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© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Hautarzt 2014 · 65:133–145 DOI 10.1007/s00105-013-2744-5 Online publiziert: 14. Februar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Meurer, Dresden S. Ständer, Münster R.-M. Szeimies, Recklinghausen
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Botulinumtoxin in der Dermatologie Zusammenfassung
Die Behandlung mit Botulinumtoxin (BTX) Typ A spielt in der Dermatologie in verschiedenen Indikationsgebieten eine zunehmende Rolle. Besonders verbreitet ist sie bei mimisch bedingten Falten im Rahmen der ästhetischen Dermatologie – dabei handelt es sich um die weltweit am häufigsten durchgeführte Maßnahme zur Faltenreduktion. Aber auch in der kurativen Dermatologie ist BTX von zunehmender Bedeutung. BTX-Injektionen sind die effektivste, nichtoperative Therapie bei fokalen Hyperhidroseformen. Es werden wesentliche Indikationen für die Behandlung mimischer Falten mit BTX vorgestellt und die Therapie der Glabellafalten, für die eine Zulassung besteht, detailliert besprochen. Auch die Behandlung der fokalen Hyperhidrose mit dem Schwerpunkt der Hyperhidrosis axillaris wird thematisiert. In der Hand des erfahrenen Therapeuten sind BTX-Injektionen bei geeigneter Indikation ein sehr sicheres und effektives Behandlungsverfahren mit bemerkenswerten Resultaten und sehr hoher Patientenzufriedenheit.
Schlüsselwörter
Botulinumtoxin A · Mimische Falten · Glabella · Hyperhidrose · Rejuvenation
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CME
Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags F verstehen Sie den Wirkmechanismus und die medizinischen Grundlagen von BTX-A (Botulinumtoxin Typ A), F sind Sie in der Lage, geeignete Indikationen für eine BTX-Therapie zu definieren, F können Sie nach Vertiefung Ihrer anatomischen Grundkenntnisse eine Glabellafaltenbehandlung mit BTX durchführen, F wissen Sie, wie eine Therapie der axillaren Hyperhidrose mit Onabotulinumtoxin durchgeführt wird.
Hintergrund
BTX findet in der Medizin weltweit in verschiedensten Fachgebieten jährlich millionenfach Anwendung
Seit dem ersten Einsatz von BTX zur Therapie mimischer Falten Anfang der 1990er Jahre nahm die Zahl der BTX-Behandlungen unentwegt zu [1]. Auch außerhalb der Ästhetik gibt es kaum eine medizinische Fachrichtung, in der diese Substanz nicht eingesetzt wird. In den über 20 Jahren seiner bisherigen Anwendung überzeugte BTX [OnaBTX-Zulassung (Onabotulinumtoxin) in der Neurologie seit 1989], das jährlich weltweit millionenfach Verwendung findet, durch seine extrem hohe Sicherheit.
Auf dem Markt verfügbare Produkte
Ona-, Abo- und Incobotulinumtoxin sind nicht gegeneinander austauschbar
Die drei auf dem deutschen Markt zugelassenen BTX-A-Formulierungen unterscheiden sich bezüglich ihres Herstellungsprozesses sowie ihres Wirkverhaltens und sind, wie auch aus den behördlichen Zulassungstexten hervorgeht, nicht gegeneinander austauschbar [2, 3]. Um Verwechslungen zu vermeiden und ersichtlich zu machen, dass die unterschiedlichen Botulinumtoxine nicht gegeneinander austauschbar sind, wurden in den USA 2009 auf Veranlassung der FDA („Food and Drug Administration“) neue Wirkstoffbezeichnungen, nämlich F Ona- (OnaBTX), F Abo- (AboBTX) und F Incobotulinumtoxin (IncoBTX), eingeführt [4]. Für OnaBTX A und AboBTX A liegen die meisten Kurz- und Langzeitstudien sowie zahlreiche Konsensusempfehlungen vor [2, 5, 6, 7, 8, 9]. Auch die neue S1-Leitlinie „Ästhetische Botulinumtoxin-Therapie“ basiert teilweise auf diesen Konsensuspublikationen, wenngleich diese im Literaturverzeichnis der Leitlinie nur unvollständig zitiert wurden [10].
Botulinum toxin in dermatology Abstract
Treatment with botulinum toxin (BTX) type A has become increasingly important in various clinical areas in dermatology. Particularly popular is the therapy with BTX for hyperkinetic lines associated with muscles of facial expression in aesthetic dermatology, which is the most frequent wrinkle treatment undertaken worldwide. Therapy with BTX also ranks high in curative dermatology. Injections with BTX are the most effective nonoperative therapy for hyperhidrosis. Common indications for the treatment of hyperkinetic lines with BTX are presented in this publication. Therapy of glabellar lines, which has received regulatory approval, is presented in detail. In the second part, treatment of focal hyperhidrosis with emphasis on axillary hyperhidrosis is addressed. In the hand of the experienced practitioner, treatment with BTX in a suitable area of indication is a very safe and effective procedure that leads to remarkable treatment results, associated with a very high patient satisfaction.
Keywords
Botulinum toxins, type A · SMimic wrinkles · Glabella · Hyperhidrosis · Rejuvenation
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CME Wirkstoffname
Onabotulinumtoxin Botox®/Vistabel®
Abobotulinumtoxin Dysport®/Azzalure®
Incobotulinumtoxin Xeomin®/Bocouture®
Zulassung Glabella
Vistabel® (2006)
Azzalure® (2009)
Bocouture® (2009)
Zulassung Krähenfüße
Vistabel® (2013)
Ø
Ø
Zulassung axillare Hyperhidrosis
Botox® (2003)
Ø
Ø
Hersteller/Vertrieb
Allergan Pharmaceuticals
Ipsen/Galderma Lab.
Merz Pharmaceuticals
Handelsname med./ästh. Indikation
Serotyp Stamm Rezeptor/Ziel Herstellungsprozess Komplexgröße
A
Ethanolpräzipitation und Kristallisation
Hall SV2/SNAP-25 Ionenaustausch
Ionenaustausch und pH-Veränderung
ca. 900 kDa Homogen
≤ 500 kDa Heterogen
150 kDa Homogen
Proteingehalt (ng) Gehalt an humanem Serumalbumin (mg)
5 pro 100 U 0,5 pro 100 U
4,35 pro 500 U 0,125 pro 500 U
0,6 pro 100 U 1 pro 100 U
Weitere Hilfsstoffe
NaCl (0,9 mg)
Laktose (2,5 mg)
Vakuumtrocknung Normale Salzlösung Botox® 200,100 Vistabel® 50
Lyophilisierung Normale Salzlösung Dysport® 500, 300 Azzalure® 125
Lyophilisierung Normale Salzlösung Xeomin® 100 Bocouture® 50
2887
999
95
Stabilisierung Lösungsmittel Herstellerspezifische Einheiten/Ampulle Anzahl publizierter Studien ("peer reviewed")
Saccharose (5 mg)
Abb. 1 8 Charakteristika der verschiedenen in Deutschland zugelassenen Botulinumtoxine Typ A (Reihenfolge nach Zulassungsdatum), ästh. ästhetisch, Da Dalton, med. medizinisch, s. SPC („summary of product characteristics“) der jeweiligen Präparate. (Aus [11, 12, 13, 14])
Aus . Abb. 1 sind die in Deutschland auf dem Markt befindlichen BTX-A-Präparate im Überblick ersichtlich. Alle hier aufgeführten und in Europa zugelassenen BTX-Formulierungen sind für die Behandlung der Glabellafalte zugelassen und zeichnen sich durch ihr hohes Sicherheitsprofil und ihre effektive Wirkweise aus. OnaBTX verfügt als einzige BTX-Formulierung über eine Zulassung zur Behandlung der axillaren Hyperhidrose. Die im Folgenden angegebenen Dosierungsangaben beziehen sich vor diesem Hintergrund auf OnaBTX-Einheiten. Ein exakter, wissenschaftlich belastbarer Umrechnungsfaktor zwischen den Einheiten („international units“) von Ona,- Abo- und IncoBTX konnte noch nicht definiert werden.
Alle in Europa zugelassenen BTXFormulierungen sind für die Behandlung der Glabellafalten zugelassen
Wirkmechanismus BTX blockiert die Freisetzung des Neurotransmitters Azetylcholin an den präsynaptischen Nervenendigungen und damit die Impulsübertragung vom Nerv zum Muskel [15]. Es besteht aus einer leichten („light chain“) und einer schweren Kette („heavy chain“), die über eine Disulfidbrücke miteinander verbunden sind (. Abb. 2). Für die Entfaltung der Wirkung sind 3 Schritte erforderlich [16]:
Internalisierung Nach der Injektion bindet das Toxin mit Hilfe der H-Kette rasch und spezifisch an einen speziellen Rezeptor der cholinergen präsynaptischen Membran. Anschließend wird es durch Endozytose mittels lysosomaler Vesikel der präsynaptischen Nervenendigung aufgenommen.
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CME s NH2
L-Kette 50kDa
s H-Kette 100kDA
COOH
Abb. 2 9 Struktur von Botulinumtoxin Typ A: L-Kette leichte Kette, S-S Disulfidbrücke, H-Kette schwere Kette
Disulfidreduktion und Trennung der beiden Ketten Die leichte Kette ist der eigentlich wirksame Teil des Toxins
Die Disulfidbrücke wird gespalten. Die leichte Kette, der eigentlich wirksame Teil des Toxins, wird durch Vermittlung der N-terminalen Hälfte der H-Kette durch die endosomale Membran ins Zytosol geschleust.
Proteolytische Wirkung der leichten Kette
Etwa 3 Monate nach der Denervierung durch BTX erholen sich die Funktionen der betroffenen Nervenenden
Die L-Kette wirkt als zinkabhängige Endoprotease mit proteolytischer Aktivität. Sie spaltet das Protein SNAP-25, einen Bestandteil des SNARE-Fusionskomplexes (SNARE: „soluble N-ethylmaleimide-sensitive-factor attachment receptor“), an verschiedenen Stellen. Dadurch ist keine Fusion des azetylcholinhaltigen Vesikels mit der Membran mehr möglich und damit auch keine Freisetzung von Azetylcholin aus den cholinergen Nervenendigungen. Dies führt zur schlaffen Lähmung der betroffenen Muskulatur. Die Wirkung der therapeutischen Applikation tritt frühestens 24–72 h nach der Injektion ein, da diese Zeit erforderlich ist, um den synaptosomalen Prozess zu unterbrechen. Das Neurotoxin wird im Folgenden durch Proteasen abgebaut. Das für die Exozytose notwendige Fusionsprotein SNAP-25 wird neu gebildet, sodass die Nervenenden ihre Funktionen etwa 3 Monate nach der Denervierung durch BTX wiedererlangen. Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgt die Remission der Synapse über ein kollaterales Aussprossen des Axons. Dieser Prozess der Bildung neuer Nervenendigungen wird als Sprouting bezeichnet.
Allgemeine Behandlungsvoraussetzungen Durch das Erreichen einer realistischen Erwartungshaltung können die Compliance und Zufriedenheit signifikant gesteigert werden
Die Patientenauswahl trägt ganz entscheidend zum Behandlungserfolg bei Bei älteren Patienten liegen oft andere, nichtmuskulär bedingte Faktoren vor, die eine Kombinationstherapie erfordern
Vor der Behandlung ist ein Patientengespräch erforderlich, in dem der Patientenwunsch und das gemeinsame ästhetische Ziel definiert werden sollten. Für dieses Gespräch muss genügend Zeit eingeplant werden, seine Bedeutung wird auch in den aktuellen deutschen Konsensusempfehlungen betont [6]. Durch das Erreichen einer realistischen Erwartungshaltung können die Compliance und Zufriedenheit signifikant gesteigert werden. In einer gezielten Anamnese gilt es, absolute und relative Kontraindikationen sowie eventuelle Vortherapien zu erfassen. Zudem sollte der Ausgangsbefund mittels Foto dokumentiert werden. Mögliche Nebenwirkungen und Schmerzen bei der Injektion sollten offen angesprochen werden. Außerdem sollte jeder Patient über die Notwendigkeit regelmäßiger Wiederholungsbehandlungen informiert werden. Bei erstmaliger BTX-Behandlung empfiehlt es sich, einen Kontrolltermin mit eventueller Nachbehandlung nach 10 bis 14 Tagen anzubieten. Im Rahmen des Erstgesprächs sollte der Behandler auch beurteilen, ob es überhaupt sinnvoll ist, die vom Patienten gewünschte Indikation mit BTX zu behandeln, da die Patientenauswahl ganz entscheidend zum Behandlungserfolg beiträgt. So müssen die Falten primär eine muskuläre Genese aufweisen. In diesem Kontext sei auf . Abb. 3 verwiesen, welche die mimische Gesichtsmuskulatur im Überblick zeigt. Laut Fachinformationen sind die 3 BTX-Präparate für Patienten im Alter zwischen dem 18. und 65. Lebensjahr zugelassen. Eine Behandlung ist aber auch im höheren Lebensalter möglich und sinnvoll; allerdings liegen bei älteren Patienten oft andere, nichtmuskulär bedingte Faktoren, z. B. eine Elastose oder Fettdescensus vor, die eine Kombinationstherapie erfordern.
Kontraindikationen Patienten mit den im Folgenden aufgeführten absoluten Kontraindikationen dürfen nicht behandelt werden: F bekannte Allergien auf einen der Inhaltsstoffe einschließlich Albumin,
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Abb. 3 8 Gesichtsmuskeln. (Graphik: W. Philipp-Dormston, M. Gründl, 2012; mit freundl. Genehmigung)
F Infektionen an der geplanten Einstichstelle, F Schwangerschaft und Stillzeit, obwohl in der Literatur beschriebene Daten nicht auf erhöhte Komplikationen bei Schwangeren hinweisen [17], F Vorliegen peripherer motorischer Neuropathien oder neuromuskulärer Dysfunktionen, z. B. Myasthenia gravis. Zu den relativen Kontraindikationen gehören Koagulopathien sowie die Einnahme von Antikoagulanzien. Nach erfolgter Abwägung und Aufklärung über ein erhöhtes Hämatomrisiko ist eine Therapie jedoch in der Regel möglich. Patienten mit Zeichen der Dysmorphophobie sollten prinzipiell nicht behandelt werden.
Patienten mit Zeichen der Dysmorphophobie sollten prinzipiell nicht behandelt werden
Praktisches Vorgehen Die verschiedenen BTX-Präparate werden als vakuumgetrocknetes Pulver in Glasampullen geliefert. Die Auflösung mittels NaCl erfolgt entsprechend der jeweiligen Fachinformation. Die fertige Injektionslösung sollte innerhalb von 24 h nach Rekonstitution bei Lagerung zwischen 2 und 8°C verbraucht werden. Es können sowohl Spritzen mit integrierter als auch solche mit frei wählbarer Nadel verwendet werden. Der Einsatz von 1,0- oder 0,3-ml-Spritzen ist aufgrund der feinen Skalierung besonders empfehlenswert. Es sollten Nadeln von 30 oder 32 G zur Anwendung kommen, um eine möglichst atraumatische Injektion zu gewährleisten. Vor der Behandlung muss die Haut desinfiziert werden. Eine topische Anästhesie ist in der Regel nicht erforderlich.
Die fertige Injektionslösung sollte innerhalb von 24 h nach Rekonstitution bei Lagerung zwischen 2 und 8°C verbraucht werden
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Abb. 4 9 Injektionsschemata, schwarze Punkte Glabella; rote Punkte Stirnfalten; blaue Punkte Periorbitalregion, weitere Erläuterungen s. Text. (Graphik: W. Philipp-Dormston, M. Gründl, 2012; mit freundl. Genehmigung)
Die Injektionen sollten intramuskulär an der Stelle der stärksten Muskelaktivität im entspannten Zustand erfolgen
Insbesondere bei weniger erfahrenen Therapeuten empfiehlt es sich, die Injektionspunkte mit einem Kajalstift anzuzeichnen, wobei ein Einstich unmittelbar durch die Markierung vermieden werden sollte, um eine iatrogene Pigmentverschleppung zu vermeiden. In der Regel sollten die Injektionen intramuskulär an der Stelle der stärksten Muskelaktivität (jedoch im entspannten Zustand) erfolgen. Der Einstichwinkel richtet sich nach der Muskeltiefe. Neueinsteiger sollten zunächst die bewährten Indikationen, insbesondere die Behandlung der Glabellafalte, beherrschen, bevor sie sich schwierigeren Indikationen zuwenden.
Komplikationen
Allgemeine oder systemische Komplikationen sind eine Seltenheit
Die ästhetische BTX-Therapie ist ein äußerst sicheres und nebenwirkungsarmes Verfahren. Dennoch kann es zu injektionsbedingten Nebenwirkungen, unerwünschten Behandlungseffekten oder sehr selten auch zu echten Komplikationen kommen. Injektionsbedingte Nebenwirkungen sind solche, die primär mit der Injektion in Zusammenhang stehen und damit keine spezifische Nebenwirkung des Präparats darstellen. Dazu gehören Einstichschmerzen und Hämatome an der Einstichstelle. Allgemeine oder systemische Komplikationen sind eine Seltenheit. Regionale unerwünschte Behandlungseffekte sind eine zu schwache bzw. zu starke Ruhigstellung der Zielmuskulatur oder eine unerwünschte Wirkung auf angrenzende Muskeln. Gerade Anfänger sollten vorsichtig und eher unterdosiert behandeln. Grundsätzlich ist zu beachten, dass eine gewisse Restmimik erhalten bleibt. Maskenartige Gesichter, sog. „frozen faces“, infolge zu hoher Dosierungen sind unbedingt zu vermeiden. Regionsspezifische Komplikationen können je nach Indikationen stark divergieren und sind im Einzelnen zu beachten.
Besonders für eine BTX-Therapie geeignete Regionen Glabella Glabellafalten, umgangssprachlich häufig als Zornesfalte bezeichnet, sind sehr gut für eine BTX-Therapie geeignet und auch deren häufigster Einsatzbereich.
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Abb. 5 7 Behandlung der Glabellafalte, oben Zustand in Anspannung vor der Injektion, unten Zustand in Anspannung 3 Tage nach der Behandlung
Anatomische Zielmuskeln dieser Region sind der M. corrugator supercilii (Corrugatur), der M. procerus (Procerus) und der M. depressor supercilli/medialer Anteil des M. orbicularis oculi. Das Standardinjektionsschema besteht aus 5 Punkten, wobei pro Injektionspunkt 4 IE OnaBTX (s. auch Herstellerfachinformationen zu Ona,- Abo- und IncoBTX) verabreicht werden (Injektionsschema s. . Abb. 4, schwarze Punkte). Variationen können nach individuellem Muskelzug und Stärke erforderlich sein, im Allgemeinen wird bei der Behandlung von Männern eine höhere Dosis benötigt. Bei sämtlichen Injektionen müssen neben den zweidimensionalen Injektionsschemata auch die Tiefe und Gewebeschicht der Zielmuskulatur berücksichtigt werden. So ist der mediale Injektionspunkt des Corrugators wesentlich tiefer zu wählen (profunder Anteil) als im superfizielleren lateralen Teil. Vor diesem Hintergrund ersetzt das theoretische Studium nicht die Teilnahme an anatomischen Präparationskursen, Hospitationen oder Hands-on-Trainings, welche in jedem Fall absolviert werden sollten. Der Behandlungseffekt hält etwa 4 bis 6 Monate an. . Abb. 5 zeigt ein Behandlungsbeispiel. Eine sehr seltene, aber mögliche Komplikation bei der Behandlung im Bereich der Glabella ist die Lidptosis. Um diese zu verhindern, sind tiefe Injektionen am Orbitarand zu vermeiden, da es bei einer Durchbrechung des Septum orbitale zu einer Diffusion in den M. levator palpebrae superioris kommen kann. Die Injektionsrichtung sollte zudem nicht abwärts in Richtung Orbita gewählt werden. Mit folgenden Praxistipps können unerwünschte Behandlungseffekte im Bereich der Glabella vermieden werden: F Vor der Injektion sind eine genaue Inspektion und Palpation der Muskulatur in Ruhe und Anspannung zur Feststellung der Muskelkraft sinnvoll. F Weisen die Falten bereits eine statische Komponente auf, ist mit BTX keine vollständige Faltenglättung zu erwarten. Solche Restfalten können bei Bedarf in einem zweiten Behandlungsschritt mit einem Hyaluronsäure-Filler korrigiert werden. F Die vorbestehende Brauenposition muss stets beachtet werden, da die Glabellabehandlung hierauf einen Einfluss hat. F Besteht bereits vor der Behandlung eine stärkere Kinese des M. nasalis, sollte dieser mit behandelt werden, da es anderenfalls zu einer kompensatorischen Verstärkung der Nasenfalten kommen kann. Die Behandlung der Glabellafalten mit BTX wurde erstmalig vor 22 Jahren publiziert und gilt als Goldstandard [1, 18]. Die erste Zulassung in Deutschland erfolgte im Januar 2006 für das Präparat Vistabel®. In der Literatur gibt es zahlreiche Belege für die Effektivität der Therapie und die damit einhergehende Patientenzufriedenheit [18, 19]. Zudem ist belegt, dass BTX prophylaktisch bezüglich der Entwicklung der statischen Komponente der Glabellafalten wirkt [20].
Das Standardinjektionsschema zur Behandlung von Glabellafalten besteht aus 5 Punkten, in die jeweils 4 IE OnaBTX injiziert werden
Bei sämtlichen Injektionen sind die zweidimensionalen Injektionsschemata sowie die Tiefe und Gewebeschicht der Zielmuskulatur zu berücksichtigen Eine sehr seltene, aber mögliche Komplikation bei der Behandlung der Glabellafalte ist die Lidptosis
Die Behandlung der Glabellafalten mit BTX gilt als Goldstandard
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Stirnfalten
Bei Menschen mit hoher Stirn oder starker Muskelaktivität kann das 5-Punkte-Schema unter Einhaltung der Gesamtdosis um ≥2 Punkte erweitert werden
Die zeitgleiche Behandlung der Glabella- und der Stirnfalten führt zu einem harmonischeren Gesamtergebnis
Horizontale Stirnfalten, umgangssprachlich meist als Sorgenfalten bezeichnet, eignen sich gut für die BTX-Therapie. Allerdings setzt die Injektion eine gewisse Erfahrung voraus. Anatomischer Zielmuskel dieser Region ist der M. frontalis bzw. der Venter frontalis des M. occipitofrontalis. Für ein gleichmäßiges Behandlungsergebnis werden 5 Punkte horizontal über die Stirnmitte verteilt (Injektionsschema s. . Abb. 4, rote Punkte). Bei Menschen mit hoher Stirn oder starker Muskelaktivität sind zusätzlich zu dem abgebildeten Schema 2 oder mehr Punkte zwischen Haaransatz und der horizontalen Linie möglich. Dabei darf die geplante Gesamtdosis nicht überschritten werden. Mögliche Komplikationen der Behandlung der Stirnfalten sind eine Brauenptosis, d. h. das Herabsinken der Augenbrauen, oder ein Anheben des lateralen Anteils der Augenbraue, die sog. SpockAugenbraue. Zur Vermeidung unerwünschter Behandlungseffekte im Bereich der Stirnfalten sollten folgende Regeln berücksichtigt werden: F Bei vorbestehender Brauenptosis (häufig physiologisch bei Männern) sollte auf einen ausreichenden Abstand der Frontalisinjektionen zum oberen Orbitarand geachtet werden. Je nach Ausprägung der Ptosis kann es sinnvoll sein auf eine BTX-Therapie der Stirn zu verzichten. F Injektionspunkte dürfen nicht zu stark zentralisiert werden, da sonst der laterale Anteil des M. frontalis die Braue nach oben zieht (Spock-Augenbraue oder Mephistozeichen). Oft ist empfehlenswert, die horizontalen Stirnfalten zeitgleich mit den vertikalen Glabellafalten zu behandeln, da es so zu einer ausgewogeneren Balance der nach kranial und kaudal ziehenden Muskelvektoren kommt. Auch in der Literatur finden sich Belege dafür, dass die zeitgleiche Behandlung beider Regionen zu einem harmonischeren Gesamtergebnis führt [21].
Periorbitale Falten
Das Standardinjektionsschema der Behandlung von Periorbitalfalten beinhaltet 3 Injektionspunkte in den lateralen Teil des M. orbicularis oculi
Die sog. Krähenfüße lassen sich sehr gut mit BTX behandeln [21]. Eine Zulassung besteht bei dieser periokkularen Indikation ausschließlich für OnaBTX [22]. Anatomischer Zielmuskel dieser Region ist der M. orbicularis oculi. Das Standardinjektionsschema besteht aus 3 Injektionspunkten in den lateralen Teil des M. orbicularis oculi ungefähr 1,5–2,0 cm vom lateralen Augenwinkel entfernt (Injektionsschema s. . Abb. 4, blaue Punkte), was auch der Dosisfindungsstudie mit OnaBTX (Vistabel®) in dieser Indikation entspricht [22]. Es sollte sehr oberflächlich injiziert werden. Insgesamt ist der Behandlungseffekt von BTX am Auge im Vergleich zu anderen Regionen von kürzerer Dauer – er beträgt etwa 3,5 bis 4,5 Monate – worüber die Patienten vor der Behandlung aufgeklärt werden sollten. Folgende Punkte sollten berücksichtigt werden: F Um eine Hämatombildung zu vermeiden, sollte auf den Verlauf oberflächlicher Venen geachtet und oberflächlich injiziert werden. F In diesem Bereich ist Kühlen nach der Behandlung besonders empfehlenswert. Sollte ein Gefäß tangiert worden sein, ist es ratsam, für 1–2 min einen punktuellen Druck zur Hämatomprophylaxe auszuüben. F Sicherheitshalber sollte die Injektionsrichtung mit der Nadel vom Auge weg bevorzugt werden, nicht zuletzt wegen unerwarteter Bewegungen des Patienten.
Weitere Indikationsgebiete für die Behandlung mit OnaBTX-A
Auch im mittleren und unteren Gesichtsbereich gibt es zahlreiche und in der täglichen Praxis häufig gestellte Indikationen für den Einsatz von BTX
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Eine weitere, sehr wirksame, aber nur für erfahrene Anwender geeignete Indikation ist die Korrektur der Augenbraue [23]. Auch im mittleren und unteren Gesichtsbereich gibt es zahlreiche und in der täglichen Praxis häufig gestellte Indikationen für den Einsatz von BTX. Dazu gehört die Behandlung der Perioralfalten, des Zahnfleischlächelns, der Kinnregion, der Marionettenfalten und des Platysmas. Eine medizinische Indikation besteht zudem bei Bruxismus, bei dem in den M. masseter injiziert wird. Darüber hinaus kann durch die Behandlung einer Masseterhypertrophie eine eckige Gesichtsform zu
CME einer ovalen abgemildert werden (Konturierung des sog. Square-Face-Syndroms; [24]). Zu den zahlreichen anderen Indikationsgebieten für BTX sei auf weiterführende Literatur verwiesen [6, 7, 8, 9].
Behandlung der fokalen Hyperhidrose Schwitzen ist ein physiologischer Mechanismus. Aber pathologisch gesteigertes Schwitzen, die Hyperhidrose, kann zu einem erheblichen Leidensdruck führen. Dabei werden generalisierte und fokale Hyperhidrosen unterschieden. Die primäre fokale Hyperhidrose entsteht idiopathisch bei ansonsten Gesunden. In jedem Fall muss vor Einleitung einer OnaBTX-Therapie eine systemische bzw. organische Genese ausgeschlossen werden [25]. Die Therapie mit OnaBTX ist die wirkungsvollste nichtoperative therapeutische Maßnahme bei der fokalen Hyperhidrose. Dabei wird die Schweißbildung durch Blockade überaktiver sudomotorischer cholinerger Nervenfasern gehemmt.
Primäre axillare Hyperhidrose OnaBTX-A ist seit 2003 in Deutschland zur Behandlung der starken primären axillaren Hyperhidrose zugelassen, die sich auf Alltagsaktivitäten störend auswirkt und auf topische Behandlung nicht hinreichend anspricht. Die Wirkdauer liegt bei dieser Indikation zwischen 4 und 7 Monaten. Die Durchführung der Behandlung ist einfach und in der Regel nebenwirkungsarm. In den meisten Fällen kann auf eine Lokalanästhesie verzichtet werden, bei empfindlichen Patienten ist die Applikation einer topischen lokalanästhetikahaltigen Creme möglich. Der häufig geforderte Jod-Stärke-Test zur Darstellung des übermäßig schwitzenden Areals ist aus Sicht des erfahrenen Behandlers nicht notwendig. Eine Gravimetrie scheint aus dokumentatorischen Gründen sinnvoll. Zur Behandlung wird BTX (etwa 5 IE pro Punkt) mit einer 30 G Kanüle in 10–15 gleichmäßig verteilte Injektionspunkte pro Axilla und an mehreren, etwa 1–2 cm auseinanderliegenden Stellen intrakutan injiziert [26]. Die Gesamtdosis bei der Hyperhidrosis axillaris beträgt 100 Einheiten OnaBTX (50 IE OnaBTX pro Axilla, [25]). In der Regel tritt eine klinische Besserung innerhalb der ersten Woche nach der Injektion ein. Falls die Wirkung nachlässt, können die Injektionen mit einem Mindestabstand von 16 Wochen wiederholt werden. Die Effektivität der Therapie der axillaren Hyperhidrose mit OnaBTX wurde in mehreren großen plazebokontrollierten und doppelblinden Studien über einen Zeitraum von bis zu 16 Monaten eindrucksvoll belegt; hier verringerte sich die Schweißproduktion auf 1/6 der ursprünglichen Menge [27].
Pathologisch gesteigertes Schwitzen kann zu erheblichem Leidensdruck führen
Die Therapie mit OnaBTX ist die wirkungsvollste nichtoperative therapeutische Maßnahme bei der fokalen Hyperhidrose
In den meisten Fällen kann bei der Hyperhidrosebehandlung mit BTX auf eine Lokalanästhesie verzichtet werden
Die Gesamtdosis für die Therapie der Hyperhidrosis axillaris beträgt 100 Einheiten OnaBTX, also 50 IE pro Axilla
Weitere Hyperhidroseformen BTX wird auch erfolgreich zur Behandlung der palmaren, plantaren oder palmoplantaren Hyperhidrose eingesetzt. Nachteilig sind hier die größere Schmerzhaftigkeit, und die erforderliche höhere Dosierung. Erstere macht zusätzliche lokalanästhetische Maßnahmen notwendig, um den erheblichen Typ-1-Schmerz zu reduzieren. Effektiv und einfach ist die externe Kühlung. Topische lokalanästhetikahaltige Cremes haben aufgrund des dicken Stratum corneum nur einen geringen Effekt. In Einzelfällen sind Leitungsblöcke (Hand-, Fußblock) notwendig. Eine sehr effektive und nebenwirkungsarme Maßnahme ist die Lachgassedierung, welche aber speziellen Zentren vorbehalten bleiben sollte. Ein Aspekt ist darüber hinaus die geringere Effektivität und Wirkdauer im Vergleich zur Therapie der Axillae [27]. Wird die BTX-Injektion jedoch mit der entsprechenden Erfahrung und Dosis durchgeführt, profitieren gerade Patienten mit starker Hyperhidrosis palmaris erheblich von diesem Verfahren. Ein weiteres Indikationsgebiet stellt die v. a. bei Männern auftretende Form der kraniofazialen Hyperhidrose dar, die entweder auf die Stirn begrenzt ist oder die behaarte Kopfhaut, die Schläfen und andere Regionen des Gesichts einschließt [28].
Bei der BTX-Behandlung der palmaren, plantaren oder palmoplantaren Hyperhidrose sind zusätzliche lokalanästhetische Maßnahmen erforderlich
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CME Fazit für die Praxis F Die Behandlung mimischer Falten mit BTX ist – eine entsprechende Expertise des Therapeuten vorausgesetzt – eine gleichermaßen hocheffektive und sichere Behandlung, die mit einer hohen Patientenzufriedenheit einhergeht. F Vor der Therapie müssen in einem ausführlichen Patientengespräch das ästhetische Ziel und die Vorstellungen des Patienten erfragt werden. Es dient auch der Feststellung, ob die Voraussetzungen für eine Behandlung mit BTX gegeben sind. F Areale im oberen Gesichtsdrittel sind besonders für die Behandlung mit BTX geeignet und sollten von weniger erfahrenen Therapeuten zunächst beherrscht werden. F Grundsätzlich sollte gerade von weniger erfahrenen Therapeuten eine zurückhaltende Dosierung gewählt werden; unnatürliche Behandlungsergebnisse sind auf jeden Fall zu vermeiden. F OnaBTX gilt als Goldstandard zur Therapie der axillaren Hyperhidrosis und ist auch bei anderen Formen der fokalen Hyperhidrose eine effektive und sichere Behandlungsoption.
Korrespondenzadresse Dr. W.G. Philipp-Dormston Hautzentrum Köln (Cologne Dermatology) Schillingsrotter Straße 39–41, 50996 Köln [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. W. G. Philipp-Dormston war für alle 3 pharmazeutischen Unternehmen, die Ona-, Abo- und Inco-BTX A in Europa herstellen/vertreiben (Allergan, Ipsen/Galderma, Merz) als wissenschaftlicher Berater, Studien-Investigator sowie Referent tätig und hat an Publikationen und wissenschaftlichen Beiträgen zu allen zugelassenen Botulinumtoxinen mitgewirkt. Er gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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springermedizin.de/eAkademie
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
??Welche Aussage trifft zu? BTX-A blo-
ckiert die Freisetzung von Azetylcholin an den präsynaptischen Nervenendigungen durch … Blockade des muskarinergen Rezeptors M1. Spaltung des Proteins SNAP-25 durch die L-Kette. Spaltung des Proteins SNAP-25 durch die H-Kette. Erhöhung der Azetylcholinkonzentration im synaptischen Spalt. Hemmung der Endozytose von Azetylcholin.
??Ein 76-jähriger Patient wird Ihnen zur
Beratung einer Behandlung mit BTX vorgestellt. Im Gespräch informieren Sie ihn über Folgendes: Die Wirkung tritt unmittelbar nach der Injektion ein. Eine Behandlung mit BTX ist für Patienten bis zu einem Alter von 65 Jahren zugelassen. Die Wirkung hält in der Regel 1 Jahr. Bei erstmaliger Behandlung ist eine Nachbehandlung am Folgetag anzubieten. Die gleichzeitige Einnahme von Antikoagulanzien ist absolut kontraindiziert.
a die Wirkdauer zwischen 2 und 3 Jahren d liegt. da sie bisher auf keine topische Behandlung angesprochen hat.
??Eine Patientin (* 1946) konsultiert Sie
??Eine 35-jährige Patientin stellt sich in
Ihrer Sprechstunde mit störenden Gesichtsfalten vor. Sie stellen die Indikation zu einer Behandlung mit BTX … da eine Dysmorphophobie vorliegt. auch bei bestehender Schwangerschaft, da eine systemische Wirkung nicht zu erwarten ist. da die Falten v. a. neuropathisch bedingt sind. da die Falten v. a. muskulär bedingt sind. da eine ausgeprägte solare Elastose vorliegt.
piewunsch bei axillarer Hyperhidrose vor. Sie stellen die Indikation zur Behandlung mit BTX … da Sie eine ausgeprägte generalisierte Hyperhidrose diagnostizieren. und verwenden hierzu den Wirkstoff Incobotulinumtoxin. und verwenden hierzu den Wirkstoff Abobotulinumtoxin.
erwünschte Effekte bei der Behandlung der Glabella vermieden werden? Tiefe Injektionen am Orbitarand sind zu vermeiden, da sonst die Gefahr einer Miosis besteht. Zur Sicherheit sollte die Injektionsrichtung nicht aufwärts in Richtung Orbita erfolgen. Eine Mitbehandlung des M. mentalis führt zu einer kompensatorischen Verstärkung der Glabellafalte. Bei vorbestehender stärkerer Kinese des M. nasalis sollte dieser gleich mit behandelt werden, da es andernfalls zu einer kompensatorischen Verstärkung der Nasenfalten kommen kann. Weisen die Glabellafalten bereits eine statische Komponente auf, ist in jedem Fall eine Dosiserhöhung von BTX erforderlich.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Hautarzt 2 · 2014
??Wie können Komplikationen/un-
??Eine Patientin stellt sich mit dem Thera-
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mit dem Wunsch nach Behandlung der Glabellafalten. Was ist bei der Aufklärung und in der Behandlung der Glabellafalten bei ihr zu berücksichtigen? Diese Patientin profitiert in keinem Fall von einer Monotherapie mit BTX. Nach der Injektion sind eine genaue Inspektion und Palpation der Muskulatur in Ruhe und Anspannung zur Feststellung der Muskelkraft und Dosisfindung sinnvoll. Oberflächliche Injektionen am Orbitarand sind zu vermeiden, um eine Lidptosis zu verhindern. Bei der Patientin ist durch die Monotherapie mit BTX eine vollständige Faltenglättung auch der statischen Falten zu erwarten. Für die Patientin wäre eine Kombinationstherapie aus BTX und Fillern geeignet, insbesondere wenn die Falten auch eine statische Komponente aufweisen.
??Ihnen wird ein Patient mit axillarer
Hyperhidrose überwiesen. Was ist bei der Indikationsstellung einer Behandlung mit BTX zu überlegen? Eine chronische Erkrankung muss bei fokaler, im Gegensatz zur generalisierten Hyperhidrose nicht ausgeschlossen werden. Die Schweißbildung wird von BTX durch Blockade überaktiver sudomotorischer cholinerger Nervenfasern gehemmt. Die Schweißdrüsenexzision sollte als Ersttherapie durchgeführt werden. Die Wirkdauer bei der Initialtherapie der Hyperhidrose mit BTX beträgt 2 Jahre. Die Behandlung der axillaren Hyperhydrose ist schmerzhafter als die der palmaren Hyperhidrose.
CME-Fragebogen
??Welche Wirkung ist bei der Behandlung
der Hyperhidrose mittels BTX zu erwarten? Der Wirkeintritt bei der axillaren Hyperhidrose beträgt 4 Wochen. Eine kraniofaziale Hyperhidrose spricht auf eine Behandlung mit BTX an. Bei der palmoplantaren Hyperhidrose sind niedrigere Dosierungen erforderlich als bei der Hyperhidrose der Stirn. Bei Nachlassen der Wirkung einer vorigen Injektion bei axillarer Hyperhidrose sollte bei der nächsten Injektion die Dosis verdoppelt werden. BTX-Injektionen bei der Hyperhidrosetherapie im Bereich der Stirn führen zu einer Elevation der Augenbraue.
??Zur Behandlung von Glabellafalten möchten Sie eine 58-jährige Patientin mit BTX behandeln. Was müssen Sie bei der Anatomie des Gesichts berücksichtigen?
er laterale Anteil des M. corrugator inseD riert am Knochen. Der M. frontalis ist ein klassischer Brauendepressor. Der Vektor des M. corrugator zieht nach lateral. Der M. orbicularis oculi ist ein sehr superfiziell gelegener Muskel. Der M. risorius ist ein wichtiger Zielmuskel bei der Behandlung der Glabella.
??Welche Aussage zur Sicherheit der in Europa zugelassenen BTX-A-Präparate ist korrekt? Ona-, Inco- und AboBTX …. werden aus dem Toxin der Natrix natrix (Ringelnatter) hergestellt. haben im Vergleich zu Digitalis, Insulin oder Lidocain eine sehr große therapeutische Breite, was ein positives Sicherheitsmerkmal ist. müssen wegen ihrer hohen Konzentration vor der Injektion mit mindestens 10 ml Ringer-Lösung verdünnt werden.
s ind frei verkäuflich und dürfen auch von Kosmetikerinnen injiziert werden. werden wie hyaluronhaltige Füllsubstanzen als Medizinprodukte gehandelt.
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mie. Hier können Sie die gewünschten Kurse starten, für die spätere Teilnahme vormerken und die Kursdetails einsehen. Auf Wunsch können Sie die Kursübersicht auch nach Zeitschriften oder Fachgebieten einschränken. D Mein Kursplaner zeigt alle Kurse an, die Sie vorgemerkt
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© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Hautarzt 2014 · 65:133–145 DOI 10.1007/s00105-013-2744-5 Online publiziert: 14. Februar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Meurer, Dresden S. Ständer, Münster R.-M. Szeimies, Recklinghausen
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Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
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Botulinumtoxin in der Dermatologie Zusammenfassung
Die Behandlung mit Botulinumtoxin (BTX) Typ A spielt in der Dermatologie in verschiedenen Indikationsgebieten eine zunehmende Rolle. Besonders verbreitet ist sie bei mimisch bedingten Falten im Rahmen der ästhetischen Dermatologie – dabei handelt es sich um die weltweit am häufigsten durchgeführte Maßnahme zur Faltenreduktion. Aber auch in der kurativen Dermatologie ist BTX von zunehmender Bedeutung. BTX-Injektionen sind die effektivste, nichtoperative Therapie bei fokalen Hyperhidroseformen. Es werden wesentliche Indikationen für die Behandlung mimischer Falten mit BTX vorgestellt und die Therapie der Glabellafalten, für die eine Zulassung besteht, detailliert besprochen. Auch die Behandlung der fokalen Hyperhidrose mit dem Schwerpunkt der Hyperhidrosis axillaris wird thematisiert. In der Hand des erfahrenen Therapeuten sind BTX-Injektionen bei geeigneter Indikation ein sehr sicheres und effektives Behandlungsverfahren mit bemerkenswerten Resultaten und sehr hoher Patientenzufriedenheit.
Schlüsselwörter
Botulinumtoxin A · Mimische Falten · Glabella · Hyperhidrose · Rejuvenation
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CME
Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags F verstehen Sie den Wirkmechanismus und die medizinischen Grundlagen von BTX-A (Botulinumtoxin Typ A), F sind Sie in der Lage, geeignete Indikationen für eine BTX-Therapie zu definieren, F können Sie nach Vertiefung Ihrer anatomischen Grundkenntnisse eine Glabellafaltenbehandlung mit BTX durchführen, F wissen Sie, wie eine Therapie der axillaren Hyperhidrose mit Onabotulinumtoxin durchgeführt wird.
Hintergrund
BTX findet in der Medizin weltweit in verschiedensten Fachgebieten jährlich millionenfach Anwendung
Seit dem ersten Einsatz von BTX zur Therapie mimischer Falten Anfang der 1990er Jahre nahm die Zahl der BTX-Behandlungen unentwegt zu [1]. Auch außerhalb der Ästhetik gibt es kaum eine medizinische Fachrichtung, in der diese Substanz nicht eingesetzt wird. In den über 20 Jahren seiner bisherigen Anwendung überzeugte BTX [OnaBTX-Zulassung (Onabotulinumtoxin) in der Neurologie seit 1989], das jährlich weltweit millionenfach Verwendung findet, durch seine extrem hohe Sicherheit.
Auf dem Markt verfügbare Produkte
Ona-, Abo- und Incobotulinumtoxin sind nicht gegeneinander austauschbar
Die drei auf dem deutschen Markt zugelassenen BTX-A-Formulierungen unterscheiden sich bezüglich ihres Herstellungsprozesses sowie ihres Wirkverhaltens und sind, wie auch aus den behördlichen Zulassungstexten hervorgeht, nicht gegeneinander austauschbar [2, 3]. Um Verwechslungen zu vermeiden und ersichtlich zu machen, dass die unterschiedlichen Botulinumtoxine nicht gegeneinander austauschbar sind, wurden in den USA 2009 auf Veranlassung der FDA („Food and Drug Administration“) neue Wirkstoffbezeichnungen, nämlich F Ona- (OnaBTX), F Abo- (AboBTX) und F Incobotulinumtoxin (IncoBTX), eingeführt [4]. Für OnaBTX A und AboBTX A liegen die meisten Kurz- und Langzeitstudien sowie zahlreiche Konsensusempfehlungen vor [2, 5, 6, 7, 8, 9]. Auch die neue S1-Leitlinie „Ästhetische Botulinumtoxin-Therapie“ basiert teilweise auf diesen Konsensuspublikationen, wenngleich diese im Literaturverzeichnis der Leitlinie nur unvollständig zitiert wurden [10].
Botulinum toxin in dermatology Abstract
Treatment with botulinum toxin (BTX) type A has become increasingly important in various clinical areas in dermatology. Particularly popular is the therapy with BTX for hyperkinetic lines associated with muscles of facial expression in aesthetic dermatology, which is the most frequent wrinkle treatment undertaken worldwide. Therapy with BTX also ranks high in curative dermatology. Injections with BTX are the most effective nonoperative therapy for hyperhidrosis. Common indications for the treatment of hyperkinetic lines with BTX are presented in this publication. Therapy of glabellar lines, which has received regulatory approval, is presented in detail. In the second part, treatment of focal hyperhidrosis with emphasis on axillary hyperhidrosis is addressed. In the hand of the experienced practitioner, treatment with BTX in a suitable area of indication is a very safe and effective procedure that leads to remarkable treatment results, associated with a very high patient satisfaction.
Keywords
Botulinum toxins, type A · SMimic wrinkles · Glabella · Hyperhidrosis · Rejuvenation
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CME Wirkstoffname
Onabotulinumtoxin Botox®/Vistabel®
Abobotulinumtoxin Dysport®/Azzalure®
Incobotulinumtoxin Xeomin®/Bocouture®
Zulassung Glabella
Vistabel® (2006)
Azzalure® (2009)
Bocouture® (2009)
Zulassung Krähenfüße
Vistabel® (2013)
Ø
Ø
Zulassung axillare Hyperhidrosis
Botox® (2003)
Ø
Ø
Hersteller/Vertrieb
Allergan Pharmaceuticals
Ipsen/Galderma Lab.
Merz Pharmaceuticals
Handelsname med./ästh. Indikation
Serotyp Stamm Rezeptor/Ziel Herstellungsprozess Komplexgröße
A
Ethanolpräzipitation und Kristallisation
Hall SV2/SNAP-25 Ionenaustausch
Ionenaustausch und pH-Veränderung
ca. 900 kDa Homogen
≤ 500 kDa Heterogen
150 kDa Homogen
Proteingehalt (ng) Gehalt an humanem Serumalbumin (mg)
5 pro 100 U 0,5 pro 100 U
4,35 pro 500 U 0,125 pro 500 U
0,6 pro 100 U 1 pro 100 U
Weitere Hilfsstoffe
NaCl (0,9 mg)
Laktose (2,5 mg)
Vakuumtrocknung Normale Salzlösung Botox® 200,100 Vistabel® 50
Lyophilisierung Normale Salzlösung Dysport® 500, 300 Azzalure® 125
Lyophilisierung Normale Salzlösung Xeomin® 100 Bocouture® 50
2887
999
95
Stabilisierung Lösungsmittel Herstellerspezifische Einheiten/Ampulle Anzahl publizierter Studien ("peer reviewed")
Saccharose (5 mg)
Abb. 1 8 Charakteristika der verschiedenen in Deutschland zugelassenen Botulinumtoxine Typ A (Reihenfolge nach Zulassungsdatum), ästh. ästhetisch, Da Dalton, med. medizinisch, s. SPC („summary of product characteristics“) der jeweiligen Präparate. (Aus [11, 12, 13, 14])
Aus . Abb. 1 sind die in Deutschland auf dem Markt befindlichen BTX-A-Präparate im Überblick ersichtlich. Alle hier aufgeführten und in Europa zugelassenen BTX-Formulierungen sind für die Behandlung der Glabellafalte zugelassen und zeichnen sich durch ihr hohes Sicherheitsprofil und ihre effektive Wirkweise aus. OnaBTX verfügt als einzige BTX-Formulierung über eine Zulassung zur Behandlung der axillaren Hyperhidrose. Die im Folgenden angegebenen Dosierungsangaben beziehen sich vor diesem Hintergrund auf OnaBTX-Einheiten. Ein exakter, wissenschaftlich belastbarer Umrechnungsfaktor zwischen den Einheiten („international units“) von Ona,- Abo- und IncoBTX konnte noch nicht definiert werden.
Alle in Europa zugelassenen BTXFormulierungen sind für die Behandlung der Glabellafalten zugelassen
Wirkmechanismus BTX blockiert die Freisetzung des Neurotransmitters Azetylcholin an den präsynaptischen Nervenendigungen und damit die Impulsübertragung vom Nerv zum Muskel [15]. Es besteht aus einer leichten („light chain“) und einer schweren Kette („heavy chain“), die über eine Disulfidbrücke miteinander verbunden sind (. Abb. 2). Für die Entfaltung der Wirkung sind 3 Schritte erforderlich [16]:
Internalisierung Nach der Injektion bindet das Toxin mit Hilfe der H-Kette rasch und spezifisch an einen speziellen Rezeptor der cholinergen präsynaptischen Membran. Anschließend wird es durch Endozytose mittels lysosomaler Vesikel der präsynaptischen Nervenendigung aufgenommen.
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CME s NH2
L-Kette 50kDa
s H-Kette 100kDA
COOH
Abb. 2 9 Struktur von Botulinumtoxin Typ A: L-Kette leichte Kette, S-S Disulfidbrücke, H-Kette schwere Kette
Disulfidreduktion und Trennung der beiden Ketten Die leichte Kette ist der eigentlich wirksame Teil des Toxins
Die Disulfidbrücke wird gespalten. Die leichte Kette, der eigentlich wirksame Teil des Toxins, wird durch Vermittlung der N-terminalen Hälfte der H-Kette durch die endosomale Membran ins Zytosol geschleust.
Proteolytische Wirkung der leichten Kette
Etwa 3 Monate nach der Denervierung durch BTX erholen sich die Funktionen der betroffenen Nervenenden
Die L-Kette wirkt als zinkabhängige Endoprotease mit proteolytischer Aktivität. Sie spaltet das Protein SNAP-25, einen Bestandteil des SNARE-Fusionskomplexes (SNARE: „soluble N-ethylmaleimide-sensitive-factor attachment receptor“), an verschiedenen Stellen. Dadurch ist keine Fusion des azetylcholinhaltigen Vesikels mit der Membran mehr möglich und damit auch keine Freisetzung von Azetylcholin aus den cholinergen Nervenendigungen. Dies führt zur schlaffen Lähmung der betroffenen Muskulatur. Die Wirkung der therapeutischen Applikation tritt frühestens 24–72 h nach der Injektion ein, da diese Zeit erforderlich ist, um den synaptosomalen Prozess zu unterbrechen. Das Neurotoxin wird im Folgenden durch Proteasen abgebaut. Das für die Exozytose notwendige Fusionsprotein SNAP-25 wird neu gebildet, sodass die Nervenenden ihre Funktionen etwa 3 Monate nach der Denervierung durch BTX wiedererlangen. Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgt die Remission der Synapse über ein kollaterales Aussprossen des Axons. Dieser Prozess der Bildung neuer Nervenendigungen wird als Sprouting bezeichnet.
Allgemeine Behandlungsvoraussetzungen Durch das Erreichen einer realistischen Erwartungshaltung können die Compliance und Zufriedenheit signifikant gesteigert werden
Die Patientenauswahl trägt ganz entscheidend zum Behandlungserfolg bei Bei älteren Patienten liegen oft andere, nichtmuskulär bedingte Faktoren vor, die eine Kombinationstherapie erfordern
Vor der Behandlung ist ein Patientengespräch erforderlich, in dem der Patientenwunsch und das gemeinsame ästhetische Ziel definiert werden sollten. Für dieses Gespräch muss genügend Zeit eingeplant werden, seine Bedeutung wird auch in den aktuellen deutschen Konsensusempfehlungen betont [6]. Durch das Erreichen einer realistischen Erwartungshaltung können die Compliance und Zufriedenheit signifikant gesteigert werden. In einer gezielten Anamnese gilt es, absolute und relative Kontraindikationen sowie eventuelle Vortherapien zu erfassen. Zudem sollte der Ausgangsbefund mittels Foto dokumentiert werden. Mögliche Nebenwirkungen und Schmerzen bei der Injektion sollten offen angesprochen werden. Außerdem sollte jeder Patient über die Notwendigkeit regelmäßiger Wiederholungsbehandlungen informiert werden. Bei erstmaliger BTX-Behandlung empfiehlt es sich, einen Kontrolltermin mit eventueller Nachbehandlung nach 10 bis 14 Tagen anzubieten. Im Rahmen des Erstgesprächs sollte der Behandler auch beurteilen, ob es überhaupt sinnvoll ist, die vom Patienten gewünschte Indikation mit BTX zu behandeln, da die Patientenauswahl ganz entscheidend zum Behandlungserfolg beiträgt. So müssen die Falten primär eine muskuläre Genese aufweisen. In diesem Kontext sei auf . Abb. 3 verwiesen, welche die mimische Gesichtsmuskulatur im Überblick zeigt. Laut Fachinformationen sind die 3 BTX-Präparate für Patienten im Alter zwischen dem 18. und 65. Lebensjahr zugelassen. Eine Behandlung ist aber auch im höheren Lebensalter möglich und sinnvoll; allerdings liegen bei älteren Patienten oft andere, nichtmuskulär bedingte Faktoren, z. B. eine Elastose oder Fettdescensus vor, die eine Kombinationstherapie erfordern.
Kontraindikationen Patienten mit den im Folgenden aufgeführten absoluten Kontraindikationen dürfen nicht behandelt werden: F bekannte Allergien auf einen der Inhaltsstoffe einschließlich Albumin,
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Abb. 3 8 Gesichtsmuskeln. (Graphik: W. Philipp-Dormston, M. Gründl, 2012; mit freundl. Genehmigung)
F Infektionen an der geplanten Einstichstelle, F Schwangerschaft und Stillzeit, obwohl in der Literatur beschriebene Daten nicht auf erhöhte Komplikationen bei Schwangeren hinweisen [17], F Vorliegen peripherer motorischer Neuropathien oder neuromuskulärer Dysfunktionen, z. B. Myasthenia gravis. Zu den relativen Kontraindikationen gehören Koagulopathien sowie die Einnahme von Antikoagulanzien. Nach erfolgter Abwägung und Aufklärung über ein erhöhtes Hämatomrisiko ist eine Therapie jedoch in der Regel möglich. Patienten mit Zeichen der Dysmorphophobie sollten prinzipiell nicht behandelt werden.
Patienten mit Zeichen der Dysmorphophobie sollten prinzipiell nicht behandelt werden
Praktisches Vorgehen Die verschiedenen BTX-Präparate werden als vakuumgetrocknetes Pulver in Glasampullen geliefert. Die Auflösung mittels NaCl erfolgt entsprechend der jeweiligen Fachinformation. Die fertige Injektionslösung sollte innerhalb von 24 h nach Rekonstitution bei Lagerung zwischen 2 und 8°C verbraucht werden. Es können sowohl Spritzen mit integrierter als auch solche mit frei wählbarer Nadel verwendet werden. Der Einsatz von 1,0- oder 0,3-ml-Spritzen ist aufgrund der feinen Skalierung besonders empfehlenswert. Es sollten Nadeln von 30 oder 32 G zur Anwendung kommen, um eine möglichst atraumatische Injektion zu gewährleisten. Vor der Behandlung muss die Haut desinfiziert werden. Eine topische Anästhesie ist in der Regel nicht erforderlich.
Die fertige Injektionslösung sollte innerhalb von 24 h nach Rekonstitution bei Lagerung zwischen 2 und 8°C verbraucht werden
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Abb. 4 9 Injektionsschemata, schwarze Punkte Glabella; rote Punkte Stirnfalten; blaue Punkte Periorbitalregion, weitere Erläuterungen s. Text. (Graphik: W. Philipp-Dormston, M. Gründl, 2012; mit freundl. Genehmigung)
Die Injektionen sollten intramuskulär an der Stelle der stärksten Muskelaktivität im entspannten Zustand erfolgen
Insbesondere bei weniger erfahrenen Therapeuten empfiehlt es sich, die Injektionspunkte mit einem Kajalstift anzuzeichnen, wobei ein Einstich unmittelbar durch die Markierung vermieden werden sollte, um eine iatrogene Pigmentverschleppung zu vermeiden. In der Regel sollten die Injektionen intramuskulär an der Stelle der stärksten Muskelaktivität (jedoch im entspannten Zustand) erfolgen. Der Einstichwinkel richtet sich nach der Muskeltiefe. Neueinsteiger sollten zunächst die bewährten Indikationen, insbesondere die Behandlung der Glabellafalte, beherrschen, bevor sie sich schwierigeren Indikationen zuwenden.
Komplikationen
Allgemeine oder systemische Komplikationen sind eine Seltenheit
Die ästhetische BTX-Therapie ist ein äußerst sicheres und nebenwirkungsarmes Verfahren. Dennoch kann es zu injektionsbedingten Nebenwirkungen, unerwünschten Behandlungseffekten oder sehr selten auch zu echten Komplikationen kommen. Injektionsbedingte Nebenwirkungen sind solche, die primär mit der Injektion in Zusammenhang stehen und damit keine spezifische Nebenwirkung des Präparats darstellen. Dazu gehören Einstichschmerzen und Hämatome an der Einstichstelle. Allgemeine oder systemische Komplikationen sind eine Seltenheit. Regionale unerwünschte Behandlungseffekte sind eine zu schwache bzw. zu starke Ruhigstellung der Zielmuskulatur oder eine unerwünschte Wirkung auf angrenzende Muskeln. Gerade Anfänger sollten vorsichtig und eher unterdosiert behandeln. Grundsätzlich ist zu beachten, dass eine gewisse Restmimik erhalten bleibt. Maskenartige Gesichter, sog. „frozen faces“, infolge zu hoher Dosierungen sind unbedingt zu vermeiden. Regionsspezifische Komplikationen können je nach Indikationen stark divergieren und sind im Einzelnen zu beachten.
Besonders für eine BTX-Therapie geeignete Regionen Glabella Glabellafalten, umgangssprachlich häufig als Zornesfalte bezeichnet, sind sehr gut für eine BTX-Therapie geeignet und auch deren häufigster Einsatzbereich.
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Abb. 5 7 Behandlung der Glabellafalte, oben Zustand in Anspannung vor der Injektion, unten Zustand in Anspannung 3 Tage nach der Behandlung
Anatomische Zielmuskeln dieser Region sind der M. corrugator supercilii (Corrugatur), der M. procerus (Procerus) und der M. depressor supercilli/medialer Anteil des M. orbicularis oculi. Das Standardinjektionsschema besteht aus 5 Punkten, wobei pro Injektionspunkt 4 IE OnaBTX (s. auch Herstellerfachinformationen zu Ona,- Abo- und IncoBTX) verabreicht werden (Injektionsschema s. . Abb. 4, schwarze Punkte). Variationen können nach individuellem Muskelzug und Stärke erforderlich sein, im Allgemeinen wird bei der Behandlung von Männern eine höhere Dosis benötigt. Bei sämtlichen Injektionen müssen neben den zweidimensionalen Injektionsschemata auch die Tiefe und Gewebeschicht der Zielmuskulatur berücksichtigt werden. So ist der mediale Injektionspunkt des Corrugators wesentlich tiefer zu wählen (profunder Anteil) als im superfizielleren lateralen Teil. Vor diesem Hintergrund ersetzt das theoretische Studium nicht die Teilnahme an anatomischen Präparationskursen, Hospitationen oder Hands-on-Trainings, welche in jedem Fall absolviert werden sollten. Der Behandlungseffekt hält etwa 4 bis 6 Monate an. . Abb. 5 zeigt ein Behandlungsbeispiel. Eine sehr seltene, aber mögliche Komplikation bei der Behandlung im Bereich der Glabella ist die Lidptosis. Um diese zu verhindern, sind tiefe Injektionen am Orbitarand zu vermeiden, da es bei einer Durchbrechung des Septum orbitale zu einer Diffusion in den M. levator palpebrae superioris kommen kann. Die Injektionsrichtung sollte zudem nicht abwärts in Richtung Orbita gewählt werden. Mit folgenden Praxistipps können unerwünschte Behandlungseffekte im Bereich der Glabella vermieden werden: F Vor der Injektion sind eine genaue Inspektion und Palpation der Muskulatur in Ruhe und Anspannung zur Feststellung der Muskelkraft sinnvoll. F Weisen die Falten bereits eine statische Komponente auf, ist mit BTX keine vollständige Faltenglättung zu erwarten. Solche Restfalten können bei Bedarf in einem zweiten Behandlungsschritt mit einem Hyaluronsäure-Filler korrigiert werden. F Die vorbestehende Brauenposition muss stets beachtet werden, da die Glabellabehandlung hierauf einen Einfluss hat. F Besteht bereits vor der Behandlung eine stärkere Kinese des M. nasalis, sollte dieser mit behandelt werden, da es anderenfalls zu einer kompensatorischen Verstärkung der Nasenfalten kommen kann. Die Behandlung der Glabellafalten mit BTX wurde erstmalig vor 22 Jahren publiziert und gilt als Goldstandard [1, 18]. Die erste Zulassung in Deutschland erfolgte im Januar 2006 für das Präparat Vistabel®. In der Literatur gibt es zahlreiche Belege für die Effektivität der Therapie und die damit einhergehende Patientenzufriedenheit [18, 19]. Zudem ist belegt, dass BTX prophylaktisch bezüglich der Entwicklung der statischen Komponente der Glabellafalten wirkt [20].
Das Standardinjektionsschema zur Behandlung von Glabellafalten besteht aus 5 Punkten, in die jeweils 4 IE OnaBTX injiziert werden
Bei sämtlichen Injektionen sind die zweidimensionalen Injektionsschemata sowie die Tiefe und Gewebeschicht der Zielmuskulatur zu berücksichtigen Eine sehr seltene, aber mögliche Komplikation bei der Behandlung der Glabellafalte ist die Lidptosis
Die Behandlung der Glabellafalten mit BTX gilt als Goldstandard
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Stirnfalten
Bei Menschen mit hoher Stirn oder starker Muskelaktivität kann das 5-Punkte-Schema unter Einhaltung der Gesamtdosis um ≥2 Punkte erweitert werden
Die zeitgleiche Behandlung der Glabella- und der Stirnfalten führt zu einem harmonischeren Gesamtergebnis
Horizontale Stirnfalten, umgangssprachlich meist als Sorgenfalten bezeichnet, eignen sich gut für die BTX-Therapie. Allerdings setzt die Injektion eine gewisse Erfahrung voraus. Anatomischer Zielmuskel dieser Region ist der M. frontalis bzw. der Venter frontalis des M. occipitofrontalis. Für ein gleichmäßiges Behandlungsergebnis werden 5 Punkte horizontal über die Stirnmitte verteilt (Injektionsschema s. . Abb. 4, rote Punkte). Bei Menschen mit hoher Stirn oder starker Muskelaktivität sind zusätzlich zu dem abgebildeten Schema 2 oder mehr Punkte zwischen Haaransatz und der horizontalen Linie möglich. Dabei darf die geplante Gesamtdosis nicht überschritten werden. Mögliche Komplikationen der Behandlung der Stirnfalten sind eine Brauenptosis, d. h. das Herabsinken der Augenbrauen, oder ein Anheben des lateralen Anteils der Augenbraue, die sog. SpockAugenbraue. Zur Vermeidung unerwünschter Behandlungseffekte im Bereich der Stirnfalten sollten folgende Regeln berücksichtigt werden: F Bei vorbestehender Brauenptosis (häufig physiologisch bei Männern) sollte auf einen ausreichenden Abstand der Frontalisinjektionen zum oberen Orbitarand geachtet werden. Je nach Ausprägung der Ptosis kann es sinnvoll sein auf eine BTX-Therapie der Stirn zu verzichten. F Injektionspunkte dürfen nicht zu stark zentralisiert werden, da sonst der laterale Anteil des M. frontalis die Braue nach oben zieht (Spock-Augenbraue oder Mephistozeichen). Oft ist empfehlenswert, die horizontalen Stirnfalten zeitgleich mit den vertikalen Glabellafalten zu behandeln, da es so zu einer ausgewogeneren Balance der nach kranial und kaudal ziehenden Muskelvektoren kommt. Auch in der Literatur finden sich Belege dafür, dass die zeitgleiche Behandlung beider Regionen zu einem harmonischeren Gesamtergebnis führt [21].
Periorbitale Falten
Das Standardinjektionsschema der Behandlung von Periorbitalfalten beinhaltet 3 Injektionspunkte in den lateralen Teil des M. orbicularis oculi
Die sog. Krähenfüße lassen sich sehr gut mit BTX behandeln [21]. Eine Zulassung besteht bei dieser periokkularen Indikation ausschließlich für OnaBTX [22]. Anatomischer Zielmuskel dieser Region ist der M. orbicularis oculi. Das Standardinjektionsschema besteht aus 3 Injektionspunkten in den lateralen Teil des M. orbicularis oculi ungefähr 1,5–2,0 cm vom lateralen Augenwinkel entfernt (Injektionsschema s. . Abb. 4, blaue Punkte), was auch der Dosisfindungsstudie mit OnaBTX (Vistabel®) in dieser Indikation entspricht [22]. Es sollte sehr oberflächlich injiziert werden. Insgesamt ist der Behandlungseffekt von BTX am Auge im Vergleich zu anderen Regionen von kürzerer Dauer – er beträgt etwa 3,5 bis 4,5 Monate – worüber die Patienten vor der Behandlung aufgeklärt werden sollten. Folgende Punkte sollten berücksichtigt werden: F Um eine Hämatombildung zu vermeiden, sollte auf den Verlauf oberflächlicher Venen geachtet und oberflächlich injiziert werden. F In diesem Bereich ist Kühlen nach der Behandlung besonders empfehlenswert. Sollte ein Gefäß tangiert worden sein, ist es ratsam, für 1–2 min einen punktuellen Druck zur Hämatomprophylaxe auszuüben. F Sicherheitshalber sollte die Injektionsrichtung mit der Nadel vom Auge weg bevorzugt werden, nicht zuletzt wegen unerwarteter Bewegungen des Patienten.
Weitere Indikationsgebiete für die Behandlung mit OnaBTX-A
Auch im mittleren und unteren Gesichtsbereich gibt es zahlreiche und in der täglichen Praxis häufig gestellte Indikationen für den Einsatz von BTX
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Eine weitere, sehr wirksame, aber nur für erfahrene Anwender geeignete Indikation ist die Korrektur der Augenbraue [23]. Auch im mittleren und unteren Gesichtsbereich gibt es zahlreiche und in der täglichen Praxis häufig gestellte Indikationen für den Einsatz von BTX. Dazu gehört die Behandlung der Perioralfalten, des Zahnfleischlächelns, der Kinnregion, der Marionettenfalten und des Platysmas. Eine medizinische Indikation besteht zudem bei Bruxismus, bei dem in den M. masseter injiziert wird. Darüber hinaus kann durch die Behandlung einer Masseterhypertrophie eine eckige Gesichtsform zu
CME einer ovalen abgemildert werden (Konturierung des sog. Square-Face-Syndroms; [24]). Zu den zahlreichen anderen Indikationsgebieten für BTX sei auf weiterführende Literatur verwiesen [6, 7, 8, 9].
Behandlung der fokalen Hyperhidrose Schwitzen ist ein physiologischer Mechanismus. Aber pathologisch gesteigertes Schwitzen, die Hyperhidrose, kann zu einem erheblichen Leidensdruck führen. Dabei werden generalisierte und fokale Hyperhidrosen unterschieden. Die primäre fokale Hyperhidrose entsteht idiopathisch bei ansonsten Gesunden. In jedem Fall muss vor Einleitung einer OnaBTX-Therapie eine systemische bzw. organische Genese ausgeschlossen werden [25]. Die Therapie mit OnaBTX ist die wirkungsvollste nichtoperative therapeutische Maßnahme bei der fokalen Hyperhidrose. Dabei wird die Schweißbildung durch Blockade überaktiver sudomotorischer cholinerger Nervenfasern gehemmt.
Primäre axillare Hyperhidrose OnaBTX-A ist seit 2003 in Deutschland zur Behandlung der starken primären axillaren Hyperhidrose zugelassen, die sich auf Alltagsaktivitäten störend auswirkt und auf topische Behandlung nicht hinreichend anspricht. Die Wirkdauer liegt bei dieser Indikation zwischen 4 und 7 Monaten. Die Durchführung der Behandlung ist einfach und in der Regel nebenwirkungsarm. In den meisten Fällen kann auf eine Lokalanästhesie verzichtet werden, bei empfindlichen Patienten ist die Applikation einer topischen lokalanästhetikahaltigen Creme möglich. Der häufig geforderte Jod-Stärke-Test zur Darstellung des übermäßig schwitzenden Areals ist aus Sicht des erfahrenen Behandlers nicht notwendig. Eine Gravimetrie scheint aus dokumentatorischen Gründen sinnvoll. Zur Behandlung wird BTX (etwa 5 IE pro Punkt) mit einer 30 G Kanüle in 10–15 gleichmäßig verteilte Injektionspunkte pro Axilla und an mehreren, etwa 1–2 cm auseinanderliegenden Stellen intrakutan injiziert [26]. Die Gesamtdosis bei der Hyperhidrosis axillaris beträgt 100 Einheiten OnaBTX (50 IE OnaBTX pro Axilla, [25]). In der Regel tritt eine klinische Besserung innerhalb der ersten Woche nach der Injektion ein. Falls die Wirkung nachlässt, können die Injektionen mit einem Mindestabstand von 16 Wochen wiederholt werden. Die Effektivität der Therapie der axillaren Hyperhidrose mit OnaBTX wurde in mehreren großen plazebokontrollierten und doppelblinden Studien über einen Zeitraum von bis zu 16 Monaten eindrucksvoll belegt; hier verringerte sich die Schweißproduktion auf 1/6 der ursprünglichen Menge [27].
Pathologisch gesteigertes Schwitzen kann zu erheblichem Leidensdruck führen
Die Therapie mit OnaBTX ist die wirkungsvollste nichtoperative therapeutische Maßnahme bei der fokalen Hyperhidrose
In den meisten Fällen kann bei der Hyperhidrosebehandlung mit BTX auf eine Lokalanästhesie verzichtet werden
Die Gesamtdosis für die Therapie der Hyperhidrosis axillaris beträgt 100 Einheiten OnaBTX, also 50 IE pro Axilla
Weitere Hyperhidroseformen BTX wird auch erfolgreich zur Behandlung der palmaren, plantaren oder palmoplantaren Hyperhidrose eingesetzt. Nachteilig sind hier die größere Schmerzhaftigkeit, und die erforderliche höhere Dosierung. Erstere macht zusätzliche lokalanästhetische Maßnahmen notwendig, um den erheblichen Typ-1-Schmerz zu reduzieren. Effektiv und einfach ist die externe Kühlung. Topische lokalanästhetikahaltige Cremes haben aufgrund des dicken Stratum corneum nur einen geringen Effekt. In Einzelfällen sind Leitungsblöcke (Hand-, Fußblock) notwendig. Eine sehr effektive und nebenwirkungsarme Maßnahme ist die Lachgassedierung, welche aber speziellen Zentren vorbehalten bleiben sollte. Ein Aspekt ist darüber hinaus die geringere Effektivität und Wirkdauer im Vergleich zur Therapie der Axillae [27]. Wird die BTX-Injektion jedoch mit der entsprechenden Erfahrung und Dosis durchgeführt, profitieren gerade Patienten mit starker Hyperhidrosis palmaris erheblich von diesem Verfahren. Ein weiteres Indikationsgebiet stellt die v. a. bei Männern auftretende Form der kraniofazialen Hyperhidrose dar, die entweder auf die Stirn begrenzt ist oder die behaarte Kopfhaut, die Schläfen und andere Regionen des Gesichts einschließt [28].
Bei der BTX-Behandlung der palmaren, plantaren oder palmoplantaren Hyperhidrose sind zusätzliche lokalanästhetische Maßnahmen erforderlich
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CME Fazit für die Praxis F Die Behandlung mimischer Falten mit BTX ist – eine entsprechende Expertise des Therapeuten vorausgesetzt – eine gleichermaßen hocheffektive und sichere Behandlung, die mit einer hohen Patientenzufriedenheit einhergeht. F Vor der Therapie müssen in einem ausführlichen Patientengespräch das ästhetische Ziel und die Vorstellungen des Patienten erfragt werden. Es dient auch der Feststellung, ob die Voraussetzungen für eine Behandlung mit BTX gegeben sind. F Areale im oberen Gesichtsdrittel sind besonders für die Behandlung mit BTX geeignet und sollten von weniger erfahrenen Therapeuten zunächst beherrscht werden. F Grundsätzlich sollte gerade von weniger erfahrenen Therapeuten eine zurückhaltende Dosierung gewählt werden; unnatürliche Behandlungsergebnisse sind auf jeden Fall zu vermeiden. F OnaBTX gilt als Goldstandard zur Therapie der axillaren Hyperhidrosis und ist auch bei anderen Formen der fokalen Hyperhidrose eine effektive und sichere Behandlungsoption.
Korrespondenzadresse Dr. W.G. Philipp-Dormston Hautzentrum Köln (Cologne Dermatology) Schillingsrotter Straße 39–41, 50996 Köln [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. W. G. Philipp-Dormston war für alle 3 pharmazeutischen Unternehmen, die Ona-, Abo- und Inco-BTX A in Europa herstellen/vertreiben (Allergan, Ipsen/Galderma, Merz) als wissenschaftlicher Berater, Studien-Investigator sowie Referent tätig und hat an Publikationen und wissenschaftlichen Beiträgen zu allen zugelassenen Botulinumtoxinen mitgewirkt. Er gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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springermedizin.de/eAkademie
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
??Welche Aussage trifft zu? BTX-A blo-
ckiert die Freisetzung von Azetylcholin an den präsynaptischen Nervenendigungen durch … Blockade des muskarinergen Rezeptors M1. Spaltung des Proteins SNAP-25 durch die L-Kette. Spaltung des Proteins SNAP-25 durch die H-Kette. Erhöhung der Azetylcholinkonzentration im synaptischen Spalt. Hemmung der Endozytose von Azetylcholin.
??Ein 76-jähriger Patient wird Ihnen zur
Beratung einer Behandlung mit BTX vorgestellt. Im Gespräch informieren Sie ihn über Folgendes: Die Wirkung tritt unmittelbar nach der Injektion ein. Eine Behandlung mit BTX ist für Patienten bis zu einem Alter von 65 Jahren zugelassen. Die Wirkung hält in der Regel 1 Jahr. Bei erstmaliger Behandlung ist eine Nachbehandlung am Folgetag anzubieten. Die gleichzeitige Einnahme von Antikoagulanzien ist absolut kontraindiziert.
a die Wirkdauer zwischen 2 und 3 Jahren d liegt. da sie bisher auf keine topische Behandlung angesprochen hat.
??Eine Patientin (* 1946) konsultiert Sie
??Eine 35-jährige Patientin stellt sich in
Ihrer Sprechstunde mit störenden Gesichtsfalten vor. Sie stellen die Indikation zu einer Behandlung mit BTX … da eine Dysmorphophobie vorliegt. auch bei bestehender Schwangerschaft, da eine systemische Wirkung nicht zu erwarten ist. da die Falten v. a. neuropathisch bedingt sind. da die Falten v. a. muskulär bedingt sind. da eine ausgeprägte solare Elastose vorliegt.
piewunsch bei axillarer Hyperhidrose vor. Sie stellen die Indikation zur Behandlung mit BTX … da Sie eine ausgeprägte generalisierte Hyperhidrose diagnostizieren. und verwenden hierzu den Wirkstoff Incobotulinumtoxin. und verwenden hierzu den Wirkstoff Abobotulinumtoxin.
erwünschte Effekte bei der Behandlung der Glabella vermieden werden? Tiefe Injektionen am Orbitarand sind zu vermeiden, da sonst die Gefahr einer Miosis besteht. Zur Sicherheit sollte die Injektionsrichtung nicht aufwärts in Richtung Orbita erfolgen. Eine Mitbehandlung des M. mentalis führt zu einer kompensatorischen Verstärkung der Glabellafalte. Bei vorbestehender stärkerer Kinese des M. nasalis sollte dieser gleich mit behandelt werden, da es andernfalls zu einer kompensatorischen Verstärkung der Nasenfalten kommen kann. Weisen die Glabellafalten bereits eine statische Komponente auf, ist in jedem Fall eine Dosiserhöhung von BTX erforderlich.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Hautarzt 2 · 2014
??Wie können Komplikationen/un-
??Eine Patientin stellt sich mit dem Thera-
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mit dem Wunsch nach Behandlung der Glabellafalten. Was ist bei der Aufklärung und in der Behandlung der Glabellafalten bei ihr zu berücksichtigen? Diese Patientin profitiert in keinem Fall von einer Monotherapie mit BTX. Nach der Injektion sind eine genaue Inspektion und Palpation der Muskulatur in Ruhe und Anspannung zur Feststellung der Muskelkraft und Dosisfindung sinnvoll. Oberflächliche Injektionen am Orbitarand sind zu vermeiden, um eine Lidptosis zu verhindern. Bei der Patientin ist durch die Monotherapie mit BTX eine vollständige Faltenglättung auch der statischen Falten zu erwarten. Für die Patientin wäre eine Kombinationstherapie aus BTX und Fillern geeignet, insbesondere wenn die Falten auch eine statische Komponente aufweisen.
??Ihnen wird ein Patient mit axillarer
Hyperhidrose überwiesen. Was ist bei der Indikationsstellung einer Behandlung mit BTX zu überlegen? Eine chronische Erkrankung muss bei fokaler, im Gegensatz zur generalisierten Hyperhidrose nicht ausgeschlossen werden. Die Schweißbildung wird von BTX durch Blockade überaktiver sudomotorischer cholinerger Nervenfasern gehemmt. Die Schweißdrüsenexzision sollte als Ersttherapie durchgeführt werden. Die Wirkdauer bei der Initialtherapie der Hyperhidrose mit BTX beträgt 2 Jahre. Die Behandlung der axillaren Hyperhydrose ist schmerzhafter als die der palmaren Hyperhidrose.
CME-Fragebogen
??Welche Wirkung ist bei der Behandlung
der Hyperhidrose mittels BTX zu erwarten? Der Wirkeintritt bei der axillaren Hyperhidrose beträgt 4 Wochen. Eine kraniofaziale Hyperhidrose spricht auf eine Behandlung mit BTX an. Bei der palmoplantaren Hyperhidrose sind niedrigere Dosierungen erforderlich als bei der Hyperhidrose der Stirn. Bei Nachlassen der Wirkung einer vorigen Injektion bei axillarer Hyperhidrose sollte bei der nächsten Injektion die Dosis verdoppelt werden. BTX-Injektionen bei der Hyperhidrosetherapie im Bereich der Stirn führen zu einer Elevation der Augenbraue.
??Zur Behandlung von Glabellafalten möchten Sie eine 58-jährige Patientin mit BTX behandeln. Was müssen Sie bei der Anatomie des Gesichts berücksichtigen?
er laterale Anteil des M. corrugator inseD riert am Knochen. Der M. frontalis ist ein klassischer Brauendepressor. Der Vektor des M. corrugator zieht nach lateral. Der M. orbicularis oculi ist ein sehr superfiziell gelegener Muskel. Der M. risorius ist ein wichtiger Zielmuskel bei der Behandlung der Glabella.
??Welche Aussage zur Sicherheit der in Europa zugelassenen BTX-A-Präparate ist korrekt? Ona-, Inco- und AboBTX …. werden aus dem Toxin der Natrix natrix (Ringelnatter) hergestellt. haben im Vergleich zu Digitalis, Insulin oder Lidocain eine sehr große therapeutische Breite, was ein positives Sicherheitsmerkmal ist. müssen wegen ihrer hohen Konzentration vor der Injektion mit mindestens 10 ml Ringer-Lösung verdünnt werden.
s ind frei verkäuflich und dürfen auch von Kosmetikerinnen injiziert werden. werden wie hyaluronhaltige Füllsubstanzen als Medizinprodukte gehandelt.
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