II. Gyn&kologie

Pr&ventivmedizin des Zervixkrebses Ist die Pr~iventivmedizin des Zervixkrebses zu verbessern? Podiumsgespr~ch Moderator: K. (3. Ober, Erlangen Teilnehmer: H. Bentzen (Oslo), G. Keding (Hamburg), G. Kern (Siegen), H. K. Pauli (Hamburg), F. W. Schwartz (K61n), H.-J. Soost (Miinchen), H. T~Jns (Bad Godesberg) Manfred Pflanz hat 1970 zwei Fragen zur Diskussion gestellt, auf die es anscheineud noch keine rechte Antwort gab. Ihnen galt das Gespr~ch. 1. K/Snnen Krebsvorsorgeprogramme die Mortalit~it an Cervixkrebs in einer BevSlkerung reduzieren? 2. W~ire es nicht sinnvoller, bei regelm~iBigen Untersuchungen grSBere Abst~inde als einmal pro Jahr zu w~ihlen, da das Carcinoma in situ sich doch sehr langsam entwid~elt? Die Diskutanten kannten den Satz yon Pflanz: ,,Die cytologische Untersuchung zur Feststellung des Cervixcarcinoms ist eine einzigartige Methode zur Frfiherkennung des Krebses." Die erste Frage wurde zun~chst so variiert: Werden Carcinomata in situ und invasive Cervixkrebse seltener und gegebenenfalls warum? Soost wies auf die Ergebnisse der Erst- und Zweituntersuchung aus sechs gr~l~eren Vorsorgeuntersuchungsprogrammen hin (Tab. 1). Von 325 691 Frauen erschienen noch 119347 zur zweiten Untersuchung. W~hrend bei der ersten Uberpriifung der Anteil der Carcinomata in situ 4,20/00 betrug, lag er bei der Zweituntersuchung bei 2,0% 0, auf das invasive Carcinom bezogen ergab sid~ ein R/ickgang yon 3,2%0 auf 0,5%0. Allerdings ging auch die Beteiligung bei der zweiten Untersuchung auf etwa ein Drittel zuriick. Es w~ire also denkbar, dab eine besonders risikoarme Gruppe zur zweiten Untersuchung kam, der ermittelte Rfickgang der Erkrankungen also nut vorget~uscht wurde. Gegen diese Vorstellung sprechen ein wenig Zahlen aus British-Columbien (Tab. 2). Auf 100000 Frauen bezogen betrug die Erkrankungsh~iufigkeit am Cervixkrebs bei Voruntersuchten nut noch ein Sechstel bezogen auf Frauen, die noch nicht cytologisch untersucht worden waren. In letzterer Gruppe war der Anteil seit 1955 unver~indert. Ganz ist die MSglichkeit nicht auszuschlieBen, dab der 4*

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K.G. Ober:

Tabelle 1. Ergebnisse der I. und II. Untersuchung verschiedener Mass-Screening-Projekte Projekt

Zeit zwischen I. und II. Untersuchung

Zahl der Untersuchten

Memphls-Shelby, Tennessee (Erickson et al., 1956)

1--3 Jahre

I. II.

Madison, Wisconsin (Calabrese et aL, 1958)

mehr als 10 Monate

San Diego, Kalifornien (Dunn et al., 1959)

Ca in situ %o

invasive Cervix-Ca Zahl ~

108163 32 726

393 3.6 72 2.2

331 3.1 9 0.3

I. If.

65 163 9 111

206 3.2 10 1.1

335 5.1 4 0.4

17Monate

I. II.

33 746 9 725

259 7.8 34 8.5

77 2.3 2 0.2

Jefferson CountyLouisville (Christopherson et aL, 1966)

1-9 Jahre

I. II.

73 888 32 123

289 3.9 53 1.6

227 3.1 28 0.9

Ostfold-Norwegen (Pedersen et a1.,1971)

2 Jahre

I. IL

35 528 28 144

146 4.1 54 1.9

46 1.3 18 0.6

Kopenhagen (Koch et al., ~973)

2 Jahre

I. If.

9 203 7 518

80 8.6 17 2.3

38 4.1 7 0.9

I. II.

325 691 119 347

1 373 4.2 240 2.0

1 054 3.2 68 0.5

Zahl

Tabelle 2. H~iufigkeit des invasiven Cervix-Ca bei Frauen fiber 20 Jahren im Jahre 1966 in der GesamtbevSlkerung von British-Columbien (Fidler, Boyes u. Worth, J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth. 7S, 392 [1968]}

nicht voruntersucht voruntersucht

Zahl der Frauen

Zahl der Cervix-Ca

bezogen auf 100 000 Frauen

209 500 337 000

60 17

28.6 4.8

a u f f a l l e n d e U n t e r s c h i e d betr~chtlich durch r i s i k o ~ r m e r e F r a u e n b e s t i m m t wird, welche die Z w e i t u n t e r s u c h u n g w a h r g e n o m m e n haben. In F i n n l a n d (Timonen et aL, 1974) w u r d e n seit A n f a n g d e r sechziger Jahre e t w a 800/0 d e r w e i b l i chen B e v S l k e r u n g zwischen 25 u n d 50 Jahren ein- bis m e h r m a l s cytologisch u n t e r sucht. I n n e r h a l b eines J a h r z e h n t e s ging die Rate d e r D y s p l a s i e n zurfick, die d e r Carcinomata in situ s a n k v o n 30/o0 auf e t w a s fiber 1~ die Rate d e r i n v a s i v e n K r e b s e s a n k v o n f u n d 1,8 a u f 0,2%0. A u s d i e s e n U n t e r s u c h u n g e n ergab sich gleichzeitig, d a b bei i n v a s i v e n K r e b s e n die S t a d i e n z u t e i l u n g im Laufe d e r Zeit gfinstiger w u r d e . B e n t z e n brachte die l e t z t e n E r g e b n i s s e d e r O s f f o l d u n t e r s u c h u n g , welche die n o r w e g i s c h e Krebsgesellschaft 1059 b e g o n n e n hatte. Sie b e t r a f ursprfinglich alle F r a u e n im A l t e r zwischen 25 u n d 59 Jahren d i e s e s Bezirkes, zun~ichst e t w a 46 500.

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P r ~ v e n t i v m e d i z i n des C e r v i x k r e b s e s T a b l e 3. T h e U s t f o l d P r o j e c t

T a r g e t p o p u l a t i o n : 46,587 w o m e n , 2 5 - 5 9 y e a r s of age First screening Second screening Third screening Fourth screening

1959-64 1962-66 1965-69 1968-72

Attendance Attendance Attendance Attendance

770/0 670/0 68% 690/0

S e g m e n t of t a r g e t p o p u l a t i o n n e v e r b e i n g s c r e e n e d w a s at t h e e n d of 1972 13~

T a b l e 4. EJstfold C o u n t y I n v a s i v e C e r v i c a l C a n c e r Period

Stage

Total

Ib

II

Ill

IV

1953-58 Per year

24 4.0

38 6.3

16 2.7

5 0.8

83 13.8

1959-64 Per year

42 7.0

23 3.8

7 1.2

7 0.3

74 12.3

1965--69 Per year

32 6.4

24 4.8

4 0.8

O 0

57 11.4

1970--72 Per year

10 3.3

6 2.0

4 1.3

1 0.3

21 7.0

T a b l e 5. P e r C e n t D i s t r i b u t i o n of C a r c i n o m a of t h e C e r v i x 1989-71 Stage

~Jstfold

Norway

Ib II III IV

64.4 29.3 8.3 -

51.1 34.2 10.8 3.9

T a b l e 6. ~ s t f o l d C o u n t y C a r c i n o m a of t h e C e r v i x 1964-72

Stage

Detected by screening: screened before not screened Conventional consultation: screened before not screened Total

Total

Ia

Ib

29 10

13 9

II a

IIb

III

IV

43 19

3

15

8

7

1

17

5

12

10

1

33 46

43

54

13

20

10

1

141

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K.G. Ober:

Sie wurden in Intervallen yon zwei bis drei Jahren bis zu viermal cytologisch und mit den fiblichen gyn~ikologischen Techniken untersucht. Mit groBem propagandistischem Einsatz der Massenmedien gelang es, zur ersten Untersuchung 7 7 0 der Frauen zu bekommen. Zur zweiten Untersuahung kamen von diesen Frauen noch 80%, dazu einige neue. Am Ende der vierten Untersudlung waren 130/0 fiberhaupt noch nicht untersucht worden (Tab. 3}. W~hrend vor Beginn der Massenuntersuchungen etwa 14 neue invasive Cervixkrebse in Ostfold j~hrlich vorkamen, waren es am Ende noch 7 (Tab. 4}. Die Verteilung der Stadien war verglichen mit dem norwegischen Durd~schnitt gfinstiger geworden (Tab. 5}. Hierbei ist zu bedenken, dab die Osloer Klinik etwa 90% aller Cervixkrebse in Norwegen behandelt. Die cytologische Untersuchung schien der konventionellen fiberlegen (Tab. 6). Soost zog schon hier den SchluB, dab mit sinkender Morbidit~it und Zunahme gfinstigerer Stadien eigentlich auch die Mortalit~t sinken mfiBte. Unter sehr viel schwierigeren Bedingungen hat Keding ein ffir bundesrepublikanische Verh~ltnisse h6d~st beeindruckendes Material gesammelt. Mehr als 80~ der Hamburger Krebserkrankungen werden zentral registriert, darunter nut 3,5~ fiber Totenscheine. Im relativ kurzen Zeitraum yon 1969 bis 1973 ergab sich ein Anstieg der Carcinomata in situ von 8 auf 230/0 bei einem geringen Rfickgang des Stadium I und einer m~Bigen Zunahme der Stadien II and IIL Die besonders eindrucksvollen Beobachtungen in Ostfold kann man wohl am meisten im Sinne der Cytologie als PraeventivmaBnahme deuten, darf aber doch nicht ganz die M6glichkeit unterdrficken, dab an den Erfolgen, welche die Tabelfen zeigen, nicht auch andere Faktoren beteiligt sind, zumal nicht deutlidl im Gespr~ch zum Ausdruck kam, daB in einem ersten Bericht 1971 im Rahmen dieser Untersuchungen auffiel, dab bei vorhergehenden Untersuchungen offenbar in 12 van 18 F~llen sp~terer invasiver Krebse Abstriche falsch beurteilt worden waren (Pedersen u. M., Act. Obst. Gym Scand. Suppl. 11/1971]. Pauli hat darzulegen versucht, dab bei Berficksichtigung aller derzeitigen Kenntnisse fiber die Epidemiologie des Cervixcarcinoms die Auswertung der Cervixkrebskranken des Erlanger Einzugsgebietes daffir spricht, dab im letzten Jahrzehnt sowohl Faktoren ab- als auch zugenommen haben, die mit der Entstehung des Cervixcarcinoms korreliert sind. Hier zeigte dann auch die Diskussion, dab kfinftige Untersuchungen unter epidemiologischen Gesichtspunkten sorgf~ltig abgesichert werden mfissen. Ubereinstimmung bestand aber doch in der Ansicht, dab Ende 1974 Berechtigung zu der Aussage besteht, dab Krebsvorsorgeprogramme durchaus in der Lage sind, den Cervixkrebs und seine Vorstadien in Phasen zu entdecken, die in vergleichbarer H~ufigkeit ohne solche Programme wohl nicht zu erzielen sind. Da damit ungleich bessere Behandlungsbedingungen entstehen, gibt es keinen Grund daran zu zweifeln, dab damit nicht auch ein Rfickgang der Mortalitiit am Cervixkrebs verbunden sein mfiBte, wenngleich bei der langen Laufzeit der Erkrankung noch keine Statistiken mit genfigend groBen Zahlen vorliegen, welche das an durchuntersuchten BevSlkerungen mit exakten Todesursac~henstatistiken belegen k6nnen. Ungleich schwerer taten sich die Diskutanten in der Beantwortung der zweiten Frage. Am Vormittag des Tages hatte anl~Blich der Er6ffnung des Kongresses der Sozialminister des Landes Rheinland-Pfalz darauf hingewiesen, dab nut etwa eine yon vier Frauen ihren Anspruch auf eine praeventive Untersuchung ausnfitzt.

Pr~iventivmedizindes Cervixkrebses

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Unbestritten ist der Umstand, dab qualifizierte Cytologie nur beschr~inkt verfiigbar ist. Manche Kollegen tun sich bei ihrer Niederlassung sehr schwer, einen Cytologen ihres Vertrauens for die Auswertung der van ihnen entnommenen Abstriche zu gewinnen. Unter solchen Umst~inden spielt die Frage eine groBe Rolle, ob nicht unter den drei Vierteln der Frauen, die van den Praeventivuntersuchungen nicht Gebrauch machen, solche mit besonders groBen Krankheitsrisiken stecken und ob es unter solchen Umst~inden nicht zu bedenken w~re, dutch Intensivierung der Propaganda for Vorsorgeuntersuchungen einen Teil dieser bisher nicht untersuchten Frauen zu erfassen, mSglicherweise durch Ausdehnung der Untersuchungsabst~inde bei denjenigen, die sich b~sher mindestens einmal j~hrlich untersuchen lieBen. Schwartz brachte in diesem Zusammenhang folgende Zahlen: 1972 berichteten die Krankenkassen iiber eine Beteiligung van 26~ 1973 iiber eine van 31% der untersuchungsberechtigten Frauen. Die Beteiligung verlief dabei umgekehrt wie es dem allgemeinen Krebsrisiko bezogen auf das gesamte Untersuchungsprogramm for alle Krebserkrankungen entsprechen wiirde, wenn man davon ausgeht, dab der Krebs in der Regel eine Alterskrankheit ist. Unter dem Aspekt des Cervixkrebses war das allerdings nicht ungiinstig, da er nicht als Alterskrankheit bezeichnet werden daft. Zur Untersuchung kamen vorwiegend die jiingeren Jahrg~nge. Das Maximum lag zwischen dem 30. und 35. Lebensjahr, innerhalb der einzelnen Krankenkassen schwankend. Uberwiegend kamen die Angeh0rigen der Angestelltenersatzkassen, dann folgten die Mitglieder der Arbeiterersatzkassen und dann die der Betriebs-, der Innungs-, der Ortskrankenkassen, dann die der Knappschaften und schlieBlich die der Landkrankenkassen. W~ihrend nun bei den Angestelltenersatzkrankenkassen 0,24% positiver Abstriche anfielen, waren das bei den Ortskrankenkassen bereits 0,320/0. Kern waft die Frage auf, wieviel wirklich vorhandene Ver~nderungen mit der Cytologie erfaBt werden. Da er aus seiner KOlner Oberarztt~itigkeit als einziger ~iber ein Material berichten konnte, welches bisher sowohl unter cytologischen als auch kolposkopischen und histologischen Gesichtspunkten unausgelesen ausgewertet wurde (Kern, G., Carcinoma in situ, Springer Berlin-G0ttingen-Heidelberg-New York, 1964), kann niemand aufgrund exakter Untersuchungen Kerns Ansicht widersprechen, dab die Zahl der falsch-negativen Deutungen cytologischer Abstriche ungleich hSher ist als das in der Regel angenommen wird. Er verwies dann auf KSlner Untersuchungen, die ergaben, dab in dem Kollektiv der j~ihrlich wiederkehrenden Frauen die wenigsten positiven Abstriche zu finden waren, dann folgte das Kollektiv der sogenannten Privatpatientinnen, dann das aus der Sterilit~itssprechstunde, dann mit grSBerem Abstand das Kollektiv aus der Poliklinik, welches nicht wegen einer Erkrankung der Cervix dart untersucht wurde, und schlieBlich mit weitem Abstand am meisten betroffen das Kollektiv der im Rahmen einer Dissertation untersuchten Prostituierten aus KOln. Er h~ilt Kollektive, die mit Trefferzahlen unter 10%o liegen, mit dem Fehler der falschnegativen F~ille for besonders stark belastet. TOns brachte den Vorschlag in die Diskussion, in einem begrenzten Bezirk der Bundesrepublik eine epidemiologisch in jeder Beziehung abgesicherte Untersuchung mit dem Ziel zu beginnen, Frauen mit besonders groBem Risiko zu erfassen. Mit Schwartz war er der Ansicht, dab durchaus im Bereich einer kassen~irzt-

56

K.G. Ober:

lichen Vereinigung oder einer groBen Krankenkasse einmal mehrere tausend Patientinnen einer gezielten Fragebogenaktion unter Beachtung der wahrscheinlichen Erkrankungsrisiken praeselektiert und dann gezielt untersucht werden k6nnten, um dann das Ergebnis in Beziehung zu einer nicht ausgewahlten Gruppe zu setzen. Auf einige bier zu ~berwindende Probleme wies T~ns bin: Angestellte bekommt man leichter zur Untersuchung, well sie bei der Unterbrechung der Arbeit ihr Gehalt weiterbeziehen. Arbeiterinnen sind da nicht so gesichert. Er verwies auf die Tatsache, dab Frauen zur Mutterschaftsvorsorge sehr oft erscheihen, zur Krebsfrfiherkennung viel weniger und warf die Frage auf, ob man die Mutterschaftsvorsorge nicht doch mit der Krebsfrfiherkennung kombinieren k~nne, ein Vorschlag, den ja schon vor vielen Jahren Held (Zfirich) gemacht hat. Er sah hier auch die M~glichkeit, die jetzt ~ibliche Grenze von 30 Jahren wesentlich zu unterschreiten. Zur No~mendigkeit des j~hrlichen Abstriches meinte Soost, dab man eine Treffsicherheit yon 95 bis 98~ die in guten Untersuchungsstellen erreichbar sei, nicht allgemein voraussetzen dfirfe. Seiner Ansicht nach sollten daher zumindest in den ersten drei Jahren eines gezielten Programmes jahrliche Untersuchungen erfolgen. Kern zog unter dem Gesichtspunkt der Notwendigkeit, die vorhandene Untersuchungskapazitat auszudehnen, um diese mehr Frauen mit m6glicherweise grSBerem Erkrankungsrisiko nutzbar zu machen, in Erw~gung, Frauen mit nachgewiesenem negativen Ausgangsbefund nut alle drei Jahre zu untersuchen. Das w~irde allerdings voraussetzen, dab alle jene Frauen weiterhin jahrlich untersucht werden, die nicht eine D6derlein-Flora haben, deren Cervikalkanal nicht flit den Wattetrager gut eingangig ist und die sich nicht zur Zeit der Ovulation mit dem fl~ssigen Cervixsekret befinden. Dieser Vorstellung schloB sich auch der Moderator an. In der allgemeinen Diskussion bezeichnete Oehlert die van Kern und Ober vertretenen Denkmodelle als aul3erordentlich gefahrlich. Er wies auf die off sehr mangelhafte Entnahmetechnik dutch praktizierende Gyn~kologen bin. Auch Flaskamp warnte dringend davor, die Untersuchungspausen fiber ein Jahr auszudehhen. Er verwies auch auf die Mangel der heute praktizierten Cytologie und empfahl, die untere Grenze des Untersuchungsanspruches bei 25 Jahren zu ziehen. T6ns betonte die Problematik der Uberprfifung des erffillten Anspruches einer Vorsorgeuntersuchung. Der Schein komrat fiber die Abrechnung erst nach vier, sechs und mehr Monaten zur Krankenkasse zurfick. Hier mit Hilfe computergeschriebener Briefe mit sich steigernder Intensitat der Aufforderung zur Untersuchung weiterzukommen, ware nicht so einfach. Lax wies auf die noch kaum benfitzte M6glichkeit hin, schon auf der Schule den M~dchen und ihren Lehrerinhen den Sinn der Praeventivuntersuchungen nahezubringen und griff den immer wieder diskutierten Gesichtspunkt auf, in allen Krankenh~usern - gleichgfiltig aus welchem Kontingent sich die dortigen Patientinnen zusammensetzen - cytologische Untersuchungsstellen einzurichten. Keine befriedigende Antwort gab es auf die Frage, wie sich bei immer wiederkehrender Untersuchung des gleichen Kollektiv bei den Cytologen noch das ffir den Erfolg n~StigeErfolgserlebnis erhalten laBt und wie man den Frauen die haufig doch sehr ausgepr~gte Spannung, ja sogar Angst vor der nachsten f~illigen Untersuchung nehmen kann. Die Antwort der ganz fiberwiegenden Mehrheit auf die zweite Frage war eindeutig: weiterhin

Pr~iventivmedizin des Cervixkrebses

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sollen j~hrliche Untersuchungen mit den heute gegebenen Techniken bei m~glichst allen Frauen yore 25. Lebensjahr an vorgenommen werden. Am Schlul~ wurde die Hoffnung formuliert, die yon TSns und Schwartz zur Diskussion gestellte epidemiologisch abgesicherte und sorgf~Itig geplante Studie in einem begrenzten Bezirk der Bundesrepublik m6ge wirklich zustande kommen.

Literatur Kern, G.: Carcinomata in situ. Berlin-G6ttingen-Heidelberg-New York: Springer 1964 9edersen u. Mitarb.: Act. Obst. Gyn. Scand., Suppl. 11 (1971) Timonen, S., U. Nieminen, T. Kauraniemi: Cercival Screening. Lancet 1974, 401 Timonen, S., U. Nieminen, T. Kauraniemi: Mass Screening for Cervical Carcinoma in Finland. Ann. Chit. Gynaec. Fenn. 6S (1974) 104--112

[Can the prevention of cervix carcinoma be improved?].

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