Klinische Einzelbeobachtungen 747
Durch Brucellose verursachte granulomatöse non-puerperale Mastitis - eine Kasuistik P. Gilbert', F. Holst 2 , J. Rossbach', H. K. Pauli!
Zus a m menfassung Eine akute Organmanifestation einer chronisch ver laufenden Bruce llose wird beschrieben. Die histologische Untersuchung ergab eine granulornatöse Mastitis. Diese Organmanifestation ist in der uns zugänglichen Literatur bisher nicht beschrieben . Aufdie klinisch schwierige Abgrenzung zum inflammatorischen Karzi nom wird hingewiesen. Brucellosis Induced Granulomato us Non-Puerpe r a l Mas tit is - A ( ase Study An acute manifestation of a chronic brucellosis localised to the female breast is described . A granulomatous mastitis was identified on histological examination . To our knowledge, this is the first reported occurrence ofthis phenomenon . It is pointed out that it is c1inicallydifficult to distinguish this type ofinfection from an inflammatory carcinoma ofthe breast.
des Fiebers. Daraufhin wurde ein in Portugal niedergelasse ner Arzt aufgesucht. Dieser verordnete Metron idazol. Die entzündliche Schwellung besserte sich leicht, ohne daß die Patientin jedoch entfieberte. Im weiteren Verlauf traten Kopfschmerzen, Husten und Dyspnoe auf. Ein weit er er Arzt leitete die Durchführung einer Brucellose-Serologie ein und verordnete Chloramphenicol. Die Sero logie war positiv (Methode und Titerhöhe nicht bekannt). Es wurde eine Doxycyclinbehandlung mit 100 mg/die für 11 Tage eingeleitet. Zwischenzeitlich war eine Lymphknotenvergrößerung rechts supraklavikulär aufgetreten. Zehn Tage vor der stationären Aufnahme, am 26.6.1989, war erneut Fieber aufgetreten . Außerdem war es zur Schwel lung, Rötung und Überwärmung der linken Brust gekommen . Unter einer daraufhin durchgeführten einwöchigen Therapie mit einem oralen Cephalosporin wurde eine Progredienz der entzündlichen Veränderungen an der linken Mamma beobachtet. Die Ernährungsanamnese ergab, daß sich die Patientin von einheimischem Schafskäse ernährte. Befu nd
Einleitu ng Non-puerperale Mastitiden werden in den letzten Jahren zunehmend häufiger beobachtet (9). Die granulomatöse Form wird nur in 2 % aller Fälle von nonpuerperaler Mastitis beobachtet. Nach Brown und Tang kann es sich hierbei um eine lokalisierte Autoimmunerkrankung handeln (2). Es wird eine Autoimmunreaktion auf duktales Sekret angenommen. Eine du rch Brucellose hervorgerufene granulomatöse non-puerperale Mastitis ist bisher noch nicht bes chrieben worden . In dem folgenden Beitrag wird über eine granulomatöse Mastitis bei sero logisch nachgewiesener Brucellose berichtet. Kas uistik Bei ein er 46j ährigen Patientin, die seit Oktober 1987 in Portugal an der Algarve lebt , war am 17. 3.1989 akut Fieber bis 39,2 °C aufgetreten. Drei Tage nach Fieberbeginn entwickelte sich ein Abszeß im Oberk ieferbereich . Trotz Therapie mit eine m nicht näher bezeichneten Antibiotikum für fünf Tage erfolgte kein Rückgang Geburtsh . u . Frauenheilk. 51 (1991) 747-749 © Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
Bei stationärer Aufnahme in die gyn . Abteilung des Krankenhauses Elim findet sich folgender Befund : Die linke Mamma ist hochrot und geschwollen ; die Brustwarze ist eingezogen; im oberen äußeren Quadranten der Brust ist die Haut im Sinne einer Peau d'orange verändert; die Brust ist insgesamt druckdolent; es finden sich tastbare, haselnußgroße Lymphknoten in der linken Axilla und rechts supraklavikulär. Pathologische Laborbefunde bei Aufnahme : BSG 32/75 mm, Leukozyten 11700, Neopterin 22 nmol/l (normal bis 10). Serologie : Am 27. 6.: IgM negativ, KBR 1:40, Aggl. 1:160, am 14.7.: IgM negativ KBR 1:320, Aggl. 1: 320 , am 24.7.: IgM 27 Antikörpereinheiten, KBR 1:320, Aggl. 1:640. Verla uf Zum Ausschluß eines inflammatorischen Mammakarzinoms bzw. unter der Annahme eines möglichen Rezidivs einer Brucellose in Form einer lokalisierten Organmanifestation wurde die Patientin zur chirurgischen Therapie verlegt. Die chirurgische Behandlung erfolgte durch breite Eröffnung des abszedierenden Prozesses.
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1 Gynä kologisch-geburtshillliche Abteilung des Krankenhauses Elim, Hamburg 2Bern hard-Nocht-lnstitut für Tropenkrankh eiten , Harnburg
Geburtsh. u. Frauenhei/k. 5 1 (1991)
P. Gilbert, F Holst. 1. Rossbach. H. K. Pauli
Gegensatz zu den granulier end en Entzündungen ist die entzündliche Destruktion der Milchgänge auffällig. Beweisend für das Vorliegen eine r Brucellose sind in dem vorliegend en Fall die serolog ischen Befund e gewes en (Bewegung der KBR um 3 Titerstufen bei gleichzeitiger Serokonversion im IgM-Ber eich). Der Hauptinfektion sweg geht üb er Haut wunden oder Aerosole. Ein andere r Infektionsmodus. der vor allem für Touri sten bedeut sam ist, best eht im Genuß roh er Milch oder von Milchprodukte n (insb esond er e Schafskäse ) in Endemiegebieten. Nach Pet ers (9) sind 53 % bakt eri elle Mastitid en, 33 % abakter ielle Entzündungen und 14 % sonstige Formen . Abb. 1 Man sieht bei kleiner VergröBerung einige Granulozyten, Zelltrümmer der zugrundegerichteten Brustdrüsenstruktur, eine mehrkernige Riesenzelle, Lymphozyten und Epitheloidzellen.
Zum Auss chluß eine s Karz inoms wurde eine GewebeHautspindel zur histologischen Untersuchung geschickt. Das Wundg ebiet wurde drainiert und postoperativ täglich mit eine r Polyvidon -Jodlösung gespült. Auße rdem wurde postoperativ mit eine r Bromo criptintherapie begonnen (2 x 5 mg). Im weit eren Verl auf kam es zum schnellen Abklingen der Mastitis. Die Patientin wurde am 10. postoperativen Tag in das Tropeninstitut zur weiter en Diagno stik und Therapie zurückverlegt . Nach Übern ahme wurde die Pati entin mit Tetrazyklin 500 mg oral über sechs Wochen un d zusätzlich Str eptomycin 1 g intramuskulär über zwei Wochen th erapiert. Bis Dezember 1989 zeigten sich kein e Anzeichen ein es Mastitis-Rezidivs .
Histologische r Befund Es handelt sich um eine ausgeprägte granulomatöse Mastitis mit Zerstörung von Milchgangsstrukturen sow ie Präsenz von Epith eloidzell en und Schaumzellen . Stellenweise finden sich auch zentrale leukozytäre Exsudat e als Zeich en ein es floriden Proz ess es. Nichts Malignes (Unters. Nr.2998 Prof. Stegner/Löning , Harnburg) . In der Abbild ung sieht man bei klein er Vergrößerung einige Granu lozyten, Zelltrümmer der zugrundegerichteten Brustdrüsenstru ktu r, eine mehrkernige Riesenz elle, Lympho zyten und Epith eloidzellen.
Diskussion Die Brucellos e stellt in Mitteleuropa eine Seltenheit dar (14), da die Tierbeständ e in der Bund esrepu blik brucellosefrei sind . Die meisten Infektionen, weltweit über 500000 im Jahr, komm en durch berufsmäßigen Umgang mit Tieren in der fleischverarbeitenden Industrie bei Landwirten und Tierärzten vor (10). Für den Verlauf der Brucellose ist die lokalisierte Organmanifestation typisch . Obwoh l bekannt ist, daß die granulomatös e Entzündung in allen Organ en [Knochen (6), ZNS (1), Endokard (8), Lunge (4), Milz (7), Hoden (5), Auge (13), Leber, Gallenblas e (3) und Prostata (5)] vork omm en kann , ist das Auftreten einer Brucellose in der Mamma in der uns zugängigen Literatur bish er nicht beschrieben worden . Die hist ologisch e Aufarbeitung des Präparates ergab den typischen Befund ein er granulomatösen Mastitis (s. Abbildung) . Im
Wie in dieser Arb eit gezeigt wird, sollte bei dem Nachw eis einer granu!omat ösen Mastitis nicht nur an ein selt enes Autoimmungesch ehen gedac ht werd en, sondern es sollte auch eine Brucellos e, eventuell im Gefolge einer Auslandsreise, erwogen werden . Insb esonder e bei Fieber, Auslandsaufenthalt und Mastitis sollte eine Brucellose differ entialdiagno stis ch ausgeschlossen werden. Obwohl es sich um eine abszedier ende Entzündung han delte, bleibt die Frage offen, ob eine chirur gische Therapie nötig war. In Anlehnung an ander e Organmanifestationen, die durch entsprec hende konservative Therapie zur Abheilung gebracht werd en könn en. wäre ein primär kons ervatives Vorgeh en bei der Mammabrucellose in Erwägung zu ziehen. Vom klinischen Aspekt her mußte bei der Patientin unbedingt auch an ein inflammatorisches Karz inom geda cht werden. Die Koinzidenz non-puerperaler Mastitis und ein em Mammakarzinom ist selten , kommt jedoch vor (12). Die klinische Abgrenzung allerdings zu einem inflammatorisch en Karzinom ist praktisch definitiv nicht möglich . Die bildgebend en Verfahren sind für Untersch eidun g wenig hilfreich . Im Zweifelsfalle muß eine histologisch e Klärung zum Ausschluß des wesentlich häufigeren Karzinoms durchgeführt werden .
Literatur Abra ms ky, 0 .: Neur ologie features as pres enting man ifestations of brueellosi s. Eur. Neurol. 15 (1977), 281. 2 Brown , K. L., P. H. L. Tang : Postla etational tumoral granulomatous mastitis : A loealiz ed immune ph enomenon. Am . J . Surg. 138 (1982), 326- 329 . 3 Cerva ntes, E, J . Ca rbone ll, M. Bru gu era et al.: Liver disease in brueellosis. A elinieal and pathologiea l study of 40 ease s. Postgrad . Med . J . 58 (1982), 346. 4 Harvey, W. A.: Pulmonary brueellosis. Ann . Int ern. Med . 28 (1948) . 768. 5 Kelalis , P. P.. L. E Gree ne . L. A. Weed : Brueellosis ofthe urinary traet : A mimie oftubereulosis. J . Uro l. 88 (1962). 34 7. (, Keen an, M. A.. G. G. Guttman: Bru eella ost eomyelitis of th e distal part ofthe femur. J . Bone Joint Surg. 64 (1982) ,142 . 7 MaeDon ald . G. E. W. J. Martin, W. E. Wellmann et al.: Chronie loealized brueellosis of th e s plee n . Postgrad . Med . 40 (1966), 70 3. 8 Peery, T. M.: Bru eellosi s and heart disease. 11. Fatal brueellosis: A revi ew ofthe literature a nd report of new eases. Am . J . Pathol. 36 (1960) . 67 3. 9 Pet ers u . Mitarb .: Die non -pu erperale Mastitis. Ätiologie . Klinik , The r a pie . Dtseh . Med . Woeh ensehr. 110 (1985). 97- 104. 1
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Durch Brucellose verursachte granulonzatöse non-puerperale Mastitis - eine Kasuis tik
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Salata , R. A., J . J. Ravdin : Bruce lla Speer es (Bruce llosis). In: MandelI, G. L., R. G. Douglas, J. E. Ben ett : Principl es a nd practise ofinfectious diseases : Livingston e, New York, p. 12. Sippel, J . E. et al.: Diagnosis of Human Brucellosis with Elisa. Th e Lancet, Jul y 3, 1982. Sloop, F. B., M. C. Wilhelm : Noninllammatory carcinoma ofthe breast pr esenting as benign mastitis. Breast 6 (1981), 29-31. Solan es , M. P. , J . Heatl ey, F. Are nas et al.: Ocular complications in bru cellosis. Am. J . Ophthalmol. 36 (1953), 675. Williams , E.: Brucellosis . Practitioner 226 (1982), 1507. Zammit, T.: A pr eliminary note in the exa mination of the blood of goats suffering from Med iterranean fever. In: Reports of the Royal Society of London , Medit erran ean Fever Commiss ion. Harrison Sons, London 190 5, Part III, p. 83.
Dr. nzed. P. Gilbert Hohe Weide 17 2000 Hamburg 20
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Geburtsh. u. Frauenh ei/k. 5 1 (199 1) 74 9
Durch Brucellose verursachte granulomatöse non-puerperale Mastitis - eine Kasuistik P. Gilbert', F. Holst 2 , J. Rossbach', H. K. Pauli!
Zus a m menfassung Eine akute Organmanifestation einer chronisch ver laufenden Bruce llose wird beschrieben. Die histologische Untersuchung ergab eine granulornatöse Mastitis. Diese Organmanifestation ist in der uns zugänglichen Literatur bisher nicht beschrieben . Aufdie klinisch schwierige Abgrenzung zum inflammatorischen Karzi nom wird hingewiesen. Brucellosis Induced Granulomato us Non-Puerpe r a l Mas tit is - A ( ase Study An acute manifestation of a chronic brucellosis localised to the female breast is described . A granulomatous mastitis was identified on histological examination . To our knowledge, this is the first reported occurrence ofthis phenomenon . It is pointed out that it is c1inicallydifficult to distinguish this type ofinfection from an inflammatory carcinoma ofthe breast.
des Fiebers. Daraufhin wurde ein in Portugal niedergelasse ner Arzt aufgesucht. Dieser verordnete Metron idazol. Die entzündliche Schwellung besserte sich leicht, ohne daß die Patientin jedoch entfieberte. Im weiteren Verlauf traten Kopfschmerzen, Husten und Dyspnoe auf. Ein weit er er Arzt leitete die Durchführung einer Brucellose-Serologie ein und verordnete Chloramphenicol. Die Sero logie war positiv (Methode und Titerhöhe nicht bekannt). Es wurde eine Doxycyclinbehandlung mit 100 mg/die für 11 Tage eingeleitet. Zwischenzeitlich war eine Lymphknotenvergrößerung rechts supraklavikulär aufgetreten. Zehn Tage vor der stationären Aufnahme, am 26.6.1989, war erneut Fieber aufgetreten . Außerdem war es zur Schwel lung, Rötung und Überwärmung der linken Brust gekommen . Unter einer daraufhin durchgeführten einwöchigen Therapie mit einem oralen Cephalosporin wurde eine Progredienz der entzündlichen Veränderungen an der linken Mamma beobachtet. Die Ernährungsanamnese ergab, daß sich die Patientin von einheimischem Schafskäse ernährte. Befu nd
Einleitu ng Non-puerperale Mastitiden werden in den letzten Jahren zunehmend häufiger beobachtet (9). Die granulomatöse Form wird nur in 2 % aller Fälle von nonpuerperaler Mastitis beobachtet. Nach Brown und Tang kann es sich hierbei um eine lokalisierte Autoimmunerkrankung handeln (2). Es wird eine Autoimmunreaktion auf duktales Sekret angenommen. Eine du rch Brucellose hervorgerufene granulomatöse non-puerperale Mastitis ist bisher noch nicht bes chrieben worden . In dem folgenden Beitrag wird über eine granulomatöse Mastitis bei sero logisch nachgewiesener Brucellose berichtet. Kas uistik Bei ein er 46j ährigen Patientin, die seit Oktober 1987 in Portugal an der Algarve lebt , war am 17. 3.1989 akut Fieber bis 39,2 °C aufgetreten. Drei Tage nach Fieberbeginn entwickelte sich ein Abszeß im Oberk ieferbereich . Trotz Therapie mit eine m nicht näher bezeichneten Antibiotikum für fünf Tage erfolgte kein Rückgang Geburtsh . u . Frauenheilk. 51 (1991) 747-749 © Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
Bei stationärer Aufnahme in die gyn . Abteilung des Krankenhauses Elim findet sich folgender Befund : Die linke Mamma ist hochrot und geschwollen ; die Brustwarze ist eingezogen; im oberen äußeren Quadranten der Brust ist die Haut im Sinne einer Peau d'orange verändert; die Brust ist insgesamt druckdolent; es finden sich tastbare, haselnußgroße Lymphknoten in der linken Axilla und rechts supraklavikulär. Pathologische Laborbefunde bei Aufnahme : BSG 32/75 mm, Leukozyten 11700, Neopterin 22 nmol/l (normal bis 10). Serologie : Am 27. 6.: IgM negativ, KBR 1:40, Aggl. 1:160, am 14.7.: IgM negativ KBR 1:320, Aggl. 1: 320 , am 24.7.: IgM 27 Antikörpereinheiten, KBR 1:320, Aggl. 1:640. Verla uf Zum Ausschluß eines inflammatorischen Mammakarzinoms bzw. unter der Annahme eines möglichen Rezidivs einer Brucellose in Form einer lokalisierten Organmanifestation wurde die Patientin zur chirurgischen Therapie verlegt. Die chirurgische Behandlung erfolgte durch breite Eröffnung des abszedierenden Prozesses.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
1 Gynä kologisch-geburtshillliche Abteilung des Krankenhauses Elim, Hamburg 2Bern hard-Nocht-lnstitut für Tropenkrankh eiten , Harnburg
Geburtsh. u. Frauenhei/k. 5 1 (1991)
P. Gilbert, F Holst. 1. Rossbach. H. K. Pauli
Gegensatz zu den granulier end en Entzündungen ist die entzündliche Destruktion der Milchgänge auffällig. Beweisend für das Vorliegen eine r Brucellose sind in dem vorliegend en Fall die serolog ischen Befund e gewes en (Bewegung der KBR um 3 Titerstufen bei gleichzeitiger Serokonversion im IgM-Ber eich). Der Hauptinfektion sweg geht üb er Haut wunden oder Aerosole. Ein andere r Infektionsmodus. der vor allem für Touri sten bedeut sam ist, best eht im Genuß roh er Milch oder von Milchprodukte n (insb esond er e Schafskäse ) in Endemiegebieten. Nach Pet ers (9) sind 53 % bakt eri elle Mastitid en, 33 % abakter ielle Entzündungen und 14 % sonstige Formen . Abb. 1 Man sieht bei kleiner VergröBerung einige Granulozyten, Zelltrümmer der zugrundegerichteten Brustdrüsenstruktur, eine mehrkernige Riesenzelle, Lymphozyten und Epitheloidzellen.
Zum Auss chluß eine s Karz inoms wurde eine GewebeHautspindel zur histologischen Untersuchung geschickt. Das Wundg ebiet wurde drainiert und postoperativ täglich mit eine r Polyvidon -Jodlösung gespült. Auße rdem wurde postoperativ mit eine r Bromo criptintherapie begonnen (2 x 5 mg). Im weit eren Verl auf kam es zum schnellen Abklingen der Mastitis. Die Patientin wurde am 10. postoperativen Tag in das Tropeninstitut zur weiter en Diagno stik und Therapie zurückverlegt . Nach Übern ahme wurde die Pati entin mit Tetrazyklin 500 mg oral über sechs Wochen un d zusätzlich Str eptomycin 1 g intramuskulär über zwei Wochen th erapiert. Bis Dezember 1989 zeigten sich kein e Anzeichen ein es Mastitis-Rezidivs .
Histologische r Befund Es handelt sich um eine ausgeprägte granulomatöse Mastitis mit Zerstörung von Milchgangsstrukturen sow ie Präsenz von Epith eloidzell en und Schaumzellen . Stellenweise finden sich auch zentrale leukozytäre Exsudat e als Zeich en ein es floriden Proz ess es. Nichts Malignes (Unters. Nr.2998 Prof. Stegner/Löning , Harnburg) . In der Abbild ung sieht man bei klein er Vergrößerung einige Granu lozyten, Zelltrümmer der zugrundegerichteten Brustdrüsenstru ktu r, eine mehrkernige Riesenz elle, Lympho zyten und Epith eloidzellen.
Diskussion Die Brucellos e stellt in Mitteleuropa eine Seltenheit dar (14), da die Tierbeständ e in der Bund esrepu blik brucellosefrei sind . Die meisten Infektionen, weltweit über 500000 im Jahr, komm en durch berufsmäßigen Umgang mit Tieren in der fleischverarbeitenden Industrie bei Landwirten und Tierärzten vor (10). Für den Verlauf der Brucellose ist die lokalisierte Organmanifestation typisch . Obwoh l bekannt ist, daß die granulomatös e Entzündung in allen Organ en [Knochen (6), ZNS (1), Endokard (8), Lunge (4), Milz (7), Hoden (5), Auge (13), Leber, Gallenblas e (3) und Prostata (5)] vork omm en kann , ist das Auftreten einer Brucellose in der Mamma in der uns zugängigen Literatur bish er nicht beschrieben worden . Die hist ologisch e Aufarbeitung des Präparates ergab den typischen Befund ein er granulomatösen Mastitis (s. Abbildung) . Im
Wie in dieser Arb eit gezeigt wird, sollte bei dem Nachw eis einer granu!omat ösen Mastitis nicht nur an ein selt enes Autoimmungesch ehen gedac ht werd en, sondern es sollte auch eine Brucellos e, eventuell im Gefolge einer Auslandsreise, erwogen werden . Insb esonder e bei Fieber, Auslandsaufenthalt und Mastitis sollte eine Brucellose differ entialdiagno stis ch ausgeschlossen werden. Obwohl es sich um eine abszedier ende Entzündung han delte, bleibt die Frage offen, ob eine chirur gische Therapie nötig war. In Anlehnung an ander e Organmanifestationen, die durch entsprec hende konservative Therapie zur Abheilung gebracht werd en könn en. wäre ein primär kons ervatives Vorgeh en bei der Mammabrucellose in Erwägung zu ziehen. Vom klinischen Aspekt her mußte bei der Patientin unbedingt auch an ein inflammatorisches Karz inom geda cht werden. Die Koinzidenz non-puerperaler Mastitis und ein em Mammakarzinom ist selten , kommt jedoch vor (12). Die klinische Abgrenzung allerdings zu einem inflammatorisch en Karzinom ist praktisch definitiv nicht möglich . Die bildgebend en Verfahren sind für Untersch eidun g wenig hilfreich . Im Zweifelsfalle muß eine histologisch e Klärung zum Ausschluß des wesentlich häufigeren Karzinoms durchgeführt werden .
Literatur Abra ms ky, 0 .: Neur ologie features as pres enting man ifestations of brueellosi s. Eur. Neurol. 15 (1977), 281. 2 Brown , K. L., P. H. L. Tang : Postla etational tumoral granulomatous mastitis : A loealiz ed immune ph enomenon. Am . J . Surg. 138 (1982), 326- 329 . 3 Cerva ntes, E, J . Ca rbone ll, M. Bru gu era et al.: Liver disease in brueellosis. A elinieal and pathologiea l study of 40 ease s. Postgrad . Med . J . 58 (1982), 346. 4 Harvey, W. A.: Pulmonary brueellosis. Ann . Int ern. Med . 28 (1948) . 768. 5 Kelalis , P. P.. L. E Gree ne . L. A. Weed : Brueellosis ofthe urinary traet : A mimie oftubereulosis. J . Uro l. 88 (1962). 34 7. (, Keen an, M. A.. G. G. Guttman: Bru eella ost eomyelitis of th e distal part ofthe femur. J . Bone Joint Surg. 64 (1982) ,142 . 7 MaeDon ald . G. E. W. J. Martin, W. E. Wellmann et al.: Chronie loealized brueellosis of th e s plee n . Postgrad . Med . 40 (1966), 70 3. 8 Peery, T. M.: Bru eellosi s and heart disease. 11. Fatal brueellosis: A revi ew ofthe literature a nd report of new eases. Am . J . Pathol. 36 (1960) . 67 3. 9 Pet ers u . Mitarb .: Die non -pu erperale Mastitis. Ätiologie . Klinik , The r a pie . Dtseh . Med . Woeh ensehr. 110 (1985). 97- 104. 1
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Salata , R. A., J . J. Ravdin : Bruce lla Speer es (Bruce llosis). In: MandelI, G. L., R. G. Douglas, J. E. Ben ett : Principl es a nd practise ofinfectious diseases : Livingston e, New York, p. 12. Sippel, J . E. et al.: Diagnosis of Human Brucellosis with Elisa. Th e Lancet, Jul y 3, 1982. Sloop, F. B., M. C. Wilhelm : Noninllammatory carcinoma ofthe breast pr esenting as benign mastitis. Breast 6 (1981), 29-31. Solan es , M. P. , J . Heatl ey, F. Are nas et al.: Ocular complications in bru cellosis. Am. J . Ophthalmol. 36 (1953), 675. Williams , E.: Brucellosis . Practitioner 226 (1982), 1507. Zammit, T.: A pr eliminary note in the exa mination of the blood of goats suffering from Med iterranean fever. In: Reports of the Royal Society of London , Medit erran ean Fever Commiss ion. Harrison Sons, London 190 5, Part III, p. 83.
Dr. nzed. P. Gilbert Hohe Weide 17 2000 Hamburg 20
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