Tagungsbericht 827
Brusterhaltende Oper ation und adjuvante The rapie beim Mammakarzinom Berlcht iiber die National Institute of Healths (NIH)Consens us Development Conference Washington D. C; 18. - 21. Juni 1990 ~v.
Jonat, W Eiernumn. 11. Maass. G. Bast ert
Seit der letzten Conse nsus Confere nce in Washingt on im Septe mber 1985 liegen Standa rdrich tlinien rur d ie adjuva ntc Th er a pic beim prima re n. nodal-positiven Mam maka rzinom vor. Die adjuva nte systemische The rapic des nodal -ne gativen Mammak ar zlnom s blie b his he r unklar. (Sieh e Deutsch es Arz teblatt83. 248-50. 1986 .) In de n letztcn Jahren hab en bruste r hal ten de Th er apieverfah ren Einz ug in den mc d izinischen Alltag gefun dc n, d ie es gilt, sinnvoll roil der Strahlen- und adjuvanten System Th era pie zu kombinier en. Schw er pun kt dieses Consens us-Treffens war eine Neuorie ntierung, nac hdem im Ju ni 19 79 ebenfalls a nlaBlich einer Conse nsus- Konfere nz die Entfern ung der Brust IMastek tomle) mit axillare r Lym phonodektom ie a ls bisheri ger Sta nda rd der Beh andlung erklart wur de . In der Bun desr epubli k hat dazu bereits am 2. - 3.11. 198 9 in Berlin ein de utsches Conse nsus- Tre fTe n zum Th em a ..Br uste r haltende Th erapi e beim Mam mak a rzm om " s tattgefun den (sieh e Onkologie 13. 227 - 30 [1990 ]). Als gee ignete Tumorgrollen fur ei ne br uster halt en de Oper ation wu rde n Tumoren ~ 2 cm Dur chm esser an gesehen . welche al lerdin gs. so fern ei n gu t kontu rierter Tumor vor liegt , in Aus nah me fallen a uch > 2 cm se in kon ne n. Gr un dsatzl lch gel ten abe r als unabd ingba re Vora us setzungen: 1. Exzision des Tum or s im ges un den Gewebe . 2. Keln e Lymp ha ngios is carci nomatosa . 3. Kei ne Multifokal ita t. 4. Tumorgrobe bez ieht den invaslvcn u nd nichtinvasiven Ante il mit ein. Jetzt fallten in den USA 15 Mitglieder eines Consensus- Pane ls. welche aus versc hiede ne n Sparte n de r Mediz in stammen , ih r Urteil nac h einer inte ns iven Ztag igen Pr asentation von Vcrt ragen und a usgie bige n Diskuss ionen zum Thema "Ea rly Stage Breast Cancer" . Ziel diese r Kon ferenz wa r es, Stellung zu folgen den Fragen zu nehmen : 1. Bed eu tun g der rvlaste ktomie im Verg leic h zur brusterh altend en Therapie? 2. Optimale 'lech niken der Bru ster haltung? 3. Bedeutung der adjuvan ten Therapi a bel Pat ien tin nen mit nodalnegative m Mamma karz ino m? 4. Wie sollen Pr agnosefakt orcn im Management des nodal-negative n Mamm akarzin om s eingesetzt we rden ? 5. Zielricht u ng weite re r Forschu ng?
Geb ur tsh . u. Frau en heilk. 50 (19 90) 827- 828 o Georg Thi eme Verlag Stuttga rt· New York
ad 1)
Entscheidende Faktor en fur die Wahl brust er ha ltend vorzugeh en. sind vor a llem die lokale und region ale Tumor kcn trolle . ein gutc s kosm et isch es Erge bn is. bes timmte psychoso ziale Aspekte und ve rstandlichcrwei se auch der Wun sch cin cr Pa ticntin . AIs Kont rai nd ika tion en sind nebcn mult izentr isc he n :: arzinomen einsch lieBlich ausge de hn ter mul tifokale r Herde diffuse Mikrokalzifikat ionen und best imm te Kollagen Er kra n ku nge n mit Gefall beteilig ung zu nenn en. 1st ei n sc hlech tes kos met ische s Erge bnis zu erwa rten. was beispi elsweise der Fall ist. wonn der Primartu mor in Relati on zur Brustgrotle zu groB ist . mu B dies ebe nfa lls als Kontraindikaticn gelten. Damit la Bt sich fur eine Brusterhaltung eine a bso lut ind izierte Tumor gr dbe nicht definieren. AIs relative Kont rai ndi kation en mussen ein ausgedeh ntes intraduktales Karzinom in und urn den Prlrn artumor, ausge deh nte Iym phatische Beteiligung und Frauen de r Alter sg ru ppe < 35 - 39 Ja hre genan nt werde n. Gene rell wlrd ei ne bru ster hal tende Ther a pie durch die Exzision des Prima rtumors und des um geb end en Gewebes (Lymp hektc mie. Segrnentresektlon. pa rti elle Mas tekto mie) mit nac hfolgen de r Stra hlentherapie un d ax illa re r Lyrnphkn otenau sra um un g des Levels I un d 11 deflniert. Ergebnisse groBer randomisier ter Stud ien. vorw iegend aus ltalien IMaila nd) . den USA (NSABP-Studie n). aus Europa (EORTC un d Danemark) ze igen bel bis zu 17 J ahren Nachbeobachtungsd au er ide ntisc he Oberlebens daten im Vergleich zu einer Mastekto mie . ad 2)
Bei Bru sterha ltung sollte d ie Diagn ose durch ei nc Feinnade lasp ira tio n IZytologiel. evtl. bei grolle ren Tumoren durc h eine beg re nzte Inzisionsbiops ie oder a m besten gleich du rch eine defi nitive groBztigige Loka lexzision erfolgen. Die Schn ittftihru ng soli semizirkula r tlber de m Tumor Ivor allem in den oberen Quadran ten ) liegen . Eine Hautsp ind el ist nur bei sehr obe rflachlich gelege nem Tumor erforde rlich. Nac h sorgfaltiger Blutstillung sind Drain agen selte n notig. Eine Adapta tion des Dr usenkcrpers sollte meist vermieden werden. Die Exzision des Primartu mors sollte zir kula r ei· nen ea . 1 cm breiten Sa um von ges unde m Gewebe mit einsch lieBen. so da8 der Sch nitt rand mak ro skopi sch und mikros ko pisch nach weislich im Ges unden liegt . Zur leichteren path ohi stologise hen Diagnostik und fur evtl. notwcndi ge Nach res ekt ionen wird die Tumorl okalisat ion ma rkiert und die Obertlache des Exzlda tes getusc ht. Bel groBe m Hesttumor ist £li ne Nachresektia n erforde rlieh, d ie Situation ist bei eine m mikroskop isch en Hest bish er unkla r.
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M. Kaufinann.
Geburtsh . u. Frauenheilk. 50 (1990) Die Exzision des Prima rt umors u nd Ausrau mung der Achsel ho hle so li ub er sepa rate Sch nitte erfolgen. Fur ein ausreichendes Stag ing und zur Verme id ung axillare r Rezidive wird empfohlen . Level I und 11 zu entfernen .
lIorgehen und Nachsorge beim Lokalrezidiv nach brusterhaltender Therapie s Die effektive Salvage-Therapie ist die Maste ktomie Iur die meisten Pat ientin nen. Die Prognose ist hier vergleichsweise giinstiger als bei einem Thor axwa ndr ezidiv nach Mastekt om ie. Fur die Nachs orge sind vor allem die klinische Untersuchung und bishe r die Mammographie sin nvoIl. Empfohlenes lIorgehen fur die Bestrahlung bei brusterhultender Thera pie: Die erhaltene Brust so li homogen mit einer Megavolt-The ra pie mit 45 - 50 Gy £1.8 - 2 Gy/ Frakt ion ) hestra hlt we rden . Dazu ist eine Bestrahlungs planung erforderlich. urn eine rse its uniform e Dosen zu erz ielen. und a ndere rse its die Belastu ng filr Her z und Lunge moghchst ger ing zu halten . Fur eine Bcost-Bestrahlun g des Tumorbet tes gibt es keine genauen Indikationen. Mdglich sind Implantat e oder besse r ein e Bestrahlung mit Elektronen zwischen 10 - 15 Gy (Anme rkun g der Verfasse r: A lternat iv wird auch eine homogen e Bestrah lung em pfohlen). Rei ein er qualifizier ten axillhren Dissektion des Levels I und II ist - un abh a ngig vom Lymphknotenst atu s - keine routinema fsige Bestrah lung der Axilla indiziert. Bishe r wurde kei ne erhdhte Rate an Zweitma ligno me n oder kont ra lateral en Mamma karzino me n durch die Bestra hIung beo bac htet. Eine Untergru ppe. bel welche r die Bestr ahlung wegge lassen we rden dar f kann bisher nicht de finiert werden . Empfehlungen zu r Sequenz oder zum Timing adjuva nte r Che mothe rapie un d Best rah lung ktinn en bish er nicht gegeben werden. ad 3 )
Viele un gelost e Fragen zu r adj uvanten systemische n The ra pie des nodal·n egativen Mamm akarzinoms machen es nac h wie vor erforde rlich, daB moghchst viele Patientin nen a n klinisc hen Studien teiln ehmen . GroBe ra ndomi sierte Studie n (NSABP B·1 3, B-14, Intern al. Stud ie INT-00 11 und Ludwig-Studi e 5) zeigen bei eine m adjuvant th er api erten Kollektiv im Vergleich zu ausschlieBlich operierten Fra ue n nach 5 Ja hr en Beob acht un gsdau er ei ne signifikan te Verbesserung des rezidivfreien Oberlebens, nlcht aller din gs des Gesamttlberlebens. Bei Ana lyse a ller Stud ien muB festgestellt werden, daB sowo hl die Lokalr ezrdiv- a ls auch Fern metastasieru ngsraten du rch adjuvante Chemothera plen oder de n adj uva nte n Einsatz von Tam oxifen verr inge rt sind. Der Einsatz einer adjuvanten systemisc hen Therapie mu B mi t je der Patientin so rgfalug besprochen werden. d. h., es sind da s relative Rezidivrisiko mit oder ohne adjuvante Therapie, die zu erwartenden Toxizltat und die mtigliche Beeintrachti gung ih rer Befind lichkeit (Lebensqual itat) zu ertirte rn. Somit sind enorme Anforde rungen und ein hoher Wisse nsstand an den The rapeuten gestellt. Obwo hl a lle nodal-n egat iven Pati entinn en ei n best immtes Rezidivrisiko hab en und von systemischen Ther apiemaBnahmen profltieren. ist bei Fra ue n mit Tumoren ~ 1 cm a ufgru nd der se hr giinstigen Progn ose eine adjuva nte Th er apie auBerha lb klinischer Stud ien nicht erforderlich. ad 4)
Bish er gibt es kein ver laBIiches Verfahren zur genauen Einsch atzun g des individuelIen Hezidiv· oder Todes risikos mit Hilfe von Progn osefaktor en . Als Prognosefaktor en gelte n derzeit :
Tagungsbericht 1. ThmorgrtiBe 2. Ostrogen - u nd/oder Progester on -Rezeptor-Status 3. Kerngrading 4. Hlsto logischer Typ Trotz ein er VieIza hl neuer Prognosefaktoren kon nen dlese noch nicht zu de n eta blierten Entscheidungsk riterien geza hlt werde n. Im wese ntlichen gilt dies fur Inform ationen tlber den Ploidiegrad. S-Phasen-Ante il. den Nachweis des Neu-2-0nkogens un d dessen Amp lifikatio n. den Nachweis von Kathepsin D oder des epithelialen Growt h-Faktors sowie einer Vielzahl von den kba ren Kombinationen all dieser Prognosekriterien. ad 5)
Aufgab en fur die Zukunft beinha lten in erste r Linie eine standa rd isierte Era rbeitung des Kerngrad ing zus a mme n mit der Beurteilung einze Iner bekan nter und neuer Prognose faktoren, deren pradikti ve Bedeutung auch hinsichtlich der Effektivitat eine r Ther apie zu sehen ist. Es mtlssen Untergru ppe n definiert werden. welche aussc hJieBJich bru ster haltend operiert werden kon nen ohne zusatzllche Bestra hlung bzw. bei den en keine axillar e Lymph on odekt omie ode r kein e adjuvan te systemische Thera pie er forderlich lst. Neben neu en Subst anze n sow ie dem prima ren Ipraoperativenl Eins atz von Medikam enten mussen systemische The ra pien hinsichtlich der lntensitat der Dosis, des Timing und der Therap iedau er unt ersu cht we rden. Die Rolle von Tamo xifen bel pram enopau salen Patien tinnen, die optima le Ther ap iedauer sowie die Effektivitat bei rezeptorn egatlven Tumor en bzw. der Ve rgleich mit GnRH-Ana loga bedarf weite re r Forsc h ung, ebens o wie da s Problem des optimalen chirurgischen Abse tzungsran des , die Bedeutung der Boost -Bestrahlung sow ie die Bestimmung der opti ma len Sequenz und des Timing von Bestr ahlung und syste mischer Therap ie.
Zusammenfassung und SchlujJfolgerung: 1. Die bruster ha ltende Thera pie ist ftlr die Mehrza hl der Frau en die bevorzu gte Methode zur Prima rth er apl e des Mamma karzt noms im Sta dium 1/11 (T 1 - 3, Norro- 2, N I ), da die erz ielten Obe rle bens da ten mastektomi erter Patientinnen vergleichba r sind . 2. Die empfohlenen Techniken fur ein bru sterh a ltendes Vorgehen sind : lokale Exzision des Prim artumor s mit tumorfre ien Absetzungsrande rn. axilldrer Lympho nodek tomie (Level I und 11) und Bestrahlung der Brust mit 45 - 50 Gy ± Boost. 3. Pati entinnen mit nodal-negati vem Mammakar zinom sc llten weiter moglichst an klinischen Studien te llnehme n. 4. Durch adj uvante Che mo- oder Tamox ifen-The ra pie sind l.okal- un d Fernmetast asieru ngsr at en beim nod al-nega tiven Mammakarzin om eindeu tig verr inge rt. AuBerha lb klinischer Studien muB ihr Einsatz je doch rnit je der Pati entin sc rgfaltig besprochen un d entschieden werden. 5. AuBerha lb klinischer Studie n ist bei Patl entln nen mit noda l-negativen Tumoren ~ 1 cm eine adju vante Therapie nicht er forderlich. 6. Zur genauen Einsc ha tzu ng des individ uellen Rezidiv- und Todesr lsikos stellen bisher Prognosefaktor en keine ver labliche Mtiglichke it dar.
Pro! Dr. med . Manfre d Kauf mann UniversiUits- Fra uen kIinik VoBstr a Be 9 690 0 Heidelberg
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828
Brusterhaltende Oper ation und adjuvante The rapie beim Mammakarzinom Berlcht iiber die National Institute of Healths (NIH)Consens us Development Conference Washington D. C; 18. - 21. Juni 1990 ~v.
Jonat, W Eiernumn. 11. Maass. G. Bast ert
Seit der letzten Conse nsus Confere nce in Washingt on im Septe mber 1985 liegen Standa rdrich tlinien rur d ie adjuva ntc Th er a pic beim prima re n. nodal-positiven Mam maka rzinom vor. Die adjuva nte systemische The rapic des nodal -ne gativen Mammak ar zlnom s blie b his he r unklar. (Sieh e Deutsch es Arz teblatt83. 248-50. 1986 .) In de n letztcn Jahren hab en bruste r hal ten de Th er apieverfah ren Einz ug in den mc d izinischen Alltag gefun dc n, d ie es gilt, sinnvoll roil der Strahlen- und adjuvanten System Th era pie zu kombinier en. Schw er pun kt dieses Consens us-Treffens war eine Neuorie ntierung, nac hdem im Ju ni 19 79 ebenfalls a nlaBlich einer Conse nsus- Konfere nz die Entfern ung der Brust IMastek tomle) mit axillare r Lym phonodektom ie a ls bisheri ger Sta nda rd der Beh andlung erklart wur de . In der Bun desr epubli k hat dazu bereits am 2. - 3.11. 198 9 in Berlin ein de utsches Conse nsus- Tre fTe n zum Th em a ..Br uste r haltende Th erapi e beim Mam mak a rzm om " s tattgefun den (sieh e Onkologie 13. 227 - 30 [1990 ]). Als gee ignete Tumorgrollen fur ei ne br uster halt en de Oper ation wu rde n Tumoren ~ 2 cm Dur chm esser an gesehen . welche al lerdin gs. so fern ei n gu t kontu rierter Tumor vor liegt , in Aus nah me fallen a uch > 2 cm se in kon ne n. Gr un dsatzl lch gel ten abe r als unabd ingba re Vora us setzungen: 1. Exzision des Tum or s im ges un den Gewebe . 2. Keln e Lymp ha ngios is carci nomatosa . 3. Kei ne Multifokal ita t. 4. Tumorgrobe bez ieht den invaslvcn u nd nichtinvasiven Ante il mit ein. Jetzt fallten in den USA 15 Mitglieder eines Consensus- Pane ls. welche aus versc hiede ne n Sparte n de r Mediz in stammen , ih r Urteil nac h einer inte ns iven Ztag igen Pr asentation von Vcrt ragen und a usgie bige n Diskuss ionen zum Thema "Ea rly Stage Breast Cancer" . Ziel diese r Kon ferenz wa r es, Stellung zu folgen den Fragen zu nehmen : 1. Bed eu tun g der rvlaste ktomie im Verg leic h zur brusterh altend en Therapie? 2. Optimale 'lech niken der Bru ster haltung? 3. Bedeutung der adjuvan ten Therapi a bel Pat ien tin nen mit nodalnegative m Mamma karz ino m? 4. Wie sollen Pr agnosefakt orcn im Management des nodal-negative n Mamm akarzin om s eingesetzt we rden ? 5. Zielricht u ng weite re r Forschu ng?
Geb ur tsh . u. Frau en heilk. 50 (19 90) 827- 828 o Georg Thi eme Verlag Stuttga rt· New York
ad 1)
Entscheidende Faktor en fur die Wahl brust er ha ltend vorzugeh en. sind vor a llem die lokale und region ale Tumor kcn trolle . ein gutc s kosm et isch es Erge bn is. bes timmte psychoso ziale Aspekte und ve rstandlichcrwei se auch der Wun sch cin cr Pa ticntin . AIs Kont rai nd ika tion en sind nebcn mult izentr isc he n :: arzinomen einsch lieBlich ausge de hn ter mul tifokale r Herde diffuse Mikrokalzifikat ionen und best imm te Kollagen Er kra n ku nge n mit Gefall beteilig ung zu nenn en. 1st ei n sc hlech tes kos met ische s Erge bnis zu erwa rten. was beispi elsweise der Fall ist. wonn der Primartu mor in Relati on zur Brustgrotle zu groB ist . mu B dies ebe nfa lls als Kontraindikaticn gelten. Damit la Bt sich fur eine Brusterhaltung eine a bso lut ind izierte Tumor gr dbe nicht definieren. AIs relative Kont rai ndi kation en mussen ein ausgedeh ntes intraduktales Karzinom in und urn den Prlrn artumor, ausge deh nte Iym phatische Beteiligung und Frauen de r Alter sg ru ppe < 35 - 39 Ja hre genan nt werde n. Gene rell wlrd ei ne bru ster hal tende Ther a pie durch die Exzision des Prima rtumors und des um geb end en Gewebes (Lymp hektc mie. Segrnentresektlon. pa rti elle Mas tekto mie) mit nac hfolgen de r Stra hlentherapie un d ax illa re r Lyrnphkn otenau sra um un g des Levels I un d 11 deflniert. Ergebnisse groBer randomisier ter Stud ien. vorw iegend aus ltalien IMaila nd) . den USA (NSABP-Studie n). aus Europa (EORTC un d Danemark) ze igen bel bis zu 17 J ahren Nachbeobachtungsd au er ide ntisc he Oberlebens daten im Vergleich zu einer Mastekto mie . ad 2)
Bei Bru sterha ltung sollte d ie Diagn ose durch ei nc Feinnade lasp ira tio n IZytologiel. evtl. bei grolle ren Tumoren durc h eine beg re nzte Inzisionsbiops ie oder a m besten gleich du rch eine defi nitive groBztigige Loka lexzision erfolgen. Die Schn ittftihru ng soli semizirkula r tlber de m Tumor Ivor allem in den oberen Quadran ten ) liegen . Eine Hautsp ind el ist nur bei sehr obe rflachlich gelege nem Tumor erforde rlich. Nac h sorgfaltiger Blutstillung sind Drain agen selte n notig. Eine Adapta tion des Dr usenkcrpers sollte meist vermieden werden. Die Exzision des Primartu mors sollte zir kula r ei· nen ea . 1 cm breiten Sa um von ges unde m Gewebe mit einsch lieBen. so da8 der Sch nitt rand mak ro skopi sch und mikros ko pisch nach weislich im Ges unden liegt . Zur leichteren path ohi stologise hen Diagnostik und fur evtl. notwcndi ge Nach res ekt ionen wird die Tumorl okalisat ion ma rkiert und die Obertlache des Exzlda tes getusc ht. Bel groBe m Hesttumor ist £li ne Nachresektia n erforde rlieh, d ie Situation ist bei eine m mikroskop isch en Hest bish er unkla r.
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M. Kaufinann.
Geburtsh . u. Frauenheilk. 50 (1990) Die Exzision des Prima rt umors u nd Ausrau mung der Achsel ho hle so li ub er sepa rate Sch nitte erfolgen. Fur ein ausreichendes Stag ing und zur Verme id ung axillare r Rezidive wird empfohlen . Level I und 11 zu entfernen .
lIorgehen und Nachsorge beim Lokalrezidiv nach brusterhaltender Therapie s Die effektive Salvage-Therapie ist die Maste ktomie Iur die meisten Pat ientin nen. Die Prognose ist hier vergleichsweise giinstiger als bei einem Thor axwa ndr ezidiv nach Mastekt om ie. Fur die Nachs orge sind vor allem die klinische Untersuchung und bishe r die Mammographie sin nvoIl. Empfohlenes lIorgehen fur die Bestrahlung bei brusterhultender Thera pie: Die erhaltene Brust so li homogen mit einer Megavolt-The ra pie mit 45 - 50 Gy £1.8 - 2 Gy/ Frakt ion ) hestra hlt we rden . Dazu ist eine Bestrahlungs planung erforderlich. urn eine rse its uniform e Dosen zu erz ielen. und a ndere rse its die Belastu ng filr Her z und Lunge moghchst ger ing zu halten . Fur eine Bcost-Bestrahlun g des Tumorbet tes gibt es keine genauen Indikationen. Mdglich sind Implantat e oder besse r ein e Bestrahlung mit Elektronen zwischen 10 - 15 Gy (Anme rkun g der Verfasse r: A lternat iv wird auch eine homogen e Bestrah lung em pfohlen). Rei ein er qualifizier ten axillhren Dissektion des Levels I und II ist - un abh a ngig vom Lymphknotenst atu s - keine routinema fsige Bestrah lung der Axilla indiziert. Bishe r wurde kei ne erhdhte Rate an Zweitma ligno me n oder kont ra lateral en Mamma karzino me n durch die Bestra hIung beo bac htet. Eine Untergru ppe. bel welche r die Bestr ahlung wegge lassen we rden dar f kann bisher nicht de finiert werden . Empfehlungen zu r Sequenz oder zum Timing adjuva nte r Che mothe rapie un d Best rah lung ktinn en bish er nicht gegeben werden. ad 3 )
Viele un gelost e Fragen zu r adj uvanten systemische n The ra pie des nodal·n egativen Mamm akarzinoms machen es nac h wie vor erforde rlich, daB moghchst viele Patientin nen a n klinisc hen Studien teiln ehmen . GroBe ra ndomi sierte Studie n (NSABP B·1 3, B-14, Intern al. Stud ie INT-00 11 und Ludwig-Studi e 5) zeigen bei eine m adjuvant th er api erten Kollektiv im Vergleich zu ausschlieBlich operierten Fra ue n nach 5 Ja hr en Beob acht un gsdau er ei ne signifikan te Verbesserung des rezidivfreien Oberlebens, nlcht aller din gs des Gesamttlberlebens. Bei Ana lyse a ller Stud ien muB festgestellt werden, daB sowo hl die Lokalr ezrdiv- a ls auch Fern metastasieru ngsraten du rch adjuvante Chemothera plen oder de n adj uva nte n Einsatz von Tam oxifen verr inge rt sind. Der Einsatz einer adjuvanten systemisc hen Therapie mu B mi t je der Patientin so rgfalug besprochen werden. d. h., es sind da s relative Rezidivrisiko mit oder ohne adjuvante Therapie, die zu erwartenden Toxizltat und die mtigliche Beeintrachti gung ih rer Befind lichkeit (Lebensqual itat) zu ertirte rn. Somit sind enorme Anforde rungen und ein hoher Wisse nsstand an den The rapeuten gestellt. Obwo hl a lle nodal-n egat iven Pati entinn en ei n best immtes Rezidivrisiko hab en und von systemischen Ther apiemaBnahmen profltieren. ist bei Fra ue n mit Tumoren ~ 1 cm a ufgru nd der se hr giinstigen Progn ose eine adjuva nte Th er apie auBerha lb klinischer Stud ien nicht erforderlich. ad 4)
Bish er gibt es kein ver laBIiches Verfahren zur genauen Einsch atzun g des individuelIen Hezidiv· oder Todes risikos mit Hilfe von Progn osefaktor en . Als Prognosefaktor en gelte n derzeit :
Tagungsbericht 1. ThmorgrtiBe 2. Ostrogen - u nd/oder Progester on -Rezeptor-Status 3. Kerngrading 4. Hlsto logischer Typ Trotz ein er VieIza hl neuer Prognosefaktoren kon nen dlese noch nicht zu de n eta blierten Entscheidungsk riterien geza hlt werde n. Im wese ntlichen gilt dies fur Inform ationen tlber den Ploidiegrad. S-Phasen-Ante il. den Nachweis des Neu-2-0nkogens un d dessen Amp lifikatio n. den Nachweis von Kathepsin D oder des epithelialen Growt h-Faktors sowie einer Vielzahl von den kba ren Kombinationen all dieser Prognosekriterien. ad 5)
Aufgab en fur die Zukunft beinha lten in erste r Linie eine standa rd isierte Era rbeitung des Kerngrad ing zus a mme n mit der Beurteilung einze Iner bekan nter und neuer Prognose faktoren, deren pradikti ve Bedeutung auch hinsichtlich der Effektivitat eine r Ther apie zu sehen ist. Es mtlssen Untergru ppe n definiert werden. welche aussc hJieBJich bru ster haltend operiert werden kon nen ohne zusatzllche Bestra hlung bzw. bei den en keine axillar e Lymph on odekt omie ode r kein e adjuvan te systemische Thera pie er forderlich lst. Neben neu en Subst anze n sow ie dem prima ren Ipraoperativenl Eins atz von Medikam enten mussen systemische The ra pien hinsichtlich der lntensitat der Dosis, des Timing und der Therap iedau er unt ersu cht we rden. Die Rolle von Tamo xifen bel pram enopau salen Patien tinnen, die optima le Ther ap iedauer sowie die Effektivitat bei rezeptorn egatlven Tumor en bzw. der Ve rgleich mit GnRH-Ana loga bedarf weite re r Forsc h ung, ebens o wie da s Problem des optimalen chirurgischen Abse tzungsran des , die Bedeutung der Boost -Bestrahlung sow ie die Bestimmung der opti ma len Sequenz und des Timing von Bestr ahlung und syste mischer Therap ie.
Zusammenfassung und SchlujJfolgerung: 1. Die bruster ha ltende Thera pie ist ftlr die Mehrza hl der Frau en die bevorzu gte Methode zur Prima rth er apl e des Mamma karzt noms im Sta dium 1/11 (T 1 - 3, Norro- 2, N I ), da die erz ielten Obe rle bens da ten mastektomi erter Patientinnen vergleichba r sind . 2. Die empfohlenen Techniken fur ein bru sterh a ltendes Vorgehen sind : lokale Exzision des Prim artumor s mit tumorfre ien Absetzungsrande rn. axilldrer Lympho nodek tomie (Level I und 11) und Bestrahlung der Brust mit 45 - 50 Gy ± Boost. 3. Pati entinnen mit nodal-negati vem Mammakar zinom sc llten weiter moglichst an klinischen Studien te llnehme n. 4. Durch adj uvante Che mo- oder Tamox ifen-The ra pie sind l.okal- un d Fernmetast asieru ngsr at en beim nod al-nega tiven Mammakarzin om eindeu tig verr inge rt. AuBerha lb klinischer Studien muB ihr Einsatz je doch rnit je der Pati entin sc rgfaltig besprochen un d entschieden werden. 5. AuBerha lb klinischer Studie n ist bei Patl entln nen mit noda l-negativen Tumoren ~ 1 cm eine adju vante Therapie nicht er forderlich. 6. Zur genauen Einsc ha tzu ng des individ uellen Rezidiv- und Todesr lsikos stellen bisher Prognosefaktor en keine ver labliche Mtiglichke it dar.
Pro! Dr. med . Manfre d Kauf mann UniversiUits- Fra uen kIinik VoBstr a Be 9 690 0 Heidelberg
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