Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) 142, 438—442
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Éruption bulleuse péri-ombilicale autour d’un cathéter de dialyse péritonéale Bullous rash around a peritoneal dialysis catheter exit site F. Chasset a, C. Pecquet a, K. Cury a, L. Sesé a, P. Moguelet b, C. Francès a, C. Gharbi c, P. Senet a,∗ a
Service de dermatologie et d’allergologie, hôpital Tenon, AP—HP, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France b Service d’anatomopathologie, hôpital Tenon, AP—HP, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France c Service de néphrologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP—HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Rec ¸u le 14 d´ ecembre 2014 ; accepté le 9 avril 2015 Disponible sur Internet le 18 mai 2015
MOTS CLÉS Dialyse péritonéale ; Éruption bulleuse ; Eczéma de contact ; Patch-test ; Antiseptiques
∗
Résumé Introduction. — Les complications cutanées autour des cathéters de dialyse péritonéale (DP) sont rares. Nous rapportons le cas d’une éruption bulleuse et discutons la démarche diagnostique et les implications thérapeutiques qui en ont découlé. Observation. — Un homme de 63 ans présentait, deux mois après le début d’une DP, une éruption cutanée bulleuse autour du cathéter. Après un bilan infectieux étendu, au résultat négatif, une corticothérapie générale était introduite à raison de 0,5 mg/kg/j de prednisone, dans l’hypothèse d’une péritonite allergique. Ce traitement permettait une disparition des lésions, mais avec récidive lors de la décroissance. Une biopsie cutanée était alors effectuée, montrant un aspect d’eczéma avec une étude négative en immunofluorescence directe. Des tests allergologiques étaient réalisés, comprenant des patch-tests aux allergènes de la batterie standard européenne, aux antiseptiques, aux cosmétiques, aux plastiques et aux colles, ainsi que des tests semi-ouverts aux pansements et un ROAT test à la povidone iodée (BétadineTM ) à 10 %, cette spécialité étant utilisée comme antiseptique pour les soins locaux. Le patch-test et le ROAT étaient positifs (++), confirmant un eczéma de contact à la Bétadine TM . L’évolution était favorable après substitution de cette dernière par de la chlorhexidine ; le patient a pu ainsi poursuivre la DP dont l’arrêt, avec remplacement par une hémodialyse, avait été envisagé du fait de l’éruption.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Senet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.04.016 0151-9638/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Éruption bulleuse péri-ombilicale autour d’un cathéter de dialyse péritonéale
439
Discussion. — L’eczéma de contact autour du cathéter de DP est une complication rare et méconnue, ce qui explique probablement l’errance diagnostique chez notre patient. Les tests épicutanés ont permis de mettre en évidence une sensibilisation à la BétadineTM et de proposer une alternative efficace pour l’antisepsie, permettant une régression des lésions et la poursuite de la DP. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Peritoneal dialysis; Bullous eruption; Allergic contact dermatitis; Patch test; Antiseptics
Summary Background. — Cutaneous eruption around a peritoneal dialysis (PD) catheter exit site is a rare complication. Herein we report a case of bullous eruption; we discuss the diagnostic approach and the related therapeutic implications. Patients and methods. — A 63-year-old man presented a bullous periumbilical eruption two months after initiation of PD. Cultures of laboratory samples ruled out an infectious origin and systemic corticosteroids initiated at 0.5 mg/kg for suspected eosinophilic peritonitis produced significant improvement of the cutaneous eruption. Recurrence of the bullous eruption was observed upon dose-reduction of the corticosteroid. Skin histology showed a clinical picture of eczema and direct immunofluorescence was negative. Patch testing was carried out using the European Standard Battery comprising antiseptic, cosmetic and plastic series; a semi-open test was performed with the dressing used for PD, and ROAT was carried out on the povidone iodine (BetadineTM ) 10% used for topical care during PD. The patch testing and ROAT were positive (++), confirming contact dermatitis due to BetadineTM . The eruption totally disappeared on substitution of BetadineTM by chlorhexidine for topical antisepsis of the PD catheter, thus enabling PD to be continued rather than instituting hemodialysis. Discussion. — Allergic contact dermatitis around a PD catheter is a rare and little-known complication. In the present case, ROAT testing showed sensitization to BetadineTM and enabled an alternative antisepsis solution to be found, allowing PD to be continued. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les options possibles pour la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale sont l’hémodialyse (HD), la dialyse péritonéale (DP) et la transplantation rénale [1]. Pour la plupart des patients, la transplantation rénale est la meilleure option thérapeutique mais se posent les problèmes du manque de greffons et des modalités de dialyse en attendant la greffe [1]. Plusieurs études récentes ont montré une augmentation de la survie globale des patients traités en DP par rapport à ceux traités en HD, en particulier dans les deux premières années suivant le début du traitement [2,3]. Parmi les autres avantages de la DP, on note l’autonomisation et la satisfaction de la plupart des patients, une meilleure conservation de la fonction rénale résiduelle et un coût inférieur [1]. Les principales complications sont liées à des problèmes techniques de positionnement de cathéter ou à des infections ; les atteintes cutanées sont rares et doivent habituellement faire suspecter une origine infectieuse ou immuno-allergique en rapport avec un type particulier de soluté de dialyse [4]. Nous rapportons un cas d’éruption cutanée bulleuse survenue autour d’un cathéter de dialyse péritonéale et discutons la démarche diagnostique et les implications potentielles de ce type de complication sur la poursuite de la DP.
Observation Un homme de 63 ans consultait pour une éruption bulleuse péri-ombilicale. Il était d’origine sénégalaise, vivant en France depuis 1972. Ses principaux antécédents se résumaient à une insuffisance rénale chronique terminale en raison d’une polykystose rénale autosomique dominante, pour laquelle il avait eu une pose de cathéter de DP en janvier 2014, en attente d’une transplantation rénale. L’histoire dermatologique débutait en mars 2014 par l’apparition d’un prurit abdominal et d’une éruption bulleuse évoluant vers des ulcérations croûteuses autour du cathéter de DP. Les examens biologiques montraient une discrète hyperéosinophilie sanguine à 560/mm3 associée à une hyperéosinophilie dans le liquide de DP, sans marqueur biologique d’inflammation dans le sang. Compte tenu de l’hyperéosinophilie dans le liquide de DP, l’enquête infectieuse comportait une culture bactériologique, parasitologique et mycologique du liquide de dialyse, qui était négative à 48 heures et à 10 jours, ainsi que des prélèvements de peau, de liquide de bulles et de croûtes, tous négatifs pour les cultures bactériologiques, mycobactériologiques et mycologiques. Les PCR HSV1 et HSV2 ainsi que la recherche de leishmanies sur les prélèvements cutanés
440
Figure 1.
F. Chasset et al.
Éruption cutanée péri-ombilicale avec lésions bulleuses et ulcérations post-bulleuses croûteuses.
étaient également négatives. Dans l’hypothèse d’une péritonite allergique à éosinophiles, une corticothérapie générale à la dose de 0,5 mg/kg/j était débutée en mai 2014, avec interruption de la DP pendant une semaine. L’évolution initiale était favorable, avec cependant une récidive des lésions lors de la décroissance à 5 mg de prednisone, justifiant une augmentation de la posologie en attendant le transfert dans le service de dermatologie. Compte tenu du risque potentiel de contre-indication définitive à la transplantation rénale, les néphrologues projetaient de retirer le cathéter de DP et d’organiser la création d’une fistule artério-veineuse pour un transfert en hémodialyse. En dermatologie, l’interrogatoire ne trouvait pas de signes généraux, en particulier pas de fièvre ni de facteurs traumatiques locaux en dehors des soins locaux de pansement pour la DP. Le traitement comportait prednisone (Cortancyl® ) 10 mg/j, calcium et vitamine D3, oméprazole 20/j, furosémide 125 mg/j et amlodipine + valsartan (Exforge® 10/160), sans modification récente. Le protocole de dialyse n’avait pas été modifié. Les soins locaux quotidiens pour la DP étaient réalisés avec une antisepsie par une solution de povidone—iodine (BétadineTM ) et des adhésifs MefixTM . L’examen physique montrait des bulles et des érosions post-bulleuses, certaines autour de plaques croûteuses mélicériques et d’autres en peau saine. Il n’y avait pas de délimitation nette autour des pansements. Le liquide de bulle était citrin (Fig. 1). Parmi les hypothèses diagnostiques, une pemphigoïde bulleuse localisée était évoquée, ainsi qu’une réaction systémique au liquide de DP et une dermatose de contact aux produits utilisés pour les soins locaux ou au cathéter de DP. Une biopsie cutanée avec examen en immunofluorescence directe était réalisée, ainsi qu’un prélèvement sanguin pour immunofluorescence indirecte et dosage des anticorps anti-BP 180 et 230 en Elisa. Des test épicutanés étaient effectués sous occlusion avec les chambres IQ UltraTM pour les allergènes de la batterie standard européenne et pour les antiseptiques, les cosmétiques, les plastiques et les colles (Chemotechnique diagnostic, Laboratoire Destaing, Grasse, France), ainsi que des tests semi-ouverts avec différent pansements et un Repeated Open Application Test (ROAT) à la BétadineTM sur le pli du coude. Le patient était revu pour les lectures à 48 heures, j5 et j7. La biopsie montrait un épiderme légèrement acanthosique focalement dissocié par une spongiose, avec de
Figure 2. Lecture des patch-tests à j5 à la BétadineTM 10 %, montrant une zone œdémateuse avec plusieurs vésicules, constituant une positivité ++ selon les critères de l’ICDRG.
Figure 3. Lecture à 48 h du ROAT à la BétadineTM , montrant un placard œdémateux et vésiculeux constituant une positivité ++ selon les critères de l’ICDRG.
volumineuses vésicules associée à un infiltrat polymorphe du derme superficiel et moyen comprenant de nombreux éosinophiles. Il n’y avait pas de décollement bulleux et l’immunofluorescence indirecte avec les anticorps anti-C3, IgG, IgA et IgM était négative. L’ensemble faisait discuter en premier lieu un eczéma. Les tests épicutanés utilisant les critères de l’International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG) [5] mettaient en évidence une positivité douteuse (+/?) à 48 h et (++) à j5 pour le patch-test à la BétadineTM 10 % (Fig. 2), une positivité (++) à 48 h (Fig. 3) et à j5 pour le ROAT à la BétadineTM ainsi qu’une positivité
Éruption bulleuse péri-ombilicale autour d’un cathéter de dialyse péritonéale douteuse (+/?) à 48 h et (++) à j5 pour le chlorure de benzalkonium 0,1 %. Le diagnostic retenu était celui d’eczéma allergique de contact à la BétadineTM . Compte tenu de la positivité du test au chlorure de benzalkonium, le choix des antiseptiques était limité et un relais par chlorhexidine aqueuse était entrepris. L’évolution était rapidement favorable après une brève corticothérapie locale. Une décroissance rapide des corticoïdes par voie générale était possible sans récidive. Il était décidé de poursuivre la DP et d’annuler les interventions chirurgicales programmées pour le retrait du cathéter et la création d’une fistule artério-veineuse.
Discussion Nous rapportons un cas d’eczéma de contact bulleux survenu autour d’un cathéter de DP, en raison d’une allergie de contact à la BétadineTM utilisée pour les soins locaux du cathéter. Dans notre observation, un délai diagnostique important (plus de 6 mois) est à noter, attribué à la corticothérapie générale. L’efficacité de la corticothérapie générale a été démontrée dans les péritonites allergiques à éosinophiles [6], entité définie par la présence d’un nombre absolu de polynucléaires éosinophiles supérieur à 30 par millimètre cube de liquide de dialyse. La physiopathologie de la péritonite à éosinophiles est mal comprise, attribuée à un mécanisme d’hypersensibilité aux composants ou aux constituants du liquide de DP. Elle survient le plus souvent dans les trois premiers mois suivant l’instauration de la DP et son incidence varie de 16 à 30 % selon les séries [6]. Les dermatoses allergiques de contact sont connues pour l’HD [7] mais rarement signalées avec la DP, puisque seuls trois cas d’eczéma de contact autour d’un cathéter de DP ont été rapportés dans la littérature [8,9], dont deux à la BétadineTM et un à l’OcténiseptTM , qui contient principalement de l’octénidine à 0,1 %. Plusieurs cas de réactions cutanées d’hypersensibilité au liquide de DP ont été décrits mais uniquement avec l’icodextrin [10], un agent osmotique utilisé pour remplacer les solutés physiologiques ; cela n’était pas le cas de notre patient, qui employait un liquide physiologique (système Baxter® Physioneal 40). De plus, ces éruptions sont le plus souvent psoriasiformes et de topographie diffuse ou limitée aux paumes et aux plantes [10]. Les dermatites de contact à la chlorhexidine ont une incidence relativement faible, ce qui a motivé le choix de notre changement d’antiseptique [9]. Dans une étude multicentrique rétrospective portant sur les allergies de contact aux antiseptiques et impliquant 75 patients [11], les quatre antiseptiques le plus souvent incriminés était l’hexamidine (20 cas), suivie du triclocarban (17 cas) puis de la BétadineTM et de la chlorhexidine (14 cas chacune). La sensibilisation était due à l’antiseptique luimême dans 71 % des cas et aux excipients dans 29 % des cas. Les patients étaient polysensibilisés dans 35 % des cas [11]. La BétadineTM contient 1 % d’iode, dont seulement 0,1 % d’iode libre [12], de la povidone et des additifs comme le glycérol, l’eau purifiée, le macrogol éther laurique, l’acide citrique monohydrate, l’hydroxyde de sodium et le phosphate disodique dihydrate ; elle ne contient pas de chlorure de benzalkonium [13]. Il a été montré que la BétadineTM avait sur la peau un effet irritant lié à la présence d’iode
441
dans sa composition [14]. Les produits irritants sont responsables de faux positifs pouvant induire en erreur la lecture des patch-tests [15]. La méthode de réalisation des patch-tests à la BétadineTM est débattue. Certains auteurs recommandent de la diluer à 10 % dans de l’eau [16], mais d’autres considèrent que des réactions d’irritation sont toujours présentes avec cette préparation [17], et qu’il est préférable de la diluer à 5 ou 10 % dans de la vaseline [18]. Ainsi les résultats du patch-test à la BétadineTM de notre patient pourraient-ils être attribués à une irritation. Pour nous affranchir de cet éventuel biais, nous avons réalisé un ROAT avec des applications quotidiennes répétées de Bétadine TM , technique ayant montré son efficacité pour mettre en évidence une sensibilisation à ce produit [12,19]. Les patch-tests étaient positifs ++ à j5 pour le chlorure de benzalkonium, limitant le choix des antiseptiques en relais. En effet, on en trouve en particulier dans la composition de la BiseptineTM . Le rôle du chlorure de benzalkonium comme sensibilisant est débattu en raison de son caractère irritant [20], mais plusieurs observations rapportent de réels eczémas de contact à cette molécule [21]. Compte tenu de la positivité ++ du patch-test, nous avons préféré contreindiquer ce composant chez notre patient. Étant donné la récidive de l’éruption cutanée à la décroissance de la corticothérapie générale, il avait été décidé par les néphrologues d’interrompre la DP, de retirer le cathéter et de débuter une HD après la création d’une fistule artério-veineuse. Le passage de la DP à l’HD aurait pu être compliqué d’infection ou d’hémorragie [1]. Après une discussion collégiale, nous avons décidé de ne pas réaliser le retrait du cathéter de DP et de surseoir à la création de fistule artério-veineuse. Ce choix a été en accord avec le désir du patient très attaché à la DP, ce qui est un des critères les plus importants dans le choix de la méthode de dialyse [22]. En conclusion, l’eczéma de contact au pourtour de l’orifice d’un cathéter de DP est un événement rare auquel les dermatologues comme les néphrologues devraient être sensibilisés, afin d’éviter un retard diagnostique et surtout un arrêt injustifié de la DP avec passage à l’hémodialyse, induisant des risques supplémentaires de complications.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Sinnakirouchenan R, Holley JL. Peritoneal dialysis versus hemodialysis: risks, benefits, and access issues. Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:428—32. [2] Heaf JG, Løkkegaard H, Madsen M. Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2002;17:112—7. [3] Weinhandl ED, Foley RN, Gilbertson DT, Arneson TJ, Snyder JJ, Collins AJ. Propensity-matched mortality comparison of incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2010;21:499—506.
442 [4] Gonthier D, Bernardini J, Holley JL, Piraino B. Erythema: does it indicate infection in a peritoneal catheter exit site? Adv Perit Dial 1992;8:230—3. [5] Fregert S. Manual of contact dermatitis. 2nd ed. Copenhagen. s. d: Munksgaard; 1981. [6] Albilali AS, Rahim KA, Edrees BM, Alshaya HO. Resolution of eosinophilic peritonitis with oral prednisolone in a child receiving peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2011;31:359—60. [7] Gaudy-Marqueste C, Jouhet C, Castelain M, Brunet P, Berland Y, Grob JJ, et al. Contact allergies in haemodialysis patients: a prospective study of 75 patients. Allergy 2009;64: 222—8. [8] Yavascan O, Kara OD, Sozen G, Aksu N. Allergic dermatitis caused by povidone iodine: an uncommon complication of chronic peritoneal dialysis treatment. Adv Perit Dial 2005;21:131—3. [9] Schmitt R, Haller H, Hiss M. Quiz page september 2012: erythematous rash around peritoneal dialysis catheter exit site. Am J Kidney Dis 2012;60:A29—31. [10] Valance A, Lebrun-Vignes B, Descamps V, Queffeulou G, Crickx B. Icodextrin cutaneous hypersensitivity: report of 3 psoriasiform cases. Arch Dermatol 2001;137:309—10. [11] Barbaud A, Vigan M, Delrous JL, Assier H, Avenel-Audran M, Collet E, et al. Allergie de contact aux antiseptiques : 75 cas analysés par le réseau Revidal de dermato-allergovigilance. Ann Dermatol Venereol 2005;132:962—5. [12] Lachapelle JM. A comparison of the irritant and allergenic properties of antiseptics. Eur J Dermatol 2014;24:3—9. [13] Nishioka K, Seguchi T, Yasuno H, Yamamoto T, Tominaga K. The results of ingredient patch testing in contact dermatitis elicited by povidone-iodine preparations. Contact Dermatitis 2000;42:90—4.
F. Chasset et al. [14] Lee SK, Zhai H, Maibach HI. Allergic contact dermatitis from iodine preparations: a conundrum. Contact Dermatitis 2005;52:184—7. [15] Svedman C, Isaksson M, Björk J, Mowitz M, Bruze M. ‘‘Calibration’’ of our patch test reading technique is necessary. Contact Dermatitis 2012;66:180—7. [16] Kozuka T. Patch testing to exclude allergic contact dermatitis caused by povidone-iodine. Dermatology 2002;204(Suppl. 1):96—8. [17] Lachapelle JM. Allergic contact dermatitis from povidoneiodine: a re-evaluation study. Contact Dermatitis 2005;52:9—10. [18] De la Cuadra-Oyanguren J, Zaragozá-Ninet V, SierraTalamantes C, Alegre de Miquel V. Postsurgical contact dermatitis due to povidone iodine: a diagnostic dilemma. Actas Dermo Sifiliogr 2014;105:300—4. [19] Velázquez D, Zamberk P, Suárez R, Lázaro P. Allergic contact dermatitis to povidone-iodine. Contact Dermatitis 2009;60:348—9. [20] Uter W, Lessmann H, Geier J, Schnuch A. Is the irritant benzalkonium chloride a contact allergen? A contribution to the ongoing debate from a clinical perspective. Contact Dermatitis 2008;58:359—63. [21] Hann S, Hughes TM, Stone NM. Flexural allergic contact dermatitis to benzalkonium chloride in antiseptic bath oil. Br J Dermatol 2007;157:795—8. [22] Jager KJ, Korevaar JC, Dekker FW, Krediet RT, Boeschoten EW, Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD) Study Group. The effect of contraindications and patient preference on dialysis modality selection in ESRD patients in The Netherlands. Am J Kidney Dis 2004;43:891—9.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Éruption bulleuse péri-ombilicale autour d’un cathéter de dialyse péritonéale Bullous rash around a peritoneal dialysis catheter exit site F. Chasset a, C. Pecquet a, K. Cury a, L. Sesé a, P. Moguelet b, C. Francès a, C. Gharbi c, P. Senet a,∗ a
Service de dermatologie et d’allergologie, hôpital Tenon, AP—HP, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France b Service d’anatomopathologie, hôpital Tenon, AP—HP, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France c Service de néphrologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP—HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Rec ¸u le 14 d´ ecembre 2014 ; accepté le 9 avril 2015 Disponible sur Internet le 18 mai 2015
MOTS CLÉS Dialyse péritonéale ; Éruption bulleuse ; Eczéma de contact ; Patch-test ; Antiseptiques
∗
Résumé Introduction. — Les complications cutanées autour des cathéters de dialyse péritonéale (DP) sont rares. Nous rapportons le cas d’une éruption bulleuse et discutons la démarche diagnostique et les implications thérapeutiques qui en ont découlé. Observation. — Un homme de 63 ans présentait, deux mois après le début d’une DP, une éruption cutanée bulleuse autour du cathéter. Après un bilan infectieux étendu, au résultat négatif, une corticothérapie générale était introduite à raison de 0,5 mg/kg/j de prednisone, dans l’hypothèse d’une péritonite allergique. Ce traitement permettait une disparition des lésions, mais avec récidive lors de la décroissance. Une biopsie cutanée était alors effectuée, montrant un aspect d’eczéma avec une étude négative en immunofluorescence directe. Des tests allergologiques étaient réalisés, comprenant des patch-tests aux allergènes de la batterie standard européenne, aux antiseptiques, aux cosmétiques, aux plastiques et aux colles, ainsi que des tests semi-ouverts aux pansements et un ROAT test à la povidone iodée (BétadineTM ) à 10 %, cette spécialité étant utilisée comme antiseptique pour les soins locaux. Le patch-test et le ROAT étaient positifs (++), confirmant un eczéma de contact à la Bétadine TM . L’évolution était favorable après substitution de cette dernière par de la chlorhexidine ; le patient a pu ainsi poursuivre la DP dont l’arrêt, avec remplacement par une hémodialyse, avait été envisagé du fait de l’éruption.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Senet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.04.016 0151-9638/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Éruption bulleuse péri-ombilicale autour d’un cathéter de dialyse péritonéale
439
Discussion. — L’eczéma de contact autour du cathéter de DP est une complication rare et méconnue, ce qui explique probablement l’errance diagnostique chez notre patient. Les tests épicutanés ont permis de mettre en évidence une sensibilisation à la BétadineTM et de proposer une alternative efficace pour l’antisepsie, permettant une régression des lésions et la poursuite de la DP. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Peritoneal dialysis; Bullous eruption; Allergic contact dermatitis; Patch test; Antiseptics
Summary Background. — Cutaneous eruption around a peritoneal dialysis (PD) catheter exit site is a rare complication. Herein we report a case of bullous eruption; we discuss the diagnostic approach and the related therapeutic implications. Patients and methods. — A 63-year-old man presented a bullous periumbilical eruption two months after initiation of PD. Cultures of laboratory samples ruled out an infectious origin and systemic corticosteroids initiated at 0.5 mg/kg for suspected eosinophilic peritonitis produced significant improvement of the cutaneous eruption. Recurrence of the bullous eruption was observed upon dose-reduction of the corticosteroid. Skin histology showed a clinical picture of eczema and direct immunofluorescence was negative. Patch testing was carried out using the European Standard Battery comprising antiseptic, cosmetic and plastic series; a semi-open test was performed with the dressing used for PD, and ROAT was carried out on the povidone iodine (BetadineTM ) 10% used for topical care during PD. The patch testing and ROAT were positive (++), confirming contact dermatitis due to BetadineTM . The eruption totally disappeared on substitution of BetadineTM by chlorhexidine for topical antisepsis of the PD catheter, thus enabling PD to be continued rather than instituting hemodialysis. Discussion. — Allergic contact dermatitis around a PD catheter is a rare and little-known complication. In the present case, ROAT testing showed sensitization to BetadineTM and enabled an alternative antisepsis solution to be found, allowing PD to be continued. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les options possibles pour la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale sont l’hémodialyse (HD), la dialyse péritonéale (DP) et la transplantation rénale [1]. Pour la plupart des patients, la transplantation rénale est la meilleure option thérapeutique mais se posent les problèmes du manque de greffons et des modalités de dialyse en attendant la greffe [1]. Plusieurs études récentes ont montré une augmentation de la survie globale des patients traités en DP par rapport à ceux traités en HD, en particulier dans les deux premières années suivant le début du traitement [2,3]. Parmi les autres avantages de la DP, on note l’autonomisation et la satisfaction de la plupart des patients, une meilleure conservation de la fonction rénale résiduelle et un coût inférieur [1]. Les principales complications sont liées à des problèmes techniques de positionnement de cathéter ou à des infections ; les atteintes cutanées sont rares et doivent habituellement faire suspecter une origine infectieuse ou immuno-allergique en rapport avec un type particulier de soluté de dialyse [4]. Nous rapportons un cas d’éruption cutanée bulleuse survenue autour d’un cathéter de dialyse péritonéale et discutons la démarche diagnostique et les implications potentielles de ce type de complication sur la poursuite de la DP.
Observation Un homme de 63 ans consultait pour une éruption bulleuse péri-ombilicale. Il était d’origine sénégalaise, vivant en France depuis 1972. Ses principaux antécédents se résumaient à une insuffisance rénale chronique terminale en raison d’une polykystose rénale autosomique dominante, pour laquelle il avait eu une pose de cathéter de DP en janvier 2014, en attente d’une transplantation rénale. L’histoire dermatologique débutait en mars 2014 par l’apparition d’un prurit abdominal et d’une éruption bulleuse évoluant vers des ulcérations croûteuses autour du cathéter de DP. Les examens biologiques montraient une discrète hyperéosinophilie sanguine à 560/mm3 associée à une hyperéosinophilie dans le liquide de DP, sans marqueur biologique d’inflammation dans le sang. Compte tenu de l’hyperéosinophilie dans le liquide de DP, l’enquête infectieuse comportait une culture bactériologique, parasitologique et mycologique du liquide de dialyse, qui était négative à 48 heures et à 10 jours, ainsi que des prélèvements de peau, de liquide de bulles et de croûtes, tous négatifs pour les cultures bactériologiques, mycobactériologiques et mycologiques. Les PCR HSV1 et HSV2 ainsi que la recherche de leishmanies sur les prélèvements cutanés
440
Figure 1.
F. Chasset et al.
Éruption cutanée péri-ombilicale avec lésions bulleuses et ulcérations post-bulleuses croûteuses.
étaient également négatives. Dans l’hypothèse d’une péritonite allergique à éosinophiles, une corticothérapie générale à la dose de 0,5 mg/kg/j était débutée en mai 2014, avec interruption de la DP pendant une semaine. L’évolution initiale était favorable, avec cependant une récidive des lésions lors de la décroissance à 5 mg de prednisone, justifiant une augmentation de la posologie en attendant le transfert dans le service de dermatologie. Compte tenu du risque potentiel de contre-indication définitive à la transplantation rénale, les néphrologues projetaient de retirer le cathéter de DP et d’organiser la création d’une fistule artério-veineuse pour un transfert en hémodialyse. En dermatologie, l’interrogatoire ne trouvait pas de signes généraux, en particulier pas de fièvre ni de facteurs traumatiques locaux en dehors des soins locaux de pansement pour la DP. Le traitement comportait prednisone (Cortancyl® ) 10 mg/j, calcium et vitamine D3, oméprazole 20/j, furosémide 125 mg/j et amlodipine + valsartan (Exforge® 10/160), sans modification récente. Le protocole de dialyse n’avait pas été modifié. Les soins locaux quotidiens pour la DP étaient réalisés avec une antisepsie par une solution de povidone—iodine (BétadineTM ) et des adhésifs MefixTM . L’examen physique montrait des bulles et des érosions post-bulleuses, certaines autour de plaques croûteuses mélicériques et d’autres en peau saine. Il n’y avait pas de délimitation nette autour des pansements. Le liquide de bulle était citrin (Fig. 1). Parmi les hypothèses diagnostiques, une pemphigoïde bulleuse localisée était évoquée, ainsi qu’une réaction systémique au liquide de DP et une dermatose de contact aux produits utilisés pour les soins locaux ou au cathéter de DP. Une biopsie cutanée avec examen en immunofluorescence directe était réalisée, ainsi qu’un prélèvement sanguin pour immunofluorescence indirecte et dosage des anticorps anti-BP 180 et 230 en Elisa. Des test épicutanés étaient effectués sous occlusion avec les chambres IQ UltraTM pour les allergènes de la batterie standard européenne et pour les antiseptiques, les cosmétiques, les plastiques et les colles (Chemotechnique diagnostic, Laboratoire Destaing, Grasse, France), ainsi que des tests semi-ouverts avec différent pansements et un Repeated Open Application Test (ROAT) à la BétadineTM sur le pli du coude. Le patient était revu pour les lectures à 48 heures, j5 et j7. La biopsie montrait un épiderme légèrement acanthosique focalement dissocié par une spongiose, avec de
Figure 2. Lecture des patch-tests à j5 à la BétadineTM 10 %, montrant une zone œdémateuse avec plusieurs vésicules, constituant une positivité ++ selon les critères de l’ICDRG.
Figure 3. Lecture à 48 h du ROAT à la BétadineTM , montrant un placard œdémateux et vésiculeux constituant une positivité ++ selon les critères de l’ICDRG.
volumineuses vésicules associée à un infiltrat polymorphe du derme superficiel et moyen comprenant de nombreux éosinophiles. Il n’y avait pas de décollement bulleux et l’immunofluorescence indirecte avec les anticorps anti-C3, IgG, IgA et IgM était négative. L’ensemble faisait discuter en premier lieu un eczéma. Les tests épicutanés utilisant les critères de l’International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG) [5] mettaient en évidence une positivité douteuse (+/?) à 48 h et (++) à j5 pour le patch-test à la BétadineTM 10 % (Fig. 2), une positivité (++) à 48 h (Fig. 3) et à j5 pour le ROAT à la BétadineTM ainsi qu’une positivité
Éruption bulleuse péri-ombilicale autour d’un cathéter de dialyse péritonéale douteuse (+/?) à 48 h et (++) à j5 pour le chlorure de benzalkonium 0,1 %. Le diagnostic retenu était celui d’eczéma allergique de contact à la BétadineTM . Compte tenu de la positivité du test au chlorure de benzalkonium, le choix des antiseptiques était limité et un relais par chlorhexidine aqueuse était entrepris. L’évolution était rapidement favorable après une brève corticothérapie locale. Une décroissance rapide des corticoïdes par voie générale était possible sans récidive. Il était décidé de poursuivre la DP et d’annuler les interventions chirurgicales programmées pour le retrait du cathéter et la création d’une fistule artério-veineuse.
Discussion Nous rapportons un cas d’eczéma de contact bulleux survenu autour d’un cathéter de DP, en raison d’une allergie de contact à la BétadineTM utilisée pour les soins locaux du cathéter. Dans notre observation, un délai diagnostique important (plus de 6 mois) est à noter, attribué à la corticothérapie générale. L’efficacité de la corticothérapie générale a été démontrée dans les péritonites allergiques à éosinophiles [6], entité définie par la présence d’un nombre absolu de polynucléaires éosinophiles supérieur à 30 par millimètre cube de liquide de dialyse. La physiopathologie de la péritonite à éosinophiles est mal comprise, attribuée à un mécanisme d’hypersensibilité aux composants ou aux constituants du liquide de DP. Elle survient le plus souvent dans les trois premiers mois suivant l’instauration de la DP et son incidence varie de 16 à 30 % selon les séries [6]. Les dermatoses allergiques de contact sont connues pour l’HD [7] mais rarement signalées avec la DP, puisque seuls trois cas d’eczéma de contact autour d’un cathéter de DP ont été rapportés dans la littérature [8,9], dont deux à la BétadineTM et un à l’OcténiseptTM , qui contient principalement de l’octénidine à 0,1 %. Plusieurs cas de réactions cutanées d’hypersensibilité au liquide de DP ont été décrits mais uniquement avec l’icodextrin [10], un agent osmotique utilisé pour remplacer les solutés physiologiques ; cela n’était pas le cas de notre patient, qui employait un liquide physiologique (système Baxter® Physioneal 40). De plus, ces éruptions sont le plus souvent psoriasiformes et de topographie diffuse ou limitée aux paumes et aux plantes [10]. Les dermatites de contact à la chlorhexidine ont une incidence relativement faible, ce qui a motivé le choix de notre changement d’antiseptique [9]. Dans une étude multicentrique rétrospective portant sur les allergies de contact aux antiseptiques et impliquant 75 patients [11], les quatre antiseptiques le plus souvent incriminés était l’hexamidine (20 cas), suivie du triclocarban (17 cas) puis de la BétadineTM et de la chlorhexidine (14 cas chacune). La sensibilisation était due à l’antiseptique luimême dans 71 % des cas et aux excipients dans 29 % des cas. Les patients étaient polysensibilisés dans 35 % des cas [11]. La BétadineTM contient 1 % d’iode, dont seulement 0,1 % d’iode libre [12], de la povidone et des additifs comme le glycérol, l’eau purifiée, le macrogol éther laurique, l’acide citrique monohydrate, l’hydroxyde de sodium et le phosphate disodique dihydrate ; elle ne contient pas de chlorure de benzalkonium [13]. Il a été montré que la BétadineTM avait sur la peau un effet irritant lié à la présence d’iode
441
dans sa composition [14]. Les produits irritants sont responsables de faux positifs pouvant induire en erreur la lecture des patch-tests [15]. La méthode de réalisation des patch-tests à la BétadineTM est débattue. Certains auteurs recommandent de la diluer à 10 % dans de l’eau [16], mais d’autres considèrent que des réactions d’irritation sont toujours présentes avec cette préparation [17], et qu’il est préférable de la diluer à 5 ou 10 % dans de la vaseline [18]. Ainsi les résultats du patch-test à la BétadineTM de notre patient pourraient-ils être attribués à une irritation. Pour nous affranchir de cet éventuel biais, nous avons réalisé un ROAT avec des applications quotidiennes répétées de Bétadine TM , technique ayant montré son efficacité pour mettre en évidence une sensibilisation à ce produit [12,19]. Les patch-tests étaient positifs ++ à j5 pour le chlorure de benzalkonium, limitant le choix des antiseptiques en relais. En effet, on en trouve en particulier dans la composition de la BiseptineTM . Le rôle du chlorure de benzalkonium comme sensibilisant est débattu en raison de son caractère irritant [20], mais plusieurs observations rapportent de réels eczémas de contact à cette molécule [21]. Compte tenu de la positivité ++ du patch-test, nous avons préféré contreindiquer ce composant chez notre patient. Étant donné la récidive de l’éruption cutanée à la décroissance de la corticothérapie générale, il avait été décidé par les néphrologues d’interrompre la DP, de retirer le cathéter et de débuter une HD après la création d’une fistule artério-veineuse. Le passage de la DP à l’HD aurait pu être compliqué d’infection ou d’hémorragie [1]. Après une discussion collégiale, nous avons décidé de ne pas réaliser le retrait du cathéter de DP et de surseoir à la création de fistule artério-veineuse. Ce choix a été en accord avec le désir du patient très attaché à la DP, ce qui est un des critères les plus importants dans le choix de la méthode de dialyse [22]. En conclusion, l’eczéma de contact au pourtour de l’orifice d’un cathéter de DP est un événement rare auquel les dermatologues comme les néphrologues devraient être sensibilisés, afin d’éviter un retard diagnostique et surtout un arrêt injustifié de la DP avec passage à l’hémodialyse, induisant des risques supplémentaires de complications.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Sinnakirouchenan R, Holley JL. Peritoneal dialysis versus hemodialysis: risks, benefits, and access issues. Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:428—32. [2] Heaf JG, Løkkegaard H, Madsen M. Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2002;17:112—7. [3] Weinhandl ED, Foley RN, Gilbertson DT, Arneson TJ, Snyder JJ, Collins AJ. Propensity-matched mortality comparison of incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2010;21:499—506.
442 [4] Gonthier D, Bernardini J, Holley JL, Piraino B. Erythema: does it indicate infection in a peritoneal catheter exit site? Adv Perit Dial 1992;8:230—3. [5] Fregert S. Manual of contact dermatitis. 2nd ed. Copenhagen. s. d: Munksgaard; 1981. [6] Albilali AS, Rahim KA, Edrees BM, Alshaya HO. Resolution of eosinophilic peritonitis with oral prednisolone in a child receiving peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2011;31:359—60. [7] Gaudy-Marqueste C, Jouhet C, Castelain M, Brunet P, Berland Y, Grob JJ, et al. Contact allergies in haemodialysis patients: a prospective study of 75 patients. Allergy 2009;64: 222—8. [8] Yavascan O, Kara OD, Sozen G, Aksu N. Allergic dermatitis caused by povidone iodine: an uncommon complication of chronic peritoneal dialysis treatment. Adv Perit Dial 2005;21:131—3. [9] Schmitt R, Haller H, Hiss M. Quiz page september 2012: erythematous rash around peritoneal dialysis catheter exit site. Am J Kidney Dis 2012;60:A29—31. [10] Valance A, Lebrun-Vignes B, Descamps V, Queffeulou G, Crickx B. Icodextrin cutaneous hypersensitivity: report of 3 psoriasiform cases. Arch Dermatol 2001;137:309—10. [11] Barbaud A, Vigan M, Delrous JL, Assier H, Avenel-Audran M, Collet E, et al. Allergie de contact aux antiseptiques : 75 cas analysés par le réseau Revidal de dermato-allergovigilance. Ann Dermatol Venereol 2005;132:962—5. [12] Lachapelle JM. A comparison of the irritant and allergenic properties of antiseptics. Eur J Dermatol 2014;24:3—9. [13] Nishioka K, Seguchi T, Yasuno H, Yamamoto T, Tominaga K. The results of ingredient patch testing in contact dermatitis elicited by povidone-iodine preparations. Contact Dermatitis 2000;42:90—4.
F. Chasset et al. [14] Lee SK, Zhai H, Maibach HI. Allergic contact dermatitis from iodine preparations: a conundrum. Contact Dermatitis 2005;52:184—7. [15] Svedman C, Isaksson M, Björk J, Mowitz M, Bruze M. ‘‘Calibration’’ of our patch test reading technique is necessary. Contact Dermatitis 2012;66:180—7. [16] Kozuka T. Patch testing to exclude allergic contact dermatitis caused by povidone-iodine. Dermatology 2002;204(Suppl. 1):96—8. [17] Lachapelle JM. Allergic contact dermatitis from povidoneiodine: a re-evaluation study. Contact Dermatitis 2005;52:9—10. [18] De la Cuadra-Oyanguren J, Zaragozá-Ninet V, SierraTalamantes C, Alegre de Miquel V. Postsurgical contact dermatitis due to povidone iodine: a diagnostic dilemma. Actas Dermo Sifiliogr 2014;105:300—4. [19] Velázquez D, Zamberk P, Suárez R, Lázaro P. Allergic contact dermatitis to povidone-iodine. Contact Dermatitis 2009;60:348—9. [20] Uter W, Lessmann H, Geier J, Schnuch A. Is the irritant benzalkonium chloride a contact allergen? A contribution to the ongoing debate from a clinical perspective. Contact Dermatitis 2008;58:359—63. [21] Hann S, Hughes TM, Stone NM. Flexural allergic contact dermatitis to benzalkonium chloride in antiseptic bath oil. Br J Dermatol 2007;157:795—8. [22] Jager KJ, Korevaar JC, Dekker FW, Krediet RT, Boeschoten EW, Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD) Study Group. The effect of contraindications and patient preference on dialysis modality selection in ESRD patients in The Netherlands. Am J Kidney Dis 2004;43:891—9.
