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de para´metros normales. Los anticuerpos de enfermedad celiaca y la determinacio´n de autoanticuerpos ANA, AML, anti-LKM y antiSLA, ası´ como las serologı´as de virus hepatotropos, fueron negativas. Se realizo´ una ecografı´a abdominal, que mostro´ un hı´gado con ecogenicidad y arquitectura normal. Se excluyeron otras causas extrahepa´ticas de elevacio´n de aspartato aminotransferasa (AST), incluyendo hemolisis, miopatı´a, enfermedad tiroidea y ejercicio extremo al presentar niveles de CK, LDH y aldolasa B en condiciones de reposo y de hormonas tiroideas dentro de la normalidad. Para estudiar la presencia de macroenzima macro-AST se valoro´ la actividad de AST en el sobrenadante tras precipitacio´n con polietilenglicol, descendiendo la actividad AST al 8%, confirma´ndose ası´ el diagno´stico de sospecha. Las macroenzimas son complejos formados por la unio´n de enzimas como la amilasa, la creatincinasa, la fosfatasa alcalina y la AST a proteı´nas plasma´ticas como las inmunoglobulinas IgG, IgA o a betalipoproteı´nas, forma´ndose complejos macromoleculares solubles, con un alto peso molecular y una vida media mayor que la de las enzimas no ligadas3,4. La formacio´n de estos complejos inmunoglobulina-enzima no esta´ asociada a ninguna enfermedad especı´fica, sin embargo, su presencia puede condicionar un aumento de los niveles se´ricos de la enzima de forma aislada y persistente, conduciendo a errores diagno´sticos y a pruebas innecesarias4. Debe sospecharse macro-AST ante una hipertransaminasemia con elevacio´n aislada de AST persistente en un paciente sin otras alteraciones en la funcio´n hepa´tica, con concentracio´n se´rica de ALP, GGT, fosfatasa alcalina y enzimas musculares normales. La confirmacio´n diagno´stica requiere la demostracio´n del complejo de macro-AST en el suero por me´todos directos, que permiten separar las proteı´nas del suero en funcio´n de su peso molecular. Se determina en laboratorio por te´cnicas de precipitacio´n con polietilenglicol, estabilidad te´rmica de IgG-AST, inmunoelectroforesis o por cromatografı´a de filtracio´n en gel5. La precipitacio´n de los macrocomplejos con polietilenglicol y posterior determinacio´n de la actividad de AST en el sobrenadante es un me´todo sencillo, frecuentemente utilizado en su diagno´stico6. La deteccio´n de la macro-AST no es un feno´meno transitorio, existiendo referencias en la literatura me´dica que reflejan la
˜ os7. persistencia de este hallazgo en pacientes a lo largo de 10 an La ausencia de enfermedad durante un largo perı´odo de seguimiento en estos pacientes aboga por la naturaleza benigna de este feno´meno7,8. Por tanto, dado que la macro-AST es una anormalidad bioquı´mica infrecuente y se trata de un proceso benigno que no requiere tratamiento, su intere´s diagno´stico reside en distinguirla de otras causas de hipertransaminasemia, con el fin de evitar pruebas complementarias diagnosticas innecesarias. Bibliografı´a 1. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med. 2000;342:1266–71. 2. Aragon G, Younossi ZM. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients. Cleve Clin J Med. 2010;77:195–204. 3. Galasso PJ, Litin SC, O’Brien JF. The macroenzymes: A clinical review. Mayo Clin Proc. 1993;68:349–54. 4. Fortunato G, Iorio R, Esposito P, Lofrano MM, Vegnente A, Vajro P. Macroenzyme investigation and monitoring in children with persistent increase of aspartate aminotranferase of unexplained origin. J Pediatr. 1998;133:286–9. 5. Onuigbo M, Yin R. Macro-aspartate aminotransferasemia: The macroenzyme phenomenon as a diagnostic dilemma. Mayo Clin Proc. 2000;75:1223–4. 6. Davidson DF, Watson DJ. Macroenzyme detection by polyethylene glycol precipitation. Ann Clin Biochem. 2003;40:514–20. 7. Caropreso M, Fortunato G, Lenta S, Palmieri D, Esposito M, Vitale DF, et al. Prevalence and long-term course of macro-aspartate aminotransferase in children. J Pediatr. 2009;154:744–8. 8. Orlando R, Carbone A, Lirussi F. Macro-aspartate aminotransferase (macro-AST). A 12-year follow-up study in a young female. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15:1371–3.
˜ o, Nazareth Vanesa Crujeiras Martı´nez*, Rebeca Saborido Fian Martino´n Torres y Rosaura Leis Trabazo Unidad de Gastroenterologı´a, Hepatologı´a y Nutricio´n Pedia´trica, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Corun˜a, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected], [email protected] (V. Crujeiras Martı´nez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.11.008
Cardiopatı´a carcinoide como presentacio´n inicial de sı´ndrome carcinoide Carcinoid cardiopathy as the first manifestation of carcinoid syndrome Sr. Editor: ˜ os, ingresada por Presentamos el caso de una paciente de 81 an diarrea lı´quida de semanas de evolucio´n e insuficiencia cardiaca (IC) descompensada. La radiografı´a de to´rax mostraba una importante cardiomegalia global con derrame pleural bilateral, y en la ecografı´a abdominal se observaba una masa heteroge´nea de 13,3 9,7 cm, descrita como probable meta´stasis hepa´tica. El ecocardiograma fue compatible con cardiopatı´a carcinoide con extensa afectacio´n valvular pulmonar y tricu´spide. Se confirmo´ la presencia de sı´ndrome carcinoide con elevacio´n de a´cido 5-hidroxiindolace´tico (5-HIIA) en orina de 324 mg/g creatinina (0-10) y cromogranina A de 112 ng/ml (0-6). En el se´ptimo dı´a de ingreso presento´ trombosis extensa de la vena yugular interna derecha, requiriendo tratamiento anticoagulante. Se realizo´ una gammagrafı´a y SPECT con somatostatin analogues (SSA, «ana´logos
de somatostatina»), mostrando captacio´n indicativa de actividad patolo´gica en el pare´nquima hepa´tico, sin localizar la lesio´n primaria. Para control sintoma´tico del sı´ndrome carcinoide se inicio´ tratamiento con lanreo´tido 120 mg cada 28 dı´as, con mejorı´a marcada de la clı´nica digestiva. Sin embargo, la presencia de insuficiencia cardiaca derecha refractaria fue el factor limitante para el tratamiento de la enfermedad. Aproximadamente el 30% de los pacientes con tumor carcinoide presentan sı´ndrome carcinoide, clı´nicamente manifestado por cambios vasomotores debido a la hipersecrecio´n de hormonas vasoactivas (serotonina, histamina, bradiquinina, 5-hidroxitripto´fano, prostaglandinas), provocando episodios de flushing facial, hipermotilidad intestinal, diarrea secretora, broncoespasmo e hipotensio´n arterial. El diagno´stico se realiza con base en una sospecha clı´nica con tumor primario compatible y/o meta´stasis asociados a un incremento de la excrecio´n urinaria del metabolito de serotonina: 5-HIIA. La cardiopatı´a carcinoide afecta a la mitad de los pacientes con sı´ndrome carcinoide, puede ser la primera manifestacio´n hasta en un 20%1, y representa la principal causa de mortalidad en los casos afectados2. Se caracteriza por un depo´sito fibroso patognomo´nico, ordenado en placas en el endocardio y, ocasionalmente, la ı´ntima de las arterias
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2015;145(7):321–325
pulmonares o aorta. Las valvulopatı´as derechas son ma´s frecuentes, dado que el pulmo´n parece inactivar las hormonas vasoactivas1. La serotonina es fundamental en la patogenia de la enfermedad. Los pacientes con cardiopatı´a presentan niveles ma´s elevados de serotonina en sangre, serotonina plaquetaria y 5-HIAA en orina, y tienden a presentar carcinoides tı´picos como tumor primario. El hı´gado metasta´sico se ha relacionado de manera directa con el riesgo de presentar sı´ndrome carcinoide, actuando de manera permisiva sin inactivar la secrecio´n plasma´tica de aminas vasoactivas3. Clı´nicamente la cardiopatı´a carcinoide cursa con sintomatologı´a progresiva y se asemeja a una pericarditis constrictiva con signos de IC derecha. Sin tratamiento, la mediana de supervivencia varı´a entre 12-38 meses desde el inicio de la clı´nica siste´mica4. El tratamiento implica principalmente el control sintoma´tico con SSA. El prono´stico es peor para pacientes con IC descompensada con una clase funcional de la NYHA III/IV (mediana de supervivencia < 11 meses)5. Los diure´ticos mejoran los sı´ntomas derivados del edema, pero pronto disminuyen la fraccio´n de eyeccio´n izquierda, empeorando la astenia. El tratamiento del tumor primario no mejora la afectacio´n valvular establecida, y tampoco el tratamiento con SSA tiene un impacto significativo en la remisio´n de las lesiones valvulares. El tratamiento de reemplazo valvular es el u´nico procedimiento con impacto favorable en el prono´stico de la enfermedad6. Esta´ indicado para pacientes sintoma´ticos con un control aceptable de los sı´ntomas del sı´ndrome carcinoide y de la enfermedad metasta´sica. Asimismo, el sı´ndrome carcinoide asocia un elevado riesgo protrombo´tico, con un riesgo de trombosis valvular de un 4% anual. La paciente descrita presento´ extensa trombosis de la vena yugular interna derecha en relacio´n con el estasis sanguı´neo secundario a la IC derecha y a la presencia de aminas procoagulantes en el contexto de sı´ndrome carcinoide. La paciente descrita en este caso fue tratada con SSA, controla´ndose la diarrea secretora. No fue posible el recambio valvular por la avanzada disfuncio´n valvular, la extensa afectacio´n hepa´tica metasta´sica y el elevado riesgo trombo´tico. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.11.021
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Se describe una paciente excepcional debido al sı´ndrome carcinoide de tumor primario desconocido cuya presentacio´n inicial fue IC congestiva de predominio derecho, con trombosis venosa yugular asociada. El abordaje de la cardiopatı´a carcinoide en este tipo de pacientes es muy complejo, y la eficacia de tratamientos me´dicos, muy limitada cuando la enfermedad es avanzada; son precisos ma´s estudios acerca del impacto de los SSA en pacientes sin afectacio´n extensa valvular. Bibliografı´a 1. Pellikka PA, Tajik AJ, Khandheria BK, Seward JB, Callahan JA, Pitot HC, et al. Carcinoid heart disease. Clinical and echocardiographic spectrum in 74 patients. Circulation. 1993;87:1188–96. 2. Westberg G, Wa¨ngberg B, Ahlman H, Bergh CH, Beckman-Suurku¨la M, Caidahl K. Prediction of prognosis by echocardiography in patients with midgut carcinoid syndrome. Br J Surg. 2001;88:865–72. 3. Møller JE, Connolly HM, Rubin J, Seward JB, Modesto K, Pellikka PA. Factors associated with progression of carcinoid heart disease. N Engl J Med. 2003;348:1005–15. 4. Hajdu SI, Winawer SJ, Myers WP. Carcinoid tumors. A study of 204 cases. Am J Clin Pathol. 1974;61:521–8. 5. Connolly HM, Nishimura RA, Smith HC, Pellikka PA, Mullany CJ, Kvols LK. Outcome of cardiac surgery for carcinoid heart disease. J Am Coll Cardiol. 1995;25:410–6. 6. Voigt PG, Braun J, Teng OY, Koolbergen DR, Holman E, Bax JJ, et al. Double bioprosthetic valve replacement in right-sided carcinoid heart disease. Ann Thorac Surg. 2005;79:2147–9.
Martin Cuesta Herna´ndeza,*, Teresa Ruiz Graciaa, Agustı´n Estrada Lastrab y Jose´ A´ngel Dı´az Pe´reza a Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio´n, Hospital Clı´nico San Carlos, Madrid, Espan˜a b Servicio de Geriatrı´a, Hospital Clı´nico San Carlos, Madrid, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Cuesta Herna´ndez).
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2015;145(7):321–325
de para´metros normales. Los anticuerpos de enfermedad celiaca y la determinacio´n de autoanticuerpos ANA, AML, anti-LKM y antiSLA, ası´ como las serologı´as de virus hepatotropos, fueron negativas. Se realizo´ una ecografı´a abdominal, que mostro´ un hı´gado con ecogenicidad y arquitectura normal. Se excluyeron otras causas extrahepa´ticas de elevacio´n de aspartato aminotransferasa (AST), incluyendo hemolisis, miopatı´a, enfermedad tiroidea y ejercicio extremo al presentar niveles de CK, LDH y aldolasa B en condiciones de reposo y de hormonas tiroideas dentro de la normalidad. Para estudiar la presencia de macroenzima macro-AST se valoro´ la actividad de AST en el sobrenadante tras precipitacio´n con polietilenglicol, descendiendo la actividad AST al 8%, confirma´ndose ası´ el diagno´stico de sospecha. Las macroenzimas son complejos formados por la unio´n de enzimas como la amilasa, la creatincinasa, la fosfatasa alcalina y la AST a proteı´nas plasma´ticas como las inmunoglobulinas IgG, IgA o a betalipoproteı´nas, forma´ndose complejos macromoleculares solubles, con un alto peso molecular y una vida media mayor que la de las enzimas no ligadas3,4. La formacio´n de estos complejos inmunoglobulina-enzima no esta´ asociada a ninguna enfermedad especı´fica, sin embargo, su presencia puede condicionar un aumento de los niveles se´ricos de la enzima de forma aislada y persistente, conduciendo a errores diagno´sticos y a pruebas innecesarias4. Debe sospecharse macro-AST ante una hipertransaminasemia con elevacio´n aislada de AST persistente en un paciente sin otras alteraciones en la funcio´n hepa´tica, con concentracio´n se´rica de ALP, GGT, fosfatasa alcalina y enzimas musculares normales. La confirmacio´n diagno´stica requiere la demostracio´n del complejo de macro-AST en el suero por me´todos directos, que permiten separar las proteı´nas del suero en funcio´n de su peso molecular. Se determina en laboratorio por te´cnicas de precipitacio´n con polietilenglicol, estabilidad te´rmica de IgG-AST, inmunoelectroforesis o por cromatografı´a de filtracio´n en gel5. La precipitacio´n de los macrocomplejos con polietilenglicol y posterior determinacio´n de la actividad de AST en el sobrenadante es un me´todo sencillo, frecuentemente utilizado en su diagno´stico6. La deteccio´n de la macro-AST no es un feno´meno transitorio, existiendo referencias en la literatura me´dica que reflejan la
˜ os7. persistencia de este hallazgo en pacientes a lo largo de 10 an La ausencia de enfermedad durante un largo perı´odo de seguimiento en estos pacientes aboga por la naturaleza benigna de este feno´meno7,8. Por tanto, dado que la macro-AST es una anormalidad bioquı´mica infrecuente y se trata de un proceso benigno que no requiere tratamiento, su intere´s diagno´stico reside en distinguirla de otras causas de hipertransaminasemia, con el fin de evitar pruebas complementarias diagnosticas innecesarias. Bibliografı´a 1. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med. 2000;342:1266–71. 2. Aragon G, Younossi ZM. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients. Cleve Clin J Med. 2010;77:195–204. 3. Galasso PJ, Litin SC, O’Brien JF. The macroenzymes: A clinical review. Mayo Clin Proc. 1993;68:349–54. 4. Fortunato G, Iorio R, Esposito P, Lofrano MM, Vegnente A, Vajro P. Macroenzyme investigation and monitoring in children with persistent increase of aspartate aminotranferase of unexplained origin. J Pediatr. 1998;133:286–9. 5. Onuigbo M, Yin R. Macro-aspartate aminotransferasemia: The macroenzyme phenomenon as a diagnostic dilemma. Mayo Clin Proc. 2000;75:1223–4. 6. Davidson DF, Watson DJ. Macroenzyme detection by polyethylene glycol precipitation. Ann Clin Biochem. 2003;40:514–20. 7. Caropreso M, Fortunato G, Lenta S, Palmieri D, Esposito M, Vitale DF, et al. Prevalence and long-term course of macro-aspartate aminotransferase in children. J Pediatr. 2009;154:744–8. 8. Orlando R, Carbone A, Lirussi F. Macro-aspartate aminotransferase (macro-AST). A 12-year follow-up study in a young female. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15:1371–3.
˜ o, Nazareth Vanesa Crujeiras Martı´nez*, Rebeca Saborido Fian Martino´n Torres y Rosaura Leis Trabazo Unidad de Gastroenterologı´a, Hepatologı´a y Nutricio´n Pedia´trica, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Corun˜a, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected], [email protected] (V. Crujeiras Martı´nez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.11.008
Cardiopatı´a carcinoide como presentacio´n inicial de sı´ndrome carcinoide Carcinoid cardiopathy as the first manifestation of carcinoid syndrome Sr. Editor: ˜ os, ingresada por Presentamos el caso de una paciente de 81 an diarrea lı´quida de semanas de evolucio´n e insuficiencia cardiaca (IC) descompensada. La radiografı´a de to´rax mostraba una importante cardiomegalia global con derrame pleural bilateral, y en la ecografı´a abdominal se observaba una masa heteroge´nea de 13,3 9,7 cm, descrita como probable meta´stasis hepa´tica. El ecocardiograma fue compatible con cardiopatı´a carcinoide con extensa afectacio´n valvular pulmonar y tricu´spide. Se confirmo´ la presencia de sı´ndrome carcinoide con elevacio´n de a´cido 5-hidroxiindolace´tico (5-HIIA) en orina de 324 mg/g creatinina (0-10) y cromogranina A de 112 ng/ml (0-6). En el se´ptimo dı´a de ingreso presento´ trombosis extensa de la vena yugular interna derecha, requiriendo tratamiento anticoagulante. Se realizo´ una gammagrafı´a y SPECT con somatostatin analogues (SSA, «ana´logos
de somatostatina»), mostrando captacio´n indicativa de actividad patolo´gica en el pare´nquima hepa´tico, sin localizar la lesio´n primaria. Para control sintoma´tico del sı´ndrome carcinoide se inicio´ tratamiento con lanreo´tido 120 mg cada 28 dı´as, con mejorı´a marcada de la clı´nica digestiva. Sin embargo, la presencia de insuficiencia cardiaca derecha refractaria fue el factor limitante para el tratamiento de la enfermedad. Aproximadamente el 30% de los pacientes con tumor carcinoide presentan sı´ndrome carcinoide, clı´nicamente manifestado por cambios vasomotores debido a la hipersecrecio´n de hormonas vasoactivas (serotonina, histamina, bradiquinina, 5-hidroxitripto´fano, prostaglandinas), provocando episodios de flushing facial, hipermotilidad intestinal, diarrea secretora, broncoespasmo e hipotensio´n arterial. El diagno´stico se realiza con base en una sospecha clı´nica con tumor primario compatible y/o meta´stasis asociados a un incremento de la excrecio´n urinaria del metabolito de serotonina: 5-HIIA. La cardiopatı´a carcinoide afecta a la mitad de los pacientes con sı´ndrome carcinoide, puede ser la primera manifestacio´n hasta en un 20%1, y representa la principal causa de mortalidad en los casos afectados2. Se caracteriza por un depo´sito fibroso patognomo´nico, ordenado en placas en el endocardio y, ocasionalmente, la ı´ntima de las arterias
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2015;145(7):321–325
pulmonares o aorta. Las valvulopatı´as derechas son ma´s frecuentes, dado que el pulmo´n parece inactivar las hormonas vasoactivas1. La serotonina es fundamental en la patogenia de la enfermedad. Los pacientes con cardiopatı´a presentan niveles ma´s elevados de serotonina en sangre, serotonina plaquetaria y 5-HIAA en orina, y tienden a presentar carcinoides tı´picos como tumor primario. El hı´gado metasta´sico se ha relacionado de manera directa con el riesgo de presentar sı´ndrome carcinoide, actuando de manera permisiva sin inactivar la secrecio´n plasma´tica de aminas vasoactivas3. Clı´nicamente la cardiopatı´a carcinoide cursa con sintomatologı´a progresiva y se asemeja a una pericarditis constrictiva con signos de IC derecha. Sin tratamiento, la mediana de supervivencia varı´a entre 12-38 meses desde el inicio de la clı´nica siste´mica4. El tratamiento implica principalmente el control sintoma´tico con SSA. El prono´stico es peor para pacientes con IC descompensada con una clase funcional de la NYHA III/IV (mediana de supervivencia < 11 meses)5. Los diure´ticos mejoran los sı´ntomas derivados del edema, pero pronto disminuyen la fraccio´n de eyeccio´n izquierda, empeorando la astenia. El tratamiento del tumor primario no mejora la afectacio´n valvular establecida, y tampoco el tratamiento con SSA tiene un impacto significativo en la remisio´n de las lesiones valvulares. El tratamiento de reemplazo valvular es el u´nico procedimiento con impacto favorable en el prono´stico de la enfermedad6. Esta´ indicado para pacientes sintoma´ticos con un control aceptable de los sı´ntomas del sı´ndrome carcinoide y de la enfermedad metasta´sica. Asimismo, el sı´ndrome carcinoide asocia un elevado riesgo protrombo´tico, con un riesgo de trombosis valvular de un 4% anual. La paciente descrita presento´ extensa trombosis de la vena yugular interna derecha en relacio´n con el estasis sanguı´neo secundario a la IC derecha y a la presencia de aminas procoagulantes en el contexto de sı´ndrome carcinoide. La paciente descrita en este caso fue tratada con SSA, controla´ndose la diarrea secretora. No fue posible el recambio valvular por la avanzada disfuncio´n valvular, la extensa afectacio´n hepa´tica metasta´sica y el elevado riesgo trombo´tico. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.11.021
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Se describe una paciente excepcional debido al sı´ndrome carcinoide de tumor primario desconocido cuya presentacio´n inicial fue IC congestiva de predominio derecho, con trombosis venosa yugular asociada. El abordaje de la cardiopatı´a carcinoide en este tipo de pacientes es muy complejo, y la eficacia de tratamientos me´dicos, muy limitada cuando la enfermedad es avanzada; son precisos ma´s estudios acerca del impacto de los SSA en pacientes sin afectacio´n extensa valvular. Bibliografı´a 1. Pellikka PA, Tajik AJ, Khandheria BK, Seward JB, Callahan JA, Pitot HC, et al. Carcinoid heart disease. Clinical and echocardiographic spectrum in 74 patients. Circulation. 1993;87:1188–96. 2. Westberg G, Wa¨ngberg B, Ahlman H, Bergh CH, Beckman-Suurku¨la M, Caidahl K. Prediction of prognosis by echocardiography in patients with midgut carcinoid syndrome. Br J Surg. 2001;88:865–72. 3. Møller JE, Connolly HM, Rubin J, Seward JB, Modesto K, Pellikka PA. Factors associated with progression of carcinoid heart disease. N Engl J Med. 2003;348:1005–15. 4. Hajdu SI, Winawer SJ, Myers WP. Carcinoid tumors. A study of 204 cases. Am J Clin Pathol. 1974;61:521–8. 5. Connolly HM, Nishimura RA, Smith HC, Pellikka PA, Mullany CJ, Kvols LK. Outcome of cardiac surgery for carcinoid heart disease. J Am Coll Cardiol. 1995;25:410–6. 6. Voigt PG, Braun J, Teng OY, Koolbergen DR, Holman E, Bax JJ, et al. Double bioprosthetic valve replacement in right-sided carcinoid heart disease. Ann Thorac Surg. 2005;79:2147–9.
Martin Cuesta Herna´ndeza,*, Teresa Ruiz Graciaa, Agustı´n Estrada Lastrab y Jose´ A´ngel Dı´az Pe´reza a Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio´n, Hospital Clı´nico San Carlos, Madrid, Espan˜a b Servicio de Geriatrı´a, Hospital Clı´nico San Carlos, Madrid, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Cuesta Herna´ndez).
