Med Clin (Barc). 2014;143(7):303–305

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Editorial

La ablacio´n en la fibrilacio´n auricular Cardiac ablation in atrial fibrillation ´ scar Alcalde Rodrı´guez Roger Villuendas Sabate´ * y O Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a

La fibrilacio´n auricular (FA) es un problema sanitario cada vez ma´s frecuente, que se asocia a un riesgo significativo de morbimortalidad1–3. El abordaje de los pacientes con FA es a menudo variable, y los tratamientos empleados son con frecuencia frustrantes. En este escenario, la ablacio´n de FA ha surgido recientemente como una te´cnica prometedora que, en contraste con los fa´rmacos antiarrı´tmicos (FAA) o el control de frecuencia ventricular aislado, puede ofrecer la posibilidad de una curacio´n duradera. Con el precedente de los e´xitos de la ablacio´n en otras taquiarritmias supraventriculares, la aparicio´n de te´cnicas ablativas en FA ha generado grandes expectativas, si bien es cierto que, con los resultados obtenidos hasta el momento actual, es conveniente mantener un cierto grado de prudencia a la hora de valorar el uso generalizado de la ablacio´n en esta arritmia. El abordaje general de un paciente con FA se basa en la eleccio´n entre 2 estrategias: control de la frecuencia para reducir los sı´ntomas durante la taquicardia, o control del ritmo, donde se pretende la conversio´n y/o el mantenimiento del ritmo sinusal (RS). Tras la publicacio´n de varios ensayos clı´nicos aleatorizados que pretendı´an resolver cua´l de estas 2 estrategias era la ma´s adecuada (AFFIRM, RACE, STAF y otros)4–7, la importancia de mantener el RS fue puesta en duda. Utilizando un ana´lisis por intencio´n de tratar, estos ensayos concluyeron que no hubo diferencias de mortalidad entre los 2 enfoques, y que el control de la frecuencia podı´a ser el tratamiento adecuado para los pacientes incluidos. Sin embargo, serı´a erro´neo extrapolar de estos estudios que el RS no ofrece ningu´n beneficio. Hay que tener en cuenta que en estos ensayos la estrategia de control del ritmo resulto´ muy poco eficaz (entre un 38 y un 63% de RS al final del seguimiento). Cuando los datos de estos ensayos se analizaron de acuerdo con el ritmo real del paciente se hizo evidente el beneficio del RS. Por ejemplo, en un ana´lisis post hoc del estudio AFFIRM8 la presencia de RS y el tratamiento anticoagulante fueron los predictores independientes de supervivencia ma´s potentes (RR 0,53), incluso despue´s de ajustar por las dema´s variables clı´nicas, es decir, los pacientes en RS al final del seguimiento tenı´an casi la mitad de riesgo de morir que los pacientes en FA. Se especula que estas

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: rogervi[email protected] (R. Villuendas Sabate´). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.04.018 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan

diferencias entre el ana´lisis por intencio´n de tratar y el ana´lisis por resultados podrı´an deberse a que el beneficio del RS se vio contrabalanceado por el uso de FAA utilizados para mantenerlo, que podrı´an aumentar el riesgo de muerte. Hoy en dı´a se acepta que la estrategia o´ptima debe ser individualizada en cada paciente, pues ninguna de las 2 es catego´ricamente superior y viene determinada por el tipo de FA (permanente, paroxı´stica o persistente), las circunstancias me´dicas subyacentes (edad, comorbilidades, hipertensio´n, insuficiencia cardı´aca, etc.) y los resultados obtenidos con cada estrategia para cada grupo concreto de pacientes9. Adema´s de estos probables riesgos y los efectos secundarios ˜ an los FAA, su eficacia para el mantenimiento del RS que entran es escasa. En un metaana´lisis de 91 ensayos clı´nicos aleatorizados de distintos FAA, estos demostraban su mayor eficacia frente a placebo en promover el RS, aunque solo con un exiguo incremento del nu´mero de pacientes en RS, que variaba entre el 17 y el 33% segu´n la clase de antiarrı´tmico seleccionada10. Adema´s, es bien conocido que los FAA producen proarritmia, toxicidad orga´nica, y a menudo son mal tolerados. Au´n ma´s alarmante es la observacio´n de que los FAA pueden aumentar la mortalidad, paradigma que se empezo´ a establecer con los resultados de los ensayos de CAST y SWORD11,12. En otro metaana´lisis reciente se comparo´ la eficacia y los efectos perjudiciales de distintos FAA en 56 ensayos clı´nicos aleatorizados con 20.771 pacientes, que evaluaban el rendimiento de estos fa´rmacos en mantener el RS tras una cardioversio´n ele´ctrica13. En comparacio´n con los controles, los agentes de clase IA y el sotalol se asociaron con una mayor mortalidad por todas las causas (OR 2,39 y 2,47, respectivamente). Los otros antiarrı´tmicos no modificaron la mortalidad. Los fa´rmacos de clase IA, IC, III y los betabloqueantes redujeron significativamente la recurrencia de FA (OR 0,19 a 0,70, NNT de 3 a 16). Todos los fa´rmacos analizados tuvieron ma´s discontinuaciones por efectos adversos y todos, excepto amiodarona, dronedarona y propafenona, aumentaron la proarritmia. Por lo tanto, el mantenimiento del RS evitando el uso de fa´rmacos parecerı´a la mejor opcio´n de tratamiento. Se han ensayado otras alternativas no farmacolo´gicas, aparte de la ablacio´n, basadas en dispositivos. Estos procedimientos, sin embargo, adema´s de considerarse u´nicamente apropiados para aquellos pacientes con otras indicaciones de estimulacio´n cardı´aca,

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han demostrado poca eficacia en el tratamiento de la FA, siendo tan solo u´tiles en algunos casos en reducir la carga arrı´tmica a trave´s de la terminacio´n de episodios de taquicardia o aleteo auricular14. La desfibrilacio´n auricular con dispositivos implantables puede terminar los episodios de FA con altas tasas de e´xito agudo, pero la necesidad de choques repetidos y la incomodidad resultante para el paciente a menudo hacen esta opcio´n intolerable15. A diferencia de los FAA, la ablacio´n con cate´ter elimina directamente los focos que inducen la FA, y ofrece la posibilidad de una curacio´n duradera. A dı´a de hoy es universalmente aceptado que el objetivo de la ablacio´n es la desconexio´n ele´ctrica de las venas pulmonares (VVPP), lo cual se basa en el concepto de que en la mayorı´a de los episodios de FA existe uno o varios focos de descargas ra´pidas de miocitos auriculares localizados en las VVPP, que se conducen de forma irregular al resto de las aurı´culas en forma de conduccio´n fibrilatoria. En su artı´culo seminal, Haissaguerre et al.16 localizaron la mayorı´a de estos focos (el 94%) dentro de las VVPP. Otros focos extrapulmonares tambie´n pueden desencadenar FA, pero estos aparecen en menor proporcio´n y ma´s frecuentemente cuando la enfermedad esta´ ma´s evolucionada, con un mayor remodelado ele´ctrico y/o estructural de las aurı´culas. La FA tambie´n se perpetu´a por la presencia de microrreentradas o «rotores», en los que se producen frentes de onda en forma de espiral que se propagan al tejido circundante17. A menudo estos rotores se localizan en la pared posterior de la aurı´cula izquierda o en la unio´n de esta con las VVPP, por lo que un aislamiento circunferencial amplio de los antros de las VVPP puede resultar eficaz tanto eliminando los rotores como aislando los focos inductores. Al principio de la era de la ablacio´n de la FA las te´cnicas empleadas eran mu´ltiples y heteroge´neas, con unos objetivos dispares entre distintos grupos. Hoy en dı´a la gran mayorı´a de los centros realiza un aislamiento empı´rico de las 4 VVPP, ya que se admite que cualquiera de ellas puede actuar como disparador. Adema´s, la ablacio´n se realiza en el antro auricular, por fuera de la parte tubular de las VVPP, para evitar el riesgo de estenosis y mejorar la eficacia del procedimiento. Ası´, actualmente la disposicio´n anato´mica de las lesiones de ablacio´n dentro de la aurı´cula izquierda difiere poco entre los distintos operadores y centros, aunque se utilizan distintas fuentes de energı´a o me´todos de entregar esta para conseguir estos objetivos comunes. Evaluar los resultados globales de la ablacio´n de FA es enormemente complejo, pues la valoracio´n de estos es muy heteroge´nea en funcio´n de la publicacio´n, de la seleccio´n de pacientes, del tiempo de evolucio´n, de los me´todos de registro electrocardiogra´fico y de la definicio´n de «e´xito». Desde el inicio de la era de la ablacio´n de la FA es bien conocido que los factores dependientes del paciente y de la forma de la presentacio´n de la arritmia condicionan en gran medida los resultados. De este modo, en casi todos los artı´culos se hace una distincio´n entre FA paroxı´stica y persistente a la hora de exponer los resultados. En pacientes con FA paroxı´stica, el aislamiento de las VVPP consigue mantener el RS en tasas que oscilan entre el 60 y el 85% al ˜ o de la ablacio´n con un solo procedimiento18. Las probabilidades an de e´xito son ma´s altas en pacientes jo´venes con FA aislada, sin cardiopatı´a y con aurı´cula izquierda de menor volumen. La causa ma´s frecuente de recurrencias es la reconexio´n ele´ctrica de la vena responsable, por lo que en ocasiones es necesario un segundo procedimiento. A menudo, los pacientes que presentan recurrencias tienen crisis asintoma´ticas, menos frecuentes, ma´s cortas o que se controlan con FAA que habı´an sido ineficaces previamente, en lo que podrı´amos considerar un e´xito clı´nico, teniendo en

cuenta que el control de los sı´ntomas es el principal objetivo del tratamiento. Los resultados en pacientes con FA persistente son peores que los observados en FA paroxı´stica, con tasas de supervivencia libre ˜ o18. Estos casos a menudo se asocian a un de FA en torno al 60% al an mayor tiempo de evolucio´n de la FA o a factores de riesgo cardiovascular, como la insuficiencia cardı´aca, la edad, la diabetes o la HTA, con mayor dilatacio´n y fibrosis auricular. Recientemente se han publicado los resultados a largo plazo de la ablacio´n de FA en un metaana´lisis de 19 estudios, incluyendo ˜ os tras 6.167 pacientes. El porcentaje de pacientes sin FA a los 5 an un solo procedimiento fue de 53,1% (54,1% en FA paroxı´stica y 41,8% en FA no paroxı´stica). Con mu´ltiples procedimientos, la tasa de e´xito fue del 79,8%. El nu´mero medio de procedimientos por paciente fue de 1,5119. Frente a los fa´rmacos, la ablacio´n ha sido superior a los FAA en el mantenimiento del RS en todos los estudios en que se han aleatorizado estas 2 estrategias, tanto en FA paroxı´stica como en FA persistente. En el metaana´lisis de Piccini et al.20 los pacientes ablacionados multiplicaban por 9,7 las opciones de mantener el RS a los 12 meses respecto a los tratados con FAA, mientras que en la FA persistente la diferencia era au´n mayor, con una tasa de riesgo de 15,7 en los pacientes ablacionados. Tambie´n se observo´ una disminucio´n muy significativa de las hospitalizaciones por causas cardiovasculares en el grupo de ablacio´n. La tasa de complicaciones mayores de la ablacio´n fue del 2,6%. Hay que tener en cuenta que en estos estudios la mayorı´a de los pacientes ya tenı´an una FA resistente a FAA. Existen escasos estudios comparativos de ablacio´n como primera opcio´n terape´utica. En el primero de ellos, con 434 pacientes, la tasa ˜ o fue del 78% en el grupo de de mantenimiento de RS al an ablacio´n y del 64% en el grupo con FAA (p = 0,03)21. Se acaba de publicar un nuevo estudio con 127 pacientes seguidos durante 24 meses22. Se mantuvieron en RS un 72% del grupo de ablacio´n como primera intencio´n frente a un 54% en el grupo tratado con FAA (HR 0,56, p = 0,02). Adema´s, en el grupo con FAA, 26 pacientes (43%) fueron sometidos a ablacio´n durante el ˜ o. No se registraron muertes o accidentes cerebroprimer an vasculares en ninguno de los grupos, y hubo 4 casos de taponamiento cardı´aco en el grupo de ablacio´n. A pesar de los datos a favor, no se ha podido demostrar hasta la fecha que el mantenimiento del RS mediante ablacio´n sea superior (ni tampoco inferior) a los FAA en te´rminos de mortalidad global23. ˜ ados para Esta´n en marcha ensayos clı´nicos multice´ntricos disen valorar el impacto de la ablacio´n de FA sobre la mortalidad24. La embolia cerebral, el taponamiento cardı´aco y los trastornos vasculares son las complicaciones mayores ma´s frecuentes. La ma´s grave es la fı´stula auriculoesofa´gica, que todavı´a se observa ocasionalmente a pesar de los me´todos sistema´ticos continuos para prevenirla. Sin embargo, en la mayorı´a de estos casos los pacientes suelen recuperarse sin secuelas. La tasa de complicaciones graves se situ´a alrededor del 4%, y la de muerte periprocedimiento, alrededor del 0,7%25. Podemos concluir recordando que el tratamiento farmacolo´gico de la FA, arritmia muy prevalente asociada a aumento de morbimortalidad, tiene una alta tasa de ineficacia y puede tener efectos negativos sobre la supervivencia. La ablacio´n es superior al control farmacolo´gico del ritmo, de forma ma´s manifiesta cuando este ya ha fallado, para disminuir los sı´ntomas y mejorar la calidad de vida, sobre todo en pacientes con crisis recurrentes y paroxı´sticas y con un corazo´n estructuralmente normal, donde los resultados son mejores. Su indicacio´n principal es, pues, el alivio de los sı´ntomas (exactamente como la gran mayorı´a de los pacientes sometidos a cualquier tratamiento ablativo) en espera de datos que confirmen su beneficio en te´rminos de mortalidad u otros objetivos clı´nicos mayores.

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