G Model
ARTICLE IN PRESS
REVMED-4877; No. of Pages 4
La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Communication brève
Syndrome d’hyperémèse cannabique : à propos de 6 cas Cannabinoid hyperemesis syndrome: About 6 cases J. Bertolino a,b , L. Abdo c , D. Khau d , R. Meckenstock d , N. Sautereau a,b , E. Jean a,b , A. Greder-Belan d , Y. Frances a,b , J. Cabane c , B. Granel a,∗,b a
Service de médecine interne, hôpital Nord, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille (AP–HM), chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 15, France Université d’Aix-Marseille, 13284 Marseille, France Service de médecine interne, hôpital Saint-Antoine, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP), 75571 Paris, France d Service de médecine interne et maladies infectieuses, centre hospitalier de Versailles, 78150 Le Chesnay, France b c
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a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Syndrome d’hyperémèse cannabique Vomissement Douches chaudes Cannabis
r é s u m é Introduction. – Le syndrome d’hyperémèse cannabique (SHC) est caractérisé par des épisodes répétés de nausées et vomissements survenant chez des adultes jeunes, consommateurs chronique de cannabis. Le signe marquant de ce syndrome est la prise répétée et compulsive de douches chaudes. Nous en rapportons six cas. Observations. – Trois femmes et 3 hommes, consommateurs chroniques de cannabis, présentaient un tableau typique du SHC, mais non diagnostiqué jusqu’alors : nausées, vomissements, douleur abdominale à prédominance matinale et amaigrissement survenant chez des adultes de moins de 50 ans. Les symptômes étaient calmés par la prise répétée de douches chaudes. Le bilan paraclinique était négatif. Après prise en charge addictologique et sevrage, les symptômes digestifs disparaissaient. Conclusion. – Le SHC est de diagnostic clinique. Sa méconnaissance conduit à une errance médicale et entraîne la réalisation répétée d’examens coûteux, parfois invasifs. La physiopathologie est mal connue. Le traitement repose sur le sevrage définitif en cannabis. © 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Cannabinoid hyperemesis syndrome Vomiting Hot showers Cannabis
Introduction. – The cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS) is characterized by cyclic episodes of nausea, vomiting, and abdominal pain, and occurs in young adults with long-term cannabis use. The feature of this syndrome is the relief of symptoms with hot showers. We report here six cases report. Case reports. – Three women and 3 men, chronic consumers of cannabis, presented with typical features of the CHS, but the syndrome remained undiagnosed until then: nausea, vomiting, abdominal pain with morning ascendancy and loss of weight occurring in adult’s of less than 50 years. The symptoms were improved by taking repeated hot showers. The medical investigations were negative. After addictologist care and cannabis weaning, digestive symptoms disappeared. Conclusion. – The CHS is based on a clinical diagnosis. When undiagnosed, clinical presentation leads to a medical wandering and to the realization of repeated, expensive, and sometimes invasive exams. The physiopathology is not clear. The treatment relies on the definitive cannabis weaning. © 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Granel).
Le syndrome d’hyperémèse cannabique (SHC) est un syndrome peu connu, et sûrement sous diagnostiqué. Ce syndrome est lié à la consommation chronique de cannabis et son traitement repose sur
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.11.012 0248-8663/© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Bertolino J, et al. Syndrome d’hyperémèse cannabique : à propos de 6 cas. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.11.012
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l’interruption de cette dernière. Le SHC est responsable de nausées et vomissements, souvent associés à des douleurs abdominales, majoritairement épigastriques, avec une prédominance matinale des symptômes. De ce fait, les patients ont de nombreuses hospitalisations en urgence, et des explorations biologiques et paracliniques répétées qui permettent d’éliminer les diagnostics différentiels mais qui ne contribuent pas au diagnostic de ce syndrome, qui reste avant tout clinique. La prise compulsive de douches chaudes qui améliore les symptômes, est le signe le plus marquant de ce syndrome et oriente fortement le diagnostic. Nous présentons 6 cas de SHC.
2. Observations Les caractéristiques démographiques, la consommation de cannabis et de tabac, et l’évolution des patients sont résumées dans le Tableau 1.
2.1. Cas 1 Un patient de 46 ans, consommateur chronique de cannabis (3 à 4 joints/jour) depuis 25 ans, avec une co-intoxication tabagique (30 paquets-années) était hospitalisé pour des douleurs abdominales avec des vomissements. Ses antécédents étaient une cholécystectomie en 2005 et une maladie cœliaque diagnostiquée en 2009 devant une invagination intestinale aiguë, une atrophie villositaire duodénale et la positivité des auto-anticorps. Malgré un régime sans gluten bien suivi, le patient présentait depuis 2009 la persistance de douleurs abdominales avec des épisodes de nausées et vomissements. Cette symptomatologie, résistante aux antalgiques, antispasmodiques et antiémétiques usuels, avait entraîné la réalisation de neuf scanners abdominaux pelviens, tous normaux, et autant d’hospitalisations. Une endoscopie haute réalisée en 2011 était normale (avec une disparition des lésions histologiques de la maladie cœliaque). Une entéro-IRM était normale en 2013. Les auto-anticorps de la maladie cœliaque demeuraient négatifs, témoignant de l’observance du régime sans gluten. Le patient était hospitalisé en mai 2014 suite à une consultation en urgence pour des douleurs abdominales avec des vomissements. Les douleurs abdominales étaient diffuses non rythmées par l’alimentation, avec nausées et vomissements surtout matinaux, résistants aux antiémétiques, sans troubles du transit. Le patient était apyrétique, l’examen abdominal ne montrait pas de défense, ni de contracture. L’indice de masse corporelle (IMC) était à 17 avec une perte de poids progressive de 3 à 4 kg sur deux ans. Les examens biologiques montraient une hyperleucocytose modérée à 13,27 giga/L à neutrophiles (probablement secondaire à la consommation tabagique), une protéine C-réactive (CRP) négative et un bilan rénal et hépatique normal. Cette hospitalisation permettait de mettre en évidence la prise répétée et compulsive de douches chaudes durant la journée, qui permettaient une régression complète des symptômes pendant quelques minutes. Cet élément clinique nous orientait vers le diagnostic de SHC. Après discussion avec le patient, une tentative de sevrage progressif en cannabis était décidée lors de son hospitalisation : les dosages des cannabinoïdes sanguins à j0, j1 et j5 montraient une diminution puis une disparition des cannabinoïdes sanguins, confirmant l’arrêt de la consommation et concordant avec une disparition complète des symptômes. Une prise en charge en addictologie était proposée mais refusée par le patient qui affirmait pouvoir maintenir le sevrage grâce à l’aide de son entourage. On notait 4 mois plus tard une nouvelle hospitalisation pour le même motif suite à une reprise de sa consommation de cannabis.
2.2. Cas 2 Une jeune femme de 29 ans était hospitalisée pour nausées, vomissements et douleurs abdominales, avec perte de 12 kg en un an (IMC à 16). Un an auparavant, elle avait été hospitalisée pour le même tableau et une exploration par scanner abdomino-pelvien et endoscopie digestive était normale. Elle consommait du cannabis depuis 8 ans, environ 5 à 6 joints/jour et venait d’arrêter suite à la rencontre avec un addictologue qui avait évoqué un SHC. Son tabagisme était sevré depuis 8 ans. L’examen clinique retrouvait un abdomen sensible dans son ensemble, sans défense, sans troubles du transit et sans fièvre. La biologie, comprenant un hémogramme, un ionogramme, une CRP, une fonction rénale, un bilan hépatique et pancréatique, était normale. La bêta-HCG et l’examen cytobactériologique étaient négatifs. Le dosage de porphyrines urinaires, la plombémie et le dosage de l’inhibiteur du complément (C1 inh) étaient normaux. Le scanner abdomino-pelvien et l’endoscopie digestive haute étaient normaux. Les dosages des cannabinoïdes sanguins étaient positifs. Après hydratation, alimentation parentérale sur quelques jours (impossibilité de s’alimenter au début de son hospitalisation) et prescription de lorazepam, un sevrage cannabique était effectué et l’évolution était favorable avec arrêt des symptômes digestifs et une reprise alimentaire. À l’interrogatoire, la patiente déclarait que les douches chaudes l’amélioraient transitoirement. Le nombre de douches chaudes prises diminuait au cours de son hospitalisation. À 4 mois, la patiente était sevrée de cannabis et ne présentait pas de récidive des symptômes. 2.3. Cas 3 Un jeune homme de 38 ans était hospitalisé pour nausées et vomissements, avec perte de 10 kg en un an (IMC à 20). Un mois auparavant, il avait été hospitalisé pour le même motif avec une exploration par scanner cérébral, thoraco-abdomino-pelvien et endoscopie digestive normale. Il consommait du cannabis depuis 10 ans, environ 1 à 2 joints/jour avec une co-intoxication tabagique évaluée à 20 paquets-années. À l’interrogatoire, le patient déclarait que les douches chaudes l’amélioraient transitoirement. L’examen clinique retrouvait un abdomen sensible dans son ensemble, sans défense, sans troubles du transit et sans fièvre. La biologie, comprenant un hémogramme, un ionogramme, une PCR, une fonction rénale, un bilan hépatique et pancréatique, était normale hormis une hyperleucoctose modérée à 13 giga/L. Les dosages de porphyrines urinaires, de la plombémie et de l’inhibiteur du complément (C1 inh) étaient normaux. Les dosages des cannabinoïdes sanguins étaient positifs. Après hydratation, prise en charge addictologique avec prescription de lorazepam, un sevrage cannabique était effectué et l’évolution était favorable avec arrêt des symptômes digestifs et sortie rapide du patient. À 3 mois, le patient était sevré de cannabis et ne présentait pas de récidive des symptômes. 2.4. Cas 4 Une patiente de 30 ans était hospitalisée pour nausées avec vomissements incoercibles et douleurs épigastriques à type de coliques surtout post-prandiales, de survenue itérative avec perte de 4 kg en 6 mois (IMC à 20). Ses antécédents étaient marqués par des épisodes identiques répétés depuis 4 ans. Des scanners abdominaux, une endoscopie gastro-duodénale, une coloscopie, une IRM cérébrale, un transit du grêle, un dosage des fractions du complément, des précurseurs des porphyrines et de nombreux bilans biologiques, étaient normaux, hormis une légère hyperleucocytose. L’examen clinique était normal, sans fièvre. La numération formule sanguine, la CRP, la calcémie, la troponine, les bilans hépatique, pancréatique, thyroïdien et rénal étaient normaux. La bêta-HCG et l’examen cytobactériologique des urines étaient négatifs. Après
Pour citer cet article : Bertolino J, et al. Syndrome d’hyperémèse cannabique : à propos de 6 cas. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.11.012
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Tableau 1 Caractéristiques des 6 patients. Sexe
Âge (ans)
Durée de consommation de cannabis (années)
Quantité quotidiennes de cannabis (« joints » par jour)
Co-intoxication tabagique (PA)
Efficacité des douches chaudes
Suivi
Patient 1
M
46
25
3–4
30
Oui
Patient 2
F
29
8
5–6
Non
Oui
Patient 3
M
38
10
1–2
20
Oui
Patient 4
F
30
8
3
5 kg Prédominance matinale des symptômes Pas de troubles du transit Bilan paraclinique (biologie, imagerie, endoscopie) normal
mensuels et d’intensité variable, depuis environ 5 ans. Ces crises étaient à l’origine de multiples consultations aux urgences mais sans qu’aucune cause n’ait été identifiée. Au cours d’une crise, une exploration chirurgicale abdominale s’avérait normale. Le patient se plaignait d’un état de « mal être » assimilé à un syndrome anxio-dépressif et traité comme tel par un antidépresseur sérotoninergique, sans efficacité. Sa seule source de soulagement était la prise répétée de douches chaudes. Il manifestait d’ailleurs tout au long de son séjour hospitalier un comportement compulsif l’obligeant sans cesse à se doucher. Le diagnostic de « TOC de lavage » était porté malgré l’absence de toute action de lavage (pas de frottement, pas d’emploi de savon). Le bilan biologique métabolique, endocrinien, inflammatoire, hématologique, hépatique, et pancréatique était normal ainsi que l’échographie abdominale. L’ensemble de ces éléments faisait alors évoquer le diagnostic de SHC. Un sevrage complet de sa consommation de cannabis, initialement appuyé d’un traitement anxiolytique par benzodiazépine et d’une prise en charge addictologique, permettait la régression des symptômes de fac¸on durable. 3. Discussion Les 6 cas que nous rapportons répondent tous aux critères du SHC de Simonetto et al. publiés en 2012 [1] et illustrés dans le Tableau 2. Ces critères diagnostiques ont été proposés à partir de la plus grande série publiée à ce jour [1] et ont complété ceux proposés par Sontineni et al. [2] en 2009. Tous avaient une consommation chronique de cannabis (critère indispensable pour le diagnostic) et remplissaient les 5 critères majeurs : cycles de nausées vomissements, diminution des symptômes avec la prise de douches chaudes, douleur abdominale épigastrique ou péri-ombilicale, consommation hebdomadaire de cannabis, et disparition des symptômes à l’arrêt du cannabis. Pour ces patients, la
Pour citer cet article : Bertolino J, et al. Syndrome d’hyperémèse cannabique : à propos de 6 cas. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.11.012
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prise de douches chaudes compulsives et répétées a été un élément clé du diagnostic de SHC. À l’inverse, les taux des dosages sanguins du cannabis, d’une grande variabilité, ne font pas partie des critères du SHC. Le cannabis, troisième drogue consommée dans le monde après le tabac et l’alcool, est connu pour ses effets antiémétiques, analgésiques et anxiolytiques. Cependant, un effet paradoxal, dû à la consommation chronique du cannabis a été décrit la première fois en 2004 en Australie par Allen et al. [3], et associe des nausées et vomissements cycliques, avec une douleur abdominale le plus souvent épigastrique, et une prédominance matinale de la symptomatologie. La particularité de ce syndrome est la prise compulsive de douches chaudes permettant une régression temporaire des symptômes. Le seul traitement efficace est le sevrage complet en cannabis. En France, le SHC est un syndrome sous diagnostiqué avec, à ce jour, une seule publication franc¸aise rapportant 7 patients issus du service des urgences de l’hôpital Laveran à Marseille [4]. À notre connaissance, la plus grande série de patients souffrant de SHC est celle de Simonetto et al. qui porte sur 98 patients [1]. Notre série concerne une population jeune (extrême d’âge : 29 ans–46 ans) ayant une consommation de cannabis très ancienne (extrême : 8 ans–25 ans). Tous les patients présentaient des nausées et vomissements et une douleur abdominale, plutôt épigastrique. La prise répétée de douches chaudes améliorait les symptômes dans tous les cas. Les patients avaient tous bénéficié d’un scanner abdominal, d’une endoscopie digestive haute, ainsi que d’examens biologiques normaux. Le suivi était disponible pour 5 patients : 4 ne consommaient plus de cannabis et avaient une disparition complète des symptômes. Notre petite série donne des résultats très similaires aux deux autres séries publiées dans la littérature [1,4]. Le seul traitement efficace est le sevrage définitif en cannabis, mais certains auteurs proposent le lorazepam comme traitement pour réduire les nausées et vomissements [5]. Habituellement connu pour ses propriétés antiémétiques, le cannabis semblerait avoir un effet paradoxal en cas de consommation chronique. La physiopathologie de ce syndrome est mal connue : cette hyperémèse paradoxale pourrait être secondaire à des susceptibilités génétiquement déterminée du métabolisme du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC), principe actif du cannabis absorbé au niveau sanguin, et de son métabolite actif hydroxylé au niveau du foie, le 11-hydroxy-delta-9-tétrahydrocannabinol (11OH-THC).
L’action du cannabis est transmise par des récepteurs spécifiques au THC localisés au niveau du système nerveux central et du plexus entérique, impliqués dans l’effet antiémétique et la thermorégulation [6]. Les symptômes du SHC seraient liés à une accumulation toxique de THC au niveau cérébral. Les récepteurs CB1 (cannabinoid receptor 1 brain) localisés au niveau de l’aire pré-optique cérébrale participeraient à l’effet hypotherme des cannabinoïdes, expliquant l’efficacité des douches chaudes, qui induiraient une libération d’endocannabinoïdes régulant l’axe corticotrope et modulant l’activité hypothalamique de thermorégulation [1]. Les symptômes digestifs seraient secondaires au ralentissement de la vidange gastrique et du péristaltisme intestinal du THC, qui pourrait alors dépasser son effet antiémétique central [1]. 4. Conclusion Le SHC est un syndrome méconnu, secondaire à la consommation chronique de cannabis, responsable de nausées, vomissements et douleurs abdominales. Le message à retenir est : (1) ce syndrome reste un diagnostic d’élimination ; (2) l’effet bénéfique des douches chaudes constitue un véritable test diagnostique ; (3) il est nécessaire d’avertir les patients consommateurs de son existence afin de repérer les signes précocement ; (4) seul le sevrage définitif aboutira à la régression du SHC. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Simonetto DA, Oxentenko AS, Herman ML, Szostek JH. Cannabinoid hyperemesis: a case series of 98 patients. Mayo Clin Proc 2012;87:114–9. [2] Sontineni SP, Chaudhary S, Sontineni V, Lanspa SJ. Cannabinoid hyperemesis syndrome: clinical diagnosis of an underrecognised manifestation of chronic cannabis abuse. World J Gastroenterol 2009;15:1264–6. [3] Allen JH, de Moore GM, Heddle R, Twartz JC. Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut 2004;53: 1566–70. [4] Fabries P, Ribaud N, Puidupin A, Coton T. Syndrome cannabinoïde. Presse Med 2013;42:1531–3. [5] Sun S, Zimmermann AE. Cannabinoid hyperemesis syndrome. Hosp Pharm 2013;48:650–5. [6] Goullé JP, Saussereau E, Lacroix C. Pharmacocinétique de delta-9tétrahydrocannabinol (THC). Ann Pharm Fr 2008:66–232.
Pour citer cet article : Bertolino J, et al. Syndrome d’hyperémèse cannabique : à propos de 6 cas. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.11.012
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Introduction. – The cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS) is characterized by cyclic episodes of nausea, vomiting, and abdominal pain, and occurs in young adults with long-term cannabis use. The feature of this syndrome is the relief of symptoms with hot showers. We report here six cases report. Case reports. – Three women and 3 men, chronic consumers of cannabis, presented with typical features of the CHS, but the syndrome remained undiagnosed until then: nausea, vomiting, abdominal pain with morning ascendancy and loss of weight occurring in adult’s of less than 50 years. The symptoms were improved by taking repeated hot showers. The medical investigations were negative. After addictologist care and cannabis weaning, digestive symptoms disappeared. Conclusion. – The CHS is based on a clinical diagnosis. When undiagnosed, clinical presentation leads to a medical wandering and to the realization of repeated, expensive, and sometimes invasive exams. The physiopathology is not clear. The treatment relies on the definitive cannabis weaning. © 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Granel).
Le syndrome d’hyperémèse cannabique (SHC) est un syndrome peu connu, et sûrement sous diagnostiqué. Ce syndrome est lié à la consommation chronique de cannabis et son traitement repose sur
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.11.012 0248-8663/© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Bertolino J, et al. Syndrome d’hyperémèse cannabique : à propos de 6 cas. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.11.012
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l’interruption de cette dernière. Le SHC est responsable de nausées et vomissements, souvent associés à des douleurs abdominales, majoritairement épigastriques, avec une prédominance matinale des symptômes. De ce fait, les patients ont de nombreuses hospitalisations en urgence, et des explorations biologiques et paracliniques répétées qui permettent d’éliminer les diagnostics différentiels mais qui ne contribuent pas au diagnostic de ce syndrome, qui reste avant tout clinique. La prise compulsive de douches chaudes qui améliore les symptômes, est le signe le plus marquant de ce syndrome et oriente fortement le diagnostic. Nous présentons 6 cas de SHC.
2. Observations Les caractéristiques démographiques, la consommation de cannabis et de tabac, et l’évolution des patients sont résumées dans le Tableau 1.
2.1. Cas 1 Un patient de 46 ans, consommateur chronique de cannabis (3 à 4 joints/jour) depuis 25 ans, avec une co-intoxication tabagique (30 paquets-années) était hospitalisé pour des douleurs abdominales avec des vomissements. Ses antécédents étaient une cholécystectomie en 2005 et une maladie cœliaque diagnostiquée en 2009 devant une invagination intestinale aiguë, une atrophie villositaire duodénale et la positivité des auto-anticorps. Malgré un régime sans gluten bien suivi, le patient présentait depuis 2009 la persistance de douleurs abdominales avec des épisodes de nausées et vomissements. Cette symptomatologie, résistante aux antalgiques, antispasmodiques et antiémétiques usuels, avait entraîné la réalisation de neuf scanners abdominaux pelviens, tous normaux, et autant d’hospitalisations. Une endoscopie haute réalisée en 2011 était normale (avec une disparition des lésions histologiques de la maladie cœliaque). Une entéro-IRM était normale en 2013. Les auto-anticorps de la maladie cœliaque demeuraient négatifs, témoignant de l’observance du régime sans gluten. Le patient était hospitalisé en mai 2014 suite à une consultation en urgence pour des douleurs abdominales avec des vomissements. Les douleurs abdominales étaient diffuses non rythmées par l’alimentation, avec nausées et vomissements surtout matinaux, résistants aux antiémétiques, sans troubles du transit. Le patient était apyrétique, l’examen abdominal ne montrait pas de défense, ni de contracture. L’indice de masse corporelle (IMC) était à 17 avec une perte de poids progressive de 3 à 4 kg sur deux ans. Les examens biologiques montraient une hyperleucocytose modérée à 13,27 giga/L à neutrophiles (probablement secondaire à la consommation tabagique), une protéine C-réactive (CRP) négative et un bilan rénal et hépatique normal. Cette hospitalisation permettait de mettre en évidence la prise répétée et compulsive de douches chaudes durant la journée, qui permettaient une régression complète des symptômes pendant quelques minutes. Cet élément clinique nous orientait vers le diagnostic de SHC. Après discussion avec le patient, une tentative de sevrage progressif en cannabis était décidée lors de son hospitalisation : les dosages des cannabinoïdes sanguins à j0, j1 et j5 montraient une diminution puis une disparition des cannabinoïdes sanguins, confirmant l’arrêt de la consommation et concordant avec une disparition complète des symptômes. Une prise en charge en addictologie était proposée mais refusée par le patient qui affirmait pouvoir maintenir le sevrage grâce à l’aide de son entourage. On notait 4 mois plus tard une nouvelle hospitalisation pour le même motif suite à une reprise de sa consommation de cannabis.
2.2. Cas 2 Une jeune femme de 29 ans était hospitalisée pour nausées, vomissements et douleurs abdominales, avec perte de 12 kg en un an (IMC à 16). Un an auparavant, elle avait été hospitalisée pour le même tableau et une exploration par scanner abdomino-pelvien et endoscopie digestive était normale. Elle consommait du cannabis depuis 8 ans, environ 5 à 6 joints/jour et venait d’arrêter suite à la rencontre avec un addictologue qui avait évoqué un SHC. Son tabagisme était sevré depuis 8 ans. L’examen clinique retrouvait un abdomen sensible dans son ensemble, sans défense, sans troubles du transit et sans fièvre. La biologie, comprenant un hémogramme, un ionogramme, une CRP, une fonction rénale, un bilan hépatique et pancréatique, était normale. La bêta-HCG et l’examen cytobactériologique étaient négatifs. Le dosage de porphyrines urinaires, la plombémie et le dosage de l’inhibiteur du complément (C1 inh) étaient normaux. Le scanner abdomino-pelvien et l’endoscopie digestive haute étaient normaux. Les dosages des cannabinoïdes sanguins étaient positifs. Après hydratation, alimentation parentérale sur quelques jours (impossibilité de s’alimenter au début de son hospitalisation) et prescription de lorazepam, un sevrage cannabique était effectué et l’évolution était favorable avec arrêt des symptômes digestifs et une reprise alimentaire. À l’interrogatoire, la patiente déclarait que les douches chaudes l’amélioraient transitoirement. Le nombre de douches chaudes prises diminuait au cours de son hospitalisation. À 4 mois, la patiente était sevrée de cannabis et ne présentait pas de récidive des symptômes. 2.3. Cas 3 Un jeune homme de 38 ans était hospitalisé pour nausées et vomissements, avec perte de 10 kg en un an (IMC à 20). Un mois auparavant, il avait été hospitalisé pour le même motif avec une exploration par scanner cérébral, thoraco-abdomino-pelvien et endoscopie digestive normale. Il consommait du cannabis depuis 10 ans, environ 1 à 2 joints/jour avec une co-intoxication tabagique évaluée à 20 paquets-années. À l’interrogatoire, le patient déclarait que les douches chaudes l’amélioraient transitoirement. L’examen clinique retrouvait un abdomen sensible dans son ensemble, sans défense, sans troubles du transit et sans fièvre. La biologie, comprenant un hémogramme, un ionogramme, une PCR, une fonction rénale, un bilan hépatique et pancréatique, était normale hormis une hyperleucoctose modérée à 13 giga/L. Les dosages de porphyrines urinaires, de la plombémie et de l’inhibiteur du complément (C1 inh) étaient normaux. Les dosages des cannabinoïdes sanguins étaient positifs. Après hydratation, prise en charge addictologique avec prescription de lorazepam, un sevrage cannabique était effectué et l’évolution était favorable avec arrêt des symptômes digestifs et sortie rapide du patient. À 3 mois, le patient était sevré de cannabis et ne présentait pas de récidive des symptômes. 2.4. Cas 4 Une patiente de 30 ans était hospitalisée pour nausées avec vomissements incoercibles et douleurs épigastriques à type de coliques surtout post-prandiales, de survenue itérative avec perte de 4 kg en 6 mois (IMC à 20). Ses antécédents étaient marqués par des épisodes identiques répétés depuis 4 ans. Des scanners abdominaux, une endoscopie gastro-duodénale, une coloscopie, une IRM cérébrale, un transit du grêle, un dosage des fractions du complément, des précurseurs des porphyrines et de nombreux bilans biologiques, étaient normaux, hormis une légère hyperleucocytose. L’examen clinique était normal, sans fièvre. La numération formule sanguine, la CRP, la calcémie, la troponine, les bilans hépatique, pancréatique, thyroïdien et rénal étaient normaux. La bêta-HCG et l’examen cytobactériologique des urines étaient négatifs. Après
Pour citer cet article : Bertolino J, et al. Syndrome d’hyperémèse cannabique : à propos de 6 cas. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.11.012
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Tableau 1 Caractéristiques des 6 patients. Sexe
Âge (ans)
Durée de consommation de cannabis (années)
Quantité quotidiennes de cannabis (« joints » par jour)
Co-intoxication tabagique (PA)
Efficacité des douches chaudes
Suivi
Patient 1
M
46
25
3–4
30
Oui
Patient 2
F
29
8
5–6
Non
Oui
Patient 3
M
38
10
1–2
20
Oui
Patient 4
F
30
8
3
5 kg Prédominance matinale des symptômes Pas de troubles du transit Bilan paraclinique (biologie, imagerie, endoscopie) normal
mensuels et d’intensité variable, depuis environ 5 ans. Ces crises étaient à l’origine de multiples consultations aux urgences mais sans qu’aucune cause n’ait été identifiée. Au cours d’une crise, une exploration chirurgicale abdominale s’avérait normale. Le patient se plaignait d’un état de « mal être » assimilé à un syndrome anxio-dépressif et traité comme tel par un antidépresseur sérotoninergique, sans efficacité. Sa seule source de soulagement était la prise répétée de douches chaudes. Il manifestait d’ailleurs tout au long de son séjour hospitalier un comportement compulsif l’obligeant sans cesse à se doucher. Le diagnostic de « TOC de lavage » était porté malgré l’absence de toute action de lavage (pas de frottement, pas d’emploi de savon). Le bilan biologique métabolique, endocrinien, inflammatoire, hématologique, hépatique, et pancréatique était normal ainsi que l’échographie abdominale. L’ensemble de ces éléments faisait alors évoquer le diagnostic de SHC. Un sevrage complet de sa consommation de cannabis, initialement appuyé d’un traitement anxiolytique par benzodiazépine et d’une prise en charge addictologique, permettait la régression des symptômes de fac¸on durable. 3. Discussion Les 6 cas que nous rapportons répondent tous aux critères du SHC de Simonetto et al. publiés en 2012 [1] et illustrés dans le Tableau 2. Ces critères diagnostiques ont été proposés à partir de la plus grande série publiée à ce jour [1] et ont complété ceux proposés par Sontineni et al. [2] en 2009. Tous avaient une consommation chronique de cannabis (critère indispensable pour le diagnostic) et remplissaient les 5 critères majeurs : cycles de nausées vomissements, diminution des symptômes avec la prise de douches chaudes, douleur abdominale épigastrique ou péri-ombilicale, consommation hebdomadaire de cannabis, et disparition des symptômes à l’arrêt du cannabis. Pour ces patients, la
Pour citer cet article : Bertolino J, et al. Syndrome d’hyperémèse cannabique : à propos de 6 cas. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.11.012
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prise de douches chaudes compulsives et répétées a été un élément clé du diagnostic de SHC. À l’inverse, les taux des dosages sanguins du cannabis, d’une grande variabilité, ne font pas partie des critères du SHC. Le cannabis, troisième drogue consommée dans le monde après le tabac et l’alcool, est connu pour ses effets antiémétiques, analgésiques et anxiolytiques. Cependant, un effet paradoxal, dû à la consommation chronique du cannabis a été décrit la première fois en 2004 en Australie par Allen et al. [3], et associe des nausées et vomissements cycliques, avec une douleur abdominale le plus souvent épigastrique, et une prédominance matinale de la symptomatologie. La particularité de ce syndrome est la prise compulsive de douches chaudes permettant une régression temporaire des symptômes. Le seul traitement efficace est le sevrage complet en cannabis. En France, le SHC est un syndrome sous diagnostiqué avec, à ce jour, une seule publication franc¸aise rapportant 7 patients issus du service des urgences de l’hôpital Laveran à Marseille [4]. À notre connaissance, la plus grande série de patients souffrant de SHC est celle de Simonetto et al. qui porte sur 98 patients [1]. Notre série concerne une population jeune (extrême d’âge : 29 ans–46 ans) ayant une consommation de cannabis très ancienne (extrême : 8 ans–25 ans). Tous les patients présentaient des nausées et vomissements et une douleur abdominale, plutôt épigastrique. La prise répétée de douches chaudes améliorait les symptômes dans tous les cas. Les patients avaient tous bénéficié d’un scanner abdominal, d’une endoscopie digestive haute, ainsi que d’examens biologiques normaux. Le suivi était disponible pour 5 patients : 4 ne consommaient plus de cannabis et avaient une disparition complète des symptômes. Notre petite série donne des résultats très similaires aux deux autres séries publiées dans la littérature [1,4]. Le seul traitement efficace est le sevrage définitif en cannabis, mais certains auteurs proposent le lorazepam comme traitement pour réduire les nausées et vomissements [5]. Habituellement connu pour ses propriétés antiémétiques, le cannabis semblerait avoir un effet paradoxal en cas de consommation chronique. La physiopathologie de ce syndrome est mal connue : cette hyperémèse paradoxale pourrait être secondaire à des susceptibilités génétiquement déterminée du métabolisme du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC), principe actif du cannabis absorbé au niveau sanguin, et de son métabolite actif hydroxylé au niveau du foie, le 11-hydroxy-delta-9-tétrahydrocannabinol (11OH-THC).
L’action du cannabis est transmise par des récepteurs spécifiques au THC localisés au niveau du système nerveux central et du plexus entérique, impliqués dans l’effet antiémétique et la thermorégulation [6]. Les symptômes du SHC seraient liés à une accumulation toxique de THC au niveau cérébral. Les récepteurs CB1 (cannabinoid receptor 1 brain) localisés au niveau de l’aire pré-optique cérébrale participeraient à l’effet hypotherme des cannabinoïdes, expliquant l’efficacité des douches chaudes, qui induiraient une libération d’endocannabinoïdes régulant l’axe corticotrope et modulant l’activité hypothalamique de thermorégulation [1]. Les symptômes digestifs seraient secondaires au ralentissement de la vidange gastrique et du péristaltisme intestinal du THC, qui pourrait alors dépasser son effet antiémétique central [1]. 4. Conclusion Le SHC est un syndrome méconnu, secondaire à la consommation chronique de cannabis, responsable de nausées, vomissements et douleurs abdominales. Le message à retenir est : (1) ce syndrome reste un diagnostic d’élimination ; (2) l’effet bénéfique des douches chaudes constitue un véritable test diagnostique ; (3) il est nécessaire d’avertir les patients consommateurs de son existence afin de repérer les signes précocement ; (4) seul le sevrage définitif aboutira à la régression du SHC. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Simonetto DA, Oxentenko AS, Herman ML, Szostek JH. Cannabinoid hyperemesis: a case series of 98 patients. Mayo Clin Proc 2012;87:114–9. [2] Sontineni SP, Chaudhary S, Sontineni V, Lanspa SJ. Cannabinoid hyperemesis syndrome: clinical diagnosis of an underrecognised manifestation of chronic cannabis abuse. World J Gastroenterol 2009;15:1264–6. [3] Allen JH, de Moore GM, Heddle R, Twartz JC. Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut 2004;53: 1566–70. [4] Fabries P, Ribaud N, Puidupin A, Coton T. Syndrome cannabinoïde. Presse Med 2013;42:1531–3. [5] Sun S, Zimmermann AE. Cannabinoid hyperemesis syndrome. Hosp Pharm 2013;48:650–5. [6] Goullé JP, Saussereau E, Lacroix C. Pharmacocinétique de delta-9tétrahydrocannabinol (THC). Ann Pharm Fr 2008:66–232.
Pour citer cet article : Bertolino J, et al. Syndrome d’hyperémèse cannabique : à propos de 6 cas. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.11.012
