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ANNPLA-1077; No. of Pages 6 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
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CAS CLINIQUE
Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel Breast reconstruction for gigantomastia complicating pregnancy. A case report R. Nail-Barthelemy *, B. Burin des Roziers, G. Daoud, S. Cartier ´ tique, chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthe centre hospitalier de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, BP 30071, 95500 Gonesse cedex, France ˆt 2014 Rec¸u le 10 juin 2014 ; accepte´ le 24 aou
MOTS CLÉS Gigantomastie gestationnelle ; Gravidique ; Mastectomie ; Plastie mammaire de réduction
KEYWORDS Gestational gigantomastia; Pregnancy-induced;
Résumé Les auteurs rapportent un cas exceptionnel de gigantomastie gestationnelle chez une patiente dont la grossesse a pu être menée à terme, puis a été opérée de mastectomie avec reconstruction immédiate. Le traitement de choix pour traiter la gigantomastie gestationnelle est la chirurgie. La mastectomie avec reconstruction secondaire doit être réservée aux situations dans lesquelles l’intervention doit être rapide. La mastectomie avec reconstruction immédiate doit être préférée à la reconstruction secondaire chaque fois que c’est possible ; il s’agit de l’intervention de choix lorsque la patiente désire d’autres enfants. La plastie mammaire de réduction, quant à elle, est plus esthétique et permet de n’opérer la patiente qu’une seule fois, mais elle expose à un risque de récidive non négligeable et est donc à déconseiller chez les patientes désirant d’autres enfants. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The authors report a very rare case of gestational gigantomastia and the pregnancy could be carried out in term. The patient has been operated of bilateral mastectomy with immediate reconstruction. Surgery is the only radical treatment. Mastectomy with secondary reconstruction is reserved to cases where the intervention must be fast. Mastectomy with immediate reconstruction is the advised intervention if there is a later desire of pregnancy. Mammary reduction is more aesthetic, and allows only one intervention, but
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Nail-Barthelemy). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Nail-Barthelemy R, et al. Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012
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R. Nail-Barthelemy et al. Mammectomy; Mammary reduction
exposes to an important risk of recurrence and is not recommended if there is a later desire of pregnancy. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La gigantomastie gestationnelle est une pathologie rare, caractérisée par une augmentation rapide et disproportionnée du volume mammaire pendant la grossesse. Elle apparaît dans deux tiers des cas au cours du premier trimestre [1]. Elle est responsable d’un grand inconfort pour les patientes et est source de morbidité, tant sur le plan physique que psychologique. En l’absence de traitement, la poussée mammaire continue jusqu’à l’accouchement, puis une régression incomplète a lieu pendant le post-partum. Dans certains cas, un traitement chirurgical est nécessaire. La cause exacte de cette pathologie reste obscure [1], l’hypothèse hormonale étant la plus souvent mise en avant. Cette pathologie est, dans l’extrême majorité des cas, la résultante d’une prolifération bénigne de la glande mammaire. Nous présentons ici un cas exceptionnel de gigantomastie gestationnelle, chez une patiente que nous avons suivie sur une période de cinq ans et que nous avons opérée. Nous nous intéresserons ensuite à la conduite à tenir vis-à-vis des gigantomasties.
Cas clinique Il s’agit d’une patiente de 31 ans, suivie dans le service depuis 2008 pour gigantomastie gestationnelle révélée lors de sa troisième grossesse. Elle n’a pas d’antécédents personnels, ni d’antécédents familiaux. Sa première grossesse en 2003 s’est déroulée normalement. Sa deuxième grossesse, en 2006, a été marquée par l’apparition d’une hypertrophie mammaire importante mais spontanément résolutive après la délivrance. À cette époque, la patiente n’a pas souhaité se faire opérer. C’est lors de sa troisième grossesse, en 2007, qu’elle développe une véritable gigantomastie gestationnelle. L’hypertrophie se constitue rapidement, dès la fin du premier trimestre. Au cinquième mois, chaque sein pèse environ 6 kg et la distance sternum-mamelon est de 55 cm. La patiente est alors hospitalisée. En outre, il existe une souffrance cutanée distale avec des ulcérations bilatérales de petite taille et bien limitées (Fig. 1). Les ulcérations se majorent au sixième mois, provoquant une véritable hernie glandulaire au niveau du sein droit (Fig. 2). Les lésions sont surinfectées à Staphylococcus aureus (infection par contamination cutanée). Une antibiothérapie adaptée est alors débutée et des soins locaux sont réalisés. L’indication chirurgicale n’est pas retenue en urgence, celle-ci sera envisagée après la grossesse. Un traitement hormonal par Bromocriptine (Parlodel#) est entrepris, à doses progressivement croissantes (1,25 mg/j le premier jour, 2,5 mg/j le deuxième jour, puis 5 mg/j pendant 6 semaines).
L’extraction fœtale a lieu à 35 semaines d’aménorrhée par césarienne (poids de naissance : 2740 g). La patiente reste encore hospitalisée un mois afin de poursuivre les soins locaux et de traiter une anémie importante. L’enfant est quant à lui hospitalisé en néonatalogie. La gestion des pansements est ensuite réalisée en consultation. Les ulcérations cicatrisent en trois mois et le
Figure 1 2007.
Gigantomastie au septième mois de grossesse en
Figure 2 dulaire.
Ulcérations distales du sein droit avec hernie glan-
Pour citer cet article : Nail-Barthelemy R, et al. Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012
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Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle
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volume mammaire diminue très nettement (distance sternum-mamelon à 49 cm à quatre mois) (Fig. 3). La patiente ne désire pas d’autres enfants et elle ne souhaite pas se faire opérer à cette période. Elle est ensuite perdue de vue pendant cinq ans. Elle revient consulter en août 2013 pour nouvelle poussée mammaire en dehors de toute nouvelle grossesse : elle fait désormais du 125F, la distance sternum-mamelon est de 52 cm des deux côtés (Fig. 4). Elle souhaite désormais se faire opérer. Un volumineux abcès du sein gauche est évacué et drainé au bloc opératoire en septembre 2013. Des lavages pluriquotidiens sont entrepris et une antibiothérapie par Orbenine IV est débutée. La prolactine est dosée à 52 mg/ L. Le reste du bilan hormonal (cortisol, TSH-T4L) ainsi que l’IRM de la selle turcique sont normaux. Aucune imagerie complémentaire n’est réalisée. L’intervention chirurgicale a lieu début octobre 2013 : elle consiste en une mastectomie sous-cutanée bilatérale avec reconstruction immédiate par pose d’implants prothétiques (prothèses 490 cm3 anatomiques) et lambeau cutané inférieur désepidermisé afin de protéger l’implant (Fig. 5 et 6). Les pertes sanguines sont importantes (environ 1000 cm3), dues à l’amputation massive de masse corporelle, et nécessitent une transfusion per-opératoire. Nous ne réalisons pas de plastie mammaire de réduction type Thorek car la base mammaire est totalement vidée de glande et le risque de cytostéatonécrose est trop important ; c’est pour cette raison que nous avons opté pour un implant prothétique au lieu de réaliser une plastie glandulaire. La mastectomie emporte 7129 g à droite et 8497 g à gauche. Les PAM sont emportées avec les pièces de résection, prélevées puis greffées dans leur nouveau site. Les cicatrices sont en « T inversé ». À noter qu’il existe des glandes mammaires ectopiques axillaires qui ne sont pas réséquées. L’anatomopathologie conclut à des foyers étendus de mastose fibrokystique, associés à des lésions d’hyperplasie pseudo-angiomateuse stromale. Aucune lésion suspecte n’est mise en évidence.
La patiente passe la première nuit en réanimation pour surveillance. Les suites postopératoires sont simples, à l’exception d’une nécrose partielle des aréoles. La patiente est ensuite suivie en consultation de pansements. Nous
Figure 3 ment.
Figure 5 La prothèse est maintenue en place grâce à des points de Vicryl en « hamac ».
Diminution du volume à quatre mois de l’accouche-
Figure 4
Gigantomastie en 2013.
Pour citer cet article : Nail-Barthelemy R, et al. Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012
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Figure 6 Couverture de la prothèse par un lambeau inférieur désépidermisé.
l’avons revue à deux mois postopératoires : elle est très satisfaite du résultat (Fig. 7).
Discussion La gigantomastie gestationnelle est une pathologie rare : son incidence oscille, selon les auteurs, entre 1/28 000 et 1/ 100 000 naissances [2,3]. Le premier cas a été décrit en 1648 par Palmuth dans la littérature allemande [4]. Les gigantomasties apparaissent essentiellement dans deux cas : lors de la grossesse et de la puberté. Il existe de rares cas décrits en dehors de ces périodes [5,6]. Le développement est bilatéral dans la grande majorité des cas. La cause exacte reste obscure, bien qu’il apparaisse clairement que l’environnement hormonal joue un rôle prépondérant dans la genèse de cette pathologie
Figure 7
Aspect à deux mois postopératoires.
[2,7—10]. D’autres hypothèses ont été évoquées, notamment un phénomène auto-immun [11]. La cause maligne a également été suggérée (prolifération maligne lymphomateuse [12]). Certains auteurs ont proposé une classification des gigantomasties, basée sur leur cause [13]. Ils distinguent les causes suivantes : idiopathique, stimulation hormonale endogène, et médicamenteuse. Les hormones citées sont la prolactine, les œstrogènes et la progestérone. Les médicaments incriminés sont la pénicillamine, la néothazone et la ciclosporine. Les gigantomasties gestationnelles sont souvent sources de complications. Celles-ci apparaissent lors de la grossesse et font discuter la chirurgie avant le terme : les ulcérations, parfois sources de douleurs très importantes ; l’anémie, dont les causes sont multiples (inflammation, dilution/vol vasculaire, pertes) et pouvant imposer des transfusions ; enfin l’infection, qui met en jeu le pronostic fœtal si elle n’est pas bien contrôlée par des antibiotiques. Le traitement est dans un premier temps médical : il consiste en la prise de la bromocriptine, qui est un inhibiteur de la prolactine. Un bilan sanguin est réalisé, comprenant les dosages des hormones suivantes : prolactine, cortisol, progestérone, œstrogènes et hormones thyroïdiennes. Un bilan hépatique est aussi demandé. Une IRM de la selle turcique est également réalisée, à la recherche d’un adénome hypophysaire (cependant difficilement détectable en cas de microadénome). Le traitement par bromocriptine freine la croissance mammaire, mais il ne permet pas une réduction franche du volume. De plus, les effets de la bromocriptine sont variables et temporaires [3,7,9,10,14—16]. D’autres traitements ont été testés, avec des résultats très variables (hydrochlorothiazide, androgènes, prednisone, tamoxifène. . .). Lorsqu’une étiologie est retrouvée, il faut la traiter pour stopper la croissance mammaire, mais cela ne permet pas une restauration du volume mammaire antérieur. Finalement, une fois la gigantomastie installée, la seule solution « radicale » et réellement efficace est la chirurgie. Choix du timing opératoire : dans les situations où l’infection et/ou l’anémie maternelles ne sont plus maîtrisées et font courir un risque pour l’enfant, une mastectomie est réalisée en urgence (cf. ci-dessous). Dans les autres cas, il est préférable de reporter l’intervention à un terme où l’enfant à naître est viable, car il existe un risque non négligeable d’accouchement prématuré. L’administration de corticoïdes à visée de maturation pulmonaire fœtale est alors nécessaire [17,18]. Dans le cas de la chirurgie en per-partum, une équipe d’obstétriciens et de néonatologues doit être prête à intervenir en cas de souffrance fœtale. Des culots globulaires rouges doivent être commandés en raison des pertes sanguines importantes prévisibles lors de ce type d’intervention, et un système de récupération sanguine tel que le cell-saver pourra être utilisé. Une fois que la patiente a accouché, il n’y a aucune urgence à opérer. Dans notre cas, nous avons opéré la patiente cinq ans après sa grossesse. Il n’y a pas de délai « idéal » pour opérer la patiente, mais il paraît raisonnable d’attendre au moins six mois après la grossesse afin d’obtenir une régression maximale spontanée du volume mammaire. Choix de la technique chirurgicale : on distingue la mastectomie avec reconstruction immédiate ou secondaire, et la plastie mammaire de réduction.
Pour citer cet article : Nail-Barthelemy R, et al. Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012
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Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle Dans le contexte de l’urgence, c’est-à-dire lorsque l’intervention a lieu en per-partum, l’intervention de choix est la mastectomie avec reconstruction secondaire, car c’est l’intervention la plus rapide. Cela permet ainsi de limiter les pertes sanguines et de réduire la durée d’exposition du fœtus aux drogues anesthésiques, potentiellement tératogènes. Toutefois, cette intervention reste assez inesthétique avec une cicatrice qui « barre » le sein. De plus, elle expose la patiente à un fort traumatisme psychologique car cette dernière se retrouve avec une absence de poitrine pendant une certaine période. En dehors de l’urgence, les deux principales options sont la mastectomie avec reconstruction immédiate et la plastie mammaire de réduction. La mastectomie bilatérale avec reconstruction immédiate est l’intervention la mieux adaptée lorsque la patiente désire d’autres enfants, car elle permet l’exérèse quasitotale de la glande mammaire et expose à un faible risque de récidive (risque quasi-nul en cas d’exérèse complète de la glande). Elle présente les avantages suivants : un seul temps opératoire, absence de traumatisme psychologique lié à l’absence de sein. La plastie mammaire de réduction est préférée à la mastectomie dans tous les autres cas, et lorsqu’elle est techniquement réalisable, car elle est nettement plus esthétique. Elle permet également de n’opérer la patiente qu’une seule fois. Le traumatisme psychologique est faible, car la patiente conserve sa poitrine. Cette technique expose, cependant, à un fort risque de récidive en cas de grossesse ultérieure. De plus, les pertes sanguines per-opératoires sont généralement plus importantes que pour la mastectomie car l’intervention est plus longue (pertes sanguines majorées par l’inflammation et l’engorgement des seins). La plastie glandulaire est parfois techniquement impossible à réaliser, notamment en cas de gigantomastie importante, car la vitalité de la glande serait compromise. Dans tous les cas, il est nécessaire de réaliser des greffes des PAM, celles-ci étant sacrifiées dans les trois techniques. Beaucoup d’autres techniques de reconstruction mammaire sont décrites dans la littérature. Miller et Becker [19] en 1979 ont été les premiers à décrire une technique de reconstruction utilisant une prothèse. Boyce et al. [20] ont été les premiers à se servir d’une prothèse d’expansion cutanée, secondairement remplacée par un implant définitif. Shoma et al. [21] ont quant à eux utilisé une reconstruction immédiate par double lambeau de grand dorsal. Au final, il n’existe pas de recommandations officielles dans la littérature concernant la technique à privilégier (mastectomie ou plastie mammaire de réduction) ni sur le moment à opérer (per- ou post-partum), à l’exception des situations d’urgence que nous avons vues plus haut. La prise en charge de ces patientes est multidisciplinaire, incluant chirurgiens plasticiens, gynécologues-obstétriciens, anesthésistes, pédiatres. . . Dans notre cas, nous avons opté pour une mastectomie sous-cutanée avec reconstruction immédiate par prothèses. Chez cette patiente, la plastie mammaire de réduction aurait été la solution la plus esthétique, mais impossible à réaliser ; en effet, le tiers proximal mammaire était complètement deshabité par la glande. Il n’était pas possible
5 de garder assez de glande pour avoir un volume acceptable. Désireuse de ne pas se voir « défigurée » par la mastectomie, la reconstruction immédiate par prothèses nous a semblé le choix le plus adapté et le plus esthétique. Afin de remédier à l’engorgement mammaire, nous avons vidé le sein en début d’intervention et placé un garrot à la racine du sein ; malgré cela, les pertes sanguines ont été importantes (environ 1000 cm3) du fait de l’inflammation et du calibre disproportionné des vaisseaux, et la patiente a été transfusée de plusieurs culots globulaires rouges pendant l’intervention. Nous avons délibérément laissé de la glande mammaire axillaire chez notre patiente, car nous n’avons pas voulu rallonger la durée de cette intervention déjà suffisamment complexe, et nous savions qu’elle ne désirait pas d’autres enfants (dans le cas contraire, il aurait fallu enlever la glande). Le choix de la taille de la prothèse a été empirique : nous avons testé plusieurs prothèses et avons gardé celle dont le volume nous a semblé le plus esthétique chez cette patiente. Nous n’avons pas mis d’expandeurs car nous disposions de suffisamment de peau pour mettre le volume désiré. Nous connaissions cette patiente depuis 2007 ; son cas avait d’ailleurs été présenté dans l’article de Rausky et al. [22], en 2010, mais à l’époque cette patiente ne souhaitait pas se faire opérer. Ce n’est que lors de son dernier séjour dans le service, en 2013, que nous avons réussi à la convaincre de la nécessité de cette intervention. Au final, cette opération a véritablement changé la vie de notre patiente, qui a retrouvé sa féminité et qui a pu reprendre des activités normales.
Conclusion Le traitement de choix pour traiter la gigantomastie gestationnelle est la chirurgie. Les techniques les plus couramment utilisées sont la mastectomie avec reconstruction immédiate, la mastectomie avec reconstruction secondaire, et la plastie mammaire de réduction. La mastectomie avec reconstruction secondaire doit être réservée aux situations dans lesquelles l’intervention doit être rapide. La mastectomie avec reconstruction immédiate est l’intervention de choix lorsque la patiente désire d’autres enfants. La plastie mammaire de réduction, quant à elle, est plus esthétique et permet de n’opérer la patiente qu’une seule fois, mais elle expose à un risque de récidive non négligeable et est donc à déconseiller chez les patientes désirant d’autres enfants.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Swelstad MR, Swelstad BB, Rao VK, Gutowski KA. Management of gestational gigantomastia. Plast Reconstr Surg 2006;118: 840—8. [2] Lewison EF, Jones GS, Trimble FH, Da Costa Lima L. Gigantomastia complicating pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1960; 110(215).
Pour citer cet article : Nail-Barthelemy R, et al. Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012
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[3] Beischer NA, Hueston JH, Pepperell RJ. Massive hypertrophy of the breasts in pregnancy: report of 3 cases and review of the literature ‘‘never think you have seen everything’’. Obstet Gynecol Surv 1989;44(234). [4] Palmuth T. Observations medicuarum centinae tres posthumae. Braunschweig; Cent II Obs 1684;89. [5] Kulkarni D, Beechey-Newman N, Hamed H, Fentiman IS. Gigantomastia: a problem of local recurrence. Breast 2006;15(1): 100—102. [6] Skillman J, Beechey-Newman N, Hamed H. Gigantomastia unrelated to pregnancy or puberty: a case report. Breast 2002;11: 179—180. [7] Lafreniere R, Temple W, Ketcham A. Gestational macromastia. Am J Surg 1984;148:413. [8] Tchabo JG, Stay EJ. Gravidic macromastia: case report. Am J Obstet Gynecol 1989;160:88. [9] Cheung KL, Alagaratnam TT. Pregnancy-related gigantomastia: case report. Arch Gynecol Obstet 1997;259:87. [10] Wolf Y, Pauzner D, Groutz A, Walman I, David MP. Gigantomastia complicating pregnancy. Case report and review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:159—63. [11] Touraine P, Youssef N, Alyanakian MA, Lechat X, Balleyguier C, Duflos C, et al. Breast inlammatory gigantomastia in a context of immune-mediated diseases. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5287—94. [12] Windom KW, McDuffie Jr RS. Non-Hodgkin’s lymphoma presenting with gigantomastia in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:852.
[13] Anne Dancey Khan M, Dawson J, Peart F. Gigantomastia— a classification and review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:493—502. [14] Stravrides S, Hacking A, Tiltman A, Dent DM. Gigantomastia in pregnancy. Br J Surg 1987;74(585). [15] Hedberg K, Karlson K, Lindstedt G. Gigantomastia during pregnancy: effect of a dopamine agonist. Am J Obstet Gynecol 1979;133(928). [16] Leis SN, Palmer B, Ostberg G. Gravid macromastia: case report. Scand J Plast Reconstr Surg 1974;8(247). [17] Surbek D, Drack G, Irion O, Nelle M, Huang D, Hoesli I. Antenatal corticosteroids for fetal lung maturation in threatened preterm delivery: indications and administration. Arch Gynecol Obstet 2012;286(2):277—81. [18] Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2008;4 [CD006764]. [19] Miller CJ, Becker Jr DW. Management of first-trimester breast enlargement with necrosis. Plast Reconstr Surg 1979;63:383—6. [20] Boyce SW, Hoffman Jr PG, Mathes SJ. Recurrent mac- romastia after subcutaneous mastectomy. Ann Plast Surg 1984;13:511—8. [21] Shoma A, Elbassiony L, Amin M, et al. Gestational gig- antomastia’’: a review article and case presentation of a new surgical management option. Surg Innov 2011;18:94—101. [22] Rausky J, Burin des Roziers B, Daoud G, Cartier S. Gigantomastia complicating pregnancy. A case report. J Gynecol Obst Biol Reprod 2011;40:367—70.
Pour citer cet article : Nail-Barthelemy R, et al. Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012
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* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Nail-Barthelemy). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Introduction La gigantomastie gestationnelle est une pathologie rare, caractérisée par une augmentation rapide et disproportionnée du volume mammaire pendant la grossesse. Elle apparaît dans deux tiers des cas au cours du premier trimestre [1]. Elle est responsable d’un grand inconfort pour les patientes et est source de morbidité, tant sur le plan physique que psychologique. En l’absence de traitement, la poussée mammaire continue jusqu’à l’accouchement, puis une régression incomplète a lieu pendant le post-partum. Dans certains cas, un traitement chirurgical est nécessaire. La cause exacte de cette pathologie reste obscure [1], l’hypothèse hormonale étant la plus souvent mise en avant. Cette pathologie est, dans l’extrême majorité des cas, la résultante d’une prolifération bénigne de la glande mammaire. Nous présentons ici un cas exceptionnel de gigantomastie gestationnelle, chez une patiente que nous avons suivie sur une période de cinq ans et que nous avons opérée. Nous nous intéresserons ensuite à la conduite à tenir vis-à-vis des gigantomasties.
Cas clinique Il s’agit d’une patiente de 31 ans, suivie dans le service depuis 2008 pour gigantomastie gestationnelle révélée lors de sa troisième grossesse. Elle n’a pas d’antécédents personnels, ni d’antécédents familiaux. Sa première grossesse en 2003 s’est déroulée normalement. Sa deuxième grossesse, en 2006, a été marquée par l’apparition d’une hypertrophie mammaire importante mais spontanément résolutive après la délivrance. À cette époque, la patiente n’a pas souhaité se faire opérer. C’est lors de sa troisième grossesse, en 2007, qu’elle développe une véritable gigantomastie gestationnelle. L’hypertrophie se constitue rapidement, dès la fin du premier trimestre. Au cinquième mois, chaque sein pèse environ 6 kg et la distance sternum-mamelon est de 55 cm. La patiente est alors hospitalisée. En outre, il existe une souffrance cutanée distale avec des ulcérations bilatérales de petite taille et bien limitées (Fig. 1). Les ulcérations se majorent au sixième mois, provoquant une véritable hernie glandulaire au niveau du sein droit (Fig. 2). Les lésions sont surinfectées à Staphylococcus aureus (infection par contamination cutanée). Une antibiothérapie adaptée est alors débutée et des soins locaux sont réalisés. L’indication chirurgicale n’est pas retenue en urgence, celle-ci sera envisagée après la grossesse. Un traitement hormonal par Bromocriptine (Parlodel#) est entrepris, à doses progressivement croissantes (1,25 mg/j le premier jour, 2,5 mg/j le deuxième jour, puis 5 mg/j pendant 6 semaines).
L’extraction fœtale a lieu à 35 semaines d’aménorrhée par césarienne (poids de naissance : 2740 g). La patiente reste encore hospitalisée un mois afin de poursuivre les soins locaux et de traiter une anémie importante. L’enfant est quant à lui hospitalisé en néonatalogie. La gestion des pansements est ensuite réalisée en consultation. Les ulcérations cicatrisent en trois mois et le
Figure 1 2007.
Gigantomastie au septième mois de grossesse en
Figure 2 dulaire.
Ulcérations distales du sein droit avec hernie glan-
Pour citer cet article : Nail-Barthelemy R, et al. Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012
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volume mammaire diminue très nettement (distance sternum-mamelon à 49 cm à quatre mois) (Fig. 3). La patiente ne désire pas d’autres enfants et elle ne souhaite pas se faire opérer à cette période. Elle est ensuite perdue de vue pendant cinq ans. Elle revient consulter en août 2013 pour nouvelle poussée mammaire en dehors de toute nouvelle grossesse : elle fait désormais du 125F, la distance sternum-mamelon est de 52 cm des deux côtés (Fig. 4). Elle souhaite désormais se faire opérer. Un volumineux abcès du sein gauche est évacué et drainé au bloc opératoire en septembre 2013. Des lavages pluriquotidiens sont entrepris et une antibiothérapie par Orbenine IV est débutée. La prolactine est dosée à 52 mg/ L. Le reste du bilan hormonal (cortisol, TSH-T4L) ainsi que l’IRM de la selle turcique sont normaux. Aucune imagerie complémentaire n’est réalisée. L’intervention chirurgicale a lieu début octobre 2013 : elle consiste en une mastectomie sous-cutanée bilatérale avec reconstruction immédiate par pose d’implants prothétiques (prothèses 490 cm3 anatomiques) et lambeau cutané inférieur désepidermisé afin de protéger l’implant (Fig. 5 et 6). Les pertes sanguines sont importantes (environ 1000 cm3), dues à l’amputation massive de masse corporelle, et nécessitent une transfusion per-opératoire. Nous ne réalisons pas de plastie mammaire de réduction type Thorek car la base mammaire est totalement vidée de glande et le risque de cytostéatonécrose est trop important ; c’est pour cette raison que nous avons opté pour un implant prothétique au lieu de réaliser une plastie glandulaire. La mastectomie emporte 7129 g à droite et 8497 g à gauche. Les PAM sont emportées avec les pièces de résection, prélevées puis greffées dans leur nouveau site. Les cicatrices sont en « T inversé ». À noter qu’il existe des glandes mammaires ectopiques axillaires qui ne sont pas réséquées. L’anatomopathologie conclut à des foyers étendus de mastose fibrokystique, associés à des lésions d’hyperplasie pseudo-angiomateuse stromale. Aucune lésion suspecte n’est mise en évidence.
La patiente passe la première nuit en réanimation pour surveillance. Les suites postopératoires sont simples, à l’exception d’une nécrose partielle des aréoles. La patiente est ensuite suivie en consultation de pansements. Nous
Figure 3 ment.
Figure 5 La prothèse est maintenue en place grâce à des points de Vicryl en « hamac ».
Diminution du volume à quatre mois de l’accouche-
Figure 4
Gigantomastie en 2013.
Pour citer cet article : Nail-Barthelemy R, et al. Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012
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R. Nail-Barthelemy et al.
Figure 6 Couverture de la prothèse par un lambeau inférieur désépidermisé.
l’avons revue à deux mois postopératoires : elle est très satisfaite du résultat (Fig. 7).
Discussion La gigantomastie gestationnelle est une pathologie rare : son incidence oscille, selon les auteurs, entre 1/28 000 et 1/ 100 000 naissances [2,3]. Le premier cas a été décrit en 1648 par Palmuth dans la littérature allemande [4]. Les gigantomasties apparaissent essentiellement dans deux cas : lors de la grossesse et de la puberté. Il existe de rares cas décrits en dehors de ces périodes [5,6]. Le développement est bilatéral dans la grande majorité des cas. La cause exacte reste obscure, bien qu’il apparaisse clairement que l’environnement hormonal joue un rôle prépondérant dans la genèse de cette pathologie
Figure 7
Aspect à deux mois postopératoires.
[2,7—10]. D’autres hypothèses ont été évoquées, notamment un phénomène auto-immun [11]. La cause maligne a également été suggérée (prolifération maligne lymphomateuse [12]). Certains auteurs ont proposé une classification des gigantomasties, basée sur leur cause [13]. Ils distinguent les causes suivantes : idiopathique, stimulation hormonale endogène, et médicamenteuse. Les hormones citées sont la prolactine, les œstrogènes et la progestérone. Les médicaments incriminés sont la pénicillamine, la néothazone et la ciclosporine. Les gigantomasties gestationnelles sont souvent sources de complications. Celles-ci apparaissent lors de la grossesse et font discuter la chirurgie avant le terme : les ulcérations, parfois sources de douleurs très importantes ; l’anémie, dont les causes sont multiples (inflammation, dilution/vol vasculaire, pertes) et pouvant imposer des transfusions ; enfin l’infection, qui met en jeu le pronostic fœtal si elle n’est pas bien contrôlée par des antibiotiques. Le traitement est dans un premier temps médical : il consiste en la prise de la bromocriptine, qui est un inhibiteur de la prolactine. Un bilan sanguin est réalisé, comprenant les dosages des hormones suivantes : prolactine, cortisol, progestérone, œstrogènes et hormones thyroïdiennes. Un bilan hépatique est aussi demandé. Une IRM de la selle turcique est également réalisée, à la recherche d’un adénome hypophysaire (cependant difficilement détectable en cas de microadénome). Le traitement par bromocriptine freine la croissance mammaire, mais il ne permet pas une réduction franche du volume. De plus, les effets de la bromocriptine sont variables et temporaires [3,7,9,10,14—16]. D’autres traitements ont été testés, avec des résultats très variables (hydrochlorothiazide, androgènes, prednisone, tamoxifène. . .). Lorsqu’une étiologie est retrouvée, il faut la traiter pour stopper la croissance mammaire, mais cela ne permet pas une restauration du volume mammaire antérieur. Finalement, une fois la gigantomastie installée, la seule solution « radicale » et réellement efficace est la chirurgie. Choix du timing opératoire : dans les situations où l’infection et/ou l’anémie maternelles ne sont plus maîtrisées et font courir un risque pour l’enfant, une mastectomie est réalisée en urgence (cf. ci-dessous). Dans les autres cas, il est préférable de reporter l’intervention à un terme où l’enfant à naître est viable, car il existe un risque non négligeable d’accouchement prématuré. L’administration de corticoïdes à visée de maturation pulmonaire fœtale est alors nécessaire [17,18]. Dans le cas de la chirurgie en per-partum, une équipe d’obstétriciens et de néonatologues doit être prête à intervenir en cas de souffrance fœtale. Des culots globulaires rouges doivent être commandés en raison des pertes sanguines importantes prévisibles lors de ce type d’intervention, et un système de récupération sanguine tel que le cell-saver pourra être utilisé. Une fois que la patiente a accouché, il n’y a aucune urgence à opérer. Dans notre cas, nous avons opéré la patiente cinq ans après sa grossesse. Il n’y a pas de délai « idéal » pour opérer la patiente, mais il paraît raisonnable d’attendre au moins six mois après la grossesse afin d’obtenir une régression maximale spontanée du volume mammaire. Choix de la technique chirurgicale : on distingue la mastectomie avec reconstruction immédiate ou secondaire, et la plastie mammaire de réduction.
Pour citer cet article : Nail-Barthelemy R, et al. Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012
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Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle Dans le contexte de l’urgence, c’est-à-dire lorsque l’intervention a lieu en per-partum, l’intervention de choix est la mastectomie avec reconstruction secondaire, car c’est l’intervention la plus rapide. Cela permet ainsi de limiter les pertes sanguines et de réduire la durée d’exposition du fœtus aux drogues anesthésiques, potentiellement tératogènes. Toutefois, cette intervention reste assez inesthétique avec une cicatrice qui « barre » le sein. De plus, elle expose la patiente à un fort traumatisme psychologique car cette dernière se retrouve avec une absence de poitrine pendant une certaine période. En dehors de l’urgence, les deux principales options sont la mastectomie avec reconstruction immédiate et la plastie mammaire de réduction. La mastectomie bilatérale avec reconstruction immédiate est l’intervention la mieux adaptée lorsque la patiente désire d’autres enfants, car elle permet l’exérèse quasitotale de la glande mammaire et expose à un faible risque de récidive (risque quasi-nul en cas d’exérèse complète de la glande). Elle présente les avantages suivants : un seul temps opératoire, absence de traumatisme psychologique lié à l’absence de sein. La plastie mammaire de réduction est préférée à la mastectomie dans tous les autres cas, et lorsqu’elle est techniquement réalisable, car elle est nettement plus esthétique. Elle permet également de n’opérer la patiente qu’une seule fois. Le traumatisme psychologique est faible, car la patiente conserve sa poitrine. Cette technique expose, cependant, à un fort risque de récidive en cas de grossesse ultérieure. De plus, les pertes sanguines per-opératoires sont généralement plus importantes que pour la mastectomie car l’intervention est plus longue (pertes sanguines majorées par l’inflammation et l’engorgement des seins). La plastie glandulaire est parfois techniquement impossible à réaliser, notamment en cas de gigantomastie importante, car la vitalité de la glande serait compromise. Dans tous les cas, il est nécessaire de réaliser des greffes des PAM, celles-ci étant sacrifiées dans les trois techniques. Beaucoup d’autres techniques de reconstruction mammaire sont décrites dans la littérature. Miller et Becker [19] en 1979 ont été les premiers à décrire une technique de reconstruction utilisant une prothèse. Boyce et al. [20] ont été les premiers à se servir d’une prothèse d’expansion cutanée, secondairement remplacée par un implant définitif. Shoma et al. [21] ont quant à eux utilisé une reconstruction immédiate par double lambeau de grand dorsal. Au final, il n’existe pas de recommandations officielles dans la littérature concernant la technique à privilégier (mastectomie ou plastie mammaire de réduction) ni sur le moment à opérer (per- ou post-partum), à l’exception des situations d’urgence que nous avons vues plus haut. La prise en charge de ces patientes est multidisciplinaire, incluant chirurgiens plasticiens, gynécologues-obstétriciens, anesthésistes, pédiatres. . . Dans notre cas, nous avons opté pour une mastectomie sous-cutanée avec reconstruction immédiate par prothèses. Chez cette patiente, la plastie mammaire de réduction aurait été la solution la plus esthétique, mais impossible à réaliser ; en effet, le tiers proximal mammaire était complètement deshabité par la glande. Il n’était pas possible
5 de garder assez de glande pour avoir un volume acceptable. Désireuse de ne pas se voir « défigurée » par la mastectomie, la reconstruction immédiate par prothèses nous a semblé le choix le plus adapté et le plus esthétique. Afin de remédier à l’engorgement mammaire, nous avons vidé le sein en début d’intervention et placé un garrot à la racine du sein ; malgré cela, les pertes sanguines ont été importantes (environ 1000 cm3) du fait de l’inflammation et du calibre disproportionné des vaisseaux, et la patiente a été transfusée de plusieurs culots globulaires rouges pendant l’intervention. Nous avons délibérément laissé de la glande mammaire axillaire chez notre patiente, car nous n’avons pas voulu rallonger la durée de cette intervention déjà suffisamment complexe, et nous savions qu’elle ne désirait pas d’autres enfants (dans le cas contraire, il aurait fallu enlever la glande). Le choix de la taille de la prothèse a été empirique : nous avons testé plusieurs prothèses et avons gardé celle dont le volume nous a semblé le plus esthétique chez cette patiente. Nous n’avons pas mis d’expandeurs car nous disposions de suffisamment de peau pour mettre le volume désiré. Nous connaissions cette patiente depuis 2007 ; son cas avait d’ailleurs été présenté dans l’article de Rausky et al. [22], en 2010, mais à l’époque cette patiente ne souhaitait pas se faire opérer. Ce n’est que lors de son dernier séjour dans le service, en 2013, que nous avons réussi à la convaincre de la nécessité de cette intervention. Au final, cette opération a véritablement changé la vie de notre patiente, qui a retrouvé sa féminité et qui a pu reprendre des activités normales.
Conclusion Le traitement de choix pour traiter la gigantomastie gestationnelle est la chirurgie. Les techniques les plus couramment utilisées sont la mastectomie avec reconstruction immédiate, la mastectomie avec reconstruction secondaire, et la plastie mammaire de réduction. La mastectomie avec reconstruction secondaire doit être réservée aux situations dans lesquelles l’intervention doit être rapide. La mastectomie avec reconstruction immédiate est l’intervention de choix lorsque la patiente désire d’autres enfants. La plastie mammaire de réduction, quant à elle, est plus esthétique et permet de n’opérer la patiente qu’une seule fois, mais elle expose à un risque de récidive non négligeable et est donc à déconseiller chez les patientes désirant d’autres enfants.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Swelstad MR, Swelstad BB, Rao VK, Gutowski KA. Management of gestational gigantomastia. Plast Reconstr Surg 2006;118: 840—8. [2] Lewison EF, Jones GS, Trimble FH, Da Costa Lima L. Gigantomastia complicating pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1960; 110(215).
Pour citer cet article : Nail-Barthelemy R, et al. Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012
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R. Nail-Barthelemy et al.
[3] Beischer NA, Hueston JH, Pepperell RJ. Massive hypertrophy of the breasts in pregnancy: report of 3 cases and review of the literature ‘‘never think you have seen everything’’. Obstet Gynecol Surv 1989;44(234). [4] Palmuth T. Observations medicuarum centinae tres posthumae. Braunschweig; Cent II Obs 1684;89. [5] Kulkarni D, Beechey-Newman N, Hamed H, Fentiman IS. Gigantomastia: a problem of local recurrence. Breast 2006;15(1): 100—102. [6] Skillman J, Beechey-Newman N, Hamed H. Gigantomastia unrelated to pregnancy or puberty: a case report. Breast 2002;11: 179—180. [7] Lafreniere R, Temple W, Ketcham A. Gestational macromastia. Am J Surg 1984;148:413. [8] Tchabo JG, Stay EJ. Gravidic macromastia: case report. Am J Obstet Gynecol 1989;160:88. [9] Cheung KL, Alagaratnam TT. Pregnancy-related gigantomastia: case report. Arch Gynecol Obstet 1997;259:87. [10] Wolf Y, Pauzner D, Groutz A, Walman I, David MP. Gigantomastia complicating pregnancy. Case report and review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:159—63. [11] Touraine P, Youssef N, Alyanakian MA, Lechat X, Balleyguier C, Duflos C, et al. Breast inlammatory gigantomastia in a context of immune-mediated diseases. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5287—94. [12] Windom KW, McDuffie Jr RS. Non-Hodgkin’s lymphoma presenting with gigantomastia in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:852.
[13] Anne Dancey Khan M, Dawson J, Peart F. Gigantomastia— a classification and review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:493—502. [14] Stravrides S, Hacking A, Tiltman A, Dent DM. Gigantomastia in pregnancy. Br J Surg 1987;74(585). [15] Hedberg K, Karlson K, Lindstedt G. Gigantomastia during pregnancy: effect of a dopamine agonist. Am J Obstet Gynecol 1979;133(928). [16] Leis SN, Palmer B, Ostberg G. Gravid macromastia: case report. Scand J Plast Reconstr Surg 1974;8(247). [17] Surbek D, Drack G, Irion O, Nelle M, Huang D, Hoesli I. Antenatal corticosteroids for fetal lung maturation in threatened preterm delivery: indications and administration. Arch Gynecol Obstet 2012;286(2):277—81. [18] Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2008;4 [CD006764]. [19] Miller CJ, Becker Jr DW. Management of first-trimester breast enlargement with necrosis. Plast Reconstr Surg 1979;63:383—6. [20] Boyce SW, Hoffman Jr PG, Mathes SJ. Recurrent mac- romastia after subcutaneous mastectomy. Ann Plast Surg 1984;13:511—8. [21] Shoma A, Elbassiony L, Amin M, et al. Gestational gig- antomastia’’: a review article and case presentation of a new surgical management option. Surg Innov 2011;18:94—101. [22] Rausky J, Burin des Roziers B, Daoud G, Cartier S. Gigantomastia complicating pregnancy. A case report. J Gynecol Obst Biol Reprod 2011;40:367—70.
Pour citer cet article : Nail-Barthelemy R, et al. Reconstruction mammaire après gigantomastie gestationnelle : à propos d’un cas exceptionnel. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.012
