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Herz- und thorakale Gefäßchirurgie
„Spannender als ein Krimi“!
„Spannender als ein Krimi“!
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OP-Indikationen, Risiken und Besonderheiten sowie OP-Nachsorge
Seite 40 q
Gerinnungsstörungen: klinische Grundlagen und mechanismenbasierte Therapie
Seite 50 q
Gefäßkanülierung bei HLM-Einsatz und hämodynamisches Monitoring
Seite 60 q
Bildnachweis: privat
Bildnachweis: KH Krauskopf
„Spannender als ein Krimi: Reale Herzoperation“ [1] betitelte das Deutsche Ärzteblatt den Bericht über den Sendebeitrag des SWRFernsehens mit Einblicken in einen herzchirurgischen OP-Saal (http://www.youtube.com/watch?v=HbqLq_zXEeM). Gezeigt wurde eine koronare Bypass-OP. Sie wird seit nunmehr 45 Jahren in verschiedenen Abwandlungen als Überbrückung von Koronar stenosen durch körpereigene Venen oder Arterien praktiziert und zählt seit Jahrzehnten zum Hauptbetätigungsfeld, wenn die Rede von kardiochirurgischen Eingriffen ist. Auch im Jahr 2010 machte diese Eingriffsentität als isolierter Eingriff immer noch nahezu ein Drittel aller kardiochirurgischen Interventionen aus [2].
Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Norbert Roewer ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Würzburg und stellvertretender ärztlicher Direktor des Univer sitätsklinikums Würzburg. Er ist Mitglied im engeren Präsidium der DGAI. Prof. Roewer gehört zum Herausgeber-Team der AINS. E-Mail: Anaesthesie-Direktion@ klinik.uni-wuerzburg.de
Faszination des Themenkomplexes Der Faszination, die bereits dem Titel des Berichts zu entnehmen ist, kann sich wohl keiner – ob Laie oder medizinischer Experte – so recht entziehen. Nicht zuletzt deshalb greift die AINS den Themenkomplex Kardiochirurgie und Kardioanästhesie mit gutem Grund regelmäßig und seit geraumer Zeit auf [3]. Dieser Umstand ist zweifelsohne jedoch auch den wiederkehrenden Innovationen geschuldet, wie z. B. dem minimalinvasiven Aortenklappenersatz oder dem Mitralclipping [4], die ihrerseits eine Modifikation des anästhesiolo gischen Vorgehens bedingen.
Durchschnittsalter der Patienten Erheblich eändert hat sich allerdings das Durchschnitts g alter der operierten Patienten. Waren im Jahre 1994 nur rund ein Viertel der Patienten 70 Jahre oder älter, wurde im Jahre 2010 bereits die Hälfte der herzchirurgischen Eingriffe an Patienten dieser Altersgruppe vorgenommen. Ein Umstand, der nicht ohne anästhesiologische Implikationen bleibt. Dieser Trend hielt auch 2011 an. So wurde in der Erhebung 2011 zum Portfolio der durch geführten Eingriffe ein Anteil von 53 % Patienten verzeichnet, der zum Zeitpunkt der Herzopera tion älter als 70 Jahre war [2].
Dynamik der Disziplin Die Dynamik der operativen Disziplin wird dabei insbesondere durch eine Verschiebung des Indikationsspektrums und des Patientenkollektivs deutlich. So führten deutsche Herzchirurgen gemäß der Anfang 2011 veröffentlichten Leistungsstatistik der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie im Jahre 2010 rund 122 000 Eingriffe durch. Damit wurde ein Eingriffsvolumen vergleichbar dem der Vorjahre erreicht.
Herzklappeneingriffe Einen Zuwachs gab es dagegen bei den Herzklappenoperationen: 25 000 dieser Eingriffe wurden im Jahr 2010 durchgeführt, mit einem Trend zu vermehrter Anwendung kathetergestützter Aortenklappenimplantationen. Im Jahre 2011 wurde bereits bei mehr als 30 % der isolierten Aortenklappenpro zeduren ein endo vaskulärer Zugangsweg eingesetzt (q Tab. 1, q Abb. 1) [2]. Waren 2010 auf dem Sektor der Mitralklappenchirurgie bereits 2 Drittel der Eingriffe Rekonstruktionen, d. h. eine defekte Mitralklappe wurde repariert, ist der häufigste Eingriff an der
Roewer N, Kranke P. Herz- und thorakale Gefäßchirurgie – "Spannender als ein Krimi"! Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 36–39
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Norbert Roewer • Peter Kranke
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Das richtige Verfahren für jeden Patienten Stent oder Chirurgie? Und was für welchen Patienten? Und unter Berücksichtigung welcher Komorbiditäten? Eine Thematik, die vermutlich noch lange ein fachlicher wie emotionaler Dauerbrenner bleiben wird – nicht zuletzt aufgrund der rezenten Daten zu den Langzeitergebnissen bei schwerer erkrankten Patienten bzw. Patienten mit ausgeprägterem Vorerkrankungsprofil [6, 7]. Intensivmedizin bei Kardiochirurgie Auch der intensivmedizinische Part des kardiochirurgischen Patienten weist Dynamik auf: Therapie modalitäten und Handlungsschemata, die pathophysiologisch einleuchtend sind, werden hinterfragt und auf den Prüfstand gestellt. So legten die Ergebnisse der IABP-SHOCK-II-Studie nahe, dass der Einsatz einer intraaortalen Ballongegenpulsation bei Patienten mit kardiogenem Schock nach akutem Myokardinfarkt keinen Überlebensvorteil mit sich bringt [8]. Ob dies nun gleich ein
Gerinnungssystem Dynamisch ist auch das erinnungssystem im Kontext kardiochirurgiG scher Eingriffe. Einmal wird aufgrund der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) eine Gerinnungshemmung erforderlich, die bereits perioperativ wieder aufgehoben werden muss. Das ohnehin komplexe Gefüge der Pro- und Antikoagulation verkomplizieren außerdem mitunter ▶▶rasche und erhebliche Blutverluste, ▶▶eine (induzierte) Hypothermie während extrakorporaler Zirkulation, ▶▶ Fremdoberflächenkontakt sowie ▶▶eine vorbestehende Medikation mit Einfluss auf das Gerinnungssystem. Insofern eignet sich das Gerinnungsmanagement beim kardiochirurgischen Eingriff hervorragend als Prototyp für eine Algorithmusentwicklung zum perioperativen Gerinnungsmanagement.
Univ.-Prof. Dr. Peter Kranke, MBA ist Oberarzt und Leiter der klinischen Forschung an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie des Universitäts klinikums Würzburg (Direktor: Prof. Dr. N. Roewer). Er gehört zum Expertenpanel der AINS. E-Mail: kranke_p@klinik. uni-wuerzburg.de
Beispielalgorithmus Lazarus und Mitarbeiter nehmen das „Modell Kardiochirurgie“ zum Anlass, perioperative Gerinnungsstörungen exemplarisch zu diskutieren und pragmatische Handlungsempfehlungen, die sich im täglichen Einsatz bewährt haben, vorzustellen. Sie treten dabei nicht in Konkurrenz zu bereits bestehenden oder kürzlich publizierten Empfehlungen [10], sondern veranschaulichen eine konkrete Umsetzung vor Ort. Diese kann in Konsensus-Empfehlungen oder Guidelines aufgrund des Abstrahierungsgrades und der intendierten Gültigkeit über Landesgrenzen hinweg nur selten erzielt werden. Tab. 1 Daten aus [2]. CPB = kardiopulmonaler Bypass; ICD = implantierbarer Kardioverter-Defibrillator.
Stand und Trend der Eingriffszahlen auf dem Gebiet der Kardiochirurgie 2011 Kategorie
mit CPB
ohne CPB
Gesamtzahl
Veränderung zum Vorjahr (2010) [%]
Klappeneingriffe
21 887
5085
26 972
+ 7,3
Koronarchirurgie
48 743
6556
55 299
̵ 1,2
Chirurgie angeborener Herzfehler
4609
990
5599
̵ 2,1
Chirurgie der thorakalen Aorta
6658
543
7201
+ 6,4
andere kardiochirurgische Eingriffe
1300
1330
2630
+ 1,9
Assist Devices
724
1385
2109
+ 9,6
Schrittmacher und ICD
76
25 929
26 005
+ 4,6
extrakardiale Chirurgie
405
47 127
47 532
+ 8,9
Gesamtzahl
84 402
88 945
173 347
+ 4,0
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Bypass-Operationen Zurückgegangen ist laut Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie die Zahl der BypassOperationen. Dies ist der klassische und immer noch am häufigsten durchgeführte herzchirurgische Eingriff, der etwa seit der Jahrtausendwende mit fallender Tendenz zum Einsatz kommt. Nicht immer gerechtfertigt, wie der Stellungnahme zu entnehmen ist, die sich auf die entsprechende Konsensus-Empfehlung „Guidelines on myocardial revascularization“ bezieht [5].
„Time to say goodbye“ [9] heraufbeschwören sollte, bleibt abzuwarten.
Bildnachweis: privat
Aortenklappe mit ca. 12 000 Eingriffen immer noch die konventionelle Operation mit Ersatz der Aortenklappe durch ein Taschenklappen-Ventil.
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Mitdenken erforderlich Die Dynamik im OPGebiet bei herzchirurgischen Eingriffen fordert darüber hinaus v. a. eines: ein ausgesprochenes Mitdenken und Miteinander-Denken. Und das nicht nur bei der Off-pump-Kardiochirurgie, wo mit jeder Luxation des Herzens die Druck- und Lastenverhältnisse variieren, sondern auch beim Einsatz e iner extrakorporalen Zirkulation. Das gilt sowohl während des Eingriffs als auch bereits bei der Planung und Vorbereitung bzw. der Eta blierung des erforderlichen Monitorings unter Berücksichtigung eingriffsbezogener Spezifika. Bedeutung des Topthemas für die Anästhesie Nur allzu gut ist uns bewusst, dass die Kollegen, die sich ohnehin tagtäglich im „kardiochirurgischem Dunstkreis“ bewegen, keine Propädeutik über Eingriffe und Kanülierungstechnik benötigen, weil dies deren „täglich Brot“ ist. Wir leben im Zeitalter der „Zentrenbildung“ und des damit einhergehenden boomenden „Verlegungstourismus“ zwischen Kliniken unterschiedlicher Versorgungstufen und Schwerpunkte. Dadurch entsteht gleichsam die Notwendigkeit, kompetent und unter Berücksichtigung der weiteren Versorgung (einschließlich der operativ nötigen Maßnahmen) zu agieren. ▶▶Vor diesem Hintergrund ist kardiochirurgisches Basiswissen nützlich und kardioanästhesiologische Propädeutik hilfreich. Dieses Wissen mag aber auch für die Kenntnis der grundsätzlich möglichen kardiochirurgischen Therapiemaßnahmen bei der prä- und perioperativen Versorgung nicht kardiochirurgischer Pati-
enten wertvoll sein. Dann kann z. B. im präklinischen Einsatz ein stimmiger Weg für die weitere Versorgung eingeschlagen werden und der Patient in die für ihn am besten geeignete Klinik gelangen. Letztere Themenkomplexe bilden den Fokus der beiden weiteren Artikel von Smul und Kollegen sowie Hoffmann und Mitarbeitern im vor Ihnen liegenden Heft unter der Rubrik „Herz- und thorakale Gefäßchirurgie“. Spezifische Herausforderungen mit Blick auf die Narkoseführung und detaillierte eingriffsspezifische Besonderheiten im Zusammenhang mit neuen Verfahren in der Kardiochirurgie wurden bereits an anderer Stelle thematisiert [11, 12].
Multimediale Inhalte Nun aber zurück zum „Set“! Im Zeitalter gelungener Youtube-Inhalte (http://www.youtube.com/watch?v=10OKARqcpnY) und multimedialer Lehr- und Lernangebote sind Videodarstellungen komplexer Prozeduren keine Überraschung mehr. Sie ergänzen hilfreich die Lehre, wo mit Text und Abbildungsmaterial nur unzureichend Verständnis für dynamische Abläufe entwickelt werden kann. Braucht es vor diesem Hintergrund die Darstellung in Text bzw. Manuskriptform, wo doch Bilder oft mehr sagen als tausend Worte? Wir glauben „ja“! Denn ohne Propädeutik sind diese nicht zielführend in einen Behandlungs kontext einzuordnen. Und so sind wir ziemlich sicher, dass multimediale Inhalte zwar einerseits zunehmend das geschriebene Wort ergänzen werden, dass Letzteres aber stets einen gewich
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Trends in der Entwicklung der Kardiochirurgie von 1994 bis 2011 Bildnachweis: Funkat AK, Beckmann A, Lewandowski J et al. Cardiac surgery in Germany during 2011: a report on behalf of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon 2012; 60: 371–382
Abb. 1 Kardiochirurgie und kombinierte Verfahren (CABG and combinations) beeinhalten alle Arten der isolierten Koronar chirurgie mit und ohne kardiopulmonalen Bypass (CPB) und alle kombinierten Verfahren. Herzklappeneingriffe (Valve procedures) beeinhalten alle Arten der isolierten Klappenoperationen. Kombinationen der Aortenchirurgie und der Herzklappeneingriffe werden in der „miscellaneous procedures“-Gruppe zusammengefasst. Die Gruppe für Herzchi rurgie angeborener Herzfehler (Congenital surgery) beinhaltet alle Verfahren mit und ohne CPB. Korrekturen von a trialen Septumdefekten (ASD) bei Erwachsenen in Kombination mit Herz- oder Herzklappenoperationen finden sich in den Gruppen „Valve procedures“ und „CABG and combinations“. Die Gruppe „Miscellaneous procedures“ beeinhaltet alle anderen Arten von Operationen mit CPB [2].
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Lernziel Gewappnet mit dem Hintergrund wissen aus den folgenden Beiträgen [13–15] und dem Wissen um Eckdaten zur kardiochirurgischen Versorgung sollten dann folgende Vor gänge keine unüberwindbaren Probleme in der klinischen Versorgung mehr darstellen: ▶▶die Betreuung des perioperativen nicht kardiochirurgischen Patienten (z. B. mit Z. n. Ross-OP) oder ▶▶die Arztbegleitung eines Patienten zur kardiochirurgischen Intervention auf dem Intensivtransportwagen bzw. ▶▶die Einweisung eines präklinischen Notfall patienten in die am besten für die Erkrankungs entität geeignete Zielklinik. In diesem Sinne wünschen wir Ihnen eine spannende und aufschlussreiche Lektüre der Beiträge des Topthemas. Und wenn sich etwas nicht auf dem ersten Blick (und „Klick“) erschließt, besprechen Sie es vor Ort. Denn eines ist in einem dynamischen Umfeld jedenfalls nicht wegzudenken: eine gute Kommunikation und ein funktionierendes Team über fachliche Grenzen hinweg! Ihr Norbert Roewer und Peter Kranke
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0033-1363911
Literaturverzeichnis 1 „Spannender als ein Krimi: Reale Herzoperation“. Dtsch Arztebl 2012; 109: A-2314 / B-1882 / C-1846 2 Funkat AK, Beckmann A, Lewandowski J et al. Cardiac surgery in Germany during 2011: a report on behalf of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon 2012; 60: 371– 382 3 Zickmann B, Boldt J. AnÄsthesie in der Herzchirurgie. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1991; 26: 237–245 4 Adler K, Pullmann B, Byhahn C. Anästhesie bei Eingriffen an Herz, Thorax und den großen Gefäßen. Teil 1 – Minimal invasiver Aortenklappenersatz und Mitralclipping. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2012; 47: 448–456 5 Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of C, the European Association for CardioThoracic S, European Association for Percutaneous Cardiovascular I et al. Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal 2010; 31: 2501–2555 6 Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629–638 7 Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet 2009; 373: 1190–1197 8 Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. New Engl J Med 2012; 367: 1287–1296 9 Janssens U. Intra-aortic balloon pump in infarction-related cardiogenic shock.Time to say good bye. Med Klin-Intensivmed 2012; 107: 567–569 10 Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P et al. Manage ment of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270–382 11 Adler K, Pullmann B, Byhahn C. Anästhesie bei Eingriffen an Herz, Thorax und den großen Gefäßen, Teil 2 – Endo skopische Thoraxeingriffe und endovaskuläre Aortenstentanlage. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2012; 47: 612–621 12 Rex S. Herzinsuffizienz – Intensivmedizinisches Management nach Implantation eines mechanischen Linksherz unterstützungssystems. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: 424-431 13 Lazarus MG, Smul TM, Roewer N, Kranke P. Herz- und thorakale Gefäßchirurgie – Gerinnungsstörungen: klinische Grundlagen und mechanismenbasierte Therapie. Anasthe siol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 50–57 14 Smul TM, Hoffman J, Roewer N, Lazarus MG. Herz- und thorakale Gefäßchirurgie – Gefäßkanülierung bei HLM- Einsatz und hämodynamisches Monitoring. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 60–68 15 Hoffman J, Aleksic I, Smul TM, Leyh RG. Herz- und thora kale Gefäßchirurgie – OP-Indikationen, Risiken und Besonderheiten sowie OP-Nachsorge. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 40–48
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tigen Stellenwert neben der täglichen Erfahrung behalten wird. So gilt es, wenn ein solides Basiswissen vorhanden ist, die Errungenschaften moderner medialer Inhalte zu nutzen, um eine vertieftes Verständnis des Ablaufes zu gewinnen.
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Bildnachweis: privat
Bildnachweis: KH Krauskopf
„Spannender als ein Krimi: Reale Herzoperation“ [1] betitelte das Deutsche Ärzteblatt den Bericht über den Sendebeitrag des SWRFernsehens mit Einblicken in einen herzchirurgischen OP-Saal (http://www.youtube.com/watch?v=HbqLq_zXEeM). Gezeigt wurde eine koronare Bypass-OP. Sie wird seit nunmehr 45 Jahren in verschiedenen Abwandlungen als Überbrückung von Koronar stenosen durch körpereigene Venen oder Arterien praktiziert und zählt seit Jahrzehnten zum Hauptbetätigungsfeld, wenn die Rede von kardiochirurgischen Eingriffen ist. Auch im Jahr 2010 machte diese Eingriffsentität als isolierter Eingriff immer noch nahezu ein Drittel aller kardiochirurgischen Interventionen aus [2].
Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Norbert Roewer ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Würzburg und stellvertretender ärztlicher Direktor des Univer sitätsklinikums Würzburg. Er ist Mitglied im engeren Präsidium der DGAI. Prof. Roewer gehört zum Herausgeber-Team der AINS. E-Mail: Anaesthesie-Direktion@ klinik.uni-wuerzburg.de
Faszination des Themenkomplexes Der Faszination, die bereits dem Titel des Berichts zu entnehmen ist, kann sich wohl keiner – ob Laie oder medizinischer Experte – so recht entziehen. Nicht zuletzt deshalb greift die AINS den Themenkomplex Kardiochirurgie und Kardioanästhesie mit gutem Grund regelmäßig und seit geraumer Zeit auf [3]. Dieser Umstand ist zweifelsohne jedoch auch den wiederkehrenden Innovationen geschuldet, wie z. B. dem minimalinvasiven Aortenklappenersatz oder dem Mitralclipping [4], die ihrerseits eine Modifikation des anästhesiolo gischen Vorgehens bedingen.
Durchschnittsalter der Patienten Erheblich eändert hat sich allerdings das Durchschnitts g alter der operierten Patienten. Waren im Jahre 1994 nur rund ein Viertel der Patienten 70 Jahre oder älter, wurde im Jahre 2010 bereits die Hälfte der herzchirurgischen Eingriffe an Patienten dieser Altersgruppe vorgenommen. Ein Umstand, der nicht ohne anästhesiologische Implikationen bleibt. Dieser Trend hielt auch 2011 an. So wurde in der Erhebung 2011 zum Portfolio der durch geführten Eingriffe ein Anteil von 53 % Patienten verzeichnet, der zum Zeitpunkt der Herzopera tion älter als 70 Jahre war [2].
Dynamik der Disziplin Die Dynamik der operativen Disziplin wird dabei insbesondere durch eine Verschiebung des Indikationsspektrums und des Patientenkollektivs deutlich. So führten deutsche Herzchirurgen gemäß der Anfang 2011 veröffentlichten Leistungsstatistik der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie im Jahre 2010 rund 122 000 Eingriffe durch. Damit wurde ein Eingriffsvolumen vergleichbar dem der Vorjahre erreicht.
Herzklappeneingriffe Einen Zuwachs gab es dagegen bei den Herzklappenoperationen: 25 000 dieser Eingriffe wurden im Jahr 2010 durchgeführt, mit einem Trend zu vermehrter Anwendung kathetergestützter Aortenklappenimplantationen. Im Jahre 2011 wurde bereits bei mehr als 30 % der isolierten Aortenklappenpro zeduren ein endo vaskulärer Zugangsweg eingesetzt (q Tab. 1, q Abb. 1) [2]. Waren 2010 auf dem Sektor der Mitralklappenchirurgie bereits 2 Drittel der Eingriffe Rekonstruktionen, d. h. eine defekte Mitralklappe wurde repariert, ist der häufigste Eingriff an der
Roewer N, Kranke P. Herz- und thorakale Gefäßchirurgie – "Spannender als ein Krimi"! Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 36–39
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Das richtige Verfahren für jeden Patienten Stent oder Chirurgie? Und was für welchen Patienten? Und unter Berücksichtigung welcher Komorbiditäten? Eine Thematik, die vermutlich noch lange ein fachlicher wie emotionaler Dauerbrenner bleiben wird – nicht zuletzt aufgrund der rezenten Daten zu den Langzeitergebnissen bei schwerer erkrankten Patienten bzw. Patienten mit ausgeprägterem Vorerkrankungsprofil [6, 7]. Intensivmedizin bei Kardiochirurgie Auch der intensivmedizinische Part des kardiochirurgischen Patienten weist Dynamik auf: Therapie modalitäten und Handlungsschemata, die pathophysiologisch einleuchtend sind, werden hinterfragt und auf den Prüfstand gestellt. So legten die Ergebnisse der IABP-SHOCK-II-Studie nahe, dass der Einsatz einer intraaortalen Ballongegenpulsation bei Patienten mit kardiogenem Schock nach akutem Myokardinfarkt keinen Überlebensvorteil mit sich bringt [8]. Ob dies nun gleich ein
Gerinnungssystem Dynamisch ist auch das erinnungssystem im Kontext kardiochirurgiG scher Eingriffe. Einmal wird aufgrund der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) eine Gerinnungshemmung erforderlich, die bereits perioperativ wieder aufgehoben werden muss. Das ohnehin komplexe Gefüge der Pro- und Antikoagulation verkomplizieren außerdem mitunter ▶▶rasche und erhebliche Blutverluste, ▶▶eine (induzierte) Hypothermie während extrakorporaler Zirkulation, ▶▶ Fremdoberflächenkontakt sowie ▶▶eine vorbestehende Medikation mit Einfluss auf das Gerinnungssystem. Insofern eignet sich das Gerinnungsmanagement beim kardiochirurgischen Eingriff hervorragend als Prototyp für eine Algorithmusentwicklung zum perioperativen Gerinnungsmanagement.
Univ.-Prof. Dr. Peter Kranke, MBA ist Oberarzt und Leiter der klinischen Forschung an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie des Universitäts klinikums Würzburg (Direktor: Prof. Dr. N. Roewer). Er gehört zum Expertenpanel der AINS. E-Mail: kranke_p@klinik. uni-wuerzburg.de
Beispielalgorithmus Lazarus und Mitarbeiter nehmen das „Modell Kardiochirurgie“ zum Anlass, perioperative Gerinnungsstörungen exemplarisch zu diskutieren und pragmatische Handlungsempfehlungen, die sich im täglichen Einsatz bewährt haben, vorzustellen. Sie treten dabei nicht in Konkurrenz zu bereits bestehenden oder kürzlich publizierten Empfehlungen [10], sondern veranschaulichen eine konkrete Umsetzung vor Ort. Diese kann in Konsensus-Empfehlungen oder Guidelines aufgrund des Abstrahierungsgrades und der intendierten Gültigkeit über Landesgrenzen hinweg nur selten erzielt werden. Tab. 1 Daten aus [2]. CPB = kardiopulmonaler Bypass; ICD = implantierbarer Kardioverter-Defibrillator.
Stand und Trend der Eingriffszahlen auf dem Gebiet der Kardiochirurgie 2011 Kategorie
mit CPB
ohne CPB
Gesamtzahl
Veränderung zum Vorjahr (2010) [%]
Klappeneingriffe
21 887
5085
26 972
+ 7,3
Koronarchirurgie
48 743
6556
55 299
̵ 1,2
Chirurgie angeborener Herzfehler
4609
990
5599
̵ 2,1
Chirurgie der thorakalen Aorta
6658
543
7201
+ 6,4
andere kardiochirurgische Eingriffe
1300
1330
2630
+ 1,9
Assist Devices
724
1385
2109
+ 9,6
Schrittmacher und ICD
76
25 929
26 005
+ 4,6
extrakardiale Chirurgie
405
47 127
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+ 8,9
Gesamtzahl
84 402
88 945
173 347
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Roewer N, Kranke P. Herz- und thorakale Gefäßchirurgie – "Spannender als ein Krimi"! Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 36–39
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Bypass-Operationen Zurückgegangen ist laut Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie die Zahl der BypassOperationen. Dies ist der klassische und immer noch am häufigsten durchgeführte herzchirurgische Eingriff, der etwa seit der Jahrtausendwende mit fallender Tendenz zum Einsatz kommt. Nicht immer gerechtfertigt, wie der Stellungnahme zu entnehmen ist, die sich auf die entsprechende Konsensus-Empfehlung „Guidelines on myocardial revascularization“ bezieht [5].
„Time to say goodbye“ [9] heraufbeschwören sollte, bleibt abzuwarten.
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Aortenklappe mit ca. 12 000 Eingriffen immer noch die konventionelle Operation mit Ersatz der Aortenklappe durch ein Taschenklappen-Ventil.
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Mitdenken erforderlich Die Dynamik im OPGebiet bei herzchirurgischen Eingriffen fordert darüber hinaus v. a. eines: ein ausgesprochenes Mitdenken und Miteinander-Denken. Und das nicht nur bei der Off-pump-Kardiochirurgie, wo mit jeder Luxation des Herzens die Druck- und Lastenverhältnisse variieren, sondern auch beim Einsatz e iner extrakorporalen Zirkulation. Das gilt sowohl während des Eingriffs als auch bereits bei der Planung und Vorbereitung bzw. der Eta blierung des erforderlichen Monitorings unter Berücksichtigung eingriffsbezogener Spezifika. Bedeutung des Topthemas für die Anästhesie Nur allzu gut ist uns bewusst, dass die Kollegen, die sich ohnehin tagtäglich im „kardiochirurgischem Dunstkreis“ bewegen, keine Propädeutik über Eingriffe und Kanülierungstechnik benötigen, weil dies deren „täglich Brot“ ist. Wir leben im Zeitalter der „Zentrenbildung“ und des damit einhergehenden boomenden „Verlegungstourismus“ zwischen Kliniken unterschiedlicher Versorgungstufen und Schwerpunkte. Dadurch entsteht gleichsam die Notwendigkeit, kompetent und unter Berücksichtigung der weiteren Versorgung (einschließlich der operativ nötigen Maßnahmen) zu agieren. ▶▶Vor diesem Hintergrund ist kardiochirurgisches Basiswissen nützlich und kardioanästhesiologische Propädeutik hilfreich. Dieses Wissen mag aber auch für die Kenntnis der grundsätzlich möglichen kardiochirurgischen Therapiemaßnahmen bei der prä- und perioperativen Versorgung nicht kardiochirurgischer Pati-
enten wertvoll sein. Dann kann z. B. im präklinischen Einsatz ein stimmiger Weg für die weitere Versorgung eingeschlagen werden und der Patient in die für ihn am besten geeignete Klinik gelangen. Letztere Themenkomplexe bilden den Fokus der beiden weiteren Artikel von Smul und Kollegen sowie Hoffmann und Mitarbeitern im vor Ihnen liegenden Heft unter der Rubrik „Herz- und thorakale Gefäßchirurgie“. Spezifische Herausforderungen mit Blick auf die Narkoseführung und detaillierte eingriffsspezifische Besonderheiten im Zusammenhang mit neuen Verfahren in der Kardiochirurgie wurden bereits an anderer Stelle thematisiert [11, 12].
Multimediale Inhalte Nun aber zurück zum „Set“! Im Zeitalter gelungener Youtube-Inhalte (http://www.youtube.com/watch?v=10OKARqcpnY) und multimedialer Lehr- und Lernangebote sind Videodarstellungen komplexer Prozeduren keine Überraschung mehr. Sie ergänzen hilfreich die Lehre, wo mit Text und Abbildungsmaterial nur unzureichend Verständnis für dynamische Abläufe entwickelt werden kann. Braucht es vor diesem Hintergrund die Darstellung in Text bzw. Manuskriptform, wo doch Bilder oft mehr sagen als tausend Worte? Wir glauben „ja“! Denn ohne Propädeutik sind diese nicht zielführend in einen Behandlungs kontext einzuordnen. Und so sind wir ziemlich sicher, dass multimediale Inhalte zwar einerseits zunehmend das geschriebene Wort ergänzen werden, dass Letzteres aber stets einen gewich
Roewer N, Kranke P. Herz- und thorakale Gefäßchirurgie – "Spannender als ein Krimi"! Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 36–39
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Trends in der Entwicklung der Kardiochirurgie von 1994 bis 2011 Bildnachweis: Funkat AK, Beckmann A, Lewandowski J et al. Cardiac surgery in Germany during 2011: a report on behalf of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon 2012; 60: 371–382
Abb. 1 Kardiochirurgie und kombinierte Verfahren (CABG and combinations) beeinhalten alle Arten der isolierten Koronar chirurgie mit und ohne kardiopulmonalen Bypass (CPB) und alle kombinierten Verfahren. Herzklappeneingriffe (Valve procedures) beeinhalten alle Arten der isolierten Klappenoperationen. Kombinationen der Aortenchirurgie und der Herzklappeneingriffe werden in der „miscellaneous procedures“-Gruppe zusammengefasst. Die Gruppe für Herzchi rurgie angeborener Herzfehler (Congenital surgery) beinhaltet alle Verfahren mit und ohne CPB. Korrekturen von a trialen Septumdefekten (ASD) bei Erwachsenen in Kombination mit Herz- oder Herzklappenoperationen finden sich in den Gruppen „Valve procedures“ und „CABG and combinations“. Die Gruppe „Miscellaneous procedures“ beeinhaltet alle anderen Arten von Operationen mit CPB [2].
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Lernziel Gewappnet mit dem Hintergrund wissen aus den folgenden Beiträgen [13–15] und dem Wissen um Eckdaten zur kardiochirurgischen Versorgung sollten dann folgende Vor gänge keine unüberwindbaren Probleme in der klinischen Versorgung mehr darstellen: ▶▶die Betreuung des perioperativen nicht kardiochirurgischen Patienten (z. B. mit Z. n. Ross-OP) oder ▶▶die Arztbegleitung eines Patienten zur kardiochirurgischen Intervention auf dem Intensivtransportwagen bzw. ▶▶die Einweisung eines präklinischen Notfall patienten in die am besten für die Erkrankungs entität geeignete Zielklinik. In diesem Sinne wünschen wir Ihnen eine spannende und aufschlussreiche Lektüre der Beiträge des Topthemas. Und wenn sich etwas nicht auf dem ersten Blick (und „Klick“) erschließt, besprechen Sie es vor Ort. Denn eines ist in einem dynamischen Umfeld jedenfalls nicht wegzudenken: eine gute Kommunikation und ein funktionierendes Team über fachliche Grenzen hinweg! Ihr Norbert Roewer und Peter Kranke
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0033-1363911
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tigen Stellenwert neben der täglichen Erfahrung behalten wird. So gilt es, wenn ein solides Basiswissen vorhanden ist, die Errungenschaften moderner medialer Inhalte zu nutzen, um eine vertieftes Verständnis des Ablaufes zu gewinnen.
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