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Katheterbedingte Femoralgefafllaslonen: Diagnose mittels B-mode-Sonographie, Dopplersonographie und Farbdopplersonographie H. J Steinkamp ], R. Jochensl , W. Zendel ', C. Zwicker I, W. Hepp 2, R. Felix l
Catheter-Induced vascular lesions: Diagnosis by B-mode sonography, Doppler Sonography and Colour Coded Doppler Sonography A total of 44 patients were evaluated to compare the value of B-mode sonography, Doppler sonography and colour coded Doppler sonography. All patients were studied because of suspected lesions of the femoral arteries following diagnostic and/ or therapeutic cardiac catheterisation. B-mode sonography was unable to reliably differentiate between haematoma and pseudo-aneurysms. a.v.-fistula or combined lesions. Colour coded Doppler sonography can better demonstrate haematoma and thrombi in pseudo-aneurysms. The neck of a pseudoaneurysm can be exactly depicted by colour coded Doppler sonography. A. v-fistula is shown by colour coded Doppler sonography based on typical colour coding and the Doppler spectrum . Combined lesions of pseudo-aneury sm and a.v.-fistula cannot reliably be detected by colour coded Doppler sonography, duplex sonography and Bmode sonography.
Zusammenfassung Mittels einer Studie an 44 Patienten mit Verdacht auf Fem oralarterienlasion nach diagnostischer undtherapeutischer Herzkatheteruntersuchung wird die Wertigkeit der Farbdopplers onographie (= FDS) im Vergleich zur konventionellen Sonographie und Dopplersonographie untersucht. Die B-mode-Sonographie kann im Gegensatz zur Farbdopplersonographie nicht sicher zwischen Harnatom und Pseudoaneurysma bzw. AV-Fistel oder kombinierten Lasio nen aus Hamatorn und/oder Pseudoaneurysma und AV-Fistel unterseheid en. Die Farbdopplersonographie hat gegeniiber der kcnventionellen Duplexsonographie den Vorteil der iibersichtlichen GefaBdarstellung. Die genaue Differenzierung zwischen thrombosierten und durchflossenen Anteilen des Pseudoaneurysmas gelingt leichter, schneller und iibersichtlicher mit der Farbdopplersonographie. Ebenso wird die Lokalisation des Aneurysmahalses durch diese Methode erleichtert . Die AY-Fistel liillt sich schnell und sicher durch Auftreten typischer farbkodierter Turbulenzen lokalisieren und dann durch die Duplexsonographie bestiitigen. Sowohl der Farbdopplersonographie als auch der Duplexsonographie und der B-mode-Sonographie k6nnen kombinierte Lasionen aus Pseudoaneurysma und AY-Fistel entgehen.
Key words
Colourcoded sonography - Bvmcde sonography - Duplex sonography - Catheter induced vascular lesions
Schlusselworter Farbdopplersonographie -
Konventione lle
Sonographie - Duplexsonographie - Pseudoaneurysma - AV-
Fistel
Einleitung
Iatrogene Gefabverletzungen haben wahrend der letzten Jahre deutlich zugenommen und zeigen weiterhin ansteigende Tendenz (3,4,5) . Ursachlich kommen mechanische, chemische , thermische und bestrahlungsspezifis che Faktoren in Frage (12). Die iatrogene mechanische Gefafllasion aufgrund von Punktionsschaden und operativen Wandl asionen ist jedoch dominierend. Die Punktion der A. femoralis ist als Routinemethode bei der Durchfiihrung einer transfemoralen
Ultraschall in Moo. 13 (1992) 221-2 27 © Georg Thieme Verlag Stuttgart - New York
Herzkatheteruntersuchung etabliert , cia der transfemorale Zugang sich als der komplikationsiirmste erwiesen hat (5). Die Av-Fistel, das Aneurysma spuriurn, Arteriendissektionen, arterielle Thrombosen unddas Ham atom stel-
len die haufigsten Komplikationen nach transfemoralerHerzkatheteruntersuchung dar (11,13 ,1 5). Die klinische Vntersuchung kann nicht in jedem FaIle sicher zwischen Ham at orn, AV-Fistel und Pseudoaneurysma oder kombinierten Lasion en unterscheiden (3,8 , 19).
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1Strahlenklinik und Poliklinik, Klinikum Rudolf Virchow, Freie Universitat Berlin (Direktor: Prof, Dr, med. R. Felix) 2 Chirurgische Klinik - Gefafschirurgie - Klinikwn Rudolf Virchow, Freie Un iversitat Berlin
Ultraschall in Aled. 13 (/992)
H. 1. Steinkamp. R. Jochens. If. Zendel. C. Zwicker. II: Hepp, R. Felix
Die DifTerentialdiagnostik zwischen Hfunatom und Pseudoaneurysma oder AV-Fistel nach invasiver Kathcterdiagnostik ist wichtig, da cin ausgedehntcs Pseudoancurysma und auch die AV-Fiste l in den me isten Hillen cine operat ive
be. desto heber die FluBgeschwindigkeit) . Eine schnelle B1utbcwegung in Richtung auf den Schallkopf wird z. B. durch ein hcllcs Rot dargestellt, cine langsame Bewegung vom Schallkopf weg durch ein dunkles Blau.
Korrcktur bcnotigc n (5. 12.16). Das Ziel dcr im folgcnden dargestclltcn Untcrsuchung war es, den Stcllcnwcrt JeT Farbdopplersonographie in dcr postpunktionellen Kontrolle im Vergleich
songerat mit Hilfe der eingebauten Software elektronisch cin-
ZUT konvcntioncllcn Sonogrnphic und zur Duplexsonographie darzustcllen.
Patienten und
~ l et h ode
Es w urdc cin Kollck tiv von 44 Patic ntcn mit Verdacht auf cine postpunk tionc lle Fcmoralarterienlasion nach Herzkathcteruntersuchung prirnar mit der Bcmodc-Son ogra-
phie, Duplcxsonographic und Farbdopplcrsonographic (FDS) untersucht. Bei den Patienten handelte es sich urn 18 weibliche und 26 mannliche Paticnen mit einem Durchschnittsalter von 64 Jahren (Extremwerte: 44 Jahre und 86 Jahre) . Aile Patienten erhielten ein oder mchrere diagnostische bzw. therapcutische (PTCA) transfemorale Herzkatheteruntersuchungen.
Die Grunderkrankungen der Patientcn waren erworbene Herzklappenfehler. koronare Herzerkrankun g. verandcrungen der thorakalen Aorta und primare bzw, se kundare Kardiomyopathicn. Untersuchungsabluuf Bei Vcrdacht auf cine Av-Fistcl. einer Arterienwanddisscktion, cines Artericnverschlusscs einer Arterienthrombose bzw. bci Nachweis cines Pseudoaneurysmas. wurdc cine sonographischc Untersuchung durchgefiihrt. Primer wurde versucht, mit der B-mode-Sonographie die Lesion darzustellen. Danach wurde die Duplexuntersuchung sowie die FDS angeschlosscn. 1m AnschluB an die FDS wurde bci Vcrdacht auf AV-Fistel oder Ancurysma spurium cine digitalangiographische Untcrsuchung (DSA Technik Polytto n 1000. Siemens) der ieweiligen Extrcmitatcnarteric angeschlosscn. Wurde sonographisch nur ein Hamatorn oder ein unauffalliger Befund crhoben. unterblicb die angiograph ische Kontrolle. sofem auch der klinische Vcrlauf keincn Anhalt fUr eine arterielle Lasion ergab. Insgesamt wurden jedoch 8 angiographi sche Untersuchungen bei sonographisch unauffalligcm Befund (n ~3) und dem sonographischen Be fund eines Ham atom s (n = 5) du rc hgefllhrt . Aile Untersuchungen wurden mit einem 5MHz- bzw. 7,5- Mllz- Linear-Schallkopf durchgefllhrt. Es worden cin Bsn odc-Sonographicgcrat mit eingebautem Dopplersystem (Picker 7500 Cs) und ein Farb-Doppler-Gerat (Acuson 128) verwendet, Bci der Farbdopplersonographie wertet das Gerat die von jcdem Punkt des Bildfeldes reflektierten Schallwcllen bezuglich ihrer Amplitude und Frequcnz aus. Sc i Echosignalen von bewegten Elementen wie B1 utzcllen tritt zwischen Sendc- und Empfangswelle cine Prequcnzanderung cin. die vom Gcrat erkannt wird. Der DifTerenz-Frequcnzwird cine Farbe zugeordnet. Die Farbkodierung hangt von der Bewegungsrichtung in bczug auf den Schallkopf ab und ist frei wahlbar, Die GroBe dcr Frcquenzanderung (= Frcquenzverschicbung) wird durch die Farbintensitfit wicdergegebcn (jc hel1er die Far-
Der Doppler-Einstrahlwinkcl wird beim Acugcstellt. Die angiographische Untersuchung wurde in Form eincr i.a. DSA nach Punktion dcr A. fernoralis commu nis mit der Feinnadeltechnik durchgefiihrt. Es crfolgte ausschlielllich cine manuelle Inj ektion von jeweils 5 ml mit isotonischer Kochsalzlosun g vcrdiinntcm nichtionischcm Kontrastmittcl (KM) (Solut rast 300. Byk Gulden / Ultravist 300. Schering) . Die angiographische Darstcllung des betrofTenen GefaBabschnitts machte cine Darstellung in mindestens 2 Ebenen erfordcrlich. wobei cine Gesamtmenge von maximal 15 ml KM appliziert wurde. Acht diagnostizierte AV-Fisteln lind 16 Pseudoaneurysmcn wurden opcrativ behande lt. Zusatzlich muf3tcn 3 ausgedchnte Hiimatornbildungen thcrapiert werden.
Tab.1 Oarstellung der durch die B-mode-Sonographie, Duplexsonographie und Farbdopplersonographie (FOS) beurteilten veranderungen an der A. femoralis nach Herzkatheteruntersuchung. Kontrol1e durch Angiographie und Operation hinsichtlich Nachweis und AusschluBvon Lastonen der A. temoralls bei 44 Patienten. Patienten
n=44
B-mode- DuplexSonogr. sonogr.
1. AV-Fistel
FDS
Angiographie
Operation
3
6
8
8
10
15
17
18
18
20
13
8
3
3
12
12
12
3
(n= 8)
2. Pseudoaneurysma (n = 18) 3. Harnatorn (n =8)
4. Dissektion (n = 1)
5. UnauffaUig (n=9)
Fettgedruckt sind diejenigen lahlen, die mittels der jeweiligen Methodik ats Referenzzahlen benutzt wurden.
Erge bnisse Tab. I zeigt die farbdopplcrsonographischen Befunde der 44 Patienten nach der Herzkathetcruntersuchung.
Mittc1s dcr FDS konnten 6 von 8 AV-Fisteln richtig dargestellt werden. 2 AV-Fisteln wurden mit der FDS nicht erkannt . In eincm Fall wurde ein Pseudoaneurysma und in cinem Fall nur ein Harnatorn diagnostiziert (Tab. 2). Die Angie graphic vennoc hte aile AV-Fisteln richtig darzustellen, Es handelle sich jewe ils urn cine KurzschluBverbindung zwischen der A. femoralis profunda und der dieselbe ventral kreuzenden Ve-
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U/trascha// in Med. 13 (1992) 223
Tab.2 Darstellung der durch die FOS falsch beurteilten t.astonen dar A. femoralis nacn transkutaner Herzkatheterdiagnostik.
Patienten:
FOB
Angiograph ie
Operation
Pseudo-
AV-Fistel
+ AV-Fistel +
aneurysms
Pseudo-
Pseudo-
aneurysma
1 x AV-Fistel, 1 x
aneurysma 1 x AV-Fistel, 1 x
Pseudo-
Pseudo-
aneurysms
aneurysms
0=3
0=1
n=2
Harnatorn
Farbdopplersonographie: Treffsicherheit in der Darstellbarkeit von AV-Fisteln : B4 % Treffsicherheit in der Darstellung von Pseudoaneurysmen: 94 %
ne. Ope rativ wurden aile AV-Fisteln mittels Separation der Arterie und der Vene behattde lt. Als Zeichen der arteriovenosen Verbindung zeigten sich in der farbkodierten Sonographie deutliche Turbu lenzen und Wirbelbildungen im Bereich der arteriovenosen KurzschluOverbindung . Obersteigt die Flulsgeschwindigkeit die Nyquist-Grenze, so kommt es zur paradoxen Registrierung, indem in der farbkodierten Darstellung eine Farbumkehr auftritt (~ A l i as i ng - P hiin om en). Dopp lersonographisch waren die AVFisteln durch ein kontinuierliches systolisch-diastolisches Strornungsgerausch (~Maschi nengerausch) oberhalb und unterhalb der Nullinie im Signal der V femora lis charakterisiert (Abb. 1). Das Auffinden der Shuntverbindu ng war jedoch in der Duplexsonographie gegen iiber der FDS erschwert. Aus die sem Grunde konnten nur 3 von 8 AV-Fisteln diagnostiziert werden .
Mittels der B-mode-Sonograph ie waren die AV-Fisteln in nur einem Fall nachweisbar, da ohne Dopplersonographie bzw. FDS eine AV-Fistel ausschlielllich dann nachge wies en werden kann, wenn die Shuntverbindung direkt darstellbar ist. Durch die B-mode-Sonogra phie waren 10 von 18 Pseudoaneurysmen nachweisbar, indem eine pulsie rende Raurnforderu ng im Ultrasc hallbi ld sichtbar war (Abb. 2). Mittels der Duplexsonographie konnten 15 von 18 Pseudoaneurysmen dargestellt werden. Durch die FDS konnt en 17 von 18 Pseudoaneurysmen nachgewiesen werden . Der Darste llung entging in der FDS I Pseudoatteury sma (Tab. 2). In diesem Faile wurde ein unauffalliger Befund erhobe n. In 2 weiteren Hillen wurde ein Pseudoaneurysma besc hrieben, wobei es sich jedoch urn eine AV-Fistel mit vorgeschaltetem Pseudoaneurysma hattdelte (Tab. 2). In der FDS konnte das durchstromte Pseudoaneury srna jeweils dargeste llt werden (Abb. 4 a). In 13 von 18 Fallen konnte der Aneurysmahals eindeutig farbkodiert abgegrenzt werden (Abb . 4 a) . Die B-mode -Sonographie (n ~2) und die Duplexso nogra phie (n ~ 8) vermochten den Aneurysmahals weit weniger oft darzustellen. In 4 Fallen hattdelte es sich urn ein mehrfach gekammertes Pseudoaneurysma. Auch hier waren die konventio nelle (n= 2) (Abb. 2) und die Duplexsonographie (n ~ 3 ) der FDS unter legen . Die farbkodierte Darstellung erlaubte jewei ls die Abgrenzu ng vom mit Blut durchstromten Aneurysma-Anteil und thro mbosierte n Aneu rysmaanteilen (Abb. 4a). Insgesamt waren bei 15 von 18 Pseudoaneurysmen thrombo sierte Aneurysmaanteile nachweisbar. Die B-mode-Sonographie kon nte nur aufgrund der Echoge nitatsanderung zwischen thrombosierte n und nicht thrombosierten Antei len unterscheiden (Ab b. 5 b). Der Einsat z der Duplexsonographie erlaubte ebenfalls die Differe nzierun g zwischen noch durchflossenen und thrombosierten Anteilen, wobei die Farbkodierung jedoch eine ubersichtlichere Darstellung erlaub te. Somi t kon nte die endgultige Gr60e des Pseudoaneurysrnas in der FDS schneller und sicherer beurt eilt werden . Durch Positionieru ng des CW-Dopplerstrahls innerha lb des Aneurysmahal ses konnte das typische "to and fro sign" abge leitet werde n (Abb. 6). Hierbci wird einerseits der systolische FluB des Blutes durch de n Aneurysmahals in den Aneurysmasack und andererseits der diastolische FluB aus dem Aneurysrna in die Arterie dokum entiert. In der angiograp hischcn Untersuchung laBt sich dieses Phanomen ebenfalls nachwei sen, indem es in der Systole zu einer Ftillung des Pseudoaneurysma s mit kontrastmitte langereichert em Blut kornrnt (e vsystc lic je t") (Abb. 4 b). In der Diastole komm t es zur nachlasscndcn Kontrastieru ng (= "diasto lic washo ut").
Abb.1 Arteriovenose Fistel na ch Herzkatheteruntersuchung irn Farbdopplerson ogramm (= FDS). 1) Mittels der farbk odierten So nog raphie (J.) Darstellung der Verbi nd ung zw ischen A. femoralis profunda und V. femorali s co mmunis bei erhohter Str omungsgeschwindigkeit in der Fiste1. Die Ableitung des Dopplersignals (.6.) ergab einen ko ntinuierllchen d iastoHsch en und syst olisc hen FluB oberhalb und unter halb der Nul linie mit artenov erosem St rbmungsprofil.
Bei cinem Patienten lief sich nach Herzkathcteruntersuchu ng eine Dissektion der A. fcmoral is superf icialis nachweisen. Sowohl in der FDS a ls auch der anschlieBend durc hge fll hrten La. DSA Untersuchung war die Dissekt ion cindeutig nachweisbar.
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Katheterbedingte Femoralgefdfildsionen
Ultraschall in Med. /3 (/992)
H. J Steinkamp. R. Jochens. JY. Zendel. C. Zwick er; JY. H.epp, R. Felix Abb .2 Mehrfach gekammertes Pseudoaneurysma im B-mode-Sonogramm: Darstellung mehrerer miteina nder kommunlzierender echoar mer Raumforderungen (Pfeile) .
Abb.3 Pseudoa neurysma in der Duplexsonographie: Echoarme (weifser Pfeil) und echogene (til Anteile , wobel in den echoarmen Anteilen ein FluBprofil abzuleiten ist (TI.
Die konven tionelle Sonog raphie konn te nieht einde utig klare n, ob es sic h urn c ine Dissekti on, cin begle itcnd venoses oder arterielles Gefa B hand elte. In clef FDS konnte das
zweite Lumen sowohl farbkodiert als auch dopplersonographisch eindeu tig abgegrenzt werden . S ci Vor licgc n aussc hlicl3l ich cines Harn atom s (n = 8) war in der FDS kein Farb- und Doppl ersignal in clef echoar rnen /ec hogenen Raumforderun g im Bereich clef A. femo ralis nachwcisbar. In cle f Duplcxson og raphi e liel3 sich chen fa lls kcin Flu13signa l ableiten, Die B-mode-Sonog raphie zeigte bei Hamatomen cine gcmisc ht echogenc Raumford crung. Die anschliel3cnd durc hgcfti hrtc DSA filhrte zur richtigen Diagnose.
Diskussion Die transkutane Gefa Bpunkt ion der A. fem oralis bei kardi ovaskul arcn Untersuch ungen stellt die haufigste Ursache der mechani schen Ge faBverietzung dar. lm Zeitabschn itt von 1987-1 990 waren in unserer Klinik 4 von 5 Lasionen der A. femora lis nach kardiovaskularer Untersuchung zu bcobachten. Die Angiogra phie der ubrigen Korp erabschnitte ist als ausloscndc Ursac he im gleichcn Zcitraum urn ca. die Halfte (von 15 % auf 7,25 %) gesu nke n. AV-Fisteln als pat hologische KurzschluBverbind ungen zwischen arteriellem und vcno sem Kreislauf unter Umge hung des Kapillargebietes und Pscudoaneur ysmen (= Aneurys ma spurium) als Foige der trau matischen Durchtrennung aller 3 arterieller Wandschichten stellen die haufigstcn operationsbcdurftigcn iatro genen Verletzungcn nach invasiver Katheterdi agnosti k dar ( 11, 12, 15,20 ).
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Abb . 4 a Darstellung eines Pseudoaneurysmas mittels FDS mit dem teilthromboslerten Pseudoaneurysma (A). Slchtbar der Aneurysmahals (Pfeil), der durchflossene Aneurysma-A nteil (D) sowie echoarme , teil ~ thrombosierte Aneurysmaa nteile nl.
a
Abb.4b Die La. DSA zeigt das durchflossene Lumen des Pseudoaneurysmas (f) und bestatiqt, oan die echoarmen An ~ teile in Abb . 4a bereits thrombosiert sind .
b
AV-Fisteln kcnnen bei ausgede hnten Shuntvolumen zur kard ialen Belastung fiihren und / oder loka le Zirkulationssto rungen distal der Fistel hervorrufen und haben ein erhohtes Endo karditisrisiko (3,8). Die Extre rnitate na rterien sind der hau figste Lok alisationsort der AV-Fiste ln (8) . Insbesondere naeh wie derholten Punktionen beim gleiehen Pati enten , die immer weiter dista l des Lcistcn bandcs Iokalisiert sind steigt das Risiko der postpun ktion cllen AV-Fiste l in folge der ventral der A. femorali s pro funda verlaufenden Vene. Die FDS ist bei ubersichtlichen ana tomi sehe n Verhaltnisse n in der Lage, cine AV-Fistel aufgrund des typischen do pple r- und farbkod ierten Signals zu diagn ostizieren . In unserem Kollektiv wurde kein falseh-po sitiver Befund erhoben. Bei adiposen Patienten mit begle iten den ausgedeh nten Ham atemen ist der Aussc hlul3 einer Av- Fiste l in der FDS nac h unseren Erfahrunge n erschwert. 2 AV-Fiste ln wurden in der FDS nicht nachgcwiesen . Insbesondere lassen sich nach unseren Erfa hrungen AV-Fisteln bei gleic hzeitige m Vorhande nsei n von Pseudoane urysmen ersc hwer t darstellen. Die B-mo de-So nographie
Abb. 5 Pseudoaneurysma im B-mode-Sonogramm und im Farbdopplerso nogramm . a Pseudoaneurysma im g-rnooe-Sonoqramm: Darstellung eines gemischt echogenen (6) und echoarmen (weiBe Pfeile) Pseudoaneurysmas (= P) in Verbindung mit der A. femora lis. Die GroBe des Aneurysmahalses (I) kann jedoc h nicht exakt bestimmt werde n. b FDS: GegenOber Abb. 5a ist die Differenzierung zwischen perfundlertem Anteil (weiBe Pfeile) und thrombosiertem (6) Anteil des Pseudoaneurysmas (= P) rnoqlic h. Die genaue GroBe des Aneurysmahalses kann ebenfalls durch die Farbkodierung bestimmt werden (i). A = A. femoralls.
eignet sich nach unseren Erfahrunge n ebensowenig zur AV-Fi steldiagnostik wie die Dupl exsonogr aphie. Diese Erfahrungen wurden von Gross-Fengels et al. (3) bestatigt. 1mGegensatz zur Duplexsonogr aphi e liegt der Vort eil de r FDS darin , daf die Farbkodierung fiir die exakte Loka lisation der Fiste l und dam it ge nauen Positionierung des Doppl ers wichtig ist. Eine AV-Fistel kann der FDS bci Vorliege n eincr komb inierte n Lrision aus Pseudoaneurysma und AV-Fistel cntgehc n (3). Die i.a . DSA sollte weiterhin die Meth ode der
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Ultraschall in Med. 13 (/992)
Katheterbedingte Femomlgefiiflliision en
UII",.>e",," ill A1ed. 13 (/992)
II. J Steinkamp. R. Jochens. IV Zellde/. C. Z wicker; If Hcpp. R. Felix ch e n die pul sa tivc Schwcllung . di c a uc h bci rci ncn Hdmato mcn a ls fortg clci tcte artcric llc Pulsat io n auft ritt (2. 12.13. 17). Ko mpl ikat ion cn dc r Pseudoan eurysmen sind die Thro mbosicrung dcr A . femora lis. der cmbolischc Verschlub. di e Kom prc ssio n bcglc itcndcr vcncn. di e Spontanruptur. di e zu erhc blie he n Blutvcrfustcn m it Tod esfolge fiihren kann . die Ab zedie rung und die lufcktion ( 1.3.5 .6. 12. 16). Operationsindikationcn s ind di e Ruptur. die Gc fa llkc mprcss ion, cinc G r(lBe tiber 3 em und d ie fchlc ndc Ruckbildung uber 10 Tage (3.8. 12).
Abb. 6 "To and fro sign": Durch Positionierung de s Dopplerstrahls in den Aneurysmahats Ableitu ng eines systouscnen Signals als Zeichen des Blutflusses in das Aneurysma (a) und wahrend der Diasto le aus dem Aneurysma (b).
Die B-mode -Sonograph ie kann bci ubcrsichtliche n anatomi schcn v crhaltnisscn das l'scudoancurysma darstcllen und a uch die Bestim mu ng sein e r Gr(ll3e e rlauhen. Das Auffinden klei ne r Aneu rysmen und A ne ury smc n bc i voluminoscn. sc hlecht ge lage n c n Patic ntcn und sol chc n m it g roUcn O berschcnkc lhamato mcn iSI gcgcnubcr der FDS wei tau s ze itinte nsivc r und unsic hercr. Gege niiber dc r Dup lexso nogra ph ie und dcr FD S kann c ine DifTcrcnz ieru ng zwisc hen rcincm l ldmato m odcr teilthro mbosie rtem Psc udoancurysma schw ierig sein. Sicherl ich ist cs aue h mittel s ko nventionc llcr Sonographie moglich. th rombot isc hc Ante ile von d urch llo sscncn Antcilen zu unrcrschc idcn {Ab b. 5 a ). In nicht a lle n Fa llen ste lle n sich jcdoch thrombosicrtc Ant eile als vcnnehrt cc hogen dar. wie in Abb. a a zu se he n ist. Die FDS hat den Vonc il. di e cndgliltige GroBcnbcsti mmung de s An curysmus liefe rn zu konncn, dn sowohl se ine d urchtl osscn c n uls a uch die th rombosicr tcn Antci lc da rgc stc llt werdc n (Ab b. 4
Katheterbedingte Femoralgefafllaslonen: Diagnose mittels B-mode-Sonographie, Dopplersonographie und Farbdopplersonographie H. J Steinkamp ], R. Jochensl , W. Zendel ', C. Zwicker I, W. Hepp 2, R. Felix l
Catheter-Induced vascular lesions: Diagnosis by B-mode sonography, Doppler Sonography and Colour Coded Doppler Sonography A total of 44 patients were evaluated to compare the value of B-mode sonography, Doppler sonography and colour coded Doppler sonography. All patients were studied because of suspected lesions of the femoral arteries following diagnostic and/ or therapeutic cardiac catheterisation. B-mode sonography was unable to reliably differentiate between haematoma and pseudo-aneurysms. a.v.-fistula or combined lesions. Colour coded Doppler sonography can better demonstrate haematoma and thrombi in pseudo-aneurysms. The neck of a pseudoaneurysm can be exactly depicted by colour coded Doppler sonography. A. v-fistula is shown by colour coded Doppler sonography based on typical colour coding and the Doppler spectrum . Combined lesions of pseudo-aneury sm and a.v.-fistula cannot reliably be detected by colour coded Doppler sonography, duplex sonography and Bmode sonography.
Zusammenfassung Mittels einer Studie an 44 Patienten mit Verdacht auf Fem oralarterienlasion nach diagnostischer undtherapeutischer Herzkatheteruntersuchung wird die Wertigkeit der Farbdopplers onographie (= FDS) im Vergleich zur konventionellen Sonographie und Dopplersonographie untersucht. Die B-mode-Sonographie kann im Gegensatz zur Farbdopplersonographie nicht sicher zwischen Harnatom und Pseudoaneurysma bzw. AV-Fistel oder kombinierten Lasio nen aus Hamatorn und/oder Pseudoaneurysma und AV-Fistel unterseheid en. Die Farbdopplersonographie hat gegeniiber der kcnventionellen Duplexsonographie den Vorteil der iibersichtlichen GefaBdarstellung. Die genaue Differenzierung zwischen thrombosierten und durchflossenen Anteilen des Pseudoaneurysmas gelingt leichter, schneller und iibersichtlicher mit der Farbdopplersonographie. Ebenso wird die Lokalisation des Aneurysmahalses durch diese Methode erleichtert . Die AY-Fistel liillt sich schnell und sicher durch Auftreten typischer farbkodierter Turbulenzen lokalisieren und dann durch die Duplexsonographie bestiitigen. Sowohl der Farbdopplersonographie als auch der Duplexsonographie und der B-mode-Sonographie k6nnen kombinierte Lasionen aus Pseudoaneurysma und AY-Fistel entgehen.
Key words
Colourcoded sonography - Bvmcde sonography - Duplex sonography - Catheter induced vascular lesions
Schlusselworter Farbdopplersonographie -
Konventione lle
Sonographie - Duplexsonographie - Pseudoaneurysma - AV-
Fistel
Einleitung
Iatrogene Gefabverletzungen haben wahrend der letzten Jahre deutlich zugenommen und zeigen weiterhin ansteigende Tendenz (3,4,5) . Ursachlich kommen mechanische, chemische , thermische und bestrahlungsspezifis che Faktoren in Frage (12). Die iatrogene mechanische Gefafllasion aufgrund von Punktionsschaden und operativen Wandl asionen ist jedoch dominierend. Die Punktion der A. femoralis ist als Routinemethode bei der Durchfiihrung einer transfemoralen
Ultraschall in Moo. 13 (1992) 221-2 27 © Georg Thieme Verlag Stuttgart - New York
Herzkatheteruntersuchung etabliert , cia der transfemorale Zugang sich als der komplikationsiirmste erwiesen hat (5). Die Av-Fistel, das Aneurysma spuriurn, Arteriendissektionen, arterielle Thrombosen unddas Ham atom stel-
len die haufigsten Komplikationen nach transfemoralerHerzkatheteruntersuchung dar (11,13 ,1 5). Die klinische Vntersuchung kann nicht in jedem FaIle sicher zwischen Ham at orn, AV-Fistel und Pseudoaneurysma oder kombinierten Lasion en unterscheiden (3,8 , 19).
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1Strahlenklinik und Poliklinik, Klinikum Rudolf Virchow, Freie Universitat Berlin (Direktor: Prof, Dr, med. R. Felix) 2 Chirurgische Klinik - Gefafschirurgie - Klinikwn Rudolf Virchow, Freie Un iversitat Berlin
Ultraschall in Aled. 13 (/992)
H. 1. Steinkamp. R. Jochens. If. Zendel. C. Zwicker. II: Hepp, R. Felix
Die DifTerentialdiagnostik zwischen Hfunatom und Pseudoaneurysma oder AV-Fistel nach invasiver Kathcterdiagnostik ist wichtig, da cin ausgedehntcs Pseudoancurysma und auch die AV-Fiste l in den me isten Hillen cine operat ive
be. desto heber die FluBgeschwindigkeit) . Eine schnelle B1utbcwegung in Richtung auf den Schallkopf wird z. B. durch ein hcllcs Rot dargestellt, cine langsame Bewegung vom Schallkopf weg durch ein dunkles Blau.
Korrcktur bcnotigc n (5. 12.16). Das Ziel dcr im folgcnden dargestclltcn Untcrsuchung war es, den Stcllcnwcrt JeT Farbdopplersonographie in dcr postpunktionellen Kontrolle im Vergleich
songerat mit Hilfe der eingebauten Software elektronisch cin-
ZUT konvcntioncllcn Sonogrnphic und zur Duplexsonographie darzustcllen.
Patienten und
~ l et h ode
Es w urdc cin Kollck tiv von 44 Patic ntcn mit Verdacht auf cine postpunk tionc lle Fcmoralarterienlasion nach Herzkathcteruntersuchung prirnar mit der Bcmodc-Son ogra-
phie, Duplcxsonographic und Farbdopplcrsonographic (FDS) untersucht. Bei den Patienten handelte es sich urn 18 weibliche und 26 mannliche Paticnen mit einem Durchschnittsalter von 64 Jahren (Extremwerte: 44 Jahre und 86 Jahre) . Aile Patienten erhielten ein oder mchrere diagnostische bzw. therapcutische (PTCA) transfemorale Herzkatheteruntersuchungen.
Die Grunderkrankungen der Patientcn waren erworbene Herzklappenfehler. koronare Herzerkrankun g. verandcrungen der thorakalen Aorta und primare bzw, se kundare Kardiomyopathicn. Untersuchungsabluuf Bei Vcrdacht auf cine Av-Fistcl. einer Arterienwanddisscktion, cines Artericnverschlusscs einer Arterienthrombose bzw. bci Nachweis cines Pseudoaneurysmas. wurdc cine sonographischc Untersuchung durchgefiihrt. Primer wurde versucht, mit der B-mode-Sonographie die Lesion darzustellen. Danach wurde die Duplexuntersuchung sowie die FDS angeschlosscn. 1m AnschluB an die FDS wurde bci Vcrdacht auf AV-Fistel oder Ancurysma spurium cine digitalangiographische Untcrsuchung (DSA Technik Polytto n 1000. Siemens) der ieweiligen Extrcmitatcnarteric angeschlosscn. Wurde sonographisch nur ein Hamatorn oder ein unauffalliger Befund crhoben. unterblicb die angiograph ische Kontrolle. sofem auch der klinische Vcrlauf keincn Anhalt fUr eine arterielle Lasion ergab. Insgesamt wurden jedoch 8 angiographi sche Untersuchungen bei sonographisch unauffalligcm Befund (n ~3) und dem sonographischen Be fund eines Ham atom s (n = 5) du rc hgefllhrt . Aile Untersuchungen wurden mit einem 5MHz- bzw. 7,5- Mllz- Linear-Schallkopf durchgefllhrt. Es worden cin Bsn odc-Sonographicgcrat mit eingebautem Dopplersystem (Picker 7500 Cs) und ein Farb-Doppler-Gerat (Acuson 128) verwendet, Bci der Farbdopplersonographie wertet das Gerat die von jcdem Punkt des Bildfeldes reflektierten Schallwcllen bezuglich ihrer Amplitude und Frequcnz aus. Sc i Echosignalen von bewegten Elementen wie B1 utzcllen tritt zwischen Sendc- und Empfangswelle cine Prequcnzanderung cin. die vom Gcrat erkannt wird. Der DifTerenz-Frequcnzwird cine Farbe zugeordnet. Die Farbkodierung hangt von der Bewegungsrichtung in bczug auf den Schallkopf ab und ist frei wahlbar, Die GroBe dcr Frcquenzanderung (= Frcquenzverschicbung) wird durch die Farbintensitfit wicdergegebcn (jc hel1er die Far-
Der Doppler-Einstrahlwinkcl wird beim Acugcstellt. Die angiographische Untersuchung wurde in Form eincr i.a. DSA nach Punktion dcr A. fernoralis commu nis mit der Feinnadeltechnik durchgefiihrt. Es crfolgte ausschlielllich cine manuelle Inj ektion von jeweils 5 ml mit isotonischer Kochsalzlosun g vcrdiinntcm nichtionischcm Kontrastmittcl (KM) (Solut rast 300. Byk Gulden / Ultravist 300. Schering) . Die angiographische Darstcllung des betrofTenen GefaBabschnitts machte cine Darstellung in mindestens 2 Ebenen erfordcrlich. wobei cine Gesamtmenge von maximal 15 ml KM appliziert wurde. Acht diagnostizierte AV-Fisteln lind 16 Pseudoaneurysmcn wurden opcrativ behande lt. Zusatzlich muf3tcn 3 ausgedchnte Hiimatornbildungen thcrapiert werden.
Tab.1 Oarstellung der durch die B-mode-Sonographie, Duplexsonographie und Farbdopplersonographie (FOS) beurteilten veranderungen an der A. femoralis nach Herzkatheteruntersuchung. Kontrol1e durch Angiographie und Operation hinsichtlich Nachweis und AusschluBvon Lastonen der A. temoralls bei 44 Patienten. Patienten
n=44
B-mode- DuplexSonogr. sonogr.
1. AV-Fistel
FDS
Angiographie
Operation
3
6
8
8
10
15
17
18
18
20
13
8
3
3
12
12
12
3
(n= 8)
2. Pseudoaneurysma (n = 18) 3. Harnatorn (n =8)
4. Dissektion (n = 1)
5. UnauffaUig (n=9)
Fettgedruckt sind diejenigen lahlen, die mittels der jeweiligen Methodik ats Referenzzahlen benutzt wurden.
Erge bnisse Tab. I zeigt die farbdopplcrsonographischen Befunde der 44 Patienten nach der Herzkathetcruntersuchung.
Mittc1s dcr FDS konnten 6 von 8 AV-Fisteln richtig dargestellt werden. 2 AV-Fisteln wurden mit der FDS nicht erkannt . In eincm Fall wurde ein Pseudoaneurysma und in cinem Fall nur ein Harnatorn diagnostiziert (Tab. 2). Die Angie graphic vennoc hte aile AV-Fisteln richtig darzustellen, Es handelle sich jewe ils urn cine KurzschluBverbindung zwischen der A. femoralis profunda und der dieselbe ventral kreuzenden Ve-
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U/trascha// in Med. 13 (1992) 223
Tab.2 Darstellung der durch die FOS falsch beurteilten t.astonen dar A. femoralis nacn transkutaner Herzkatheterdiagnostik.
Patienten:
FOB
Angiograph ie
Operation
Pseudo-
AV-Fistel
+ AV-Fistel +
aneurysms
Pseudo-
Pseudo-
aneurysma
1 x AV-Fistel, 1 x
aneurysma 1 x AV-Fistel, 1 x
Pseudo-
Pseudo-
aneurysms
aneurysms
0=3
0=1
n=2
Harnatorn
Farbdopplersonographie: Treffsicherheit in der Darstellbarkeit von AV-Fisteln : B4 % Treffsicherheit in der Darstellung von Pseudoaneurysmen: 94 %
ne. Ope rativ wurden aile AV-Fisteln mittels Separation der Arterie und der Vene behattde lt. Als Zeichen der arteriovenosen Verbindung zeigten sich in der farbkodierten Sonographie deutliche Turbu lenzen und Wirbelbildungen im Bereich der arteriovenosen KurzschluOverbindung . Obersteigt die Flulsgeschwindigkeit die Nyquist-Grenze, so kommt es zur paradoxen Registrierung, indem in der farbkodierten Darstellung eine Farbumkehr auftritt (~ A l i as i ng - P hiin om en). Dopp lersonographisch waren die AVFisteln durch ein kontinuierliches systolisch-diastolisches Strornungsgerausch (~Maschi nengerausch) oberhalb und unterhalb der Nullinie im Signal der V femora lis charakterisiert (Abb. 1). Das Auffinden der Shuntverbindu ng war jedoch in der Duplexsonographie gegen iiber der FDS erschwert. Aus die sem Grunde konnten nur 3 von 8 AV-Fisteln diagnostiziert werden .
Mittels der B-mode-Sonograph ie waren die AV-Fisteln in nur einem Fall nachweisbar, da ohne Dopplersonographie bzw. FDS eine AV-Fistel ausschlielllich dann nachge wies en werden kann, wenn die Shuntverbindung direkt darstellbar ist. Durch die B-mode-Sonogra phie waren 10 von 18 Pseudoaneurysmen nachweisbar, indem eine pulsie rende Raurnforderu ng im Ultrasc hallbi ld sichtbar war (Abb. 2). Mittels der Duplexsonographie konnten 15 von 18 Pseudoaneurysmen dargestellt werden. Durch die FDS konnt en 17 von 18 Pseudoaneurysmen nachgewiesen werden . Der Darste llung entging in der FDS I Pseudoatteury sma (Tab. 2). In diesem Faile wurde ein unauffalliger Befund erhobe n. In 2 weiteren Hillen wurde ein Pseudoaneurysma besc hrieben, wobei es sich jedoch urn eine AV-Fistel mit vorgeschaltetem Pseudoaneurysma hattdelte (Tab. 2). In der FDS konnte das durchstromte Pseudoaneury srna jeweils dargeste llt werden (Abb. 4 a). In 13 von 18 Fallen konnte der Aneurysmahals eindeutig farbkodiert abgegrenzt werden (Abb . 4 a) . Die B-mode -Sonographie (n ~2) und die Duplexso nogra phie (n ~ 8) vermochten den Aneurysmahals weit weniger oft darzustellen. In 4 Fallen hattdelte es sich urn ein mehrfach gekammertes Pseudoaneurysma. Auch hier waren die konventio nelle (n= 2) (Abb. 2) und die Duplexsonographie (n ~ 3 ) der FDS unter legen . Die farbkodierte Darstellung erlaubte jewei ls die Abgrenzu ng vom mit Blut durchstromten Aneurysma-Anteil und thro mbosierte n Aneu rysmaanteilen (Abb. 4a). Insgesamt waren bei 15 von 18 Pseudoaneurysmen thrombo sierte Aneurysmaanteile nachweisbar. Die B-mode-Sonographie kon nte nur aufgrund der Echoge nitatsanderung zwischen thrombosierte n und nicht thrombosierten Antei len unterscheiden (Ab b. 5 b). Der Einsat z der Duplexsonographie erlaubte ebenfalls die Differe nzierun g zwischen noch durchflossenen und thrombosierten Anteilen, wobei die Farbkodierung jedoch eine ubersichtlichere Darstellung erlaub te. Somi t kon nte die endgultige Gr60e des Pseudoaneurysrnas in der FDS schneller und sicherer beurt eilt werden . Durch Positionieru ng des CW-Dopplerstrahls innerha lb des Aneurysmahal ses konnte das typische "to and fro sign" abge leitet werde n (Abb. 6). Hierbci wird einerseits der systolische FluB des Blutes durch de n Aneurysmahals in den Aneurysmasack und andererseits der diastolische FluB aus dem Aneurysrna in die Arterie dokum entiert. In der angiograp hischcn Untersuchung laBt sich dieses Phanomen ebenfalls nachwei sen, indem es in der Systole zu einer Ftillung des Pseudoaneurysma s mit kontrastmitte langereichert em Blut kornrnt (e vsystc lic je t") (Abb. 4 b). In der Diastole komm t es zur nachlasscndcn Kontrastieru ng (= "diasto lic washo ut").
Abb.1 Arteriovenose Fistel na ch Herzkatheteruntersuchung irn Farbdopplerson ogramm (= FDS). 1) Mittels der farbk odierten So nog raphie (J.) Darstellung der Verbi nd ung zw ischen A. femoralis profunda und V. femorali s co mmunis bei erhohter Str omungsgeschwindigkeit in der Fiste1. Die Ableitung des Dopplersignals (.6.) ergab einen ko ntinuierllchen d iastoHsch en und syst olisc hen FluB oberhalb und unter halb der Nul linie mit artenov erosem St rbmungsprofil.
Bei cinem Patienten lief sich nach Herzkathcteruntersuchu ng eine Dissektion der A. fcmoral is superf icialis nachweisen. Sowohl in der FDS a ls auch der anschlieBend durc hge fll hrten La. DSA Untersuchung war die Dissekt ion cindeutig nachweisbar.
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Katheterbedingte Femoralgefdfildsionen
Ultraschall in Med. /3 (/992)
H. J Steinkamp. R. Jochens. JY. Zendel. C. Zwick er; JY. H.epp, R. Felix Abb .2 Mehrfach gekammertes Pseudoaneurysma im B-mode-Sonogramm: Darstellung mehrerer miteina nder kommunlzierender echoar mer Raumforderungen (Pfeile) .
Abb.3 Pseudoa neurysma in der Duplexsonographie: Echoarme (weifser Pfeil) und echogene (til Anteile , wobel in den echoarmen Anteilen ein FluBprofil abzuleiten ist (TI.
Die konven tionelle Sonog raphie konn te nieht einde utig klare n, ob es sic h urn c ine Dissekti on, cin begle itcnd venoses oder arterielles Gefa B hand elte. In clef FDS konnte das
zweite Lumen sowohl farbkodiert als auch dopplersonographisch eindeu tig abgegrenzt werden . S ci Vor licgc n aussc hlicl3l ich cines Harn atom s (n = 8) war in der FDS kein Farb- und Doppl ersignal in clef echoar rnen /ec hogenen Raumforderun g im Bereich clef A. femo ralis nachwcisbar. In cle f Duplcxson og raphi e liel3 sich chen fa lls kcin Flu13signa l ableiten, Die B-mode-Sonog raphie zeigte bei Hamatomen cine gcmisc ht echogenc Raumford crung. Die anschliel3cnd durc hgcfti hrtc DSA filhrte zur richtigen Diagnose.
Diskussion Die transkutane Gefa Bpunkt ion der A. fem oralis bei kardi ovaskul arcn Untersuch ungen stellt die haufigste Ursache der mechani schen Ge faBverietzung dar. lm Zeitabschn itt von 1987-1 990 waren in unserer Klinik 4 von 5 Lasionen der A. femora lis nach kardiovaskularer Untersuchung zu bcobachten. Die Angiogra phie der ubrigen Korp erabschnitte ist als ausloscndc Ursac he im gleichcn Zcitraum urn ca. die Halfte (von 15 % auf 7,25 %) gesu nke n. AV-Fisteln als pat hologische KurzschluBverbind ungen zwischen arteriellem und vcno sem Kreislauf unter Umge hung des Kapillargebietes und Pscudoaneur ysmen (= Aneurys ma spurium) als Foige der trau matischen Durchtrennung aller 3 arterieller Wandschichten stellen die haufigstcn operationsbcdurftigcn iatro genen Verletzungcn nach invasiver Katheterdi agnosti k dar ( 11, 12, 15,20 ).
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Abb . 4 a Darstellung eines Pseudoaneurysmas mittels FDS mit dem teilthromboslerten Pseudoaneurysma (A). Slchtbar der Aneurysmahals (Pfeil), der durchflossene Aneurysma-A nteil (D) sowie echoarme , teil ~ thrombosierte Aneurysmaa nteile nl.
a
Abb.4b Die La. DSA zeigt das durchflossene Lumen des Pseudoaneurysmas (f) und bestatiqt, oan die echoarmen An ~ teile in Abb . 4a bereits thrombosiert sind .
b
AV-Fisteln kcnnen bei ausgede hnten Shuntvolumen zur kard ialen Belastung fiihren und / oder loka le Zirkulationssto rungen distal der Fistel hervorrufen und haben ein erhohtes Endo karditisrisiko (3,8). Die Extre rnitate na rterien sind der hau figste Lok alisationsort der AV-Fiste ln (8) . Insbesondere naeh wie derholten Punktionen beim gleiehen Pati enten , die immer weiter dista l des Lcistcn bandcs Iokalisiert sind steigt das Risiko der postpun ktion cllen AV-Fiste l in folge der ventral der A. femorali s pro funda verlaufenden Vene. Die FDS ist bei ubersichtlichen ana tomi sehe n Verhaltnisse n in der Lage, cine AV-Fistel aufgrund des typischen do pple r- und farbkod ierten Signals zu diagn ostizieren . In unserem Kollektiv wurde kein falseh-po sitiver Befund erhoben. Bei adiposen Patienten mit begle iten den ausgedeh nten Ham atemen ist der Aussc hlul3 einer Av- Fiste l in der FDS nac h unseren Erfahrunge n erschwert. 2 AV-Fiste ln wurden in der FDS nicht nachgcwiesen . Insbesondere lassen sich nach unseren Erfa hrungen AV-Fisteln bei gleic hzeitige m Vorhande nsei n von Pseudoane urysmen ersc hwer t darstellen. Die B-mo de-So nographie
Abb. 5 Pseudoaneurysma im B-mode-Sonogramm und im Farbdopplerso nogramm . a Pseudoaneurysma im g-rnooe-Sonoqramm: Darstellung eines gemischt echogenen (6) und echoarmen (weiBe Pfeile) Pseudoaneurysmas (= P) in Verbindung mit der A. femora lis. Die GroBe des Aneurysmahalses (I) kann jedoc h nicht exakt bestimmt werde n. b FDS: GegenOber Abb. 5a ist die Differenzierung zwischen perfundlertem Anteil (weiBe Pfeile) und thrombosiertem (6) Anteil des Pseudoaneurysmas (= P) rnoqlic h. Die genaue GroBe des Aneurysmahalses kann ebenfalls durch die Farbkodierung bestimmt werden (i). A = A. femoralls.
eignet sich nach unseren Erfahrunge n ebensowenig zur AV-Fi steldiagnostik wie die Dupl exsonogr aphie. Diese Erfahrungen wurden von Gross-Fengels et al. (3) bestatigt. 1mGegensatz zur Duplexsonogr aphi e liegt der Vort eil de r FDS darin , daf die Farbkodierung fiir die exakte Loka lisation der Fiste l und dam it ge nauen Positionierung des Doppl ers wichtig ist. Eine AV-Fistel kann der FDS bci Vorliege n eincr komb inierte n Lrision aus Pseudoaneurysma und AV-Fistel cntgehc n (3). Die i.a . DSA sollte weiterhin die Meth ode der
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Ultraschall in Med. 13 (/992)
Katheterbedingte Femomlgefiiflliision en
UII",.>e",," ill A1ed. 13 (/992)
II. J Steinkamp. R. Jochens. IV Zellde/. C. Z wicker; If Hcpp. R. Felix ch e n die pul sa tivc Schwcllung . di c a uc h bci rci ncn Hdmato mcn a ls fortg clci tcte artcric llc Pulsat io n auft ritt (2. 12.13. 17). Ko mpl ikat ion cn dc r Pseudoan eurysmen sind die Thro mbosicrung dcr A . femora lis. der cmbolischc Verschlub. di e Kom prc ssio n bcglc itcndcr vcncn. di e Spontanruptur. di e zu erhc blie he n Blutvcrfustcn m it Tod esfolge fiihren kann . die Ab zedie rung und die lufcktion ( 1.3.5 .6. 12. 16). Operationsindikationcn s ind di e Ruptur. die Gc fa llkc mprcss ion, cinc G r(lBe tiber 3 em und d ie fchlc ndc Ruckbildung uber 10 Tage (3.8. 12).
Abb. 6 "To and fro sign": Durch Positionierung de s Dopplerstrahls in den Aneurysmahats Ableitu ng eines systouscnen Signals als Zeichen des Blutflusses in das Aneurysma (a) und wahrend der Diasto le aus dem Aneurysma (b).
Die B-mode -Sonograph ie kann bci ubcrsichtliche n anatomi schcn v crhaltnisscn das l'scudoancurysma darstcllen und a uch die Bestim mu ng sein e r Gr(ll3e e rlauhen. Das Auffinden klei ne r Aneu rysmen und A ne ury smc n bc i voluminoscn. sc hlecht ge lage n c n Patic ntcn und sol chc n m it g roUcn O berschcnkc lhamato mcn iSI gcgcnubcr der FDS wei tau s ze itinte nsivc r und unsic hercr. Gege niiber dc r Dup lexso nogra ph ie und dcr FD S kann c ine DifTcrcnz ieru ng zwisc hen rcincm l ldmato m odcr teilthro mbosie rtem Psc udoancurysma schw ierig sein. Sicherl ich ist cs aue h mittel s ko nventionc llcr Sonographie moglich. th rombot isc hc Ante ile von d urch llo sscncn Antcilen zu unrcrschc idcn {Ab b. 5 a ). In nicht a lle n Fa llen ste lle n sich jcdoch thrombosicrtc Ant eile als vcnnehrt cc hogen dar. wie in Abb. a a zu se he n ist. Die FDS hat den Vonc il. di e cndgliltige GroBcnbcsti mmung de s An curysmus liefe rn zu konncn, dn sowohl se ine d urchtl osscn c n uls a uch die th rombosicr tcn Antci lc da rgc stc llt werdc n (Ab b. 4
