Rechtsfragen und Begutachtungswesen

Ursachen und Umstiinde des Todes bet subduralen Hiimatomen F. Mohsenian, K. Lieske, K. Haba, K. Piischel Institut ft'tr Rechtsmedizin der Universitatsklinik Hamburg-Eppendorf (Direktor: Prof. Dr. W. Janssen) Es erfolgte eine Auswertung der Sektionsfalle am Instimt ftir Rechtsmedizin der Universit~it Hamburg beztiglich todesurs~ichlicher subduraler Hfimatome (n = 102 entsprechend 0,9 % yon l1462 Sektionen im Untersuchungszeitraum 1980 bis 1988). Es handelte sich um 63 M~inner (Durchschnittsalter 46 Jahre) und 39 Frauen (Durchschnittsalter 53 Jahre). Die Subduralhamatome waren zumeist parietotemporal lokalisiert (64 % ) und hatten ein durchschnittliches Volumen von 125 ml; atypische Lokalisationen und geringere Volumina wurden h~iufiger beobachtet als in der Literatur angegeben. Brttckenvenenabrisse und Hirnrindenkontusionen kamen etwa gleich haufig als Blutungsquelle vor: in immerhin einem Drittel der Ffdle wurde die Biutuugsquelfe yon den Obduzenten nicht exakt ermittelt. In 90 % der F~lte waren die Subduralh~imatome traumatischer Genese, bei zwei Drittet handelte es sich um akute subdurale Hfimatome (Vertauf < 12 Stunden); in 23 F~illen erfolgte ein neurochirurgischer Eingriff. Bei der forensischen Klfirung geht es im Strafund Zivilrecht um fragliche Zusammenh~nge mit einem vorausgegangenen Trauma. Neuerdings werden auch h~iufiger Vorwtirfe gegen Arzte erhoben, wenn das Subduralh~imatom (z. B. bei alkoholisierten Personen) nicht diagnostiziert und frtihzeitig behandelt wurde.

The phenomena and morphology of fatal subdural hematomas This study concerns lethal subdural hematomas in the autopsy material at the Institute of Forensic Medicine of the University of Hamburg (n = 102; 0.9 % of 11 462 autopsies 1980 to 1988). 63 fatalities were male (mean age 46 years) and 39 were female (mean age 53 years). Subdural hematomas were predominantly located parietotemporal (64 % ) and had an average volume of 125 ml. Rupture of the bridging veins and contusions of the cerebral cortex were frequent sources of bleeding. In one third of cases the exact topographical site of bleeding was not determined. 90 % of the subdural hematomas were of traumatic origin, two thirds had an acute clinical course of less than tweIve hours; 23 times neurosurgical intervention took place. With respect to the criminal and civil law it is of decisive significance to explain the causal relationship between subdural hematomas and preceding trauma. Recently there is an increase 0f reproaches against physicians in case that the subdural hematoma (e. g. of inebriated persons) was not diagnosed and treated immediately.

Einleitung I n t r a k r a n i e l l e B l u t u n g e n b e d t i r f e n e i n e r schnellen u n d a u s r e i c h e n d e n D i a g n o s t i k sowie e i n e r d i f f e r e n z i e r t e n (h~iufig o p e r a t i v e n ) N o t f a l l b e h a n d l u n g , u m die h o h e Letalitfit u n d Morbidit~it w i r k u n g s v o l l zu bek~impfen [44]. T r o t z st~indig v e r b e s s e r t e r technischer MOglichkeiten k o m m t es v e r e i n z e l t noch i m m e r zu Sp~it- o d e r g a r F e h l d i a g n o s e n . E i n s u b d u r a l e s H~imatom ist aus rechtsm e d i z i n i s c h e r Sicht h~iufig eine u n t e r d e m A s p e k t des Straf- o d e r Zivilrechts r e l e v a n t e T o d e s u r s a c h e , die e i n e r E i n o r d n u n g u n d Kl~irung b e d a r f . D e r B e g i n n d e r B l u t u n g - zumeist d u t c h ein T r a u m a b e d i n g t - k a n n fOr Angeh{Srige u n d Juristen von z e n t r a l e r B e d e u t u n g sein u n d ist gelegentlich mit d e r F r a g e nach Handlungsf~ihigkeit o d e r U b e r l e b e n s z e i t verknf~pft. Begleitumst~inde, Eingang des Manuskripts: 29.12. 1989. Annahme des Manuskripts: 9.1. 1990. 326

z u m B e i s p i e l eine A l k o h o l b e e i n f l u s s u n g , sind bei d e r B e u r t e i l u n g zu b e r i i c k s i c h t i g e n . D e m H e i l e r f o l g bei r e c h t z e i t i g e r D i a g n o s e u n d T h e r a pie steht a u f d e r a n d e r e n Seite d e r V o r w u r f d e r u n t e r l a s s e n e n H i l f e l e i s t u n g o d e r Fahrl~issigkeit von A n g e h O rigen und A r z t e n b e i Todesf~illen g e g e n t i b e r . D i e A u s w e r t u n g u n s e r e s S e k t i o n s g u t e s soll d a z u b e i t r a g e n , for klinische u n d r e c h t s m e d i z i n i s c h e F r a g e s t e l l u n g e n weitere Basisdaten bereitzustelIen.

Material und Methodik Es erfolgte eine r e t r o s p e k t i v e A u s w e r t u n g des Sekt i o n s m a t e r i a l s des Institutes f a r R e c h t s m e d i z i n d e r U n i versit~it H a m b u r g im Z e i t r a u m von 1980 bis i988. ErfaBt w u r d e n n u r F N l e (n = 102), die als f o h r e n d e T o d e s u r s a c h e ein s u b d u r a l e s H ~ i m a t o m aufwiesen. D i e A b g r e n z u n g w a r z u m Teil p r o b l e m a t i s c h . D a s das subUnfallchirurgie 16 (1990), 326-334 (Nr. 6)

Mohsenian et al.: Letale subdurale Hi#natome

Jahr

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

Obduktionen Sch~idel-Hirn-Traumen ketale subdurale H~imatome

1462 144 6

1544 152 10

1503 126 12

1403 164 10

1321 137 i1

1098 109 4

999 110 16

1015 113 16

1117 94 17

Tabelle 1. Obduktionsfrequenz. Schfidel-Hirn-Traumen und letale subdurale H~imatome im Untersuchungszeitraum 1980 bis 1988. durale H~imatom h~ufig mit weiteren H~imorrhagien im Bereich der Hirnh~iute sowie intrazerebralen Lfisionen einherging, mul3te in jedem Einzelfall sorgf~iltig erwogen werden, ob der Tod auch ohne Vorliegen des subduralen H~imatoms eingetreten w~ire. Von vornherein ausgeklammert wurden F~ille mit Stammhirn- und Brtickenblutungen prim~irtraumatischer Genese, auch wenn das subdurale H~imatom betr~ichtlich war (z. B. > 100ml), sowie F~ille, die aufgrund hochgradiger Leichenf~iulnis eine genaue Beurteilung nicht m e h r zuliel3en. Mitberficksichtigt wurden dagegen Sektionsprotokolle von Personen, die an den mittelbaren Folgen des subduralen H~imatoms verstorben waren. Ermittlungsakten, Krankenunterlagen und Gutachten wurden - soweit vorhanden - ebenfalls ausgewertet. Bedingt durch eine unvollst~indige Dokumentation konnten einige der untersuchten epidemiologischen, ph~inomenologischen und morphologischen P a r a m e t e r nur an einem Teil der 102 F~ille t~berprtfft werden.

Ergebnisse l. Sektionszahlen Im Neun-Jahres-Zeitraum von 1980 bis 1988 wurden insgesamt 11462 Sektionen durchgeft~hrt. A b 1983 konnte ein deutlicher Rfickgang der absoluten Zahlen ffir Sch~idel-Hirn-Traumen beobachtet werden, der allerdings parallel mit einem Rtickgang der Sektionszahlen verlief. Relativ gesehen lag der Anteil an Sch~i-

del-Hirn-Traumen im Sektionsgut gleichbleibend bei etwa 10 %. Nur 102 F~ille, 0,9 % aller Sektionen, wiesen ein subdurales H~imatom als ffihrende Todesursache auf (Tabelle 1). 2. Alters- und Geschlechtsverteihmg Es handelte sich urn 63 M~nner (61,8 %, Durchschnittsalter 46 Jahre) und 39 Frauen (38,2 %, Durchschnittsalter 53 Jahre). Subdurale H ~ m a t o m e wurden in den beiden ersten Lebensjahrzehnten neunmal festgestellt, bei fiber 80j~ihrigen viermal. Ein Altersmaximum land sich im fttnften und sechsten Lebensjahrzehnt (Abbildung 1). 3. Anamnese und Umstiz'nde des Todes Die Vorgeschichte vieler F~tlle war unzureichend bekannt. Die meisten Personen wurden tot aufgefunden; wie lange das stattgehabte Sch~del-Hirn-Trauma zurt~cklag, ob primfir Bewul3tlosigkeit eingetreten war oder ob ein luzides Intervall bestanden hatte, mul3te aus den Umst~inden am Leichenfundort geschlossen werden oder blieb vollkommen unklar. Die traumatische Genese des subduralen H~imatoms stand eindeutig im Vordergrund (Tabelle 2). Bei den Stfirzen handelte es sich fiberwiegend um Stfirze zu ebener Erde und Treppenstfirze, nur selten um Stfirze aus der H6he. In elf dieser 52 F~ille wurde wegen eines

13

30M/inner

25 J I

I Frauen

20

1

15E

10 I

5

r ......

L 0

I

I

I

0-10

11-20

21-30

L

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90

Alter Unfallchirurgie 16 (1990), 326-334 (Nr. 6)

Abbildung i. Alters- und Geschlechtsverteilung (n = 99 subdurale H~imatome; drei F~ille ohne Altersangabe). 327

Mohsenian et al.: Letale subdurale H&~atome

Sturz Verkehrsunfall Mil3handlungFFotschlag Schtitteltrauma Angriff durch Hund Geburtstrauma Hirnbasisaneurysma Blutgerinnungsst0rung Keine Angaben

Tabelle 2. Ursachen der subduralen H~imatome (n = 102).

52 20 13 1 1 1 2 7 5

Fremdverschuldens v o n d e r Polizei ermittelt. Bei den Verkehrsunf~illen (n = 20) waren Fugg~inger am h~iufigsten (elfmal) betroffen. Bei den kOrperlichen Mil3handlungen lagen zum Teil schwerste Gewalteinwirkungen mit Sch~idelbriichen vor (z. B. Schl~ige mit tier Brechstange, Tritte gegen den Kopf). Andererseits fiihrten verh~iltnism~il3ig geringftigige Traumen (Ohrfeige, Faustschlag, Schiitteltrauma bei einem S~iugling) zu Brtickenvenenabrissen. Innere Blutungsursachen des subduralen H~imatoms lagen in neun FNlen vor: zweimal Ruptur eines Hirnbasisaneurysmas mit Einbruch in den Subduralraum, siebenmal BlutgerinnungsstOrungen (Tabelle 3). Schwierige gutachterliche Fragestellungen entstanden zum Beispiel in den FNlen, in denen k0rperliche Traumatisierung und innere Blutungsursache (z.B. Hirnbasisaneurysma, Marcumar-Therapie) zusammenwirkten. 4. Verlauf und (]berlebenszeit

Wir teilten die subduralen H~imatome entsprechend dem Auftreten erster Symptome in akute (null bis drei Tage), subakute (drei Tage bis sechs Wochen) und chronische (ab sechs Wochen) Verlaufsformen ein. In Anlehnung an die Einteilung von Loew und Wiistner [30], die die entscheidende Grenze hinsichtlich der Prognosestellung bei zw61f Stunden erkannten, erfolgte eine entsprechende Einteilung. Die akuten F~ille waren

am h~iufigsten (Tabelle 4). Bei chronischen subduralen H~imatomen waren die Informationen fiber das Auftreten erster Symptome stets sehr ltickenhaft; erste Hirndrucksymptome wie Kopfschmerzen, 121belkeit, Schwindel, SehstOrungen usw. wurden vom Patienten oder von Arzten als solche fehlgedeutet oder nicht erkannt. Die Oberlebenszeiten (Abbildung 2) schwankten in Abh~ingigkeit vonder Schwere des Traumas sowie Art und Ausmaf3 der Subduralblutung und den ~iul3eren Umst~inden (z.B. Krankenhausbehandlung, Operation). Die l~tngste Oberlebenszeit beim akuten Auftreten eines subduralen H~imatoms betrug vier Wochen (Zustand nach Operation). Ohne Operation betrug die l~ingste Oberlebenszeit 16 Tage (acht Monate alter S~iugling). In Abh~ingigkeit vom Sterbeort zeigte sich erwartungsgem~il3 eine l~ingere Oberlebenszeit for im Krankenhaus verstorbene Patienten (n = 50) im Gegensatz zu in der Wohnung (n = 37) oder an einem sonstigen Unfallort/ Tatort (n = 15) verstorbene Personen. 5. Pathomorphologie GrOfie und Lokalisation des subduralen Hiimatoms: In 55 F~illen lagen exakte Gr6f3enangaben vor. Die Werte

Verlaufsform

Zeitintervall

Anzahl der subduralen H~imatome

Akut

0 bis 12 Stunden 12 Stunden bis 3 Tage 3 Tage bis 6 Wochen 6 Wochen bis 3 Monate

67 10 6 6

Subakut Chronisch Keine Angben

13 (12,9)

Tabelle 4. Manifestation erster Symptome bei subduralem H~imatom (n = 102).

Fall

Alter (Jahre)

Geschlecht CY

Anamnese

1

58

cY

2

56

cY

3 4

76 46

CY CY

5 6 7

43 50 78

Cf CY 9

Marcumar-Therapie bei Zustand nach Myokardinfarkt, zus~itzlich Treppensturz Zustand nach Myokardinfarkt, Koronararteriensklerose, Marcumar-Uberdosis Marcumar-Therapie wegen Herzklappenersatz Drogenkonsum und Marcumar-Therapie wegen Beinvenenthrombose Nicht ngher bezeichnete Blutgerinnungsst0rung Malaria tropica Osteomyelosklerose, Sturz

328

(65,7) (9,8) (5,9) (5,9)

Tabelle 3. Subduralh~imatome im Zusammenhang mit Blutgerinnungsst0rungen (n = 7). Unfallchirurgie 16 (1990), 326-334 (Nr. 6)

Mohsenian et al.: Letale subdurale Hiimatome 4 Abbildung 2. lJberlebenszeiten bei subduralen Hftmatomen (n = 92).

Iq

20

15

N 10

5

0

i I

i

i

rain

-6 h

-24 h

-2 d

-1 w

-2 w

-3 w

-lm

I

i

-2 m

-3 m

0berlebenszeit schwankten zwischen 40 und 300ml, die durchschnittliche Gr613e lag bei 125 ml. 23mal war das subdurale H~matom ausger~iumt beziehungsweise der Sch~idel trepaniert worden. Die Lokalisation der subduralen H~imatome war zumeist parietal (76 F~ille), darunter die meisten parietotemporal (n = 52), nur parietal (n = 13) oder parietookzipital (n = 8). Daneben kamen - meist im Zusammenhang mit Hirnkontusionen - subdurale H~imatome auch frontal, okzipital, temporal und verh~iltnism~il3ig h~iufig basal (n = 12) vor. Es zeigte sich eine Bevorzugung der rechten Grol3hirnhemisph~ire, 47 % der subduralen H~imatome waren rechtsseits lokalisiert, 26 % linksseits und 27 % beidseits.

Bhttungsquellen: Diese wurden nur in etwa zwei Drittel der F~ille exakt ermittelt. Es handelte sich mit gleicher H~iufigkeit um Brtickenvenenabrisse sowie um blutende Gef~il3e der Leptomeninx oder der Hirnrinde im Bereich von Kontusionszonen. Vereinzelt waren Sinus im Bereich von Sch~tdelbrfichen und Duraeinreil3ungen er6ffnet. Arterielle Blutungen wurden nur irn Falle der beiden in den Subduralraum rupturierten Hirnbasisaneurysmen nachgewiesen. Weitere morphologische B@mde." In 61 F~illen (60 %) bestand keine Sch~idelfraktur. In 41 F~llen (40 %) ging das subdurale H~imatom mit einer Sch~idelfraktur einher. Von insgesamt 23 durchgeftihrten Trepanationen waren 16 in Verbindung mit einer Sch~idelfraktur erfolgt. Fast regelm~iBig fanden sich Hirndruckzeichen (Abflachung des Windungsreliefs, Kleinhirndruckkonus) und Unfallchirurgie 16 (1990), 326-334 (Nr. 6)

weitere Hirnverletzungen prim~ir- und sekund~irtraumatischer Genese, wobei die Hirnkontusionen an erster Stelle stehen (fiber 50 % der FNle). Im VerhNtnis zum Ausmal3 der Subduralblutung erschienen diese Begleitverletzungen for den t6dlichen Ausgang jedoch weniger bedeutungsvoll. Neun Patienten hatten final eine Bronchopneumonie entwickelt. Die IJberlebenszeiten schwankten dabei zwischen vier Tagen und drei Monaten. Vier Patienten entwickelten sekund~ir t6dliche Brtickenblutungen und ein Patient postoperativ eine Meningitis.

6. Alkoholbeeinfhtssung Alkoholbestimmungen im Blut (BAK), Urin (UAK) oder im H~imatomblut (H~im-AK) lagen yon zwei Drittel der F~ille vor (Tabelle 5). Eine Alkoholbeeinflussung lag bei den Stfirzen in fast der H~ilfte der F~ille (24 von 52 entsprechend 46 % ) vor, bei den Opfern von Mil3handlungen beziehungsweise Totschlagsctelikten in 100 % (13 F~ille). Bei den Verkehrsunf~illen bestand in 20 % (ffinf von 20 FNlen) eine Alkoholbeeinflussung. Die H6he der Blutalkoholkonzentration zum Zeitpunkt der Entstehung des H~matoms wurde nicht dutch entsprechende Rtickrechnung ermittelt; immerhin hatten noch 24 Personen zum Zeitpunkt des Todes eine Blutalkoholkonzentration yon fiber l%o. In 31 weiteren F~illen ergaben sich aus der Vorgeschichte Hinweise auf eine Alkoholbeeinflussung. 43mal fanden sich morphologische Hinweiszeichen auf eine Alkoholkrankheit (35real Fettleber und achtmal Leberzirrhose). 329

Mohsenian et al.: Letale subdurale Hiimatome

%0 0,0 -1.0 -2,0 -3,0 ~,0 -5,0

Alkoholkonzentration im Blut

Urin

Hamatomblut

22 18 9 12 3 0

4 13 3 5 3 6

6 10 2 7 2 0

64

34

27

Tabelle 5. Alkoholkonzentration bei TodesfNlen mit subduralen Hgmatomen (n = 65).

Kasuislik Um die Schwierigkeit der Diagnosestellung eines Sch~.del-HirnTraumas bei gleichzeitiger Alkoholisierung aufzuzeigen, seien einige F~illekurz dargestellt. Wiederholt wnrde gegen die behandelnden .Arzte unter dem Aspekt der fahrl~issigen T6tung oder der unterlassenen Hilfeleistung ermittelt. Soweit feststellbar, wurden alle Verfahren eingestellt.

Fall 1 64 Jahre, m~nnlich. VerkehrsunfalI als Fuf3g~inger; v o n d e r Polizei und den Krankenhaus~irzten wurde eine ,,leichte Alkoholisierung" festgestellt, die jedoch nicht durch eine Blutentnahme objektiviert wurde. Neurologisches Konsil: Gehirnerschl~tterung, kein Anhalt far intrazerebrale oder intraspinale Verletzung. Am n~ichsten Tag Entwicklung einer Symptomatik, die als ,,Pradelir" gedeutet wurde. Einen Tag sp~tter im Krankenhaus tot im Bett aufgefunden. Sektionsbefunde: Ft~nfmarkstackgroBe Abschtirfung am Hinterkopf, keine Schadelfraktur, Brfickenvenenabril3 rechtsseits parietal, subdurales H~imatom (100 ml) iiberwiegend rechtsseits parietal. Leichte Hirnmassenverschiebung nach links, Hirn6dem. Fleck- und streifenf{Srmige Ponsblutungen.

Fall 2 44 Jahre, m~innlich. Von der Mutter tot im Bett aufgefunden. Einen Tag vorher ambulante Behandlung einer linksseitigen Augenbrauenplatzwunde mit Naht und Sprtihverband, R6ntgenuntersuchung des Schadels in zwei Ebenen nnd Orbita ohne Befund, Ebrietas dritten Grades. Sektionsbefunde: Erhebliche Kopfschwartenunterblutung links an der ScheiteI-Hinterhaupts-Grenze im Bereich einer ~ilteren versorgten Platzwunde. Keine Sch~idelfraktur. Ausgedehntes subdurales Hamatom tiber der gesamten linken Grof3hirnhemisph~ire (220 g locker geronnenes Blut) mit hochgradiger Massenverschiebung nach rechts, Blutungsquelle war eine rupturierte Brtickenvene. Hirn/Sdem. H~im-AK: 0,27 %.

Fall 3 42 Jahre, mfinnlich. Nicht ansprechbar in alkoholisiertem Zustand in seiner Wohnung aufgefunden und ins Krankenhaus gebracht. Dort Sch~ideIr/Sntgen und anschliel3ender Transport in die Zentralambulanz for Betrunkene. Am n~chsten Morgen verstorben. .~o0

Sektionsbefunde: Nicht mehr ganz frische Hautunterblutung in der linken Stirnregion. Kein Sch~idelbruch. Subdurales Hfimatom im Bereich der rechten Mantelkante, zentral etwa 0,5 em dick, AbriB der hier verlaufenden Brtickenvenen. Blutalkoholkonzentrationen: 2,4%~ H~imatomblutalkoholkonzentration: 2,54 %o. Aus der Differenz zwischen H~imatombIut- und Blutalkoholkonzentration konnte attf den Zeitpunkt der Ausbildung des subduralen H~tmatoms geschlossen werden, der zeitlich mit dem Transport zusammenfiel. Insofern konnte gegen die Arzte im Krankenhaus kein Vorwurf erhoben werden.

Fall 4 58 Jahre, m~innlich. Auf der StraBe liegend hilflos aufgefunden. Einlieferung ins Krankenhaus, welches der Mann am n~ichsten Tag gegen arztlichen Rat verliel3. Bei der Aufnahmeuntersuchung liegen sich neben einer ,,erheblichen" Alkoholisierung und einer Blutung im Wangenbereich keine weiteren Verletzungen feststellen. Der neurologische Status war bis auf einen nicht auslOsbaren PateIlarsehnenreflex links unauff~llig. Erneute Einweisung drei Tage sp~iter wegen Bewul3tseinsverlugt. Ein nun durchgefflhrtes CT zeigte ein massives subdurales H~imatom links mit Zeichen der Mittelhirneinklemmung. Nach einer sofort durchgeflihrten Operation erlangte der Patient das Bewuf3tsein nicht wieder und verstarb eine Woche sp~iter. Gutachterlich wurde der Fall so bewertet, dab bei der ersten Aufnahmeuntersuchung ein CT nicht indiziert und dab weiterh i n d e r Zeitpunkt der Entstehung des subduralen Hftmatoms unklar gewesen sei (eventuell erst nach der ersten Krankenhausuntersuchung) und dab der Tod auch bei friihzeitiger Operation des subduralen H~imatoms nicht mit der im Strafrecht erforderlichen Sicherheit hMte vermieden werden k6nnen. Bei den FNlen yon Mif3handlungen (die Opfer waren gr613tenteils Frauen) wurden die Opfer sich selbst tiberlassen und sp~iter tot beziehungsweise moribund in der Wohnung vorgefunden. Ermittelt wurde in diesen Fallen yon der Polizei unter dem Aspekt des Totschlags, der KOrperverletzung mit Todesfolge sowie auch der unterlassenen HiIfeleistung.

Fall 5 41 Jahre, weiblich. Nach einer durchzechten Nacht kommt es zu t~tlichen Auseinandersetzungen zwischen Eheleuten. Der Mann IN3t seine von ihm niedergeschlagene Frau r6chelnd im Wohnzimmer liegen und geht schlafen. Morgens wird die Ehefrau tot aufgefunden. Sektionsbefunde: Subdurales H~imatom im gesamten Sch~idelinnenraum (150ml), flfichenhafte Unterblutung der weichen Hirnh~.ute, einzelne Rindenprellungsherde beidseits frontal. Keine Sch~idelfraktur. H~matome im Gesicht (Faustschl~tge). Blutalkoholkonzentration: 0,96%~ H~matomblutalkoholkonzentration: 0,96 %o.

Diskussion

Epidemiologische Aspekte D e r A n t e i l v o n S c h ~ i d e l - H i r n - T r a u m e n an d er G e s a m t zahl d er S e k t i o n e n b e t r u g g l e i c h b l e i b e n d e t w a 10 % pr o Jah r , w o b e i die s u b d u r a l e n H ~ i m a t o m e w i e d e r u m in e t w a 10 % d i e s e r F~ille die f l i h r e n d e T o d e s u r s a c h e darstellten. W~ihrend aus n e u r o c h i r u r g i s c h e r Sicht e p i d u rale H~imatome h~iufiger zu sein scheinen als o p e r a Unfallchirurgie 16 (1990), 326-334 (Nr. 6)

Mohsenian et al.: Letale subdurale Hdmatorne tionswtirdige subdurale H~imatome [4, 43], t~berwiegen im rechtsmedizinischen Sektionsmaterial bei weitem die letzteren. Die H~iufung der subduralen H~imatome im ffinften und sechsten Lebensjahrzehnt deckt sich zum Teil mit den Untersuchungen von Richards und Hoff [35] (47 Jahre) und Seellg et al. [39] (41 Jahre). Ein 121berwiegen des m~innlichen Geschlechts ist aus vielen Untersuchungen bekannt, sowohl in bezug attf das Erleiden eines subduralen H~imatoms [20, 48] als auch beztiglich der schlechteren Prognose [39]. Im Kindesalter stellen die Sch~idel-Hirn-Traumen die hfiufigste Todesursache dar [22, 37]. Der Anteil von subduralen H~imatomen soll dabei besonders hoch sein [1, 19, 37, 52]. Der hohe Prozentsatz akuter subduraler H~imatome (75,5 %) im Vergleich zu den subakuten und chronischen in unserer Untersuchung deckt sich mit der schlechten Prognose akuter FNle [24].

Meist erstrecken sie sich v o n d e r Konvexit~it bis zur Basis [52]. Die subakuten subduralen Hfimatome tendieren mehr zur Bildung umschriebener Blutungsherde. Allgemein nehmen die akuten und subakuten subduralen H~imatome von parietotemporal tiber parietofrontal nach rein frontal beziehungsweise rein okzipital an H~iufigkeit ab. Eine Reihe von Autoren [2, 19, 45, 49] betonen die Seltenheit von in der hinteren Schadelgrube lokalisierten subduralen Hfimatomen. In unserem Untersuchungsgut fand sich diese Lokalisation zus~itzlich zu anderen bei vier akuten und bei einem subakuten subduralen H~imatom. Wegen ihrer schlechten Diagnostizierbarkeit sind sie prognostisch ungtinstiget. Ebenso wurden beidseits lokallsierte subdurale H~imatome mitunter nicht erkannt, da diese im CT keine Mittellinienverlagerung zeigen. Diese kamen in unserem Kollektiv immerhin bei 27 % vor. Nach Weber [48] und Cottier [7] sollen die subduralen H~imatome des Erwachsenenalters vorwiegend einseitig vorkommen.

Verlauf, Ursachen und Umstande des Todes Die Letalitatsquoten von subduralen H~imatomen schwanken zwischen 50 und 96 %. Mit zunehmendem Abstand vom Sch~idel-Hirn-Trauma (akut/subakut, chronisch) sind die letalen Ausg~inge deutlich rt'lckl~iufig. Innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Sch~idelHim-Trauma betragen sie etwa 80 bis 96%, beim subakuten subduralen H~imatom etwa zwischen 13 und 50 % [21, 43]. Statistische Aussagen beztiglich der Letalit~it subduraler Hfimatome sind uns nicht m6glich, da klinische Vergleichskollektive fehlten. Die l~lberlebensrate ist entscheidend vom Zeitpunkt der Operation abh~ingig.

Pathomorphologische Aspekte Die Gr6ge der subduralen H~imatome in unserem Kollektiv schwankte zwischen 40 und 300ml. Der kompensatorische intrakranielle Reserveraum betr~igt je nach Entwicklungsgeschwindigkeit 50 bis 150ml oder etwa 10 % [13]. Bei einem Abril3 zahlreicher oder gar aller Vv. cerebri sup. kamen Todesfftlle vor, die durch die Geringftigigkeit des subduralen H~imatoms imponierten [47]. Bezfiglich der Prognose von kleinen oder gr{313eren subduralen H~imatomen stellen Klun und Fettich 9" und Frowein [14] im Gegensatz zu Seelig et al. [39] [_a] lest, dab es weniger auf die Gr613e als auf begleitende Hirnverletzungen ankommt. Die akuten subduralen H~imatome bevorzugen die Temporoparietal-Region. Unfallchirurgie 16 (1990), 326-334 (Nr. 6)

Ftir die Uberlebenszeit bei akuten subduralen H~imatomen ergaben sich folgende Aspekte: Der Betroffene starb noch am Unfallort oder bei Einlieferung ins Krankenhaus innerhalb der ersten Stunden. Hier war regelm~if3ig ein Kausalzusammenhang mit dem ~ch~idigenden Ereignis (Sturz, Verkehrsunfall) festzustellen. Bei Sch~idelverletzten, die das Krankenhaus erreichten, war eine Versorgung in der Regel m6glich. Hier kam es erst nach Tagen bis Wochen zum Exitus. In drei F~tllen ereignete sich das Trauma im Krankenhaus (zwei Personen fielen aus dem Bett, einer kollabierte in der Toilette und schlug mit dem Kopf gegen die Wand), in einem weiteren Fall geschah der Unfall w~ihrend des Transportes. Bei den Todesf~illen im hfiuslichen Bereich fehlten in vielen F~illen verl~il31iche Angaben zum zeitlichen Ablauf. Ein erh6hter Alkoholkonsum sowie ein ungiinstiges soziales Milieu spielten dabei eine entscheidende Rolle. Neben Mil3handlungen im Alkoholrausch unterblieb eine notwendige gtrztliche Hilfe durch Desinteresse oder wegen gleichzeitig vorhandener hochgradiger Alkoholisierung der Lebenspartner. Das typische chronische subdurale Hfimatom nimmt im h{3heren Lebensalter zu. H~iufig l~il3t sich nut bei sorgfaltiger Anamneseerhebung ein aber Wochen oder 331

Mohsenian et al.: Letale subduraIe Hiimatome Monate znrtickliegendes Trauma in Erinnerung bringen [43]. Von einer eigenen Krankheit unter der Bezeichnung Pachymeningeosis haemorrhagica interna oder gar Pachymeningitis haemorrhagica interna zu sprechen, steht gemN3 kritischer Anmerkungen yon neuropathologischer Seite [34] pathogenetisch und pathomorphologisch im Widerspruch zur Logik der Krankheitssystematik. Der Alkoholgenul3 spielt als ausl6sender Faktor des Sch~idel-Hirn-Traumas eine erhebliche Rolle [10, 11, 25, 44]. Die Werte schwanken zwischen 10% [5] und 63% [3]. In unserem Untersuchungsgut konnte ein Anteil von 64% an den diesbezttglich untersuchten Ffillen festgestellt werden. Ahnlich wie Unger [44] konnten wir einen H~iufigkeitsanstieg an Sttirzen im Alkoholrausch bei Personen jenseits des 40. Lebensjahres beobachten. Franke et al. [12] betonen, daf3 selbst bei Fehlen von neurologischen und ophthalmologischen Symptomen sowie unaufffilligem R~3ntgenbefund und insofern gerechtfertigter ambulanter Behandlung der Patient oder Begleitpersonen schriftlich dazu angehalten werden sollen, sich bei Befund~inderung sofort oder sonst am folgenden Tag wieder vorzustellen. Auf die Problematik der Diagnostik und der Bewertung eines Sch~idel-Hirn-Traumas bei st~irkergradig alkoholisierten Personen mug immer wieder mit Nachdruck hingewiesen werden [8]. Die Ffihrung dieser Patienten ist bekanntlich sehr schwierig. Die Beurteilung k6rperlicher und psychischer Symptome bis hin zur Bewul3tseinstrttbung in bezug auf eine Intoxikation oder Traumatisierung erfordert eine umfangreiche Diagnostik, die der Alkoholisierte h~iufig wiederum nicht zul~il3t. Vorwfirfe gegen Jfrzte wegen unterlassener Hilfeleistung, rneist im Zusammenhang rnit einer verspi~'teten Diagnosestelhmg des subduralen H~imatoms, werden nach unseren Erfahrungen in aller Regel eingesteIlt, wenn eine gri~ndliche kOrperliche Untersuchung erfotgt ist. Der Vorwurf der fahrl~issigen TOtung kann schon wegen der ungfmstigen Prognose akuter subduraler H~imatome auch bei frtihzeitiger neurochirurgischer Intervention nicht greifen. Es kann nicht festgestellt werden, dab bei ,,rechtzeitiger" Diagnosestellung ein letaler Ausgang verhindert worden w~ire. Wichtig ist auch die Erkenntnis, dab die Gr013e des subduralen H~imatoms keine sicheren Riickschlfisse auf ein mOgliches Uberleben zul~igt [14, 23, 25, 47]. 332

Zur Atiologie und Pathogenese der SubduralhiT"matome Bei der Gewalteinwirkung auf den Kopf unterscheidet man drei Formen: 1. das Beschleunigungstrauma, zum Beispiel durch Stol3 des Kopfes an eine grol3e Masse oder umgekehrt [40], 2. die Rotationsbewegung, zum Beispiel infolge eines Kinnhakens, auch ,,Peitschenschlag"-Verletzung genannt [46], und 3. das Impressionstrauma [17], hervorgerufen durch den umschriebenen Stol3 eines kleinen K/Srpers auf den Kopf. Im zweiten Fall entstehen infolge der unterschiedlichen Beschleunigung von Sch~idelkapsel und Hirn Dehnungssch~iden an Geffil3en und/oder Nerven. Es kommt auch zum Zerreil3en von Brtickenvenen [16, 32]. T(3dlich verlaufende Mil3handlungen yon Kindern durch heftiges Schtitteln mit der Folge ruckartiger Pendelbewegungen des Kopfes und Abrissen parasagittaler Brfickenvenen wurden von den Berliner Rechtsmedizinern Krauland [28], Schneider et al. [38] und Maxeiner [31] wiederholt beschrieben. Im ersten und dritten Fall entstehen im Sch~idelinneren DruckgefNle, die im Rahmen yon Kontusionszonen zu Kapillarrupturen und perivaskul~iren Blutungen ft'thren [26,27,42]. Diese primaren traumatischen Hirnsch~iden sind gegentiber den sekundfiren abzugrenzen [33]. Die Folgen der sekund~iren funktionellen traumatischen Durchblutungsst~Srungen sind die Ausdehnung morphologischer Ver~inderungen wie Blutungen, h~imorrhagische und an~imische Nekrosen, transtentorielle Herniation mit Zusammenbruch vitaler Funktionen [36]. Als Ursache t6dlich verlaufender subduraler H~imatome spielen Verkehrsunf~ille, Sttirze und Mil3handlungen die grOf3te Rolle [1, 6, 20, 35, 39]. In unserem Kollektiv standen die Sttirze im Vordergrund. Gerade im Rahmen von teilweise leichten Traumen ist eine Begutachtung wegen der Zweifel an der A_tiologie h~iufig erforderlich. Frowein und Keila [15] beobachteten in 13 % der F~ille (63 yon 482 traumatischen subduralen H~imatomen) ein Bagatelltrauma als auslOsenden Faktor. Gerade bei Rotationstraumen, die charakteristischerweise zu Briickenvenenabrissen ftihren, erstaunt die geringe Winkelbeschleunigung, die notwendig ist, derartige pathologische Ver~inderungen hervorzurufen [32]. Krauland [29, Seite 27] warnt deshalb vor jeder vorschnellen Diagnose ohne Kenntnis aller Ankntipfungspunkte und des Sektionsergebnisses. Ein ausl0sender, zum Teil auch begtinstigender Faktor der Entstehung von subduralen Hfimatomen ist die Unfallchirurgie 16 (1990), 326-334 (Nr. 6)

Mohsenian et al.: Lerale subdurale Hiirnatorne A n t i k o a g u l a n z i e n b e h a n d l u n g sowie B l u t g e r i n n u n g s st6rung a u f g r u n d v o n L e b e r e r k r a n k u n g e n u n d h~imatologischen E r k r a n k u n g e n . D i e h i e r b e i von uns b e o b a c h t e t e n s u b d u r a l e n H f i m a t o m e h a t t e n sich teilweise sporttan, teilweise auch nach v o r a n g e g a n g e n e m Sch~idelt r a u m a e n t w i c k e l t [18, 49]. A l s B l u t u n g s q u e l l e von s u b d u r a l e n H~im'atomen k o m m e n v e r l e t z t e arterielle u n d venOse Rindengef~if3e, B r t i c k e n v e n e n a b r i s s e , H i r n k o n t u s i o n s h e r d e mit begleit e n d e n Rindengef~il3verletzungen sowie D u r a e i n r i s s e und A b - o d e r E i n r i s s e k o r t i k a l e r A r t e r i e n in B e t r a c h t [12, 29, Seite 201]. A l l g e m e i n z~ihlen V e r l e t z u n g e n feiner a r t e r i e l l e r u n d / o d e r v e n 6 s e r Gef~ige i n n e r h a l b von K o n t u s i o n s h e r d e n an d e r Hirnmantelfl~iche zu d e n h~iufigsten B l u t u n g s q u e l l e n . U n s e r e E r g e b n i s s e w i e s e n in d e r H~iufigkeit von B r t i c k e n v e n e n a b r i s s e n und rein d u r c h R i n d e n k o n t u s i o n e n b e d i n g t e n s u b d u r a len H ~ i m a t o m e n k e i n e n U n t e r s c h i e d auf. E i n i g e A u t o r e n [9, 26, 41, 50] b e s c h r e i b e n eine weitere M 6 g l i c h k e i t der arteriellen Blutung akuter subduraler H~imatome, die i h r e r A n s i c h t nach b i s h e r zu wenig B e a c h t u n g g e f u n d e n h a b e . Es h a n d e l t sich d a b e i u m A b - u n d E i n risse a r a c h n o i d a l e r Schlingen k o r t i k a l e r A r t e r i e n o d e r von l e p t o m e n i n g e a l e n - k o r t i k a l e n A n a s t o m o s e n . D i e s e o h n e Hirnsubstanzsch~idigung v e r l a u f e n d e n B l u t u n g e n h~itten folglich eine gute P r o g n o s e . Vielleicht fand sich d e s w e g e n in u n s e r e m U n t e r s u c h u n g s g u t k e i n d e r a r t i g e r Fall. D i e H~iufigkeit a k u t e r s u b d u r a l e r H~imatome aus a r t e r i e l l e n B l u t u n g s q u e l l e n betr~igt W i c k b o l d t [50] u n d D r a k e [9] zufolge 10 % , w~ihrend K r a u l a n d [27] nur in zirka 6To (drei v o n 53) d e r a r t i g e s b e o b a c h t e t . N a c h u n s e r e n E r f a h r u n g e n wird die B l u t u n g s q u e l l e h~iufig auch im R a h m e n e i n e r O b d u k t i o n nicht sicher n a c h g e w i e s e n (diesbeztiglich defizit~ire F N l e im e i g e n e n M a t e rial u m 30 To). D e r R e c h t s m e d i z i n e r steht v o r d e r A u f g a b e , d e n U n f a l l h e r g a n g u n d die U n f a l l u r s a c h e so g e n a u wie m6glich d a r z u l e g e n . D a f t i r ist es e r f o r d e r l i c h , daf3 m e h r als b i s h e r eine Suche nach den B l u t u n g s q u e l len erfolgt, da alle a n d e r e n B e f u n d e wie V o r g e s c h i c h t e , klinischer Verlauf, a n a t o m i s c h e r und histologischer Befund den fehlenden Nachweis einer Blutungsquelle nicht ausgleichen k 6 n n e n [26].

Schhtflfolgerungen aus rechtsmedizinischer Sicht Ftir die klinische Praxis sind - selbstverst~ndliche ~irztliche Maf3nahmen inkludierend - folgende Hinweise aufgrund unserer postmortaIen Untersuchungsergebnisse erneut deutlich geworden: 1. Auch bei ~iul3erIichfehlenden Verletzungen bzw. ,Bagateliverletzungen" k6nnen lebensgef~ihrliche intrakranielle Blutungen vorliegen. Unfallchirurgie 16 (1990), 326-334 (Nr. 6)

2. SorgfNtige klinische, zum Beispiel auch neurologische Untersuchungsergebnisse sowie ROntgenuntersuchungen schlie13en bedrohliche subdurale H~imatome wegen des unterschiedlich langen luziden Intervalls und fehlender knOcherher Verletzung nicht aus. 3. Dies gilt insbesondere auch f/;tr alkoholisierte Personen, bei denen die ersten Hinweiszeichen auf die sich ausbreitende Subduralblutung durch Trunkenheitssymptome tiberlagert sein k6nnen. 4. Gerade bei alkoholisierten Personen mit Kopfverletzungen mul3 deswegen besonders grtindlich eruiert werden, ob das zugrundeliegende Trauma geeignet war, zu H~imorrhagien im Sch~idelinneren zu ftihren. Im Zweifelsfall ist die Diagnostik auszudehnen oder - bei fehlender Kooperation seitens des Patienten - eine fortlaufende Beobachtung (vorzugsweise unter station~iren Bedingungen) sicherzustellen. 5. Falls der insoweit einsichtige Patient ausdrticklich weitere diagnostische Ma3nahmen sowie eine station~ire Aufnahme ablehnt, ist dies schriftlich zu dokumentieren. 6. Auch sogenannte Bagatellverletzungen (z. B. kleinere Abschtirfungen und Unterblutungen) sollten in jedem Fall detailliert dokumentiert werden, da sie sp~tter unter r e k o n struktiven Aspekten ftir die Beurteilung des einem subduralen H~imatom zugrunde liegenden Traumas richtungsweisende Bedeutung erlangen k6nnen. 7. Insbesondere bei chronischen subduralen H~imatomen mug in der Vorgeschichte grtindlich nach frtiheren Sch~ideltraumen (auch scheinbaren Bagatelltraumen) gefahndet werden, um eventuell rechtliche Ansprtiche des Patienten (z. B. Versicherungsleistungen) zu sichern. 8. Soweit m6glich, sollte - ebenfalls unter rekonstruktiven Aspekten - im Falle eines neurochirurgischen Eingriffs die Blutungsquelle festgestellt werden. 9. Zum Spektrum der diagnostischen MalBnahmen bei Personen mit Kopfverletzungen und Verdacht auf Alkoholisierung sollte auch die Bestimmung der Blutalkoholkonzentration gehOren sowie bei neurochirurgischer Intervention die Bestimmung der AIkoholkonzentration im subduralen H~imatom. Literatur

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Fiir die Verfasser: Prof. Dr. K. Pi~schel, Institut fi~r Rechtsrnedizin, Hufelandstrafie 55, D-4300 Essen.

Unfallchirurgie 16 (1990), 326-334 (Nr. 6)