical epidural blood patch using a cervical epidural Racz catheter. Pain Physician 17(3):E381–E384 14. Mihlon F, Kranz PG, Gafton AR et al (2014) Computed tomography-guided epidural patching of postoperative cerebrospinal fluid leaks. J Neurosurg Spine 21(5):805–810 15. Mokri B, AksamitAJ, Atkinson JL (2004) Paradoxical postural headaches in cerebrospinal fluid leaks. Cephalalgia 24:883–887 16. Mokri B (2013) Spontaneous low pressure, low CSF volume headaches: spontaneous CSF leaks. Headache 53(7):1034–1053 17. Ohtonari T, Ota S, Nishihara N et al (2012) A novel technique of multiple-site epidural blood patch administration for the treatment of cerebrospinal fluid hypovolemia. J Neurosurg 116(5):1049–1053 18. Park ES, Kim E (2009) Spontaneous intracranial hypotension: clinical presentation, imaging features and treatment. J Korean Neurosurg Soc 45(1):1–4 19. Schievink WI, Maya MM, Moser F et al (2007) Frequency of spontaneous intracranial hypotension in the emergency department. J Headache Pain 8:325–328 20. Schievink WI (2008) Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks. Cephalalgia 28(12):1347–1356 21. Spears RC (2014) Low-pressure/spinal fluid leak headache. Curr Pain Headache Rep 18(6):425 22. Spelle L, Boulin A, Tainturier C et al (2001) Neuroimaging features of spontaneous intracranial hypotension. Neuroradiology 43(8):622–627 23. Strupp M, Katsarava Z (2009) Post-lumbar puncture syndrome and spontaneous low CSF pressure syndrome. Nervenarzt 80(12):1509–1519 24. Tana C, Caulo M, Tafuri E et al (2014) Teaching neuroimages: a dangerous complication of spontaneous intracranial hypotension. Neurology 82(11):94–95 25. Wagner M, Mesnil de Rochemont R du, Ziemann U et al (2010) Localization of thoracic CSF leaks by gadolinium-enhanced MR-myelography and successful MR-targeted epidural blood patching: a case report. J Neurol 257(8):1398–1399 26. Wang E, Wang D (2015) Successful treatment of spontaneous intracranial hypotension due to prominent cervical cerebrospinal fluid leak with cervical epidural blood patch. Pain Med 16(5):1013–1018

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27. Watanabe K, Hashizume K, Kawaguchi M et al (2011) Fluoroscopically guided epidural blood patch with subsequent spinal CT scans in the treatment of spontaneous cerebrospinal fluid hypovolemia. J Neurosurg 114(6):1731–1735 28. Wendl CM, Schambach F, Zimmer C et al (2012) CT myelography for the planning and guidance of targeted epidural blood patches in patients with persistent spinal CSF leakage. AJNR Am J Neuroradiol 33(3):541–544 29. Yoshida H, Takai K, Taniguchi M (2014) Leakage detection on CT myelography for targeted epidural blood patch in spontaneous cerebrospinal fluid leaks: calcified or ossified spinal lesions ventral to the thecal sac. J Neurosurg Spine 21(3):432–441

Tumorschmerz Tumorschmerz beeinflusst Aktivität, Schlafverhalten, psychosoziale Kompetenz und die allgemeine Lebensqualität von Patienten und wird als Kontrollverlust erlebt. Ziel einer Therapie sollte daher die Schmerzprävention oder zumindest die Schmerzreduktion sein. Dabei ist es wichtig, dass nicht nur „Schmerzen“ sondern das damit einhergehende Leiden des Patienten angesprochen und therapiert werden. Erfahren Sie mehr über dieses wichtige Thema in Ausgabe 9/14 der Zeitschrift Der Onkologe. Lesen Sie im Leitthemenheft mehr zu ­folgenden Themen: – Tumorschmerztherapie: Epidemiologie –   Pathophysiologie – Diagnosestellung – Schmerzmessung – Leitlinien – Prinzipien der pharmakologischen Tumor­schmerzbehandlung – Interventionelle Verfahren in der Tumorschmerztherapie – Perkutane Strahlentherapie zur Schmerzlinderung – Psychologische Aspekte in der Tumorschmerzbehandlung – Physiotherapeutische Schmerztherapie in der Onkologie Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis   von 37,– EUR zzgl. Versandkosten bei Springer Customer Service Center Kundenservice Zeitschriften Haberstr. 7, 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221-345-4303 Fax: +49 6221-345-4229 E-Mail: [email protected] Suchen Sie noch mehr zum Thema? Mit e.Med, dem Online-Paket von Springer Medizin, können Sie schnell und komfortabel in über 600 medizinischen Fachzeitschriften recherchieren. Weitere Infos unter springermedizin.de/eMed.

[Cerebrospinal fluid leakage. Indications, technique and results of treatment with a blood patch].

In most cases cerebrospinal fluid (CSF) leaks are iatrogenic and caused by medical interventions, such as lumbar puncture, peridural anesthesia and su...
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