Lennert, Thiele: Der benigne chirurgische Ikterus

Deutsche Medizinische Wothenschrift

Dtsch. med. Wsthr. 104 (1979), 214-217 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Der benigne chirurgische Ikterus

Benign surgical icterus

K. A. Lennert und B. Thiele

Among 3192 operations on the gall bladder and biliary ducts clinically and chemically

Chirurgische Abteilung des Evangelischen Krankenhauses Oberhausen/Rhid. (Leiter: Prof. Dr. K. A. Lennert)

Der benigne chirurgische Ikterus wird im allgemeinen durch mechanische Abflußstörungen infolge Steinen, entzündlicher Striktur oder Stenose im Bereich der großen Gallenwege oder Papilla Vateri verursacht. Unter 3192 Operationen an Gallenblase und Gallenwegen fand sich in 318 Fällen (9,9°/o) klinisch und klinisch-chemisch ein benigner Ikterus (Grenzwert des Bilirubins 21 tmol/l im Serum), 140 Patienten (44°/o) hatten eine jahrelange Gallenanamnese, 173 Patienten (54,40/o) wiesen nur eine Cholelithiasis auf, 98 Patienten (30,9°/o) hatten Steine in Gallenblase und Gallengang und neun Patienten (2,80/o) Steine nur im Gallengang. Bei 141 Patienten (44,3°/o) wurden noch zusätzliche Komplikationen gefunden. Die postoperative Letalität betrug 5°/o, davon starben neun Patienten an dem fortgeschrittenen Grundleiden bzw. dessen Komplikationen, sieben Patienten dagegen an kardiopulmonaler Komplikation. Eine Verbesserung der Prognose ist nur durch eine frühzeitige Operation des Gallensteinpatienten zu erreichen. Die mechanische Verlegung der extrahepatischen Gallen-

wege mit dem Symptom Gelbsucht gefährdet akut das Leben des Patienten und erfordert eine rasche diagnostische Klärung. Dabei gilt es zu entscheiden, ob ein »chirurgischer« oder ein »internistischer« Ikterus vorliegt. Trotz Einsatzes aller diagnostischen Möglichkeiten kann gelegentlich erst eine Minilaparotomie den wahren Sachverhalt aufdecken.

Eigene Beobachtungen Von Januar 1959 bis Dezember 1977 wurden insgesamt

3192 Operationen an Gallenblase und Gallenwegen durchgeführt. Davon zeigten 318 Patienten (9,9%) klinisch und klinisch-chemisch einen benignen Ikterus. Als klinisch-chemischer Grenzwert wurde ein Gesamtbilirubin von mehr als 21 imol/l (12 mg/l) im Serum angenommen.

Das Durchschnittsalter betrug 52,4 Jahre, wobei der Gipfel zwischen dem fünften und sechsten Lebensjahrzehnt lag. Die Geschlechtsverteilung entsprach dem Ver-

a benign icterus was found in 318 patients (9.90/o) (maximal serum

bilirubin values 21 tmol/l). 140 patients (44°/o) had a typical biliary history over many years, 173 patients (54.4°/o) had only cholelithiasis, 98 patients (30.90/o) had concrements

in the gall bladder and biliary ducts and 9 patients (2.8°/o) had concrements in the biliary ducts only. In 141 patients (44.3°/o) additional complications were

found. The post-operative mortality was 5°/o among which were 9 patients dying of the final stages of their basic disease or its complications; 7 patients died of cardiopulmonary complications. An improvement of the prognosis can only be reached by early operation of patients with gallstones.

häknis, wie es sonst bei Gallensteinträgern gefunden wird, nämlich ein deutliches Oberwiegen der Frauen: 224 Frauen (70,5%): 94 Männer (29,5%) = 2,3 : 1. Klinische Befunde

140 Patienten (44%) klagten über jahrelange Gallenbeschwerden mit rezidivierenden, kolikartigen Schmerzen

im Oberbauch, Obelkeit, Fettintoleranz, Fieber und Schüttelfrost. 91 Patienten (28,7%) hatten eine Gallenanamnese von weniger als einem Jahr, und 75 Patienten (23,6%) beobachteten die Beschwerden innerhalb von 4 Wochen vor der stationären Aufnahme. Die übrigen Patienten konnten keine genauen Angaben über die Dauer ihrer Beschwerden machen. 120 Patienten (38%) bemerkten eine dunkle Verfärbung des Urins bzw. eine Acholie des Stuhles. Dies beobachteten vor allem Patienten mit Choledocholithiasis. Bei der klinischen Untersuchung fand sich bei 238 Pa-

tienten (75%) eine Gelbverfärbung der Skleren oder Haut. Auffallend war dabei die Diskrepanz zwischen

0012-0472/79 0209 - 0214 $ 03.00 © 1979 Georg Thieme Publishers

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Nr. 6, 9. Februar 1979, 104. Jg.

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wurde bei Bilirubinwerten zwischen 21 und 34 imol/l (12 bzw. 20 mgIl) im Serum ein deutlicher Ikterus der Haut beschrieben, während bei höheren Bilirubinwerten lediglich ein Sklerenikterus festgestellt wurde. Diese unterschiedlichen Angaben liegen zum Teil an den äußeren Verhältnissen zum Zeitpunkt der Untersuchung (Tageslicht, künstliches Licht), zum Teil an dem Allgemeinzustand des Patienten. 193 Patienten (61%) gaben einen

sten Bilirubinwerte

(über 410 tmol/l, entsprechend 240 mgIl) bei Choledocholithiasis gefunden. Bei 225 Patienten (70,8%) war die alkalische Phosphatase im Serum erhöht. Als Zeichen einer zusätzlichen Entzün-

dung fand sich bei 195 Patienten (61,3%) eine beschleunigte Blutsenkung, bei 97 Patienten (30,5%) eine Leukozytose mit verschieden starker Linksverschiebung. Tab. 1. Operationsbefunde beim benignem Ikterus (n = 318)

lokalisierten Druckschmerz im rechten Oberbauch an, von denen 41 Patienten eine deutliche Abwehrspannung

Patienten

Diagnose

n

°/o

als Ausdruck der akuten Cholezystitis zeigten. Cholelithiasis Bilirubin EMmol/Il 151

J28

21-34

4 33

173

54,4

Cholezysto- und Choledocholithiasis

98

30,9

Choledocholithiasis mit Cholezystitis

9

2,8

Sekundäreingriffe

30

9,4

Varia

10

3,1

142

36-51

Operationsbefunde I9

Die Operationsbefunde der 318 operierten Patienten mit benignem Ikterus sind in Tabelle 1 aufgeführt. Daraus ist zu entnehmen, daß 173 Patienten (54,4%) lediglich Steine in der Gallenblase hatten, ohne daß eine mechanische Abflußbehinderung im Bereich der extrahepati-

117

53-68 122 115

70-103

schen Gallenwege vorlag. Bei 98 Patienten (30,9%) wurden Steine sowohl in der Gallenblase als auch in

o 18 18

den Gallenwegen nachgewiesen, und bei neun Patienten (2,8%) fanden sich lediglich Steine im Gallengang, wobei die Gallenblase makroskopisch und mikroskopisch entzündliche Veränderungen zeigte. Bei 30 Patienten (9,4%) handelte es sich um einen Zweit- bzw. Dritteingriff an den Gallenwegen. Dabei fanden sich in 16 Fällen ein oder mehrere Steine im Gallengang und in zehn Fällen eine Papillenstenose. In einem Fall entwickelte sich nach einer Choledochusverletzung eine Gallengangsstenose, und einmal trat eine Duodenalstenose nach Billroth-11-Operation mit Stauung der Galleriwege auf. In der Gruppe »Varia« sind zehn Patienten zusammengefaßt, von denen fünf eine intrahepatische Cholestase, zwei eine ChoIezystitis, zwei eine Papillenstenose nach Billroth-II-Operation hatten und ein Patient eine distale Choledochusstenose bei chronischer Pankreatitis aufwies.

104-137

Ill J8 139-17 1

I'5 173-239 = Cholelithiasis = Cholezysto-, + Choledocholithiasis

241-308

= Choledocholithiasis + Cholezystitis

310-410

r

Seku ndärei ng rif f e

= Varia

3

>412

_0

Tab. 2. Zusätzliche Komplikationen beim benignem Ikterus (n = 141 = 44,3°/o)

o

o I

10

I

I

I

20 30 40 Anzahl der Patienten

J

I

50

60

Abb. 1. Bilirubinwerte im Serum bei benignem Ikterus entsprechend dem Operationsbefund.

akute Entzündung

95 (28,9°/o)

Pankreatitis

32 (10,0°/o)

Perforation

13

(4,0°/o)

innere Fistel

1

(0,3°/o)

Die einzelnen Bilirubinwerte sind in Abbildung 1 aufBei 141 Patienten (44,3%) wurden neben dem Ikterus geführt. In 46,5% wurde nur ein gering erhöhter Bilinoch weitere Komplikationen beobachtet (Tabelle 2). rubinspiegel mit Werten zwischen 21 und 51 tmo1/l (12 Im Vordergrund stand mit 95 Patienten (28,9%) die akute bzw. 30 mg/l) im Serum gemessen. Das deutet darauf Cholezystitis. In 32 Fällen (10,0%) wurde eine Pankreahin, daß entweder eine Entzündung der Gallenwege oder titis festgestellt, die von der einfachen akuten Entzünein passagerer Verschluß der abfiihrenden Gallenwege dung bis zur schweren hämorrhagisch-nekrotisierenden vorgelegen hatte. Erwartungsgemäß wurden die höch- Pankreatitis reichte. Bei 13 Patienten (4,0%) war eine

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dem klinischen und dem klinisch-chemischen Befund. So

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Perforation der Gallenblase (elfmal gedeckte und zweimal freie Perforation) eingetreten. Lediglich in einem Fall bestand eine biliodigestive Fistel. Tab. 3. Analyse der Komplikationen bei benignem Ikterus entsprechend dem Operationsbef und Grundleiden

Cholelithiasis n = 173, davon 8 (4,6°/o) t

Komplikationen

akute Entzündung Pankreatitis Perforation innere Fistel

72 28 10 1

111 = 64,1°/o

Cholezysto- und Choledocholithiasis n = 98, davon 7 (7,1°/o) t

akute Entzündung Pankreatitis Perforation

23

n

Perforation

Primäreingriffe

n

Cholezystektomie Cholezystektomie und Cholangiographie Cholezystektomie, Cholangiographie und Choledochoskopie Cholezystektomie, Choledochusrevision und T-Drain Cholezystektomie, Choledochusrevision und Papillotomie Cholezystektomie, Choledochusrevision und -skopie und T-Drain Cholezystektomie und Choledocho-Duodenostomie Choledochostomie

15

43

6 117 5

91

10 1

Sekundäreingriffe

4 2

29 = 29,5°/o

Cholezystitis bei Choledocholithiasis

Tab. 4. Operative Eingriffe beim benignem Ikterus

1

9, davon 1 t

Analysiert man die Komplikationen entsprechend dem Operationsbefund (Tabelle 3), so erkennt man, daß Patienten mit Cholelithiasis am häufigsten (64,1%) zusätzliche Komplikationen aufwiesen. Die Sterblichkeit betrug hier 4,6%. Die Komplikationsrate bei Steinen in Gallenblase und Gallengang lag mit 29,5% zwar niedriger, die Sterblichkeit mit 7,1% aber erheblich höher. Operative Eingriffe

Bei 288 Patienten handelte es sich um Erst- und bei 30 Patienten um Zweit- bzw. Dritteingriffe. Wie aus Tabelle 4 hervorgeht, wurde 15mal lediglich eine Cholezystektomie durchgeführt, die in weiteren 43 Fällen durch ein intraoperatives Cholangiogramm ergänzt wurde. In 229 Fällen wurde neben der Cholezystektomie der Choledochus revidiert, mit der Sonde ausgetastet und durch das eingenähte T-Drain ein Cholangiogramm angefertigt. In fünf Fällen wurde der Eingriff durch eine transduodenale Papillotomie ergänzt und in zehn Fällen mit einer Choledocho-Duodenostomie abgeschlossen. In den letz-

ten Jahren führten wir regelmäßig im Rahmen der Choledochusrevision die Choledochoskopie durch (n = 97) und beendeten den Eingriff mit einem Cholan-

giogramm durch das liegende T-Drain. Nur sechsmal wurde der Choledochus lediglich endoskopisch überprüft

und primär verschlossen. In einem Fall wurde der Choledochus über eine Choledochotomie auf seine Durchgängigkeit überprüft. Im Rahmen der Wiederholungseingriffe an den Gal-

Choledochusrevision und T-Drain Choledochusrevision und Papillotomie Choledochusrevision und -skopie und T-Drain Choledochusrevision und Papillotomie Choledochusrevision, Choledocho-Duodenostomie Choledochusrevision, Choledocho-Jejunostomie Choledochusrevision, Enteroanastomose

7 1

8

3 8

2 1

ausgeleuchtet und in drei Fällen eine transduodenale Papillotomie vorgenommen. In zehn Fällen wurde eine biliodigestive Anastomose angelegt (achtmal Choledocho-Duodenostomie, zweimal Choledocho-Jejunostomie). Bei einem Patienten bestand eine Duodenalstenose

bei Zustand nach Billroth-II-Operation, die zu einer erheblichen Rückstauung und Erweiterung der Gallenwege geführt hatte. Diese Stenose wurde durch eine Enteroanastomose überbrückt. Postoperative Letalität

Von 318 operierten Patienten starben 16 (5,0%) 3 bis 30

Tage nach der Operation. Davon waren zehn Männer und sechs Frauen. Als Grundleiden lag bei acht Patienten eine Cholelithiasis, bei sieben eine Cholezysto- und Choiedocholithiasis und bei einem Patienten eine Cholezystitis bei Choledocholithiasis vor. Die einzelnen Todesursachen

sind in Tabelle S zusammengestellt. Daraus ist zu entnehmen, daß bei neun Patienten das fortgeschrittene Grundleiden bzw. seine Komplikationen zum Tode geführt hatten. Davon trat in sechs Fällen ein Leberyersagen auf (viermal intrahepatische Cholestase, zweimal Leberzirrhose). Bei einer 69jährigen Patientin führte eine 48 Stunden zurückliegende Gallenbiasenperforation postoperativ zu einem irreversiblen Schock infolge der galli-

gen Peritonitis und bei einem S6jährigen Patienten am 15. postoperativen Tag eine schwere Pankreasnekrose zum Tode. Bei einer 69jährigen Patientin kam es im Anschlu.ß an die Operation zu einer Sepsis, die am 27.

lenwegen wurde siebenmal lediglich der Choledochus revidiert und ein T-Drain eingelegt, wobei einmal der postoperativen Tag tödlich verlief. Bei sieben Patienten war die Todesursache unabhängig Eingriff durch eine transduodenale Papillotomie ergänzt wurde. In acht Fällen wurde zusätzlich der Gallengang vom Grundleiden bzw. operativen Eingriff. Viermal trat

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ein akutes Herzversagen, zweimal eine schwere Bronchopneumonie und einmal eine Lungenembolie auf. Tab. S. Postoperative Todesursachen bei benignem Ikterus (10 Männer, 6 Frauen) Anzahl

Coma hepaticum gallige Peritonitis Pankreasnekrose Sepsis

Herzversagen Bronchopneumonie Lungenembolie Gesamt

6

Gallengangssteine auf 2% senken (6, 9). Bei einem chirurgischen Ikterus hat sich uns folgendes

operative Vorgehen bewährt: Die Gallenblase wird

1

1 1

4 2

stellen. So beobachteten wir wiederholt, daß die intraoperative Cholangiographie keine Konkremente erkennen ließ, die dann erst endoskopisch nach Eröffnung des Choledochus zu sehen waren. Seit der routinemäßigen Durchführung der Choledochoskopie bei jeder Gallengangseröffnung ließ sich die Quote der übersehenen

7

1J

16 (5,0°/o)

Diskussion Das Symptom »Ikterus« tritt in der Mehrzahl der Fälle bei Patienten auf, die jahrelang über Gallenbeschwerden zu klagen haben. Dabei muß die Gelbsucht nicht durch eine mechanische Verlegung der abführenden Gallenwege verursacht sein. Vielmehr kann lediglich eine Stein-

gallenblase ohne nachweisbares Abflußhindernis vorliegen, wie wir in 54,4% der Fälle beobachtet haben. Der Ikterus bei alleiniger Cholelithiasis wird einerseits durch eine Entzündung der großen Gallenwege hervor-

gerufen. Als Erreger kommen in erster Linie E. cou, Enterokokken, Streptokokken und Salmonellen in Frage, die auf kanalikulärem, hämatogenem oder lymphogenem

Weg einwandern können. Während die aszendierende Infektion bei bestehender Abflußbehinderung die häufigste Ursache für die Entzündung darstellt, ist die chemisch-toxische Schädigung der Schleimhaut durch Pankreas- oder Duodenalsaft von untergeordneter Bedeutung.

Andererseits können zum Zeitpunkt der Operation kleine Konkremente den Gallengang passiert haben und spontan abgegangen sein. Das muß man vor allem dann annehmen, wenn vor der Operation heftige Koliken an-

gegeben wurden und endoskopisch eine ödematöse Schwellung der distalen Choledochusschleimhaut und Papille beobachtet wurde. Nach Hess (3) ist in 25% der Fälle mit spontanen Steinabgängen zu rechnen.

Wenn die Diagnose eines chirurgischen Ikterus feststeht, ist nicht nur die absolute, sondern die dringliche Operationsindikation gegeben (3, 4, 7, 10). Diese Dringlichkeit wird durch unsere Beobachtung unterstrichen, daß bei etwa der Hälfte der ikterischen Patienten noch weitere Komplikationen vorlagen. Im Vordergrund stand die akute Cholezystitis, die in 4% der Fälle mit einer Perforation der Gallenblase einherging. Die Operation erfordert den Einsatz aller diagnostischen Hilfsmittel, um eine Abflußstörung durch einen Gallengangsstein oder eine Papillenstenose nicht zu übersehen. Dabei reicht das intraoperative Cholangiogramm über den D. cysticus häufig nicht aus. Vielmehr sollte man die Indikation zur Choledochusrevision großzügig

orthograd aus dem Leberbett herausgelöst, nach Ligatur des D. cysticus der Choledochus eröffnet, mit dem Choledochoskop ausgeleuchtet. Konkremente können auf diese Weise rasch lokalisiert und beseitigt werden. Liegt eine Papillenstenose vor, dann wird eine transduodenale Papillotomie angeschlossen. Nach Einnähen eines T-Drains wird der Eingriff mit einem intraoperativen Cholangio-

gramm beendet. Nach Einsetzen der Darmperistaltik wird das T-Drain hochgehängt und am zehnten postoperativen Tag entfernt, nachdem die Abflußverhältnisse durch ein Cholangiogramm nochmals kontrolliert worden waren. Die 18 Fälle von Choledocho-Duodenostomie wurden in früheren Jahren angelegt, um die distale Choledochusstenose bzw. Papillenenge zu umgehen. Wegen der Gefahr von Blindsackbildung oder aszendierender Cholan-

gitis bevorzugen wir in den letzten Jahren bei einer distalen Gallengangsstenose die Choledocho-Jejunostomie mit einer ausgeschalteten Jejunumschlinge. Die Letalität einer komplikationslosen Gallensteinoperation liegt heute unter 1% (8, 10). Tritt bei einem Gallensteinleiden als Komplikation ein Ikterus auf, so steigt die Operationsletalität deutlich an und wird in der Literatur zwischen 6,4 und 14% angegeben (1, 2, 3, 5, 10). In unseren Fällen betrug sie 5,3%. Eine wesentliche Ursache für die hohe Sterblichkeit besteht darin, daß die Mehrzahl der Patienten erst im Spätstadium des Gallenleidens zum Chirurgen überwiesen werden. Diese traurige Tatsache läßt sich weniger durch eine verbesserte präund postoperative Therapie bzw. verfeinerte Operationstechnik als vielmehr durch eine Vorverlegung des opera-

tiven Zeitpunktes ändern. Das bedeutet: Jeder Patient, bei dem eine Cholelithiasis diagnóstiziert ist, sollte einer Operation zugeführt werden. Literatur

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Dalidsau, H., P. Brandt: Häufigkeit und Operationsletalieät beim Verschlußjkterus aus nithtmechanj-

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Prof. Dr. K. A. Lennert, Dr. B. Thiele Chirurgische Klinik Evangelisches Krankenhaus 4200 Oberhausen 1, Virchowstr. 10

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