Schwerpunkt Herz 2015 · 40:31–36 DOI 10.1007/s00059-015-4204-8 Online publiziert: 18. Februar 2015 © Urban & Vogel 2015
D. Scherr Klinische Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz, Graz
Katheterablation bei persistierendem Vorhofflimmern Pulmonalvenenisolation, Ablation fraktionierter Elektrogramme, „stepwise approach“ oder Rotorablation?
Die Prävalenz des Vorhofflimmerns (VHF), der häufigsten anhaltenden Herzrhythmusstörung, liegt derzeit in den westlichen Industrienationen bei 1,5–2%. Da VHF eine Erkrankung des höheren Lebensalters ist, könnte sich die Zahl der betroffenen Patienten in den kommenden 30 Jahren verdoppeln [1]. Patienten mit VHF haben im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung ein 5-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko, eine erhöhte Hospitalisierungsrate, eine verdoppelte Mortalitätsrate und eine eingeschränkte Lebensqualität. Das lebenslange Risiko für einen 40-jährigen Menschen, zu einem bestimmten Zeitpunkt VHF zu entwickeln, liegt bei 25% [1]. Paroxysmales VHF endet von allein, üblicherweise innerhalb von 48 h [1]. Persistierendes VHF liegt vor, wenn eine Episode von VHF entweder länger als 7 Tage andauert oder entweder mittels medikamentöser oder elektrischer Kardioversion nach einer Dauer von 48 h terminiert wird. Lang anhaltend persistierendes VHF hat 1 Jahr oder länger angehalten. Permanentes VHF liegt vor, wenn die Herzrhythmusstörung durch den Patienten (und den Arzt) akzeptiert wird und sowohl Arzt als auch Patient keine rhythmuserhaltenden Maßnahmen mehr durchführen möchten [1]. Die klinische Untersuchung sollte die Bestimmung des EHRA-Symptom-Scores
einschließen (EHRA I: keine Symptome; EHRA II: leichte Symptome; EHRA III: schwere Symptome mit Beeinträchtigung der Alltagstätigkeit; EHRA IV: massive Symptome, die Alltagstätigkeit kann nicht mehr ausgeführt werden; [1, 2]).
Pathophysiologische Grundlage verschiedener Ablationskonzepte Während die Ablation von paroxysmalem VHF eine etablierte Therapie mit zum Teil Klasse-I-Indikation darstellt, sind die Erfolgsraten der Ablation von persistierendem VHF bisher signifikant geringer, und die Indikationsstellung ist dementsprechend restriktiver [1, 2]. Das Grundproblem des persistierenden VHF liegt in der bisher nicht vollständigen Charakterisierung der Pathophysiologie dieser Arrhythmie. Die 3 grundlegenden hypothetischen Konzepte, wie VHF entsteht und wie vor allem persistierendes VHF aufrechterhalten wird, sind letztlich die Grundlage der ablativen Konzepte des VHF, die auf eine Elimination der Trigger oder auf eine Modifikation des arrhythmogenen Substrats des VHF abzielen. Darüber hinaus beeinflussen Faktoren wie das vegetative Nervensystem (parasympathische Ganglien), das atriale Remodelling (Fibrose), die Vorhofgröße und das Vorhandensein von struktu-
rellen Herzerkrankungen die Entstehung und Aufrechterhaltung von VHF.
„Multiple-wavelet“-Hypothese Nach der ursprünglichen Hypothese von Moe et al. [3] ist VHF das Resultat multipler, chaotischer, unabhängiger Erregungswellen im linken wie auch im rechten Atrium. Am Beginn der Ablation von VHF steht historisch die chirurgische Ablation mit der sog. Maze-Operation. Basierend auf dem VHF-Konzept der „multiple wavelets“ wird dabei das linke Atrium vom Chirurgen mit Linien durchzogen, um somit das Ausbreiten und die Aufrechterhaltung der VHF-Erregungswellen zu verhindern [4]. Versuche, dieses Konzept auch endokardial auf die interventionelle Katheterablation der Kardiologen zu übertragen, zeigten enttäuschende Ergebnisse und hohe Komplikationsraten [5]. Während die chirurgische Maze-Operation nach wie vor zur zusätzlichen Behandlung des VHF im Rahmen von kardiochirurgischen Eingriffen erfolgreich durchgeführt wird, hat die endokardiale, ausschließlich lineare Ablation heute keine Bedeutung mehr.
Fokale Trigger Ein völlig neues Konzept des VHF wurde durch die Erstbeschreibung der PulHerz 1 · 2015
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Schwerpunkt monalvenen als Trigger für das Auftreten von VHF durch Michel Haissaguerre 1998 eingeführt [6]. Als Konsequenz dieser Beobachtung zeigte die Gruppe aus Bordeaux bereits 1998, dass durch die Ablation dieser Trigger in den Pulmonalvenen das Wiederauftreten von VHF verhindert werden kann. Nach wie vor nimmt die Weiterentwicklung dieses Konzepts, nämlich die zirkumferenzielle Ablation der Pulmonalvenen mit dem Endpunkt der kompletten elektrischen Isolation derselben, einen zentralen Stellenwert bei nahezu allen heute gängigen Konzepten der Ablation auch des persistierenden VHF ein. Durch die Arbeit von Nademannee wurde die Bedeutung von Triggern des VHF abseits der Pulmonalvenen beschrieben: Endokardiale, komplexe fraktionierte Elektrogramme (CFAE) im Rahmen des VHF wurden als potenziell arrythmogene Areale und Zonen langsamer Leitung lokal ablatiert [7]. Als Endpunkt wurde die Elimination aller CFAE oder die Terminierung des VHF angesehen. Die durch Nademanee publizierten hohen Erfolgsraten der ausschließlichen CFAEAblation konnten nicht reproduziert werden, weswegen die alleinige CFAE-Ablation als Therapiekonzept des VHF heute praktisch keine Bedeutung mehr hat. Eine Kombination der bisher beschriebenen Konzepte stellt der 2005 von der Bordeaux-Gruppe beschriebene „stepwise ablation approach“ dar, bei dem zusätzlich zur PVI und zur Ablation von CFAE auch noch linksatriale Linien (Vorhofdach, Mitralisthmus) platziert werden [8, 9]. Die Terminierung von VHF in den Sinusrhythmus (SR) stellt den Endpunkt der Ablation dar. Falls nach der Terminierung jedoch eine atriale Tachykardie vorliegt, wird auch diese konsekutiv gemappt und ablatiert. Bei Patienten mit rechtsatrialem Vorhofflattern vor oder während der VHF-Ablation sollte zusätzlich eine rechtsatriale Isthmusablation durchgeführt werden.
Rotoren Ein weiteres Konzept des VHF basiert auf der Hypothese, dass bei Vorliegen eines heterogenen Substrats (z. B. bedingt durch elektrisches oder strukturelles Re-
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modelling) ein fokaler Trigger in eine ro torartige Erregung münden kann. Die vom Rotor ausgehenden Erregungswellen können durch Fortleitung und Brechung im heterogenen Substrat in flimmerartige Erregung münden. Aufbauend auf der Rotortheorie wurden in den letzen 3 Jahren Mapping-Methoden und -systeme entwickelt, die durch Elektrogrammanalyse die Lokalisation und konsekutiv die Ablation von Rotoren in den Vorhöfen ermöglichen. Ergänzend zu diesen Ablationskonzepten hat die Utah-Gruppe in den vergangenen 5 Jahren in mehreren Publikationen die Charakterisierung des Fibrose grads des linken Atriums mittels Magnet resonanztomographie (MRT) beschrieben [10]. Ausgehend von dieser Überlegung zeigten Marrouche et al. [11], dass sich die Erfolgsrate der Ablation durch den Fibrosegrad vorhersagen lässt.
Ablationskonzepte Pulmonalvenenisolation Das Konzept der zirkumferenziellen Ablation der Pulmonalvenen mit dem Endpunkt der elektrischen Isolation derselben stellt letztlich die Weiterentwicklung des ursprünglichen Konzepts von Haissaguerre (Triggerelimination im Bereich der Pulmonalvenen) dar [6, 12]. Tilz et al. [13] publizierten 2012 Langzeitdaten zur Katheterablation bei lang anhaltendem persistierenden VHF (Dauer >1 Jahr), basierend auf der Technik der PVI. Über einen Follow-up-Zeitraum von knapp 5 Jahren lagen die Erfolgsraten (Erhalt des SR) mit einer Prozedur bei 20%, mit multiplen (im Median 2) Prozeduren bei 45%. Interessant ist dabei die Tatsache, dass auch unter jenen Patienten, bei denen im Rahmen der (bis zu 5) Prozeduren ausschließlich die PVI durchgeführt wurde, sich der SR über knapp 5 Jahre bei 47% der Patienten erhalten ließ. Weiterhin zeigte diese Arbeit der Hamburger Gruppe, dass Patienten mit einer VHF-Anamnese von mehr als 2 Jahren eine signifikant schlechtere Erfolgsrate im Langzeit-Follow-up nach der Ablation hatten. Insgesamt ist die PVI derzeit sicherlich die am häufigsten durchgeführte Methode zur Ablation von persistierendem VHF.
Pulmonalvenenisolation plus Substratmodifikation Stellvertretend für mehrere Methoden der zusätzlichen Substratmodifikation sei hier auf die additive CFAE-Ablation bei persistierendem VHF eingegangen. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass sich durch die zusätzliche CFAE-Ablation nach PVI signifikant bessere Ergebnisse im Vergleich zur reinen PVI erzielen lassen [14]. Die in der Hotline-Session am ESC (European Society of Cardiology)Kongress 2014 vorgestellte randomisierte STAR-AF-2-Studie zeigte jedoch, dass sich mit einer PVI (59% SR nach 18 Monaten) gegenüber einer PVI plus CFAE-Ablation (48% SR) oder einer PVI plus linearer Ablation (44% SR) mindestens ebenso gute Ergebnisse bei persistierendem VHF erzielen lassen. Die generelle zusätzliche CFAE-Ablation nach PVI scheint im Lichte dieser Ergebnisse bei Patienten mit persistierendem VHF somit keinen zusätzlichen Benefit zu bringen.
„Stepwise approach“ Der von der Bordeaux-Gruppe im Jahr 2005 erstmalig publizierte „stepwise approach“ der Katheterablation von persistierendem VHF setzt sich aus der PVI, der CFAE-Ablation im linken wie auch im rechten Atrium sowie der linearen Ablation (Vorhofdachlinie, Mitralisthmuslinie) zusammen ([8, 9]; . Abb. 1). Im Rahmen dieser sequenziell durchgeführten Ablationsschritte ist der prozedurale Endpunkt die Terminierung des VHF in den SR. Wenn dieser Endpunkt erreicht wird, werden noch die durchgeführten Ablationsschritte überprüft und bei Bedarf komplettiert (PVI sowie bidirektionaler Block im Bereich der Ablationslinien). Wenn das VHF nicht terminiert, wird am Ende der Prozedur eine elektrische Kardioversion durchgeführt. Wenn das VHF in eine oder mehrere atriale Tachykardien terminiert, dann werden diese gemappt und ablatiert. In den initialen Publikationen der Bordeaux-Gruppe zeigten sich Erfolgsraten von über 80% mit dieser Methode [15, 16]. Nunmehr liegen auch zum „stepwise approach“ Follow-up-Daten über 5 Jahre vor. Scherr et al. [17] konnten zeigen, dass die Erfolgsra-
Zusammenfassung · Abstract te (Erhalt des SR) nach einer Prozedur im Langzeitverlauf bei nur 15% SR, mit multiplen (im Mittel 2,1) Prozeduren jedoch bei 65% SR liegt. Dabei scheinen insbesondere die Terminierung des VHF während der ersten Ablation, eine persistierende VHF-Dauer von weniger als 18 Monaten, eine Vorhofgröße unter 50 mm und das Fehlen einer strukturellen Herzerkrankung beim individuellen Patienten prädiktiv für eine signifikant höhere Erfolgsrate zu sein. 75% aller Terminierungen des VHF im Rahmen der ersten Ablation erfolgten primär nicht in den SR, sondern in eine atriale Tachykardie. Umgekehrt tritt auch bei 54% aller Patienten mit Rezidiven nach der ersten Ablation als Rezidivarrhythmie nicht VHF, sondern eine atriale Tachykardie auf [17]. Gemäß einer neueren Studie von Zhang et al. [18] erhöht eine Ablation dieser atrialen Tachykardien im Follow-up im Vergleich mit einer medikamentösen Therapie die Langzeiterfolgsrate. Zwar sind die publizierten Ablationsergebnisse, die mit dem „stepwise approach“ bei persistierendem VHF erzielt werden können, eindeutig besser als die Ergebnisse bei der reinen PVI, allerdings liegt ein aussagekräftiger randomisierter Vergleich des „stepwise approach“ mit den übrigen Ablationsmethoden bei persistierendem VHF bis dato nicht vor.
MRT-unterstützte Ablation Mit den indirekten Methoden des 3-DMappings (intraprozedurale endokardiale Voltagemessung im Vorhof als Surrogatparameter für zugrunde liegende Fibrose) wurde bereits sehr früh die Niedervoltage und damit möglicherweise das Ausmaß der Fibrose im linken Vorhof als Prädiktor des Ablationserfolgs bestimmt [19]. Der Arbeitsgruppe von Marrouche (Salt Lake City, Utah, USA) gelang es 2009 erstmalig mittels MRT-Untersuchungen (kontrastmittelverstärkte Spätaufnahmen), das Ausmaß der Fibrose im linken Vorhof bei Patienten mit VHF zu charakterisieren [10]. Aus dieser technisch sehr aufwändigen und nur mit spezieller Software möglichen Methode wurde der sog. Utah-Score (I–IV) entwickelt, der Auskunft über das Ausmaß der linksatrialen Fibrose eines Patienten gibt. Die
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Katheterablation bei persistierendem Vorhofflimmern. Pulmonalvenenisolation, Ablation fraktionierter Elektrogramme, „stepwise approach“ oder Rotorablation? Zusammenfassung Während sich bei der Katheterablation von paroxysmalem Vorhofflimmern (VHF) Erfolgsraten von bis zu 80% erzielen lassen, sind die Erfolgsraten der Ablation des persistierenden VHF signifikant geringer. Eine Begründung liegt, neben der bereits erfolgten Progression der Erkrankung, im inkompletten Verständnis dieser Arrhythmie. Auf der Basis der möglichen pathophysiologischen Mechanismen („Multiple-wavelet“-Theorie, fokale Trigger aus den Pulmonalvenen, Rotoren) haben sich verschiedene Ablationskonzepte entwickelt, von denen heute vor allem die Pulmonalvenenisolation (PVI), der „stepwise approach“ (PVI, Ablation fraktionierter Elektrogramme und Linienablation) sowie Magnet-
resonanztomographie (MRT)- und rotorbasierte Ablationskonzepte Anwendung finden. Die Katheterablation des persistierenden VHF ist dennoch eine etablierte „Second-line“Therapie und als solche einer weiteren antiarrhythmischen Therapie überlegen. Jedoch sollten Faktoren wie die Dauer des persistierenden VHF, das Vorhandensein einer strukturellen Herzerkrankung sowie der Dilatationsgrad des linken Atriums die Entscheidung über eine Ablation beeinflussen. Schlüsselwörter Fibrose · Ablation · Kardiale Arrhythmien · Pulmonalvenenisolation · Rotor
Catheter ablation of persistent atrial fibrillation. Pulmonary vein isolation, ablation of fractionated electrograms, stepwise approach or rotor ablation? Abstract Catheter ablation is an established treatment option for patients with atrial fibrillation (AF). In paroxysmal AF ablation, pulmonary vein isolation alone is a well-defined procedural endpoint, leading to success rates of up to 80% with multiple procedures over 5 years of follow-up. The success rate in persistent AF ablation is significantly more limited. This is partly due to the rudimentary understanding of the substrate maintaining persistent AF. Three main pathophysiological concepts for this arrhythmia exist: the multiple wavelet hypothesis, the concept of focal triggers, mainly located in the pulmonary veins and the rotor hypothesis. However, the targets and endpoints of persistent AF ablation are ill-defined and there is no consensus on the optimal ablation strategy in these patients. Based on these concepts, several ablation ap-
Theorie dahinter besagt, dass der fibrotische Umbau im linken Vorhof im Sinne einer linksatrialen Myopathie zur Erhaltung und Progression des VHF beiträgt. Folglich wurde diese Methode im Rahmen einer Arbeit der Utah-Gruppe sowie im Rahmen der multizentrischen DECAAF-Studie eingesetzt [11]. Hier zeigte sich eine Korrelation zwischen dem präprozedural in der MRT bestimmten Ausmaß der Fibrose und dem Ablationserfolg
proaches for persistent AF have emerged: pulmonary vein isolation, the stepwise approach (i.e. pulmonary vein isolation, ablation of fractionated electrograms and linear ablation), magnetic resonance imaging (MRI) and rotor-based approaches. Currently, persistent AF ablation is a second-line therapy option to restore and maintain sinus rhythm. Several factors, such as the presence of structural heart disease, duration of persistent AF and dilatation and possibly also the degree of fibrosis of the left atrium should influence the decision to perform persistent AF ablation. Keywords Fibrosis · Ablation · Cardiac arrhythmias · Pulmonary vein isolation · Rotor
im Follow-up. Allerdings wurden selbst im Rahmen dieser multizentrischen Studie sämtliche MRT-Aufnahmen monozentrisch in Utah befundet. Zudem ist es anderen Arbeitsgruppen nicht gelungen, sowohl diese Methode als auch die damit verbundenen Ablationsergebnisse zu reproduzieren, weswegen diese Ergebnisse derzeit nicht unkritisch interpretiert werden sollten. Letztlich scheinen eine MRTCharakterisierung des Vorhofs und eine Herz 1 · 2015
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Abb. 1 9 Schema des linken Atriums nach Ablation mit dem „stepwise approach“, bestehend aus Pulmonalvenenisolation, CFAE (komplexe fraktionierte Elektrogramme)-Ablation und linearer Ablation
Abb. 2 9 „Body surface potential map“ des linken Atriums im Vorhofflimmern: Farbkodiert bzw. mittels Zahlenfolge ist der Erregungskreislauf eines „AF drivers“ gekennzeichnet
Bestimmung des Fibrosegrades aufgrund der geringen Wandstärke und der derzeitigen Schichtdicke der MRT neben anderen technischen Hürden schwierig. Allerdings ist die Bestimmung des Fibrosegrades des linken Vorhofs als Ausdruck des atrialen Remodellings ein wichtiges Ziel der derzeitgen Forschung, um bereits präprozedural eine Einschätzung des potenziellen Ablationserfolgs gerade bei Patienten mit persistierendem VHF zu ermöglichen.
Ablation von Rotoren Das pathophysiologische Konzept hinter der Rotortheorie besagt, dass durch eine kreisende Erregung eines örtlich und zeitlich mehr oder weniger stabilen Rotors VHF aufrechterhalten werden kann [20]. Durch eine Ablation des Rotors terminiert VHF bei einem hohen Prozent-
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satz der Patienten. In den letzten Jahren sind verschiedene Methoden und Systeme entwickelt worden, die versuchen, mittels Mapping beide Vorhöfe in ihrer Gesamtheit abzudecken und eine panoramaartige Darstellung und örtliche Zuordnung von potenziellen Rotoren zu ermöglichen. Bei der von Narayan konzipierten Methode werden Basket-Katheter in den Vorhöfen platziert, um ein simultanes endokardiales Mapping der Vorhöfe zu ermöglichen, um Rotoren mittels Mapping bzw. mittels Aufzeichnung und komplexer Verarbeitung unipolarer Signale zu identifizieren und in weiterer Folge zu ablatieren [21, 22]. In der von Narayan publizierten CONFIRM-Studie konnte mit dieser Methode bei einer Population mit zu 71% persistierendem VHF ein im DreijahresFollow-up und im Mittel 1,2 Prozeduren anhaltender SR bei 78% der Patienten erzielt werden.
Parallel dazu wurde u. a. von der Bordeaux-Gruppe die Methode des „body surface mapping“ weiterentwickelt [23]. Mittels einer Weste mit 252 Elektroden sollen über die Körperoberfläche die Vorhoferregung über mehrere Sekunden simultan aufgenommen und Rotoren im Rahmen eines 3-D-Mappings dargestellt werden. Diese werden dann auf mittels Computertomographie (CT) oder MRT erfasste Vorhofstrukturen projiziert. Mittels spezieller Software sollen danach mit der Methode des „phase mapping“ die sog. „AF driver“ identifiziert und durch deren Ablation das VHF terminiert werden (. Abb. 2). Haissaguerre et al. publizierten dazu kürzlich die ersten Ergebnisse der Ablation von „AF drivers“ im Rahmen des persistierenden VHF mit der oben beschriebenen Methode. Die Zahl der „AF driver“ pro Patient (und damit die Komplexität des VHF) korrelierte mit der Dauer des persistierenden VHF. Mit dem prozeduralen Endpunkt der Terminierung von VHF konnte eine Erfolgsrate von 85% nach 12 Monaten erreicht werden. Zusätzliche Modifiktionen wie die Integration der „body surface maps“ in ein 3-D-Mapping-System sollen die klinische Anwendung dieser Methode erleichtern. Ein potenzieller Vorteil dieser neuen Methode liegt darin, dass bei der Ablation von VHF nicht mehr Ablationslinien und Kreise an Prädilektionsstellen durchgeführt werden, sondern dass bei jedem Patienten die Ursache des VHF (Rotortheorie) ablatiert und VHF terminiert wird. Das würde idealerweise zu einer Verkürzung der Prozedurzeiten führen. Allerdings handelt es sich auch bei der Rotor theorie nur um eine Hypothese, und die derzeit verwendeten Methoden basieren auf komplexen mathematischen Modellen und nicht auf naturwissenschaftlich beobachteten Phänomenen, sodass der endgültige Beweis des tatsächlichen Vorhandenseins von Rotoren und somit der Nachweis der Sinnhaftigkeit dieser Methoden noch aussteht.
Stellenwert der Ablation von persistierendem VHF Im Jahr 2010 wurde von der ESC die letzte Vollversion der Guidelines zur Behand-
keine/minimale strukturelle Herzerkrankung paroxysmal
relevante strukturelle Herzerkrankung Herzinsuffizienz
persistent
ja Patientenwunsch Dronedaron Flecainid Propafenon Sotalol
Katheterablation
aufgrund von VHFA ja
nein Amiodaron
Patientenwunsch
nein
Dronedaron (cave: KHK) Sotalol (KI: Iinksventr. Hypertrophie)
Patientenwunsch Amiodaron
Katheterablation
Abb. 3 8 Stellenwert der Katheterablation von persistierendem Vorhofflimmern im Therapiealgorithmus bei Anstreben des Sinusrhythmuserhalts (Rhythmuskontrolle; KHK koronare Herzkrankheit, KI Kontraindikation). (Mit freundlicher Genehmigung aus [2])
lung von VHF publiziert [1]. Aufgrund neuer Studienergebnisse (v. a. in den Bereichen Antikoagulation, medikamentöse antiarrhythmische Therapie und Katheterablation) sowie aufgrund kürzlich erfolgter Zulassungen neuer Medikamente für das Therapiemanagement bei VHF wurde von der ESC im September 2012 ein Update der VHF-Guidelines publiziert [2]. Die Katheterablation wird bei symptomatischem persistierenden VHF bei Versagen der antiarrhythmischen Therapie (Amiodaron, Dronedaron, Flecainid, Propafenon, Sotalol) empfohlen, falls der Erhalt des SR angestrebt wird und der Eingriff von einem entsprechend ausgebildeten Elektrophysiologen an einem erfahrenen Zentrum durchgeführt wird (Klasse IIa, Evidenzgrad B; . Abb. 3). Dagegen ist die Ablation von lang anhaltend persistierendem VHF (>1 Jahr) mit Indikationsklasse IIb und Evidenzgrad C versehen. Es sollte jedenfalls eine komplette Isolierung der Pulmonalvenen durchgeführt werden (Klasse IIa, Evidenzgrad A). Der etablierte Stellenwert der Katheterablation von persistierendem VHF als „Second-line“-Therapie wurde durch die kürzlich vorgestellten Ergebnisse der prospektiv randomisierten SARA-Studie untermauert: Dabei zeigte sich die Katheterablation von persistierendem VHF in der „Second-line“Indikation einer medikamentösen The-
rapie überlegen (SR nach 1 Jahr: 60% vs. 29%; [24]). Bei gleichzeitig bestehendem VHF und typischem rechtsatrialen Vorhofflattern war die alleinige Ablation des Vorhofflatterns (rechtsatriale Isthmus ablation) der kombinierten Ablation von VHF und Vorhofflattern in der APPROVAL-Studie sowohl hinsichtlich des SRErhalts als auch hinsichtlich der Lebensqualität signifikant unterlegen [25]. VHF-Rezidive in den ersten Monaten nach Ablation sind ein signifikanter Prädiktor für ein langfristiges Versagen der Ablationsbehandlung. Dennoch sollte bei VHF-Rezidiven innerhalb der ersten 6 Wochen nach Ablation eine „Watchand-wait“-Rhythmuskontrolle erfolgen (d. h. Gabe von Antiarrhythmika, evtl. Kardioversion, jedoch keine sofortige Reablation; Klasse IIa, Evidenzgrad B). Bei asymptomatischem VHF ist die Katheterablation nicht indiziert [1]. Nach wie vor ist die Katheterablation von VHF mit einem relevanten Komplikationsrisiko behaftet. Als häufigste Komplikationen wurden in Registern wie z. B. dem EURObservational Research Programme oder dem Worldwide Survey on Catheter Ablation periphere vaskuläre Komplikationen, Tamponaden sowie Schlaganfälle mit einer kumulativen Komplikationsrate von bis zu 3–5% genannt [26, 27]. Die Komplikationsra-
te wird durch die Erfahrung sowohl des Operateurs als auch des Zentrums signifikant beeinflusst, wobei des Komplikationsrisiko bei einer jährlichen Fallzahl von unter 25/Operateur bzw. unter 50/ Zentrum bis zu 3-fach ansteigt [28]. Seit der Publikation der VHF-Guidelines der ESC 2010 hat sich in mehreren Studien eine geringere Komplikationsrate (Tamponade, Schlaganfall) bei Durchführung der Ablation unter kontinuierlicher Antikoagulation (International Normalized Ratio, INR: 2–2,5) im Vergleich zum bisher weitgehend praktizierten „Bridging“ (Absetzen der oralen Antikoagulation 3–5 Tage vor Ablation, Überbrückung mit niedermolekularen Heparinen) gezeigt. Daher wird im Update der VHFGuidelines folgende Empfehlung ausgesprochen: Bei Katheterablation von VHF sollte periprozedural die orale Antikoagulation mit einer INR nahe 2,0 beibehalten werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B). Diese Empfehlung erhält durch die kürzlich vorgestellten Ergebnisse der COMPARE-Studie [29] eine eindrucksvolle Bestätigung: Während es in dieser Studie bei Antikoagulation unter Beibehaltung von Warfarin zu einer signifikanten Reduktion der Schlaganfallrate gegenüber der „Bridging“-Gruppe kam, zeigte sich hinsichtlich schwerer Blutungen kein Unterschied zwischen den Therapiearmen. Nach Katheterablation sollte die Gabe von oralen Antikoagulanzien für mindestens 3 Monate erfolgen. Das dauerhafte Fortsetzen der Antikoagulation sollte bei Patienten mit einem wesentlichen oder zwei klinisch relevanten nichtwesentlichen Risikofaktoren für einen Schlaganfall erfolgen (z. B. CHA2DS2-VASc-Score ≥2; Klasse IIa, Evidenzgrad B). Die prinzipielle Sorge bei der Therapie mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) im Zuge der VHF-Ablation ist die fehlende Erfahrung im Umgang mit schweren Blutungskomplikationen. In Vergleichsstudien (VHF-Ablation unter Vitamin K-Antagonisten vs. Dabigatran) zeigte sich jedoch kein erhöhtes Blutungs- und auch kein erhöhtes Insultrisiko gegenüber der konventionellen Therapie, wenn Dabigatran zumindest 24 h vor dem Eingriff abgesetzt wurde [30]. Ähnliche Daten liegen mittlerweile auch für Rivaroxaban vor. Herz 1 · 2015
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Schwerpunkt Fazit
Literatur
F Die Ablation des persistierenden VHF ist weiterhin eine der größten Herausforderungen der interventionellen Elektrophysiologie. Nach wie vor ist das pathophysiologsche Verständnis dieser Arrhythmie unvollständig. F Mit dem Konzept der Pulmonalvenenisolation lassen sich auch bei lang anhaltendem VHF im Fünfjahres-Follow-up Erfolgsraten von 45% erzielen. F Mit dem „stepwise approach“ liegt die Fünfjahreserfolgsrate bei 65%, allerdings mit größerem Ablationsaufwand. Zudem sind bei allen bisher etablierten Methoden im Mittel 2 Eingriffe pro Patient erforderlich. F Neue Methoden wie etwa die rotorbasierte Ablation oder MRT-basierte Konzepte sind zwar interessante Überlegungen hin zu einer individualisierten Ablation, lassen jedoch derzeit noch hinsichtlich Methodik und Langzeitergebnissen viele Fragen offen. Trotzdem ist die Ablation des persistierenden VHF eine etablierte „Second-line“-Therapie zum Erhalt des Sinusrhythmus. F Faktoren wie die Dauer des persistierenden VHF, das Vorhandensein einer strukturellen Herzerkrankung sowie der Dilatationsgrad des linken Atriums sollten die Entscheidung bezüglich einer Ablation beeinflussen.
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Korrespondenzadresse PD Dr. D. Scherr Klinische Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz Österreich [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. D. Scherr gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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D. Scherr Klinische Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz, Graz
Katheterablation bei persistierendem Vorhofflimmern Pulmonalvenenisolation, Ablation fraktionierter Elektrogramme, „stepwise approach“ oder Rotorablation?
Die Prävalenz des Vorhofflimmerns (VHF), der häufigsten anhaltenden Herzrhythmusstörung, liegt derzeit in den westlichen Industrienationen bei 1,5–2%. Da VHF eine Erkrankung des höheren Lebensalters ist, könnte sich die Zahl der betroffenen Patienten in den kommenden 30 Jahren verdoppeln [1]. Patienten mit VHF haben im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung ein 5-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko, eine erhöhte Hospitalisierungsrate, eine verdoppelte Mortalitätsrate und eine eingeschränkte Lebensqualität. Das lebenslange Risiko für einen 40-jährigen Menschen, zu einem bestimmten Zeitpunkt VHF zu entwickeln, liegt bei 25% [1]. Paroxysmales VHF endet von allein, üblicherweise innerhalb von 48 h [1]. Persistierendes VHF liegt vor, wenn eine Episode von VHF entweder länger als 7 Tage andauert oder entweder mittels medikamentöser oder elektrischer Kardioversion nach einer Dauer von 48 h terminiert wird. Lang anhaltend persistierendes VHF hat 1 Jahr oder länger angehalten. Permanentes VHF liegt vor, wenn die Herzrhythmusstörung durch den Patienten (und den Arzt) akzeptiert wird und sowohl Arzt als auch Patient keine rhythmuserhaltenden Maßnahmen mehr durchführen möchten [1]. Die klinische Untersuchung sollte die Bestimmung des EHRA-Symptom-Scores
einschließen (EHRA I: keine Symptome; EHRA II: leichte Symptome; EHRA III: schwere Symptome mit Beeinträchtigung der Alltagstätigkeit; EHRA IV: massive Symptome, die Alltagstätigkeit kann nicht mehr ausgeführt werden; [1, 2]).
Pathophysiologische Grundlage verschiedener Ablationskonzepte Während die Ablation von paroxysmalem VHF eine etablierte Therapie mit zum Teil Klasse-I-Indikation darstellt, sind die Erfolgsraten der Ablation von persistierendem VHF bisher signifikant geringer, und die Indikationsstellung ist dementsprechend restriktiver [1, 2]. Das Grundproblem des persistierenden VHF liegt in der bisher nicht vollständigen Charakterisierung der Pathophysiologie dieser Arrhythmie. Die 3 grundlegenden hypothetischen Konzepte, wie VHF entsteht und wie vor allem persistierendes VHF aufrechterhalten wird, sind letztlich die Grundlage der ablativen Konzepte des VHF, die auf eine Elimination der Trigger oder auf eine Modifikation des arrhythmogenen Substrats des VHF abzielen. Darüber hinaus beeinflussen Faktoren wie das vegetative Nervensystem (parasympathische Ganglien), das atriale Remodelling (Fibrose), die Vorhofgröße und das Vorhandensein von struktu-
rellen Herzerkrankungen die Entstehung und Aufrechterhaltung von VHF.
„Multiple-wavelet“-Hypothese Nach der ursprünglichen Hypothese von Moe et al. [3] ist VHF das Resultat multipler, chaotischer, unabhängiger Erregungswellen im linken wie auch im rechten Atrium. Am Beginn der Ablation von VHF steht historisch die chirurgische Ablation mit der sog. Maze-Operation. Basierend auf dem VHF-Konzept der „multiple wavelets“ wird dabei das linke Atrium vom Chirurgen mit Linien durchzogen, um somit das Ausbreiten und die Aufrechterhaltung der VHF-Erregungswellen zu verhindern [4]. Versuche, dieses Konzept auch endokardial auf die interventionelle Katheterablation der Kardiologen zu übertragen, zeigten enttäuschende Ergebnisse und hohe Komplikationsraten [5]. Während die chirurgische Maze-Operation nach wie vor zur zusätzlichen Behandlung des VHF im Rahmen von kardiochirurgischen Eingriffen erfolgreich durchgeführt wird, hat die endokardiale, ausschließlich lineare Ablation heute keine Bedeutung mehr.
Fokale Trigger Ein völlig neues Konzept des VHF wurde durch die Erstbeschreibung der PulHerz 1 · 2015
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Schwerpunkt monalvenen als Trigger für das Auftreten von VHF durch Michel Haissaguerre 1998 eingeführt [6]. Als Konsequenz dieser Beobachtung zeigte die Gruppe aus Bordeaux bereits 1998, dass durch die Ablation dieser Trigger in den Pulmonalvenen das Wiederauftreten von VHF verhindert werden kann. Nach wie vor nimmt die Weiterentwicklung dieses Konzepts, nämlich die zirkumferenzielle Ablation der Pulmonalvenen mit dem Endpunkt der kompletten elektrischen Isolation derselben, einen zentralen Stellenwert bei nahezu allen heute gängigen Konzepten der Ablation auch des persistierenden VHF ein. Durch die Arbeit von Nademannee wurde die Bedeutung von Triggern des VHF abseits der Pulmonalvenen beschrieben: Endokardiale, komplexe fraktionierte Elektrogramme (CFAE) im Rahmen des VHF wurden als potenziell arrythmogene Areale und Zonen langsamer Leitung lokal ablatiert [7]. Als Endpunkt wurde die Elimination aller CFAE oder die Terminierung des VHF angesehen. Die durch Nademanee publizierten hohen Erfolgsraten der ausschließlichen CFAEAblation konnten nicht reproduziert werden, weswegen die alleinige CFAE-Ablation als Therapiekonzept des VHF heute praktisch keine Bedeutung mehr hat. Eine Kombination der bisher beschriebenen Konzepte stellt der 2005 von der Bordeaux-Gruppe beschriebene „stepwise ablation approach“ dar, bei dem zusätzlich zur PVI und zur Ablation von CFAE auch noch linksatriale Linien (Vorhofdach, Mitralisthmus) platziert werden [8, 9]. Die Terminierung von VHF in den Sinusrhythmus (SR) stellt den Endpunkt der Ablation dar. Falls nach der Terminierung jedoch eine atriale Tachykardie vorliegt, wird auch diese konsekutiv gemappt und ablatiert. Bei Patienten mit rechtsatrialem Vorhofflattern vor oder während der VHF-Ablation sollte zusätzlich eine rechtsatriale Isthmusablation durchgeführt werden.
Rotoren Ein weiteres Konzept des VHF basiert auf der Hypothese, dass bei Vorliegen eines heterogenen Substrats (z. B. bedingt durch elektrisches oder strukturelles Re-
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modelling) ein fokaler Trigger in eine ro torartige Erregung münden kann. Die vom Rotor ausgehenden Erregungswellen können durch Fortleitung und Brechung im heterogenen Substrat in flimmerartige Erregung münden. Aufbauend auf der Rotortheorie wurden in den letzen 3 Jahren Mapping-Methoden und -systeme entwickelt, die durch Elektrogrammanalyse die Lokalisation und konsekutiv die Ablation von Rotoren in den Vorhöfen ermöglichen. Ergänzend zu diesen Ablationskonzepten hat die Utah-Gruppe in den vergangenen 5 Jahren in mehreren Publikationen die Charakterisierung des Fibrose grads des linken Atriums mittels Magnet resonanztomographie (MRT) beschrieben [10]. Ausgehend von dieser Überlegung zeigten Marrouche et al. [11], dass sich die Erfolgsrate der Ablation durch den Fibrosegrad vorhersagen lässt.
Ablationskonzepte Pulmonalvenenisolation Das Konzept der zirkumferenziellen Ablation der Pulmonalvenen mit dem Endpunkt der elektrischen Isolation derselben stellt letztlich die Weiterentwicklung des ursprünglichen Konzepts von Haissaguerre (Triggerelimination im Bereich der Pulmonalvenen) dar [6, 12]. Tilz et al. [13] publizierten 2012 Langzeitdaten zur Katheterablation bei lang anhaltendem persistierenden VHF (Dauer >1 Jahr), basierend auf der Technik der PVI. Über einen Follow-up-Zeitraum von knapp 5 Jahren lagen die Erfolgsraten (Erhalt des SR) mit einer Prozedur bei 20%, mit multiplen (im Median 2) Prozeduren bei 45%. Interessant ist dabei die Tatsache, dass auch unter jenen Patienten, bei denen im Rahmen der (bis zu 5) Prozeduren ausschließlich die PVI durchgeführt wurde, sich der SR über knapp 5 Jahre bei 47% der Patienten erhalten ließ. Weiterhin zeigte diese Arbeit der Hamburger Gruppe, dass Patienten mit einer VHF-Anamnese von mehr als 2 Jahren eine signifikant schlechtere Erfolgsrate im Langzeit-Follow-up nach der Ablation hatten. Insgesamt ist die PVI derzeit sicherlich die am häufigsten durchgeführte Methode zur Ablation von persistierendem VHF.
Pulmonalvenenisolation plus Substratmodifikation Stellvertretend für mehrere Methoden der zusätzlichen Substratmodifikation sei hier auf die additive CFAE-Ablation bei persistierendem VHF eingegangen. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass sich durch die zusätzliche CFAE-Ablation nach PVI signifikant bessere Ergebnisse im Vergleich zur reinen PVI erzielen lassen [14]. Die in der Hotline-Session am ESC (European Society of Cardiology)Kongress 2014 vorgestellte randomisierte STAR-AF-2-Studie zeigte jedoch, dass sich mit einer PVI (59% SR nach 18 Monaten) gegenüber einer PVI plus CFAE-Ablation (48% SR) oder einer PVI plus linearer Ablation (44% SR) mindestens ebenso gute Ergebnisse bei persistierendem VHF erzielen lassen. Die generelle zusätzliche CFAE-Ablation nach PVI scheint im Lichte dieser Ergebnisse bei Patienten mit persistierendem VHF somit keinen zusätzlichen Benefit zu bringen.
„Stepwise approach“ Der von der Bordeaux-Gruppe im Jahr 2005 erstmalig publizierte „stepwise approach“ der Katheterablation von persistierendem VHF setzt sich aus der PVI, der CFAE-Ablation im linken wie auch im rechten Atrium sowie der linearen Ablation (Vorhofdachlinie, Mitralisthmuslinie) zusammen ([8, 9]; . Abb. 1). Im Rahmen dieser sequenziell durchgeführten Ablationsschritte ist der prozedurale Endpunkt die Terminierung des VHF in den SR. Wenn dieser Endpunkt erreicht wird, werden noch die durchgeführten Ablationsschritte überprüft und bei Bedarf komplettiert (PVI sowie bidirektionaler Block im Bereich der Ablationslinien). Wenn das VHF nicht terminiert, wird am Ende der Prozedur eine elektrische Kardioversion durchgeführt. Wenn das VHF in eine oder mehrere atriale Tachykardien terminiert, dann werden diese gemappt und ablatiert. In den initialen Publikationen der Bordeaux-Gruppe zeigten sich Erfolgsraten von über 80% mit dieser Methode [15, 16]. Nunmehr liegen auch zum „stepwise approach“ Follow-up-Daten über 5 Jahre vor. Scherr et al. [17] konnten zeigen, dass die Erfolgsra-
Zusammenfassung · Abstract te (Erhalt des SR) nach einer Prozedur im Langzeitverlauf bei nur 15% SR, mit multiplen (im Mittel 2,1) Prozeduren jedoch bei 65% SR liegt. Dabei scheinen insbesondere die Terminierung des VHF während der ersten Ablation, eine persistierende VHF-Dauer von weniger als 18 Monaten, eine Vorhofgröße unter 50 mm und das Fehlen einer strukturellen Herzerkrankung beim individuellen Patienten prädiktiv für eine signifikant höhere Erfolgsrate zu sein. 75% aller Terminierungen des VHF im Rahmen der ersten Ablation erfolgten primär nicht in den SR, sondern in eine atriale Tachykardie. Umgekehrt tritt auch bei 54% aller Patienten mit Rezidiven nach der ersten Ablation als Rezidivarrhythmie nicht VHF, sondern eine atriale Tachykardie auf [17]. Gemäß einer neueren Studie von Zhang et al. [18] erhöht eine Ablation dieser atrialen Tachykardien im Follow-up im Vergleich mit einer medikamentösen Therapie die Langzeiterfolgsrate. Zwar sind die publizierten Ablationsergebnisse, die mit dem „stepwise approach“ bei persistierendem VHF erzielt werden können, eindeutig besser als die Ergebnisse bei der reinen PVI, allerdings liegt ein aussagekräftiger randomisierter Vergleich des „stepwise approach“ mit den übrigen Ablationsmethoden bei persistierendem VHF bis dato nicht vor.
MRT-unterstützte Ablation Mit den indirekten Methoden des 3-DMappings (intraprozedurale endokardiale Voltagemessung im Vorhof als Surrogatparameter für zugrunde liegende Fibrose) wurde bereits sehr früh die Niedervoltage und damit möglicherweise das Ausmaß der Fibrose im linken Vorhof als Prädiktor des Ablationserfolgs bestimmt [19]. Der Arbeitsgruppe von Marrouche (Salt Lake City, Utah, USA) gelang es 2009 erstmalig mittels MRT-Untersuchungen (kontrastmittelverstärkte Spätaufnahmen), das Ausmaß der Fibrose im linken Vorhof bei Patienten mit VHF zu charakterisieren [10]. Aus dieser technisch sehr aufwändigen und nur mit spezieller Software möglichen Methode wurde der sog. Utah-Score (I–IV) entwickelt, der Auskunft über das Ausmaß der linksatrialen Fibrose eines Patienten gibt. Die
Herz 2015 · 40:31–36 DOI 10.1007/s00059-015-4204-8 © Urban & Vogel 2015 D. Scherr
Katheterablation bei persistierendem Vorhofflimmern. Pulmonalvenenisolation, Ablation fraktionierter Elektrogramme, „stepwise approach“ oder Rotorablation? Zusammenfassung Während sich bei der Katheterablation von paroxysmalem Vorhofflimmern (VHF) Erfolgsraten von bis zu 80% erzielen lassen, sind die Erfolgsraten der Ablation des persistierenden VHF signifikant geringer. Eine Begründung liegt, neben der bereits erfolgten Progression der Erkrankung, im inkompletten Verständnis dieser Arrhythmie. Auf der Basis der möglichen pathophysiologischen Mechanismen („Multiple-wavelet“-Theorie, fokale Trigger aus den Pulmonalvenen, Rotoren) haben sich verschiedene Ablationskonzepte entwickelt, von denen heute vor allem die Pulmonalvenenisolation (PVI), der „stepwise approach“ (PVI, Ablation fraktionierter Elektrogramme und Linienablation) sowie Magnet-
resonanztomographie (MRT)- und rotorbasierte Ablationskonzepte Anwendung finden. Die Katheterablation des persistierenden VHF ist dennoch eine etablierte „Second-line“Therapie und als solche einer weiteren antiarrhythmischen Therapie überlegen. Jedoch sollten Faktoren wie die Dauer des persistierenden VHF, das Vorhandensein einer strukturellen Herzerkrankung sowie der Dilatationsgrad des linken Atriums die Entscheidung über eine Ablation beeinflussen. Schlüsselwörter Fibrose · Ablation · Kardiale Arrhythmien · Pulmonalvenenisolation · Rotor
Catheter ablation of persistent atrial fibrillation. Pulmonary vein isolation, ablation of fractionated electrograms, stepwise approach or rotor ablation? Abstract Catheter ablation is an established treatment option for patients with atrial fibrillation (AF). In paroxysmal AF ablation, pulmonary vein isolation alone is a well-defined procedural endpoint, leading to success rates of up to 80% with multiple procedures over 5 years of follow-up. The success rate in persistent AF ablation is significantly more limited. This is partly due to the rudimentary understanding of the substrate maintaining persistent AF. Three main pathophysiological concepts for this arrhythmia exist: the multiple wavelet hypothesis, the concept of focal triggers, mainly located in the pulmonary veins and the rotor hypothesis. However, the targets and endpoints of persistent AF ablation are ill-defined and there is no consensus on the optimal ablation strategy in these patients. Based on these concepts, several ablation ap-
Theorie dahinter besagt, dass der fibrotische Umbau im linken Vorhof im Sinne einer linksatrialen Myopathie zur Erhaltung und Progression des VHF beiträgt. Folglich wurde diese Methode im Rahmen einer Arbeit der Utah-Gruppe sowie im Rahmen der multizentrischen DECAAF-Studie eingesetzt [11]. Hier zeigte sich eine Korrelation zwischen dem präprozedural in der MRT bestimmten Ausmaß der Fibrose und dem Ablationserfolg
proaches for persistent AF have emerged: pulmonary vein isolation, the stepwise approach (i.e. pulmonary vein isolation, ablation of fractionated electrograms and linear ablation), magnetic resonance imaging (MRI) and rotor-based approaches. Currently, persistent AF ablation is a second-line therapy option to restore and maintain sinus rhythm. Several factors, such as the presence of structural heart disease, duration of persistent AF and dilatation and possibly also the degree of fibrosis of the left atrium should influence the decision to perform persistent AF ablation. Keywords Fibrosis · Ablation · Cardiac arrhythmias · Pulmonary vein isolation · Rotor
im Follow-up. Allerdings wurden selbst im Rahmen dieser multizentrischen Studie sämtliche MRT-Aufnahmen monozentrisch in Utah befundet. Zudem ist es anderen Arbeitsgruppen nicht gelungen, sowohl diese Methode als auch die damit verbundenen Ablationsergebnisse zu reproduzieren, weswegen diese Ergebnisse derzeit nicht unkritisch interpretiert werden sollten. Letztlich scheinen eine MRTCharakterisierung des Vorhofs und eine Herz 1 · 2015
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Schwerpunkt
Abb. 1 9 Schema des linken Atriums nach Ablation mit dem „stepwise approach“, bestehend aus Pulmonalvenenisolation, CFAE (komplexe fraktionierte Elektrogramme)-Ablation und linearer Ablation
Abb. 2 9 „Body surface potential map“ des linken Atriums im Vorhofflimmern: Farbkodiert bzw. mittels Zahlenfolge ist der Erregungskreislauf eines „AF drivers“ gekennzeichnet
Bestimmung des Fibrosegrades aufgrund der geringen Wandstärke und der derzeitigen Schichtdicke der MRT neben anderen technischen Hürden schwierig. Allerdings ist die Bestimmung des Fibrosegrades des linken Vorhofs als Ausdruck des atrialen Remodellings ein wichtiges Ziel der derzeitgen Forschung, um bereits präprozedural eine Einschätzung des potenziellen Ablationserfolgs gerade bei Patienten mit persistierendem VHF zu ermöglichen.
Ablation von Rotoren Das pathophysiologische Konzept hinter der Rotortheorie besagt, dass durch eine kreisende Erregung eines örtlich und zeitlich mehr oder weniger stabilen Rotors VHF aufrechterhalten werden kann [20]. Durch eine Ablation des Rotors terminiert VHF bei einem hohen Prozent-
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satz der Patienten. In den letzten Jahren sind verschiedene Methoden und Systeme entwickelt worden, die versuchen, mittels Mapping beide Vorhöfe in ihrer Gesamtheit abzudecken und eine panoramaartige Darstellung und örtliche Zuordnung von potenziellen Rotoren zu ermöglichen. Bei der von Narayan konzipierten Methode werden Basket-Katheter in den Vorhöfen platziert, um ein simultanes endokardiales Mapping der Vorhöfe zu ermöglichen, um Rotoren mittels Mapping bzw. mittels Aufzeichnung und komplexer Verarbeitung unipolarer Signale zu identifizieren und in weiterer Folge zu ablatieren [21, 22]. In der von Narayan publizierten CONFIRM-Studie konnte mit dieser Methode bei einer Population mit zu 71% persistierendem VHF ein im DreijahresFollow-up und im Mittel 1,2 Prozeduren anhaltender SR bei 78% der Patienten erzielt werden.
Parallel dazu wurde u. a. von der Bordeaux-Gruppe die Methode des „body surface mapping“ weiterentwickelt [23]. Mittels einer Weste mit 252 Elektroden sollen über die Körperoberfläche die Vorhoferregung über mehrere Sekunden simultan aufgenommen und Rotoren im Rahmen eines 3-D-Mappings dargestellt werden. Diese werden dann auf mittels Computertomographie (CT) oder MRT erfasste Vorhofstrukturen projiziert. Mittels spezieller Software sollen danach mit der Methode des „phase mapping“ die sog. „AF driver“ identifiziert und durch deren Ablation das VHF terminiert werden (. Abb. 2). Haissaguerre et al. publizierten dazu kürzlich die ersten Ergebnisse der Ablation von „AF drivers“ im Rahmen des persistierenden VHF mit der oben beschriebenen Methode. Die Zahl der „AF driver“ pro Patient (und damit die Komplexität des VHF) korrelierte mit der Dauer des persistierenden VHF. Mit dem prozeduralen Endpunkt der Terminierung von VHF konnte eine Erfolgsrate von 85% nach 12 Monaten erreicht werden. Zusätzliche Modifiktionen wie die Integration der „body surface maps“ in ein 3-D-Mapping-System sollen die klinische Anwendung dieser Methode erleichtern. Ein potenzieller Vorteil dieser neuen Methode liegt darin, dass bei der Ablation von VHF nicht mehr Ablationslinien und Kreise an Prädilektionsstellen durchgeführt werden, sondern dass bei jedem Patienten die Ursache des VHF (Rotortheorie) ablatiert und VHF terminiert wird. Das würde idealerweise zu einer Verkürzung der Prozedurzeiten führen. Allerdings handelt es sich auch bei der Rotor theorie nur um eine Hypothese, und die derzeit verwendeten Methoden basieren auf komplexen mathematischen Modellen und nicht auf naturwissenschaftlich beobachteten Phänomenen, sodass der endgültige Beweis des tatsächlichen Vorhandenseins von Rotoren und somit der Nachweis der Sinnhaftigkeit dieser Methoden noch aussteht.
Stellenwert der Ablation von persistierendem VHF Im Jahr 2010 wurde von der ESC die letzte Vollversion der Guidelines zur Behand-
keine/minimale strukturelle Herzerkrankung paroxysmal
relevante strukturelle Herzerkrankung Herzinsuffizienz
persistent
ja Patientenwunsch Dronedaron Flecainid Propafenon Sotalol
Katheterablation
aufgrund von VHFA ja
nein Amiodaron
Patientenwunsch
nein
Dronedaron (cave: KHK) Sotalol (KI: Iinksventr. Hypertrophie)
Patientenwunsch Amiodaron
Katheterablation
Abb. 3 8 Stellenwert der Katheterablation von persistierendem Vorhofflimmern im Therapiealgorithmus bei Anstreben des Sinusrhythmuserhalts (Rhythmuskontrolle; KHK koronare Herzkrankheit, KI Kontraindikation). (Mit freundlicher Genehmigung aus [2])
lung von VHF publiziert [1]. Aufgrund neuer Studienergebnisse (v. a. in den Bereichen Antikoagulation, medikamentöse antiarrhythmische Therapie und Katheterablation) sowie aufgrund kürzlich erfolgter Zulassungen neuer Medikamente für das Therapiemanagement bei VHF wurde von der ESC im September 2012 ein Update der VHF-Guidelines publiziert [2]. Die Katheterablation wird bei symptomatischem persistierenden VHF bei Versagen der antiarrhythmischen Therapie (Amiodaron, Dronedaron, Flecainid, Propafenon, Sotalol) empfohlen, falls der Erhalt des SR angestrebt wird und der Eingriff von einem entsprechend ausgebildeten Elektrophysiologen an einem erfahrenen Zentrum durchgeführt wird (Klasse IIa, Evidenzgrad B; . Abb. 3). Dagegen ist die Ablation von lang anhaltend persistierendem VHF (>1 Jahr) mit Indikationsklasse IIb und Evidenzgrad C versehen. Es sollte jedenfalls eine komplette Isolierung der Pulmonalvenen durchgeführt werden (Klasse IIa, Evidenzgrad A). Der etablierte Stellenwert der Katheterablation von persistierendem VHF als „Second-line“-Therapie wurde durch die kürzlich vorgestellten Ergebnisse der prospektiv randomisierten SARA-Studie untermauert: Dabei zeigte sich die Katheterablation von persistierendem VHF in der „Second-line“Indikation einer medikamentösen The-
rapie überlegen (SR nach 1 Jahr: 60% vs. 29%; [24]). Bei gleichzeitig bestehendem VHF und typischem rechtsatrialen Vorhofflattern war die alleinige Ablation des Vorhofflatterns (rechtsatriale Isthmus ablation) der kombinierten Ablation von VHF und Vorhofflattern in der APPROVAL-Studie sowohl hinsichtlich des SRErhalts als auch hinsichtlich der Lebensqualität signifikant unterlegen [25]. VHF-Rezidive in den ersten Monaten nach Ablation sind ein signifikanter Prädiktor für ein langfristiges Versagen der Ablationsbehandlung. Dennoch sollte bei VHF-Rezidiven innerhalb der ersten 6 Wochen nach Ablation eine „Watchand-wait“-Rhythmuskontrolle erfolgen (d. h. Gabe von Antiarrhythmika, evtl. Kardioversion, jedoch keine sofortige Reablation; Klasse IIa, Evidenzgrad B). Bei asymptomatischem VHF ist die Katheterablation nicht indiziert [1]. Nach wie vor ist die Katheterablation von VHF mit einem relevanten Komplikationsrisiko behaftet. Als häufigste Komplikationen wurden in Registern wie z. B. dem EURObservational Research Programme oder dem Worldwide Survey on Catheter Ablation periphere vaskuläre Komplikationen, Tamponaden sowie Schlaganfälle mit einer kumulativen Komplikationsrate von bis zu 3–5% genannt [26, 27]. Die Komplikationsra-
te wird durch die Erfahrung sowohl des Operateurs als auch des Zentrums signifikant beeinflusst, wobei des Komplikationsrisiko bei einer jährlichen Fallzahl von unter 25/Operateur bzw. unter 50/ Zentrum bis zu 3-fach ansteigt [28]. Seit der Publikation der VHF-Guidelines der ESC 2010 hat sich in mehreren Studien eine geringere Komplikationsrate (Tamponade, Schlaganfall) bei Durchführung der Ablation unter kontinuierlicher Antikoagulation (International Normalized Ratio, INR: 2–2,5) im Vergleich zum bisher weitgehend praktizierten „Bridging“ (Absetzen der oralen Antikoagulation 3–5 Tage vor Ablation, Überbrückung mit niedermolekularen Heparinen) gezeigt. Daher wird im Update der VHFGuidelines folgende Empfehlung ausgesprochen: Bei Katheterablation von VHF sollte periprozedural die orale Antikoagulation mit einer INR nahe 2,0 beibehalten werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B). Diese Empfehlung erhält durch die kürzlich vorgestellten Ergebnisse der COMPARE-Studie [29] eine eindrucksvolle Bestätigung: Während es in dieser Studie bei Antikoagulation unter Beibehaltung von Warfarin zu einer signifikanten Reduktion der Schlaganfallrate gegenüber der „Bridging“-Gruppe kam, zeigte sich hinsichtlich schwerer Blutungen kein Unterschied zwischen den Therapiearmen. Nach Katheterablation sollte die Gabe von oralen Antikoagulanzien für mindestens 3 Monate erfolgen. Das dauerhafte Fortsetzen der Antikoagulation sollte bei Patienten mit einem wesentlichen oder zwei klinisch relevanten nichtwesentlichen Risikofaktoren für einen Schlaganfall erfolgen (z. B. CHA2DS2-VASc-Score ≥2; Klasse IIa, Evidenzgrad B). Die prinzipielle Sorge bei der Therapie mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) im Zuge der VHF-Ablation ist die fehlende Erfahrung im Umgang mit schweren Blutungskomplikationen. In Vergleichsstudien (VHF-Ablation unter Vitamin K-Antagonisten vs. Dabigatran) zeigte sich jedoch kein erhöhtes Blutungs- und auch kein erhöhtes Insultrisiko gegenüber der konventionellen Therapie, wenn Dabigatran zumindest 24 h vor dem Eingriff abgesetzt wurde [30]. Ähnliche Daten liegen mittlerweile auch für Rivaroxaban vor. Herz 1 · 2015
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Schwerpunkt Fazit
Literatur
F Die Ablation des persistierenden VHF ist weiterhin eine der größten Herausforderungen der interventionellen Elektrophysiologie. Nach wie vor ist das pathophysiologsche Verständnis dieser Arrhythmie unvollständig. F Mit dem Konzept der Pulmonalvenenisolation lassen sich auch bei lang anhaltendem VHF im Fünfjahres-Follow-up Erfolgsraten von 45% erzielen. F Mit dem „stepwise approach“ liegt die Fünfjahreserfolgsrate bei 65%, allerdings mit größerem Ablationsaufwand. Zudem sind bei allen bisher etablierten Methoden im Mittel 2 Eingriffe pro Patient erforderlich. F Neue Methoden wie etwa die rotorbasierte Ablation oder MRT-basierte Konzepte sind zwar interessante Überlegungen hin zu einer individualisierten Ablation, lassen jedoch derzeit noch hinsichtlich Methodik und Langzeitergebnissen viele Fragen offen. Trotzdem ist die Ablation des persistierenden VHF eine etablierte „Second-line“-Therapie zum Erhalt des Sinusrhythmus. F Faktoren wie die Dauer des persistierenden VHF, das Vorhandensein einer strukturellen Herzerkrankung sowie der Dilatationsgrad des linken Atriums sollten die Entscheidung bezüglich einer Ablation beeinflussen.
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Korrespondenzadresse PD Dr. D. Scherr Klinische Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz Österreich [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. D. Scherr gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Herz 1 · 2015
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