COMMUNICATION

B R Iz:V E

Granulomatose lymphomato'fde buccale J.CABANE*, P. GODEAU*, G. CHOMETTE**, M. AURIOL**, H. SZPIRGLASS***, M. RAPHAEL****

Buccal lymphomatoid granulomatosis Mots-cl4s : Granulomatose [ymphomato'fde, ulc6rations buccales, cyclophosphamide, prednisone Rev Med Interne

1990;

et la sensibilit6 au traitement sont caract6ristiques de granulomarose lymphomatoide. Ce type de pr6sentation, inconnu dans la litt6rature, nous a incit6 ~ en rapporter I'observation.

I I : 69-72

OBSERVATION La granulomatose lymphomatoide est une affection rare caract6ris6e par des nodules pulmonaires et des Iocalisations visc6rales diverses (peau, syst~me nerveux, reins, nez, r~trop6ritoine, tube digestif, etc). (1-5). L'aspect microscopique est celui d'un granulome polymorphe angiocentrique et angio-destructeur comportant des cellules atypiques mononuc166es, dont la nature histiocytaire ou lymphocytaire reste incertaine. L'~volution se f a r g6n6ralement vers une progression des 16sions en quelques mois, et la survenue d'un lymphome malin rebelle et fatal est fr6quente. Bien que la nosologie exacte de I'affection soitencore discut6e, il est possible que la majorit~ des cas soient en fait des lymphomes T p6riph6riques d6s le d6but (6). Depuis sa description par Liebow (1) cette maladie a 6t6 reconnue comme sensible ~ un traitement par cyclosphosphamide et prednisone g la phase pr6-1ymphomateuse (2). Un probl~me nosologique difficile est pos6 par I'existence d'affections extra-pulmonaires de m4me aspect microscopique. La maladie d6crite par Liebow I'a 6t6 ~ partir de donn~es autopsiques pulmonaires et la presence de nodules pulmonaires 6tait par d~finition constante. Cependant, de nombreux cas rapport6s ult6rieurement dans la litt6rature ont d6but6 par des I~sions cutan6es, neurologiques, orbitaires ou autres avant que ne soient constat6s les nodules pulmonaires. L'aspect anatomopathologique de ces 16sions extra-pulmonaires 6rant ~vocateur, il paraTt licite d'imaginer qu'au moins ~ un stade pr6coce de la maladie, un organe autre que les poumons puisse ~tre seul atteint par la granulomatose lymphomato'ide. Noes avons observ6 un cas d'ulc6rations buccales majeures dont I'aspect microscopique * Service de Mddecine Interne, hOpital de la Pitid, 75013 Paris. *" Service d'Anatomie Pathologique, hOpital de la Pitid, 75013 Paris. *** Institut de Stomatologie, hOpital de la Salp~tri~'re, 75013 Paris. **** Service d'Hc~matologie, ht)pital de [a Sall~tri&e, 750?3 Paris.

Tir6s~.part : PrJCabane,servicede m6decineinterne(Pr Imbert),H6pitalSaint-Antoine, 184 rue du FaubourgSaint-Antoine,75012 Paris.

1990 - Tome XI Nurr~ro 1

Un homme de 54 ans avait not6, en octobre 1981, une ulc6ration du frein de la langue. II rebut de I'amphot6ricine, des antiseptiques buccaux etde la prednisone (10 rag/]our) et I'ulc6ration disparut. Elle r6cidiva en janvier 1982 et h nouveau disparut avec le m~me traitement en vingt ]ours. Une premi6re biopsie montrait un bourgeon charnu inflammatoire n6crotique et de zones de muqueuse tr?~sdysplasique avec anomalies cytonucl6aires mais sans rupture de la basale. En juin 1982, I'ulc6ration r6apparut sur le plancher de la bouche et malgr6 la reprise du traitement s'6tendit progressivement avec apparition de nouvelles ulc6rations des commissures intermaxillaires, du voile du palais et de la face interne des ]oues. Les ulc6rations s'0talaient progressivement en tache d'huile sur les mois suivants, de plus en plus douloureuses. Une seconde puis une troisi~me biopsie ne permirent pas de formuler un diagnostic. Toutes les recherches de parasites, mycoses, bact6ries, virus, et de cancer furent infructueuses. De multiples traitements antibiotiques, antimycosiques et stomatologiques furent tent6s sans succ&s. En janvier 1983, les 16sions avaient atteint une extension importante : - - ulceration de la face interne de la joue droite de quatre sur cinq centim~tres, - - u[c6ration de deux centim~tres de [a base de la langue d6bordant sur la Ioge amygdalienne - - ulc6ration jugale interne gauche de trois sur quatre centim~tres s'6tendant sur le palais - - ad6nopathies sous-maxillaires droite et gauche. De nouvelles biopsies montraient un granulome polymorphe avec une r6action 6pith61ioide et giganto-cellulaire et un assez grand nombre de cellules monstrueuses (histiocytes et/ou plasmocytes). Des 16sions vasculaires ~ type de p6ri-vascu[ite et d'ang6ite oblit6rante 6taient not6es, ainsi que des plages de n6crose aspecifique. Re~:ule 30-9-1988 Renvoi pour correction le 07-6-1989 Acceptation d~finitivele 27-7-1989

Granulomatose lymphomato'fde buccale

69

La radiographie pulmonaire ~tait normale ainsi qu'un transit baryt6 et un bitan biologique. II nous fut adress6 fin janvier 1983. A I'examen, il s'agissait d'un homme robuste ayant maigri de neuf kilos en trois mois, ne pouvant s'alimenter que grace h la prise de xylocafne buccale. II n'avait aucune exposition toxique suspecte, ne fumait pas et exerc~ait la profession de brigadier de police. II existait de vastes ulc6rations muqueuses a fond sanieux (Fig. 1) de la face interne des joues, s'~tendant aux commissures intermaxillaires et aux portions lat6rales du palais, la portion m~diane du palais, la luette et la langue 6taient respect6es. II existait une ulceration du plancher buccal autour du frein de la langue, une ulc6ration gingivale int~rieure droite, une ulceration gingivale sup~rieure droite. L'ulc6ration de la commissure intermaxillaire gauche s'~tendait en arri~re sur I'amygdale et la paroi post6rieure du pharynx jusqu'~ la ligne m6diane. II existait une ulceration de la face buccale de la I~vre sup~rieure droite, en regard de la pr6molaire. L'ouverture de la bouche ne d6passait pas un centim~tre (distance entre les incisives sup6rieures et inf6rieures). L'examen nasal ~tait normal de m~me que I'examen cutan6, pulmonaire, endocrinien, ganglionnaire, abdominal. A I'admission, une tachycardie supra-ventriculaire type Bouveret fur r~duite par massage oculaire. II existait sur 1'61ectrocardiogramme une onde Qpost6ro-inf6rieure et des troubles de repolarisation. La scintigraphie au thallium montrait des lacunes septales et inf6rieures, la radiographie pulmonaire ~tait normale. II existait une prot~inurie entre 0,4 et0,8 gramme par jour et la biopsie r6nale ne montra qu'une n6phro-angioscl6rose sans aspect de vascularite ni d'infiltrat mononuc166, ni de fixation des s6rums anti-lgA, IgG, C1 q, c4, c3, fibrinog~ne, albumine. Une nouvelle biopsie rut pratiqu~e sur I'ulc6ration jugale. L'aspect microscopique (Fig. 2) ~tait celui d'un granulome dense et polymorphe, contenant 40 % de cellules anormales ressemblant h des histiocytes atypiques, volumineux h noyaux hyperchromatiques irr6guliers dans leur contour et quelques cellules g6antes. Ces 616ments prenaient par endroits une disposition p6rivasculaire. Les immuno-marquages montraient que les cellules mononucl6~es anormales fixaient les anticorps monoclonaux OK-I-4, 6 et 8 (ceux-ci sont r6put6s pour identifier respectivement les lymphocytes T auxiliaires, primitifs et suppresseurs). Aucun foyer de n6crose fibrinoi"de des parois vasculaires n'~tait retrouv6. Toutes les recherches de mycobact6ries, de germes bana Is, de mycoses et de pathologies auto-immunes 6taient n6gatives.

Figure 1 : Aspect des I~sions endobuccales : vastes ulcerations sanieuses rebelles couvrant 50 % de la surface palatine et s~tendant aux commissures intermaxillaires et ~1la face interne des joues. La douleur ~tait telle que seule une allmentatlon liqulde apr~s prise de xylocai'ne ~tait possible

Figure2 : Infiltrat polymorphe ~ la biopsie (x 250) contenant des lymphocytes, des histiocytes et de grandes cellules atypiques (*). En cartouche : immunomarquage avec anticorps OKT3 montrant de nombreuses cellules positives avec coloration noire sur leur membrane (x 250)

Le patient rebut ~ partir du premier f~vrier 1983 cyclophospham ide 200 mg/jour et prednisone 85 mg/jour. D~s les premiers jours du traitement, I'~tat de la bouche s'am~liora, permettant la reprise d'une alimentation sans anesth6siques Iocaux. En un mois les ulc6rations avaient cicatris6 h 70 % avec disparition des plus petites I~sions gingivales et sous-linguales, r~gression sub-totale des ulc6rations palatines. L'ouverture de la bouche atteignait 1,7 cm. Les 16sionsdes commissures inte~maxillaires restaient fermes et infiltr6es. La corticoth6rapie fut arr~t6e au terme d'une r6gression rapide ~ jours altern~s sur deux mois. Le cyclosphosphamide rut poursuivi jusqu'en septembre 1983 puis abaiss6 de 200 ~ 100 mg/jour.

70

J. C A B A N E et coll.

Figure 3 : Gu~risen des I~sions endobuccales par cyclophosphamide et prednlsone ; les I~slons de la commissure intermaxillaire ont clcatrls~ au prix de brides fibreuses limitant I'ouverture de la bouche

L a R e v u e de M d d e c i n e Interne J a n v i e r - Fdvrier

Au sixiEme mois, la gustation 6tait ~ nouveau normale et la cicatrisation des 16sions 6tait totale. La bouche 6tait limit6e dans son ouverture par deux brides fibreuses nacr@esdes commissures intermaxillaires. Le traitement 6tait bien tol~r~ : Hb = 12g/dl, VGM de 96 ~ 1001.t3, leucocytose ~ 3500/mm3 dont 75 % de neutrophiles, plaquettes ~ 350 000/mm3, pas de trouble urinaire. U ne r6cidive 6ryth6mateuse sur le pilier ant6rieur de l'amygdale droite avec restriction de l'ouverture de la bouche ~a1,4 cm fur jugul6e par une majoration des doses de cyclophosphamide de 100 ~ 150 mg/jour en janvier 1984. En avril 1984, l'6cart inter-dentaire 6tait de 1,8 centim~tre. La dose de cyclophosphamide fur abaiss6e ~ nouveau en mai 1984 100 mg/jour puis en aoC~t1984 ~ 50 mg. Le traitement fut arrdt6 en novembre 1984. Depuis, les cicatrices sont stables (Fig. 3), avec des brides fibreuses des commissures intermaxillaires limirant l'ouverture de la bouche. Cependant, la r66ducation progressive par le malade luim~me a permis d'assouplir ces s6quelles et il poss~ade actuellement un 6cart maximum de 2,4 cm entre les incisives. Une proth~se dentaire a ~t6 confectionn6e avec un bon r6sultat ; la leucocytose, les plaquettes et la cr~atinine sont normales. II n'y a aucun trouble cardiaque et la prot6inurie a disparu. Aucune autre 16sion n'est apparue, en particulier pulmonaire. Nous surveillons sa gu6rison tousles six mois depuis quatre ans.

DISCUSSION Le probl~me pos6 6tait donc celui de 16sions buccales ulc6rantes, rebelles et multifocales d'histologie granulomateuse. L'aspect anatomo-pathologique permettait d'61iminer rapidement un cancer, un lymphome classique, une dermatite mucosyn6chiante ou une maladie de Sutton. L'ambiance ~ syst~mique • ne se confirmait pas puisque, ni au niveau cardiaque, ni au niveau r6nal, des preuves d'ang~ite de type maladie de Wegener ne pouvaient ~tre retrouv6es. Le probl~me nosologique se centrait donc autour de quatre affections : -----

le granulome malin centro-facial (GMCF) ; le granulomatose lymphomato'ide (GL) ; la maladie de Wegener localis6e ; l'ang6ite granulomateuse lympho'ide b6nigne.

Une maladie de Wegener localis~e aux voies a6riennes sup6rieures 6tait ~limin6e par l'absence d'ang6ite vraie et en particulier de n6crose fibrino'ide art~rielle sur les multiples biopsies. L'ang6"ite granulomateuse lympho'ide b~nigne d6crite par Saldana (7) est une l~sion pulmonaire b6nigne comportant un infiltrat lyrnphocytaire avec peu ou pas d'atypies, de topographie p6rivasculaim et contenant quelques histiocytes et lymphocytes activ~s (8, 9). Bien que des localisations secondaires extrapulmonaires soient d6crites, ceci ne cadre pas avec notre observation. La distinction entre GMCF et GL 6tait plus difficile puisque l'image microscopique de ces deux maladies est superposable. En fait, il ne s'agissait probablement pas d'un GMCF car les 16sions 6taient strictement buccales, sans atteinte des structures osseuses de la face, respectant la ligne m6diane, et ont r6agi ~ la chimioth6rapie ; ~ la difference du GMCF qui perfore les structures du nez sur la ligne m6diane et r~siste ~ un tel traitement (3).

1990- Tome XI Numdro I

Nous proposons donc qu'il puisse s'agir d'un cas de GL buccale. II est possible, mais non prouv6, que 1'6pisode cardiaque de janvier 1983 et la prot6inurie soient en rapport avec la maladie ; en effet, ces deux manifestations ont gu6ri avec le traitement. La pathog6nie de la GL reste myst6rieuse. Isol6e au d6part par Liebow et Carrington (1) des lymphomes pulmonaires en raison de son aspect histologique polymorphe, cette maladie rare poss6de une 6volution variable avec un passage au lymphome malin rebelle dans un grand nombre de cas. Pour certains (6), il s'agit selon les r6sultats des typages lymphocytaires d'un lymphome T p6riph6rique d'embl6e. Notre cas pr6sentait effectivement des cellules anormales fixant les anticorps OKT4, 6 et 8. Cependant, il est remarquable que ies 16sions initiales de sa maladie aient disparu deux lois sous faibles doses de prednisone (10 mg/jour). Cette cortico-sensibilit6 initiale a d6jh 6t6 rapport6e dans d'autres cas de GL (2). Dans deux cas de GL des auteurs ont d6montr6 des r6arrangements de I'ADN codant pour le g6ne b~ta du r6cepteur T, sugg6rent I'existence d'une population lymphocytaire T monoclonale (9). Notre patient, vu en 1983, n'a pas pu b6n6ficier de ces techniques de biologie mol6culaire. Dans le cadre de la GL, les 16sions digestives sont connues (4,5), mais nous n'avons pas retrouv6 dans la litt6rature de 16sions buccales. Cette Iocal isation rare m6rite cependant d'6tre connue car, comme les 16sions cutan6es, elle a le m6rite de permettre un diagnostic pr6coce de GL, et donc d'administrer le traitement plus t6t.

Summary-- Buccal lymphomatoid granulomatosis A 57 year old man was referred to us with multiple longstanding, recurring and refractory mouth ulcers involving the palate, the intermaxillary folds, the inner side of the cheeks, the frenum of the tongue, a tonsil, the pharynx, the gums and a lower lip. Multiple biopsies had excluded a lymphoma, a carcinoma and infection. A new biopsy showed a polymorphous granuloma with up to 40 % of atypical lymphoid cells. No angiitis was present, but an angiocentric pattern was present in the granuloma. The atypical cells stained positively with OKT3 and OKT4 antisera. The patient also had cardiac rhytm disturbances with defects on the myocardial scan and a proteinuria. Thus, we suspected the diagnosis of lymphomatoid granulomatosis, although there were no pulmonary nodules. Cyclophosphamide and prednisone were given with immediate success. As the doses were gradually decreased, a small relapse occured. It was controlled by increasing the cyclophosphamide dosage for six months. The patient is now in complete remission more than four years after having discontinued the treatment. Thus, lymphomatoid granulomatosis can be diagnosed on the basis of a biopsy of buccal ulcers and in the absence of the classical pulmonary nodules. We found no evidence that the atypical cells were lymphomatous ; rather, the very good response to the treatment points to a curable granulomatosis.

Granulomatose lymphomatoi'de buccale

71

B I BL I O G R A P H I E 1. tiebowAA, Carrington CB. Lymphomat0id granulomatosis. Hum Path 1972 ; 3 : 457-558. 2. Fauci AS, Haynes BF, Costa J, Katz P, Wolff SM. Lymphoma toid granulomatosis. Prospective clinical and therapeutic ex perience over 10 years. N Engl ] Med 1982 ; 306 : 68-74. 3. Cabane J, Dubernet T, Chomette G, et al. Granulome malin centro-facial : six nouvelles observations et revue de la litt6rature. Biomedicine 1982 ; 36 : 426-36.

6. Weis JW, Winter MW, Phyliky RL, Banks PM. Peripheral T-cell lymphomas : histologic, immunohistologic and clinical characterization. Mayo Clin Proc 1986 ; 61 : 411-26. 7. Saldana MJ, Patchefsky AS, Israel HI, Atkinson GW. Pulmo nary angiitis and granulomatosis : the relationship between histological features, organ involvement, and response t o treatment. Hum Path 1977 ; 8 : 391-409.

4. Rattinger MD, Dunn TL, Christian CD Jr, et al. Gastrointes tinal involvement in lymphomatoid granulomatosis. Report of a case and review of the literature. Cancer 1983 ; 51 : 694-700.

8~ Grace DR, De Rem~e RA, Colby TV, Unni KK, Weiland

5. Rubin LA, Little AH, Kolin A, Keystone EC. Lymphomatoid granulomatosis involving the gastrointestinal tract. Two case reports and review of the literature. Gastroenterology 1983 ; 84 : 829-33.

9. Gaulard P, Henni T, Marolleau JP et al. Lethal midline gra nuloma (polymorphic reticulosis) and lymphomatoid granu Iomatosis. Evidence fora monoclonal T-cell lymphoprolife rative disorder. Cancer 1988 ; 62 : 705110.

72

J. CABANE et coll.

LH. Benign lymphocytic angiitis and granulomatosis : experience with three cases. Mayo Clin Proc 1988 ; 63 : 323-31.

La Revue de Mddecine Interne Janvier - F~vrier

[Buccal lymphomatoid granulomatosis].

A 57 year old man was referred to us with multiple long-standing, recurring and refractory mouth ulcers involving the palate, the intermaxillary folds...
3MB Sizes 0 Downloads 0 Views