CONF#.RENCE DE CONSENSUS

© Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 11 : 282-287, 1992

B n fices de I'anesth sie Iocoregionale. Traitement anticoagulant et anesth sie Iocor gionale Advantages of regional anaesthesia. Anticoagulants and regional anaesthesia. C.M. SAMAMA

*, J. B A R R E **, F. C L E R G U E *, K. S A M I I ***

*D6partement d'Anesthesie-R6animation, H6pital Piti6-Salp~triere, 75013 Paris ** Departement d'Anesth6sie-R6animation, CHRU, 51092 Reims *** Departement d'Anesth6sie-R6animation, H6pital de Bic~tre, 94275 Le Kremlin-Bic~tre Cedex

C e d o c u m e n t t e n t e r a de r 6 p o n d r e ?a trois questions : 1) Existe-t-il u n b6n6fice h utiliser l ' a n e s t h 6 s i e r a c h i d i e n n e d a n s la p r 6 v e n t i o n d e la m a l a d i e thromboembolique ? 2) Existe-t-il un b6n6fice ~ associer l ' a n e s t h 6 s i e rachidienne h une autre m6thode de pr6vention ? 3) Existe-il un r i s q u e en cas d ' a s s o c i a t i o n anticoagulants - anesth6sie rachidienne ?

1. EXISTE-T-IL UN BIENEFICE A UTILISER L'ANESTHESlE RACHIDIENNE DANS LA PREVENTION DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE ? 1.1. D e p u i s le d d b u t d e s a n n d e s 80, de n o m b r e u x a u t e u r s se sont int6ressds aux i n t e r a c t i o n s e n t r e l ' a n e s t h d s i e l o c o r 6 g i o n a l e et l ' h d m o s t a s e . L e lien e n t r e la p r o p h y l a x i e d e la m a l a d i e t h r o m b o e m b o l i que v e i n e u s e p 6 r i o p 6 r a t o i r e d ' u n e p a r t , et l ' a n e s th6sie p 6 r i d u r a l e ou la r a c h i a n e s t h 6 s i e d ' a u t r e p a r t , r e p o s e c l a s s i q u e m e n t sur les effets v a s c u l a i r e s

p 6 r i p h 6 r i q u e s d u bloc s y m p a t h i q u e . E n d d p i t d ' u n volume relativement important d'6tudes publi6es sur le sujet, il existe une r 6 t i c e n c e h c o n s i d d r e r l'anesth6sie locor6gionale rachidienne comme une t e c h n i q u e p r o p h y l a c t i q u e h p a r t e n t i 6 r e , Plusieurs e x p l i c a t i o n s p e u v e n t 6tre p r o p o s d e s : - - les 6tudes c o n c e r n d e s , p o u r t a n t p u b l i d e s dans de g r a n d e s r e v u e s i n t e r n a t i o n a l e s , c o m p o r t e n t de faibles (voire tr6s faibles) g r o u p e s d e p a t i e n t s ; --plusieurs d ' e n t r e elles ne r 6 p o n d e n t pas une e x i g e n c e m 6 t h o d o l o g i q u e suffisante ; --les t e c h n i q u e s a n e s t h 6 s i q u e s d6crites m a n quent d'homog6n6it6 ; -les m 6 t h o d e s d ' 6 v a l u a t i o n ne s o n t p a s standardis6es ; --les r6sultats o b t e n u s d a n s les g r o u p e s contr61es ne sont p a s t o u j o u r s s u p e r p o s a b l e s . P o u r t a n t , l ' e n s e m b l e des d o n n 6 e s d i s p o n i b l e s d6montre statistiquement que les t e c h n i q u e s d'anesth6sie locor6gionale rachidienne participent la p r 6 v e n t i o n d e la m a l a d i e t h r o m b o e m b o l i q u e p o s t o p 6 r a t o i r e [20, 39] ( t a b l e a u x I, I I , I I I ) .

Tableau I. - - Anesth6sie p6ridurale Iombaire : orthopedie (etudes randomisees et ouvertes : peridurale vs anesthesie gen6rale).

Auteurs

n

Chirurgie

Evaluation

MODIG, 1983 [25] NrELSEN, 1990 [29]

60 29

PTH Genou

JOr~GENSEN, 1991 [17]

39

Genou

Phl6bo J14 Scintigraphie de perfusion Phl6bo J9-11 Phl6bo J9-11

TVP : p6ridurale/AG 12/30" 2/13"

vs

23/30 10/16

3/17"

vs

13/22

vs

EP 3

vs

10

nd nd

n =nombre total ; PTH - proth6se totale de hanche ; phl6bo = phl6bographie ascendante bilat6rale ; EP = embolie pulmonaire ; TVP - thrombose veineuse profonde ; AG = anesth6sie g6n6rale ; * = diff6rence significative;nd = non d6termin6. Tableau I I . -

Anesth6sie 36ridurale Iombaire: urologie.

Auteurs

n

Chirurgie

Evaluation

HENDOLIN, 1981 [12]

38

Prostate

Fg - pas de phl6bographie

Fg : test au fibrinoghne marque ; * : diff6rence significative;nd : non d6termin6. Tires ~ part: C.M. Samama.

TVP : p6ridurale/AG

EP

2/17"

nd

vs

11/21

CQNFERENCE DE CONSENSUS

283

Tableau Ill. - - Rachianesthesie : orthopedie (etudes randomisees et ouvertes : rachianesthesie vs anesthesie

Auteurs DAvis, 1980 [6] McKENZIE, 1985 [19] DAvis, 1989 [7]

g6nerale).

n

Chirurgie

Evaluation

TVP : rachi/AG

EP

74 40 140

F6mur F6mur PTH

Fg Phl6bo J7-10 RPO + Fg --_ phl6bo scintigraphie

17/37" vs 28/37 8/20* vs 16/20 9/69* vs 19/71

nd nd nd

RPO : rh6opl6thysmographieocclusive; Fg : test au fibrinog~ne marqu6 ; * : diff6rence significative;nd : non d6termin6 ; PTH : proth6se totale de hanche ; phlfbo : phl6bographie ; rachi : raehianesth6sie ; AG : anesth6sie g6n6rale ; EP : embolie pulrnonaire ; nd: non d6termin6.

Plusieurs remarques limitent la port6e de ces 6tudes : - - la fr6quence des T V P dans le groupe t6moin varie consid6rablement d'une 6tude ~ l'autre, avec une chirurgie et des m6thodes d'6valuation compatables ; la distinction entre thromboses proximales et distales n'est g6n6ralement pas pr6cis6e ; seuls trois travaux sur sept [7, 25, 26] utilisent une m6thodologie non critiquable, en d6pistant syst6matiquement l'embolie pulmonaire. Cette recherche est r6alis6e ~ l'aide de scintigraphies de perfusion, sans toutefois faire mention d'6ventuelles angiographies pour confirmation diagnostique ; - - e n f i n la grande majorit6 de ces travaux est localis6e en chirurgie orthop6dique (risque 61ev6). La seule et unique 6tude d6velopp6e en urologie est malheureusement incomplete. I1 n'existe pas d'6tude en chirurgie gyn6cologique. I1 manque done un certain n o m b r e de travaux en chirurgie digestive, urologique et gyn6cologique pour compl6ter l'analyse et pour affirmer l'int6r6t de l'anesth6sie locor6gionale en pr6sence d'un risque plus faible [13, 15, 21]. En r6sum6, la diminution de la fr6quence des thromboses veineuses postop6ratoires est d6montr6e chez les patients b6n6ficiant d'une anesth6sie p6ridurale lorribaire ou d'une rachianesth6sie. L ' i m p o r t a n c e de cette r6duction varie consid6rablement selon les s6ries. En effet, le pourcentage des thromboses veineuses postop6ratoires diminue respectivement de 77 h 40 % [24], de 63 ~ 15 % [29], de 59 ~ 18 % [17] et de 52 ~ 12 % [12] apr6s une anesth6sie p6ridurale. En ce qui concerne la rachianesth6sie, les r6sultats obtenus sont tout aussi nets, bien que non homog~nes : 76 ~ 46 % [6], 80 h 40 % [19], 27 ~ 13 % [7]. U n e 6tude non randomis6e [41] trouve le m6me type de r6sultats : diminution de 53 h 29 %. Dans t o u s l e s cas, la r6duction du risque t h r o m b o e m b o l i q u e est toujours au moins 6gale ?i 50 %. A contrario, l'anesth6sie p6ridurale thoracique ne semble pas exercer d'effet dans ce domaine [13], vraisemblablement cause de l'absence de bloc sympathique lombaire responsable des effets vasculaires. -

-

-

-

1.2. Le s u p p o r t p h y s i o p a t h o l o g i q u e de la prevention est multifactoriel 1.2.1. Bloc sympathique

Les travaux de MODI6 et coll. sur un collectif de patients b6n6ficiant d'une intervention pour proth6se totale de hanche (PTH) font r6f6rence depuis 1980 [22]. Les patients 6tudi6s sont randomis6s en deux groupes : un premier groupe op6r6 sous anesth6sie p6ridurale maintenue en phase postop6ratoire et un deuxi~me groupe sous anesth6sie g6n6rale. L'observation des conditions de flux par des mesures rh6opl6thysmographiques occlusives au niveau du m e m b r e non op6r6 p e r m e t l'auteur de mettre en 6vidence une augmentation perop6ratoire des flux art6riels et veineux, ainsi que la capacitance veineuse chez les patients op6r6s sous anesth6sie p6ridurale, les chiffres devenant significatifs ~ la troisi~me heure postop6ratoire. Un travail de P~RHON~E~ et LXNKO, utilisant des mesures doppler et rh6opl6thysmographiques chez des patients op6r6s sous anesth6sie p6ridurale ou sous rachianesth6sie, ne trouve pas de variations perop6ratoires de la capacitance et du flux veineux, mais une augmentation significative du flux art6riel, plus marqu6e dans le groupe ~ p6ridutale ~ [33]. Des mesures de la temp6rature cutan6e p6riph6rique p e r m e t t e n t 6galement de montrer un effet h6modynamique de la p6ridurale, sup& rieur ~ celui de la rachianesth6sie [35]. On remarquera que p a r a d o x a l e m e n t l'anesth6sie locor6gionale a un effet lors d e la chirurgie du genou, alors que celle-ci est r6alis6e sous garrot et donc en l'absence totale de modifications du flux perop6ratoire. 1.2.2. Effet propre des anesth6siques Iocaux

Une 6tude randomis6e parue dans le L a n c e t en 1975 d6montre i'efficacit6 d'une perfusion continue de lidocaine dans la pr6vention de la thrombose v e i n e u s e profonde (TVP) en ehirurgie de la P T H [3]. En d6pit de son caract~re s6rieux, cette 6tude ne sera jamais v6rifi6e par la suite. Seul un travail exp6rimental chez le chien montrera une diminution de l'adh6sion leucocytaire h l'endoth61ium

284

C . M . S A M A M A ET COLL.

vasculaire apr6s une perfusion de lidocaine [40]. La pr6servation des qualit6s de thrombor6sistance de l'endoth61ium conf6re, ici, un r61e protecteur centre la thrombose h cet anesth6sique [14]. Les propri6t6s antiagr6gantes plaquettaires des anesth6siques locaux doivent aussi 8tre mentionn6es [1, 4]. L'agr6gation induite par I'ADP est partiellement inhib6e h 1 h et 3 h, alors que celle qui est induite par le collag6ne n'est pas modifi6e apr6s une analg6sie p6ridurale ~ la bupivaca'ine 0,5 % [30]. Ces donn6es sent d'ailleurs partiellement confirm6es par la publication d'un travail comparant r6trospectivement trois techniques anesth6siq u e s : l'anesth6sie g6n6rale, la p6ridurale et le bloc crural, pour la chirurgie de la P T H [16]. Le bloc crural qui comporte l'injection d'une forte dose de bupivacaine se r6v~le particuli6rement int6ressant (notamment quand il est associ6 h une prophylaxie par un h6parinoide, peut6 t r e en raison des propri6t6s antiagr6gantes de l'anesth6sique local). 1.2.3. Interactions entre anesthesie Iocoregionale (ALR) et h6mostase

Le grand nombre de travaux r6alis6s dans ce domaine ne permet pas de conclure h un effet univoque sur les param6tres de la coagulation et/ ou de la fibrinolyse. Seul un petit nombre d'6tudes (comportant de faibles effectifs) permet d'envisager une moindre activation du facteur VIII [2, 25], un retour plus rapide du taux de l'antithrombine III (ATIII) ~ la normale en phase postop6ratoire [10] et une faible potentialisation de la lyse (uniquement pour les solutions adr6nalin6es) [25]. 1.2.4. Hemodilution

La r6alisation d'une anesth6sie rachidienne p6ridurale, ou rachianesth6sie, est constamment associ6e h un remplissage vasculaire concomitant, afin de pr6venir la chute de la pression art6rielle induite par la vasodilatation p6riph6rique. M6me si cette h6modilution est le plus souvent mod6r6e,

un apport pr6 et perop6ratoire de solut6s cristalloides ou colloides sup6rieur h u n litre est g6n6ralement effectu6. En cons6quence, il n'est pas possible de l'exclure des facteurs contribuant h la pr6vention de la thrombose veineuse p6riop6ratoire, par le biais d'une chute relative du taux des activateurs et des inhibiteurs de la coagulation. La diminution de la viscosit6, cons6quence directe de l'h6modilution, joue aussi un r61e ~ part enti6re dans l'augmentation du retour veineux [23]. 1.2.5. Diminution des pertes sanguines

Plusieurs 6quipes mettent en 6vidence une diminution du saignement perop6ratoire chez les patients b6n6ficiant d'une anesth6sie locor6gionale rachidienne [27, 41]. Les m6canismes invoqu6s incluent une pression art6rielle et une pression veineuse plus basses [23, 26]. Or, des besoins transfusionnels plus faibles concourent aussi ~ une diminution du risque thromboembolique. 1.2.6. Mobilisation plus rapide des patients

Privil6ge de I'ALR, elles constitue bien 6videmment une donn6e d'importance dans la pr6vention des complications thromboemboliques postop6ratoires. Le lever tr6s prdcoce est en effet plus facilement envisageable apr6s une A L R .

2. EXISTE-T-IL UN BENEFICE A ASSOCIER L'ANESTHI=SIE RACHIDIENNE A UNE AUTRE MI=THODE DE PRI~VENTION ?

Si une autre m6thode est ajout6e, le b6n6fice de la prophylaxie par l'anesth6sie locor6gionale semble gomm6. I1 en va ainsi au cours de deux 6tudes comparant l'anesth6sie p6ridurale seule h FAG associ6e au dextran per et postop6ratoire [11] ou l'h6parine standard pr6 et postop6ratoire [15]: les taux de thromboses sent 6quivalents dans ces courtes s6ries (tableaux IV, V).

Tableau IV. - - Anesthesie peridurale + dextran 70 vs AG + dextran 70.

Auteurs FREDIN, 1986 [11]

n

Chirurgie

Evaluation

TV

EP

56

PTH

Phl6bographie Scintigraphie

P6ri 11/26 AG 12/25

6/28 7/28

Tableau V. - - Anesth6sie peridurale vs AG + h6parine.

Auteurs HJORTSO, 1985 [15]

n

Chirurgie

Evaluation

TV

EP

57

Digestive

Fg* pr6op, J2, 3, 5 + phl6bographie

P6ri 10/29 AG + h6parine 9/28

nd

Fg* : test au fibrinog~nemarqu6 ; nd : non d6termin6.

CONFERENCE DE CONSENSUS

285

L'adjonction d'h6parine et de dihydroergotamine, compar6e h l'effet d'un placebo, ne semble pas donner de meilleurs r6sultats (tableau VI). Tableau V I . - Anesthesie peridurale + heparine-dihydroergotamine vs p6ridurale + placebo (6tude randomisee et ouverte ; bas de compression dans les deux groupes).

Auteurs WINTER,

n Chirurgie

1989 [44] 57

Evaluation

PTH Fg* + phl6bographie ; scintigraphie ventilation-perfusion

TV

EP

2/28

2

vs

vs

3/29

2

Fg* : test au fibrinog6nemarqu6. Dans les trois cas cit6s, bien que l'absence de diff6rence entre les deux groupes soit clairement mise en 6vidence, elle est difficile h interpr6ter en raison du faible nombre de patients inclus dans chaque groupe. Un travail prospectif randomis6 comparant trois r6gimes d'administration d'une h6parine de bas poids mol6culaire ( H B P M ) ne montre pas de diff6rence entre les patients op6r6s sous A G ou sous rachianesth6sie [34]. Lh aussi, il est difficile de conclure d6finitivement en faveur de l'une ou l'autre de ces techniques, en raison du faible nombre de patients inclus. Enfin, une 6tude tr6s complexe [16] montre une r6duction de 33 % du risque de thromboses proximales et de 62 % du risque de thromboses distales, quand on associe la p6ridurale un h6parinoide, l'Org 10172. Toutefois, le caract6re r6trospectif partiel de ce travail et l'absence de randomisation AG/p6ridurale, en limitent la port6e. En r6sum6, il est d6sormais urgent d'6valuer l'int6r6t de l'association de deux techniques de prophylaxie au moyen de larges 6tudes randomis6es, contr616es et en double aveugle. En d'autres termes, il est primordial de d6velopper des travaux comparant, sur un tr6s grand nombre de patients, un groupe b6n6ficiant uniquement d'une A L R rachidienne ~ un groupe A L R + h6parine standard ou HBPM. Seuls des travaux de ce type peuvent permettre de montrer l'int6r6t (ou l'absence d'int6r6t) d'une double prophylaxie. Dans la m6me optique, les associations A L R et pr6vention m6canique devraient 6tre 6valu6es.

3. EXISTE-T-IL UN R I S Q U E EN C A S D ' A S S O C I A T I O N A N T I C O A G U L A N T S - ANESTH~:SIE R A C H I D I E N N E ?

3.1. Quels sont les risques de I'association anticoagulants et anesth6sie rachidienne ? 3.1.1. Risque propre de la ponction spinale

Toute ponction p6ridurale ou sous-arachnoidienne induit probablement un risque d'h6matome spinal.

Rachianesthdsie

Dans la litt6rature, en l'absence de facteurs aggravants tels qu'une ponction techniquement difficile et/ou une thrombopathie, le risque d'accident grave avec des complications neurologiques n'est pas chiffr6. Cependant, on peut au moins affirmer qu'il est inf6rieur ~ un pour plus de 10 000 anesth6sies : - - MOORE et B R I D E N B A U G H : un patient conserve une faiblesse musculaire sur 11 574 rachianesth6sies [28]; VANDAM et DR~PPS : aucun accident sur 10 098 rachianesth6sies [43] ; - - K A N E reprend sept s6ries de la litt6rature regroupam 65 304 rachianesth6sies, parmi lesquelles on retrouve une seule parapl6gie. I1 reste confirmer que la cause de cet accident est bien un h6matome [18]. -

-

A n e s t h d s i e pdridurale

KANE effectue une analyse portant sur sept 6tudes regroupant 45 783 anesth6sies p6ridurales, et retrouve 30 par6sies ou paralysies des membres inf6rieurs [18]. L'incidence des h6matomes survenus apr~s anesth6sie p6ridurale doit donc 6tre consid6r6e comme inf6rieure h un accident pour plus de 15 000 anesth6sies, les h6matomes ne constituant pas les seules causes d'accidents neurologiques. 3.1.2. Anticoagulants avant la ponction rachidienne

A n t i c o a g u l a n t s ~ doses ~, efficaces ~

El6ments rassurants : ODOOra et Sin rapportent une s6rie de 1 000 patients ayant eu une ponction p6ridurale, alors qu'ils recevaient des anticoagulants par vole orale avec un thrombotest moyen 19 %. Les patients ayant une thrombopathie, ou recevant de l'h6parine ou de l'aspirine, n'avaient pas eu de ponction p6ridurale [31]. Aucun de ces 1 000 patients n'a d6velopp6 d'accident neurologique. E16ments inqui6tants : on peut rapporter que : --13 des 33 patients avec h6matomes dans l'6tude publi6e par OWENS et coll. recevaient des anticoagulants [32] ; - - parmi les 30 cas de paralysies des membres inf6rieurs survenus apr6s anesth6sie p6ridurale trouv6s par KANE, les quatre cas cons6cutifs ~ des h6matomes p6riduraux sont survenus chez des patients recevant des anticoagulants [18]. A n t i c o a g u l a n t s gt doses ~ p r o p h y l a c t i q u e s ~

Aucune 6tude n'a 6t6 conduite sur ce point pr6cis. |! faut simplement rappeler que 50 % des patients recevant une injection ~