ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(11):546–548
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Oclusión de la arteria central de la retina y endocarditis infecciosa: el rigor sí importa J. Piqueras Flores a,∗ , G. Esquinas Blanco b , M. Pinilla Rivas c , M.A. Montero a , M. Marina Breysse a y M.T. López Lluva a a b c
˜ Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espana ˜ Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espana ˜ Servicio de Oftalmología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Caso clínico: Paciente con amaurosis brusca debido a oclusión de arteria central de la retina
Recibido el 13 de febrero de 2013
(OACR), en el que se objetivó insuficiencia mitral y hemocultivos positivos para Streptococcus
Aceptado el 25 de febrero de 2015
viridans. Con el estudio de ecografía transesofágica, se diagnosticó de endocarditis infecciosa
On-line el 2 de abril de 2015
subaguda sobre válvula nativa mitral que cursó sin fiebre y con la pérdida de visión como único síntoma.
Palabras clave:
Discusión: La OACR debida a endocarditis infecciosa es muy infrecuente, y hay escasos casos
Oclusión arteria central de la retina
reportados en la literatura médica. La semiología y el estudio sistemático y exhaustivo de
Endocarditis infecciosa
los pacientes con esta OACR, ayuda a descubrir enfermedades graves subyacentes. La endo-
Amaurosis
carditis infecciosa tiene formas muy diversas de presentación y con frecuencia se requiere una alta sospecha clínica para llegar a su diagnóstico. ˜ © 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Central retinal artery occlusion and infective endocarditis: Rigor does matter A B S T R A C T
Keywords:
Clinical case: A patient with acute amaurosis due central retinal artery occlusion (CRAO),
Central retinal artery occlusion
who had mitral regurgitation and Streptococcus viridans positive blood cultures. Using tran-
Infective endocarditis
sesophageal ultrasound, the patient was diagnosed with native valve infective endocarditis
Amaurosis
without fever, and with loss of vision as the only symptom.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: jesus.piqueras.fl[email protected] (J. Piqueras Flores). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.017 ˜ 0365-6691/© 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(11):546–548
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Discussion: CRAO due to infective endocarditis is rare and there are few cases reported in the literature. Semiology and a systematic and comprehensive study of patients with this ophthalmological pathology helps uncover serious underlying medical conditions. Infective endocarditis has many different forms of presentation and a high clinical suspicion is often required to reach a diagnosis. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2013 Sociedad Espanola reserved.
Introducción La oclusión de la arteria central de la retina (OACR) como manifestación de endocarditis infecciosa (EI) es poco frecuente, apareciendo en menos del 1% de los pacientes.
Caso clínico ˜ Se presenta el caso de un varón de 64 anos que consulta por amaurosis brusca derecha estableciéndose el diagnóstico de OACR tras evaluación oftalmológica (fig. 1). Como antecedentes, presentaba alergia a penicilina, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y tabaquismo. Mantenía tratamiento con enalapril, simvastatina y clopidogrel. En la auscultación cardiaca se apreciaba soplo sistólico grado III/VI en borde esternal izquierdo irradiado hacia axila. La analítica de sangre mostraba VSG de 39 mm/h, PCR 4,27 mg/l, con hemograma, bioquímica y función tiroidea normal. Los ANA, anti-DNA y ANCA fueron negativos, además del estudio de hipercoagulabilidad. En el Doppler de troncos supra-aórticos (TSA) se objetivó ateroesclerosis carotídea difícil de cuantificar por lo que se realizó angio-TAC de TSA que mostró estenosis de carótida interna derecha del 60-70%. A pesar de los hallazgos carotídeos, se realizó ecocardiograma transtorácico (ETT) como
Figura 1 – Fondo de ojo derecho. Se aprecia mácula de color rojo-cereza, edema, estrechamiento de arterias retinianas y exudados blanquecinos.
búsqueda de fuente embolica, apreciándose signos degenerativos en válvula mitral con insuficiencia mitral leve. El ecocardiograma transesofágico (ETE) puso de manifiesto vegetaciones sobre VM (fig. 2). Encontrándose afebril, se extrajeron 3 hemocultivos creciendo en todas las muestras Streptococcus viridans. Con el diagnóstico de EI subaguda mitral sobre válvula nativa fue tratado con vancomicina y gentamicina siguiendo pauta habitual. El paciente se mantuvo afebril durante todo el ingreso, con hemocultivos negativos de control. Se realizaron ETT y ETE de control con desaparición de vegetaciones e IM leve-moderada como secuela. Una vez resuelta la EI fue remitido a consulta externa de cardiología para seguimiento de su valvulopatía.
Discusión Las formas de presentación de la EI hacen que su diagnóstico diferencial sea muy amplio1 . Dentro de estas manifestaciones clínicas, se estima que del 10 al 50% son debidas a fenómenos embólicos de las vegetaciones endocárdicas2 , aunque dichos fenómenos en sistema nervioso están presentes de forma poco o nada sintomáticos hasta en el 48% de los pacientes3 . Los principales factores de riesgo para embolización son el tipo ˜ de la de microorganismo (hongos o estreptococos) y el tamano vegetación4 . El área afectada por embolias con más frecuencia es el sistema nervioso central, aproximadamente en el 15-20% (ictus, hemorragia subaracnoidea, abscesos, meningitis,. . .)5 . Aunque el primer caso de OACR descrito en la literatura médica en 1895 tenía como causa una EI subaguda6 , aún no está estimado el porcentaje de embolización retiniana en EI,
Figura 2 – ETE a nivel medio-esofágico a 154◦ . Se aprecia vegetación en el velo posterior de VM.
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siendo probablemente menor del 1% de los pacientes. Puede afectar a la arteria principal, a sus ramas o a las arterias ciliares, dando como resultado la pérdida visual como síntoma principal. Otras manifestaciones oculares de la EI son la endoftalmitis, las hemorragias conjuntivales, las manchas de Roth (por depósito de inmunocomplejos), las hemorragias retinianas, la neovascularización retiniana, la coroiditis, la neuritis óptica, etc.7 . Por otra parte, la presentación de EI sin fiebre, que es el síntoma más común, se puede ver hasta en un 10% de pacientes, pero tal y como en este paciente sucedió, la presentación con la OACR sola más el soplo mitral es excepcional y no hemos encontrado en la literatura ningún caso similar8 . La OACR es un trastorno poco frecuente (1-10/100.000). Considerado como un «ictus», su etiología es predominantemente ˜ ateroembólica carotídea en mayores de 60 anos, mientras que en más jóvenes lo es la enfermedad cardioembólica como la fibrilación auricular, mixoma, cardiopatías congénitas, trombo intracavitario, aneurisma ventricular, endocarditis o valvulopatías. Pese a no existir un algoritmo diagnóstico definido para la OACR, las exploraciones básicas en el estudio de esta enfermedad incluyen el electrocardiograma, la radiografía de tórax, la analítica de sangre (incluyendo reactantes de fase aguda), el estudio de imagen de TSA y la imagen cardiaca. Si el estudio etiológico no es concluyente a pesar de estas, es aconsejable realizar estudio de trombofilia y autoinmunidad. Ya en la década de los 90 se puso de manifiesto el valor del ETT tanto en el diagnóstico como en la estratificación pronóstica de esta entidad. Sharma et al., afirmaron que con independencia de la edad y del riesgo cardioembólico, en todos aquellos casos de OACR se debería realizar un ETT, ya que hasta en la mitad de estos, han demostrado anomalías ecocardiográficas9 . Completar el estudio con ETE en situaciones de duda diagnóstica ofrece ventajas indiscutibles, como sucedió en el caso descrito. El ETE sigue siendo la prueba más rentable y efectiva para el estudio de la EI, y como ya algunos autores postulan, también ofrece grandes ventajas en el estudio de la OACR, pudiendo ser la prueba de elección en ambos casos. El interés de este caso radica en conocer la OACR como complicación de la endocarditis infecciosa, las diversas manifestaciones clínicas de esta enfermedad y la importancia de completar un estudio sistemático en pacientes con OACR, ya que a pesar de objetivar enfermedad carotídea que justificaría
la clínica, se detectó este cuadro infeccioso que podría haber pasado desapercibido.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miró JM, Fowler VG Jr, Bayer AS, et al., International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS) Investigators. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: The International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169:463–73. 2. Hill EE, Herijgers P, Claus P, Vanderschueren S, Herregods MC, Peetermans WE. Infective endocarditis: Changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: A prospective cohort study. Eur Heart J. 2007;28:196–203. 3. Cooper H, Thompson E, Laureno R, Fuisz A, Mark AS, Lin M, et al. Subclinical embolization in left-sided infective endocarditis: Results from the evaluation by MRI of the brains of patients with left-sided intracardiac solid masses (EMBOLISM) pilot study. Circulation. 2009;120:585–91. 4. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, Bailey K, Tajik AJ, Taliercio CP, et al. Emboli in infective endocarditis: The prognostic value of echocardiography. Ann Intern Med. 1991;114:635–40. 5. Thuny F, Avierinos JF, Tribouilloy C, Giorgi R, Casalta JP, Milandre L, et al. Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: A prospective multicentre study. Eur Heart J. 2007;28:1155–61. 6. Von Graefe A. Ueber Embolie der Arteria centralis retinae als Ursache plotzlicher Erblindung. Albrecht von Graefes Arch Ophthalmol. 1859;5:136–57. 7. Mangat HS. Retinal artery occlusion. Surv Ophthalmol. 1995;40:145–56. 8. Smichdt D, Zehender M. Arterial occlusion in infectious endocarditis [Article in German]. Ophtalmologe. 1999;96:264–6. 9. Sharma S, Naqvi A, Sharma SM, Cruess AF, Brown GC. Transthoracic echocardiographic findings in patients with acute retinal arterial obstruction. A retrospective review. Retinal Emboli of Cardiac Origin Group. Arch Ophthalmol. 1996;114:1189–92.
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Oclusión de la arteria central de la retina y endocarditis infecciosa: el rigor sí importa J. Piqueras Flores a,∗ , G. Esquinas Blanco b , M. Pinilla Rivas c , M.A. Montero a , M. Marina Breysse a y M.T. López Lluva a a b c
˜ Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espana ˜ Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espana ˜ Servicio de Oftalmología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Caso clínico: Paciente con amaurosis brusca debido a oclusión de arteria central de la retina
Recibido el 13 de febrero de 2013
(OACR), en el que se objetivó insuficiencia mitral y hemocultivos positivos para Streptococcus
Aceptado el 25 de febrero de 2015
viridans. Con el estudio de ecografía transesofágica, se diagnosticó de endocarditis infecciosa
On-line el 2 de abril de 2015
subaguda sobre válvula nativa mitral que cursó sin fiebre y con la pérdida de visión como único síntoma.
Palabras clave:
Discusión: La OACR debida a endocarditis infecciosa es muy infrecuente, y hay escasos casos
Oclusión arteria central de la retina
reportados en la literatura médica. La semiología y el estudio sistemático y exhaustivo de
Endocarditis infecciosa
los pacientes con esta OACR, ayuda a descubrir enfermedades graves subyacentes. La endo-
Amaurosis
carditis infecciosa tiene formas muy diversas de presentación y con frecuencia se requiere una alta sospecha clínica para llegar a su diagnóstico. ˜ © 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Central retinal artery occlusion and infective endocarditis: Rigor does matter A B S T R A C T
Keywords:
Clinical case: A patient with acute amaurosis due central retinal artery occlusion (CRAO),
Central retinal artery occlusion
who had mitral regurgitation and Streptococcus viridans positive blood cultures. Using tran-
Infective endocarditis
sesophageal ultrasound, the patient was diagnosed with native valve infective endocarditis
Amaurosis
without fever, and with loss of vision as the only symptom.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: jesus.piqueras.fl[email protected] (J. Piqueras Flores). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.017 ˜ 0365-6691/© 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(11):546–548
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Discussion: CRAO due to infective endocarditis is rare and there are few cases reported in the literature. Semiology and a systematic and comprehensive study of patients with this ophthalmological pathology helps uncover serious underlying medical conditions. Infective endocarditis has many different forms of presentation and a high clinical suspicion is often required to reach a diagnosis. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2013 Sociedad Espanola reserved.
Introducción La oclusión de la arteria central de la retina (OACR) como manifestación de endocarditis infecciosa (EI) es poco frecuente, apareciendo en menos del 1% de los pacientes.
Caso clínico ˜ Se presenta el caso de un varón de 64 anos que consulta por amaurosis brusca derecha estableciéndose el diagnóstico de OACR tras evaluación oftalmológica (fig. 1). Como antecedentes, presentaba alergia a penicilina, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y tabaquismo. Mantenía tratamiento con enalapril, simvastatina y clopidogrel. En la auscultación cardiaca se apreciaba soplo sistólico grado III/VI en borde esternal izquierdo irradiado hacia axila. La analítica de sangre mostraba VSG de 39 mm/h, PCR 4,27 mg/l, con hemograma, bioquímica y función tiroidea normal. Los ANA, anti-DNA y ANCA fueron negativos, además del estudio de hipercoagulabilidad. En el Doppler de troncos supra-aórticos (TSA) se objetivó ateroesclerosis carotídea difícil de cuantificar por lo que se realizó angio-TAC de TSA que mostró estenosis de carótida interna derecha del 60-70%. A pesar de los hallazgos carotídeos, se realizó ecocardiograma transtorácico (ETT) como
Figura 1 – Fondo de ojo derecho. Se aprecia mácula de color rojo-cereza, edema, estrechamiento de arterias retinianas y exudados blanquecinos.
búsqueda de fuente embolica, apreciándose signos degenerativos en válvula mitral con insuficiencia mitral leve. El ecocardiograma transesofágico (ETE) puso de manifiesto vegetaciones sobre VM (fig. 2). Encontrándose afebril, se extrajeron 3 hemocultivos creciendo en todas las muestras Streptococcus viridans. Con el diagnóstico de EI subaguda mitral sobre válvula nativa fue tratado con vancomicina y gentamicina siguiendo pauta habitual. El paciente se mantuvo afebril durante todo el ingreso, con hemocultivos negativos de control. Se realizaron ETT y ETE de control con desaparición de vegetaciones e IM leve-moderada como secuela. Una vez resuelta la EI fue remitido a consulta externa de cardiología para seguimiento de su valvulopatía.
Discusión Las formas de presentación de la EI hacen que su diagnóstico diferencial sea muy amplio1 . Dentro de estas manifestaciones clínicas, se estima que del 10 al 50% son debidas a fenómenos embólicos de las vegetaciones endocárdicas2 , aunque dichos fenómenos en sistema nervioso están presentes de forma poco o nada sintomáticos hasta en el 48% de los pacientes3 . Los principales factores de riesgo para embolización son el tipo ˜ de la de microorganismo (hongos o estreptococos) y el tamano vegetación4 . El área afectada por embolias con más frecuencia es el sistema nervioso central, aproximadamente en el 15-20% (ictus, hemorragia subaracnoidea, abscesos, meningitis,. . .)5 . Aunque el primer caso de OACR descrito en la literatura médica en 1895 tenía como causa una EI subaguda6 , aún no está estimado el porcentaje de embolización retiniana en EI,
Figura 2 – ETE a nivel medio-esofágico a 154◦ . Se aprecia vegetación en el velo posterior de VM.
548
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(11):546–548
siendo probablemente menor del 1% de los pacientes. Puede afectar a la arteria principal, a sus ramas o a las arterias ciliares, dando como resultado la pérdida visual como síntoma principal. Otras manifestaciones oculares de la EI son la endoftalmitis, las hemorragias conjuntivales, las manchas de Roth (por depósito de inmunocomplejos), las hemorragias retinianas, la neovascularización retiniana, la coroiditis, la neuritis óptica, etc.7 . Por otra parte, la presentación de EI sin fiebre, que es el síntoma más común, se puede ver hasta en un 10% de pacientes, pero tal y como en este paciente sucedió, la presentación con la OACR sola más el soplo mitral es excepcional y no hemos encontrado en la literatura ningún caso similar8 . La OACR es un trastorno poco frecuente (1-10/100.000). Considerado como un «ictus», su etiología es predominantemente ˜ ateroembólica carotídea en mayores de 60 anos, mientras que en más jóvenes lo es la enfermedad cardioembólica como la fibrilación auricular, mixoma, cardiopatías congénitas, trombo intracavitario, aneurisma ventricular, endocarditis o valvulopatías. Pese a no existir un algoritmo diagnóstico definido para la OACR, las exploraciones básicas en el estudio de esta enfermedad incluyen el electrocardiograma, la radiografía de tórax, la analítica de sangre (incluyendo reactantes de fase aguda), el estudio de imagen de TSA y la imagen cardiaca. Si el estudio etiológico no es concluyente a pesar de estas, es aconsejable realizar estudio de trombofilia y autoinmunidad. Ya en la década de los 90 se puso de manifiesto el valor del ETT tanto en el diagnóstico como en la estratificación pronóstica de esta entidad. Sharma et al., afirmaron que con independencia de la edad y del riesgo cardioembólico, en todos aquellos casos de OACR se debería realizar un ETT, ya que hasta en la mitad de estos, han demostrado anomalías ecocardiográficas9 . Completar el estudio con ETE en situaciones de duda diagnóstica ofrece ventajas indiscutibles, como sucedió en el caso descrito. El ETE sigue siendo la prueba más rentable y efectiva para el estudio de la EI, y como ya algunos autores postulan, también ofrece grandes ventajas en el estudio de la OACR, pudiendo ser la prueba de elección en ambos casos. El interés de este caso radica en conocer la OACR como complicación de la endocarditis infecciosa, las diversas manifestaciones clínicas de esta enfermedad y la importancia de completar un estudio sistemático en pacientes con OACR, ya que a pesar de objetivar enfermedad carotídea que justificaría
la clínica, se detectó este cuadro infeccioso que podría haber pasado desapercibido.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miró JM, Fowler VG Jr, Bayer AS, et al., International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS) Investigators. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: The International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169:463–73. 2. Hill EE, Herijgers P, Claus P, Vanderschueren S, Herregods MC, Peetermans WE. Infective endocarditis: Changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: A prospective cohort study. Eur Heart J. 2007;28:196–203. 3. Cooper H, Thompson E, Laureno R, Fuisz A, Mark AS, Lin M, et al. Subclinical embolization in left-sided infective endocarditis: Results from the evaluation by MRI of the brains of patients with left-sided intracardiac solid masses (EMBOLISM) pilot study. Circulation. 2009;120:585–91. 4. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, Bailey K, Tajik AJ, Taliercio CP, et al. Emboli in infective endocarditis: The prognostic value of echocardiography. Ann Intern Med. 1991;114:635–40. 5. Thuny F, Avierinos JF, Tribouilloy C, Giorgi R, Casalta JP, Milandre L, et al. Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: A prospective multicentre study. Eur Heart J. 2007;28:1155–61. 6. Von Graefe A. Ueber Embolie der Arteria centralis retinae als Ursache plotzlicher Erblindung. Albrecht von Graefes Arch Ophthalmol. 1859;5:136–57. 7. Mangat HS. Retinal artery occlusion. Surv Ophthalmol. 1995;40:145–56. 8. Smichdt D, Zehender M. Arterial occlusion in infectious endocarditis [Article in German]. Ophtalmologe. 1999;96:264–6. 9. Sharma S, Naqvi A, Sharma SM, Cruess AF, Brown GC. Transthoracic echocardiographic findings in patients with acute retinal arterial obstruction. A retrospective review. Retinal Emboli of Cardiac Origin Group. Arch Ophthalmol. 1996;114:1189–92.
