1-28

78-28

1975

BLOWOUT MAKOTO SAKATSUME, Department (Director:

FRACTURE-A

CASE REPORT-

M.D., YOSHITSUGU

of Otolaryngology

OGAWA AND NORIKO NAGATA

School of Medicin. Fukushima

University,

Fukushima.

J. Ouchi, M.D.)

The patient, a male aged 13, since he had been punched in the right eye by an elbow in playing judo, complained of enophthalmos of the right eye, diplopia, slight reduction of the vision and restriction of upward gaze. X-ray examination revealed the downward herniation of the tissues prolapsing in semicircular shape from the orbit into the right antrum and diagnosed as blowout fracture. Twenty-one days after the injury, Caldwell Luc's operation was performed under general anesthesia.

The herniated tissues from the orbital floor in the right antrum were replaced by hand

into the orbit using the anterior sinus wall for the implant. Following the surgery, the patient had no enophthalmmos, no diplopia, and no restriction of upward gaze, and vision was olso recovered. The blowout fractures results from a force applied directly to the orbit from in front without rupturing the eyeball, which the weakest portion of the orbital floor and lamina papyracea so that the soft tissues blow out into the ethmoid and the antrum intraorbital

because of the sudden

increase in

pressure.

The diagnostic conditions can be summarized as follows after Weiss: 1.

History of a recent blunt injury to the eye.

2.

Vertical extraocular muscle imbalance with diplopia.

3.

Radiographic demonstration

4.

Hypesthesia of the infraorbital

5.

A positive traction test of the inferior rectus muscle.

Treatment

of prolapse of the periorbita, often with fracture. nerve is oten present.

mainly depends upon the surgical repair to reconstruct the orbital floor, replace the

prolapsed tissues and free the trapped adopted:

muscles. The followings

are surgical approaches

mainly

(1) Maxillary sinus route (Caldwell Luc approach) (2) Infraorbital

approach

(3) A combination of (1) and (2) In recent years orbital fractures are increasing with rising number of automobile is necessary for the otolaryngologist

accidents. It

to grapple with the difficult problems positively.

A78-0028.91704

Blowout

fractureの

治 療経 験

(福 島県立 医科大学 耳鼻 咽喉科学教室) 坂

爪

誠

小

川

克

二

(福 島県立 医科大学眼科学教室) 永 I Blowout

緒

fractureと は,何

田 紀

言 らか の外 力 が 眼 部 に 加 わっ

た こ とに よる急 激 な 眼 窩 内 圧 の 上 昇 に よ り,眼 窩 下 壁 な

子

い しは 内 壁 が破 れ,眼

窩 内 容 が 副 鼻 腔 に 脱 出嵌 頓 す る状

態 を い う と され て い る1) 最 近 われ わ れ は,こ

の一 例 を治 療 す る機 会 を 持 っ た の

日耳鼻

坂爪

・他=Blowoutfractureの

で 報 告 す る.

して い た が,こ の火 損 部 の骨 片 は発 見 で き なか つた.次

Ⅱ 症 患 者 は,13才

７8-29

治療経験

例

い で洞 粘 膜 を 完 全 に 除 去 した 後,嵌 頓 した 眼窩 内容 を用

の 男 子 で,昭 和47年8月4日

柔 道 の練 習

の 最 中 に 相 手 の 肘 で過 つ て右 眼部 を強 打 され,右

眼球 の

手 還 元 し,骨 欠 損部 に 先 に保 存 して お い た 上顎 洞 前 壁 の 骨 片 を写 真(c)の如 く脱 出 口 よ り挿入 で き る大 き さ に 削

陥 凹,複 視 を生 じた た め 同 日某 眼 科 開 業 医 で 診 察 を 受

り,図1の

け,昭 和47年8月14日

入 し再 脱 出 を 防 い だ.最 後 に下 鼻 道 に対 孔 をつ く り洞 内

当 大 学 病 院 眼 科 に紹 介 され 入 院 し

よ うに欠 損 部 の 内側 よ り橋 をか け る よ うに挿

た.眼 科 で の 入 院 時 所 見 と して は,視 力 はV.s0.9,V.

に ガ ー ゼ タ ン ポ ン を 充 填 して 下方 か らの支 持 を計 り二 次

d0.6と

的 に 口唇 下 の 閉 鎖 を行 うこ と と して 手 術 を終 え た.術 後

右 眼 の軽 度 の 視力 低 下 が あ り,右 眼 の上 転 障 害

が 強 度 で,下 お よ び外 転 障 害 も軽 度 な が ら障 害 され て い

5日 目で タ ン ポ ン を除 去 し口唇 下 創 を閉 鎖 した が,術 後

た.眼 底 所 見,眼 圧 な どに は 異 常 は認 め られ な か つ た.

の経 過 は 良 く,眼 球 の陥 凹 も ほ とん ど元 に復 し,複 視,

又,全

眼球 運 動 障 害 も次第 に改 善 され,視 力 もV.s0.9,V.d

身 所 見 で は,一 般 検 血,検 尿 検 査,肝 機 能 検 査,

心 電 図 等 に は異 常 を認 め な か つ た.入 院 後3日

目にこの

０.8と 改 善 され た.図2は

術 前,術 後 の複 像 表 で あ るが,

患 者 は 当科 外 来 に紹 介 され て い るが,鼻 鏡 所 見 で は異 常

術 前 にみ られ た眼 球 の上 転 障 害 は 著 明 に改 善 され た こ と

を認 め な か つ た が,鼻 部 の 単 純 お よび 断 層 写 真(A)では,

を示 し てい る.患 者 は,昭 和47年9月6日

右 上顎 洞 の 上 壁 の 内 側 に 直 径 約1.8cm程 を認 め た.よ つ てBlowoutfractureと

Ⅲ考

の半 円形 の 陰影 診 断 し,当 科 で 経

（1)病因;Blowoutfractureの

退 院 した.

按 訳 語 と して は,眼 窩 底 骨

上 顎 洞 よ りの整 復 手 術 を行 う こ と と した.手 術 は,受 傷

折,眼 窩 底 陥 没骨 折,う ち だ し骨 折,ふ

後21日 目に 行 い,全

が あ るが 未 だ統 一 され て い ない2).こ のBlowoutfracture

身 麻 酔 下 で,Coldwell-Lucの

術式

き ぬ け骨 折 な ど

に した が つ て ま ず 右 上顎 洞 前 壁 の 骨 を 開放 した.こ の際

とい う名 称 は,1957年Smithら8)が

眼 窩 底 の骨 欠 損 が 予 想 され た の で,こ れ を補 う 目的 で 上

あ る が,本 症 の特 有 の症 状 で あ る眼 窩 底 部 の 骨 折 に よ る

顎 洞 前 壁 の骨 を直 径2.5cmく

外 傷 性 複 視 お よ び 眼球 陥 凹 を生 じた 症 例 の 報 告 は,す で

らい の 円形 に 削 除 し,こ れ

を生 理食 塩 水 内 に保 存 して お い た.洞 内粘 膜 は正 常 で こ

にLangに

初 め て用 い た もの で

よつ て1889年 に報 告 され て い る.Langは,

れ を剥 離 して い くと,眼 窩 底 内 側 に拇 指 頭 大 の被 膜 に包

本 症 の原 因 は眼 窩 壁 の 陥 没 骨 折 にあ り,そ の 結果 相 対 的

まれ た 眼 窩 内 容 の 嵌頓 が 認 め られ た(写 真(B)),こ れ は,

に眼 窩 内容 積 が 増 大 し眼 球 が 陥 凹 す る こ と を指 摘 して い

涙 上 顎 骨 縫 合 の あた りよ り小 指 頭 大 の 小孔 を つ く り脱 出

る4)Smithは,屍

写真(A)鼻 部単純及び断層X線 写真 右上顎 洞内への眼窩内容 の脱 出 と思 われ る半球状 陰影(矢 印)が 認 め られ る。 1-29

体 や 乾 燥 頭 蓋 骨 を用い,実

験的に眼

写真(B)右 上顎洞開放時所見 洞 内への眼窩 内容 の半球状脱 出(矢 印)が 認め られ る.

78-30

坂 爪 ・他=Blowoutfractureの

1975

治 療経験

部 を打 つ た 場 合 に,眼 窩 内 下壁 が 最 も破 れ や す く眼 窩 内 容 が上 顎 洞 や 筋 骨 蜂 窩 内 に嵌 頓 す る こ とを 証 明 し て い る.そ

して本 症 は,外 力 が 直接 眼 窩 壁 に作 用 した た め に

起 る の で は な く,眼 窩 内 の圧 の 上 昇 に よ り眼 窩 内 下 壁 が 破 裂 骨 折 を起 した も の で あ り,し た が つ て眼 球 そ の もの には ほ とん ど異 常 な く,又,眼 通 常 考 え られ な い と され,こ

窩 縁 に 骨 折 を伴 う こ とは の た め,Blowoutfracture

の 成 因 は,眼 窩 輪 郭 よ り極 端 に大 きす ぎず,又,小

写真(C)嵌 頓 口整復 の際補填 に用 いた右上顎洞

ぎな い よ うな,手 拳,ボ

ー ル,ビ

さす

ン な どが外 力 と して眼

窩 部 に 当 つ た 時 に生 ず る と され て いた.こ れ は 何故 か と

前壁 の骨

図1骨

欠損部 の補填方法

矢 印 は,自 家 移 植 骨 片 に て嵌 頓 口 を整 復 した状 態 を示 す.

図2複

像

表 1-30

日耳 鼻

坂爪･他=Blowout

図3(A)眼

い うと,図3の

球 破 裂 と(B)blowout

fractureの

fractureの

如 く眼窩 輪郭 よ りや や 小 さ い物 が外 力 と

治療経験

機 構(AIELLO&MYERSに

る もの は,多

78-31

よ る)

くは 運 転者 が衝 突 に よ り顔 面 部 を前 方 の ダ

して強 く作 用 す れ ば直 達 外 力 と して 眼 球 破 裂 を き た し,

ッシ ュボ ー ドに 打 ち つ け た結 果,眼 窩 縁 の陥 没 骨 折 を生

眼窩 輪 郭 よ りや や 大 き め の物 が 作 用 す れ ば 間接 的 に眼 窩

じ,こ れ が 眼 窩 底 の破 裂 骨折 を起 す と述 べ,Smithの

内 圧 を高 め,眼 窩 内容 物 がblowoutす

うな厳 密 な意 味 での 介 達 外 力 説 を否 定 して い る.

事 実,1943年

が一 番 多 か っ た と 報 告 し てい る が,し Converse7)は,Smith以 果,本

るか らで あ る5)

のPfeiffer6)の 報 告 で は,手 拳 に よ る も の か し,1967年

来 の10年 間 の症 例 を検 討 した結

症 の最 大 の 成 因(表1)は

交 通 事 故 に よる もの

よ

い ず れ にせ よ本 症 の 発 生機 転 は,眼 窩 に前 方 よ り鈍 的 な力 が 作 用 した場 合 に 眼 球 内 に 障 害 を き たす こ とな く, 急 激 に高 まっ た 眼 窩 内 圧 の た め,眼 窩壁 の 最 も弱 い紙 状 板,又

は,眼 窩 底 が 下 方 の篩 骨 蜂 窩 又 は 上顎 洞 内 に抜 け

る よ うに骨 折 を起 す も ので あ る.眼 窩 縁 骨折 は,合 併 し て い て も してい な くて も良 い と理 解 して さ しつ か え な い 表1

Blowout

fracture100例

(Converseに

よ る)

49

手

18

挙

4

板

5

雪

2

玉

2

机 の端

1

鈍 器 に よ る強 打

2

ボ クシ ン グ グロー ブ

1

モ ップ の柄

1

腰

部

1

飛行機 事故

1

水上 ス キー 事 故

1

冷蔵 庫

1

転

4

倒

医原 性(外 科 的)

1

軍 隊 で の不 慮 の事 故

1

計

表2 純型

1

ボ ール ス キ ー ボ ール

もの と思 われ る. Crarnerら8)は,本

自動 車 事 故 肘

1-31

の 成 因

100例

Blowout

症 を表2の 如 く分 類 してい る.す な

fractureの 類 型(Cramerら

に よ る)

78-32

坂 爪･他=Blowout fractureの

わ ち本 症 は,眼 窩 縁 骨 折 を伴 わ な い純 型 と眼窩 縁 骨 折 を 伴 う不 純 型 とに大 別 され る.純 型 は,眼 窩 内容 のblowout の形 態 よ り5つ のtypeに

分 け られ,不

部 位 に よ り6つ のtypeに

分 類 し て い る.

純 型 は,骨

折の

治療 経 験

容 易 にBlowout

1975

fractureと

診 断 し得 た もの で あ る．

(3)治療;本 症 の 治 療 は,手 術 に よる も のが 主 で あ る が,必 ず しも全 て のBlowout

fractureの

行 う必 要 は な い と言 わ れ て い る.三国9)に

わ れ わ れ の 症 例 は,眼 窩 縁 の骨 折 を伴 わず 眼 窩 底 の一

症 例 に手 術 を よれ ば,筋 嵌

頓 に よ る複 視 の あ る場 合 お よび 眼 球 陥 凹 が ひ ど く美容 上

部 が ハ ンモ ック状 に上 顎 洞 内 に落 ち込 ん で い る こ と よ

醜 形 の 著 しい 時 の二 つ が手 術 適 用 の決 定 条 件 で あ り,不

り,純 型 の4typeに

必 要 な 手術 を行 うこ とに よっ て 術 後 か えっ て 複 視 を生 ず

相 当す る も の と思 われ る.

診 断;本 症 の 診 断 は比 較 的 容 易 と さ れ(2) て い る. Weiss8)に

よれ ば,

る こ と も あ るの で,X線

上 骨 折 が 認 め られ て も上 記 条 件

に適 しな い もの はむ しろ放 置 して 経 過 観 察 に努 めた 方 が

(1)過 去 に眼 部 に強 い 鈍 力 が 作 用 した とい う既 往 が

良 い と述 べ て い る. 本 症 の 手 術 に は,経 副 鼻 腔 手 術 と経 眼 窩 手 術,お

あ る こ と.

よび

(2)複 視 を伴 っ た 外 眼 筋 の 不 均 衡 が あ る こ と.

両 者 の併 用 とい う三 つ の方 法 が あ る.経 副 鼻 腔 手 術 は,

3)X線

主 と して 耳 鼻 咽 喉 科 医 に よっ て行 わ れ る もの で あ るが,

検 査 で 眼 窩 内 容 の 脱 出 が あ り,時 に骨 (折の

所 見 が 認 め られ る こ と.

本 症 の患 者 が直 接 耳 鼻 咽 喉 科 の 医 者 を訪 れ る こ とがま れ

(4)下 眼 窩 神 経 の 知 覚 鈍 麻 が あ る こ と.

な た め か そ の報 告 例 は 少 い様 で あ る10)11)経

(5)*Traction

は,主 と して 眼 科 医 に よ り行 わ れ るが,Blowout

test陽 性 の場 合.(図4)

眼 窩 手術 fracture

以 上 の こ とか ら本 症 は 診 断 で き る と述 べ て い る.

の症 状 が ほ とん ど眼 に関 係 が あ る た め症 例 数 が 多 くした

わ れ わ れ の 症 例 は,眼 部 を 肘 で 強 打 され た 後 に複 視,

がっ て数 多 くの報 告 が あ る12)13)14)15)16)17).又,最近 の 交

視 力 障 害,眼 球 陥 凹 お よび 眼 球 の 上 転 障 害 を 生 じ た こ

通 事 故 の頻 発 に 相俟っ て,顔 面 外 傷 や 眼 窩 壁 以 外 の 骨折

と,鼻 部 の 単 純 お よ び 断 層X線 写真 で 明 らか に 眼 窩 内容

を合 併 した も の は 形 成 外 科 で治 療 を 受 け る こ と も多 くな

の 上 顎 洞 へ の脱 出 と思 わ れ る像 が認 め られ た こ とよ り,

て きた よ うで あ る2).経

副 鼻 腔 手 術 と経眼 窩 手 術 の っ い

ず れ が よい か に つ い て は,Blowout

fractureにい ろ いろ

な種 類 が あ る た め 一概 にそ の優 劣 を 決 め る こ とは で き な い,し か し,深 道18)に よ る と眼窩 底 に の み 骨 折 を認 め る 場 合 に,早 期 に上 顎 洞 より 嵌 頓 部 を 整 復 し固 定 す れ ば全 く後 遺 症 を残 さず 治 癒 で き る と報 告 して お り,又,経

眼

窩 手 術 は,顔 面 部 に 外 切 開 を加 え な け れ ば な らぬ とい う こ と も あ り,わ れ わ れ の症 例 の よ うに若 年者 で あ り新鮮 例 で純 型 のBlowout

fractureに

は 経 副 鼻 腔 手 術 を試 み

て み るべ き で あ ろ う.し か し,経 副 鼻 腔 手 術 に よっ て嵌 頓 した 眼 窩 内容 物 を 整 復 し た 際 に 骨 片 が 眼 窩 内 に引 きず り込 まれ る こ とに よっ て種 々 の 眼 窩 内 合 併 症 を生じ た と い う報 告7)も あ り,経 副 鼻 腔 手 術 を行 う際 に は この よ う な こ と を十 分 に 留 意 し て行 わ ね ば な ら ぬ と考 え る. 水 野 ら1)によ る と,Blowout 図4

*Blowout

Traction

fractureで

test(Converseら

は,下

に よ る)

直筋や下斜筋が上 顎洞

へ 内直 筋 が篩 骨 蜂 窩 内 へ 嵌 頓 し,実

際 は運 動 制 限 が

fractureの 際 に わ れ わ れ

の 症 例 の 如 く骨 折 片 が 消 失 して い る場 合 もか な り見 られ る と報 告 して お り,又,骨

折 片 が 脆 弱 で整 復 が 困 難 な こ

とが 多 い た め,嵌 頓 し た眼 窩 内容 を整 復 後 嵌 頓 口 を何 ら

あ る の に 外 見 上 あ た か も 拮 抗 筋 麻 痺 の 如 く見 え る．

か の 物 質 で補填 す る こ とが 必 要 な こ とが あ る.そ のた め

こ れ と 鑑 別 す る た め に,こ

に自 家 骨 お よ び軟 骨,例

れ ら眼 筋 の付 着 部 を有 鈎

え ば腸 骨 とか肋 軟 骨 な どを用 い

摂 子 で つ まみ 牽 引 す る と麻 痺 の場 合 は抵 抗 を感 じな

た り比 較 的 異物 反 応 の 少 い無 機 物 質,例

い が 嵌 頓 し て い る と抵 抗 を 感 じ る.こ

バ ー,ア

test陽性

とい う.

れ をTraction

えば シリ コ ン ラ

フ ロン,メ チ ル メ サ ク リ レイ ト,ポ

リエ チ レン

等 が 用 い られ て い る． この うち 自家 骨 お よび 軟 骨 は,補

1-32

日耳 鼻

坂 爪･他=Blowout

fractureの

填物 質 とし て は理 想 的 で あ るが,嵌 頓 口の 大 き さ,形 に 適 した も の を得 る こ とが 困 難 な こ とが 多 い と さ れ て い る.わ れ われ の 症例 で は,初 め か ら上 顎 洞 前 壁骨 を補填

治療経験

6) Pfeiffer, R.L.: Traumatic

enophthalmos Arch Op-

hth 30 ; 718-726, 1943. 7) Converse, J.M. et al: Orbital blowout fracture: a

物 と して用 い る こ と を意 図 し可 及 的 に大 き な骨 片 を得 よ

ten-year

う と努 め た こ と と,幸 い に して嵌 頓 ロ が比 較 的 小 さかっ

39;20-36,

た た め に 嵌頓 口の 補 填 に用 い る こ とが で きた も の で あ

78-33

8)

survey Plastic & Reconstructive

Weiss, J.A..

Orbital blowout fracture

る.経 副 鼻腔 手 術 に お い て上 顎 骨 は容 易 に得 る こ とが で

of surgical technique Arch Otolaryng

き る もの で あ り,こ れ を補填 物 質 と して 用 い る こ とは よ

1969.

り理 に適 つ た方 法 で あ る とい え よ う｡ 以 上,わ れ われ が 経験 したBlowout

9) 三国

fractureの 一 症

例 を報 告 した が,先 に述 べ た 如 く近 年 交 通 事 故 に よ る顔 外 傷 患 者 が 増加 の 途 を た どり つ つ あ り,こ れ と相俟っ 面 て われ われ 耳 鼻 咽 喉 科 医 もBlowout

fractureの 症 例 を

経 験 す る機 会 も多 くな る と思 わ れ る が,本 症 の本 態 を理 解 し積 極 的 に この 治 療 に参 加 す る こ とが必 要 と考 え る. IV

結

語

政 吉 他:Blowont

14;261-268, 10)佐

89 ; 591-595,

診 断

と 治 療.眼

科,

面 外 傷 二 症 例 .日

耳 鼻,76;1124-

(抄), 1973.

11)上野 例.

fractureの

Rationale

1972.

藤 良 樹 他:顔

1125,

Surgery

1967.

壁 二 他:最 日 耳 鼻,

近 経 験

77;456,

12) Reeh, M.J. and

し たblowout

fractureの2症

1974.

Tsujimura,

J.K.:

Early detection

and treatment of blowout fracture of the orbit Am.

13才 の男 子 で,右 眼部 を肘 で強打 され 右 眼球 陥 凹,複 視,視 力 障 害 お よ び 眼球 の上 転 障 害 を生 じ,X線 て眼 窩 内容 の上 顎 洞 へ の脱 出 を認 め,Blowout

検査 に fracture

と診 断 した.経 上 顎 洞手 術 に よ り嵌 頓 した 眼 窩 内容 物 を 整 復 した後,上 顎 洞 前壁 骨 を 補填 物 と して用 い た 結 果,

J. Ophth., 62 ; 79-82, 1966. 13) Rumelt, M.B. and Ernest, J.T.: fracture

of

the medial wall

Isolated blowout

with

medial

rectus

muscle entrapment Am. J. Ophth., 73 ; 451-453, 1972. 14) Smith, B.: Fixation of orbital floor implants

Des-

良好 な 結果 を得 た の で 若 干 の 文 献 的 考 察 を加 え 報 告 し

cription of a simple technique Arch Ophth 83 ; 598,

た.

1970. 文

) 水野勝義･種田

献

光 成:眼

15 )久

窩骨 1 陥没 骨 折 形成 の1例.

16)久富

眼科,11;201-208,1969. 2)

丸 尾 敏 夫:Blowout

fracture医事

新 報,2561;121,

1973.

3)

Smith, B. and Regan, W.F.: Blow-out fracture of Mechanism

and

correction of

orbital fracture Am. J.Ophth., 4)

井 出 醇 他:眼 点.眼

internal

窩 下 壁骨

fra-

1968.

ロ ウ ア ウ ト眼 窩 骨 折 の 治 療.眼

科,12;

1970.

道 義 尚:Blow-out

fractureの

型 と そ の 治 療.眼

科,12;400-409,1970. 18)深

道 羨 尚:眼

球 臨 凹 の治

療.眼

科,9;503-509,1967.

44 ; 733-739, 1957.

科 的 に み たBloW-out

fractureの

問 題

稿 を 終 る に あ た り,ご

指導,ご

校 閲 を いた だい た 大 内

仁 教 授 に 深 謝 い た し ま す.

科,14;167-172,1972.

5) Aiello, L.M. and Myers, E.N.:

Blow-out fracture

of the orbital floor Arch Otolaryng 82 ; 638-648,1965.

な お本 論 文 の 要 旨は1972年10月8日東

北 地 方 会 第155

例 会 に お い て 報 告 し た.

(原 稿 受 付

1-33

折 に 対 す る 手 術-Blow-out

10;404-411,

潮:ブ

410-420, 17)深

the orbit

富 潮:眼

cture-眼科,

昭和49,9,9日

回

急 載)