© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Internist 2014 · 55:43–54 DOI 10.1007/s00108-013-3385-6 Online publiziert: 9. Januar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Rubrikherausgeber
H. Lehnert, Lübeck E. Märker-Hermann, Wiesbaden J. Meyer, Mainz J. Mössner, Leipzig (Schriftleitung) A. Neubauer, Marburg
Punkte sammeln auf...
springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
CME Zertifizierte Fortbildung M. Neizel-Wittke · M. Kelm Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf
Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich und der Schweiz Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Der Internist ist zudem durch die Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin mit 0,5 Credits pro Modul anerkannt.
Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]
Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie Stellenwert bei koronarer Herzerkrankung Zusammenfassung
Die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (MRT) bietet die Möglichkeit, Morphologie, Funktion, Perfusion und den Nachweis von myokardialem Narbengewebe in einem Untersuchungsvorgang zu vereinen. Zudem kommt die kardiovaskuläre MRT ohne Strahlenbelastung aus. Belastungsformen mittels MRT sind zum einen die Perfusionsuntersuchung, in der Regel mit Adenosin, oder aber die Wandbewegungsanalyse mit Dobutamin. Anderen bildgebenden Belastungsuntersuchungen wie der Stressechokardiographie oder Myokardszintigraphie ist die Stress-MRT zumindest ebenbürtig, wenn nicht überlegen. Patienten mit ferromagnetischen Materialen oder anderen Kontraindikationen für eine MRT oder Gabe von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln eignen sich allerdings nicht für dieses Verfahren. Zudem hängt die Qualität der Stress-MRT immer davon ab, wo und wie die Untersuchung durchgeführt wird. Die Bewertung sollte immer im Kontext weiterer klinischer Befunde erfolgen, z. B. unter Berücksichtigung der Anamnese oder Elektrokardiographie.
Schlüsselwörter
Myokardiale Ischämie · Belastungstest · Dobutamin · Adenosin · Prognose
Der Internist 1 · 2014 |
43
CME
Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags F kennen Sie den Stellenwert der kardiovaskulären Magnetresonanztomographie (MRT) in der Ischämiediagnostik, auch im Vergleich zu anderen bildgebenden Stressuntersuchungen. F überblicken Sie die verschiedenen Möglichkeiten der Stressuntersuchung mittels kardiovaskulärer MRT und können deren diagnostische Genauigkeit im Vergleich zu anderen bildgebenden Belastungsverfahren besser einschätzen. F sind Ihnen die Sicherheitsaspekte bekannt, die bei einer kardiovaskulären MRT eingehalten werden müssen. F können Sie die prognostische Wertigkeit einer Stress-MRT besser einschätzen.
Einleitung Die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (MRT) hat in den letzten 10 Jahren einen immer höheren Stellenwert in der kardiologischen Diagnostik erlangt. Die Ischämie- und/oder Vitalitätsdiagnostik mithilfe der kardiovaskulären MRT hat bereits einen festen Platz im klinisch-diagnostischen Repertoire zur Abklärung einer koronaren Herzerkrankung (KHK). Ihr Einsatz bei Verdacht auf eine KHK bzw. zur Evaluation einer bekannten KHK ist laut dem europäischen MRT-Register (EuroCMR Registry) die häufigste Indikation für diese Untersuchungsmethode [1, 2]. Mittlerweile stehen in immer mehr kardiologischen Abteilungen die nötigen Geräte für die Durchführung einer kardiovaskulären MRT. Der folgende Artikel soll einen Überblick verschaffen über den Stellenwert der kardiovaskulären MRT in der Abklärung einer KHK, auch im Vergleich zu anderen Methoden wie der Myokardszintigraphie, der Computertomographie(CT)-Angiographie oder der Stressechokardiographie.
Bildgebende Belastungsuntersuchungen Die Fahrradergometrie ist das nichtinvasive Verfahren der ersten Wahl bei Verdacht auf eine KHK
Bei Verdacht auf eine KHK oder deren Progress stehen zur weiteren nichtinvasiven Abklärung verschiedene Verfahren zur Auswahl. Die Fahrradergometrie ist die Methode der ersten Wahl, da sie einfach, preiswert und überall verfügbar ist. Nachteile sind eine eingeschränkte Sensitivität und Spezifität sowie auch die unzureichende Ausbelastung vieler Patienten, z. B. bei Knie- oder Hüftgelenkbeschwerden. Oft ist die Fahrradergometrie überhaupt nicht möglich oder nicht aussagekräftig, z. B. bei Patienten mit Linksschenkelblock oder Schrittmacherabhängigkeit (. Abb. 1).
Cardiovascular magnetic resonance imaging · Importance in coronary artery disease Abstract
Cardiovascular magnetic resonance imaging (MRI) has the ability to assess the morphology, function, perfusion and evidence of myocardial scar tissue in a single examination. Moreover, cardiovascular MRI can be carried out with no exposure to radiation. Stress MRI can be performed by assessment of dobutamine-induced wall motion abnormalities or by first-pass adenosine perfusion imaging. Compared to stress echocardiography or single photon emission computed tomography, stress MRI is at least as accurate; however, patients with ferromagnetic materials or other contraindications for MRI, such as intolerance of gadolinium contrast agents cannot be examined. The quality of stress MRI depends on where the examination is being performed and should always be regarded in context to other clinical information, such as from patient history and electrocardiography.
Keywords
Myocardial ischemia · Stress test · Dobutamine · Adenosine · Prognosis
44 |
Der Internist 1 · 2014
CME Mittlere Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK
Kontraindikation für eine Stressuntersuchung
Ggf. Koronarangiographie
ja
nein
Ruhe-EKG mit LSB oder SM-Stimulation
ja
Bildgebendes Verfahren mit pharmakologischer Belastung Stress-Echokardiographie, MSZG, Stress-MRT
nein
Ist der Patient körperlich belastbar? nein
ja
Ergometrie durchführen
Ausbelastet (85% der alterskorrigierten Herzfrequenz?)
nein
Bildgebendes Verfahren mit pharmakologischer Belastung Stress-Echokardiographie, MSZG, Stress-MRT
ja
Fraglicher Befund
ja
Bildgebendes Verfahren mit pharmakologischer Belastung Stress-Echokardiographie, MSZG, Stress-MRT
nein
Auswertung der Ergometrie
Abb. 1 8 Diagnostisches Vorgehen bei mittlerer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK. EKG Elektrokardiographie; KHK koronare Herzerkrankung; LSB Linksschenkelblock; MRT Magnetresonanztomographie; MSZG Myokardszintigraphie; SM Schrittmacher. (Adaptiert nach [3])
Belastungs-EKG Systolische Dysfunktion
Abb. 2 7 Ischämiekaskade. EKG Elektrokardiographie; MRT Magnetresonanztomographie; SPECT „single photon emission computed tomography“ (Einzelphotonenemissionscomputertomographie)
Stress-Echo/MRT
Dobutamin
Diastolische Dysfunktion Reg. Perfusion Inhomogenitäten
SPECT Perfusions- MRT
Ruhe
Adenosin Stress
Bildgebende Belastungsverfahren sind dem Belastungs-EKG in Sensitivität und Spezifität deutlich überlegen (. Abb. 2). Neben der Myokardszintigraphie und der Stressechokardiographie empfehlen die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) jetzt auch die Durchführung einer Stress-MRT, insbesondere bei einer intermediären Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK, d. h. einer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer chronischen KHK von >10% bis
Internist 2014 · 55:43–54 DOI 10.1007/s00108-013-3385-6 Online publiziert: 9. Januar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
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H. Lehnert, Lübeck E. Märker-Hermann, Wiesbaden J. Meyer, Mainz J. Mössner, Leipzig (Schriftleitung) A. Neubauer, Marburg
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CME Zertifizierte Fortbildung M. Neizel-Wittke · M. Kelm Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf
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Hinweis für Leser aus Österreich und der Schweiz Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Der Internist ist zudem durch die Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin mit 0,5 Credits pro Modul anerkannt.
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Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie Stellenwert bei koronarer Herzerkrankung Zusammenfassung
Die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (MRT) bietet die Möglichkeit, Morphologie, Funktion, Perfusion und den Nachweis von myokardialem Narbengewebe in einem Untersuchungsvorgang zu vereinen. Zudem kommt die kardiovaskuläre MRT ohne Strahlenbelastung aus. Belastungsformen mittels MRT sind zum einen die Perfusionsuntersuchung, in der Regel mit Adenosin, oder aber die Wandbewegungsanalyse mit Dobutamin. Anderen bildgebenden Belastungsuntersuchungen wie der Stressechokardiographie oder Myokardszintigraphie ist die Stress-MRT zumindest ebenbürtig, wenn nicht überlegen. Patienten mit ferromagnetischen Materialen oder anderen Kontraindikationen für eine MRT oder Gabe von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln eignen sich allerdings nicht für dieses Verfahren. Zudem hängt die Qualität der Stress-MRT immer davon ab, wo und wie die Untersuchung durchgeführt wird. Die Bewertung sollte immer im Kontext weiterer klinischer Befunde erfolgen, z. B. unter Berücksichtigung der Anamnese oder Elektrokardiographie.
Schlüsselwörter
Myokardiale Ischämie · Belastungstest · Dobutamin · Adenosin · Prognose
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CME
Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags F kennen Sie den Stellenwert der kardiovaskulären Magnetresonanztomographie (MRT) in der Ischämiediagnostik, auch im Vergleich zu anderen bildgebenden Stressuntersuchungen. F überblicken Sie die verschiedenen Möglichkeiten der Stressuntersuchung mittels kardiovaskulärer MRT und können deren diagnostische Genauigkeit im Vergleich zu anderen bildgebenden Belastungsverfahren besser einschätzen. F sind Ihnen die Sicherheitsaspekte bekannt, die bei einer kardiovaskulären MRT eingehalten werden müssen. F können Sie die prognostische Wertigkeit einer Stress-MRT besser einschätzen.
Einleitung Die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (MRT) hat in den letzten 10 Jahren einen immer höheren Stellenwert in der kardiologischen Diagnostik erlangt. Die Ischämie- und/oder Vitalitätsdiagnostik mithilfe der kardiovaskulären MRT hat bereits einen festen Platz im klinisch-diagnostischen Repertoire zur Abklärung einer koronaren Herzerkrankung (KHK). Ihr Einsatz bei Verdacht auf eine KHK bzw. zur Evaluation einer bekannten KHK ist laut dem europäischen MRT-Register (EuroCMR Registry) die häufigste Indikation für diese Untersuchungsmethode [1, 2]. Mittlerweile stehen in immer mehr kardiologischen Abteilungen die nötigen Geräte für die Durchführung einer kardiovaskulären MRT. Der folgende Artikel soll einen Überblick verschaffen über den Stellenwert der kardiovaskulären MRT in der Abklärung einer KHK, auch im Vergleich zu anderen Methoden wie der Myokardszintigraphie, der Computertomographie(CT)-Angiographie oder der Stressechokardiographie.
Bildgebende Belastungsuntersuchungen Die Fahrradergometrie ist das nichtinvasive Verfahren der ersten Wahl bei Verdacht auf eine KHK
Bei Verdacht auf eine KHK oder deren Progress stehen zur weiteren nichtinvasiven Abklärung verschiedene Verfahren zur Auswahl. Die Fahrradergometrie ist die Methode der ersten Wahl, da sie einfach, preiswert und überall verfügbar ist. Nachteile sind eine eingeschränkte Sensitivität und Spezifität sowie auch die unzureichende Ausbelastung vieler Patienten, z. B. bei Knie- oder Hüftgelenkbeschwerden. Oft ist die Fahrradergometrie überhaupt nicht möglich oder nicht aussagekräftig, z. B. bei Patienten mit Linksschenkelblock oder Schrittmacherabhängigkeit (. Abb. 1).
Cardiovascular magnetic resonance imaging · Importance in coronary artery disease Abstract
Cardiovascular magnetic resonance imaging (MRI) has the ability to assess the morphology, function, perfusion and evidence of myocardial scar tissue in a single examination. Moreover, cardiovascular MRI can be carried out with no exposure to radiation. Stress MRI can be performed by assessment of dobutamine-induced wall motion abnormalities or by first-pass adenosine perfusion imaging. Compared to stress echocardiography or single photon emission computed tomography, stress MRI is at least as accurate; however, patients with ferromagnetic materials or other contraindications for MRI, such as intolerance of gadolinium contrast agents cannot be examined. The quality of stress MRI depends on where the examination is being performed and should always be regarded in context to other clinical information, such as from patient history and electrocardiography.
Keywords
Myocardial ischemia · Stress test · Dobutamine · Adenosine · Prognosis
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Der Internist 1 · 2014
CME Mittlere Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK
Kontraindikation für eine Stressuntersuchung
Ggf. Koronarangiographie
ja
nein
Ruhe-EKG mit LSB oder SM-Stimulation
ja
Bildgebendes Verfahren mit pharmakologischer Belastung Stress-Echokardiographie, MSZG, Stress-MRT
nein
Ist der Patient körperlich belastbar? nein
ja
Ergometrie durchführen
Ausbelastet (85% der alterskorrigierten Herzfrequenz?)
nein
Bildgebendes Verfahren mit pharmakologischer Belastung Stress-Echokardiographie, MSZG, Stress-MRT
ja
Fraglicher Befund
ja
Bildgebendes Verfahren mit pharmakologischer Belastung Stress-Echokardiographie, MSZG, Stress-MRT
nein
Auswertung der Ergometrie
Abb. 1 8 Diagnostisches Vorgehen bei mittlerer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK. EKG Elektrokardiographie; KHK koronare Herzerkrankung; LSB Linksschenkelblock; MRT Magnetresonanztomographie; MSZG Myokardszintigraphie; SM Schrittmacher. (Adaptiert nach [3])
Belastungs-EKG Systolische Dysfunktion
Abb. 2 7 Ischämiekaskade. EKG Elektrokardiographie; MRT Magnetresonanztomographie; SPECT „single photon emission computed tomography“ (Einzelphotonenemissionscomputertomographie)
Stress-Echo/MRT
Dobutamin
Diastolische Dysfunktion Reg. Perfusion Inhomogenitäten
SPECT Perfusions- MRT
Ruhe
Adenosin Stress
Bildgebende Belastungsverfahren sind dem Belastungs-EKG in Sensitivität und Spezifität deutlich überlegen (. Abb. 2). Neben der Myokardszintigraphie und der Stressechokardiographie empfehlen die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) jetzt auch die Durchführung einer Stress-MRT, insbesondere bei einer intermediären Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK, d. h. einer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer chronischen KHK von >10% bis
