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GYOBFE-2681; No. of Pages 7 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2014) xxx–xxx
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Pratiques et tendances
L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites Can breast elastography change our strategies? Technology, impact and limitations C. Balu-Maestro *, T. Caramella Centre de se´nologie, clinique Santa Maria, 57, avenue de la Californie, 06200 Nice, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 2 juillet 2014 Accepte´ le 22 octobre 2014
L’e´lastographie statique analyse les images de de´formation (induite par des mouvements de pression– de´compression) dont le de´placement est code´ en couleur et classe´ en 5 scores croissant de malignite´ (score de 1 a` 3 : be´nin et 4 a` 5 : malin). L’e´lasticite´ par onde de cisaillement est mesure´e a` partir de la vitesse de propagation des ondes de cisaillement dans les le´sions et s’exprime en kPa ou m/s et en cartographie couleur. La reproductibilite´ est satisfaisante pour les 2 technologies meˆme si l’e´lastographie statique n’est que semi-quantitative. L’e´lastographie est contributive pour les le´sions classe´es BI-RADS 3 et 4 et d’autant plus que la VPP de ces le´sions en mode B est faible < 10 % (BI-RADS 3 et 4a). Pour les 2 technologies, les taux de cancers et de biopsies sont re´duits d’au moins 30 % (avec des valeurs seuil pour la technologie par cisaillement de 30 kPa et 3 m/s selon les constructeurs). Les faux positifs sont repre´sente´s par les le´sions fibreuses et les faux ne´gatifs par les tumeurs colloı¨des et les CCIS. Les corre´lations avec les facteurs pronostiques sont discute´es.
Mots cle´s : E´lastographie E´chographie mammaire Onde de cisaillement
Keywords: Elastography Breast ultrasound Shear wave
A B S T R A C T
Compression or static elastography is based on images deformation (induced by slight manual compression/decompression to the breast) and tissue movement is color-encoded in color map and classified into five scores of increasing malignancy (score of 1 to 3: benign and 4 to 5: malignant). The elasticity shear wave is measured from the propagation velocity of shear waves in the lesions and is expressed in kPa or m/s and in color map. Reproducibility is satisfactory for the two technologies even if the static elastography is only semi-quantitative. Elastography is helpful for lesions classified BI-RADS 3 and 4 and especially when the PPV of these lesions in B mode is low < 10% (BI-RADS 3 and 4a). For these two technologies, cancer and biopsy rates are reduced by at least 30% (with threshold values for the shear wave technology of 30 kPa and 3 m/s depending on the manufacturer). False positives are found with the fibrotic lesions and false negatives by colloid tumors and DCIS. Correlation with prognostic factors is discussed.
1. Techniques, impacts et limites Les me´thodes d’e´lastographie estiment la durete´ (ou e´lasticite´) des tissus par leurs de´placements relatifs qui fournissent une image d’e´lasticite´ ou de de´formation, de faibles de´placements e´tant associe´s a` une faible e´lasticite´ et a` des processus malins. Cette information est e´galement e´value´e par la palpation, e´le´ment
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Balu-Maestro).
important du diagnostic clinique. Ne´anmoins, l’e´lasticite´ appre´cie´e par l’examen clinique de´pend de l’ope´rateur, de la taille et du sie`ge (profondeur) de la le´sion ainsi que de la structure mammaire. 2. Techniques L’e´lastographie est le rapport d’une contrainte sur une de´formation. Les diffe´rentes techniques sont classe´es en fonction de l’action exerce´e sur les tissus et sont en e´chographie de deux types.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Balu-Maestro C, Caramella T. L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003
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Fig. 1. Masse BI-RADS 5, dure en e´lastographie statique (appareillage Toshiba1) en e´chelle colorime´trique : cancer canalaire invasif grade III triple ne´gatif.
2.1. L’e´lastographie statique Elle analyse les images de la de´formation subie et les informations sont recueillies sur une e´chelle couleur codant le de´placement minimal (« strain » e´lastographie). Ce mode est disponible chez la majorite´ des constructeurs (Hitachi1, Philips1, Toshiba1, Esaote1). Les images du tissu, soumis a` des mouvements peu amples de pression-de´compression, sont acquises en temps re´el et en couleur (par convention sont code´es en bleue les zones dures et en rouge les tissus mous) et grade´es selon la classification de Ueno et al. en 5 cate´gories (score de 1 a` 3 be´nins et 4 et 5 malins) [1] (Fig. 1 et 2). Une estimation semi-quantitative a e´te´ secondairement imple´mente´e, e´valuant la durete´ relative des le´sions par le ratio le´sion/tissu adipeux environnant (« strain ratio », pour lequel les mesures doivent eˆtre re´alise´es a` profondeur identique). Les de´placements peuvent e´galement eˆtre code´s en e´chelle de gris (appareillage Siemens1 et Philips1) et sont estime´es l’e´choge´nicite´ de la le´sion et les variations de taille (diame`tres transverses ou aires) entre la mesure en e´lastographie statique et la mesure en mode B (« length ratio »). Les le´sions be´nignes sont hypere´choge`nes et pre´sentent une taille le´sionnelle identique en mode B et en e´lastographie ; les le´sions hypoe´choge`nes dont la taille e´lastographique est plus e´leve´e que la taille e´value´e en mode B sont malignes (Fig. 3).
l’image a` l’origine de l’onde de cisaillement dont la propagation est image´e par une succession ultrarapide d’ondes ultrasonores. Le tout est fait automatiquement a` l’aide d’une sonde e´chographique line´aire sans aucune compression du radiologue. Les ondes de cisaillement qui se propagent late´ralement sont cependant de faible intensite´ et sont donc amplifie´es par focalisations a` profondeurs croissantes a` vitesse supersonique (tout en limitant la puissance a` des niveaux raisonnables). Les ondes de cisaillement se propagent dans les tissus a` des vitesses variant typiquement de 1 a` 10 m/s (correspondant a` des e´lasticite´s des tissus comprises entre 1 et 300 kPa) et traversent donc tout le plan d’une image ultrasonore 2D (de 3 a` 6 cm de large) en moins de 1/50 s (20 ms). Pour capturer une onde de cisaillement, il faut donc une cadence d’acquisition de plusieurs milliers d’images par seconde (100 fois supe´rieur a` celui offert par la technologie conventionnelle). Du film de l’enregistrement des de´placements est de´duite une carte des vitesses locales de propagation de l’onde selon le module de Young. Il s’agit donc d’un nouveau mode d’imagerie e´chographique affichant des cartes d’e´lasticite´ en kilopascal (kPa) en temps re´el qui est
2.2. L’e´lastographie par onde de cisaillement (SWE : ShearWaveTM Elastography) Disponible a` pre´sent chez plusieurs constructeurs, elle a e´te´ de´veloppe´e initialement par la socie´te´ franc¸aise Supersonic Imagine1 (appareillage Aixplorer1). Le principe repose sur la formule du module de Young : E = 3rc2 (r e´tant la masse volumique et constante) qui relie l’e´lastographie (E) a` la vitesse de propagation de l’onde ultrasonore (c). Des impulsions ultrasonores successives et focalise´es sont envoye´es afin de cre´er une onde de cisaillement qui se propage transversalement dans les tissus et est acce´le´re´e sur les tissus durs. La technologie utilise´e varie selon le constructeur : syste`me de´veloppe´ par la socie´te´ Supersonic Imagine1 (ShearWaveTM). L’e´lastographie ShearWaveTM utilise la focalisation des ultrasons pour cre´er une force de radiation dans la zone focale de
Fig. 2. Masse de 5 mm spicule´e classe´e BI-RADS 5, dure en e´lastographie statique (score 5 de Ueno et al., appareillage Esaote1). Histologie : cancer lobulaire invasif.
Pour citer cet article : Balu-Maestro C, Caramella T. L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003
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Fig. 3. E´lastographie statique (technologie Siemens1), e´valuation du « length ratio » : dans ce cas la taille en mode B et en e´lastographie est identique (12 mm), la le´sion non hypere´choge`ne. Il s’agissait d’une cicatrice radiaire.
brevete´ par la socie´te´ Supersonic Imagine1 [2]. L’image d’e´lasticite´, code´e en couleur, est en surimpression sur l’image du mode B (par de´faut les couleurs bleues indiquent un tissu plus mou, les rouges un tissu plus dur). Le codage couleur, inverse´ par rapport a` celui de l’e´lastographie statique, est lie´ au fait que les valeurs basses sont code´es en bleu (dans les cancers existe une faible de´formation en « strain » e´lastographie et en e´lastographie shear wave une vitesse de de´placement re´duite des ondes de cisaillement dans les le´sions be´nignes) (Fig. 4). La re´solution de l’image est de l’ordre du millime`tre ; le syste`me ARFI (Acoustic Radiation Force Imaging) de Siemens1, initialement de´veloppe´ pour l’e´valuation de la fibrose he´patique, est a` pre´sent disponible sur les sondes de 9 MHz. Une impulsion d’onde de courte dure´e (0,03–0,4 ms) de haute puissance acoustique ge´ne`re une excitation tissulaire interne (de´placement de 1 a` 20 m) dans la zone d’inte´reˆt (ROI), dont la capture est re´alise´e par focalisation classique de l’onde acoustique. Dans ce cas, les tirs sont se´quentiels, e´mis a` tre`s faible intervalle pour suivre les de´placements tissulaires, et la se´quence impulsion– de´tection est reproduite a` tre`s faible intervalle sur toute la largeur de la ROI de taille fixe ou variable (de 0 a` 4 cm). Deux imageries sont disponibles : qualitative (VTI : Virtual Touch Imaging) reproduisant la durete´ d’une zone d’inte´reˆt en e´chelle de gris ou sur les appareillages re´cents en couleur (codage identique a` celui de Supersonic Imagine1), et quantitative (VTQ et VTQI : Virtual Touch Quantification), permettant de mesurer la
Fig. 4. Masse 6 mm lobule´e classe´e BI-RADS 4a, bleue en e´lastographie SWE (Emax 30 kPa, technologie Supersonic Imagine1) : fibroade´nome a` la biopsie e´choguide´e. Cette le´sion pourrait eˆtre reclasse´e BI-RADS 3.
vitesse moyenne de propagation en m/s par le positionnement d’une ROI de taille fixe (Fig. 5) ; Toshiba1 devrait proposer dans l’anne´e e´galement la technologie d’e´lastographie par onde de cisaillement. 3. Impacts : re´sultats des e´tudes 3.1. E´lastographie statique Cette technique, e´tudie´e dans plusieurs travaux scientifiques avec diffe´rents appareillages, donne des re´sultats variables avec des sensibilite´s toutefois en progression dans les se´ries re´centes comprises entre 70,1 % et 93 % et des spe´cificite´s entre 68 % et 95,7 % [3,4]. Dans une e´valuation qualitative concernant 200 le´sions, Raza et al. rapportent une VPP de 76 % alors que la VPN est au dela` de 96 % [3]. Selon les e´tudes, lorsque l’e´lastographie est associe´e au mode B, le gain est tantoˆt au be´ne´fice de la sensibilite´ tantoˆt a` celui de la spe´cificite´ car, dans la plupart des cas, l’e´lastographie a e´te´ conside´re´e comme une modalite´ d’imagerie inde´pendante et non comme la source d’une nouvelle information ajoute´e a` l’examen e´chographique global [4–6]. Dans le travail de Leong et al. concernant 110 le´sions dont 26 malignes, il n’y a pas de diffe´rence de sensibilite´ significative entre l’e´chographie en mode B et l’e´lastographie, mais lorsque les
Fig. 5. Masse spicule´e en e´lastographie SWE (Siemens1). Les vitesses mesure´es dans les zones d’inte´reˆt (ROI) varient entre 3,5 et 6,3 m/s. Cancer invasif canalaire. (Remerciements : C. Balleyguier, Institut Gustave-Roussy, Villejuif).
Pour citer cet article : Balu-Maestro C, Caramella T. L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003
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2 me´thodes sont associe´es, 2/3 des faux positifs sont classe´s correctement be´nins par l’e´lastographie dont la spe´cificite´ est conside´rable et majore´e de 30 % compare´e au mode B [5]. Ces re´sultats sont e´galement retrouve´s pour les le´sions de petite taille : sur 315 masses < 1 cm, Lee et al. mettent en e´vidence une majoration significative de l’aire sous la courbe ROC (de 0,61 a` 0,73) avec l’ajout de l’e´lastographie au mode B [7]. Sadigh et al., en 2012, ont re´alise´ une me´ta-analyse de 12 se´ries de la litte´rature (e´valuation en « strain ratio » pour 9 e´tudes et en « length ratio » pour 3 e´tudes : sensibilite´ de 88 % et 98 % ; spe´cificite´ de 83 % et 72 % respectivement, NS) mettant en e´vidence la valeur ajoute´e de l’e´lastographie pour les patients a` faible risque au de´cours de l’e´chographie afin de diminuer le taux de biopsies inutiles [8,9]. 3.2. E´lastographie par onde de cisaillement L’avantage de cette technique est l’absence de compression optimisant la reproductibilite´ et l’aspect quantitatif. TM
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3.2.1. Technologie ShearWave : Supersonic Imagine L’e´lasticite´ des tissus normaux du sein varie entre 7 kPa pour le tissu adipeux et 30 a` 50 kPa pour le parenchyme glandulaire [2,10]. Depuis 2012, les premiers re´sultats de l’e´tude multicentrique mene´e dans 16 centres (dont 4 franc¸ais) sur pre`s de 1800 patientes sont disponibles et rapporte´s par Berg et al. (e´tude BE1) [11]. Cette e´tude concerne les 958 premie`res patientes et 939 le´sions dont 289 malignes (taille moyenne des le´sions : 12 mm, taux de biopsies : 87,1 %). Les crite`res e´lastographiques les plus pertinents et reproductibles sont la forme de la le´sion et le caracte`re homoge`ne ou he´te´roge`ne de la cartographie couleur, et l’e´lasticite´ maximale e´value´e sur l’e´chelle couleur ou par la mesure de la valeur maximale (Emax) avec un seuil d’e´lasticite´ maximale de 80 kPa (5,2 m/s) sur la zone la plus dure de la le´sion. Pour les le´sions classe´es BI-RADS 3 et 4a, l’adjonction au mode B de ces crite`res majore l’aire sous la courbe estime´e a` 0,940 en mode B et a` 0,971 en e´lastographie couleur (et a` 0,966 pour l’e´lasticite´ maximale quantitative Emax). La spe´cificite´ augmente de 61,1 % a` 78,5 % (77,4 % pour l’e´lasticite´ maximale quantitative Emax) sans alte´rer la sensibilite´. Le taux de malignite´ pour les le´sions BI-RADS 3 est abaisse´ a` 1 % (vs 2,6 % en mode B). La VPP des le´sions BI-RADS 4a est plus que double´e re´duisant ainsi les biopsies inutiles dans cette cate´gorie (taux de malignite´ : 9,3 %). Le gain pour le sousgroupe des masses ovales et circonscrites (181 cas) est particulie`rement inte´ressant, la cartographie couleur permettant l’identification de tous les cancers classe´s BI-RADS 3 (4 cas). Si le seuil est abaisse´ a` un seuil d’e´lasticite´ Emax < 30 kPa (le´sions noires ou totalement bleues en cartographie couleur), aucun cancer n’est retrouve´ dans les masses classe´es BI-RADS 3 et BI-RADS 4a. Une se´rie sur l’e´lastographie du ganglion sentinelle a e´te´ e´galement re´alise´e comprenant 81 ganglions analyse´s en pre´ope´ratoire dont 11 me´tastatiques et retrouve des valeurs d’e´lasticite´ significatives pour diffe´rencier les ganglions sains des ganglions malins [12]. 3.2.2. Technologie ARFI : Siemens1 Deux se´ries en 2014 ont e´value´ la valeur ajoute´e de l’e´lastographie selon la technologie ARFI par cisaillement (VTIQ) au mode B conventionnel : la se´rie de l’IGR comprend 110 le´sions e´tudie´es en analyse qualitative (cartographie couleur) et quantitative (mesure des vitesses) avec un cut-off de 3,31 m/s [13]. Le gain sur le mode B conventionnel en spe´cificite´ est de 10 % (73 % vs 62,5 %) avec une perte e´quivalente en sensibilite´ (80,4 vs 92 %). Pour les masses
classe´es BI-RADS 4a, la VPP passe de 76 % en mode B a` 81,4 % en mode d’e´lastographie par cisaillement ; la se´rie de Kim et al. comporte 157 le´sions avec un cut-off de 3,42 m/s pour la malignite´ [14]. La combinaison de l’e´chographie en mode B avec le syste`me ARFI et e´galement avec le « strain ratio » e´value´ en e´lastographie statique (cut-off a` 3,52) majore significativement de 30 % la spe´cificite´ et la VPP de l’e´chographie en mode B. Ante´rieurement avec les syste`mes de premie`re ge´ne´ration (VTQ), Tozaki et al., avec un seuil a` 3,59 m/s pour 161 masses, obtiennent une spe´cificite´ de 92,3 % [15] et Bai et al., sur 143 le´sions malgre´ un seuil de vitesse infe´rieur de´termine´ a` 3,065 m/s, et en l’absence d’e´valuation cartographique, obtiennent de meˆme une excellente spe´cificite´ (95,1 %) [16]. 4. Impact : l’e´lastographie pour quelles le´sions ? Pour les kystes, cette technique ame´liore la spe´cificite´ de l’e´chographie par un codage particulier. En mode statique, sont de´crits en e´chelle de gris l’aspect en « bull eye » (centre tre`s blanc brillant borde´ d’une fine ligne noire) et en cartographie couleur l’aspect en triple couche (Fig. 6 et 7). En mode SWE, les kystes sont vides de signal. Sur le BI-RADS : il ne faut pas prendre en compte l’e´lastographie pour les le´sions certainement be´nignes classe´es BI-RADS 2 et pour les le´sions tre`s suspectes classe´es BI-RADS 4c et BI-RADS 5 ; pour les le´sions BI-RADS 3 et BI-RADS 4a, l’e´lastographie ajoute´e aux crite`res BI-RADS du mode B est contributive majorant conside´rablement la VPP de l’e´chographie avec un seuil d’e´lasticite´ maximale (Emax) a` 30 kPa avec le syste`me SWE Supersonic Imagine1, et avec un seuil de 3 m/s avec le syste`me ARFI de Siemens1 (Fig. 4) ; pour les masses ovales et circonscrites BI-RADS 3 si Emax < 30 kPa, la sensibilite´ est de 100 % pour l’e´tude Supersonic Imagine1, ce qui devrait peut-eˆtre permettre de reclasser dans l’avenir ces le´sions en BI-RADS 2 et surseoir a` la surveillance rapproche´e.
5. Avantages L’e´lastographie utilise les meˆmes sondes de´die´es aux organes superficiels que l’e´chographie en mode B. L’apprentissage, quelle que soit la technologie, est rapide, l’acquisition augmente peu le temps d’examen et l’e´valuation qualitative et quantitative est aise´e. L’e´lastographie est utile pour les kystes faiblement e´choge`nes (kystes complique´s) et pour les le´sions dont la VPP est < 10 % en diminuant le taux de biopsie pour les le´sions classe´es BI-RADS 4. 6. Limites Reproductibilite´ : en e´lastographie statique, la reproductibilite´ intra- et interobservateur varie selon les e´tudes non lie´es aux appareillages (K = 0,83 a` 0,27). Pour Thomas et al., rapportant 108 le´sions dont 49 malignes avec deuxie`me lecture selon l’observateur, la spe´cificite´ est majore´e mais de fac¸on variable (+6,7 a` 13,5 %) compare´e au mode B [17]. En effet, cette technique n’est pas quantitative. Elle fournit des valeurs non objectives qui de´pendent du tissu environnant et de la force de compression applique´e (qui est superficielle et non uniforme en profondeur). Certains constructeurs proposent de ve´rifier l’acquisition par des e´chelles de qualite´. L’estimation semi-quantitative e´valuant
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Fig. 6. E´lastographie statique en e´chelle de gris : aspect en « bull eye » (centre tre`s blanc, pe´riphe´rie noire et fine) spe´cifique de kyste (appareillage Siemens1).
l’e´lasticite´ relative des le´sions (« strain ratio ») ne semble pas ame´liorer la valeur diagnostique de la technique, car d’une part, l’acquisition demeure manuelle et lie´e a` la compression exerce´e, et d’autre part, la valeur seuil du ratio varie selon les constructeurs. La reproductibilite´ est meilleure pour les syste`mes par cisaillement du fait de l’absence de compression manuelle : dans l’e´tude multicentrique internationale utilisant ShearWaveTM de Supersonic Imagine1, la reproductibilite´ intra- et inter-observateur des mesures e´lastographiques e´tait e´leve´e (0,84 et 0,66 respectivement) et la meilleure pour l’e´lasticite´ maximale (Emax), probablement du fait du caracte`re mesurable, plus mode´re´e sur la cartographie couleur pour l’homoge´ne´ite´ et la forme [18]. Selon Park et al., la reproductibilite´ est meilleure lorsque l’environnement est glandulaire et diminue dans les seins de densite´ mixte [19]. Le syste`me ARFI de Siemens1 rapporte e´galement une bonne reproductibilite´
intra- et interobservateur pour les mesures effectue´es dans le sein normal [20]. Les techniques par onde de cisaillement rapportent toutefois des difficulte´s : pour le mode ARFI de Siemens1, Tozaki et al. rapportent 4/13 cas de le´sions malignes de´pourvues de signal enregistrable (du fait d’un faible de´placement de l’onde acoustique et de l’he´te´roge´ne´ite´ des le´sions) [20] et pour le syste`me de la socie´te´ Supersonic Imagine1, Berg et al. notent pour les le´sions profondes, une diminution de Emax et pour les le´sions volumineuses, la difficulte´ a` identifier avec exactitude la zone la plus dure de la le´sion lorsque la taille de celle-ci de´passe 5 cm [11]. Les re´sultats sont a` e´valuer selon la structure mammaire, le type de le´sion (absence de signal si la durete´ est excessive ou la le´sion calcifie´e) et l’he´te´roge´ne´ite´ le´sionnelle.
Fig. 7. E´lastographie statique (appareillage Esaote1). Deux nodules transonores contigus sans renforcement poste´rieur du faisceau acoustique de contours irre´guliers pre´sentant tous deux en e´lastographie un aspect en triple couche spe´cifique de kyste.
Pour citer cet article : Balu-Maestro C, Caramella T. L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003
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Fig. 8. a : masse avec microcalcifications (4 mm) classe´e BI-RADS 4b en mode B apparaissant bleue en e´lastographie SW (Emax 30 kPa, Supersonic Imagine1) ; b : histologie : cancer canalaire in situ (fle`che). Il s’agit d’un faux ne´gatif de l’e´lastographie.
Fig. 9. a : e´lastographie SWE (Supersonic Imagine1). Masse classe´e BI-RADS 4c dont le centre est mou (Emax 30 kPa) et la pe´riphe´rie dure ( > 130 kPa) ; b : examen anatomopathologique de la pie`ce ope´ratoire : cancer canalaire invasif de grade II dont le centre est fibreux (fle`che pleine) et la pe´riphe´rie tre`s cellulaire (fle`che pointille´e).
Certains cancers sont « mous », tels les carcinomes endocanalaires (CCIS), les cancers tubuleux ou colloı¨des et sources de faux ne´gatifs alors que les le´sions fibreuses ge´ne`rent des faux positifs (Fig. 8). Il semble toutefois exister une corre´lation entre la durete´ et la densite´ cellulaire (Fig. 9). Les corre´lations entre l’e´lastographie des cancers invasifs et les facteurs histopronostiques sont plus discutables : Evans et al. [21] et Choi et al. [22], analysant respectivement 101 et 122 le´sions, retrouvent une corre´lation entre les valeurs les plus e´leve´es d’e´lastographie et les facteurs pronostiques les plus graves : envahissement ganglionnaire, invasion vasculaire, type tumoral et surtout la taille et le grade histologique. A` l’inverse, Vinnicombe et al. ne retrouvent pas de corre´lation avec le N, l’invasion vasculaire, les re´cepteurs hormonaux et le statut HER-2 [23]. Pour Youk et al., sur une e´tude corre´lant 166 le´sions invasives a` l’e´lastographie ShearWaveTM (Supersonic Imagine1), le profil immunohistochimique n’est pas corre´le´ inde´pendamment aux valeurs d’e´lasticite´, contrairement aux facteurs clinico-pathologiques [24].
de l’e´chographie en mode B diminuant les biopsies inutiles et les faux ne´gatifs de la classification BI-RADS. L’e´lastographie a e´te´ inte´gre´e au nouveau lexique BI-RADS de l’American College of Radiology (ACR) en 2014, toutefois compte tenu de la diversite´ des technologies, seuls les crite`res qualitatifs ont e´te´ retenus. Les crite`res quantitatifs n’ont pas e´te´ approuve´s par la FDA : les le´sions sont e´value´es selon 3 grades d’e´lasticite´ (mou, mode´re´ et dur) et il est pre´cise´ que sa valeur ajoute´e n’est pas de´cisionnelle et que l’e´lastographie ne doit pas annuler l’e´valuation morphologique (forme, contours, e´choge´nicite´ essentiellement). Dans l’avenir, l’e´lastographie 3D ame´liorera l’e´valuation des contours et de la forme des le´sions, de l’environnement tumoral et du volume le´sionnel, e´le´ment de´terminant de la prise en charge the´rapeutique pre´chirurgicale et perope´ratoire (e´valuation des berges de tumorectomie lors de la re´alisation de l’e´chographie de la pie`ce ope´ratoire lorsque la le´sion n’est pas visible en mammographie) et/ou pre´- et post-chimiothe´rapique.
7. Conclusion
ˆ ts De´claration d’inte´re
L’e´lastographie mammaire, me´thode d’aide a` la caracte´risation et non de de´tection, ame´liore conside´rablement les performances
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Balu-Maestro C, Caramella T. L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003
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Pratiques et tendances
L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites Can breast elastography change our strategies? Technology, impact and limitations C. Balu-Maestro *, T. Caramella Centre de se´nologie, clinique Santa Maria, 57, avenue de la Californie, 06200 Nice, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 2 juillet 2014 Accepte´ le 22 octobre 2014
L’e´lastographie statique analyse les images de de´formation (induite par des mouvements de pression– de´compression) dont le de´placement est code´ en couleur et classe´ en 5 scores croissant de malignite´ (score de 1 a` 3 : be´nin et 4 a` 5 : malin). L’e´lasticite´ par onde de cisaillement est mesure´e a` partir de la vitesse de propagation des ondes de cisaillement dans les le´sions et s’exprime en kPa ou m/s et en cartographie couleur. La reproductibilite´ est satisfaisante pour les 2 technologies meˆme si l’e´lastographie statique n’est que semi-quantitative. L’e´lastographie est contributive pour les le´sions classe´es BI-RADS 3 et 4 et d’autant plus que la VPP de ces le´sions en mode B est faible < 10 % (BI-RADS 3 et 4a). Pour les 2 technologies, les taux de cancers et de biopsies sont re´duits d’au moins 30 % (avec des valeurs seuil pour la technologie par cisaillement de 30 kPa et 3 m/s selon les constructeurs). Les faux positifs sont repre´sente´s par les le´sions fibreuses et les faux ne´gatifs par les tumeurs colloı¨des et les CCIS. Les corre´lations avec les facteurs pronostiques sont discute´es.
Mots cle´s : E´lastographie E´chographie mammaire Onde de cisaillement
Keywords: Elastography Breast ultrasound Shear wave
A B S T R A C T
Compression or static elastography is based on images deformation (induced by slight manual compression/decompression to the breast) and tissue movement is color-encoded in color map and classified into five scores of increasing malignancy (score of 1 to 3: benign and 4 to 5: malignant). The elasticity shear wave is measured from the propagation velocity of shear waves in the lesions and is expressed in kPa or m/s and in color map. Reproducibility is satisfactory for the two technologies even if the static elastography is only semi-quantitative. Elastography is helpful for lesions classified BI-RADS 3 and 4 and especially when the PPV of these lesions in B mode is low < 10% (BI-RADS 3 and 4a). For these two technologies, cancer and biopsy rates are reduced by at least 30% (with threshold values for the shear wave technology of 30 kPa and 3 m/s depending on the manufacturer). False positives are found with the fibrotic lesions and false negatives by colloid tumors and DCIS. Correlation with prognostic factors is discussed.
1. Techniques, impacts et limites Les me´thodes d’e´lastographie estiment la durete´ (ou e´lasticite´) des tissus par leurs de´placements relatifs qui fournissent une image d’e´lasticite´ ou de de´formation, de faibles de´placements e´tant associe´s a` une faible e´lasticite´ et a` des processus malins. Cette information est e´galement e´value´e par la palpation, e´le´ment
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Balu-Maestro).
important du diagnostic clinique. Ne´anmoins, l’e´lasticite´ appre´cie´e par l’examen clinique de´pend de l’ope´rateur, de la taille et du sie`ge (profondeur) de la le´sion ainsi que de la structure mammaire. 2. Techniques L’e´lastographie est le rapport d’une contrainte sur une de´formation. Les diffe´rentes techniques sont classe´es en fonction de l’action exerce´e sur les tissus et sont en e´chographie de deux types.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Balu-Maestro C, Caramella T. L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003
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Fig. 1. Masse BI-RADS 5, dure en e´lastographie statique (appareillage Toshiba1) en e´chelle colorime´trique : cancer canalaire invasif grade III triple ne´gatif.
2.1. L’e´lastographie statique Elle analyse les images de la de´formation subie et les informations sont recueillies sur une e´chelle couleur codant le de´placement minimal (« strain » e´lastographie). Ce mode est disponible chez la majorite´ des constructeurs (Hitachi1, Philips1, Toshiba1, Esaote1). Les images du tissu, soumis a` des mouvements peu amples de pression-de´compression, sont acquises en temps re´el et en couleur (par convention sont code´es en bleue les zones dures et en rouge les tissus mous) et grade´es selon la classification de Ueno et al. en 5 cate´gories (score de 1 a` 3 be´nins et 4 et 5 malins) [1] (Fig. 1 et 2). Une estimation semi-quantitative a e´te´ secondairement imple´mente´e, e´valuant la durete´ relative des le´sions par le ratio le´sion/tissu adipeux environnant (« strain ratio », pour lequel les mesures doivent eˆtre re´alise´es a` profondeur identique). Les de´placements peuvent e´galement eˆtre code´s en e´chelle de gris (appareillage Siemens1 et Philips1) et sont estime´es l’e´choge´nicite´ de la le´sion et les variations de taille (diame`tres transverses ou aires) entre la mesure en e´lastographie statique et la mesure en mode B (« length ratio »). Les le´sions be´nignes sont hypere´choge`nes et pre´sentent une taille le´sionnelle identique en mode B et en e´lastographie ; les le´sions hypoe´choge`nes dont la taille e´lastographique est plus e´leve´e que la taille e´value´e en mode B sont malignes (Fig. 3).
l’image a` l’origine de l’onde de cisaillement dont la propagation est image´e par une succession ultrarapide d’ondes ultrasonores. Le tout est fait automatiquement a` l’aide d’une sonde e´chographique line´aire sans aucune compression du radiologue. Les ondes de cisaillement qui se propagent late´ralement sont cependant de faible intensite´ et sont donc amplifie´es par focalisations a` profondeurs croissantes a` vitesse supersonique (tout en limitant la puissance a` des niveaux raisonnables). Les ondes de cisaillement se propagent dans les tissus a` des vitesses variant typiquement de 1 a` 10 m/s (correspondant a` des e´lasticite´s des tissus comprises entre 1 et 300 kPa) et traversent donc tout le plan d’une image ultrasonore 2D (de 3 a` 6 cm de large) en moins de 1/50 s (20 ms). Pour capturer une onde de cisaillement, il faut donc une cadence d’acquisition de plusieurs milliers d’images par seconde (100 fois supe´rieur a` celui offert par la technologie conventionnelle). Du film de l’enregistrement des de´placements est de´duite une carte des vitesses locales de propagation de l’onde selon le module de Young. Il s’agit donc d’un nouveau mode d’imagerie e´chographique affichant des cartes d’e´lasticite´ en kilopascal (kPa) en temps re´el qui est
2.2. L’e´lastographie par onde de cisaillement (SWE : ShearWaveTM Elastography) Disponible a` pre´sent chez plusieurs constructeurs, elle a e´te´ de´veloppe´e initialement par la socie´te´ franc¸aise Supersonic Imagine1 (appareillage Aixplorer1). Le principe repose sur la formule du module de Young : E = 3rc2 (r e´tant la masse volumique et constante) qui relie l’e´lastographie (E) a` la vitesse de propagation de l’onde ultrasonore (c). Des impulsions ultrasonores successives et focalise´es sont envoye´es afin de cre´er une onde de cisaillement qui se propage transversalement dans les tissus et est acce´le´re´e sur les tissus durs. La technologie utilise´e varie selon le constructeur : syste`me de´veloppe´ par la socie´te´ Supersonic Imagine1 (ShearWaveTM). L’e´lastographie ShearWaveTM utilise la focalisation des ultrasons pour cre´er une force de radiation dans la zone focale de
Fig. 2. Masse de 5 mm spicule´e classe´e BI-RADS 5, dure en e´lastographie statique (score 5 de Ueno et al., appareillage Esaote1). Histologie : cancer lobulaire invasif.
Pour citer cet article : Balu-Maestro C, Caramella T. L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003
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Fig. 3. E´lastographie statique (technologie Siemens1), e´valuation du « length ratio » : dans ce cas la taille en mode B et en e´lastographie est identique (12 mm), la le´sion non hypere´choge`ne. Il s’agissait d’une cicatrice radiaire.
brevete´ par la socie´te´ Supersonic Imagine1 [2]. L’image d’e´lasticite´, code´e en couleur, est en surimpression sur l’image du mode B (par de´faut les couleurs bleues indiquent un tissu plus mou, les rouges un tissu plus dur). Le codage couleur, inverse´ par rapport a` celui de l’e´lastographie statique, est lie´ au fait que les valeurs basses sont code´es en bleu (dans les cancers existe une faible de´formation en « strain » e´lastographie et en e´lastographie shear wave une vitesse de de´placement re´duite des ondes de cisaillement dans les le´sions be´nignes) (Fig. 4). La re´solution de l’image est de l’ordre du millime`tre ; le syste`me ARFI (Acoustic Radiation Force Imaging) de Siemens1, initialement de´veloppe´ pour l’e´valuation de la fibrose he´patique, est a` pre´sent disponible sur les sondes de 9 MHz. Une impulsion d’onde de courte dure´e (0,03–0,4 ms) de haute puissance acoustique ge´ne`re une excitation tissulaire interne (de´placement de 1 a` 20 m) dans la zone d’inte´reˆt (ROI), dont la capture est re´alise´e par focalisation classique de l’onde acoustique. Dans ce cas, les tirs sont se´quentiels, e´mis a` tre`s faible intervalle pour suivre les de´placements tissulaires, et la se´quence impulsion– de´tection est reproduite a` tre`s faible intervalle sur toute la largeur de la ROI de taille fixe ou variable (de 0 a` 4 cm). Deux imageries sont disponibles : qualitative (VTI : Virtual Touch Imaging) reproduisant la durete´ d’une zone d’inte´reˆt en e´chelle de gris ou sur les appareillages re´cents en couleur (codage identique a` celui de Supersonic Imagine1), et quantitative (VTQ et VTQI : Virtual Touch Quantification), permettant de mesurer la
Fig. 4. Masse 6 mm lobule´e classe´e BI-RADS 4a, bleue en e´lastographie SWE (Emax 30 kPa, technologie Supersonic Imagine1) : fibroade´nome a` la biopsie e´choguide´e. Cette le´sion pourrait eˆtre reclasse´e BI-RADS 3.
vitesse moyenne de propagation en m/s par le positionnement d’une ROI de taille fixe (Fig. 5) ; Toshiba1 devrait proposer dans l’anne´e e´galement la technologie d’e´lastographie par onde de cisaillement. 3. Impacts : re´sultats des e´tudes 3.1. E´lastographie statique Cette technique, e´tudie´e dans plusieurs travaux scientifiques avec diffe´rents appareillages, donne des re´sultats variables avec des sensibilite´s toutefois en progression dans les se´ries re´centes comprises entre 70,1 % et 93 % et des spe´cificite´s entre 68 % et 95,7 % [3,4]. Dans une e´valuation qualitative concernant 200 le´sions, Raza et al. rapportent une VPP de 76 % alors que la VPN est au dela` de 96 % [3]. Selon les e´tudes, lorsque l’e´lastographie est associe´e au mode B, le gain est tantoˆt au be´ne´fice de la sensibilite´ tantoˆt a` celui de la spe´cificite´ car, dans la plupart des cas, l’e´lastographie a e´te´ conside´re´e comme une modalite´ d’imagerie inde´pendante et non comme la source d’une nouvelle information ajoute´e a` l’examen e´chographique global [4–6]. Dans le travail de Leong et al. concernant 110 le´sions dont 26 malignes, il n’y a pas de diffe´rence de sensibilite´ significative entre l’e´chographie en mode B et l’e´lastographie, mais lorsque les
Fig. 5. Masse spicule´e en e´lastographie SWE (Siemens1). Les vitesses mesure´es dans les zones d’inte´reˆt (ROI) varient entre 3,5 et 6,3 m/s. Cancer invasif canalaire. (Remerciements : C. Balleyguier, Institut Gustave-Roussy, Villejuif).
Pour citer cet article : Balu-Maestro C, Caramella T. L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003
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2 me´thodes sont associe´es, 2/3 des faux positifs sont classe´s correctement be´nins par l’e´lastographie dont la spe´cificite´ est conside´rable et majore´e de 30 % compare´e au mode B [5]. Ces re´sultats sont e´galement retrouve´s pour les le´sions de petite taille : sur 315 masses < 1 cm, Lee et al. mettent en e´vidence une majoration significative de l’aire sous la courbe ROC (de 0,61 a` 0,73) avec l’ajout de l’e´lastographie au mode B [7]. Sadigh et al., en 2012, ont re´alise´ une me´ta-analyse de 12 se´ries de la litte´rature (e´valuation en « strain ratio » pour 9 e´tudes et en « length ratio » pour 3 e´tudes : sensibilite´ de 88 % et 98 % ; spe´cificite´ de 83 % et 72 % respectivement, NS) mettant en e´vidence la valeur ajoute´e de l’e´lastographie pour les patients a` faible risque au de´cours de l’e´chographie afin de diminuer le taux de biopsies inutiles [8,9]. 3.2. E´lastographie par onde de cisaillement L’avantage de cette technique est l’absence de compression optimisant la reproductibilite´ et l’aspect quantitatif. TM
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3.2.1. Technologie ShearWave : Supersonic Imagine L’e´lasticite´ des tissus normaux du sein varie entre 7 kPa pour le tissu adipeux et 30 a` 50 kPa pour le parenchyme glandulaire [2,10]. Depuis 2012, les premiers re´sultats de l’e´tude multicentrique mene´e dans 16 centres (dont 4 franc¸ais) sur pre`s de 1800 patientes sont disponibles et rapporte´s par Berg et al. (e´tude BE1) [11]. Cette e´tude concerne les 958 premie`res patientes et 939 le´sions dont 289 malignes (taille moyenne des le´sions : 12 mm, taux de biopsies : 87,1 %). Les crite`res e´lastographiques les plus pertinents et reproductibles sont la forme de la le´sion et le caracte`re homoge`ne ou he´te´roge`ne de la cartographie couleur, et l’e´lasticite´ maximale e´value´e sur l’e´chelle couleur ou par la mesure de la valeur maximale (Emax) avec un seuil d’e´lasticite´ maximale de 80 kPa (5,2 m/s) sur la zone la plus dure de la le´sion. Pour les le´sions classe´es BI-RADS 3 et 4a, l’adjonction au mode B de ces crite`res majore l’aire sous la courbe estime´e a` 0,940 en mode B et a` 0,971 en e´lastographie couleur (et a` 0,966 pour l’e´lasticite´ maximale quantitative Emax). La spe´cificite´ augmente de 61,1 % a` 78,5 % (77,4 % pour l’e´lasticite´ maximale quantitative Emax) sans alte´rer la sensibilite´. Le taux de malignite´ pour les le´sions BI-RADS 3 est abaisse´ a` 1 % (vs 2,6 % en mode B). La VPP des le´sions BI-RADS 4a est plus que double´e re´duisant ainsi les biopsies inutiles dans cette cate´gorie (taux de malignite´ : 9,3 %). Le gain pour le sousgroupe des masses ovales et circonscrites (181 cas) est particulie`rement inte´ressant, la cartographie couleur permettant l’identification de tous les cancers classe´s BI-RADS 3 (4 cas). Si le seuil est abaisse´ a` un seuil d’e´lasticite´ Emax < 30 kPa (le´sions noires ou totalement bleues en cartographie couleur), aucun cancer n’est retrouve´ dans les masses classe´es BI-RADS 3 et BI-RADS 4a. Une se´rie sur l’e´lastographie du ganglion sentinelle a e´te´ e´galement re´alise´e comprenant 81 ganglions analyse´s en pre´ope´ratoire dont 11 me´tastatiques et retrouve des valeurs d’e´lasticite´ significatives pour diffe´rencier les ganglions sains des ganglions malins [12]. 3.2.2. Technologie ARFI : Siemens1 Deux se´ries en 2014 ont e´value´ la valeur ajoute´e de l’e´lastographie selon la technologie ARFI par cisaillement (VTIQ) au mode B conventionnel : la se´rie de l’IGR comprend 110 le´sions e´tudie´es en analyse qualitative (cartographie couleur) et quantitative (mesure des vitesses) avec un cut-off de 3,31 m/s [13]. Le gain sur le mode B conventionnel en spe´cificite´ est de 10 % (73 % vs 62,5 %) avec une perte e´quivalente en sensibilite´ (80,4 vs 92 %). Pour les masses
classe´es BI-RADS 4a, la VPP passe de 76 % en mode B a` 81,4 % en mode d’e´lastographie par cisaillement ; la se´rie de Kim et al. comporte 157 le´sions avec un cut-off de 3,42 m/s pour la malignite´ [14]. La combinaison de l’e´chographie en mode B avec le syste`me ARFI et e´galement avec le « strain ratio » e´value´ en e´lastographie statique (cut-off a` 3,52) majore significativement de 30 % la spe´cificite´ et la VPP de l’e´chographie en mode B. Ante´rieurement avec les syste`mes de premie`re ge´ne´ration (VTQ), Tozaki et al., avec un seuil a` 3,59 m/s pour 161 masses, obtiennent une spe´cificite´ de 92,3 % [15] et Bai et al., sur 143 le´sions malgre´ un seuil de vitesse infe´rieur de´termine´ a` 3,065 m/s, et en l’absence d’e´valuation cartographique, obtiennent de meˆme une excellente spe´cificite´ (95,1 %) [16]. 4. Impact : l’e´lastographie pour quelles le´sions ? Pour les kystes, cette technique ame´liore la spe´cificite´ de l’e´chographie par un codage particulier. En mode statique, sont de´crits en e´chelle de gris l’aspect en « bull eye » (centre tre`s blanc brillant borde´ d’une fine ligne noire) et en cartographie couleur l’aspect en triple couche (Fig. 6 et 7). En mode SWE, les kystes sont vides de signal. Sur le BI-RADS : il ne faut pas prendre en compte l’e´lastographie pour les le´sions certainement be´nignes classe´es BI-RADS 2 et pour les le´sions tre`s suspectes classe´es BI-RADS 4c et BI-RADS 5 ; pour les le´sions BI-RADS 3 et BI-RADS 4a, l’e´lastographie ajoute´e aux crite`res BI-RADS du mode B est contributive majorant conside´rablement la VPP de l’e´chographie avec un seuil d’e´lasticite´ maximale (Emax) a` 30 kPa avec le syste`me SWE Supersonic Imagine1, et avec un seuil de 3 m/s avec le syste`me ARFI de Siemens1 (Fig. 4) ; pour les masses ovales et circonscrites BI-RADS 3 si Emax < 30 kPa, la sensibilite´ est de 100 % pour l’e´tude Supersonic Imagine1, ce qui devrait peut-eˆtre permettre de reclasser dans l’avenir ces le´sions en BI-RADS 2 et surseoir a` la surveillance rapproche´e.
5. Avantages L’e´lastographie utilise les meˆmes sondes de´die´es aux organes superficiels que l’e´chographie en mode B. L’apprentissage, quelle que soit la technologie, est rapide, l’acquisition augmente peu le temps d’examen et l’e´valuation qualitative et quantitative est aise´e. L’e´lastographie est utile pour les kystes faiblement e´choge`nes (kystes complique´s) et pour les le´sions dont la VPP est < 10 % en diminuant le taux de biopsie pour les le´sions classe´es BI-RADS 4. 6. Limites Reproductibilite´ : en e´lastographie statique, la reproductibilite´ intra- et interobservateur varie selon les e´tudes non lie´es aux appareillages (K = 0,83 a` 0,27). Pour Thomas et al., rapportant 108 le´sions dont 49 malignes avec deuxie`me lecture selon l’observateur, la spe´cificite´ est majore´e mais de fac¸on variable (+6,7 a` 13,5 %) compare´e au mode B [17]. En effet, cette technique n’est pas quantitative. Elle fournit des valeurs non objectives qui de´pendent du tissu environnant et de la force de compression applique´e (qui est superficielle et non uniforme en profondeur). Certains constructeurs proposent de ve´rifier l’acquisition par des e´chelles de qualite´. L’estimation semi-quantitative e´valuant
Pour citer cet article : Balu-Maestro C, Caramella T. L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003
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Fig. 6. E´lastographie statique en e´chelle de gris : aspect en « bull eye » (centre tre`s blanc, pe´riphe´rie noire et fine) spe´cifique de kyste (appareillage Siemens1).
l’e´lasticite´ relative des le´sions (« strain ratio ») ne semble pas ame´liorer la valeur diagnostique de la technique, car d’une part, l’acquisition demeure manuelle et lie´e a` la compression exerce´e, et d’autre part, la valeur seuil du ratio varie selon les constructeurs. La reproductibilite´ est meilleure pour les syste`mes par cisaillement du fait de l’absence de compression manuelle : dans l’e´tude multicentrique internationale utilisant ShearWaveTM de Supersonic Imagine1, la reproductibilite´ intra- et inter-observateur des mesures e´lastographiques e´tait e´leve´e (0,84 et 0,66 respectivement) et la meilleure pour l’e´lasticite´ maximale (Emax), probablement du fait du caracte`re mesurable, plus mode´re´e sur la cartographie couleur pour l’homoge´ne´ite´ et la forme [18]. Selon Park et al., la reproductibilite´ est meilleure lorsque l’environnement est glandulaire et diminue dans les seins de densite´ mixte [19]. Le syste`me ARFI de Siemens1 rapporte e´galement une bonne reproductibilite´
intra- et interobservateur pour les mesures effectue´es dans le sein normal [20]. Les techniques par onde de cisaillement rapportent toutefois des difficulte´s : pour le mode ARFI de Siemens1, Tozaki et al. rapportent 4/13 cas de le´sions malignes de´pourvues de signal enregistrable (du fait d’un faible de´placement de l’onde acoustique et de l’he´te´roge´ne´ite´ des le´sions) [20] et pour le syste`me de la socie´te´ Supersonic Imagine1, Berg et al. notent pour les le´sions profondes, une diminution de Emax et pour les le´sions volumineuses, la difficulte´ a` identifier avec exactitude la zone la plus dure de la le´sion lorsque la taille de celle-ci de´passe 5 cm [11]. Les re´sultats sont a` e´valuer selon la structure mammaire, le type de le´sion (absence de signal si la durete´ est excessive ou la le´sion calcifie´e) et l’he´te´roge´ne´ite´ le´sionnelle.
Fig. 7. E´lastographie statique (appareillage Esaote1). Deux nodules transonores contigus sans renforcement poste´rieur du faisceau acoustique de contours irre´guliers pre´sentant tous deux en e´lastographie un aspect en triple couche spe´cifique de kyste.
Pour citer cet article : Balu-Maestro C, Caramella T. L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003
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Fig. 8. a : masse avec microcalcifications (4 mm) classe´e BI-RADS 4b en mode B apparaissant bleue en e´lastographie SW (Emax 30 kPa, Supersonic Imagine1) ; b : histologie : cancer canalaire in situ (fle`che). Il s’agit d’un faux ne´gatif de l’e´lastographie.
Fig. 9. a : e´lastographie SWE (Supersonic Imagine1). Masse classe´e BI-RADS 4c dont le centre est mou (Emax 30 kPa) et la pe´riphe´rie dure ( > 130 kPa) ; b : examen anatomopathologique de la pie`ce ope´ratoire : cancer canalaire invasif de grade II dont le centre est fibreux (fle`che pleine) et la pe´riphe´rie tre`s cellulaire (fle`che pointille´e).
Certains cancers sont « mous », tels les carcinomes endocanalaires (CCIS), les cancers tubuleux ou colloı¨des et sources de faux ne´gatifs alors que les le´sions fibreuses ge´ne`rent des faux positifs (Fig. 8). Il semble toutefois exister une corre´lation entre la durete´ et la densite´ cellulaire (Fig. 9). Les corre´lations entre l’e´lastographie des cancers invasifs et les facteurs histopronostiques sont plus discutables : Evans et al. [21] et Choi et al. [22], analysant respectivement 101 et 122 le´sions, retrouvent une corre´lation entre les valeurs les plus e´leve´es d’e´lastographie et les facteurs pronostiques les plus graves : envahissement ganglionnaire, invasion vasculaire, type tumoral et surtout la taille et le grade histologique. A` l’inverse, Vinnicombe et al. ne retrouvent pas de corre´lation avec le N, l’invasion vasculaire, les re´cepteurs hormonaux et le statut HER-2 [23]. Pour Youk et al., sur une e´tude corre´lant 166 le´sions invasives a` l’e´lastographie ShearWaveTM (Supersonic Imagine1), le profil immunohistochimique n’est pas corre´le´ inde´pendamment aux valeurs d’e´lasticite´, contrairement aux facteurs clinico-pathologiques [24].
de l’e´chographie en mode B diminuant les biopsies inutiles et les faux ne´gatifs de la classification BI-RADS. L’e´lastographie a e´te´ inte´gre´e au nouveau lexique BI-RADS de l’American College of Radiology (ACR) en 2014, toutefois compte tenu de la diversite´ des technologies, seuls les crite`res qualitatifs ont e´te´ retenus. Les crite`res quantitatifs n’ont pas e´te´ approuve´s par la FDA : les le´sions sont e´value´es selon 3 grades d’e´lasticite´ (mou, mode´re´ et dur) et il est pre´cise´ que sa valeur ajoute´e n’est pas de´cisionnelle et que l’e´lastographie ne doit pas annuler l’e´valuation morphologique (forme, contours, e´choge´nicite´ essentiellement). Dans l’avenir, l’e´lastographie 3D ame´liorera l’e´valuation des contours et de la forme des le´sions, de l’environnement tumoral et du volume le´sionnel, e´le´ment de´terminant de la prise en charge the´rapeutique pre´chirurgicale et perope´ratoire (e´valuation des berges de tumorectomie lors de la re´alisation de l’e´chographie de la pie`ce ope´ratoire lorsque la le´sion n’est pas visible en mammographie) et/ou pre´- et post-chimiothe´rapique.
7. Conclusion
ˆ ts De´claration d’inte´re
L’e´lastographie mammaire, me´thode d’aide a` la caracte´risation et non de de´tection, ame´liore conside´rablement les performances
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Balu-Maestro C, Caramella T. L’e´lastographie du sein peut-elle modifier nos strate´gies ? Technologie, impact et limites. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.003
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