G Model
MEDCLI-2881; No. of Pages 2 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia inducida por heparina: descripcio´n de 2 nuevos casos y resumen de la literatura Bullous hemorrhagic dermatosis induced by heparin: Description of 2 new cases and review of literature Sr. Editor: Las reacciones adversas cuta´neas en relacio´n con heparinas no son frecuentes, aunque cada vez se describen ma´s casos1. Las ma´s frecuentes y graves son las debidas a trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y las debidas a hipersensibilidad retardada. Sin embargo, se han descrito otros efectos secundarios ma´s raros, entre los cuales cabrı´a destacar la dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia2. A continuacio´n se describen 2 casos vistos entre 2011 y 2013 en el Complejo Hospitalario de Navarra. ˜ os polimedicado que El primer caso trata de un varo´n de 77 an ingresa por agudizacio´n de enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica. Al inicio del ingreso se pauta enoxaparina en dosis profila´ctica (40 mg/24 h). A los 8 dı´as se consulta por la aparicio´n de mu´ltiples lesiones cuta´neas. A la exploracio´n, se observan vesı´culo-ampollas de aspecto hemorra´gico, agrupadas en el dorso de los pies, los tobillos y la parte posterior de ambas piernas, ˜ o taman ˜ o en el cuello y el dorso de y alguna vesı´cula de pequen las manos (fig. 1), siendo todas ellas asintoma´ticas. Tanto la coagulacio´n como el recuento plaquetario se mantienen dentro de los lı´mites de la normalidad. La biopsia muestra una ampolla intraepide´rmica con restos de hematı´es y polimorfonucleares en su ˜ o a nivel vascular. Tras interior, sin alteraciones de´rmicas ni dan suspender la administracio´n de enoxaparina el paciente presenta una evolucio´n clı´nica satisfactoria. ˜ os de edad, tambie´n es El segundo caso, un varo´n de 68 an tomador de varios fa´rmacos de forma habitual, entre ellos, a´cido acetil salicı´lico (100 mg/dı´a). Ingresa por un ictus isque´mico, por lo que a su admisio´n se le administra una dosis de enoxaparina (40 mg), que se suspende tras complicarse el ictus con una transformacio´n hemorra´gica. Tras 24 h de ingreso el paciente comienza con vesı´culo-ampollas hemorra´gicas en el dorso de pies y manos, ligeramente pruriginosas. En todo momento la analı´tica sanguı´nea es normal, excepto el dı´a que se consulta por las lesiones cuta´neas, en que se observa una ligera trombocitopenia (116.000 plaquetas), sin cumplir criterios de TIH. El estudio histopatolo´gico muestra caracterı´sticas similares a las del caso anterior. La dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia inducida por heparina se caracteriza clı´nicamente por la aparicio´n de vesı´culoampollas de contenido hemorra´gico sobre piel normal, en localizaciones distantes del lugar de inyeccio´n de la heparina. Suelen aparecer tras 5-21 dı´as de comenzar la anticoagulacio´n, y la duracio´n media suele ser de 2-3 semanas. Es caracterı´stico que en la anatomı´a patolo´gica se observe una ampolla intraepide´rmica
con contenido hemorra´gico, sin vasculitis ni trombosis capilar. En la bu´squeda bibliogra´fica realizada en MEDLINE, se hallaron 17 casos clı´nicos descritos3–10. La etiopatogenia es desconocida, aunque se han propuesto diferentes hipo´tesis respecto a la misma. El primer autor que describio´ esta entidad propuso las siguientes teorı´as: sobredosis de anticoagulacio´n (uno de los pacientes recibio´ un exceso de anticoagulacio´n [tiempo de tromboplastina parcial activado > 4] antes del comienzo de las lesiones), contribucio´n de antiagregantes (todos los pacientes observados tomaban antiagregantes de manera habitual antes y durante la administracio´n de heparina), mecanismo local (menos probable por las localizaciones mu´ltiples y distales al lugar de la inyeccio´n; adema´s, tras la administracio´n intrade´rmica de heparina en uno de sus pacientes, no observaron ninguna reaccio´n cuta´nea), anticuerpos anti-hPF-4 (estos autoanticuerpos plaquetarios esta´n involucrados en lesiones cuta´neas inducidas por heparina que cursan con trombosis de capilares de´rmicos). Las 2 primeras parecen contribuir en mayor medida a la formacio´n de las lesiones. Otras posibilidades son el papel de la hipersensibilidad tipo IV6 y la relacio´n dependiente de la dosis7. En cuanto a los casos vistos en nuestro servicio, el primero no tomaba a´cido acetil salicı´lico, mientras que el segundo sı´ lo hacı´a, por lo que la contribucio´n de los antiagregantes no parece determinante. Por otro lado, ambos habı´an recibido dosis profila´cticas de enoxaparina, y el caso 2 tan solo recibio´ una dosis. En consecuencia, a pesar de que Maldonado Cid et al.7 planteaban la contribucio´n de las dosis altas de heparina, este
Figura 1. Ampollas hemorra´gicas agrupadas en la regio´n medial del tobillo izquierdo.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.01.019
Co´mo citar este artı´culo: Loidi Pascual L, et al. Dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia inducida por heparina: descripcio´n de 2 nuevos casos y resumen de la literatura. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.01.019
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mecanismo no es concordante con nuestras observaciones. Al igual que en los casos publicados hasta el momento, la evolucio´n de las lesiones fue satisfactoria. Como dato adicional, se observo´ una disminucio´n transitoria de plaquetas en ambos pacientes, que se resolvio´ de manera esponta´nea en unos pocos dı´as. Este hallazgo no ha sido comentado por ninguno de los otros autores con anterioridad. La actitud terape´utica en estos casos no esta´ clara, aunque basa´ndose en los casos publicados, parece razonable mantener la anticoagulacio´n. Aunque es poco frecuente, es importante conocer esta entidad ya que la heparina es un fa´rmaco ampliamente utilizado en la pra´ctica clı´nica habitual. Probablemente esta afeccio´n esta´ infradiagnosticada por la ausencia de sı´ntomas de los pacientes y la buena evolucio´n que presentan, adema´s de su reciente descripcio´n. Su aparicio´n puede dar lugar a confusio´n con otras enfermedades ma´s graves y conllevarı´a la realizacio´n de pruebas complementarias innecesarias. Bibliografı´a 1. Schindewolf M, Schwaner S, Wolter M, Kroll H, Recke A, Kaufmann R, et al. Incidence and causes of heparin-induced skin lesions. CMAJ. 2009;181:477–81. 2. Schindewolf M, Lindhoff-Last E, Ludwig RJ, Boehncke WH. Heparin-induced skin lesions. Lancet. 2012;380:1867–79. 3. Perrinaud A, Jacobi D, Machet MC, Grodet C, Gruel Y, Machet L. Bullous hemorrhagic dermatosis occurring at sites distant from subcutaneous injections of heparin: Three cases. J Am Acad Dermatol. 2006;54(2 Suppl):S5–7.
4. Beltrimanelli H, Itin P, Cerroni L. Intraepidermal bullous haemorrhage during anticoagulation with low molecular weight heparin: Two cases. Br J Dermatol. 2009;161:191–3. 5. Gonzales UP, Scott GA, Briones AJ, Pentland AP. Remote hemorrhagic bullae occurring in a patient treated with subcutaneous heparin. Arch Dermatol. 2009;145:604–5. 6. Thuillier D, Chaby G, Dadban A, Dascotte E, Miquel-Cristophe O, Andrejak M, et al. Low-molecular-weight heparin-induced bullous haemorrhagic dermatosis associated with cell-mediated hypersensitivity. Ann Dermatol Venereol. 2009;136:705–8. 7. Maldonado Cid P, Moreno Alonso de Celada R, Herranz Pinto P, Nogera Morel L, Feltes Ochoa R, Beato Merino MJ, et al. Bullous hemorrhagic dermatosis at sites distant from subcutaneous injections of heparin: A report of 5 cases. J Am Acad Dermatol. 2012;67:e220–2. 8. Villanueva CA, Na´jera L, Espinosa P, Borbujo J. Dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia; dos nuevos casos por enoxaparina y revisio´n de la literatura. Actas Dermosifiliogr. 2012;103:816–9. 9. Roux J, Duong TA, Ingen-Housz-Oro S, Valeyrie-Allanore L, Ortonne N, Chosidow O, et al. Heparin-induced hemorrhagic blisters. Eur J Dermatol. 2013;23:105–7. 10. Choudhry S, Fishman PM, Hernandez C. Heparin-induced bullous hemorrhagic dermatosis. Cutis. 2013;91:93–8.
˜ alba, Ana Yerani Ruiz de Azu´a Leire Loidi Pascual*, Ana Valcayo Pen Ciria e Ignacio Yanguas Bayona Servicio de Dermatologı´a y Anatomı´a Patolo´gica, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan˜a *Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (L. Loidi Pascual).
Co´mo citar este artı´culo: Loidi Pascual L, et al. Dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia inducida por heparina: descripcio´n de 2 nuevos casos y resumen de la literatura. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.01.019
MEDCLI-2881; No. of Pages 2 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia inducida por heparina: descripcio´n de 2 nuevos casos y resumen de la literatura Bullous hemorrhagic dermatosis induced by heparin: Description of 2 new cases and review of literature Sr. Editor: Las reacciones adversas cuta´neas en relacio´n con heparinas no son frecuentes, aunque cada vez se describen ma´s casos1. Las ma´s frecuentes y graves son las debidas a trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y las debidas a hipersensibilidad retardada. Sin embargo, se han descrito otros efectos secundarios ma´s raros, entre los cuales cabrı´a destacar la dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia2. A continuacio´n se describen 2 casos vistos entre 2011 y 2013 en el Complejo Hospitalario de Navarra. ˜ os polimedicado que El primer caso trata de un varo´n de 77 an ingresa por agudizacio´n de enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica. Al inicio del ingreso se pauta enoxaparina en dosis profila´ctica (40 mg/24 h). A los 8 dı´as se consulta por la aparicio´n de mu´ltiples lesiones cuta´neas. A la exploracio´n, se observan vesı´culo-ampollas de aspecto hemorra´gico, agrupadas en el dorso de los pies, los tobillos y la parte posterior de ambas piernas, ˜ o taman ˜ o en el cuello y el dorso de y alguna vesı´cula de pequen las manos (fig. 1), siendo todas ellas asintoma´ticas. Tanto la coagulacio´n como el recuento plaquetario se mantienen dentro de los lı´mites de la normalidad. La biopsia muestra una ampolla intraepide´rmica con restos de hematı´es y polimorfonucleares en su ˜ o a nivel vascular. Tras interior, sin alteraciones de´rmicas ni dan suspender la administracio´n de enoxaparina el paciente presenta una evolucio´n clı´nica satisfactoria. ˜ os de edad, tambie´n es El segundo caso, un varo´n de 68 an tomador de varios fa´rmacos de forma habitual, entre ellos, a´cido acetil salicı´lico (100 mg/dı´a). Ingresa por un ictus isque´mico, por lo que a su admisio´n se le administra una dosis de enoxaparina (40 mg), que se suspende tras complicarse el ictus con una transformacio´n hemorra´gica. Tras 24 h de ingreso el paciente comienza con vesı´culo-ampollas hemorra´gicas en el dorso de pies y manos, ligeramente pruriginosas. En todo momento la analı´tica sanguı´nea es normal, excepto el dı´a que se consulta por las lesiones cuta´neas, en que se observa una ligera trombocitopenia (116.000 plaquetas), sin cumplir criterios de TIH. El estudio histopatolo´gico muestra caracterı´sticas similares a las del caso anterior. La dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia inducida por heparina se caracteriza clı´nicamente por la aparicio´n de vesı´culoampollas de contenido hemorra´gico sobre piel normal, en localizaciones distantes del lugar de inyeccio´n de la heparina. Suelen aparecer tras 5-21 dı´as de comenzar la anticoagulacio´n, y la duracio´n media suele ser de 2-3 semanas. Es caracterı´stico que en la anatomı´a patolo´gica se observe una ampolla intraepide´rmica
con contenido hemorra´gico, sin vasculitis ni trombosis capilar. En la bu´squeda bibliogra´fica realizada en MEDLINE, se hallaron 17 casos clı´nicos descritos3–10. La etiopatogenia es desconocida, aunque se han propuesto diferentes hipo´tesis respecto a la misma. El primer autor que describio´ esta entidad propuso las siguientes teorı´as: sobredosis de anticoagulacio´n (uno de los pacientes recibio´ un exceso de anticoagulacio´n [tiempo de tromboplastina parcial activado > 4] antes del comienzo de las lesiones), contribucio´n de antiagregantes (todos los pacientes observados tomaban antiagregantes de manera habitual antes y durante la administracio´n de heparina), mecanismo local (menos probable por las localizaciones mu´ltiples y distales al lugar de la inyeccio´n; adema´s, tras la administracio´n intrade´rmica de heparina en uno de sus pacientes, no observaron ninguna reaccio´n cuta´nea), anticuerpos anti-hPF-4 (estos autoanticuerpos plaquetarios esta´n involucrados en lesiones cuta´neas inducidas por heparina que cursan con trombosis de capilares de´rmicos). Las 2 primeras parecen contribuir en mayor medida a la formacio´n de las lesiones. Otras posibilidades son el papel de la hipersensibilidad tipo IV6 y la relacio´n dependiente de la dosis7. En cuanto a los casos vistos en nuestro servicio, el primero no tomaba a´cido acetil salicı´lico, mientras que el segundo sı´ lo hacı´a, por lo que la contribucio´n de los antiagregantes no parece determinante. Por otro lado, ambos habı´an recibido dosis profila´cticas de enoxaparina, y el caso 2 tan solo recibio´ una dosis. En consecuencia, a pesar de que Maldonado Cid et al.7 planteaban la contribucio´n de las dosis altas de heparina, este
Figura 1. Ampollas hemorra´gicas agrupadas en la regio´n medial del tobillo izquierdo.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.01.019
Co´mo citar este artı´culo: Loidi Pascual L, et al. Dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia inducida por heparina: descripcio´n de 2 nuevos casos y resumen de la literatura. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.01.019
G Model
MEDCLI-2881; No. of Pages 2 2
Carta al Editor / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
mecanismo no es concordante con nuestras observaciones. Al igual que en los casos publicados hasta el momento, la evolucio´n de las lesiones fue satisfactoria. Como dato adicional, se observo´ una disminucio´n transitoria de plaquetas en ambos pacientes, que se resolvio´ de manera esponta´nea en unos pocos dı´as. Este hallazgo no ha sido comentado por ninguno de los otros autores con anterioridad. La actitud terape´utica en estos casos no esta´ clara, aunque basa´ndose en los casos publicados, parece razonable mantener la anticoagulacio´n. Aunque es poco frecuente, es importante conocer esta entidad ya que la heparina es un fa´rmaco ampliamente utilizado en la pra´ctica clı´nica habitual. Probablemente esta afeccio´n esta´ infradiagnosticada por la ausencia de sı´ntomas de los pacientes y la buena evolucio´n que presentan, adema´s de su reciente descripcio´n. Su aparicio´n puede dar lugar a confusio´n con otras enfermedades ma´s graves y conllevarı´a la realizacio´n de pruebas complementarias innecesarias. Bibliografı´a 1. Schindewolf M, Schwaner S, Wolter M, Kroll H, Recke A, Kaufmann R, et al. Incidence and causes of heparin-induced skin lesions. CMAJ. 2009;181:477–81. 2. Schindewolf M, Lindhoff-Last E, Ludwig RJ, Boehncke WH. Heparin-induced skin lesions. Lancet. 2012;380:1867–79. 3. Perrinaud A, Jacobi D, Machet MC, Grodet C, Gruel Y, Machet L. Bullous hemorrhagic dermatosis occurring at sites distant from subcutaneous injections of heparin: Three cases. J Am Acad Dermatol. 2006;54(2 Suppl):S5–7.
4. Beltrimanelli H, Itin P, Cerroni L. Intraepidermal bullous haemorrhage during anticoagulation with low molecular weight heparin: Two cases. Br J Dermatol. 2009;161:191–3. 5. Gonzales UP, Scott GA, Briones AJ, Pentland AP. Remote hemorrhagic bullae occurring in a patient treated with subcutaneous heparin. Arch Dermatol. 2009;145:604–5. 6. Thuillier D, Chaby G, Dadban A, Dascotte E, Miquel-Cristophe O, Andrejak M, et al. Low-molecular-weight heparin-induced bullous haemorrhagic dermatosis associated with cell-mediated hypersensitivity. Ann Dermatol Venereol. 2009;136:705–8. 7. Maldonado Cid P, Moreno Alonso de Celada R, Herranz Pinto P, Nogera Morel L, Feltes Ochoa R, Beato Merino MJ, et al. Bullous hemorrhagic dermatosis at sites distant from subcutaneous injections of heparin: A report of 5 cases. J Am Acad Dermatol. 2012;67:e220–2. 8. Villanueva CA, Na´jera L, Espinosa P, Borbujo J. Dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia; dos nuevos casos por enoxaparina y revisio´n de la literatura. Actas Dermosifiliogr. 2012;103:816–9. 9. Roux J, Duong TA, Ingen-Housz-Oro S, Valeyrie-Allanore L, Ortonne N, Chosidow O, et al. Heparin-induced hemorrhagic blisters. Eur J Dermatol. 2013;23:105–7. 10. Choudhry S, Fishman PM, Hernandez C. Heparin-induced bullous hemorrhagic dermatosis. Cutis. 2013;91:93–8.
˜ alba, Ana Yerani Ruiz de Azu´a Leire Loidi Pascual*, Ana Valcayo Pen Ciria e Ignacio Yanguas Bayona Servicio de Dermatologı´a y Anatomı´a Patolo´gica, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan˜a *Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (L. Loidi Pascual).
Co´mo citar este artı´culo: Loidi Pascual L, et al. Dermatosis ampollosa hemorra´gica a distancia inducida por heparina: descripcio´n de 2 nuevos casos y resumen de la literatura. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.01.019
