CONFERENCE DE CONSENSUS
@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 11 : 307-313, 1992
Bdn fices et risques de I'h parine non fractionnee en orthopddie Benefits and risks of unfractionated heparin in orthopaedics L. BESSON, P.Y. PETIT, V. BANSSILLON Departement d'Anesth6sie Reanimation, CHU Lyon-Sud, 69310 Pierre-Benite
La gravit6 potentielle de la maladie thromboembolique (MTE) postop6ratoire explique la multitude des m6thodes prophylactiques ; le recours l'h6parine standard non fractionnee (HNF) constitue l'une d'entre elles. Son efficacit6 et son caractere iatrogene n6cessitent son 6valuation en fonction de la chirurgie. Ce travail envisage la prophylaxie par I'HNF, en chirurgie orthopedique, de la thrombose veineuse profonde (TVP) dans les 10 15 premiers jours postoperatoires. Apres avoir expos6 les donnees g6n6rales sur l'heparinotherapie en orthopedic, les aspects specifiques des interventions le plus fr6quemment referencees seront traites.
Tableau I. - - M e t a a n a l y s e s : h6parine non fractionn6e versus groupe contr61e.
1. DONNI=ES GCNI=RALES SUR L'HNF EN ORTHOPC:DIE
PTH = proth~se totalc de hanche.
R6ferences
Chirurgie
Collectif (n)
TVP (%) Contr61e Heparine
[5]
PTH
266 736
54 ga 73 37 h 69
46 it 50 5 ga 32
[5]
Fracture du col du femur
195 346
39 it 60 46/~ 91
33 ~ 68 0 it 63
[5]
Orthop6die
143
25/t 53
0 h 25
[7]
Elective Traumatologie
719 515
[19]
Elective
[19]
Traumatologie
46 49
21 27,6
1 316
40,2
16,6
710
43,2
27,9
1.1. Efficacit6
1.1.1. Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde
Les differentes revues generales publiees ~ ce jour s'inspirent de BERGQVIST [5] et n'analysent les resultats de la litterature que jusqu'en 1982 [7, 10]. Apres 1982, elles s'appuient sur des collectifs insuffisants [10] ou trop peu differencies [8]. LINDBLAb [19], en 1988, appuie son analyse HNF v e r s u s contr61e sur des etudes r6alisees avant 1983. L'auteur compare HNF v e r s u s heparine non fraetionn6e + dihydroergotamine (HNFDHE) dans la meme publication, a partir de ref6rences s'arretant en 1986. La meme prophylaxie par HNF donne 20,3 % de TVP v e r s u s 49,3 % (groupe placebo) pour la premiere analyse et 35,9 % v e r s u s 16,6 % (HNFDHE) dans la seconde. Ces deux pourcentages pour une meme prophylaxie (20,3 et 35,9 %) montrent les limites de ces m6taanalyses ! (tableaux I et II). Une autre difficult6 pour cornparer les resultats reside dans la grande variabilit6 des pourcentages de complications thrombotiques observ6e non seulement en fonction de la methode de depistage utilis6e mais aussi avec la meme technique (cf. tableau 11, p. 20, ref. 5) : pour une meme chirurgie (PTH rdglee) sans m6thode pro-
Tableau II. - - M6taanalyses : heparine non fractionnee versus HNF + dihydroergotamine (DHE).
R6ferences
Chirurgie
[10]
Orthopedie
[19]
Elective
[19]
Traurnatologie
Collectif (n) 299
TVP (%) HNF + D H E H6parine 3,8 ~ 20
14,5 it 52
1 184
16,1
35,9
271
21,4
21,1
phylactique, avec le test au fibrinogene marque comme methode de depistage, sur 14 etudes les pourcentages observes vont de 37 ~ 67 %. L'h6parinotherapie permet de diminuer de fa~on significative les TVP par metaanalyse dans les protheses de hanche r6glees v e r s u s un groupe contr61e [5, 7, 10] (tableaux I e t III). L'association /~ la dihydroergotamine sembie ameliorer l'efficacit6 en chirurgie r6gl6e dans les metaanalyses [10, 19] (tableau II). Les effectifs sont encore insuffisants Tires a part : L. Besson.
308
L. BESSON ET COLL.
pour affirmer un gain en efficacit6 des H B P M [8]. Ponctuellement, certains auteurs se ddmarquent de cette o p i n i o n ; mais CHRISTENSEN et coll. [6] et VARA-THORRECK et ROSEL-PRADAS [35] utilisent une autre m6thode prophylactique dans leurs groupes contr61es (bas + A L R , H N F ) ; SVEND-HANSEN et coll. [33] ainsi que WELIN-BERGER et coll. [36] manquent de puissance dans leurs essais et il s'agit de fractures du col f6moral. Les multiples schdmas prophylactiques propos6s limitent les comparaisons (tableaux III et IV). T o u s l e s auteurs instaurent la prophylaxie avant l'intervention, et parfois m6me avant l'anesth6sie locordgionale [2, 6, 18]. Le nombre d'injections pr6opdratoires est variable (une /t cinq) ainsi que les d61ais par rapport t~ l'acte chirurgical (au minimum une heure). I1 parait logique de penser que si le d61ai entre la derni6re injection et l'intervention est celui qui correspond au pic d'activit6 de
Tableau Ill. - - Analyse des publications comparant HNF versus.placebo entre 1980 et 1990.
R6f6rences
Chirurgie
TVP/ (%)
TVP/ HNF (%)
Remarques
[41 [6]
PTH
52
25,4
5 000 UI x 3/j
PTH
11
10
placebo
Assistancebas de contention + A L R
[14] Fracture du col
[15]
du f6mur PTH
68,3
26,8
5 000 UI HNF + D H E
55
30
11% perdus 5 000 uI HNF + DHE (0,5 x 2/j) NS
(0,5 × 2/j)
[33] Fracture du col du fdmur [36] PTH
43
23
33
47
Tableau IV. - - Recapitulation des sch6mas therapeutiques de la prophylaxie (posologies et associations) par HNF et type de chirurgie orthop6dique ~tudi6.
Sch6mas posologiques et associations
P T H (n) [r6f]
PTG (n) [r6f]
Fracture du col du f6mur (n)
Gestes chirurgicaux divers (n)
[r6f]
[r6f]
2 500 UI HNF x 3/j
0
0
0
1 [27]
.5 000 UI HNF x 2/j
3 [6, 18, 36]
0
3 [10, 14, 25]
1 [351
5 000 UI H N F x 3/j
5 [16, 18, 21, 28, 34]
0
4 [21, 25, 33, 34]
2 [27, 30]
HNF adaptde
5 [2, 9, 17, 18, 34]
1 [23]
2 [3, 34]
2 [27, 31]
0
1 [32]
0
0
5 000 UI H N F x 2/j + D H E (0,5 × Z/j)
4 [6, 12, 15, 17]
0
2
0 [10, 14]
5 000 UI H N F x 3/j + D H E (0,5 x 3/j)
2 [4, 13]
0
1 [26]
1 [30]
5 000 UI H N F x 2/j + antitbrombine III
PTH : proth~se totale de hanche ; PTG : prothOse totale de genou.
l'h6parine, la pr6vention de la thrombose devrait 6tre optimale mais au prix d'un risque h6morragique accru. Le d61ai entre l'acte op6ratoire et la premi6re injection postop6ratoire est compris entre 1 et 12 heures. Aucune 6tude apr6s 1980 n'6tudie ponctuellement le gain de l'injection pr6op6ratoire. Voie d'administration : l'injection sous-cutan6e est consid6r6e par i'ensemble des auteurs comme la plus pratique et la plus recommandable. L'utilisation de la voie veineuse n'a p a s fait l'objet de communication. Choix de l'h~parinate : Ca ou Na ? L'h6parinate de sodium favoriserait le saignement : h6matomes aux points d'injections et augmentation du besoin en transfusion sanguine [5]. Mais une 6tude avec test au fibrinog6ne marqu6 montre des h6matomes plus gros au niveau du point d'injection avec les
sels de calcium [5]. I1 existe de petites variations pharmacocin6tiques : pr6cocit6 du pic apr6s sels de sodium sans qu'il soit possible de mettre en 6vidence de diff6rence d'efficacit6 prophylactique sur les TVP, tous sch6mas posologiques et m6thodes de d6pistages confondus (16,9 % avec le calcium contre 20,4 % avec le sodium dans le tableau V). Rythme des injections: l'efficacit6 semble 6quivalente pour deux ~ trois injections par 24 heures (int6r6t de la chronobiologie ?) (tableaux VI, VII, VIII). DurOc du traitement sous contrOle : habituellement entre 5 et 15 jours. La poursuite de la prophylaxie extrahospitali6re est tr~s variable et inconstante, et devrait faire elle-m6me l'objet d'6tudes. Les doses quotidiennes sont soit fixes, soit adapt6es. Les doses fixes varient d'un essai ~ l'autre
CONFI~RENCE DE CONSENSUS
309
Tableau V. - - Nombre de TVP observe sur le nombre de patients du groupe etudi6 (nI-VP/N) en fonction de I'h~parinate utilis6 pour I'essai: non precise (NP), caicique (Ca), sodique (Na). R6f6fences
Chirurgie
H6parinate
nTVP/N (NP)
[2]
PTH
NP
4/40
[3]
Ft. col POLYT.
Ca
[4]
PTH
Na
[61
PTH
NP
[9]
PTH
Ca
[12]
PTH
Na
15/73
[13]
PTH
Na
131/500
[14]
Fr. col
Na
15/56 12/58
[15]
PTH
Na
34/112
[ 16]
PTH
Na
32/204
[17]
PTH
Na
11/50
[18]
PTH
NP
[21]
Fr. col
Na
[22]
PTH
Ca
11/53 7/65 1/18
[23]
PTG
Ca
82/208
[24]
PTH
Ca
14/356
[25]
Fr. col
Ca
7/24
Ca
12/41
]26] [27]
PTH + PTG 2 ° s6rie
Na
[28]
PTH
NP
nTVP/N (Ca)
14/163 4/153 16/63 3/28 4/40
10/52
27/108 8/55 9/54 2/53
[31]
OT
Ca
[321
PTG
NP
5/20
[33]
Fr. col
NP
15/65
[34]
PTH
Ca
6/32 0/40 2/14 1/14 31/48
Ca
[36]
PTH
NP
Totaux T V P (%)
Versus
[2]
H N F ad
HBPM
10
Phl6bo J9 - 10
[4]
HNFI5DHE
Placebo
25,4
F* + Phl6bo J7
[6]
HNF10DHE
Placebo
10
99TcPL + Phl6bo J7
[9]
H N F ad
HBPM
10
Si F* + Phl6bo Phl6bo J10 - 13
[12]
HNF10DHE
--
20,5
F*
[13]
HNF15DHE
--
26,2
F*
[15]
HNF10DHE
HBPM Placebo
30
[16]
H N F ad
HBPM
12,5
[17]
H N F ad HNF10DHE
.---
22 19
Phl6bo J7 - 9
]18]
H N F 15 H N F ad
---
39 13
Phl6bo J7 - 9
[22]
H N F ad
Contention
[28]
H N F 15
HBPM
26
Phl6bo J12 - 15
[29]
H N F 15
HBPM
25
Phl6bo J12 - 15
H N F 15 HNF15 + D X HNF15DHE
10,2
--
14 16,7 3,8
99TcPL Phl6bo J9 - J l l unilat6rale
Phl6bo J - 1 J + 7
F* Phl6bo ?
[34]
H N F 15 H N F ad
--
19 0
F* + D O P + R P O si + Phl6bo
[36]
HNF10
Placebo DX
47
Phl6bo J15 U N I Bilan si R P O +
Signification des abr6viations : cf. bas du tableau VIII.
42/136
Fr. col P T H + Fr. col
Crit6res de d6pistage ou de diagnostic
Sch6ma HNF
[30]
21/150 7/100
TVP sous HNF (%)
R6f6rences
6/30
[30] P T H + Wagner Na (70 %/30 %)
[35]
nTVP/N (Na)
Tableaux V!, VII, VIII. Recapitulation des pourcentages de -I-VP sous HNF selon les crit&es de depistage ou de diagnostic avec schemas therapeutiques de la prophylaxie (posologies et associations) et par type de chirurgie orthopedique etudi6 (les groupes comParatifs sont mentionn6s). Tableau VI. - - A n a l y s e des publications (1980-1990). Prophylaxie des TVP par HNF apres PTH r6glee.
8/17 72/330 21,8
238/1 405 16,9
319/1 558 20,5
PTH : proth6sc totale de hanche ; Fr. col : fracture du col du f6mur ; POLYT. : polytraumatisme ; PTG: proth6se totale de genou; O T : ost6otomie tibiale.
(tableaux IV, VI, VII, VIII). L'adaptation biologique n'est pas standardis6e [2, 3, 9, 16 - 18, 22 24, 27, 29, 31, 33, 34]. Le terme ~ adapt6 ~ nous semble d'autant plus critiquable que l'objectif fix6 par le prescripteur n'est atteint au mieux que dans 62 % des cas [34], au prix de multiples contr61es. On devrait plut6t parler de doses rarement adapt6es et l'emploi du terme est critiquable tant dans sa d6finition que dans sa r6alisation. Cette technique semble pourtant avoir une efficacit6 sup6rieure dans l'ensemble des 6tudes. Certains auteurs prdconisent l'adjonction d'autres moyens h l'h6parine, afin de r6duire les doses, le nombre des injections, et d'augmenter l'efficacit6 tout en diminuant les complications. Les moyens
310
L. BESSON ET COLL.
Tableau VII, --Analyse des publications (1980-1990). Prophylaxie des I-VP par HNF apres fracture du col du f6mur. TVP sous HNF (%)
Crit6res de ddpistage ou de diagnostic
--
8,5
F* + R P O
HNF10 HNF10DHE
Placebo
26,8 20,7
F*
[21]
HNF15
HBPM
6
Si C L I N + P h l 6 b o sauf 33 cas
[25]
H N F 15
HBPM
29
F* + R P O si + Phl6bo
[26]
HNF15DHE
DX + AAS
29,2
P h l 6 b o J8 -
[33]
HNF15
Placebo
23
F*
[34]
HNF15 H N F ad
--
14 7
F* + D O P P + RPO si + P h l 6 b o
[35]
HNF10 + DX
DX + AAS HNV/DX
Rdfdrences
Schdma HNF
[3]
H N F ad
[14]
Versus
64,5
10
F*
Tableau VIII. --Analyse des publications (1980-1990). Prophylaxie des TVP par HNF apres chirurgies orthopediques diverses. R6f6fences
Chirurgies
Sch6mas HNF
TVP sous HNF (%)
Crit6res de d6pistage ou de diagnostic
[3]
Traumatologie
HNF ad
2,6
F*
[23]
PTG
H N F ad
40
F* si + P h l 6 b o
[27]
PTH + PTG
H N F 7,5 H N F ad
14 7
P h l 6 b o J16 P h l 6 b o J13
[31]
Ost6otomie tibiale
H N F ad
30
F* si + P h l 6 b o
[32]
PTG
HNF ATIII
25
P h l 6 b o J5 - 7
HNF ad : HNF a dose adapt6e ; HNF10 : 5 000 UI HNF × 2/j ; HNF15 : 5 000 UI HNF x 3/j ; HNF10DHE : 5 000 UI HNF + DHE (0,5) x 2/j ; HNFI5DHE : 5 000 UI HNF + DHE (0,5) x 3/j ; DX : dextran ; AAS : acide ac6tylsalicylique ; H B P M : h6parine de bas poids mol6culaire ; Phl6bo : phl6bographie bilat6rale des membres inf6rieurs ; F* : test au fibrinog~ne marqu6 ; DOPP : doppler ; RPO : rh6opl6thysmographie ; 99TcPL : test plasmine marqu6e (valable pour les tableaux VI, VII et VIII).
le plan statistique [10] et les crit6res de r6duction des doses d'h6parine sont subjectifs : saignement p6riop6ratoire (cf. infra). Un accident d'ergotisme est toujours possible: sept cas avant 1980 [5], aucun cas signal6 depuis. Le dextran [6, 26, 27, 29, 30], le f6nofibrate [27], l'acide ac6tylsalicylique [5] font parfois l'objet de travaux peu concluants. Le dextran seul ou associ6 h l'acide ac6tylsalicylique [26], h l'h6parine [5] augmente le saignement et il est mal to16r6 sur le plan cardiovasculaire ou allergique [5, 30, 35, 36]. L'adjonction d'AT III I'HNF n'a 6t6 propos6e que pour les proth6ses totales de genou [32]. Cette 6tude limit6e compare I'HNF plus I'AT III au dextran seul. II semble actuellement impossible de juger si l'association d'un de ces agents ~ I'HNF a un int6r~t th6rapeutique ou si elle poss6de un caract6re iatrog6ne. 1.1.2. Prophylaxie de I'embolie pulmonaire (EP)
A l'heure actuelle, il n'existe pas de collectif suffisant pour son 6valuation sp6cifique en orthop6die. BER~QVJST [5] affirme en s'appuyant sur l'essai multicentrique international de 1975 que I'HNF est efficace dans la prophylaxie de I'EP mortelle ou non ; l'orthop6die repr6sente dans cet essai moins de 4 % de l'effectif. COLLINS et coll. [7] dans leur m6taanalyse affirment l'efficacit6 de I'HNF dans la pr6vention de I'EP mais ils incluent eux aussi, pour obtenir un collectif suffisant (> 5 000 patients), t o u s l e s types de chirurgie, l'orthop6die repr6sentant moins de 15 %. L'6valuation de l'efficacit6 de I'HNF dans cette prophylaxie est d'autant plus difficile qu'il existe des crit6res d~agnostiques d'EP tr~s variables d'une 6tude ?~ l'autre. M6me l'6valuation de I'EP mortelle est incertaine car l'autopsie n'est pas toujours pratiqu6e [5, 11, 33] (tableau IX). La r6duction du taux de TVP proximales pourrait 6tre responsable d'une diminution de la morbidit6 : lors d'embolies pulmonaires cliniques confirm6es par scintigraphie 5,7 % avaient une origine surale et 60 % une origine f6morale [23]. 1.2. Tol6rance et complications hemorragiques
physiques (lever, bas, compression pneumatlque) sont souvent ajout6s au protocole, avec des associations variables, non 6valu6es et parfois m~me non pr6cis6es [22]. Les techniques anesth6siques sont variables et souvent non d6taill6es. Seule l'6tude de CHRISTENSEN et coll. [6] utilise syst6matiquement l'anesth6sie p6ridurale et les bas de contention; elle montre un score identique dans les groupes H N F D H E et placebo. Les effectifs sont cependant trbs faiblcs et la sensibilit6 de la technique de d6pistage (99Tc-plasmin) est inconnue. La dihydroergotamine (DHE) est le plus souvent propos6e mais les 6tudes sont peu concluantes ; le nombre des patients est insuffisant sur
La constatation d'un saignement augment6 en phase p6riop6ratoire est-elle seulement un 6piph6nom6ne g6nant mais sans cons6quence ult6rieure ? L'appr6ciation des h6morragies per et postop6ratoires est qualitative et subjective donc peu pr6cise. Les crit6res utilis6s varient d'une 6tude l'autre. Le saignement p6riop6ratoire est appr6ci6 sur la quantit6 de sang recueillie par les drains, par l'aspiration, sur le poids des compresses, l'6volution de l'h6moglobin6mie, de l'h6matocrite, et sur le hombre de patients ou d'unit6s transfus6es. Les complications s o n t : - - s o i t les h6morragies postop6ratoires, digestives surtout, dont ia fr6quence est faible, mais qui
CONFI~RENCE DE CONSENSUS
311
Tableau IX.--' Embolies pulmonaires. Accidents recherches systematiquement ou simplement signales.
Placebo
R6f6rences
N
[4] [5] [14] [15] [33] [36] Sous-totaux
65 28 41 97 65 18 314
HNF nEP N mortelles
nEP 2 1 0 0 0 1 4 (1,27 %)
0 0 0 0 1 0 1
[13] [17] [22] [27] [30]
[2] [8] [12] [15] [16] [21] [25] [291 Totaux
0 1 2 1 2 0 6 (1,5 %)
500 3 102 1 286 l 250 10 162 3
Sous-totaux Totaux R6f6rences
63 27 56 58 65 17 398
nEP
N
nEP
40 0 233 0 73 0 107 0 205 " 1 46 6 25 0 120 0 849 7 (0,82 %)
0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 2
1 300 18 1 698 24 (1,4 %) HBPM
nEP mortelles
3 4
HNF nEP N mortelles 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 221 73 112 204 44 24 108 826
nEP 0 2 1 0 3 0 1 0 7 (0,84 %)
nEP mortelles 0 0 0 0 0 0 1 0 1
ne sont pas toujours r6pertori6es. L ' H N F les aggrave mais n'est pas obligatoirement responsable ; --soit les complications locales: h 6 m a t o m e s articulaires ou p6riarticulaires, avec ou sans compression nerveuse, d'6vacuation spontan6e ou chirurgicale, avec risque de surinfection. Elles sont plus pr6occupantes imm6diatement, en raison du risque vital et, ~ long terme, en raison de l'impot e n c e et d e l ' e n r a i d i s s e m e n t qui peuvent s'observer. On peut dire actuellement que le risque h6morragique augmente avec la dose d'h6parine. U n e dose moins 61ev6e devrait le diminuer, en gardant l'esprit que la fronti~re entre risque h6morragique accru et risque thrombotique accru reste pr6ciser. Le retentissement articulaire imm6diat et secondaire est la principale complication. C'est surtout autour de lui et de sa quantification que devrait s'articuler l'appr6ciation du risque h6morragique par rapport au risque thrombotique.
I1 conviendrait aussi de porter une attention particuli~re aux complications locales des injections sous-cutan6es d'h6parine : n6crose cutan6e et h6matomes aux points d'injection. D'autres effets secondaires (allergie cutan6e, ost6oporose) ne sont cit6s que pour m6moire. Les thrombop6nies induites par l'h6parine m6ritent h e l l e s seules un d6veloppement particulier. Avant 1982, elles n'6taient pas prises en compte. Depuis 1982, elles sont mieux connues. Certaines de leurs formes c l i n i q u e s (embolie pulmonaire, infarctus myocardique) sont encore mal 6valu6es. Le risque est th6oriquement faible ( < 1 % ) mais identique actuellement au risque embolique. La thrombop6nie est simultan6e voire retard6e par rapport au d6but clinique de l'affection, ce qui en fair un 616ment diagnostique et non pas pr6visionnel [20]. Dans ees conditions, la recommandation implicite de surveillance syst6matique et obligatoire de la num6ration plaquettaire est en question. Peut-on enfin laisser sortir un patient d'une unit6 de soins avec une h6parinoth6rapie ? Faut-il prendre un relais plus pr6coce par les antivitamines K qui pr6sentent un regain d'int6r& ~ vis6e prophylactique pour un I N R ~ 2 ? Rappelons enfin pour temp6rer des attitudes trop tranch6es que le m6canisme de l'affection reste hypoth6tique et que le r e m p l a c e m e n t de l'h6parine est difficile. 2. HNF EN FONCTION DES INTERVENTIONS
Apr~s ces donn6es g6n6rales qui r6sument la philosophie de l'utilisation de I ' H N F en orthop6die, nous envisagerons les consid6rations propres aux principales interventions orthop6diques des m e m b r e s inf6rieurs. 2.1. HNF et prothese totale de hanche (PTH)
D ' u n e fa~on g6n6rale, l'h6parinoth6rapie non fractionn6e r6duit globalement le taux de T V P apr~s P T H de 25 h 50 %. Les pourcentages de T V P (tableaux III, VI) varient de 10 ?~ 47 % (0 % trouv6 sur 40 patients pour TAHERNER et coll. [34] sous H N F ) alors que ce pourcentage de T V P dans les groupes contr61es varie de 30 h 70 %. En l'6tat actuel, il ne nous semble pas possible de proposer un sch6ma posologique. Les thromboses surales (80 % de l'ensemble des TVP), souvent n6glig6es, ont-elles un risque embolique vital h plus ou moins long t e r m e ou un risque local qui justifierait leur prise en compte th6rapeutique ? La phl6bographie ignore les thromboses proximales f6morales profondes. STAMATAKIS [in 5] et d'autres auteurs 6voquent l'id6e que les thromboses proximales f6morales superficielles ou communes seraient fr6quentes en regard de la proth6se par traumatisme direct perop6ratoire ; notre
312
exp6rience personnelle ne permet pas d'appuyer ces donn6es. 2.2 HNF et proth~se totale de genou (PTG)
Peu d'articles 6tudient la prophylaxie de la maladie thromboembolique par H N F apr6s P T G [23, 27, 32] (tableau VIII). I1 est incontestable que le risque thrombog6ne reste 61ev6 dans les P T G : 39,5 % sous H N F adapt6e [23], 25 % sous H N F (PLANES, communication orale), 25 % sous HNF + A T III [32]. D'apr6s PLANES et coll., la conservation du ligament Crois6 post6rieur jouerait un r61e important dans la fr6quence de survenue des TVP et cette conservation r6duirait h e l l e seule de moiti6 leur fr6quence. Le terrain des P T G diffSre de celui des P T H (glge plus avanc6, fr6quence des tares cardiovasculaires plus 61ev6e...) mais le risque thrombotique dans l'ensemble de la chirurgie du genou est p l u s grand, comme le m o n t r e la fr6quence des thromboses aprSs ost6otomies tibiales : 29 % sous H N F [31]. Quoi qu'il en soit, il n'est pas possible de dire avec certitude que l'h6parine a un effet p r 6 v e n t i f , q u e l l e s q u e s o i e n t les m o d a l i t 6 s d'emploi, ni m6me de dire que le nombre 6quivalent de thromboses est compens6 par un risque vital ou fonctionnel moindre. Bien plus, le risque h6morragique local est potentiellement plus grave au niveau du genou et la balance entre thrombose et h6morragie ne peut 6tre estim6e actuellement. La persistance d'un taux de thrombose aussi 61ev6 sous H N F au niveau d'une articulation dont le pronostic fonctionnel est tributaire des h6morragies locales (2,9 % [23]) doit faire peser, plus que partout ailleurs, l'utilisation de I'HNF prophylactique. I1 est donc n6cessaire d'6valuer ce traitement dans la chirurgie du genou. I1 serait bon de comparer des s6ries avec et sans h6parinoth6rapie. 2.3. Traumatologie Seule la fracture du col du f6mur a 6t6 6tudi6e. Le risque thromboembolique est tr~s 61ev6 (70 % sans prophylaxie [14]). Nous n'avons pas trouv6 de travaux exploitables statistiquement apr6s 1982, par manque de puissance et de rigueur [21, 25, 26, 33, 35]; le taux de thrombose varie de 6 64,5 %. L'utilisation des h6parines ~ vis6e prophylactique dans les essais datant d'avant 1980 a, d'apr6s BERGOVIST [5] une efficacit6 discutable et les travaux plus r6cents ne sont pas plus concluants (tableau VII). Le terrain des patients peut 6tre responsable de thromboses ou d'h6morragies (hge, H T A , affections vasculaires, digestives et urinaires) montrant l'6troitesse de manoeuvre dans la prophylaxie des TVP chez ces sujets. I1 existe 6galement une h6t6rog6n6it6 des protocoles chirurgicaux : pr6cocit6 de la mise en route de la prophylaxie, proth~ses totales ou c6phaliques, enclouages, lever pr6coce OH non...
L. BESSON ET COLL. CONCLUSION
L ' H N F est efficace et peut 6tre propos6e comme m6thode prophylactique dans la pr6vention des TVP apr6s proth~se totale de hanche. Il n'y a pas de sch6ma prophylactique optimal mais la posologie adapt6e au T C A ~ la limite sup6rieure de l'isocoagulabilit6, commenc6e la veille de l'intervention, semble donner les meilleurs r6sultats au prix de contr61es multiples. Dans la fracture du col du f6mur les r6sultats sont incertains. La preuve de son int6rOt dans la chirurgie du genou reste ~ faire. Le reste de la chirurgie orthop6dique ou traumatique n'a pas 6t6 6tudi6. L'efficacit6 sur le retentissement ~ long terme des TVP, par manque de donn6es, n'a pas 6t6 appr6ci6e non plus. Pour les embolies pulmonaires, le probl~me reste entier. T o u s ces r6suitats pourront 6tre controvers6s, lorsque tous les risques seront correctement 6valu6s. D'apr6s cette analyse critique, il apparait indispensable devant la multitude des 6tudes ne permettant pas de conclure, de mettre en route des 6tudes multicentriques. Elles permettraient d'6valuer : - - la fr6quence, le type et le pronostic des TVP en fonction du geste chirurgical ; - - l'6tablissement d'un protocole prophylactique optimal (m6dicamenteux, physique ou leur association) ; --le caract~re iatrog6ne (surveillance et gravit6) ; -l'importance du suivi posthospitalier.
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313
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Bdn fices et risques de I'h parine non fractionnee en orthopddie Benefits and risks of unfractionated heparin in orthopaedics L. BESSON, P.Y. PETIT, V. BANSSILLON Departement d'Anesth6sie Reanimation, CHU Lyon-Sud, 69310 Pierre-Benite
La gravit6 potentielle de la maladie thromboembolique (MTE) postop6ratoire explique la multitude des m6thodes prophylactiques ; le recours l'h6parine standard non fractionnee (HNF) constitue l'une d'entre elles. Son efficacit6 et son caractere iatrogene n6cessitent son 6valuation en fonction de la chirurgie. Ce travail envisage la prophylaxie par I'HNF, en chirurgie orthopedique, de la thrombose veineuse profonde (TVP) dans les 10 15 premiers jours postoperatoires. Apres avoir expos6 les donnees g6n6rales sur l'heparinotherapie en orthopedic, les aspects specifiques des interventions le plus fr6quemment referencees seront traites.
Tableau I. - - M e t a a n a l y s e s : h6parine non fractionn6e versus groupe contr61e.
1. DONNI=ES GCNI=RALES SUR L'HNF EN ORTHOPC:DIE
PTH = proth~se totalc de hanche.
R6ferences
Chirurgie
Collectif (n)
TVP (%) Contr61e Heparine
[5]
PTH
266 736
54 ga 73 37 h 69
46 it 50 5 ga 32
[5]
Fracture du col du femur
195 346
39 it 60 46/~ 91
33 ~ 68 0 it 63
[5]
Orthop6die
143
25/t 53
0 h 25
[7]
Elective Traumatologie
719 515
[19]
Elective
[19]
Traumatologie
46 49
21 27,6
1 316
40,2
16,6
710
43,2
27,9
1.1. Efficacit6
1.1.1. Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde
Les differentes revues generales publiees ~ ce jour s'inspirent de BERGQVIST [5] et n'analysent les resultats de la litterature que jusqu'en 1982 [7, 10]. Apres 1982, elles s'appuient sur des collectifs insuffisants [10] ou trop peu differencies [8]. LINDBLAb [19], en 1988, appuie son analyse HNF v e r s u s contr61e sur des etudes r6alisees avant 1983. L'auteur compare HNF v e r s u s heparine non fraetionn6e + dihydroergotamine (HNFDHE) dans la meme publication, a partir de ref6rences s'arretant en 1986. La meme prophylaxie par HNF donne 20,3 % de TVP v e r s u s 49,3 % (groupe placebo) pour la premiere analyse et 35,9 % v e r s u s 16,6 % (HNFDHE) dans la seconde. Ces deux pourcentages pour une meme prophylaxie (20,3 et 35,9 %) montrent les limites de ces m6taanalyses ! (tableaux I et II). Une autre difficult6 pour cornparer les resultats reside dans la grande variabilit6 des pourcentages de complications thrombotiques observ6e non seulement en fonction de la methode de depistage utilis6e mais aussi avec la meme technique (cf. tableau 11, p. 20, ref. 5) : pour une meme chirurgie (PTH rdglee) sans m6thode pro-
Tableau II. - - M6taanalyses : heparine non fractionnee versus HNF + dihydroergotamine (DHE).
R6ferences
Chirurgie
[10]
Orthopedie
[19]
Elective
[19]
Traurnatologie
Collectif (n) 299
TVP (%) HNF + D H E H6parine 3,8 ~ 20
14,5 it 52
1 184
16,1
35,9
271
21,4
21,1
phylactique, avec le test au fibrinogene marque comme methode de depistage, sur 14 etudes les pourcentages observes vont de 37 ~ 67 %. L'h6parinotherapie permet de diminuer de fa~on significative les TVP par metaanalyse dans les protheses de hanche r6glees v e r s u s un groupe contr61e [5, 7, 10] (tableaux I e t III). L'association /~ la dihydroergotamine sembie ameliorer l'efficacit6 en chirurgie r6gl6e dans les metaanalyses [10, 19] (tableau II). Les effectifs sont encore insuffisants Tires a part : L. Besson.
308
L. BESSON ET COLL.
pour affirmer un gain en efficacit6 des H B P M [8]. Ponctuellement, certains auteurs se ddmarquent de cette o p i n i o n ; mais CHRISTENSEN et coll. [6] et VARA-THORRECK et ROSEL-PRADAS [35] utilisent une autre m6thode prophylactique dans leurs groupes contr61es (bas + A L R , H N F ) ; SVEND-HANSEN et coll. [33] ainsi que WELIN-BERGER et coll. [36] manquent de puissance dans leurs essais et il s'agit de fractures du col f6moral. Les multiples schdmas prophylactiques propos6s limitent les comparaisons (tableaux III et IV). T o u s l e s auteurs instaurent la prophylaxie avant l'intervention, et parfois m6me avant l'anesth6sie locordgionale [2, 6, 18]. Le nombre d'injections pr6opdratoires est variable (une /t cinq) ainsi que les d61ais par rapport t~ l'acte chirurgical (au minimum une heure). I1 parait logique de penser que si le d61ai entre la derni6re injection et l'intervention est celui qui correspond au pic d'activit6 de
Tableau Ill. - - Analyse des publications comparant HNF versus.placebo entre 1980 et 1990.
R6f6rences
Chirurgie
TVP/ (%)
TVP/ HNF (%)
Remarques
[41 [6]
PTH
52
25,4
5 000 UI x 3/j
PTH
11
10
placebo
Assistancebas de contention + A L R
[14] Fracture du col
[15]
du f6mur PTH
68,3
26,8
5 000 UI HNF + D H E
55
30
11% perdus 5 000 uI HNF + DHE (0,5 x 2/j) NS
(0,5 × 2/j)
[33] Fracture du col du fdmur [36] PTH
43
23
33
47
Tableau IV. - - Recapitulation des sch6mas therapeutiques de la prophylaxie (posologies et associations) par HNF et type de chirurgie orthop6dique ~tudi6.
Sch6mas posologiques et associations
P T H (n) [r6f]
PTG (n) [r6f]
Fracture du col du f6mur (n)
Gestes chirurgicaux divers (n)
[r6f]
[r6f]
2 500 UI HNF x 3/j
0
0
0
1 [27]
.5 000 UI HNF x 2/j
3 [6, 18, 36]
0
3 [10, 14, 25]
1 [351
5 000 UI H N F x 3/j
5 [16, 18, 21, 28, 34]
0
4 [21, 25, 33, 34]
2 [27, 30]
HNF adaptde
5 [2, 9, 17, 18, 34]
1 [23]
2 [3, 34]
2 [27, 31]
0
1 [32]
0
0
5 000 UI H N F x 2/j + D H E (0,5 × Z/j)
4 [6, 12, 15, 17]
0
2
0 [10, 14]
5 000 UI H N F x 3/j + D H E (0,5 x 3/j)
2 [4, 13]
0
1 [26]
1 [30]
5 000 UI H N F x 2/j + antitbrombine III
PTH : proth~se totale de hanche ; PTG : prothOse totale de genou.
l'h6parine, la pr6vention de la thrombose devrait 6tre optimale mais au prix d'un risque h6morragique accru. Le d61ai entre l'acte op6ratoire et la premi6re injection postop6ratoire est compris entre 1 et 12 heures. Aucune 6tude apr6s 1980 n'6tudie ponctuellement le gain de l'injection pr6op6ratoire. Voie d'administration : l'injection sous-cutan6e est consid6r6e par i'ensemble des auteurs comme la plus pratique et la plus recommandable. L'utilisation de la voie veineuse n'a p a s fait l'objet de communication. Choix de l'h~parinate : Ca ou Na ? L'h6parinate de sodium favoriserait le saignement : h6matomes aux points d'injections et augmentation du besoin en transfusion sanguine [5]. Mais une 6tude avec test au fibrinog6ne marqu6 montre des h6matomes plus gros au niveau du point d'injection avec les
sels de calcium [5]. I1 existe de petites variations pharmacocin6tiques : pr6cocit6 du pic apr6s sels de sodium sans qu'il soit possible de mettre en 6vidence de diff6rence d'efficacit6 prophylactique sur les TVP, tous sch6mas posologiques et m6thodes de d6pistages confondus (16,9 % avec le calcium contre 20,4 % avec le sodium dans le tableau V). Rythme des injections: l'efficacit6 semble 6quivalente pour deux ~ trois injections par 24 heures (int6r6t de la chronobiologie ?) (tableaux VI, VII, VIII). DurOc du traitement sous contrOle : habituellement entre 5 et 15 jours. La poursuite de la prophylaxie extrahospitali6re est tr~s variable et inconstante, et devrait faire elle-m6me l'objet d'6tudes. Les doses quotidiennes sont soit fixes, soit adapt6es. Les doses fixes varient d'un essai ~ l'autre
CONFI~RENCE DE CONSENSUS
309
Tableau V. - - Nombre de TVP observe sur le nombre de patients du groupe etudi6 (nI-VP/N) en fonction de I'h~parinate utilis6 pour I'essai: non precise (NP), caicique (Ca), sodique (Na). R6f6fences
Chirurgie
H6parinate
nTVP/N (NP)
[2]
PTH
NP
4/40
[3]
Ft. col POLYT.
Ca
[4]
PTH
Na
[61
PTH
NP
[9]
PTH
Ca
[12]
PTH
Na
15/73
[13]
PTH
Na
131/500
[14]
Fr. col
Na
15/56 12/58
[15]
PTH
Na
34/112
[ 16]
PTH
Na
32/204
[17]
PTH
Na
11/50
[18]
PTH
NP
[21]
Fr. col
Na
[22]
PTH
Ca
11/53 7/65 1/18
[23]
PTG
Ca
82/208
[24]
PTH
Ca
14/356
[25]
Fr. col
Ca
7/24
Ca
12/41
]26] [27]
PTH + PTG 2 ° s6rie
Na
[28]
PTH
NP
nTVP/N (Ca)
14/163 4/153 16/63 3/28 4/40
10/52
27/108 8/55 9/54 2/53
[31]
OT
Ca
[321
PTG
NP
5/20
[33]
Fr. col
NP
15/65
[34]
PTH
Ca
6/32 0/40 2/14 1/14 31/48
Ca
[36]
PTH
NP
Totaux T V P (%)
Versus
[2]
H N F ad
HBPM
10
Phl6bo J9 - 10
[4]
HNFI5DHE
Placebo
25,4
F* + Phl6bo J7
[6]
HNF10DHE
Placebo
10
99TcPL + Phl6bo J7
[9]
H N F ad
HBPM
10
Si F* + Phl6bo Phl6bo J10 - 13
[12]
HNF10DHE
--
20,5
F*
[13]
HNF15DHE
--
26,2
F*
[15]
HNF10DHE
HBPM Placebo
30
[16]
H N F ad
HBPM
12,5
[17]
H N F ad HNF10DHE
.---
22 19
Phl6bo J7 - 9
]18]
H N F 15 H N F ad
---
39 13
Phl6bo J7 - 9
[22]
H N F ad
Contention
[28]
H N F 15
HBPM
26
Phl6bo J12 - 15
[29]
H N F 15
HBPM
25
Phl6bo J12 - 15
H N F 15 HNF15 + D X HNF15DHE
10,2
--
14 16,7 3,8
99TcPL Phl6bo J9 - J l l unilat6rale
Phl6bo J - 1 J + 7
F* Phl6bo ?
[34]
H N F 15 H N F ad
--
19 0
F* + D O P + R P O si + Phl6bo
[36]
HNF10
Placebo DX
47
Phl6bo J15 U N I Bilan si R P O +
Signification des abr6viations : cf. bas du tableau VIII.
42/136
Fr. col P T H + Fr. col
Crit6res de d6pistage ou de diagnostic
Sch6ma HNF
[30]
21/150 7/100
TVP sous HNF (%)
R6f6rences
6/30
[30] P T H + Wagner Na (70 %/30 %)
[35]
nTVP/N (Na)
Tableaux V!, VII, VIII. Recapitulation des pourcentages de -I-VP sous HNF selon les crit&es de depistage ou de diagnostic avec schemas therapeutiques de la prophylaxie (posologies et associations) et par type de chirurgie orthopedique etudi6 (les groupes comParatifs sont mentionn6s). Tableau VI. - - A n a l y s e des publications (1980-1990). Prophylaxie des TVP par HNF apres PTH r6glee.
8/17 72/330 21,8
238/1 405 16,9
319/1 558 20,5
PTH : proth6sc totale de hanche ; Fr. col : fracture du col du f6mur ; POLYT. : polytraumatisme ; PTG: proth6se totale de genou; O T : ost6otomie tibiale.
(tableaux IV, VI, VII, VIII). L'adaptation biologique n'est pas standardis6e [2, 3, 9, 16 - 18, 22 24, 27, 29, 31, 33, 34]. Le terme ~ adapt6 ~ nous semble d'autant plus critiquable que l'objectif fix6 par le prescripteur n'est atteint au mieux que dans 62 % des cas [34], au prix de multiples contr61es. On devrait plut6t parler de doses rarement adapt6es et l'emploi du terme est critiquable tant dans sa d6finition que dans sa r6alisation. Cette technique semble pourtant avoir une efficacit6 sup6rieure dans l'ensemble des 6tudes. Certains auteurs prdconisent l'adjonction d'autres moyens h l'h6parine, afin de r6duire les doses, le nombre des injections, et d'augmenter l'efficacit6 tout en diminuant les complications. Les moyens
310
L. BESSON ET COLL.
Tableau VII, --Analyse des publications (1980-1990). Prophylaxie des I-VP par HNF apres fracture du col du f6mur. TVP sous HNF (%)
Crit6res de ddpistage ou de diagnostic
--
8,5
F* + R P O
HNF10 HNF10DHE
Placebo
26,8 20,7
F*
[21]
HNF15
HBPM
6
Si C L I N + P h l 6 b o sauf 33 cas
[25]
H N F 15
HBPM
29
F* + R P O si + Phl6bo
[26]
HNF15DHE
DX + AAS
29,2
P h l 6 b o J8 -
[33]
HNF15
Placebo
23
F*
[34]
HNF15 H N F ad
--
14 7
F* + D O P P + RPO si + P h l 6 b o
[35]
HNF10 + DX
DX + AAS HNV/DX
Rdfdrences
Schdma HNF
[3]
H N F ad
[14]
Versus
64,5
10
F*
Tableau VIII. --Analyse des publications (1980-1990). Prophylaxie des TVP par HNF apres chirurgies orthopediques diverses. R6f6fences
Chirurgies
Sch6mas HNF
TVP sous HNF (%)
Crit6res de d6pistage ou de diagnostic
[3]
Traumatologie
HNF ad
2,6
F*
[23]
PTG
H N F ad
40
F* si + P h l 6 b o
[27]
PTH + PTG
H N F 7,5 H N F ad
14 7
P h l 6 b o J16 P h l 6 b o J13
[31]
Ost6otomie tibiale
H N F ad
30
F* si + P h l 6 b o
[32]
PTG
HNF ATIII
25
P h l 6 b o J5 - 7
HNF ad : HNF a dose adapt6e ; HNF10 : 5 000 UI HNF × 2/j ; HNF15 : 5 000 UI HNF x 3/j ; HNF10DHE : 5 000 UI HNF + DHE (0,5) x 2/j ; HNFI5DHE : 5 000 UI HNF + DHE (0,5) x 3/j ; DX : dextran ; AAS : acide ac6tylsalicylique ; H B P M : h6parine de bas poids mol6culaire ; Phl6bo : phl6bographie bilat6rale des membres inf6rieurs ; F* : test au fibrinog~ne marqu6 ; DOPP : doppler ; RPO : rh6opl6thysmographie ; 99TcPL : test plasmine marqu6e (valable pour les tableaux VI, VII et VIII).
le plan statistique [10] et les crit6res de r6duction des doses d'h6parine sont subjectifs : saignement p6riop6ratoire (cf. infra). Un accident d'ergotisme est toujours possible: sept cas avant 1980 [5], aucun cas signal6 depuis. Le dextran [6, 26, 27, 29, 30], le f6nofibrate [27], l'acide ac6tylsalicylique [5] font parfois l'objet de travaux peu concluants. Le dextran seul ou associ6 h l'acide ac6tylsalicylique [26], h l'h6parine [5] augmente le saignement et il est mal to16r6 sur le plan cardiovasculaire ou allergique [5, 30, 35, 36]. L'adjonction d'AT III I'HNF n'a 6t6 propos6e que pour les proth6ses totales de genou [32]. Cette 6tude limit6e compare I'HNF plus I'AT III au dextran seul. II semble actuellement impossible de juger si l'association d'un de ces agents ~ I'HNF a un int6r~t th6rapeutique ou si elle poss6de un caract6re iatrog6ne. 1.1.2. Prophylaxie de I'embolie pulmonaire (EP)
A l'heure actuelle, il n'existe pas de collectif suffisant pour son 6valuation sp6cifique en orthop6die. BER~QVJST [5] affirme en s'appuyant sur l'essai multicentrique international de 1975 que I'HNF est efficace dans la prophylaxie de I'EP mortelle ou non ; l'orthop6die repr6sente dans cet essai moins de 4 % de l'effectif. COLLINS et coll. [7] dans leur m6taanalyse affirment l'efficacit6 de I'HNF dans la pr6vention de I'EP mais ils incluent eux aussi, pour obtenir un collectif suffisant (> 5 000 patients), t o u s l e s types de chirurgie, l'orthop6die repr6sentant moins de 15 %. L'6valuation de l'efficacit6 de I'HNF dans cette prophylaxie est d'autant plus difficile qu'il existe des crit6res d~agnostiques d'EP tr~s variables d'une 6tude ?~ l'autre. M6me l'6valuation de I'EP mortelle est incertaine car l'autopsie n'est pas toujours pratiqu6e [5, 11, 33] (tableau IX). La r6duction du taux de TVP proximales pourrait 6tre responsable d'une diminution de la morbidit6 : lors d'embolies pulmonaires cliniques confirm6es par scintigraphie 5,7 % avaient une origine surale et 60 % une origine f6morale [23]. 1.2. Tol6rance et complications hemorragiques
physiques (lever, bas, compression pneumatlque) sont souvent ajout6s au protocole, avec des associations variables, non 6valu6es et parfois m~me non pr6cis6es [22]. Les techniques anesth6siques sont variables et souvent non d6taill6es. Seule l'6tude de CHRISTENSEN et coll. [6] utilise syst6matiquement l'anesth6sie p6ridurale et les bas de contention; elle montre un score identique dans les groupes H N F D H E et placebo. Les effectifs sont cependant trbs faiblcs et la sensibilit6 de la technique de d6pistage (99Tc-plasmin) est inconnue. La dihydroergotamine (DHE) est le plus souvent propos6e mais les 6tudes sont peu concluantes ; le nombre des patients est insuffisant sur
La constatation d'un saignement augment6 en phase p6riop6ratoire est-elle seulement un 6piph6nom6ne g6nant mais sans cons6quence ult6rieure ? L'appr6ciation des h6morragies per et postop6ratoires est qualitative et subjective donc peu pr6cise. Les crit6res utilis6s varient d'une 6tude l'autre. Le saignement p6riop6ratoire est appr6ci6 sur la quantit6 de sang recueillie par les drains, par l'aspiration, sur le poids des compresses, l'6volution de l'h6moglobin6mie, de l'h6matocrite, et sur le hombre de patients ou d'unit6s transfus6es. Les complications s o n t : - - s o i t les h6morragies postop6ratoires, digestives surtout, dont ia fr6quence est faible, mais qui
CONFI~RENCE DE CONSENSUS
311
Tableau IX.--' Embolies pulmonaires. Accidents recherches systematiquement ou simplement signales.
Placebo
R6f6rences
N
[4] [5] [14] [15] [33] [36] Sous-totaux
65 28 41 97 65 18 314
HNF nEP N mortelles
nEP 2 1 0 0 0 1 4 (1,27 %)
0 0 0 0 1 0 1
[13] [17] [22] [27] [30]
[2] [8] [12] [15] [16] [21] [25] [291 Totaux
0 1 2 1 2 0 6 (1,5 %)
500 3 102 1 286 l 250 10 162 3
Sous-totaux Totaux R6f6rences
63 27 56 58 65 17 398
nEP
N
nEP
40 0 233 0 73 0 107 0 205 " 1 46 6 25 0 120 0 849 7 (0,82 %)
0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 2
1 300 18 1 698 24 (1,4 %) HBPM
nEP mortelles
3 4
HNF nEP N mortelles 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 221 73 112 204 44 24 108 826
nEP 0 2 1 0 3 0 1 0 7 (0,84 %)
nEP mortelles 0 0 0 0 0 0 1 0 1
ne sont pas toujours r6pertori6es. L ' H N F les aggrave mais n'est pas obligatoirement responsable ; --soit les complications locales: h 6 m a t o m e s articulaires ou p6riarticulaires, avec ou sans compression nerveuse, d'6vacuation spontan6e ou chirurgicale, avec risque de surinfection. Elles sont plus pr6occupantes imm6diatement, en raison du risque vital et, ~ long terme, en raison de l'impot e n c e et d e l ' e n r a i d i s s e m e n t qui peuvent s'observer. On peut dire actuellement que le risque h6morragique augmente avec la dose d'h6parine. U n e dose moins 61ev6e devrait le diminuer, en gardant l'esprit que la fronti~re entre risque h6morragique accru et risque thrombotique accru reste pr6ciser. Le retentissement articulaire imm6diat et secondaire est la principale complication. C'est surtout autour de lui et de sa quantification que devrait s'articuler l'appr6ciation du risque h6morragique par rapport au risque thrombotique.
I1 conviendrait aussi de porter une attention particuli~re aux complications locales des injections sous-cutan6es d'h6parine : n6crose cutan6e et h6matomes aux points d'injection. D'autres effets secondaires (allergie cutan6e, ost6oporose) ne sont cit6s que pour m6moire. Les thrombop6nies induites par l'h6parine m6ritent h e l l e s seules un d6veloppement particulier. Avant 1982, elles n'6taient pas prises en compte. Depuis 1982, elles sont mieux connues. Certaines de leurs formes c l i n i q u e s (embolie pulmonaire, infarctus myocardique) sont encore mal 6valu6es. Le risque est th6oriquement faible ( < 1 % ) mais identique actuellement au risque embolique. La thrombop6nie est simultan6e voire retard6e par rapport au d6but clinique de l'affection, ce qui en fair un 616ment diagnostique et non pas pr6visionnel [20]. Dans ees conditions, la recommandation implicite de surveillance syst6matique et obligatoire de la num6ration plaquettaire est en question. Peut-on enfin laisser sortir un patient d'une unit6 de soins avec une h6parinoth6rapie ? Faut-il prendre un relais plus pr6coce par les antivitamines K qui pr6sentent un regain d'int6r& ~ vis6e prophylactique pour un I N R ~ 2 ? Rappelons enfin pour temp6rer des attitudes trop tranch6es que le m6canisme de l'affection reste hypoth6tique et que le r e m p l a c e m e n t de l'h6parine est difficile. 2. HNF EN FONCTION DES INTERVENTIONS
Apr~s ces donn6es g6n6rales qui r6sument la philosophie de l'utilisation de I ' H N F en orthop6die, nous envisagerons les consid6rations propres aux principales interventions orthop6diques des m e m b r e s inf6rieurs. 2.1. HNF et prothese totale de hanche (PTH)
D ' u n e fa~on g6n6rale, l'h6parinoth6rapie non fractionn6e r6duit globalement le taux de T V P apr~s P T H de 25 h 50 %. Les pourcentages de T V P (tableaux III, VI) varient de 10 ?~ 47 % (0 % trouv6 sur 40 patients pour TAHERNER et coll. [34] sous H N F ) alors que ce pourcentage de T V P dans les groupes contr61es varie de 30 h 70 %. En l'6tat actuel, il ne nous semble pas possible de proposer un sch6ma posologique. Les thromboses surales (80 % de l'ensemble des TVP), souvent n6glig6es, ont-elles un risque embolique vital h plus ou moins long t e r m e ou un risque local qui justifierait leur prise en compte th6rapeutique ? La phl6bographie ignore les thromboses proximales f6morales profondes. STAMATAKIS [in 5] et d'autres auteurs 6voquent l'id6e que les thromboses proximales f6morales superficielles ou communes seraient fr6quentes en regard de la proth6se par traumatisme direct perop6ratoire ; notre
312
exp6rience personnelle ne permet pas d'appuyer ces donn6es. 2.2 HNF et proth~se totale de genou (PTG)
Peu d'articles 6tudient la prophylaxie de la maladie thromboembolique par H N F apr6s P T G [23, 27, 32] (tableau VIII). I1 est incontestable que le risque thrombog6ne reste 61ev6 dans les P T G : 39,5 % sous H N F adapt6e [23], 25 % sous H N F (PLANES, communication orale), 25 % sous HNF + A T III [32]. D'apr6s PLANES et coll., la conservation du ligament Crois6 post6rieur jouerait un r61e important dans la fr6quence de survenue des TVP et cette conservation r6duirait h e l l e seule de moiti6 leur fr6quence. Le terrain des P T G diffSre de celui des P T H (glge plus avanc6, fr6quence des tares cardiovasculaires plus 61ev6e...) mais le risque thrombotique dans l'ensemble de la chirurgie du genou est p l u s grand, comme le m o n t r e la fr6quence des thromboses aprSs ost6otomies tibiales : 29 % sous H N F [31]. Quoi qu'il en soit, il n'est pas possible de dire avec certitude que l'h6parine a un effet p r 6 v e n t i f , q u e l l e s q u e s o i e n t les m o d a l i t 6 s d'emploi, ni m6me de dire que le nombre 6quivalent de thromboses est compens6 par un risque vital ou fonctionnel moindre. Bien plus, le risque h6morragique local est potentiellement plus grave au niveau du genou et la balance entre thrombose et h6morragie ne peut 6tre estim6e actuellement. La persistance d'un taux de thrombose aussi 61ev6 sous H N F au niveau d'une articulation dont le pronostic fonctionnel est tributaire des h6morragies locales (2,9 % [23]) doit faire peser, plus que partout ailleurs, l'utilisation de I'HNF prophylactique. I1 est donc n6cessaire d'6valuer ce traitement dans la chirurgie du genou. I1 serait bon de comparer des s6ries avec et sans h6parinoth6rapie. 2.3. Traumatologie Seule la fracture du col du f6mur a 6t6 6tudi6e. Le risque thromboembolique est tr~s 61ev6 (70 % sans prophylaxie [14]). Nous n'avons pas trouv6 de travaux exploitables statistiquement apr6s 1982, par manque de puissance et de rigueur [21, 25, 26, 33, 35]; le taux de thrombose varie de 6 64,5 %. L'utilisation des h6parines ~ vis6e prophylactique dans les essais datant d'avant 1980 a, d'apr6s BERGOVIST [5] une efficacit6 discutable et les travaux plus r6cents ne sont pas plus concluants (tableau VII). Le terrain des patients peut 6tre responsable de thromboses ou d'h6morragies (hge, H T A , affections vasculaires, digestives et urinaires) montrant l'6troitesse de manoeuvre dans la prophylaxie des TVP chez ces sujets. I1 existe 6galement une h6t6rog6n6it6 des protocoles chirurgicaux : pr6cocit6 de la mise en route de la prophylaxie, proth~ses totales ou c6phaliques, enclouages, lever pr6coce OH non...
L. BESSON ET COLL. CONCLUSION
L ' H N F est efficace et peut 6tre propos6e comme m6thode prophylactique dans la pr6vention des TVP apr6s proth~se totale de hanche. Il n'y a pas de sch6ma prophylactique optimal mais la posologie adapt6e au T C A ~ la limite sup6rieure de l'isocoagulabilit6, commenc6e la veille de l'intervention, semble donner les meilleurs r6sultats au prix de contr61es multiples. Dans la fracture du col du f6mur les r6sultats sont incertains. La preuve de son int6rOt dans la chirurgie du genou reste ~ faire. Le reste de la chirurgie orthop6dique ou traumatique n'a pas 6t6 6tudi6. L'efficacit6 sur le retentissement ~ long terme des TVP, par manque de donn6es, n'a pas 6t6 appr6ci6e non plus. Pour les embolies pulmonaires, le probl~me reste entier. T o u s ces r6suitats pourront 6tre controvers6s, lorsque tous les risques seront correctement 6valu6s. D'apr6s cette analyse critique, il apparait indispensable devant la multitude des 6tudes ne permettant pas de conclure, de mettre en route des 6tudes multicentriques. Elles permettraient d'6valuer : - - la fr6quence, le type et le pronostic des TVP en fonction du geste chirurgical ; - - l'6tablissement d'un protocole prophylactique optimal (m6dicamenteux, physique ou leur association) ; --le caract~re iatrog6ne (surveillance et gravit6) ; -l'importance du suivi posthospitalier.
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