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Bowel Obstruction: Sonographic Evaluation

Authors

A. Hollerweger1, M. Wüstner2, K. Dirks3

Affiliations

1 2 3

VNR 2760512015147124164 received accepted

18.9.2014 27.1.2015

Bibliography DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1399292 Published online: April 23, 2015 Ultraschall in Med 2015; 36: 216–238 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0172-4614 Correspondence Dr. Alois Hollerweger Radiologie und Nuklearmedizin, KH Barmherzige Brüder Kajetanerplatz 1 5020 Salzburg Austria Tel.: ++ 43/6 62/80 88 [email protected]

Department of Radiology, KH Barmherzige Brüder, Salzburg, Austria Central Interdisciplinary Sonography, KH Barmherzige Brüder, Trier, Germany Department of Medicine and Gastroenterology, Rems-Murr-Klinikum, Winnenden, Germany

Learning objectives

Previous treatment doctrine

!

The most important finding that has defined the presentation of a bowel obstruction for many years, was the air-fluid level in dilated intestinal loops on an abdominal X-ray. The idea of the radiological finding of air-fluid levels in dilated intestinal loops being representative of the clinical presentation of a bowel obstruction has persisted even after the introduction of cross-sectional imaging. The respect that many surgeons have for bowel obstruction, as expressed in the often quoted adage “never let the sun rise or set on a bowel obstruction”, has also persisted. With the development of cross-sectional imaging methods such as ultrasound and CT, surgeons have earlier access to differentiated information for selecting the therapeutic procedure [3 – 5].

▶ Sonographic examination concept in the case

of suspicion of bowel obstruction. of the sonographic criteria of a bowel obstruction. Ability to detect the level of a bowel obstruction. Sonographic detection of typical causes of bowel obstruction. Detection of sonographic signs of complicated bowel obstruction. Ability to sonographically define important differential diagnoses. Further diagnostic procedures in unclear situations.

▶ Recognition ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

Introduction !

Symptoms

Development of diagnostic imaging and pathophysiological understanding

Abdominal distension, severe vomiting, typically convulsive abdominal pain and constipation are clinical signs indicating bowel obstruction. The voluminous vomiting of such patients can be referred to as "overflow vomiting" from a pathophysiological standpoint in contrast to dysperistaltic vomiting or convulsive vomiting in the case of gastroenteritis. The clinical signs vary significantly depending on the cause (e. g. acute occurrence in the case of bowel incarceration/slow increase in the case of tumor stenosis) and the location of the obstruction (proximal: primarily vomiting; distal: distension and abdominal cramps) [1, 2]. In the clinical examination, a tympanitic percussion note and absent or hyperactive and high-pitched bowel sounds support the suspected diagnosis. In later stages, additional symptoms occur. As a result of the fluid shift, severe electrolyte imbalance occurs and the transmigration of intestinal bacteria results in signs of peritonitis. If an obstruction requiring surgery is not treated accordingly, septic shock with multiorgan failure ultimately occurs.

In conventional diagnostic algorithms, the representation of air-fluid levels on the plain abdominal radiograph is followed by the attempt to detect complete passage stop with perigastral Gastrografin® visualization. Control radiographs in the hours after the administration of Gastrografin® showed either opacification up to the obstruction or the Gastrografin® has passed the blockage. In the first case, surgery was performed – possibly with a time delay. In the case of the latter, the patient was given the discharge diagnosis of “partial bowel obstruction”. Whether a patient has an intestinal circulatory disturbance caused by strangulation in addition to bowel obstruction or has other urgent pathologies requiring surgery cannot be clarified by a plain abdominal radiograph [7]. Regardless of the available diagnostic methods, a mechanical obstruction is defined by (complete) obstruction of intestinal passage that in the short term results in extreme filling and dilatation of the prestenotic segments due to continued small

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Ultraschalldiagnostik bei Darmverschluss

!

▶ Ultraschalluntersuchungskonzept bei Ileusverdacht

▶ Sonografische ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

Kriterien eines mechanischen Ileus kennen Höhenlokalisation einer Darmobstruktion erfassen können Sonografische Detektion typischer Ileusursachen Kenntnis der Ultraschallzeichen von Ileuskomplikationen Wichtige Differenzialdiagnosen sonografisch abgrenzen können Weiteres diagnostisches Prozedere in unklaren Situationen

Einleitung !

Klinik Ein aufgeblähter Bauch, massives Erbrechen, meist krampfartige Bauchschmerzen und Stuhlverhalt sind klinische Zeichen, die auf einen Darmverschluss hinweisen. Das voluminöse Erbrechen solcher Patienten kann aus pathophysiologischer Sicht als „Überlauferbrechen“ bezeichnet werden, im Gegensatz zum dysperistaltischen oder „Krampferbrechen“ bei Gastroenteritis. In Abhängigkeit von der Ursache (z. B. akutes Auftreten bei Darminkarzeration/langsame Zunahme bei Tumorstenose) und der Lokalisation der Obstruktion (proximal vorrangig Erbrechen/distal Distension und Bauchkrämpfe) variieren die klinischen Zeichen aber deutlich [1, 2]. Bei der klinischen Untersuchung unterstützen insbesondere ein tympanitischer Klopfschall und fehlende, klingende oder Pressstrahldarmgeräusche die Verdachtsdiagnose. In späteren Stadien kommen weitere Symptome hinzu. In Folge der Flüssigkeitsverschiebung treten massive Elektrolytentgleisungen auf und die Durchwanderung von Darmbakterien führt zu Zei-

chen der Peritonitis. Wird ein operationsbedürftiger mechanischer Ileus nicht entsprechend behandelt, kommt es schließlich zu einem septischen Schock mit Multiorganversagen.

VNR 2760512015147123059

Bisherige Therapiedoktrin Der wichtigste Befund, der das Bild der Ärzte vom Darmverschluss über viele Jahre bestimmte, waren die in der Röntgenaufnahme des Abdomens sogenannten „Spiegel“ zwischen Gas- und Flüssigkeit in „stehenden Darmschlingen“. Die mentale Repräsentation des Krankheitsbildes „Ileus“ durch diesen Röntgenbefund der „Spiegel in stehenden Darmschlingen“ hat sich über die Jahrzehnte seit Einführung der Schnittbilddiagnostik hinweg mit bemerkenswerter Beharrlichkeit erhalten. Gleichermaßen erhalten hat sich bei vielen Chirurgen auch der Respekt vor dem „Ileus“, der in der immer noch häufig zitierten Ansicht zum Ausdruck kommt, dass über einem Ileus niemals die Sonne auf- oder untergehen dürfe. Mit der Entwicklung der Schnittbildverfahren wie Ultraschall und CT stehen dem Chirurgen früher differenzierte Informationen für die Wahl des therapeutischen Vorgehens zur Verfügung [3 – 5].

Entwicklung von Bilddiagnostik und pathophysiologischem Verständnis In konventionellen Diagnostikalgorithmen folgte auf die Darstellung von Spiegeln in der Abdomenübersichtsröntgenaufnahme u. U. der Versuch durch eine pergastrale Gastrografindarstellung den kompletten Passagestopp zu beweisen. Kontrollröntgenaufnahmen in den Stunden nach Gastrografingabe zeigten entweder ein „Verdämmern“ des Gastrografins® oder – der Patient führte erlösend ab [6]. Im ersten Fall wurde – u. U. zeitverzögert – operiert. Wenn der letztere Verlauf eintrat, bekam der Patient die Entlassungsdiagnose „Subileus“. Ob ein Patient über eine Darmpassagebehinderung hinaus auch eine Darmdurchblutungsstörung durch Strangulation hat oder

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Lernziele

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Table 1

3-scan technique.

scan 1 epigastrium or translienal stomach

scan 2 left flank upper small intestine descending colon

scan 3 right lower abdomen terminal ileum ascending colon

dilated → indication for nasogastric tube

dilated → width? peristalsis? collapsed colon?

dilated → further examination of the colon

not dilated → no nasogastric tube

not dilated → scan 3 (and remaining hypogastrium)

collapsed → retrograde search for transition point

normal

normal

normal

no bowel obstruction

dilated

normal

normal/collapsed

gastric outlet obstruction

dilated

dilated

normal/collapsed

small bowel obstruction

dilated

dilated

dilated

large bowel obstruction

diagnosis

Simplified scheme [23] of the examination technique in suspected bowel obstruction. Segmental obstructions are not taken into consideration here and require further examination. Other aspects such as peristalsis must be taken into consideration to differentiate paralytic dilatation from a bowel obstruction.

intestinal secretion and in emptying (collapsed bowel) of the poststenotic segments due to continued peristalsis in the case of a location in the small intestine. In a snapshot of cross-sectional imaging, the combination of prestenotically dilated and poststenotically empty intestinal segments must therefore be considered a reliable criterion of an obstruction. The point of transition from dilated to collapsed bowel loops (transition point) can reliably only be visualized with CT in the most common form of adhesive bowel obstruction (not caused by a mass) [8].

Indication for surgery The above criteria of a transition point with crosssectional imaging alone cannot predict the need for surgery. A number of patients with a transition point recover without surgery. In contrast to the X-ray projection method, crosssectional imaging can also visualize the intestinal walls and surrounding structures and can therefore visualize signs of strangulation or other urgent pathologies requiring surgery, such as an incarcerated hernia, tumor stenosis, inflammatory stenosis, or perforation. The decision regarding therapeutic procedure is made in consideration of symptoms and the imaging findings.

Questions to be answered by imaging

▶ Is ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

a bowel obstruction present? (Or another differential diagnosis?) Where is the obstruction located: gastric outlet – duodenum – jejunum – ileum – large intestine? What is the cause of the obstruction? How severe is the obstruction? Are there signs of strangulation? Are there other acute/subacute pathologies requiring surgery in addition to the obstruction?

Examination methods From today's point of view, traditional plain abdominal radiograph – including supine and erect views – should no longer be used in the diagnosHollerweger A et al. Ultraschalldiagnostik bei Darmverschluss … Ultraschall in Med 2015; 36: 216–238

tic evaluation of abdominal symptoms [9]. With ultrasound (US) and computed tomography (CT), a bowel obstruction can be reliably detected and important differential diagnoses can be determined [10 – 18]. If it has been determined that acute operation is not necessary but an obstruction must be further clarified, additional methods such as endoscopy, CT and MR enteroclysis, smallbowel follow-through etc. can be used depending on the situation and issue. Intraluminal application of hyperosmolar X-ray contrast agents seems to have the effect of restoring passage but can as well aggravate the situation in the case of complete obstruction due to the additional fluid secretion [19 – 21]. This overview focuses on mechanical bowel obstruction. Paralytic ileus is addressed only briefly in the differential diagnoses. Special forms of ileus in newborns and children are not discussed here.

Ultrasound examination technique !

Ultrasound examination is performed with the patient in a supine position first using a curved array transducer (2 – 6 MHz). For more precise evaluation of the cause of the obstruction and for locating the contracted intestinal segments, additional use of a higher frequency linear probe can be advantageous. Due to the accumulation of gas in the dilated intestinal segments ventrally under the abdominal wall, it is often necessary to bypass the intestinal gases by applying the probe laterally in order to view the fluid-filled intestinal segments (“by" Fig. 1) [15]. As always in pass technique”) (● intestinal US, graded compression can help to improve image quality [22]. The examination proce" Table 1 (3-scan technique) dure summarized in ● has proven to be an efficient concept in patients with suspicion of bowel obstruction and is also easy for beginners to learn. The different segments of the gastrointestinal tract are shown systematically in order.

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Tab. 1

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3-Schnitte-Technik.

Schnitt 1 Epigastrium bzw. translienal Magen

Schnitt 2 linke Flanke oberer Dünndarm Colon descendens

Schnitt 3 rechter Unterbauch terminales Ileum Colon ascendens

dilatiert → Indikation für Magensonde

dilatiert → Weite? Peristaltik? Kolon kontrahiert?

dilatiert → weiteres Absuchen des Kolons

nicht dilatiert → keine Magensonde

nicht dilatiert → Schnitt 3 (und übriger Darmbauch)

eng → retrograde Suche nach dem Kalibersprung

normal

normal

normal

Diagnose kein Ileus

dilatiert

normal

normal/eng

Magenausgangsstenose

dilatiert

dilatiert

normal/eng

Dünndarmileus

dilatiert

dilatiert

dilatiert

durchgestauter Dickdarmileus

Vereinfachtes Schema [23] der Untersuchungstechnik bei suspektem Darmverschluss. Segmentale Obstruktionen sind hier nicht berücksichtigt und bedürfen einer weiterführenden Untersuchung. Auch andere Aspekte wie die Peristaltik sind zu beachten, um paralytische Erweiterungen von einer mechanischen Obstruktion zu differenzieren.

OP-Indikation Die o. g. Kriterien eines Kalibersprungs mit der Schnittbilddiagnostik erlauben alleine keine Vorhersage einer OP-Notwendigkeit. Ein Teil der Patienten mit Kalibersprung erholt sich ohne Operation. Im Gegensatz zu den Projektionsröntgenverfahren kann die Schnittbilddiagnostik auch die Darmwände und umgebende Strukturen darstellen und kann damit auch Zeichen der Strangulation oder anderer dringlich OP-bedürftiger Pathologien wie Hernieninkarzeration, Tumorstenose, entzündliche Stenose, Perforation, o. ä. darstellen. Die Entscheidung über das therapeutische Vorgehen wird in Zusammenschau von Klinik und vorliegenden bildgebenden Befunden getroffen.

▶ Wie ausgeprägt ist der Ileuszustand? ▶ Liegen Strangulationszeichen vor? ▶ Finden sich außer einem Ileus Zeichen sonstiger akut/subakut operationsbedürftiger Pathologien?

Untersuchungsmethoden Die traditionelle Röntgenabdomenübersicht im Liegen und Stehen sollte aus heutiger Sicht in der differenzialdiagnostischen Abklärung abdomineller Beschwerden nicht mehr angewendet werden [9]. Mit den Schnittbildverfahren Ultraschall (US) und Computertomografie (CT) können neben dem zuverlässigen Nachweis einer Darmobstruktion auch wichtige Differenzialdiagnosen erfasst werden [10 – 18]. Wenn geklärt ist, dass keine Akutoperation, aber eine weitere Klärung einer Passagebehinderung erforderlich ist, dann können je nach Situation und Fragestellung auch weitere Methoden wie Endoskopie, CT- und MR-Enteroklysma, konventionelle Magen-Darm-Passage u. a. m. zum Einsatz kommen. Auch die intraluminale Applikation von hyperosmolaren Röntgenkontrastmitteln scheint eine passagewiederherstellende Wirkung zu haben, kann aber die Situation beim kompletten Verschluss durch die zusätzliche Flüssigkeitssekretion aggravieren [19 – 21]. Der Schwerpunkt dieser Übersichtsarbeit liegt auf der mechanischen Darmobstruktion. Der paralytische Ileus wird nur kurz bei den Differenzialdiagnosen abgehandelt. Auf Sonderformen des Ileus bei Neugeborenen und Kindern wird hier nicht näher eingegangen.

Ultraschalluntersuchungstechnik !

Fragestellung an die Bildgebung

▶ Liegt ein mechanischer Ileus vor? (Oder eine

andere Differenzialdiagnose?) ist das Passagehindernis lokalisiert: Magenausgang – Duodenum – Jejunum – Ileum – Dickdarm? Was ist die Ursache der Obstruktion?

▶ Wo ▶

Die Ultraschalluntersuchung wird in Rückenlage des Patienten zunächst mit dem Curved-ArraySchallkopf (2 – 6 MHz) durchgeführt. Zur genaueren Beurteilung der Obstruktionsursache und zum Auffinden der kontrahierten Darmabschnitte kann die zusätzliche Verwendung einer höherfrequenten Linearsonde von Vorteil sein.

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andere dringlich OP-bedürftige Pathologien, kann die Abdomenübersichtsaufnahme naturgemäß nicht klären [7]. Unabhängig von der zur Verfügung stehenden Diagnostik definiert sich der mechanische Ileus durch eine (komplette) Obstruktion der Darmpassage, die in Kürze durch die weiterlaufende Dünndarmsekretion zu einer Prallfüllung und Dilatation der prästenotischen Abschnitte und durch die weiterlaufende Peristaltik bei Lokalisation im Dünndarm zu einem Leerlaufen („Hungerdarm“) der poststenotischen Abschnitte führt. In einer Momentaufnahme der Schnittbilddiagnostik muss somit die Kombination aus prästenotisch dilatierten und poststenotisch leeren Darmabschnitten als sicheres Kriterium eines mechanischen Ileus gelten. Die Darstellung des Kalibersprungs als solchem gelingt bei der häufigsten Form des Verwachsungsoder Bridenileus (keine raumfordernde Ursache) nur mit der CT regelmäßig [8].

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Table 2 Largest measured small intestine diameter (in cm) in 46 consecutive patients with dilatation of the small intestine (own data).

distribution of the max. diameters of a dilated small intestine in patients with suspicion of bowel obstruction (n = 46) n

4

19

10

5

2

3

2

0

1

0

up to 3

up to 3.5

up to 4

up to 4.5

up to 5

up to 5.5

up to 6

up to 6.5

up to 7

>7

diameter in increments of 5 mm

Scan 1: If the stomach cannot be sufficiently viewed from a ventral direction, the fundus-corpus region can be reliably visualized via an intercostal/translienal approach and it can be determined whether the stomach is completely filled. The indication for applying a nasogastric tube is thus quickly clarified. Scan 2: The upper small intestine is depicted in the left flank between the costal arch and the iliac crest and is evaluated with respect to width and peristalsis. At the same time the descending colon is typically seen in a dorsal position and is usually contracted in the case of small bowel obstruction. If the upper small intestine is not pathologically dilated, the stomach or duodenum is scanned for the cause. In the case of detectable dilatation of the jejunum, scan 3 is performed. Scan 3: If contracted small bowel loops are not already seen in the right lower abdomen, the terminal ileum is shown analogously to the appendix examination [24, 25]. In the cross section the ascending colon is identified ventral to the right kidney and the medial edge is scanned in a caudal direction to the cecum. In the case of a normal anatomy, the terminal ileum is visualized in a medial direction anterior to the iliopsoas muscle and the iliac vessels. Difficulties can arise when the cecum is situated atypically in the small pelvis or extensive small bowel dilatation causes overlapping of the dorsal terminal ileum. If the terminal ileum is contracted, the small intestine is examined further in the proximal direction. If the dilatation extends via the ileocecal valve into the colon, the colon is examined for obstruction. If a full stomach (not obligatory), a long-segment dilatation of the proximal small intestine, and a contracted aboral intestine (collapsed bowel) are detected in the above-described 3 steps, a small bowel obstruction can be assumed. An attempt should then be made to more precisely determine the transition point and to clarify whether it is an uncomplicated bowel obstruction or whether it is a complicated situation requiring emergency surgery. An obstruction is diagnosed with B-mode US alone. Color Doppler and contrast-enhanced US (CEUS) can provide important additional information in the case of a vascular risk or infarction of an intestinal segment. However, attention must be given to diverse pitfalls (see below). If the situation cannot be sufficiently clarified via US, CT should be performed immediately or as quickly as possible as the next diagnostic step in an acute situation [9].

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US criteria of small bowel obstruction !

▶ Dilatation: A lumen size ≥ 3 cm in the case of







fluid-filled small bowel loops with mostly incomplete contractions during peristalsis is sus" Fig. 2). If examipicious for an obstruction (● nation is performed very early, the diameter can still be 2.5 – 3 cm in some cases [12, 15]. A small intestinal diameter > 4.5 cm indicates a long-standing obstruction, e. g. due to a tumor or Crohn's disease. Values around 3.5 cm are seen most commonly as the typical diameter of a completely filled small intestine in adults " Table 2). (● Peristalsis: An obstruction is initially characterized by marked peristalsis as a result of the bowel fighting against the existing blockage. Increased peristalsis with alternating propulsive and retrograde movement of bowel contents is considered typical. A slight sloshing back and forth caused by breathing is not considered peristalsis. As an obstruction persists, the fatigue phases between peristaltic waves increase. An aperistaltic, dilated small intestine, not to be confused with a primary paralytic ileus, is seen in these fatigue phases and in the late stage [12, 15]. To obtain information about peristalsis, the corresponding region must be scanned for at least 10 seconds. Ultrasound as a real-time imaging method has major advantages compared to purely clinical methods and CT in that it allows semiquantitative evaluation of peristalsis. Collapsed bowel: Intestinal segments distal to the stenosis are collapsed due to contraction [12 – 15]. The more proximal the site of the obstruction in the course of the small intestine, the longer the segment of collapsed bowel is and the simpler it is to locate. It is best detected by locating the descending colon and the term" Fig. 2b). Particularly in older painal ileum (● tients it can take longer for the large intestine to actually be empty. In these cases the visualization of the contracted lower ileum is important for correct diagnosis. Non-specific secondary findings such as minor ascites and minor edamatous wall thickening " Fig. 6a) [12]. The detection of are common (● increasing fluid between the intestinal loops or greater intestinal wall thickening is an indication for urgent surgery [26, 27].

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n

4

19

10

5

2

3

2

0

1

0

bis 3

bis 3,5

bis 4

bis 4,5

bis 5

bis 5,5

bis 6

bis 6,5

bis 7

>7

Durchmesser in 5 mm-Stufen

Fig. 1 Examination technique. Axial CT image of small bowel obstruction which shows that the fluid-filled small bowel loops often can only be seen with lateral application of the probe (arrows). In the case of ventral application, only the intestinal gas rising toward the front can be seen which hinders further evaluation. Abb. 1 Untersuchungstechnik. Axiales CT-Bild eines mechanischen Dünndarmileus, welches verdeutlicht, dass oftmals erst durch eine seitliche Schallkopfapplikation (Pfeile) die sekretgefüllten Dünndarmschlingen einsehbar werden. Bei ventraler Applikation ist teilweise nur das nach vorne aufsteigende Darmgas zu sehen, welches eine weitere Beurteilung behindert.

Aufgrund der Gasansammlung in den dilatierten Darmabschnitten ventral unter der Bauchdecke ist es oft erforderlich, durch eine laterale Schallkopfapplikation die störenden Darmgase zu umgehen um einen Einblick in die flüssigkeitsgefüllten Darmabschnitte zu bekommen („Unterwande" Abb. 1) [15]. Wie immer in der rungstechnik“) (● Darmsonografie kann auch die dosierte Kompression zur Verbesserung der Bildqualität beitragen " Tab. 1 zusammengefasste Untersu[22]. Der in ● chungsablauf (3-Schnitte-Technik) hat sich als effizientes Konzept bei Patienten mit Ileusverdacht bewährt und ist auch für Anfänger gut zu erlernen. Die verschiedenen Abschnitte des Gastrointestinaltraktes werden systematisch der Reihe nach dargestellt. Schnitt 1: Wenn der Magen von ventral nicht ausreichend einsehbar ist, kann der Fundus-Corpus-Bereich über eine interkostale/translienale Schnittführung zuverlässig dargestellt und festgestellt werden, ob der Magen prall gefüllt ist. Damit wird auch rasch die Indikation zur Anlage einer Magensonde geklärt. Schnitt 2: Der obere Dünndarm wird in der linken Flanke zwischen Rippenbogen und Beckenkamm aufgesucht und bezüglich Weite und Peristaltik beurteilt. Gleichzeitig ist hier das Colon descendens ganz dorsal regelhaft zu finden und bei ei-

Tab. 2 Größter gemessener Dünndarmdurchmesser (in cm) bei 46 konsekutiven Patienten mit Dünndarmdilatation (eigene Daten).

nem mechanischen Dünndarmileus üblicherweise kontrahiert. Findet sich der obere Dünndarm nicht pathologisch erweitert, so wird am Magen oder Duodenum nach der Ursache gesucht. Bei nachweisbarer Dilatation des Jejunums wechselt man weiter zu Schnitt 3. Schnitt 3: Wenn nicht ohnehin im rechten Unterbauch kontrahierte Dünndarmschlingen auffallen, wird analog zur Appendixsuche das terminale Ileum dargestellt [24, 25]. Im Querschnitt wird das Colon ascendens ventral der rechten Niere identifiziert und der mediale Rand nach kaudal bis zum Zökum abgescannt. Dabei kommt bei normaler Anatomie medial das terminale Ileum vor dem M. iliopsoas und den Iliakalgefäßen ins Bild. Schwierigkeiten können sich ergeben, wenn das Zökum atypisch im kleinen Becken liegt oder eine langstreckige Dünndarmdilatation das dorsal liegende terminale Ileum überlagert. Ist das terminale Ileum kontrahiert, wird der Dünndarm weiter nach proximal durchmustert, reicht die Dilatation über die Bauhin‘sche Klappe ins Kolon, wird der Kolonrahmen nach dem Passagehindernis abgesucht. Wenn in den vorbeschriebenen 3 Schritten ein prall gefüllter Magen (nicht obligat), ein langstreckig dilatierter oraler Dünndarm und ein kontrahierter aboraler Darm („Hungerdarm“) gefunden werden, dann ist ein mechanischer Dünndarmileus anzunehmen. Danach sollte einerseits versucht werden, die Lokalisation des Kalibersprungs genauer einzugrenzen und andererseits ist zu klären, ob es sich um eine unkomplizierte Ileussituation handelt, oder ob sich darüber hinaus komplizierende Aspekte finden, die einer notfallmäßigen Operation bedürfen. Die Diagnose einer mechanischen Obstruktion wird allein mit dem B-Bild-US gestellt. Farbdoppler und kontrastverstärkter US (CEUS) können wichtige Zusatzinformationen liefern, wenn eine vaskuläre Bedrohung oder eine Infarzierung eines Darmabschnittes vorliegt. Auf diverse Pitfalls ist aber zu achten (siehe weiter unten). Wenn mittels US die Situation nicht ausreichend geklärt werden kann, sollte in der Akutsituation unmittelbar anschließend bzw. möglichst zeitnah eine CT als nächster diagnostischer Schritt folgen [9].

US-Kriterien der Dünndarmobstruktion !

▶ Dilatation: Eine Lumenweite ≥ 3 cm bei prall

gefüllten Dünndarmschlingen mit nicht mehr durchschnürender Peristaltik ist verdächtig auf eine mechanische Passagebehinderung

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Verteilung der max. Durchmesser des dilatierten Dünndarms bei Patienten mit Ileusverdacht (n = 46)

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Fig. 2 Dilatation and collapsed bowel in the case of small bowel obstruction. Longitudinal scan a and transverse scan b of the dilated small bowel loops in the left middle abdomen. The descending colon aboral to the stenosis is fully contracted (arrow). The same criteria with the dilated small bowel loops and the collapsed ascending colon (arrowhead) and descending colon (arrow) are seen in the CT examination c. Abb. 2 Dilatation und Hungerdarm beim Dünndarmileus. Dilatierte Dünndarmschlingen im Längsschnitt a und Querschnitt b im linken Mittelbauch. Das Colon descendens aboral der Stenose ist völlig kontrahiert (Pfeil). In der CT-Untersuchung c finden sich dieselben Kriterien mit den dilatierten Dünndarmschlingen und dem kontrahierten Colon ascendens (Pfeilspitze) und Colon descendens (Pfeil).

Fig. 3 Gastric outlet obstruction/proximal small bowel obstruction. A dilated stomach with partial sedimentation of food particles a is seen in a patient with severe vomiting. The duodenum with its C-loop (arrowheads) is also clearly dilated b. In the region of the duodenojejunal flexure c, the transition of the wide duodenum to the narrow segment with a slightly ill-defined border (arrows) is seen behind the fluid-filled stomach. This was caused by tumor infiltration in the case of a metastasized bladder carcinoma. Abb. 3 Magenausgangsstenose/hoher Dünndarmileus. Bei einem Patienten mit starkem Erbrechen sieht man den dilatierten Magen mit den teilweise absedimentierten Speisepartikeln a. Auch das Duodenum mit seiner C-Schlinge (Pfeilspitzen) ist noch deutlich dilatiert b. Im Bereich der Flexura duodenojeunalis c sieht man schließlich hinter dem Anschnitt des sekretgefüllten Magens den Übergang des weiten Duodenums in das enge, etwas unscharf begrenzte Segment (Pfeile). Ursächlich war eine Tumorinfiltration bei einem metastasierten Harnblasenkarzinom.

Location of the obstruction !

Gastric outlet/duodenum In the case of clinically recurring projectile vomiting, a dilated, fluid-filled stomach without dilated small bowel loops indicates gastric outlet obstruction or stenosis of the duodenum. Clearly visible peristalsis substantiates the suspicion of a blockage. The contents of the stomach can vary greatly depending on the duration of symptoms and the intake of food. A significant increase in fluid and a varying amount of air are often seen. The echogenicity of the contents increases as the problems persist and the patient continues to eat. A sediment level due to sedimentation of food particles can often be seen at the posterior wall. As already mentioned regarding the examination technique, intercostal/translienal imaging of the dilated gastric fundus is very important, especially when imaging is not successful from a ventral approach due to air on the anterior side of the stomach. This imaging option is also indispensable in patients who are not able to cooperate (e.

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g. intensive care) often with greater difficulty visualizing the epigastrium. Using adequate compression an approach under the left costal arch can sometimes present a further means of access to visualize the fluid-filled portion. Special form: Afferent loop syndrome: After a previous B-II resection of the stomach, obstruction of the afferent loop with dilatation of the blindly closed duodenum can arise for various reasons. The most common causes are internal hernia and tumor relapse [28]. A significantly dilated loop running transverse in the middle abdomen between the aorta/vena cava and mesenteric vessels is typical.

Jejunum The jejunum is typically located in the left upper and middle abdomen. However, this allocation according to location is only an approximation and is not necessarily applicable in every case. On US the jejunum is characterized by the numerous Kerckring's folds that are high and close together [12, 13, 15]. These can be seen particularly

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" Abb. 2). Im Einzelfall kann der Durchmes(● ser bei sehr früh durchgeführter Diagnostik auch noch bei 2,5 – 3 cm liegen [12, 15]. Ein Dünndarmdurchmesser > 4,5 cm spricht für eine schon länger bestehende Obstruktion z. B. durch einen Tumor oder einen M. Crohn. Am häufigsten findet man Werte um 3,5 cm als offensichtlich typischen Prallfüllungsdurchmesser des Dünndarmes Erwachsener " Tab. 2). (● Peristaltik: Initial ist ein mechanischer Ileus durch eine rege Peristaltik gekennzeichnet, da der Darm gegen das bestehende Hindernis ankämpft. Als typisch gilt eine forcierte Pendelperistaltik, wenn der Darminhalt nach distal vorgetrieben wird und dann wieder zurückbewegt wird. Ein durch die Atmung hervorgerufenes leichtes Hin- und Herschwappen ist keine Pendelperistaltik. Mit der Dauer eines Ileus nehmen die Ermüdungsphasen zwischen den Peristaltikwellen zu. In diesen Ermüdungsphasen und im Spätstadium findet man einen aperistaltischen, dilatierten Dünndarm, was nicht mit einem primär paralytischen Ileus verwechselt werden darf [12, 15]. Um Angaben über die Peristaltik machen zu können, muss die entsprechende Region mindestens 10 Sekunden lang eingestellt werden. Die Sonografie als Realtime-Bildgebung hat große Vorteile sowohl gegenüber rein klinischen Methoden, als auch gegenüber der CT, indem sie eine semiquantitative Objektivierung der Peristaltik ermöglicht. Hungerdarm: Die kontrahierten Darmabschnitte distal der Stenose werden auch als „Hungerdarm“ bezeichnet [12 – 15]. Je höher das Passagehindernis im Dünndarmverlauf liegt, umso mehr leeren „Hungerdarm“ hat der Patient und umso einfacher ist dieser zu finden. Der Nachweis gelingt am besten durch Aufsuchen des Colon descendens und des terminalen Ileums " Abb. 2b). Speziell bei älteren Patienten kann (● es länger dauern, bis der Dickdarm tatsächlich entleert ist. In diesen Fällen ist die Darstellung des kontrahierten unteren Ileums wichtig für die korrekte Diagnose. Unspezifische Nebenbefunde wie geringer Aszites und eine geringe, ödematöse Wandverdi" Abb. 6a) [12]. Der Nachckung sind häufig (● weis zunehmender Flüssigkeit zwischen den Darmschlingen oder eine deutlichere Darmwandverdickung sind Hinweise für eine dringliche Operation [26, 27].

Lokalisation der Obstruktion !

Magenausgang/Duodenum Ein dilatierter, sekretgefüllter Magen ohne dilatierte Dünndarmschlingen spricht bei klinisch rezidivierendem schwallartigem Erbrechen für eine Magenausgangsstenose oder eine Stenose am Duodenum. Eine deutlich sichtbare Peristaltik er-

härtet den Verdacht einer mechanischen Behinderung. Der Inhalt des Magens kann je nach Dauer der Symptomatik und abhängig von der Aufnahme von Speisen recht unterschiedlich sein. Häufig ist deutlich vermehrt Sekret und eine unterschiedliche Menge Luft zu finden. Je länger die Probleme bestehen und wenn der Patient immer noch Nahrung zu sich genommen hat, umso echogener ist der Inhalt. Oft ist an der Hinterwand ein Sedimentspiegel durch abgesunkene " Abb. 3). Nahrungspartikel nachzuweisen (● Wie schon in der Untersuchungstechnik erwähnt ist die interkostale/translienale Darstellung des dilatierten Magenfundus sehr wichtig, speziell wenn von ventral durch Luft an der Vorderseite des Magens die Darstellung nicht entsprechend gelingt. Diese Darstellungsmöglichkeit ist auch unverzichtbar bei nicht kooperationsfähigen Patienten (z. B. Intensivstation) mit oft schlechter Einsehbarkeit im Epigastrium. Ein weiterer Zugangsweg bietet sich manchmal noch unter dem linken Rippenbogen, wo durch entsprechende Kompression dann auch der flüssigkeitsgefüllte Anteil einsehbar wird. Sonderform: Afferent-loop-Syndrom: Nach einer vorangegangenen B-II-Resektion des Magens kann es aus verschiedenen Gründen zu einer Obstruktion der zuführenden Schlinge mit Rückstau in das blind verschlossene Duodenum kommen. Häufigste Ursachen sind innere Hernien und Tumorrezidive [28]. Typisch ist eine quer im Mittelbauch zwischen Aorta/Vena cava und Mesenterialgefäßen verlaufende, deutlich dilatierte Schlinge.

Jejunum Das Jejunum ist typischerweise im linken Oberund Mittelbauch zu finden. Diese Zuordnung nach der Lokalisation ist aber nur eine Annäherung und muss nicht in jedem Fall zutreffen. Sonografisch ist das Jejunum gekennzeichnet durch die zahleichen, hohen und eng beisammen stehenden Kerckring’schen Falten [12, 13, 15]. Diese sind in flüssigkeitsgefüllten Schlingen besonders gut zu sehen. Deskriptive Begriffe wie das „Strickleiterzeichen“ (Längsschnitt peripheres Drittel) oder das Klaviertastenzeichen“ (Längsschnitt zentral) beschreiben diese ins Lumen vorragen" Abb. 4). den Falten beim Dünndarmileus (●

Ileum Weiter nach distal nehmen die Falten kontinuierlich an Zahl und Höhe ab, sodass am unteren Ileum nur mehr wenige, relativ weit auseinander" Abb. 4c) [12, 13, liegende Falten zu finden sind (● 15]. Das Ileum ist eher im rechten Mittel- und Unterbauch und im kleinen Becken zu finden. Das terminale Ileum kann bei normaler Anatomie auch recht zuverlässig mittels US aufgesucht werden. Ansonsten kann der Dünndarm aber nur systematisch überlappend abgesucht werden und niemals in seiner gesamten Kontinuität.

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Table 3

Causes of an obstruction.

In principle detectable on US

difficult to detect on US

causes of gastric outlet obstr./duodenal stenosis tumor: gastric carcinoma, duodenal carcinoma, pancreatic carcinoma

scarring of duodenal bulb (rare today)

pancreatitis acute/chronic ulcer (occasionally visible)

tion, insufficiency of the ileocecal valve with dilatation also of the small bowel loops eventually occurs. Conclusions about the duration of a bowel obstruction are often possible based on the extent of the dilatation of the bowel. In contrast to these advanced cases of bowel obstruction, only individual dilated small bowel loops are often seen in the very early stage.

causes of an obstruction of the small intestine incarcerated hernia

adhesion

intussusception

anastomotic stenosis

gallstone ileus

bezoar

tumor (primary tumor, carcinosis)

volvulus

chronic inflammation: Crohn's disease, tuberculosis (very rare)

internal hernia ischemic segment

causes of an obstruction of the large intestine tumor

post-inflammatory: diverticulitis of the sigmoid colon, pancreatitis (rare)

chronic inflammation: Crohn's disease, tuberculosis (very rare)

anastomotic stenosis volvulus postischemic cicatricial stenosis

well in fluid-filled loops. Descriptive terms such as the “rope ladder sign” (longitudinal scan of the peripheral third) or the “piano key sign” (central longitudinal scan) describe these folds projecting into the lumen in the case of obstruction " Fig. 4). of the small intestine (●

Ileum In a further distal direction, the folds decrease continuously with respect to number and height so that there are only a few relatively far apart " Fig. 4c) [12, 13, 15]. folds at the lower ileum (● The ileum tends to be located in the right middle and lower abdomen and in the small pelvis. In the case of a normal anatomy, the terminal ileum can be depicted quite reliably via US. Otherwise, the small intestine can only be systematically examined in an overlapping manner and never in its entire length.

Large intestine The large intestine can be identified on the one hand on the basis of the typical lateral and dorsal location of the ascending and descending colon in the abdomen and on the other hand on the basis of appearance. The typical haustration with echogenic contents is seen in a normal filling state [22]. Peristalsis is not or is barely detectable. A more precise examination is needed in state of contraction. The position variability of the transverse colon and the sigmoid colon can also cause problems. Moreover, there are also congenital variations in position primarily of the right colon. The anatomy can also be changed by previous operations. A long-standing obstruction of the small intestine ultimately results in fluid filling and dilatation of the stomach. In the case of large bowel obstruc-

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Determination of the cause !

A detectable transition from a dilated intestinal segment to a contracted segment is almost always proof of an obstruction. Using the systematic approach with visualization of the different intestinal segments between scans 2 and 3 as described above, an attempt is made to determine the location of the constriction as exactly as possible. The transition point can often only be roughly determined. For example, the diagnosis of small bowel obstruction can be reliably made but it is not possible to precisely determine the site of the obstruction. The so-called feces sign can be helpful in the search for the obstruction site in approximately 30 % of cases [29]. This sign is from CT imaging and describes a site in the small intestine with gas and ingested particles similar to stool formation in the large intestine. In addition to the otherwise significantly fluid-filled small bowel loops, these contents are conspicuous and indicate the sought location since undigested food particles are caught at a constriction in the case of dietary mistakes. On US these ingested particles are also seen in a targeted examination as highly echogenic intestinal contents mixed with " Fig. 5). gas (● If the site can be specified very precisely but no cause is visible, an adhesion can typically be assumed in patients having previously undergone surgery [13]. With almost 70 %, adhesions are by far the most common cause of a small bowel ob" Table 3). In general, adhesions are struction (● more difficult to detect (both on US and CT). US allows the adhesion to be precisely identified " Fig. 6). only in individual cases (● In the case of tumor-based stenoses, intussusception, inflammatory stenoses etc. there is a higher chance of directly visualizing the cause of the obstruction as a result of the circumscribed or segmental intestinal wall thickening [12, 13]. Rigler's Triad with pneumobilia (without previous gallbladder surgery), a dilated small intestine, and a large gallstone impacted proximal to a transition " Fig. 7) [12, 27]. point indicates gallstone ileus (● An incarcerated abdominal wall hernia should never be missed by the examiner. This is true for clinical examination as well as for US examination. The fact that it is missed again and again is due to the fact that patients are not accordingly undressed during examination or that it is not

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Der Dickdarm ist einerseits durch die typische Lokalisation von Colon ascendens und Colon descendens ganz lateral und dorsal im Abdomen aufzufinden, andererseits auch durch die Erscheinungsform. In normalem Füllungszustand erkennt man die typische Haustrierung mit dem echogenen Inhalt [22]. Peristaltik ist nicht oder kaum nachweisbar. In kontrahiertem Zustand bedarf es schon einer genaueren Suche. Auch die Lagevariabilität von Colon transversum und Colon sigmoideum kann Schwierigkeiten bereiten. Überdies gibt es auch noch angeborene Lagevarianten vor allem des rechten Kolons und durch vorangegangene Operationen kann die Anatomie ebenfalls verändert sein. Eine länger bestehende Dünndarmobstruktion führt schließlich zur Flüssigkeitsfüllung und Dilatation des Magens. Ebenso kommt es bei einer Obstruktion im Bereich des Kolons allmählich zu einer Insuffizienz der Bauhin‘schen Klappe mit Dilatation auch von Dünndarmschlingen („durchgestauter Darm“). Aus dem Ausmaß der Darmdilatation sind oftmals Rückschlüsse auf die Dauer eines Darmverschlusses möglich. Im Gegensatz zu diesen fortgeschrittenen Ileusbildern finden sich im ganz frühen Stadium oft nur einzelne dilatierte Dünndarmschlingen.

Nachweis der Ursache !

Ein nachweisbarer Kalibersprung von einem dilatierten Darmsegment zu einem kontrahierten Segment ist nahezu beweisend für ein mechanisches Passagehindernis. Durch systematisches Vorgehen mit Darstellung der verschiedenen Darmabschnitte zwischen den oben beschriebenen Schnitten 2 und 3 wird versucht, die Lokalisation der Engstelle möglichst exakt zu erfassen. Oft ist auch nur eine grobe Eingrenzung möglich. Beispielsweise kann zwar die Diagnose eines Dünndarmileus sicher gestellt werden, aber es gelingt nicht, die Stelle der Obstruktion genau anzugeben. Bei der Suche nach der Obstruktionsstelle kann in etwa 30 % auch das sogenannte „feces sign“ hilfreich sein [29]. Dieses Zeichen kommt aus der CT-Diagnostik und beschreibt eine Stelle im Dünndarm mit Gas und bröckeligen Ingesta ähnlich einer Stuhlformation im Dickdarm. Dieser auffällige Inhalt springt neben den sonst stark sekretgefüllten Dünndarmschlingen ins Auge und weist auf die gesuchte Stelle hin, da es sich um unverdaute Nahrungsbestandteile handelt, die z. B. bei einem Nahrungsfehler an der Engstelle hängen geblieben sind. Im US fallen diese Ingesta bei gezielter Suche ebenso auf und zwar als sehr echogener Darminhalt vermischt mit Gas " Abb. 5). (● Wenn die Stelle sehr exakt angegeben werden kann, aber keine Ursache sichtbar ist, dann ist beim voroperierten Patienten meist von einer Bri-

Tab. 3

Ursachen eines mechanischen Ileus.

im US prinzipiell nachweisbar

im US schlecht nachweisbar

Ursachen der Magenausgangsstenose/Duodenalstenose Tumor: Magenkarzinom, Duodenalkarzinom, Pankreaskarzinom

Narbenbulbus (heute selten)

Pankreatitis akut/chronisch Ulkus (gelegentlich sichtbar) Ursachen einer Dünndarmobstruktion inkarzerierte Hernie

Briden

Invagination

Anastomosenstenose

Gallensteinileus

Bezoar

Tumor (Primärtumor, Karzinose)

Volvulus

chronische Entzündung: M. Crohn, Tuberkulose (sehr selten)

innere Hernie ischämisches Segment

Ursachen einer Dickdarmobstruktion Tumor

postentzündlich: Sigmadivertikulitis, Pankreatitis (selten)

chronische Entzündung: M. Crohn, Tuberkulose (sehr selten)

Anastomosenstenose Volvulus postischämische Narbenstenose

de auszugehen [13]. Briden sind mit knapp 70 % die mit Abstand häufigste Ursache eines Dünn" Tab. 3). Briden sind generell (sodarmileus (● wohl im US wie in der CT) schwer zu erfassen und nur in Einzelfällen gelingt die Darstellung so, dass die Bride genau identifiziert werden kann " Abb. 6). (● Bei tumorbedingten Stenosen, Invaginationen, entzündlichen Stenosen u. a. m. besteht durch die umschriebene oder segmentale Wandverdickung am Darm eine höhere Chance, die Ursache der Obstruktion direkt darzustellen[12, 13]. Die Rigler-Trias mit Aerobilie (ohne vorangegangene Galleoperation), dilatiertem Dünndarm und tonnenförmigem Konkrement vor einem Kalibersprung " Abb. 7) [12, spricht für einen Gallensteinileus (● 27]. Eine inkarzerierte Bauchwandhernie sollte dem Untersucher nie entgehen, dies gilt für die klinische Untersuchung wie für die US-Untersuchung. Dass es doch immer wieder vorkommt liegt daran, dass Patienten bei dieser Fragestellung nicht entsprechend entkleidet sind oder, dass bei unklarer Ileusursache nicht daran gedacht und nicht mit einer höher auflösenden Linearsonde gezielt bei den typischen Bruchlücken " Abb. 7) [31, 32]. gesucht wird (●

Komplikationen bei Dünndarmobstruktion !

Je länger ein mechanischer Dünndarmileus besteht, umso mehr kommt es zur Paralyse. Mit der Dauer des Ileus steigt auch die Komplikationsrate und die Situation kann lebensbedrohlich werden. Durch den erhöhten Innendruck entsteht auch eine Minderdurchblutung der Darmwand mit folgender Schleimhautschädigung, Durchwanderung und Pe-

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Dickdarm

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Fig. 4 Jejunum and ileum. In the case of dilated and fluid-filled jejunal loops, the so-called “piano key sign” a or “rope ladder sign” b as a result of the Kerckring's folds protruding into the lumen can be seen with the adequate scan. Barely any folds are visible in the lower ileal loops c. Abb. 4 Jejunum und Ileum. Bei dilatierten und sekretgefüllten Jejunalschlingen ist bei entsprechendem Anschnitt das sogenannte Klaviertastenzeichen a oder Strickleiterzeichen b durch die ins Lumen hineinragenden Kerckring‘schen Falten zu sehen. In den unteren Ileumschlingen c sind kaum noch Falten sichtbar.

Fig. 5 Feces sign. In addition to dilated and fluid-filled small bowel loops a, a segment with highly echogenic contents was detected in the right middle abdomen b, c. At the end of this echogenic loop, there was a small hypoechoic mass (measurement points) that corresponded histologically to a small primary lymphoma of the small intestine c. In correlation, CT d showed this segment with ingested particles and gas inclusions (arrow) directly before the transition point (arrowheads). Abb. 5 „Feces-sign“. Neben dilatierten und sekretgefüllten Dünndarmschlingen a war im rechten Mittelbauch auch ein Segment mit sehr echogenem Inhalt zu finden b, c. Am Ende dieser echogenen Schlinge fand man eine kleine echoarme Raumforderung (Messpunkte), die histologisch einem kleinen, primären Lymphom des Dünndarms entsprach c. Korrelierend zeigte die CT d dieses Segment mit den bröckeligen Ingesta und Gaseinschlüssen (Pfeil) unmittelbar vor dem Kalibersprung (Pfeilspitzen).

considered in the case of unclear obstruction and is not targeted with a higher resolution linear " Fig. 7) probe detecting typical hernia defects (● [31, 32].

Complications in the case of small bowel obstruction !

The longer a small bowel obstruction persists, the more often paralysis occurs. Persistence of an ob-

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struction increases the complication rate and the situation can become life threatening. As a result of the increased internal pressure, there is also hypoperfusion of the intestinal wall with subsequent mucosal damage, transmigration, and peritonitis. A fluid-electrolyte imbalance contributes to the development of sepsis and shock [12]. As a result of adhesions, herniation, bending, and torsion of intestinal loops, vascular compression with a risk of ischemic intestinal wall necrosis can occur. In most cases, the venous outflow is initially affected since veins are more easily compressed. This results in swelling of the intestinal wall and consequently in even greater compression of the vessels with the end result being hemorrhagic intestinal infarction. Intestinal segments with noticeable wall thickening on US and increased ascites can indicate impending or already occurred infarction [12, 13]. A special form is segmental small bowel strangulation. In this case one or more small bowel loops slide under an adhesion and cannot free themselves or a loop twists around an adhesion [33]. As a result of the pressure on the intestinal wall and the mesenteric vessels, the trapped loops and the corresponding mesenteric layers swell. The result is also the risk of hemorrhagic intestinal infarction if the adhesion is not treated by an acute operation [33 – 36]. Patients with this clinical picture often present with the most severe pain that is projected into the epigastrium (vascular pain) in some cases. The affected small bowel loops can be detected on US on the basis of paralysis (due to the vascular impairment) and " Fig. 8) [34 – 37]. The paralso wall thickening (● tially anechoic contents or sediment levels in these loops in contrast to the contents in dilated loops proximal to this constriction are special features [37]. Moreover, precise examination shows hyperechoic thickening of the mesenteric layers and almost always increased ascites (depending on the severity of the finding). Color Doppler US has only limited value in this situation since arterial blood flow is often still present for a long time

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Fig. 6 Adhesive bowel obstruction. A cross section in the right middle abdomen a shows dilated small bowel loops and the largely collapsed ascending colon (arrow) and also slight ascites (X). The point of transition is seen precisely in the longitudinal section b and in this case the adhesion (arrows) could be identified as an echogenic band. Abb. 6 Bridenileus. Ein Querschnitt im rechten Mittelbauch a zeigt dilatierte Dünndarmschlingen und das weitgehend kontrahierte Colon ascendens (Pfeil) und daneben etwas Aszites (X). Im Längsschnitt b sieht man exakt den Kalibersprung und in diesem Fall gelang es ausnahmsweise, die Bride (Pfeile) als echogenen Strang zu identifizieren.

tiv verwachsener Situs oder stark analgetische oder sedierende Medikamente oder auch Kortikosteroide können dieses massive klinische Bild aber verschleiern. Auch bei alten Menschen ist das klinische Bild oft weniger eindrucksvoll, wodurch die Gefahr besteht, dass die Situation falsch eingeschätzt wird. Bei inkarzerierten Hernien kann die Perforation zunächst auch auf den Bruchsack beschränkt bleiben. Das sonografische Bild bei einer Perforation ist gekennzeichnet vom Nachweis freier Luft in der Bauchhöhle und bei der Dünndarmperforation oft auch von großen Mengen freier Ingesta.

US-Kriterien der Dickdarmobstruktion !

Dilatierter Dickdarm Der normale Dickdarm hat am linken Hemikolon eine Weite bis etwa 4 cm, am rechten Hemikolon bis etwa 5 cm wobei dieser Wert zökumnahe auch etwas überschritten werden kann. Bei einer Passagebehinderung am Kolon erscheint der Dickdarm prall gefüllt und die typische Haustrierung verstreicht zunehmend. Der Inhalt ist meist sehr echogen (Gas und Stuhl), was zu einer doch deutlichen Einschränkung der Aussagekraft der US-Untersuchung führen kann. Gelegentlich ist der Dickdarm aber auch mit Stuhlwasser gefüllt (z. B. bei länger bestehender Stenose mit paradoxen Diarrhoen) und dann besser sonografisch beurteilbar " Abb. 9a). Je stärker die Dilatation, umso größer (● die Gefahr einer Perforation durch Drucknekrose, die typischerweise meist am Zökum auftritt.

Kalibersprung (Hungerdarm) Der Nachweis des Kalibersprungs ist wie beim Dünndarmileus ein wichtiges Kriterium einer mechanischen Obstruktion [38, 40]. Wenn die Stenose im kleinen Becken am Rektosigmoid besteht, sollte man versuchen, durch die gefüllte Harnblase das Rektum hinsichtlich Wand und

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ritonitis. Ein gestörter Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt trägt sein übriges bei zur Entstehung einer Sepsis und eines Schocks [12]. Durch Verwachsungen, Einklemmung, Abknickung und Verdrehung von Darmschlingen kann es auch zur Gefäßkompression mit der Gefahr einer ischämischen Darmwandnekrose kommen. In den meisten Fällen wird zunächst der venöse Abstrom beeinträchtigt, da Venen leichter komprimierbar sind. Dies führt zum Anschwellen der Darmwand und in der Folge zu noch stärkerer Kompression der Gefäße mit dem Endergebnis einer hämorrhagischen Darminfarzierung. Auffällig wandverdickte Darmsegmente im US und vermehrt Aszites können ein Hinweis auf die drohende oder schon stattgehabte Infarzierung sein [12, 13]. Eine Sonderform ist die segmentale Dünndarmstrangulation („closed loop obstruction“). Dabei gleiten eine oder mehrere Dünndarmschlingen unter einer Bride durch und können sich nicht mehr lösen oder eine Schlinge verdreht sich um eine Bride [33]. In Folge des Drucks auf die Darmwand und auf die Gefäße des Mesenteriums schwellen die gefangenen Schlingen und die dazugehörenden Mesenterialblätter an. Das Ergebnis ist ebenfalls der drohende hämorrhagische Darminfarkt, wenn nicht in einer Akutoperation die Bride durchtrennt wird [33 – 36]. Patienten mit diesem Krankheitsbild präsentieren sich oft mit heftigsten Schmerzen, die teilweise ins Epigastrium projiziert werden (Gefäßschmerz). Im US fallen die betroffenen Dünndarmschlingen einerseits durch die Paralyse auf (wegen der vaskulären Beeinträchtigung) und andererseits zum " Abb. 8) Teil auch durch die Wandverdickung (● [34 – 37]. Besondere Merkmale sind auch der teilweise echofreie Inhalt oder Sedimentspiegel in diesen Schlingen im Gegensatz zum Inhalt in dilatierten Schlingen vor dieser Engstelle [37]. Weiter sieht man bei genauer Untersuchung die echoreich verdickten Mesenterialblätter und fast immer auch vermehrt Aszites (je nach Ausprägung des Befundes). Der Farbdoppler hat nur eine eingeschränkte Aussagekraft in dieser Situation, da sehr häufig noch lange eine arterielle Durchblutung vorhanden ist obwohl durch den gestörten venösen Abstrom die Infarzierung droht. Wenn keinerlei Durchblutung mehr nachweisbar ist (insbesondere mit CEUS), kann man von einer Darmwandnekrose ausgehen. Einen sicheren Ausschluss einer Darmstrangulation kann der Ultraschall insbesondere bei unübersichtlichen Verhältnissen nicht leisten. Einerseits als Folge von Durchblutungsstörungen, andererseits als Folge der Überdehnung oder seltener auch durch Drucknekrosen von Fremdkörpern kann es zur Perforation in die freie Bauchhöhle kommen. Patienten mit freier Darmperforation stellen meist kein diagnostisches Problem dar, wenn sie sich klinisch mit einem bretthart peritonitischen „akuten Abdomen“ präsentieren. Gedeckte Perforationen, ein postopera-

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contents are typically highly echogenic (gas and stool) which can result in a significant limitation of the diagnostic value of US examination. The large intestine is occasionally also filled with stool water (e. g. in the case of an established stenosis with paradoxical diarrhea) and can then be better " Fig. 9a). The more signifievaluated with US (● cant the dilatation, the greater the risk of perforation due to hyperdistension that typically occurs at the cecum. Fig. 7 Typically visualizable causes of bowel obstruction. The first example a shows the typical presentation of an incarcerated abdominal hernia with the dilated, incarcerated small bowel loops and surrounding ascites in the hernial sac. The second example b shows the rather rare case of a gallstone ileus. The large gallstone (measurement points) resulted in the obstruction. The simultaneously detectable pneumobilia without previous operation of the biliary system is not shown here. Abb. 7 Meist darstellbare Ileusursachen. Das erste Beispiel a zeigt das typische Bild einer inkarzerierten Bauchwandhernie mit den erweiterten, eingeklemmten Dünndarmschlingen und umgebend Aszites im Bruchsack. Das zweite Beispiel b gibt den eher seltenen Fall eines Gallensteinileus wieder. Das große tonnenförmige Konkrement (Messpunkte) hat zur Obstruktion geführt. Die gleichzeitig nachweisbare Aerobilie ohne vorangegangene Operation am Gallesystem ist hier nicht dargestellt.

even though there is a risk of infarction as a result of the disturbed venous outflow. If blood flow can no longer be detected (in particular with CEUS), necrosis of the intestinal wall can be assumed. Ultrasound cannot reliably rule out intestinal strangulation in unclear conditions. Perforation into the free abdominal cavity can occur on the one hand as a consequence of circulatory disorders and on the other hand as a result of hyperdistension or more rarely as a result of pressure necroses caused by foreign objects. Patients with free intestinal perforation usually do not represent a diagnostic problem when they present clinically with a very hard peritonitic "acute abdomen". However, contained perforations, a postoperative adhesion, or highly analgesic or sedating medications or corticosteroids can obscure this clinical picture. The clinical picture is also often less impressive in the elderly resulting in the risk of the situation being assessed incorrectly. In the case of incarcerated hernias, the perforation can initially be limited to the hernial sac. The sonographic image in the case of a perforation is characterized by the detection of free air in the abdominal cavity and in the case of perforation of the small intestine often also by large quantities of intraperitoneal bowel content.

US criteria of large bowel obstruction !

Transition point (collapsed bowel) The detection of a transition point is an important criterion of an obstruction as in the case of small bowel obstruction [38, 40]. If the stenosis occurs in the small pelvis at the rectosigmoid, an attempt should be made to evaluate the rectum with respect to the wall and filling through the filled bladder. However, the transition point often cannot be detected because of the presence of significant gas. In general, the evaluation of a large bowel obstruction on US is often more affected by the interfering intestinal gases than in the case of a small bowel obstruction. CT is mostly " Fig. 10). needed for definitive clarification (●

Detection of the cause The cause is sought in the region of the transition point as in the small intestine. Pathological bowel wall thickening usually indicates a stenosing car" Fig. 9b, c). However, the presence of cinoma (● significant gas is always problematic in that it impairs tumor detection or the detection of other causes in particular in the small pelvis.

Causes of large bowel obstruction !

In the search for the cause, the colon is systematically scanned from the cecum to the rectum searching for a transition point or a tumorous wall thickening. Since colon cancer/rectal cancer is the most common cause of a large bowel obstruction, the detection of the cause should in principle be better on US than in the case of a small bowel obstruction [38, 40]. A further important cause with often acute symptoms is a volvulus typically of the elongated sigmoid colon or a mobile cecum. However, visualization with US is rarely successful and CT is clearly superior in this regard [40, 41]. The detection of colonic stricture, e. g. after recurrent diverticulitis or postischemic, is difficult since no significant wall thickening is to be expected.

Dilated large intestine A normal large intestine has a width of up to approximately 4 cm at the left hemicolon and up to approximately 5 cm at the right hemicolon. This value can be slightly higher near the cecum. In the case of an obstruction in the colon, the large intestine appears extremely full and the typical haustration becomes increasingly effaced. The

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Complications of large bowel obstruction !

Significant hyperdistension of the large intestine can result in perforation with subsequent abscess formation in the case of contained perforation or fecal peritonitis in free perforation. Tumor growth

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Nachweis der Ursache Im Bereich des Kalibersprungs wird ähnlich wie am Dünndarm nach der Ursache gesucht bzw. man stößt primär auf die pathologische Darmkokarde (meist ein Karzinom), die zur Stenose führt " Abb. 9b, c). Hinderlich ist allerdings immer (● wieder die starke Blähung, die dann den Tumornachweis oder den Nachweis anderer Ursachen insbesondere im kleinen Becken behindert.

Ursachen des Dickdarmileus !

Bei der Suche nach der Ursache wird das Kolon durch Abfahren des Kolonrahmens systematisch durchgescannt und nach einem Kalibersprung bzw. einer Tumorkokarde gesucht. Da das Kolonkarzinom/Rektumkarzinom die häufigste Ursache eines Dickdarmileus ist, sollte prinzipiell der Nachweis der Ursache im US besser gelingen als beim Dünndarmileus [38, 40]. Eine weitere wichtige Ursache mit oft akuter Klinik ist ein Volvulus, am ehesten des elongierten Sigmas oder eines Caecum mobile. Die Darstellung gelingt allerdings im US sehr selten und in dieser Frage ist die CT eindeutig überlegen [40, 41]. Auch der Nachweis narbiger Stenosen z. B. nach rezidivierender Divertikulitis oder postischämisch ist schwierig, da hier ebenfalls keine signifikante Wandverdickung zu erwarten ist.

Komplikationen des Dickdarmileus !

Durch starke Überdehnung des Dickdarms kann es zur Perforation kommen mit folgender Abszedierung bei gedeckter Perforation oder kotiger Peritonitis bei freier Perforation. Durch wandüberschreitendes Tumorwachstum kann es auch zum Tumoreinbruch in benachbarte Organe und selten auch zu Fistelbildungen (z. B. sigmoidovesikal oder rectovaginal) kommen. Eine hämorrhagische Darminfarzierung ist am Dickdarm zwar selten, kann aber als Folge einer Torsion auftreten.

DD und Pitfalls !

Enteritis Bei der simplen Enteritis sind die Dünndarmschlingen typischerweise vermehrt sekretgefüllt. Die Schlingen sind aber nicht dilatiert und formen sich sehr rasch um durch die rege, durchschnürende Peristaltik. Bei klinisch bestehenden Diar-

rhoen ist der Dickdarm zwar eher kontrahiert und enthält meist etwas flüssigen Stuhl. Ein umschriebener Kalibersprung und das typische Bild eines Hungerdarms sind aber nicht nachweisbar.

Zöliakie Die Zöliakie ist gekennzeichnet durch vermehrt sekretgefüllte Dünndarmschlingen mit sehr reger Peristaltik („Waschmaschinenphänomen“) [39]. Die Darmschlingen können bis etwa 3,5 cm weit sein [13]. Im Unterschied zur mechanischen Obstruktion sind sie aber nicht prall gefüllt, sondern eher schlaff und zeigen eine durchschnürende Peristaltik. Auch der Hungerdarm fehlt, teilweise ist das Kolon sogar eher gebläht.

Paralytischer Ileus Eine Darmlähmung kann vielfältige Ursachen ha" Tab. 4) und verursacht ebenfalls einen geben (● störten Weitertransport des Darminhaltes. Bei der US-Untersuchung ist neben den dilatierten Darmschlingen die fehlende oder nur sehr geringe Peristaltik das auffälligste Zeichen. Es sind sowohl der Dünndarm wie der Dickdarm weit und ein umschriebener Kalibersprung oder der Hungerdarm können nicht nachgewiesen werden [12, 13]. Gelegentlich erscheinen dann die sekretgefüllten Dünndarmschlingen fast echofrei, wenn der Patient keine Nahrung zu sich genommen hat und die vorhandenen intraluminalen Partikel wegen der fehlenden Peristaltik abgesunken sind. Auch die kleinsten Gasbläschen, die bei reger Peristaltik aufgewirbelt werden und im Lumen immer sichtbar sind, sind in dieser ruhenden Flüssigkeit nicht mehr nachweisbar. Wenn noch mehr Ingesta vorhanden sind, weisen Sedimentationsphänomene mit dorsal echogenem Material auf die fehlende Durchmischung durch eine normale Peristaltik hin. Eine lokale Paralyse wie bei lokaler Peritonitis im Rahmen einer Appendizitis bewirkt an den betroffenen Darmabschnitten einen verzögerten Transport, kann gelegentlich aber auch einen Rückstau in die oralwärts gelegenen Darmschlingen – die eigentlich von der Peritonitis nicht betroffen sind – bewirken.

Kalibersprung bei chronischer Ischämie Selten kann eine hochgradige Stenose oder ein chronischer Verschluss der A. mesenterica superior ohne ausreichende Kollateralisation bewirken, dass das entsprechende Versorgungsgebiet (Dünndarm und Kolon bis zur linken Flexur) durch die Ischämie beeinträchtigt ist und paralytisch weit wird. Hingegen zeigt sich das Kolon distal davon durch die Versorgung über die A. mesenterica inferior normal kontraktil und es entsteht ein Kalibersprung an der Versorgungsgrenze, was aber in diesem Fall nicht mit einer mechanischen Obstruktion gleichzusetzen ist.

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Füllung zu beurteilen. Des Öfteren gelingt der Nachweis des Kalibersprungs aber nicht wegen der starken Blähungen davor. Generell ist die Beurteilung eines Dickdarmileus im US durch die störenden Darmgase oft stärker beeinträchtigt als beim Dünndarmileus und in den allermeisten Fällen zur definitiven Abklärung eine CT erforder" Abb. 10). lich (●

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Table 4

Causes of a paralytic ileus.

diffuse

local

medication-based

local peritonitis (appendicitis, etc.)

electrolyte imbalances

segmental ischemia

uremia renal colic pancreatitis operation diffuse peritonitis

more ingested particles are present, sedimentation phenomena with dorsally located echogenic material indicate a lack of the mixing that occurs in normal peristalsis. Local paralysis as in the case of local peritonitis in appendicitis causes delayed transport in the affected intestinal segments but can sometimes also cause dilatation of the proximal intestinal loops that are not actually affected by the peritonitis.

mesenteric ischemia

Transition point in the case of chronic ischemia extending beyond the wall can result in tumor invasion into the neighboring organs and rarely also in fistula formation (e. g. sigmoid-vesical or rectovaginal). A hemorrhagic intestinal infarction in the large intestine is rare but can occur as a result of torsion.

DD and pitfalls !

Enteritis In the case of simple enteritis, the small bowel loops are typically increasingly fluid-filled. However, the loops are not dilated and change their shape quickly due to marked peristalsis with complete contractions. In the case of clinical presentation with diarrhea, the large intestine tends to be contracted and usually contains some liquid stool. However, a circumscribed transition point and the typical presentation of a collapsed bowel cannot be detected.

Severe stenosis or chronic occlusion of the superior mesenteric artery without sufficient collaterilization can rarely cause the corresponding supply region (small intestine and colon to the left flexure) to be affected by ischemia and to become paralytic and dilated. In contrast, the distal colon has normal contractility due to the supply via the inferior mesenteric artery and there is a transition point at the vascular boundary. This is however not equivalent to a bowel obstruction in this case.

Paralytic phase in obstruction Persistence of an obstruction increasingly fatigues the intestine. Between the phases in which the patient describes sharp cramping in the abdomen, there are increasingly long fatigue phases. However, if this is the case at the time of the US examination, a paralytic ileus must not be assumed. To avoid this error, it is important to confirm a collapsed bowel [13].

Celiac disease

Ischemia of the small intestine

Celiac disease is characterized by clearly visible fluid-filled small bowel loops with marked peristalsis ("washing machine phenomenon") [39]. The intestinal loops can have a width of up to approximately 3.5 cm [13]. In contrast to an obstruction, they are not completely filled but tend to be loose and show peristalsis with complete contractions. Collapsed bowel is also absent, and sometimes the colon is even distended.

Every segmental small bowel ischemia can also become an obstruction due to the disturbed peristalsis and the varying degrees of wall thickening. This cause should be considered particularly in geriatric or critically ill patients. In the case of significant ischemic changes, the segment with pathological wall thickening and hypoperfusion may possibly be detected. If the ischemic changes are less significant, it is difficult to determine the cause.

Paralytic ileus

" Table 4) Enteroparesis can have many causes (● and also results in disturbed transport of intestinal contents. In US examination, dilated intestinal loops and the lack of or minimal peristalsis are the most noticeable signs. Both the small intestine and the large intestine are wide and a circumscribed transition point or a collapsed bowel cannot be detected [12, 13]. The fluid-filled small bowel loops then sometimes appear almost anechoic if the patient has not eaten and intraluminal particles have dropped due to the lack of peristalsis. The smallest gas bubbles that are stirred up by marked peristalsis and are always visible in the lumen are also no longer detectable in this resting fluid. If

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Coprostasis and pseudo-obstruction A further problem in geriatric bedridden patients is chronic constipation with often pronounced coprostasis that can be assumed on US when the left-sided large intestine appears significantly bloated and the stool-filled rectum can be visualized through the bladder. Serious diseases (sclerodermia, diabetes, etc.) can also result in pseudoobstructions with a significantly dilated large intestine although no obstruction is present.

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Paralytische Phase bei mechanischem Ileus Mit der Dauer eines mechanischen Ileus ermüdet der Darm zunehmend. Zwischen den Phasen, in denen der Patient die schneidenden Krämpfe im Bauch beschreibt, treten immer längere Ermüdungsphasen auf. Wenn dies auch zum Zeitpunkt der US-Untersuchung der Fall ist, darf daraus aber nicht auf einen paralytischen Ileus geschlossen werden. Um diesen Fehler zu vermeiden, ist der Nachweis des Hungerdarms ein ganz wichtiger Punkt [13].

Tab. 4

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Ursachen eines paralytischen Ileus.

diffus

lokal

medikamentös

lokale Peritonitis (Appendizitis u. a.)

Elektrolytstörungen

segmentale Ischämie

Urämie Nierenkolik Pankreatitis Operation diffuse Peritonitis Mesenterialischämie

Jede segmentale Dünndarmischämie kann durch die gestörte Peristaltik und die unterschiedlich ausgeprägte Wandverdickung auch zu einer Passagebehinderung werden. Besonders bei geriatrischen oder kritisch kranken Patienten sollte an diese Ursache gedacht werden. Bei stärkeren ischämischen Veränderungen kann unter Umständen das pathologisch wandverdickte und eher minderdurchblutete Segment nachgewiesen werden. Wenn die ischämischen Veränderungen geringer sind, ist es schwierig, die Ursache zu erfassen.

Koprostase und Pseudoobstruktion Ein weiteres Problem bei alten, bettlägerigen Menschen ist die chronische Obstipation mit oft ausgeprägter Koprostase, die im US vermutet werden kann, wenn einerseits der linksseitige Dickdarm stark gebläht erscheint und andererseits durch die Blase das stuhlgefüllte Rektum darstellbar ist. Auch schwere Erkrankungen (Sklerodermie, Diabetes u. a. m.) können zu Pseudoobstruktionen mit deutlich dilatiertem Dickdarm führen, obwohl kein mechanisches Hindernis vorhanden ist.

Problemfälle/diagnostische Schwierigkeiten !

Postoperative Situation Nach größeren Bauchoperationen oder anderen großen Eingriffen kann eine allgemeine Darmparalyse auftreten. Der Übergang von einer leichten postoperativen Funktionsstörung zum Vollbild eines paralytischen Ileus ist dabei fließend. Die Sonografie kann als Echtzeituntersuchung bereits minimale peristaltische Aktivität darstellen, die dann z. B. durch Prokinetika gefördert werden kann. Wichtig, aber nicht immer einfach, ist die Unterscheidung zur mechanischen Obstruktion. Vor allem lokale Transportstörungen führen zu einem Aufstau oral dieses Segments. Man findet dann im US unter Umständen weite Darmabschnitte mit mäßiger oder verstärkter Peristaltik und auch enge Darmabschnitte distal, ohne dass aber ein wirkliches mechanisches Hindernis vorhanden ist. In der CT sieht man in solchen Situationen dilatierte Dünndarmschlingen, die manch-

mal kontinuierlich enger werden, wobei aber kein umschriebener Kalibersprung darstellbar ist. Andererseits können postoperativ auch mechanische Probleme zum Tragen kommen, die aber durch die allgemeine postoperative Paralyse verschleiert sind, da die Kontraktion der aboralen Abschnitte nicht so rasch sichtbar wird. Beispiele dafür sind Anastomosenengen, Verklebungen von Dünndarmschlingen bei vorhandener Peritonitis oder auch lokal entzündliche Komplikation mit Schwellung der Darmwand und des Mesenteriums. Immer wieder ist es auch eine Mischung von mechanischen und paralytischen Faktoren, die den normalen Transport des Darminhaltes beeinträchtigen. Letztlich muss die Entscheidung über das weitere Vorgehen dann in Zusammenschau von klinischen Befunden und Bildgebung erfolgen.

Intermittierende/inkomplette Obstruktion Immer wieder ist man auch mit Situationen konfrontiert, wo der Patient anamnestisch über Beschwerden berichtet, die gut zu einem mechanischen Ileus passen. Grenzwertig weite Dünndarmschlingen und unter Umständen auch vermehrt Flüssigkeit im Dickdarm können dann einen vieldeutigen Befund ergeben. Die richtige Einordnung kann hier manchmal nur im kurzfristen Verlauf erfolgen unter Einbeziehung der Klinik. Auch bei inkompletten Obstruktionen (z. B. durch Verwachsungen oder Tumoren) kann die Dilatation der Dünndarmschlingen noch nicht voll ausgebildet sein (< 3 cm) und auch die Entleerung des aboralen Abschnittes muss nicht vollständig sein, obwohl ein Passagehindernis vorliegt. Auch dann ist im US manchmal nicht das Vollbild eines mechanischen Ileus zu sehen.

Chronischer Ileus/paradoxe Diarrhoe Typische Beispiele für chronische Passagehindernisse sind narbige Stenosen beim M. Crohn oder langsam wachsende Tumoren. Je länger eine Engstelle besteht, umso massiver kann die Dilatation des Darms ausgebildet sein. Dabei kann es auch zu einer extremen Ektasie des Magens kommen (kann mehrere Liter fassen). Es können Dilatationen des Dünndarms bis über 5 cm nachweisbar sein und gelegentlich sogar monströse Dilatationen über 10 cm. Unter Umständen wird es dann

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Dünndarmischämie

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Problems/diagnostic difficulties !

Postoperative situation After major abdominal surgery or other major interventions, general intestinal paralysis can occur. The transition from a minor postoperative dysfunction to a paralytic ileus is fluid. As a realtime examination, US can visualize even minimal peristaltic activity that can then be supported by prokinetic agents, for example. The differentiation from obstruction is important but not always easy. Primarily local transport disruptions result in dilatation of proximal segments. Dilated intestinal segments with moderate or increased peristalsis and also distal collapsed intestinal segments may possibly be

seen on US without a true obstruction being present. In such situations CT shows dilated small bowel loops that sometimes become continuously narrower. However, no circumscribed transition point can be visualized. On the other hand, mechanical problems can occur postoperatively but be disguised by the general postoperative paralysis since the contraction of the aboral segments does not become immediately visible. Examples of this are anastomotic constrictions, adhesions of the small bowel loops in the case of peritonitis, and a locally inflammatory complication with swelling of the intestinal wall and the mesentery. It is repeatedly the combination of mechanical and paralytic factors that affects the normal transport of intestinal contents. Finally, the decision regarding the further procedure must then be made in conclusion of the clinical findings and imaging.

Intermittent/incomplete obstruction

Fig. 8 Strangulating bowel obstruction. In addition to the dilatation of the small bowel loops, the lack of peristalsis, the largely anechoic lumen, an increase in free fluid (X, only minimal here), and the hyperechoic thickening of the mesentery (arrows) indicate a strangulation and thus a risk of necrosis of the intestinal wall. Abb. 8 Strangulationsileus. Neben der Dilatation von Dünndarmschlingen weisen die fehlende Peristaltik, das weitgehend echofreie Lumen, vermehrt freie Flüssigkeit (X, hier nur gering ausgebildet) und das echoreich verdickte Mesenterium (Pfeile) auf eine Strangulation und somit eine drohende Darmwandnekrose hin.

Sometimes situations may occur in which a patient reports typical symptoms of an obstruction. Small bowel loops with a borderline width and possibly also increased fluid in the large intestine can then yield an ambiguous result. Correct diagnosis can sometimes only be performed in the short-term course under consideration of the symptoms. Also in the case of incomplete obstructions (e. g. as a result of adhesions or tumors), the dilatation of the small bowel loops can be not yet fully developed (< 3 cm). The emptying of the aboral segment is also not necessarily complete even though an obstruction is present. The full presentation of an obstruction is sometimes not visible on US.

Fig. 9 Large bowel obstruction. In the first example a there is significant "stool water" in the dilated colon and behind it a small carcinoma (arrow) in the region of the right flexure of the colon as the cause of obstruction. A dilated and significantly distended colon b as in the second example b, c is seen much more frequently, which often limits the possibilities for evaluation. However, the transition from the dilated segment (arrowheads) to the stenosing carcinoma (arrows) can be shown in this case c. Abb. 9 Dickdarmileus. Im ersten Beispiel a sieht man viel „Stuhlwasser“ im erweiterten Kolon und dahinter im Bereich der rechten Kolonflexur ein kleines Karzinom (Pfeil) als Ursache des Rückstaus. Wesentlich häufiger findet sich wie im zweiten Beispiel b, c ein dilatiertes und stark geblähtes Kolon b, was oft die Beurteilungsmöglichkeiten einschränkt. In diesem Fall c konnte aber der Übergang vom erweiterten Abschnitt (Pfeilspitzen) zum stenosierenden Karzinom (Pfeile) dargestellt werden.

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Weiterführende Diagnostik

Fig. 10 CT in large bowel obstruction. These examples are intended to show that it is sometimes impossible to make an exact diagnosis with US due to the severe flatulence. On CT, which is not affected by intestinal gas, the dilated large intestine (Di) and the dilated small intestine can be seen in this example. The cause was a carcinoma of the sigmoid colon in the small pelvis (arrow). Abb. 10 CT bei Dickdarmileus. Dieses Beispiel soll veranschaulichen, dass es sonografisch aufgrund der starken Blähungen manchmal unmöglich ist, eine exakte Diagnose zu stellen. In der CT, wo das Darmgas nicht stört, sieht man in diesem Beispiel den dilatierten Dickdarm (Di) und den Rückstau in den Dünndarm. Ursächlich war ein Sigmakarzinom im kleinen Becken (Pfeil).

schwierig, Dickdarm und Dünndarm sicher zu unterscheiden. Da diese Patienten üblicherweise auch regelmäßig Nahrung zu sich nehmen, ist der Darminhalt durch die zugeführten Ingesta wesentlich echogener als beim akuten mechanischen Ileus. In Phasen geringerer Peristaltik können auch durch die absedimentierten Nahrungspartikel Sedimentspiegel sichtbar sein. Durch das chronische Passagehindernis kommt es teilweise durch eine Muskularishypertrophie auch zu beträchtlichen Wandverdickungen am prästenotischen Darm, besonders gut sichtbar in kontra" Abb. 11). hiertem Zustand (● Bei chronischen Stenosen kann es klinisch zum Bild der paradoxen Diarrhoen kommen. Durch die bestehende Enge kann nur mehr flüssiger Darminhalt passieren und durch die Hyperperistaltik wird dieser Inhalt dann rasch ausgetrieben. Der US leistet in solchen Situationen durch den Nachweis der prästenotisch dilatierten Darmabschnitte einen wichtigen differenzialdiagnostischen Beitrag. Zunächst kann man schon im US versuchen, die Ursache nachzuweisen oder sonst die Patienten einer weiterführenden Diagnostik zuführen. Jedenfalls sollte ein Patient mit diesbezüglich auffälliger Anamnese (schon länger bestehende Diarrhoe, rezidivierende krampfartige Schmerzen, aufgetriebenes Abdomen) nicht ohne bildgebende Abklärung mit der Diagnose einer Enteritis wieder nach Hause geschickt werden.

Bei klinischem Verdacht auf einen mechanischen Ileus ist in der Akutphase die CT die Methode der Wahl zur weiteren Abklärung, wenn mittels US nicht alle Fragen beantwortet werden konnten [16]. Mit der CT gelingt es oft besser, die genaue Lokalisation der Engstelle festzustellen. Auch in der Darstellung eines Volvulus hat die CT deutliche Vorteile durch die Darstellung des sogenannten „whirl sign“, also der Stelle, wo das Mesenterium mit seinen Gefäßen verdreht ist. Beim Dickdarmileus sollte in der Regel die CT angeschlossen werden. Einerseits ist die Übersicht und der Nachweis der Ursache im US durch die starken Blähungen oft eingeschränkt. Auch die Differenzialdiagnose einer massiven Koprostase ist zuverlässig schon mit einer Nativuntersuchung möglich. Andererseits ist die häufigste Ursache eines Dickdarmileus ein Karzinom und dann mittels Kontrast-CT in einer Sitzung auch schon das Tumorstaging erledigt. Bei weniger akuten Fällen mit inkompletten Stenosen kommen bei Bedarf zur weiteren Abklärung auch andere Methoden wie Endoskopie, Sellink oder Sellink-CT und gelegentlich auch ein MR-Enteroklysma zum Einsatz.

Zusammenfassung !

US und CT sind heute die bildgebenden Verfahren der Wahl bei jedem Verdacht auf Darmverschluss. Aus Gründen der Verfügbarkeit und des Strahlenschutzes steht die Sonografie dabei an erster Stelle nach der klinischen Untersuchung. Die Sonografie erlaubt außerdem als einziges Verfahren eine Echtzeitbeurteilung der Peristaltik. Nach der Diagnose eines Ileus muss zunächst die Frage mechanisch oder paralytisch geklärt werden, da die Therapie grundsätzlich anders ist. Wenn eine mechanische Obstruktion vorliegt, sind die oben aufgeführten Fragen (Höhenlokalisation?, Schwere?, Ursache?, Komplikationen?) zu beantworten. Die CT dagegen ist eine ideale Ergänzung für sonografisch unklare Fälle, da sie eine bessere Gesamtübersicht ermöglicht; auch seltene Ursachen wie der Volvulus und innere Hernien oder der Dickdarmileus lassen sich mit der CT vielfach besser beurteilen. Die immer noch weit verbreitete Röntgenabdomenübersicht ist in den allermeisten Fällen entbehrlich. Da der Dünndarmileus im Röntgen bis zu 6 Stunden später nachweisbar ist als in den Schnittbildverfahren, kann sie den Untersucher in falscher Sicherheit wiegen.

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Further diagnostic methods !

Fig. 11 Chronic bowel obstruction. Both Fig. a, b show a significantly dilated small intestine (calipers) with moderately echogenic contents and a clearly thickened intestinal wall. The cause in this example was fibrostenosis (arrow) in Crohn’s disease. Abb. 11 Chronischer Ileus. Die beiden Abb. a, b zeigen einen stark dilatierten Dünndarm (Messpunkte) mit mäßig echogenem Inhalt und eindeutig verdickter Darmwand. Ursächlich in diesem Beispiel war eine Fibrostenose (Pfeil) bei M. Crohn.

Chronic bowel obstruction/paradoxical diarrhea Typical examples of chronic obstructions are fibrotic stenosis in Crohn's disease or slow-growing tumors. The longer a constriction persists, the greater the dilatation of the intestine can be. Extreme ectasia of the stomach (can be multiple liters) can occur in this process. Dilatation of the small intestine of up to over 5 cm can be seen and sometimes even extreme dilatation of more than 10 cm. It can then be difficult to reliably differentiate the large intestine from the small intestine. Since these patients typically also regularly eat, the intestinal contents are significantly more echogenic due to the ingested particles than in the case of an acute obstruction. In phases of minimal peristalsis, sedimentation of food particles can be visible. Chronic obstruction results, in some cases due to muscularis hypertrophy, in considerable wall thickening of the prestenotic intestine, which can be effectively visualized in " Fig. 11). the contracted state (● In the case of chronic stenosis, paradoxical diarrhea can clinically occur. As a result of the stenosis, only increasingly liquid intestinal contents can pass and the hyperperistalsis causes the contents to be expelled rapidly. In such situations US makes an important contribution to differential diagnosis by detecting the prestenotically dilated intestinal segments. An attempt can first be made with US to detect the cause or to refer the patient for further diagnostic methods. In any case a patient with that kind of history (longterm diarrhea, recurrent convulsive pain, distended abdomen) should not be sent home with the diagnosis of enteritis without clarification via imaging.

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In the case of clinical suspicion of an obstruction, CT is the method of choice in the acute phase for further evaluation if all questions could not be answered via US [16]. Exact determination of the location of the constriction is often more successful with CT. CT also has significant advantages in the visualization of a volvulus as a result of the visualization of the so-called “whirl sign”, i. e., the point at which the mesentery is twisted with its vessels. CT should typically be subsequently performed in the case of a large bowel obstruction. The overview and detection of the cause on US are often limited by the presence of significant gas. The differential diagnosis of severe coprostasis can be reliably performed with an unenhanced CT. On the other hand, the most common cause of a large bowel obstruction is a carcinoma and tumor staging can then be performed via contrast-enhanced CT in one session. In less acute cases with incomplete stenosis, other methods such as endoscopy, fluoroscopic and CT enteroclysis and occasionally MR enteroclysis are used as needed for further clarification.

Summary !

US and CT are the imaging methods of choice today in suspicion of a bowel obstruction. For reasons of availability and radiation protection, US is the method of choice after clinical examination. Moreover, US is the only method allowing real-time evaluation of peristalsis. Following the detection of bowel dilatation, it must be clarified whether it is mechanical or paralytic since the treatment for each is fundamentally different. In the case of an obstruction, the questions listed above (determination of level, severity, cause, complications) must be answered. However, CT is an ideal supplement for sonographically unclear cases since it allows a better overview. Rare causes such as volvulus and internal hernias or a large bowel obstruction can also be evaluated much better with CT. The still widely used plain abdominal radiograph is unnecessary in most cases. Since small bowel obstruction can be detected up to 6 hours later on X-ray than in cross-sectional imaging procedures, it can lull the examiner into a false sense of security.

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CME-Questions Bowel Obstruction: Sonographic Evaluation A B

C

D E

2 █ 0

A B C D E

Gallstone ileus can be sonographically detected on the basis of the so-called Rigler's Triad. Adhesions are the most common cause of a small bowel obstruction and therefore can be reliably detected via ultrasound. Gas bubbles with particulate matter (so-called "feces sign") proximal to the stenosis are sometimes helpful for locating the transition point. A tumor can typically be detected as a circumscribed hypoechoic wall thickening. Typical hernia defects must always be inspected clinically and sonographically so that an incarcerated hernia as the cause of obstruction is not overlooked.

B C D

E

A B C D E

A plain abdominal radiograph should always be the first imaging examination. CT can be performed initially and for follow-up as many times as desired. Other methods, such as endoscopy, Sellink CT, and MRI, are not helpful in the case of a partial obstruction. US examination is completely sufficient in the case of large bowel obstruction since possible metastases in the liver or lymph nodes are also detected. The cross-sectional imaging methods US and CT have the advantage that they can also detect complications of bowel obstruction in contrast to a plain abdominal radiograph.

Surgery must be performed in all cases of bowel obstruction on the day of admission. In the case of severe adhesions and dietary mistakes, Gastrografin® can be used to restore passage. Strangulation of the small intestine requires acute operation without any further time delay. Detection of a transition point does not allow reliable prediction regarding the necessity for operation. Incarcerated hernias or a perforation also require acute operation.

0 Which statement regarding large bowel obstruction is 7 correct? █ A

Which of the following complications is not typical in a bowel obstruction? Segmental intestinal strangulation due to an adhesion Ischemic intestinal wall damage in the case of an continuing obstruction Sigmoid volvulus with hemorrhagic intestinal infarction Bleeding into the abdominal cavity Perforation at a twisting point of the bowel caused by an adhesion

0 Which statement regarding the examination methods is 3 correct? █ A

0 Which statement regarding the treatment of a bowel 6 obstruction is false? █

B C D E

The cause of large bowel obstruction is often a carcinoma and thus can practically always be visualized on US. In the case of a sigmoid volvulus, US is the method of choice due to the clear visualization. The site of perforation in large bowel obstruction is always located in the region of the stenosis. CT allows for both reliable evaluation of large bowel obstruction and staging in case of a carcinoma in one step. Liquid contents of the large intestine is the most important sonographic sign of coprostasis.

0 Which statement regarding the examination technique is 8 false? █ A B C D

E

Disturbing intestinal gas can be bypassed via a lateral probe application. Compression with the probe should be avoided due to the possible pain. It can be clarified in most cases with 3 scans whether a small bowel obstruction is present. The terminal ileum is typically located in the right lower abdomen anterior to the iliopsoas muscle and the iliac vessels. A translienal view of the stomach filling is often helpful to determine the necessity for a nasogastric tube.

0 Which is not a differential diagnosis for a small bowel 0 Which clinical sign does not indicate a bowel obstruction? 9 obstruction on ultrasound? █ 4 █ A B C D E

Projectile vomiting Alternating between convulsive abdominal pain and painfree intervals Increasing abdominal distension Constipation Rebound tenderness in left lower abdomen

0

5 █

Which sonographic signs correspond to a paralytic ileus?

A B C

Wide small intestine and collapsed large intestine Marked peristalsis Wide stomach, wide small intestine, and wide large intestine Significant free fluid Normal width of stomach and intestinal tract

D E

A B C D E

Celiac disease Enteritis Irritable bowel syndrome Large bowel obstruction Ischemia of the small intestine

0 In which diagnosis is significant free fluid seen? 10 █ A B C D E

Uncomplicated small bowel obstruction Gastric outlet obstruction Large bowel obstruction Medication-induced paralysis Strangulation of the small intestine

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0 Which statement regarding sonographic detection of an 1 obstruction is false? █

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CME-Fragen Ultraschalldiagnostik bei Darmverschluss 0 Welche Aussage zum sonografischen Nachweis des Passa0 Welche Aussage zur Therapie des mechanischen Ileus ist 1 gehindernisses ist falsch? 6 falsch? █ █

B

C

D E

Ein Gallensteinileus kann sonografisch anhand der sogenannten Rigler‘schen Trias nachgewiesen werden. Briden sind die häufigste Ursache eines mechanischen Dünndarmileus und daher auch sonografisch sicher nachweisbar. Echogene, bröckelige Ingesta (sog. „feces-sign“) vor der Stenose sind manchmal hilfreich, um die Stelle des Kalibersprungs zu lokalisieren. Ein Tumor ist in der Regel als umschriebene echoarme Wandverdickung zu erkennen. Typische Bruchlücken müssen immer klinisch und sonografisch inspiziert werden, um eine inkarzerierte Hernie als Ursache des Ileus nicht zu übersehen.

0 Welche der folgenden Komplikationen ist nicht typisch 2 beim mechanischen Ileus? █ A B C D E

3 █ 0

A B C D

E

Eine segmentale Darmstrangulierung durch eine Bride. Eine ischämische Darmwandschädigung bei lange bestehendem Ileus. Ein Sigmavolvulus mit hämorrhagischer Darminfarzierung. Eine Blutung in die Bauchhöhle (Hämaskos). Eine Perforation an einer Abknickung des Darms durch eine Bride.

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0 Welche Aussage zum Dickdarmileus ist richtig? 7 █ A B C D

E Welche Aussage zu den Untersuchungsmethoden ist richtig? Die Abdomennativaufnahme sollte immer die erste bildgebende Untersuchung sein. Die CT kann initial und bei Verlaufskontrollen beliebig oft eingesetzt werden. Auch bei inkomplettem Ileus haben andere Verfahren wie Endoskopie, CT-Sellink oder MRI keine Bedeutung. Die US-Untersuchung ist beim Dickdarmileus völlig ausreichend, da auch mögliche Metastasen in Leber oder Lymphknoten erfasst werden. Die Schnittbildverfahren US und CT haben den Vorteil, dass sie im Gegensatz zur Abdomennativaufnahme auch Komplikationen eines Ileus nachweisen können.

Ein Ileus muss immer am Aufnahmetag operiert werden. Bei massivem Verwachsungsbauch und Ernährungsfehler kann auch mit einer Gastrografingabe versucht werden, die Passage wiederherzustellen. Eine Dünndarmstangulation bedarf einer Akutoperation ohne weitere Zeitverzögerung. Der Nachweis eines Kalibersprungs erlaubt noch keine sichere Vorhersage bezüglich einer Operationsnotwendigkeit. Inkarzerierte Hernien oder eine Perforation bedürfen ebenfalls einer akuten Operation.

Die Ursache eines Dickdarmileus ist häufig ein Karzinom und somit im US praktisch immer darstellbar. Bei einem Sigmavolvulus ist der US wegen der übersichtlichen Darstellung die Methode der Wahl. Wenn beim Dickdarmileus eine Perforation auftritt, ist sie immer im Bereich der Stenose zu suchen. Mittels CT ist eine zuverlässige Abklärung bei Dickdarmileus und gleichzeitig eine Staginguntersuchung bei einem Karzinom möglich. Flüssiger Dickdarminhalt ist das wichtigste Sonozeichen der Koprostase.

0 Welche Aussage zur Untersuchungstechnik ist falsch? 8 █ A B C D E

Bei lateraler Schallkopfapplikation kann man störende Darmgase umgehen. Eine Kompression mit dem Schallkopf sollte wegen der möglichen Schmerzen vermieden werden. Mit 3 Schnitten ist in den meisten Fällen zu klären, ob ein mechanischer Dünndarmileus vorliegt. Das terminale Ileum ist meist im rechten Unterbauch vor dem M. iliopsoas und den Iliakalgefäßen aufzufinden. Ein translienaler Blick auf die Magenfüllung ist oft hilfreich, um die Notwendigkeit einer Magensonde zu klären.

0 Welches klinische Zeichen spricht nicht für einen Darmver0 Welches ist sonografisch keine Differenzialdiagnose zum 4 schluss? █ 9 mechanischen Dünndarmileus? █ A B C D E

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schwallartiges Erbrechen abwechselnd krampfartige Bauchschmerzen und schmerzfreie Intervalle zunehmend geblähter Bauch Stuhlverhalt Loslassschmerz im linken Unterbauch Welche sonografischen Zeichen passen zu einem paralytischen Ileus? weiter Dünndarm und kontrahierter Dickdarm eine rege Peristaltik weiter Magen, weiter Dünndarm und weiter Dickdarm massiv freie Flüssigkeit unauffällige Weite von Magen und Intestinaltrakt

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Zöliakie Enteritis Reizdarm durchgestauter Dickdarmileus Dünndarmischämie

0 Bei welcher Diagnose kann man auffällig viel freie Flüssig10 keit finden? █ A B C D E

unkomplizierter Dünndarmileus Magenausgangsstenose Dickdarmileus medikamentös bedingte Paralyse Dünndarmstrangulation

Hollerweger A et al. Ultraschalldiagnostik bei Darmverschluss … Ultraschall in Med 2015; 36: 216–238

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Teilnahmebedingungen – CME Fortbildung/Conditions of Participation – Continuing Education Continuing Medical Education (CME) – important note for readers outside Austria, Germany and Switzerland !

At present, certification of the Continuing Medical Education features in Ultraschall in der Medizin/ European Journal of Ultrasound (UiM/EJU) is officially recognised by the German and Austrian medical associations and by the Swiss Ultrasound Society. Participants residing in other countries may please address their national medical association or their national specialist society for recognition of their CME scores. Participation is possible via internet under http:// cme.thieme.com. For one Continuing Medical Education unit you will be credited with 3 score points. To be awarded this score, 70% of the questions must have been answered correctly. The CME unit in the present issue is available online for 12 months for CME participation.

Für Teilnehmer in der Schweiz Die Fortbildungspunkte der Ultraschall in der Medizin werden gemäß der Richtlinien der SGUM/ SSUM anerkannt. Die Kontrolle der Fortbildung durch die SGUM/SSUM erfolgt im Auftrag der FMH (Foederation Medicorum Helveticorum) im Rahmen der Fortbildungsordnung.

Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt and anonymisiert verarbeitet.

Teilnahme CME participation for this article can be done online under http://cme.thieme.com.

CME-Fortbildung mit Ultraschall in der Medizin !

Für Teilnehmer in Deutschland Die Fortbildung in Ultraschall in der Medizin wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung für das Fortbildungszertifikat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in Ultraschall in der Medizin gehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungsveranstaltungen auch von den anderen zertifizierenden Ärztekammern anerkannt.

Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszertifikat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm von Ultraschall in der Medizin nicht an ein Abonnement geknüpft! Die Teilnahme ist im Internet unter http://cme.thieme.de möglich. Im Internet muss man sich registrieren, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Die Fortbildungseinheit in diesem Heft ist 12 Monate online für eine CME-Teilnahme verfügbar.

Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszertifikats. Hierfür müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet sein.

CME-Fortbildung für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten von Ultraschall in der Medizin sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird.

Für Teilnehmer in Österreich Die Fortbildungspunkte der Ultraschall in der Medizin werden gemäß der Novellierung der DFPRichtlinien vom 23.6.2005 (§ 26 Abs. 3) auch von den österreichischen Ärztekammern anerkannt.

Die CME-Teilnahme für diesen Beitrag ist online möglich unter http://cme.thieme.de.

Hollerweger A et al. Ultraschalldiagnostik bei Darmverschluss … Ultraschall in Med 2015; 36: 216–238

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Bowel Obstruction: Sonographic Evaluation.

Learning objectives: Sonographic examination concept in the case of suspicion of bowel obstruction. Recognition of the sonographic criteria of a bowel...
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