Enferm Clin. 2014;24(3):159---161
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
EDITORIAL
La gestión de casos: haciendo camino Case management: moving forward Inmaculada Perteguer-Huerta Enfermera gestora de casos, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na
Como ya es más que sabido, el envejecimiento de la población, la llamada epidemia silenciosa, trae de la mano el incremento de las enfermedades crónicas y como consecuencia el aumento de la dependencia. Los sistemas sanitarios, tan bien organizados para dar respuesta a lo agudo, se ven desbordados por los problemas crónicos de salud. Su respuesta para estos resulta, a todas luces, inadecuada, insuficiente y fragmentada. El paciente crónico necesita cuidados y una atención integral, continua y diversificada. Los más frágiles y complejos son los más perjudicados si esto no se da. La preocupación por este tema está llevando a los gestores de los diferentes sistemas sanitarios a replantear su organización y, como consecuencia, se están desarrollando numerosos modelos de atención a la cronicidad. Todos estos modelos, con sus particularidades, tienen características comunes1 : el énfasis en la promoción del autocuidado, la importancia de impulsar la gestión de casos, el fortalecimiento de la atención primaria como ámbito fundamental en el que se desenvuelve la persona y la continuidad en el proceso de atención. La gestión de casos no es algo nuevo; sus inicios se remontan a mediados del siglo xx en EE. UU. con la reforma de la Salud Mental2 . El modelo de gestión de casos que se centró en este campo inicialmente, se extendió, un poco más tarde, a la atención a personas con situaciones de salud de alto riesgo y alto coste, con el objetivo de mejorar la eficiencia y disminuir la variabilidad. Pero es en la última década del
Correo electrónico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.03.006 1130-8621/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
siglo xx cuando adquiere su mayor impulso con el aumento de la cronicidad compleja y la fragmentación de la atención, haciéndose extensivo a múltiples países, sobre todo, del mundo anglosajón. Existen diversas definiciones sobre gestión de casos, y quizás la más extendida sea la de la Case Management Society of América3 : «proceso de colaboración mediante el que se valoran, planifican, facilitan, coordinan, monitorizan y evalúan las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles para promover resultados de calidad y costo-efectivos». La existencia de tantas definiciones responde a la adaptación que cada país y cada entorno hacen de este servicio. Ateniéndonos a esta definición, es evidente que la gestión de casos ha de entenderse como una metodología de trabajo, y como tal, capaz de ser asumida por diferentes disciplinas y liderada, en ocasiones, por una persona y, en otras, por todo un equipo. Sin embargo, en la mayoría de los países en los que se pone en marcha este servicio para mejorar la atención a los pacientes crónicos, han sido las enfermeras los profesionales escogidos para implementarlo. Esta decisión se basa en varios criterios: por una parte, el perfil clínico de las enfermeras las capacita para resolver de manera finalista muchos de los problemas que tienen estos pacientes: la prevención o la detección precoz de las descompensaciones, la titulación de fármacos o la educación para el autocuidado; por otra parte, la enfermera es la experta en cuidados dentro del equipo asistencial y, como ya se ha comentado, una de las necesidades fundamentales del paciente crónico es el cuidado; y, por último, como
160 criterio determinante, está la visión integral que la enfermería tiene del ser humano, esto hace que sea la disciplina mejor posicionada para abordar de manera multidimensional los problemas de las personas y para relacionarse con el resto de proveedores actuando como mediadora entre el sistema y el paciente y su familia. El rol de «advocacy»4 puede que sea el que mejor defina la gestión de casos ya que el papel fundamental de la enfermera gestora de casos es acompa˜ nar al paciente por el complejo entramado del sistema sanitario haciendo que su tránsito por el mismo resulte efectivo para el paciente a la vez que eficiente para el sistema. En Andalucía este modelo se pone en marcha en el a˜ no 2002 en la atención primaria y en el 2003 se hace extensivo al ámbito hospitalario. Nace al amparo del Plan de apoyo a las familias andaluzas5 con una clara orientación a mejorar la atención domiciliaria de los pacientes más frágiles, los inmovilizados y a sus cuidadoras. Se opta por este modelo porque existen evidencias suficientes sobre su efectividad en el abordaje de este tipo de pacientes6,7 . Se ha podido constatar que determinadas intervenciones llevadas a cabo por la enfermera gestora de casos consiguen mejoras en la funcionalidad de los pacientes, en la disminución de la frecuentación a los centros y reingresos hospitalarios y en el conocimiento de las cuidadoras para llevar a cabo los cuidados, disminuyendo el cansancio de las mismas en el desempe˜ no del rol de cuidar. Las evidencias se hacen más fuertes cuando se refieren a estudios realizados sobre resultados de la gestión de casos en poblaciones concretas: La insuficiencia cardiaca8 , la EPOC9 , el trastorno mental grave10 y las demencias11 son los grupos de población sobre los que tenemos mayores evidencias. El modelo de gestión de casos desempe˜ nado por enfermeras andaluzas ha supuesto un gran avance en la atención integral y personalizada a los pacientes más frágiles y a sus familias. Disponemos de estudios en nuestra comunidad que así lo ponen de manifiesto; de entre ellos el más potente y con mayor impacto ha sido el ESMAD12 , estudio cuasiexperimental, controlado, multicéntrico, en el que se ha podido constatar que la intervención de gestión de casos en el entorno comunitario del SSPA mejora significativamente la autonomía para la realización de las actividades de la vida diaria, medida a través del índice de Barthel, en los pacientes en cartera de «Inmovilizados» a los 6 meses de intervención y en el programa de «Altas hospitalarias» a los 12 meses de intervención, la activación de proveedores de servicios relacionados con el trabajo social y la fisioterapia y rehabilitación (este resultado es de gran interés ya que queda suficientemente claro que la intervención de una enfermera gestora de casos es un garante de la participación de estos roles profesionales en el trabajo del equipo clínico), disminuye la carga de la persona cuidadora significativamente a los 12 meses de intervención medida a través del índice de Zarit, mejora significativamente el manejo del régimen terapéutico del paciente a los 6 y 12 meses de intervención, y disminuye significativamente la frecuentación del centro de salud por las personas cuidadoras. Hay otros estudios que también arrojan evidencias sobre la efectividad de la gestión de casos, como el llevado a cabo en el Hospital de Torrecárdenas (Almería)13 , otro realizado en el Hospital Carlos Haya de Málaga14 y otro en el Complejo Hospitalario de Jaén15 .
I. Perteguer-Huerta Con la experiencia de los a˜ nos, la formación y la adquisición de nuevas competencias, la gestión de casos en Andalucía ha ido evolucionando hacia un rol de práctica avanzada centrada en la atención a los pacientes crónicos complejos, aquellos sobre los que existe mayor evidencia de éxito del servicio. Con esta reorientación ha pretendido adaptarse a los nuevos modelos de atención, centrarse en la población que más puede beneficiarse de su intervención, replantear las intervenciones hacia un modelo competencial de práctica avanzada y establecer un sistema de monitorización que permita medir el impacto de sus intervenciones en salud, calidad de vida y en la sostenibilidad del sistema público. En cuanto a los nuevos modelos, se opta por el modelo Kaisser permanente16 para definir la población objeto de la gestión de casos. Así se pasa de tener como población diana a las personas en programa de atención domiciliaria, las altas hospitalarias y las cuidadoras de estos (objetivo del 2002) a reorientar el modelo hacia la atención de los pacientes crónicos complejos (objetivo del 2009). Y es que «está ampliamente descrito en la bibliografía que el modelo de gestión de casos obtiene su respuesta más costoefectiva en escenarios marcados por la alta complejidad y que cuando las necesidades clínicas son altas, la personalizada, intensiva, y continua intervención por profesionales de enfermería de gestión de casos puede mejorar la calidad de vida y los resultados en salud de estas personas»17 . El desarrollo competencial, a través de programas de formación, se ha orientado hacia: «la práctica avanzada de enfermería clínica, la coordinación de cuidados complejos, la gestión proactiva de problemas crónicos de salud, el apoyo al autocuidado, la autogestión y la independencia, la práctica profesional y liderazgo, la identificación de personas de alto riesgo, promoción de la salud y prevención de enfermedades, la gestión de cuidados en el final de la vida y el trabajo interinstitucional y en asociación»17 . Esto se ha traducido en un manual específico de la enfermera gestora de casos18 en el programa de acreditación de competencias profesionales del sistema sanitario de Andalucía. Por último, se hacía necesario desarrollar un sistema de monitorización que permitiese conocer el impacto de las intervenciones de las gestoras de casos en la salud de la población diana y en la sostenibilidad del sistema público. Para pasar del «cuánto» se hace al «qué» se logra con lo que se hace, se ha elaborado un sistema de registros, incluido en la historia única digital del paciente, capaz de convertirse en una base de datos de indicadores, tanto para futuras investigaciones sobre efectividad y eficiencia de la gestión de casos como para hacer un seguimiento de la actividad desarrollada por las enfermeras gestoras de casos. Este registro está orientado a resultados, facilita la visualización del caso antes de la intervención y tras la intervención, y es coherente con los requerimientos del manual de acreditación, encontrándose en estos momentos en fase de pilotaje. Sin embargo, la implantación de este nuevo modelo de atención no ha sido un camino de rosas. La puesta en marcha de un nuevo rol que desempe˜ nan las enfermeras en un sistema tan estructurado, tan tradicional y tan jerarquizado, sobre todo en los hospitales, no se ha visto exenta de dificultades. Muchas de estas dificultades vienen derivadas de la propia indefinición del rol, lo que trae como consecuencia una cierta variabilidad en la práctica, otras vienen
La gestión de casos: haciendo camino derivadas de las propias características personales de quien desempe˜ na el rol; la seguridad en sí misma, la preparación previa en el abordaje del tipo de pacientes sobre el que va actuar y las competencias para desenvolverse en un entorno de incertidumbre y en la ambigüedad son claves para el éxito de la gestora de casos. Además, es difícil que el modelo progrese sin que la institución muestre una voluntad clara para favorecer su incorporación y desarrollo; esto que a nivel institucional ha estado garantizado, es evidente que depende en gran medida de los equipos directivos de cada centro o distrito. Y, por último, constituye un factor fundamental, tanto de éxito como de barrera, el tipo de relaciones que el gestor de casos desarrolle con el resto de los profesionales. Hasta tal punto esto es así, que el gestor de casos puede entenderse como un negociador, y de su capacidad de negociar dependerá directamente el éxito de su intervención. Pero también ha estado lleno de satisfacciones, la principal y más importante es la gratitud de las personas a las que se atiende y, por otra parte, el sentimiento de estar contribuyendo, de algún modo, al desarrollo de la profesión enfermera. El camino recorrido es largo y gratificante pero aún quedan retos por delante. Para que la gestión de casos continúe con éxito, hay que seguir trabajando en determinadas áreas: mejorar los mecanismos de captación de pacientes, buscar herramientas sensibles y fiables para identificar la complejidad, disminuir la variabilidad y trabajar sobre las ratios adecuadas para asegurar un servicio de calidad y eficiente19 .
Bibliografía 1. Ham C. Chronic care in the English National Health Service: Progress and challenges. Heal Aff Proj Hope. 2009;28: 190---201. 2. Mechanic D, Rochefort D. Deinstitutionalization. An appraisal of reform. Annu Rev Sociol. 1990;16:301---27. 3. Case Management Society of America: Standards of practice for case management. 2002. 4. Hanks RG. The experience of nursing advocacy. Nursing Ethics. 2008;15:468---77. 5. Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/ servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina= ges cal palnapoyofam 4 6. Oeseburg B, Wynia K, Middle B, Reijneveld SA. Effects of case management for frail older people or those with chronic illness: A systematic review. Nurs Res. 2009;58:201---10. 7. Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patients with complex health care needs The Robert Wood Johnson Foundation. Research synthesis report number 19; 11/2009.
161 8. Morales JM, Sarriá A. Modelos alternativos de atención para pacientes con insuficiencia cardíaca: revisión sistemática. Rev Calidad Asistencial. 2006;21:50---60. 9. Taylor SJ, Candy B, Bryar RM, Ramsay J, Vrijhoef HJ, Esmond G, et al. Effectiveness of innovations in nurse led chronic disease management for patients with chronic obstructive pulmonary disease: Systematic review of evidence. BMJ. 2005;331:485---91. 10. Burns T, Catty J, Dash M, Roberts C, Lockwood A, Marshall M. Use of intensive case management to reduce time in hospital in people with severe mental illness: Systematic review and meta-regression. BMJ. 2007;335:336---42. 11. Pimouguet C, Lavaud T, Dartigues JF, Helmer C. Dementia case management effectiveness on health care costs and resource utilization: A systematic review of randomized controlled trials. J Nutr Health Aging. 2010;14:669---76. 12. Morales Asencio JM, Gonzalo Jiménez E, Martín Santos FJ, Morilla Herrera JC, Celdráan Ma˜ nas M, Carrasco AM, et al. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multicentre study. BMC Health Serv Res. 2008;8:193---206. 13. Fernández Bono R, Ramos Alfonso MRR, Gallardo Frías JS, nez Gil E, et al. Navarro Torrente MD, López Montoya IA, IbᘠEfecto de la intervención de las enfermeras hospitalarias de enlace en la calidad de vida y estado funcional en pacientes crónicos, frágiles, pluripatológicos, y sus cuidadoras [proyecto de investigación]. Biblioteca Lascasas. 2008;4. 14. Medina Carmona A, Ca˜ nas Fuentes MA. Efectividad de las intervenciones de las enfermeras gestoras de casos hospitalarias en los pacientes dependientes y sus cuidadoras en el diagnóstico enfermero «síndrome de estrés del traslado» [proyecto de investigación]. Biblioteca Lascasas. 2008;4. 15. García-Fernández FP, Carrascosa-García MI, RodríguezTorres MC, Gila-Selas C, Laguna-Parras JM, Cruz-Lendínez AJ. Influencia de las enfermeras gestoras de casos hospitalarias sobre la preparación de las cuidadoras para asumir el cuidado domiciliario. Gerokomos [revista en Internet]. 2009; 20: 152-158 [citado 4 Mar 2014]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci arttext&pid=S1134928X2009000400002&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1134928X2009000400002 16. Nu˜ no Solinís R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser permanente. Rev Adm Sanit. 2007;5:283---92. 17. Consejería de Salud. Desarrollo competencial en el modelo de gestión de casos del SSPA. Estrade cuidados de Andalucía. Consejería de tegia Salud. Disponible en: http://www.juntadeandalucia. es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag= ././contenidos/gestioncalidad/DesarrolloCompetencial.pdf 18. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Manual gestora de casos. Disponible en: enfermera http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ acsa profesionales/manual.contenido.asp?idManual=228 19. Morales Asencio JM. Gestión de casos y cronicidad compleja: conceptos, modelos, evidencias e incertidumbres. Enferm Clin. 2014;24:23---34.
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EDITORIAL
La gestión de casos: haciendo camino Case management: moving forward Inmaculada Perteguer-Huerta Enfermera gestora de casos, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na
Como ya es más que sabido, el envejecimiento de la población, la llamada epidemia silenciosa, trae de la mano el incremento de las enfermedades crónicas y como consecuencia el aumento de la dependencia. Los sistemas sanitarios, tan bien organizados para dar respuesta a lo agudo, se ven desbordados por los problemas crónicos de salud. Su respuesta para estos resulta, a todas luces, inadecuada, insuficiente y fragmentada. El paciente crónico necesita cuidados y una atención integral, continua y diversificada. Los más frágiles y complejos son los más perjudicados si esto no se da. La preocupación por este tema está llevando a los gestores de los diferentes sistemas sanitarios a replantear su organización y, como consecuencia, se están desarrollando numerosos modelos de atención a la cronicidad. Todos estos modelos, con sus particularidades, tienen características comunes1 : el énfasis en la promoción del autocuidado, la importancia de impulsar la gestión de casos, el fortalecimiento de la atención primaria como ámbito fundamental en el que se desenvuelve la persona y la continuidad en el proceso de atención. La gestión de casos no es algo nuevo; sus inicios se remontan a mediados del siglo xx en EE. UU. con la reforma de la Salud Mental2 . El modelo de gestión de casos que se centró en este campo inicialmente, se extendió, un poco más tarde, a la atención a personas con situaciones de salud de alto riesgo y alto coste, con el objetivo de mejorar la eficiencia y disminuir la variabilidad. Pero es en la última década del
Correo electrónico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.03.006 1130-8621/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
siglo xx cuando adquiere su mayor impulso con el aumento de la cronicidad compleja y la fragmentación de la atención, haciéndose extensivo a múltiples países, sobre todo, del mundo anglosajón. Existen diversas definiciones sobre gestión de casos, y quizás la más extendida sea la de la Case Management Society of América3 : «proceso de colaboración mediante el que se valoran, planifican, facilitan, coordinan, monitorizan y evalúan las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles para promover resultados de calidad y costo-efectivos». La existencia de tantas definiciones responde a la adaptación que cada país y cada entorno hacen de este servicio. Ateniéndonos a esta definición, es evidente que la gestión de casos ha de entenderse como una metodología de trabajo, y como tal, capaz de ser asumida por diferentes disciplinas y liderada, en ocasiones, por una persona y, en otras, por todo un equipo. Sin embargo, en la mayoría de los países en los que se pone en marcha este servicio para mejorar la atención a los pacientes crónicos, han sido las enfermeras los profesionales escogidos para implementarlo. Esta decisión se basa en varios criterios: por una parte, el perfil clínico de las enfermeras las capacita para resolver de manera finalista muchos de los problemas que tienen estos pacientes: la prevención o la detección precoz de las descompensaciones, la titulación de fármacos o la educación para el autocuidado; por otra parte, la enfermera es la experta en cuidados dentro del equipo asistencial y, como ya se ha comentado, una de las necesidades fundamentales del paciente crónico es el cuidado; y, por último, como
160 criterio determinante, está la visión integral que la enfermería tiene del ser humano, esto hace que sea la disciplina mejor posicionada para abordar de manera multidimensional los problemas de las personas y para relacionarse con el resto de proveedores actuando como mediadora entre el sistema y el paciente y su familia. El rol de «advocacy»4 puede que sea el que mejor defina la gestión de casos ya que el papel fundamental de la enfermera gestora de casos es acompa˜ nar al paciente por el complejo entramado del sistema sanitario haciendo que su tránsito por el mismo resulte efectivo para el paciente a la vez que eficiente para el sistema. En Andalucía este modelo se pone en marcha en el a˜ no 2002 en la atención primaria y en el 2003 se hace extensivo al ámbito hospitalario. Nace al amparo del Plan de apoyo a las familias andaluzas5 con una clara orientación a mejorar la atención domiciliaria de los pacientes más frágiles, los inmovilizados y a sus cuidadoras. Se opta por este modelo porque existen evidencias suficientes sobre su efectividad en el abordaje de este tipo de pacientes6,7 . Se ha podido constatar que determinadas intervenciones llevadas a cabo por la enfermera gestora de casos consiguen mejoras en la funcionalidad de los pacientes, en la disminución de la frecuentación a los centros y reingresos hospitalarios y en el conocimiento de las cuidadoras para llevar a cabo los cuidados, disminuyendo el cansancio de las mismas en el desempe˜ no del rol de cuidar. Las evidencias se hacen más fuertes cuando se refieren a estudios realizados sobre resultados de la gestión de casos en poblaciones concretas: La insuficiencia cardiaca8 , la EPOC9 , el trastorno mental grave10 y las demencias11 son los grupos de población sobre los que tenemos mayores evidencias. El modelo de gestión de casos desempe˜ nado por enfermeras andaluzas ha supuesto un gran avance en la atención integral y personalizada a los pacientes más frágiles y a sus familias. Disponemos de estudios en nuestra comunidad que así lo ponen de manifiesto; de entre ellos el más potente y con mayor impacto ha sido el ESMAD12 , estudio cuasiexperimental, controlado, multicéntrico, en el que se ha podido constatar que la intervención de gestión de casos en el entorno comunitario del SSPA mejora significativamente la autonomía para la realización de las actividades de la vida diaria, medida a través del índice de Barthel, en los pacientes en cartera de «Inmovilizados» a los 6 meses de intervención y en el programa de «Altas hospitalarias» a los 12 meses de intervención, la activación de proveedores de servicios relacionados con el trabajo social y la fisioterapia y rehabilitación (este resultado es de gran interés ya que queda suficientemente claro que la intervención de una enfermera gestora de casos es un garante de la participación de estos roles profesionales en el trabajo del equipo clínico), disminuye la carga de la persona cuidadora significativamente a los 12 meses de intervención medida a través del índice de Zarit, mejora significativamente el manejo del régimen terapéutico del paciente a los 6 y 12 meses de intervención, y disminuye significativamente la frecuentación del centro de salud por las personas cuidadoras. Hay otros estudios que también arrojan evidencias sobre la efectividad de la gestión de casos, como el llevado a cabo en el Hospital de Torrecárdenas (Almería)13 , otro realizado en el Hospital Carlos Haya de Málaga14 y otro en el Complejo Hospitalario de Jaén15 .
I. Perteguer-Huerta Con la experiencia de los a˜ nos, la formación y la adquisición de nuevas competencias, la gestión de casos en Andalucía ha ido evolucionando hacia un rol de práctica avanzada centrada en la atención a los pacientes crónicos complejos, aquellos sobre los que existe mayor evidencia de éxito del servicio. Con esta reorientación ha pretendido adaptarse a los nuevos modelos de atención, centrarse en la población que más puede beneficiarse de su intervención, replantear las intervenciones hacia un modelo competencial de práctica avanzada y establecer un sistema de monitorización que permita medir el impacto de sus intervenciones en salud, calidad de vida y en la sostenibilidad del sistema público. En cuanto a los nuevos modelos, se opta por el modelo Kaisser permanente16 para definir la población objeto de la gestión de casos. Así se pasa de tener como población diana a las personas en programa de atención domiciliaria, las altas hospitalarias y las cuidadoras de estos (objetivo del 2002) a reorientar el modelo hacia la atención de los pacientes crónicos complejos (objetivo del 2009). Y es que «está ampliamente descrito en la bibliografía que el modelo de gestión de casos obtiene su respuesta más costoefectiva en escenarios marcados por la alta complejidad y que cuando las necesidades clínicas son altas, la personalizada, intensiva, y continua intervención por profesionales de enfermería de gestión de casos puede mejorar la calidad de vida y los resultados en salud de estas personas»17 . El desarrollo competencial, a través de programas de formación, se ha orientado hacia: «la práctica avanzada de enfermería clínica, la coordinación de cuidados complejos, la gestión proactiva de problemas crónicos de salud, el apoyo al autocuidado, la autogestión y la independencia, la práctica profesional y liderazgo, la identificación de personas de alto riesgo, promoción de la salud y prevención de enfermedades, la gestión de cuidados en el final de la vida y el trabajo interinstitucional y en asociación»17 . Esto se ha traducido en un manual específico de la enfermera gestora de casos18 en el programa de acreditación de competencias profesionales del sistema sanitario de Andalucía. Por último, se hacía necesario desarrollar un sistema de monitorización que permitiese conocer el impacto de las intervenciones de las gestoras de casos en la salud de la población diana y en la sostenibilidad del sistema público. Para pasar del «cuánto» se hace al «qué» se logra con lo que se hace, se ha elaborado un sistema de registros, incluido en la historia única digital del paciente, capaz de convertirse en una base de datos de indicadores, tanto para futuras investigaciones sobre efectividad y eficiencia de la gestión de casos como para hacer un seguimiento de la actividad desarrollada por las enfermeras gestoras de casos. Este registro está orientado a resultados, facilita la visualización del caso antes de la intervención y tras la intervención, y es coherente con los requerimientos del manual de acreditación, encontrándose en estos momentos en fase de pilotaje. Sin embargo, la implantación de este nuevo modelo de atención no ha sido un camino de rosas. La puesta en marcha de un nuevo rol que desempe˜ nan las enfermeras en un sistema tan estructurado, tan tradicional y tan jerarquizado, sobre todo en los hospitales, no se ha visto exenta de dificultades. Muchas de estas dificultades vienen derivadas de la propia indefinición del rol, lo que trae como consecuencia una cierta variabilidad en la práctica, otras vienen
La gestión de casos: haciendo camino derivadas de las propias características personales de quien desempe˜ na el rol; la seguridad en sí misma, la preparación previa en el abordaje del tipo de pacientes sobre el que va actuar y las competencias para desenvolverse en un entorno de incertidumbre y en la ambigüedad son claves para el éxito de la gestora de casos. Además, es difícil que el modelo progrese sin que la institución muestre una voluntad clara para favorecer su incorporación y desarrollo; esto que a nivel institucional ha estado garantizado, es evidente que depende en gran medida de los equipos directivos de cada centro o distrito. Y, por último, constituye un factor fundamental, tanto de éxito como de barrera, el tipo de relaciones que el gestor de casos desarrolle con el resto de los profesionales. Hasta tal punto esto es así, que el gestor de casos puede entenderse como un negociador, y de su capacidad de negociar dependerá directamente el éxito de su intervención. Pero también ha estado lleno de satisfacciones, la principal y más importante es la gratitud de las personas a las que se atiende y, por otra parte, el sentimiento de estar contribuyendo, de algún modo, al desarrollo de la profesión enfermera. El camino recorrido es largo y gratificante pero aún quedan retos por delante. Para que la gestión de casos continúe con éxito, hay que seguir trabajando en determinadas áreas: mejorar los mecanismos de captación de pacientes, buscar herramientas sensibles y fiables para identificar la complejidad, disminuir la variabilidad y trabajar sobre las ratios adecuadas para asegurar un servicio de calidad y eficiente19 .
Bibliografía 1. Ham C. Chronic care in the English National Health Service: Progress and challenges. Heal Aff Proj Hope. 2009;28: 190---201. 2. Mechanic D, Rochefort D. Deinstitutionalization. An appraisal of reform. Annu Rev Sociol. 1990;16:301---27. 3. Case Management Society of America: Standards of practice for case management. 2002. 4. Hanks RG. The experience of nursing advocacy. Nursing Ethics. 2008;15:468---77. 5. Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/ servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina= ges cal palnapoyofam 4 6. Oeseburg B, Wynia K, Middle B, Reijneveld SA. Effects of case management for frail older people or those with chronic illness: A systematic review. Nurs Res. 2009;58:201---10. 7. Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patients with complex health care needs The Robert Wood Johnson Foundation. Research synthesis report number 19; 11/2009.
161 8. Morales JM, Sarriá A. Modelos alternativos de atención para pacientes con insuficiencia cardíaca: revisión sistemática. Rev Calidad Asistencial. 2006;21:50---60. 9. Taylor SJ, Candy B, Bryar RM, Ramsay J, Vrijhoef HJ, Esmond G, et al. Effectiveness of innovations in nurse led chronic disease management for patients with chronic obstructive pulmonary disease: Systematic review of evidence. BMJ. 2005;331:485---91. 10. Burns T, Catty J, Dash M, Roberts C, Lockwood A, Marshall M. Use of intensive case management to reduce time in hospital in people with severe mental illness: Systematic review and meta-regression. BMJ. 2007;335:336---42. 11. Pimouguet C, Lavaud T, Dartigues JF, Helmer C. Dementia case management effectiveness on health care costs and resource utilization: A systematic review of randomized controlled trials. J Nutr Health Aging. 2010;14:669---76. 12. Morales Asencio JM, Gonzalo Jiménez E, Martín Santos FJ, Morilla Herrera JC, Celdráan Ma˜ nas M, Carrasco AM, et al. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multicentre study. BMC Health Serv Res. 2008;8:193---206. 13. Fernández Bono R, Ramos Alfonso MRR, Gallardo Frías JS, nez Gil E, et al. Navarro Torrente MD, López Montoya IA, IbᘠEfecto de la intervención de las enfermeras hospitalarias de enlace en la calidad de vida y estado funcional en pacientes crónicos, frágiles, pluripatológicos, y sus cuidadoras [proyecto de investigación]. Biblioteca Lascasas. 2008;4. 14. Medina Carmona A, Ca˜ nas Fuentes MA. Efectividad de las intervenciones de las enfermeras gestoras de casos hospitalarias en los pacientes dependientes y sus cuidadoras en el diagnóstico enfermero «síndrome de estrés del traslado» [proyecto de investigación]. Biblioteca Lascasas. 2008;4. 15. García-Fernández FP, Carrascosa-García MI, RodríguezTorres MC, Gila-Selas C, Laguna-Parras JM, Cruz-Lendínez AJ. Influencia de las enfermeras gestoras de casos hospitalarias sobre la preparación de las cuidadoras para asumir el cuidado domiciliario. Gerokomos [revista en Internet]. 2009; 20: 152-158 [citado 4 Mar 2014]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci arttext&pid=S1134928X2009000400002&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1134928X2009000400002 16. Nu˜ no Solinís R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser permanente. Rev Adm Sanit. 2007;5:283---92. 17. Consejería de Salud. Desarrollo competencial en el modelo de gestión de casos del SSPA. Estrade cuidados de Andalucía. Consejería de tegia Salud. Disponible en: http://www.juntadeandalucia. es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag= ././contenidos/gestioncalidad/DesarrolloCompetencial.pdf 18. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Manual gestora de casos. Disponible en: enfermera http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ acsa profesionales/manual.contenido.asp?idManual=228 19. Morales Asencio JM. Gestión de casos y cronicidad compleja: conceptos, modelos, evidencias e incertidumbres. Enferm Clin. 2014;24:23---34.
