Rec¸u le : 16 septembre 2013 Accepte´ le : 27 novembre 2014 Disponible en ligne 30 de´cembre 2014
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original
Allaitement maternel chez le nouveau-ne´ pre´mature´ a` l’aˆge de six mois au Maroc : pre´valence et facteurs associe´s Breastfeeding preterm infants at 6 months in Morocco: Prevalence and associated factors H. Berrania,1, A. Mdaghri Alaouia, J. Kasouatib, K. Alaouib, A. Thimou Izguaa,1,* a
Service de ne´onatologie, pe´diatrie V, hoˆpital d’enfants, faculte´ de me´decine et pharmacie, universite´ Mohammed V-Souissi, avenue Belarbi El Alaoui, BP 6203, Rabat, Maroc b Laboratoire de biostatistique et de recherche clinique et e´pide´miologique, faculte´ de me´decine et pharmacie, universite´ Mohammed V-Souissi, avenue Belarbi El Alaoui, BP 6203, Rabat, Maroc
Abstract
Re´sume´
Purpose. Evaluate the rate of breastfeeding at hospital discharge and then at 3 and 6 months in a population of premature infants. Analyze demographic and neonatal characteristics that may influence breastfeeding. Method. Prospective study in children born before 37 weeks of gestation from 1 June 2011 to 31 December 2011 hospitalized in the neonatology department at the Rabat children’s hospital. The sociodemographic data and initial breastfeeding decision were collected from mothers. Newborns were reviewed in consultation at 1, 3, and 6 months to determine dietary habits. The association of variables with breastfeeding was analyzed by univariate and multivariate analysis using a logistic regression model. Results. The analysis was based on 170 mother–infant pairs. At discharge, 80% of preterm infants received partial breastfeeding and 12.4% exclusive breastfeeding. At 6 months, 8.8% of mothers breastfed exclusively, 32.4% partially, and 58.8% had stopped breastfeeding. The factors associated with breastfeeding at 6 months were the duration of hospitalization in a neonatology unit and a neonatal intensive care unit, the time to first expressing breast milk, and breastfeeding. There was an inverse link between breastfeeding rates and duration of stay in neonatology in multivariate analysis with an odds ratio (OR) of 1.3 and a 95% confidence interval (1,1; 1,7); P = 0.015.
Objectif. E´valuer dans une population d’enfants pre´mature´s le taux d’allaitement maternel (AM) a` la sortie de l’hoˆpital, puis a` 3 et a` 6 mois et analyser les caracte´ristiques socio-de´mographiques et ne´onatales pouvant influencer l’AM. Me´thode. E´tude prospective chez les enfants ne´s avant 37 semaines d’ame´norrhe´e (SA) du 1er juin au 31 de´cembre 2011, hospitalise´s au service de ne´onatologie a` l’hoˆpital d’enfants de Rabat. Les donne´es socio-de´mographiques et la de´cision initiale d’AM ont e´te´ recueillies aupre`s des me`res. Les nouveau-ne´s ont e´te´ revus en consultation a` 1,3 et a` 6 mois pour connaıˆtre le mode alimentaire. L’association des variables avec l’AM a e´te´ analyse´e en analyse univarie´e et multivarie´e par un mode`le de re´gression logistique. Re´sultats. L’analyse a porte´ sur 170 couples me`res–enfants. A` la sortie du service de ne´onatologie, 80 % des pre´mature´s recevaient un AM partiel et 12,4 % un AM exclusif. A` l’aˆge de 6 mois, 8,8 % des me`res allaitaient exclusivement au sein, 32,4 % partiellement et 58,8 % avaient cesse´ d’allaiter. Les facteurs associe´s a` l’AM a` six mois e´taient la dure´e de se´jour en ne´onatologie, la dure´e de se´jour en re´animation ne´onatale, le de´lai de premie`re expression du lait maternel et de la premie`re mise au sein. Il existait un lien inverse entre taux d’AM et dure´e de se´jour en ne´onatologie en analyse multivarie´e avec un odds ratio (OR) de 1,3 et un intervalle de confiance (IC) a` 95 % (1,1; 1,7) (p = 0,015).
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected], [email protected] (A. Thimou Izgua). 1
Le premier et le dernier auteur ont participe´ a` part e´gale a` la re´daction de cet article.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.11.019 Archives de Pe´diatrie 2015;22:141-145 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Archives de Pe´diatrie 2015;22:141-145
H. Berrani et al.
Conclusion. In our context, the rates of breastfeeding in premature infants remain below the recommended goals. The negative impact of the length of stay in the neonatal unit on breastfeeding is a challenge for health professionals who must adapt and strengthen the strategy of encouragement and support breastfeeding during the stay in neonatology and after discharge to ensure adequate nutrition for premature infants. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusion. Les taux d’AM chez le pre´mature´ dans notre contexte restent infe´rieurs aux objectifs recommande´s. L’impact ne´gatif de la dure´e de se´jour en ne´onatologie sur la dure´e d’AM est un de´fi pour les professionnels qui doivent adapter et renforcer la strate´gie d’encouragement et de soutien a` l’AM durant le se´jour en ne´onatologie et apre`s la sortie pour assurer une nutrition ade´quate aux pre´mature´s. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
ont e´te´ revus a` 1, 3 et 6 mois pour connaıˆtre le mode alimentaire. Concernant l’alimentation en cours d’hospitalisation, les pre´mature´s recevaient, selon l’e´tat clinique, un hydrolysat de prote´ines de lait de vache, un lait adapte´ aux pre´mature´s ou le lait maternel exprime´ par la me`re et administre´ cru par sonde gastrique. L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e en utilisant le logiciel SPSS version 13.0. Les variables qualitatives ont e´te´ exprime´es en pourcentage avec leur effectif. Les variables quantitatives ont e´te´ exprime´es en moyenne et e´cart-type si la distribution e´tait gaussienne ou me´diane avec quartile lorsqu’elle ne suivait pas la loi normale. La comparaison a e´te´ analyse´e en utilisant le test Khi2 de Pearson, le test exact de Fisher, le test t de Student et le test de Mann-Whitney en fonction des conditions d’application de chaque test. L’association des variables a` l’AM a e´te´ recherche´e par analyse univarie´e selon un mode`le de re´gression logistique. Les facteurs significatifs (le degre´ de signification statistique a e´te´ retenu pour p < 0,05) e´taient inclus dans l’analyse multivarie´e par le mode`le de re´gression logistique.
Le lait maternel (LM) est l’aliment physiologique et naturel le plus adapte´ a` la nutrition. L’Organisation mondiale de la sante´ (OMS) recommande un allaitement maternel (AM) exclusif d’au moins 6 mois. Celui-ci permet un apport nutritionnel adapte´ aux besoins du pre´mature´, un gain ponde´ral plus rapide, une diminution de l’incidence et de la se´ve´rite´ des infections et de l’ente´rocolite ulce´ro-ne´crosante et une re´duction du taux de re´hospitalisation dans l’anne´e suivant la sortie de l’unite´ de soins intensifs [1–3]. Plusieurs e´tudes ont objective´ un impact positif de l’AM sur le pronostic neuro-de´veloppemental et sensoriel de l’enfant pre´mature´ a` long terme [4,5]. Les rapports choleste´rolLDL/choleste´rol-HDL et apolipoprote´ine B/apolipoprote´ine A1, ainsi que la pression arte´rielle sont significativement plus bas a` l’adolescence chez des anciens pre´mature´s ayant rec¸u le LM par rapport au groupe te´moin [6,7]. Au Maroc, la pratique de l’allaitement reste insuffisante et infe´rieure aux objectifs recommande´s par l’OMS. En effet, dans les enqueˆtes nationales, le taux d’AM exclusif chez le nouveau-ne´ a` terme a` l’aˆge de 6 mois est passe´ de 62 % en 1992 a` 27,8 % en 2011 [8,9]. Chez les enfants pre´mature´s, il avait e´te´ e´value´ a` 57,9 % a` l’aˆge de 3 mois [10]. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´tudier la pre´valence de l’AM chez l’enfant pre´mature´ a` la sortie de l’hoˆpital, puis a` 6 mois de vie et d’analyser les caracte´ristiques socio-de´mographiques ou ne´onatales pouvant influencer ces taux d’AM.
2. Patients et me´thodes Il s’est agi d’une e´tude prospective a` vise´e descriptive et analytique chez les enfants ne´s pre´mature´s sur une dure´e de six mois (1er juin au 31 de´cembre 2011) hospitalise´s au service de ne´onatologie a` l’hoˆpital d’enfants de Rabat. Les enfants ne´s avant 37 semaines d’ame´norrhe´e (SA) ont e´te´ inclus quel que soit leur poids de naissance. Ceux ayant une malformation digestive, une pathologie neurologique ou toute autre contre-indication d’alimentation ente´rale ont e´te´ exclus, ainsi que les enfants de´ce´de´s ou perdus de vue. Les donne´es sociode´mographiques, la de´cision initiale d’AM et le mode d’allaitement, le jour de la sortie ont e´te´ recueillis aupre`s des me`res qui ont consenti a` re´pondre a` un questionnaire. Les caracte´ristiques ne´onatales ont e´te´ extraites du dossier me´dical : biome´trie, prise en charge me´dicale, circonstances de l’accouchement et mode alimentaire au cours de l’hospitalisation. Les nouveau-ne´s
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3. Re´sultats Au total, 170 enfants ne´s vivants ont e´te´ collige´s. Le terme de naissance moyen e´tait de 34,2 1,5 SA. Le poids de naissance moyen e´tait de 1692,6 342,7 g. L’aˆge moyen des me`res e´tait de 28,5 6,3 ans. La primiparite´ e´tait de 52,4 %, la multiparite´ (= 2 enfants) e´tait de 20,6 % et la grande multiparite´ (plus de 2 enfants) e´tait de 27,1 %. Le niveau socioe´conomique e´tait moyen dans 56,5 % des cas, bas dans 39,4 % et e´leve´ dans 4,1 %. Concernant le niveau d’instruction maternelle, 19,1 % e´taient analphabe`tes, 24,7 % avaient un niveau d’e´tude primaire, 20,6 % un niveau secondaire et 7,1 % avaient un niveau universitaire. Les me`res avaient de´ja` allaite´ dans 38,8 % des cas. La me´diane du de´lai de premie`re expression du LM a e´te´ de 3 jours [1; 3]. La me´diane du de´lai de la premie`re mise au sein a e´te´ de 11 jours [7; 20]. La dure´e de se´jour en ne´onatologie a e´te´ de 15 jours [9,7; 27,2]. La me´diane de la dure´e de se´jour en re´animation a e´te´ de 0 jour [0; 3]. A` la sortie du service de ne´onatologie, 80 % des me`res allaitaient partiellement et 12,4 % de fac¸on exclusive. A` l’aˆge de 3 mois, le taux d’AM exclusif e´tait de 8,8 % et celui d’AM partiel de 51,2 %. A` l’aˆge de 6 mois, 8,8 % des me`res allaitaient exclusivement au sein, 32,4 % partiellement et 58,8 % avaient cesse´ d’allaiter. En analyse univarie´e, le de´lai de premie`re expression du LM et le
Allaitement du pre´mature´ au Maroc
Tableau I Analyse univarie´e des facteurs lie´s a` l’allaitement maternel (AM) a` l’aˆge de 6 mois par un mode`le de re´gression logistique.
ˆ ge maternel A < 26 ans 26–32 ans > 32 ans Donne´es manquantes Parite´ 0 1 2 et plus Niveau socioe´conomique Moyen Bas E´leve´ Niveau d’instruction maternelle Analphabe`te Primaire Secondaire Universitaire Donne´es manquantes Sensibilisation a` l’AM au cours de la grossesse Non Oui De´lai de premie`re expression du lait maternel < 48 h 3–7j > 7j Donne´es manquantes De´lai de premie`re mise au sein 7j 8–15j 16–21j 22j Donne´es manquantes ˆ ge gestationnel A < 34 SA 34 SA Donne´es manquantes Dure´e du se´jour en ne´onatologie 2j 8–15j 16–21j 22j Se´jour en re´animation ne´onatale Oui Non Donne´es manquantes
Pas d’allaitement (n = 100) n(%)
Allaitement (n = 70) n (%)
38 (38) 33 (34) 29 (29) 0
20 (28,6) 28 (40) 21 (30) 1
50 (50) 23 (23) 27 (27)
39 (55,7) 12 (17,1) 19 (27,1)
52 (52) 44 (44) 4 (4)
44 (62,9) 23 (32,9) 3 (4,3)
12 (19,7) 25 (41) 19 (31) 5 (8,2) 39
9 (18,4) 17 (34,7) 16 (32,7) 7 (14,3) 21
70 (70) 30 (30)
46 (65,7) 24 (34,3)
15 (18,3) 59 (72) 8 (9,7) 18
32 (45,7) 28 (40) 10 (14,3) 10
20 (22,7) 25 (28,4) 22 (25) 21 (23,9) 12
31 (46,3) 29 (43,3) 5 (7,5) 2 (3) 4
34 (34,3) 65 (65,7) 1
18 (25,7) 54 (74,3) 0
8 (8) 22 (22) 11 (11) 2 (2)
22 (31,4) 38 (54,3) 9 (12,9) 1 (1,4)
37 (37,4) 62 (62,6) 1
12 (17,1) 58 (82,9) 0
OR
IC 95 %
0,3
0,8
0,6; 1,2
0,6
1,1
0,7; 1,5
0,2
1,4
0,8; 2,4
0,3
0,8
0,5; 1,3
0,5
0,8
0,4; 1,6
< 0,001
5,1
2,5; 10,4
< 0,001
2,5
1,7; 3,6
0,2
0,6
0,3; 1,3
4
2,6; 6,1
1,1
1,01; 1,2
p
< 0,001
0,04
OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; j : jour ; h : heures ; SA : semaine d’ame´norrhe´e.
de´lai de premie`re mise au sein e´taient significativement associe´s a` un taux plus e´leve´ d’AM lorsqu’ils e´taient courts avec respectivement un p < 0,001, OR = 5,1 et IC (2,5; 10,4) et un p < 0,001, un OR = 2,5 et un IC (1,7; 3,6). La dure´e de se´jour en ne´onatologie avait un impact ne´gatif sur l’AM a` 6 mois avec un p < 0,001, un OR = 4 et IC (2,6; 6,1). L’AM e´tait influence´ de fac¸on ne´gative par la dure´e de se´jour en re´animation ne´onatale avec un p = 0,04, OR = 1,1 et IC (1,01; 1,2). Il
n’y avait pas de diffe´rence significative entre les deux groupes (enfants encore allaite´s a` 6 mois ou pas) en ce qui concerne l’aˆge maternel, la parite´, le niveau socioe´conomique, le niveau d’instruction maternelle, le suivi de la grossesse, la sensibilisation des me`res sur l’AM au cours de la grossesse et au cours de l’hospitalisation, l’aˆge gestationnel et le poids de naissance (tableau I). L’analyse multivarie´e (tableau II) selon le mode`le de re´gression logistique a objective´ que seule la dure´e de
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Tableau II Analyse multivarie´e des facteurs associe´s a` l’allaitement maternel a` l’aˆge de 6 mois par un mode`le de re´gression logistique. Variables inde´pendantes
p
OR
IC 95 %
De´lai de premie`re expression du LM apre`s la naissance De´lai de premie`re de mise au sein Dure´e du se´jour en ne´onatologie en jours Dure´e de se´jour en re´animation en jours
0,2 0,4 0,015 0,3
4,4 0,8 1,3 0,6
1,7; 11 0,4; 1,5 1,1; 1,7 0,2; 1,6
OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; LM : lait maternel.
se´jour en ne´onatologie e´tait inde´pendamment significative ; p = 0,015, OR = 1,3 et IC (1,1; 1,7).
4. Discussion Cette e´tude monocentrique a porte´ sur un nombre limite´ de patients (170 couples me`res–enfants). Elle a toutefois l’avantage d’avoir e´value´ les pratiques d’AM dans un centre de re´fe´rence en ne´onatologie. C’est, a` notre connaissance, la premie`re e´tude re´alise´e au Maroc qui porte sur la pre´valence de l’AM et ses facteurs associe´s chez le nouveau-ne´ pre´mature´ jusqu’a` l’aˆge de 6 mois. Les taux d’AM exclusif e´taient infe´rieurs a` ceux observe´s dans certains pays. Ainsi, les taux d’AM exclusif au centre hospitalier universitaire (CHU) de Brest en 2010 e´taient de 48,3 % en sortie d’hospitalisation et de 28 % a` 3 mois [11]. Ces taux seraient dus a` l’imple´mentation au sein de l’unite´ d’un programme ne´onatal individualise´ d’e´valuation et de soins du de´veloppement. En 2007, le taux d’AM exclusif chez les pre´mature´s en Sue`de a` la sortie de l’hoˆpital e´tait de 60 % versus 35 % d’allaitement partiel [12]. A` 6 mois, il e´tait estime´ a` 6 % et celui d’allaitement partiel a` 41 % chez les enfants ne´s entre 28 et 32 SA et respectivement a` 17 % et 48 % chez ceux ne´s entre 32 et 36 SA. L’analyse des facteurs maternels associe´s a` la mise en place et a` la dure´e de l’AM chez les nouveau-ne´s pre´mature´s a de´ja` fait l’objet de plusieurs travaux. Le faible niveau e´ducatif maternel, l’absence d’emploi maternel et de faibles revenus parentaux sont des facteurs de risque e´pide´miologiques d’arreˆt d’AM avant 6 mois [13,14]. Dans notre e´tude, le niveau d’instruction maternelle n’e´tait pas un facteur protecteur de poursuite de l’AM. Le faible niveau socioe´conomique a un impact ne´gatif sur les taux de de´marrage d’AM et sa poursuite a` l’aˆge de 6 mois [15,16]. L’aˆge maternel e´leve´ a e´te´ de´crit comme un facteur positif dans certaines publications [17]. Dans notre e´tude, ces facteurs n’e´taient pas statistiquement significatifs (tableau I). La multiparite´ a e´te´ rapporte´e e´galement comme facteur protecteur de poursuite de l’AM [13]. L’effet de la pre´maturite´ sur l’AM est controverse´ selon les centres de ne´onatologie [11,17,18]. Dans notre e´tude, l’aˆge gestationnel n’avait pas une influence significative. L’assiduite´ aux se´ances de pre´paration a` l’accouchement, la consultation pre´natale par un ne´onatologue et la notion d’AM de la me`re sont associe´es a` une proportion accrue d’AM au cours de l’hospitalisation et apre`s la sortie [11,19]. Dans notre e´tude, la sensibilisation des me`res
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sur les be´ne´fices de l’AM au cours de la grossesse et l’hospitalisation n’avait pas d’influence significative. Cette sensibilisation est re´alise´e dans notre contexte par des professionnels de sante´ assurant le suivi de la grossesse et non par des consultantes spe´cialise´es en lactation. L’analyse univarie´e des facteurs lie´s au nouveau-ne´ et au de´roulement du se´jour en ne´onatologie a releve´ un de´lai de premie`re expression du LM significativement associe´ a` un taux plus e´leve´ d’AM lorsqu’il e´tait court. Il a e´te´ de´montre´ que l’expression pre´coce, fre´quente et efficace du LM de`s la premie`re heure apre`s la naissance est cruciale pour le de´marrage de l’AM et sa poursuite [20,21]. Le retard a` l’expression du LM s’explique dans notre contexte par le manque d’information des me`res et l’indisponibilite´ de tire-lait e´lectriques. La dure´e de se´jour en ne´onatologie avait un impact ne´gatif sur l’AM a` 6 mois. Ceci est duˆ a` l’insuffisance de sensibilisation des me`res des nouveau-ne´s pre´mature´s qui sont hospitalise´s seuls dans le service de ne´onatologie et a` l’absence de lactarium. Le nombre de jours d’hospitalisation influence de fac¸on ne´gative le taux d’AM a` la sortie des pre´mature´s aˆge´s de plus de 34 semaines [22]. Notre e´tude a montre´ que l’AM e´tait influence´ de fac¸on ne´gative par la dure´e de se´jour en re´animation ne´onatale. L’hospitalisation en re´animation ne´onatale augmente les taux d’AM chez les enfants pre´mature´s et s’explique selon Colaizy et Morriss par une sensibilisation renforce´e des me`res en matie`re d’AM du fait de la longue dure´e d’hospitalisation [18]. En analyse multivarie´e, seule la dure´e de se´jour en ne´onatologie e´tait inde´pendamment significative avec un taux bas d’AM lorsqu’elle e´tait longue. Ceci doit nous inciter a` focaliser nos efforts sur ce facteur dans le but d’ame´liorer la pre´valence de l’AM et de lutter contre le sevrage pre´coce chez les enfants pre´mature´s. Il est important d’e´tablir des programmes bien de´finis d’e´ducation et d’information sur l’AM qui visent a` renforcer l’information des me`res sur les be´ne´fices de l’AM chez les enfants pre´mature´s ainsi que sur ses modalite´s pratiques [21,23].
5. Conclusion Les taux d’AM chez le pre´mature´, en particulier de l’AM exclusif, dans notre contexte restent infe´rieurs aux objectifs recommande´s par l’OMS. L’AM a` l’aˆge de 6 mois chez le pre´mature´ est influence´ de fac¸on ne´gative par la dure´e de se´jour en ne´onatologie. L’imple´mentation adapte´e a` notre
Allaitement du pre´mature´ au Maroc
contexte d’un programme de formation des professionnels de sante´ vis-a`-vis des be´ne´fices potentiels de l’AM et des modalite´s pratiques ne´cessaires a` la re´ussite de la mise en route et du maintien de la lactation pendant l’hospitalisation des enfants pre´mature´s et aussi au prolongement de l’AM apre`s la sortie de ne´onatologie est indispensable pour pouvoir assurer la sensibilisation ade´quate des me`res et leur accompagnement dans leur projet d’AM.
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De´claration d’inte´reˆts
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Re´fe´rences [1]
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original
Allaitement maternel chez le nouveau-ne´ pre´mature´ a` l’aˆge de six mois au Maroc : pre´valence et facteurs associe´s Breastfeeding preterm infants at 6 months in Morocco: Prevalence and associated factors H. Berrania,1, A. Mdaghri Alaouia, J. Kasouatib, K. Alaouib, A. Thimou Izguaa,1,* a
Service de ne´onatologie, pe´diatrie V, hoˆpital d’enfants, faculte´ de me´decine et pharmacie, universite´ Mohammed V-Souissi, avenue Belarbi El Alaoui, BP 6203, Rabat, Maroc b Laboratoire de biostatistique et de recherche clinique et e´pide´miologique, faculte´ de me´decine et pharmacie, universite´ Mohammed V-Souissi, avenue Belarbi El Alaoui, BP 6203, Rabat, Maroc
Abstract
Re´sume´
Purpose. Evaluate the rate of breastfeeding at hospital discharge and then at 3 and 6 months in a population of premature infants. Analyze demographic and neonatal characteristics that may influence breastfeeding. Method. Prospective study in children born before 37 weeks of gestation from 1 June 2011 to 31 December 2011 hospitalized in the neonatology department at the Rabat children’s hospital. The sociodemographic data and initial breastfeeding decision were collected from mothers. Newborns were reviewed in consultation at 1, 3, and 6 months to determine dietary habits. The association of variables with breastfeeding was analyzed by univariate and multivariate analysis using a logistic regression model. Results. The analysis was based on 170 mother–infant pairs. At discharge, 80% of preterm infants received partial breastfeeding and 12.4% exclusive breastfeeding. At 6 months, 8.8% of mothers breastfed exclusively, 32.4% partially, and 58.8% had stopped breastfeeding. The factors associated with breastfeeding at 6 months were the duration of hospitalization in a neonatology unit and a neonatal intensive care unit, the time to first expressing breast milk, and breastfeeding. There was an inverse link between breastfeeding rates and duration of stay in neonatology in multivariate analysis with an odds ratio (OR) of 1.3 and a 95% confidence interval (1,1; 1,7); P = 0.015.
Objectif. E´valuer dans une population d’enfants pre´mature´s le taux d’allaitement maternel (AM) a` la sortie de l’hoˆpital, puis a` 3 et a` 6 mois et analyser les caracte´ristiques socio-de´mographiques et ne´onatales pouvant influencer l’AM. Me´thode. E´tude prospective chez les enfants ne´s avant 37 semaines d’ame´norrhe´e (SA) du 1er juin au 31 de´cembre 2011, hospitalise´s au service de ne´onatologie a` l’hoˆpital d’enfants de Rabat. Les donne´es socio-de´mographiques et la de´cision initiale d’AM ont e´te´ recueillies aupre`s des me`res. Les nouveau-ne´s ont e´te´ revus en consultation a` 1,3 et a` 6 mois pour connaıˆtre le mode alimentaire. L’association des variables avec l’AM a e´te´ analyse´e en analyse univarie´e et multivarie´e par un mode`le de re´gression logistique. Re´sultats. L’analyse a porte´ sur 170 couples me`res–enfants. A` la sortie du service de ne´onatologie, 80 % des pre´mature´s recevaient un AM partiel et 12,4 % un AM exclusif. A` l’aˆge de 6 mois, 8,8 % des me`res allaitaient exclusivement au sein, 32,4 % partiellement et 58,8 % avaient cesse´ d’allaiter. Les facteurs associe´s a` l’AM a` six mois e´taient la dure´e de se´jour en ne´onatologie, la dure´e de se´jour en re´animation ne´onatale, le de´lai de premie`re expression du lait maternel et de la premie`re mise au sein. Il existait un lien inverse entre taux d’AM et dure´e de se´jour en ne´onatologie en analyse multivarie´e avec un odds ratio (OR) de 1,3 et un intervalle de confiance (IC) a` 95 % (1,1; 1,7) (p = 0,015).
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected], [email protected] (A. Thimou Izgua). 1
Le premier et le dernier auteur ont participe´ a` part e´gale a` la re´daction de cet article.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.11.019 Archives de Pe´diatrie 2015;22:141-145 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Archives de Pe´diatrie 2015;22:141-145
H. Berrani et al.
Conclusion. In our context, the rates of breastfeeding in premature infants remain below the recommended goals. The negative impact of the length of stay in the neonatal unit on breastfeeding is a challenge for health professionals who must adapt and strengthen the strategy of encouragement and support breastfeeding during the stay in neonatology and after discharge to ensure adequate nutrition for premature infants. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusion. Les taux d’AM chez le pre´mature´ dans notre contexte restent infe´rieurs aux objectifs recommande´s. L’impact ne´gatif de la dure´e de se´jour en ne´onatologie sur la dure´e d’AM est un de´fi pour les professionnels qui doivent adapter et renforcer la strate´gie d’encouragement et de soutien a` l’AM durant le se´jour en ne´onatologie et apre`s la sortie pour assurer une nutrition ade´quate aux pre´mature´s. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
ont e´te´ revus a` 1, 3 et 6 mois pour connaıˆtre le mode alimentaire. Concernant l’alimentation en cours d’hospitalisation, les pre´mature´s recevaient, selon l’e´tat clinique, un hydrolysat de prote´ines de lait de vache, un lait adapte´ aux pre´mature´s ou le lait maternel exprime´ par la me`re et administre´ cru par sonde gastrique. L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e en utilisant le logiciel SPSS version 13.0. Les variables qualitatives ont e´te´ exprime´es en pourcentage avec leur effectif. Les variables quantitatives ont e´te´ exprime´es en moyenne et e´cart-type si la distribution e´tait gaussienne ou me´diane avec quartile lorsqu’elle ne suivait pas la loi normale. La comparaison a e´te´ analyse´e en utilisant le test Khi2 de Pearson, le test exact de Fisher, le test t de Student et le test de Mann-Whitney en fonction des conditions d’application de chaque test. L’association des variables a` l’AM a e´te´ recherche´e par analyse univarie´e selon un mode`le de re´gression logistique. Les facteurs significatifs (le degre´ de signification statistique a e´te´ retenu pour p < 0,05) e´taient inclus dans l’analyse multivarie´e par le mode`le de re´gression logistique.
Le lait maternel (LM) est l’aliment physiologique et naturel le plus adapte´ a` la nutrition. L’Organisation mondiale de la sante´ (OMS) recommande un allaitement maternel (AM) exclusif d’au moins 6 mois. Celui-ci permet un apport nutritionnel adapte´ aux besoins du pre´mature´, un gain ponde´ral plus rapide, une diminution de l’incidence et de la se´ve´rite´ des infections et de l’ente´rocolite ulce´ro-ne´crosante et une re´duction du taux de re´hospitalisation dans l’anne´e suivant la sortie de l’unite´ de soins intensifs [1–3]. Plusieurs e´tudes ont objective´ un impact positif de l’AM sur le pronostic neuro-de´veloppemental et sensoriel de l’enfant pre´mature´ a` long terme [4,5]. Les rapports choleste´rolLDL/choleste´rol-HDL et apolipoprote´ine B/apolipoprote´ine A1, ainsi que la pression arte´rielle sont significativement plus bas a` l’adolescence chez des anciens pre´mature´s ayant rec¸u le LM par rapport au groupe te´moin [6,7]. Au Maroc, la pratique de l’allaitement reste insuffisante et infe´rieure aux objectifs recommande´s par l’OMS. En effet, dans les enqueˆtes nationales, le taux d’AM exclusif chez le nouveau-ne´ a` terme a` l’aˆge de 6 mois est passe´ de 62 % en 1992 a` 27,8 % en 2011 [8,9]. Chez les enfants pre´mature´s, il avait e´te´ e´value´ a` 57,9 % a` l’aˆge de 3 mois [10]. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´tudier la pre´valence de l’AM chez l’enfant pre´mature´ a` la sortie de l’hoˆpital, puis a` 6 mois de vie et d’analyser les caracte´ristiques socio-de´mographiques ou ne´onatales pouvant influencer ces taux d’AM.
2. Patients et me´thodes Il s’est agi d’une e´tude prospective a` vise´e descriptive et analytique chez les enfants ne´s pre´mature´s sur une dure´e de six mois (1er juin au 31 de´cembre 2011) hospitalise´s au service de ne´onatologie a` l’hoˆpital d’enfants de Rabat. Les enfants ne´s avant 37 semaines d’ame´norrhe´e (SA) ont e´te´ inclus quel que soit leur poids de naissance. Ceux ayant une malformation digestive, une pathologie neurologique ou toute autre contre-indication d’alimentation ente´rale ont e´te´ exclus, ainsi que les enfants de´ce´de´s ou perdus de vue. Les donne´es sociode´mographiques, la de´cision initiale d’AM et le mode d’allaitement, le jour de la sortie ont e´te´ recueillis aupre`s des me`res qui ont consenti a` re´pondre a` un questionnaire. Les caracte´ristiques ne´onatales ont e´te´ extraites du dossier me´dical : biome´trie, prise en charge me´dicale, circonstances de l’accouchement et mode alimentaire au cours de l’hospitalisation. Les nouveau-ne´s
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3. Re´sultats Au total, 170 enfants ne´s vivants ont e´te´ collige´s. Le terme de naissance moyen e´tait de 34,2 1,5 SA. Le poids de naissance moyen e´tait de 1692,6 342,7 g. L’aˆge moyen des me`res e´tait de 28,5 6,3 ans. La primiparite´ e´tait de 52,4 %, la multiparite´ (= 2 enfants) e´tait de 20,6 % et la grande multiparite´ (plus de 2 enfants) e´tait de 27,1 %. Le niveau socioe´conomique e´tait moyen dans 56,5 % des cas, bas dans 39,4 % et e´leve´ dans 4,1 %. Concernant le niveau d’instruction maternelle, 19,1 % e´taient analphabe`tes, 24,7 % avaient un niveau d’e´tude primaire, 20,6 % un niveau secondaire et 7,1 % avaient un niveau universitaire. Les me`res avaient de´ja` allaite´ dans 38,8 % des cas. La me´diane du de´lai de premie`re expression du LM a e´te´ de 3 jours [1; 3]. La me´diane du de´lai de la premie`re mise au sein a e´te´ de 11 jours [7; 20]. La dure´e de se´jour en ne´onatologie a e´te´ de 15 jours [9,7; 27,2]. La me´diane de la dure´e de se´jour en re´animation a e´te´ de 0 jour [0; 3]. A` la sortie du service de ne´onatologie, 80 % des me`res allaitaient partiellement et 12,4 % de fac¸on exclusive. A` l’aˆge de 3 mois, le taux d’AM exclusif e´tait de 8,8 % et celui d’AM partiel de 51,2 %. A` l’aˆge de 6 mois, 8,8 % des me`res allaitaient exclusivement au sein, 32,4 % partiellement et 58,8 % avaient cesse´ d’allaiter. En analyse univarie´e, le de´lai de premie`re expression du LM et le
Allaitement du pre´mature´ au Maroc
Tableau I Analyse univarie´e des facteurs lie´s a` l’allaitement maternel (AM) a` l’aˆge de 6 mois par un mode`le de re´gression logistique.
ˆ ge maternel A < 26 ans 26–32 ans > 32 ans Donne´es manquantes Parite´ 0 1 2 et plus Niveau socioe´conomique Moyen Bas E´leve´ Niveau d’instruction maternelle Analphabe`te Primaire Secondaire Universitaire Donne´es manquantes Sensibilisation a` l’AM au cours de la grossesse Non Oui De´lai de premie`re expression du lait maternel < 48 h 3–7j > 7j Donne´es manquantes De´lai de premie`re mise au sein 7j 8–15j 16–21j 22j Donne´es manquantes ˆ ge gestationnel A < 34 SA 34 SA Donne´es manquantes Dure´e du se´jour en ne´onatologie 2j 8–15j 16–21j 22j Se´jour en re´animation ne´onatale Oui Non Donne´es manquantes
Pas d’allaitement (n = 100) n(%)
Allaitement (n = 70) n (%)
38 (38) 33 (34) 29 (29) 0
20 (28,6) 28 (40) 21 (30) 1
50 (50) 23 (23) 27 (27)
39 (55,7) 12 (17,1) 19 (27,1)
52 (52) 44 (44) 4 (4)
44 (62,9) 23 (32,9) 3 (4,3)
12 (19,7) 25 (41) 19 (31) 5 (8,2) 39
9 (18,4) 17 (34,7) 16 (32,7) 7 (14,3) 21
70 (70) 30 (30)
46 (65,7) 24 (34,3)
15 (18,3) 59 (72) 8 (9,7) 18
32 (45,7) 28 (40) 10 (14,3) 10
20 (22,7) 25 (28,4) 22 (25) 21 (23,9) 12
31 (46,3) 29 (43,3) 5 (7,5) 2 (3) 4
34 (34,3) 65 (65,7) 1
18 (25,7) 54 (74,3) 0
8 (8) 22 (22) 11 (11) 2 (2)
22 (31,4) 38 (54,3) 9 (12,9) 1 (1,4)
37 (37,4) 62 (62,6) 1
12 (17,1) 58 (82,9) 0
OR
IC 95 %
0,3
0,8
0,6; 1,2
0,6
1,1
0,7; 1,5
0,2
1,4
0,8; 2,4
0,3
0,8
0,5; 1,3
0,5
0,8
0,4; 1,6
< 0,001
5,1
2,5; 10,4
< 0,001
2,5
1,7; 3,6
0,2
0,6
0,3; 1,3
4
2,6; 6,1
1,1
1,01; 1,2
p
< 0,001
0,04
OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; j : jour ; h : heures ; SA : semaine d’ame´norrhe´e.
de´lai de premie`re mise au sein e´taient significativement associe´s a` un taux plus e´leve´ d’AM lorsqu’ils e´taient courts avec respectivement un p < 0,001, OR = 5,1 et IC (2,5; 10,4) et un p < 0,001, un OR = 2,5 et un IC (1,7; 3,6). La dure´e de se´jour en ne´onatologie avait un impact ne´gatif sur l’AM a` 6 mois avec un p < 0,001, un OR = 4 et IC (2,6; 6,1). L’AM e´tait influence´ de fac¸on ne´gative par la dure´e de se´jour en re´animation ne´onatale avec un p = 0,04, OR = 1,1 et IC (1,01; 1,2). Il
n’y avait pas de diffe´rence significative entre les deux groupes (enfants encore allaite´s a` 6 mois ou pas) en ce qui concerne l’aˆge maternel, la parite´, le niveau socioe´conomique, le niveau d’instruction maternelle, le suivi de la grossesse, la sensibilisation des me`res sur l’AM au cours de la grossesse et au cours de l’hospitalisation, l’aˆge gestationnel et le poids de naissance (tableau I). L’analyse multivarie´e (tableau II) selon le mode`le de re´gression logistique a objective´ que seule la dure´e de
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H. Berrani et al.
Tableau II Analyse multivarie´e des facteurs associe´s a` l’allaitement maternel a` l’aˆge de 6 mois par un mode`le de re´gression logistique. Variables inde´pendantes
p
OR
IC 95 %
De´lai de premie`re expression du LM apre`s la naissance De´lai de premie`re de mise au sein Dure´e du se´jour en ne´onatologie en jours Dure´e de se´jour en re´animation en jours
0,2 0,4 0,015 0,3
4,4 0,8 1,3 0,6
1,7; 11 0,4; 1,5 1,1; 1,7 0,2; 1,6
OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; LM : lait maternel.
se´jour en ne´onatologie e´tait inde´pendamment significative ; p = 0,015, OR = 1,3 et IC (1,1; 1,7).
4. Discussion Cette e´tude monocentrique a porte´ sur un nombre limite´ de patients (170 couples me`res–enfants). Elle a toutefois l’avantage d’avoir e´value´ les pratiques d’AM dans un centre de re´fe´rence en ne´onatologie. C’est, a` notre connaissance, la premie`re e´tude re´alise´e au Maroc qui porte sur la pre´valence de l’AM et ses facteurs associe´s chez le nouveau-ne´ pre´mature´ jusqu’a` l’aˆge de 6 mois. Les taux d’AM exclusif e´taient infe´rieurs a` ceux observe´s dans certains pays. Ainsi, les taux d’AM exclusif au centre hospitalier universitaire (CHU) de Brest en 2010 e´taient de 48,3 % en sortie d’hospitalisation et de 28 % a` 3 mois [11]. Ces taux seraient dus a` l’imple´mentation au sein de l’unite´ d’un programme ne´onatal individualise´ d’e´valuation et de soins du de´veloppement. En 2007, le taux d’AM exclusif chez les pre´mature´s en Sue`de a` la sortie de l’hoˆpital e´tait de 60 % versus 35 % d’allaitement partiel [12]. A` 6 mois, il e´tait estime´ a` 6 % et celui d’allaitement partiel a` 41 % chez les enfants ne´s entre 28 et 32 SA et respectivement a` 17 % et 48 % chez ceux ne´s entre 32 et 36 SA. L’analyse des facteurs maternels associe´s a` la mise en place et a` la dure´e de l’AM chez les nouveau-ne´s pre´mature´s a de´ja` fait l’objet de plusieurs travaux. Le faible niveau e´ducatif maternel, l’absence d’emploi maternel et de faibles revenus parentaux sont des facteurs de risque e´pide´miologiques d’arreˆt d’AM avant 6 mois [13,14]. Dans notre e´tude, le niveau d’instruction maternelle n’e´tait pas un facteur protecteur de poursuite de l’AM. Le faible niveau socioe´conomique a un impact ne´gatif sur les taux de de´marrage d’AM et sa poursuite a` l’aˆge de 6 mois [15,16]. L’aˆge maternel e´leve´ a e´te´ de´crit comme un facteur positif dans certaines publications [17]. Dans notre e´tude, ces facteurs n’e´taient pas statistiquement significatifs (tableau I). La multiparite´ a e´te´ rapporte´e e´galement comme facteur protecteur de poursuite de l’AM [13]. L’effet de la pre´maturite´ sur l’AM est controverse´ selon les centres de ne´onatologie [11,17,18]. Dans notre e´tude, l’aˆge gestationnel n’avait pas une influence significative. L’assiduite´ aux se´ances de pre´paration a` l’accouchement, la consultation pre´natale par un ne´onatologue et la notion d’AM de la me`re sont associe´es a` une proportion accrue d’AM au cours de l’hospitalisation et apre`s la sortie [11,19]. Dans notre e´tude, la sensibilisation des me`res
144
sur les be´ne´fices de l’AM au cours de la grossesse et l’hospitalisation n’avait pas d’influence significative. Cette sensibilisation est re´alise´e dans notre contexte par des professionnels de sante´ assurant le suivi de la grossesse et non par des consultantes spe´cialise´es en lactation. L’analyse univarie´e des facteurs lie´s au nouveau-ne´ et au de´roulement du se´jour en ne´onatologie a releve´ un de´lai de premie`re expression du LM significativement associe´ a` un taux plus e´leve´ d’AM lorsqu’il e´tait court. Il a e´te´ de´montre´ que l’expression pre´coce, fre´quente et efficace du LM de`s la premie`re heure apre`s la naissance est cruciale pour le de´marrage de l’AM et sa poursuite [20,21]. Le retard a` l’expression du LM s’explique dans notre contexte par le manque d’information des me`res et l’indisponibilite´ de tire-lait e´lectriques. La dure´e de se´jour en ne´onatologie avait un impact ne´gatif sur l’AM a` 6 mois. Ceci est duˆ a` l’insuffisance de sensibilisation des me`res des nouveau-ne´s pre´mature´s qui sont hospitalise´s seuls dans le service de ne´onatologie et a` l’absence de lactarium. Le nombre de jours d’hospitalisation influence de fac¸on ne´gative le taux d’AM a` la sortie des pre´mature´s aˆge´s de plus de 34 semaines [22]. Notre e´tude a montre´ que l’AM e´tait influence´ de fac¸on ne´gative par la dure´e de se´jour en re´animation ne´onatale. L’hospitalisation en re´animation ne´onatale augmente les taux d’AM chez les enfants pre´mature´s et s’explique selon Colaizy et Morriss par une sensibilisation renforce´e des me`res en matie`re d’AM du fait de la longue dure´e d’hospitalisation [18]. En analyse multivarie´e, seule la dure´e de se´jour en ne´onatologie e´tait inde´pendamment significative avec un taux bas d’AM lorsqu’elle e´tait longue. Ceci doit nous inciter a` focaliser nos efforts sur ce facteur dans le but d’ame´liorer la pre´valence de l’AM et de lutter contre le sevrage pre´coce chez les enfants pre´mature´s. Il est important d’e´tablir des programmes bien de´finis d’e´ducation et d’information sur l’AM qui visent a` renforcer l’information des me`res sur les be´ne´fices de l’AM chez les enfants pre´mature´s ainsi que sur ses modalite´s pratiques [21,23].
5. Conclusion Les taux d’AM chez le pre´mature´, en particulier de l’AM exclusif, dans notre contexte restent infe´rieurs aux objectifs recommande´s par l’OMS. L’AM a` l’aˆge de 6 mois chez le pre´mature´ est influence´ de fac¸on ne´gative par la dure´e de se´jour en ne´onatologie. L’imple´mentation adapte´e a` notre
Allaitement du pre´mature´ au Maroc
contexte d’un programme de formation des professionnels de sante´ vis-a`-vis des be´ne´fices potentiels de l’AM et des modalite´s pratiques ne´cessaires a` la re´ussite de la mise en route et du maintien de la lactation pendant l’hospitalisation des enfants pre´mature´s et aussi au prolongement de l’AM apre`s la sortie de ne´onatologie est indispensable pour pouvoir assurer la sensibilisation ade´quate des me`res et leur accompagnement dans leur projet d’AM.
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De´claration d’inte´reˆts
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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