CONFERENCE DE CONSENSUS

© Masson, Paris. Ann FrAnesth R6anim, 11 : 314-317, 1992

B n fices et risques de I'hdparine non fractionn en chirurgie gdn rale

e

Benefits and risks of unfractionated heparin in general surgery J.P. CANTINEAU SAMU 94, Service d'AnesthCsie-R~animation, H6pital Henri-Mondor, 51, avenue du Marechal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Crcteil

1. GENERALITES

L'6valuation des b6n6fices et des risques de l'h6parine non fractionn6e (HNF) dans la prophylaxie de la maladie thromboembolique impose de pr6ciser le mode d'administration, le niveau de risque et les crit6res de jugement. 1.1. Mode d'administration

Le protocole le mieux 6tudi6 consiste en l'administration par voie sous-cutan6e de faibles doses d'h6parine (FDH), le plus souvent 5 000 UI deux heures avant l'intervention, r6p6t6e deux ou trois fois par jour pendant au moins cinq ~ sept jours apr6s l'intervention, sans contr61e de l'efficacit6 biologique. L'6valuation des b6n6fices et risques portera sur ce mode d'administration. L'association de dihydroergotamine ( D H E ) aux FDH sera 6valu6e par r6f6rence aux FDH. Ce type de prophylaxie a 6t6 peu utilis6 en France. D'autres modalit6s d'administration n'ont 6t6 que peu ou pas 6valu6es en chirurgie g6n6rale et ne seront pas 6voqu6es : doses ajust6es d'h6parine, tr~s faibles doses d'h6parine par vole i.v. continue. 1.2. Niveau de risque

Le risque thromboembolique postop6ratoire en l'absence de prophylaxie est faible, mod6r6 ou 61ev6. La majorit6 des 6tudes concernent des patients ~ risque moddr6 ou 61ev6, op6rds sous anesth6sie g6n6rale. L'6valuation des b6n6fices et risques exclura les patients ~ risque faible, les patients op6r6s sous anesth6sie locor6gionale et les patientes d'obst6trique. En dehors des facteurs individuels, le risque 61ev6 inclut la chirurgie carcinologique, abdominale ou thoracique, et la chirurgie pelvienne majeure.

bdndfices et les risques de la prophylaxie, d'autre part la r6f6rence de comparaison. Les quatre crit6res de jugement de l'efficacit6 de la prophylaxie par FDH sont la thrombose veineuse (TV), la thrombose veineuse proximale (TVP), l'embolie pulmonaire (EP) et l'embolie pulmonaire mortelle (EPM). Les risques de la prophylaxie par les FDH comprennent principalement le risque hdmorragique et le risque de thrombop6nie induite. La prophylaxie par les FDH peut 6tre comparde l'absence de prophylaxie ou ~ d'autres mdthodes de prophylaxie. Parmi celles-ci, nous retiendrons l'association FDH + DHE, les dextrans, et les h6parines de bas poids moldculaire (HBPM). 2. BI~NleFICES DE LA PROPHYLAXIE PAR LES FAIBLES DOSES D'HI=PARINE

2.1. Patients & risque moder6 ou elev6 2.1.1. Comparaison entre FDH et absence de prophylaxie (tableau I)

Le travail de r6f6rence est l'6tude multicentrique internationale publide en 1975 [1]. Sur un collectif Tableau I. - - Efficacite des faibles doses d'h6parine (FDH) dans la prophylaxie de la maladie thromboembolique apr~s chirurgie g6nerale (resultats exprimes en pourcentages ; * p < 0,05 vs contr61e) A[MT [1]

TV

COLLINS [4]

CAC;LETr [2]

FDH

Contr61e

FDH

Contr61e

FDH

Contr61e

7,7*

24,6*

9,1"

23,1

8,7"

25,2

TVP

1,4

6,4

EP

0,4*

1,2"

1,3"

2,0

0,5*

1,2

EPM

0,10"

0,77*

0,26*

0,81

0,21"

0,71

1.3. Criteres de jugement

TV : thrombose veineuse ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulrnonaire ; EPM: embolie pulmonaire rnortelle ; contr61e : absence de prophylaxie ou de placebo.

I1 est n6cessaire de pr6ciser, d'une part les 6v6nements pathologiques sur lesquels sont jug6s les

Tires a part : J.P. Cantineau.

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

315

de plus de 4 000 patients, les F D H permettent une r6duction franche de la fr6quence des TV (7,7 v s 24,6 % ; les r6sultats concernant les FDH sent donn6s en premier ; p < 0,005). Cette 6tude rapporte une r6duction significative de la fr6quence des EPM par les FDH. Cette derni~re conclusion a suscit6 quelques controverses dins la litt6rature, qui en ont att6nu6 la port6e. Deux m6taanalyses r6centes [2, 4] permettent de confirmer et de pr6ciser les conclusions de l'6tude multicentrique. En dehOrs d'une discordance concernant une diff6rence d'efficacit6 entre l!administration d'h6parine toutes les 8 ou 12 heures, leurs conclusions sent identiques. La m6taanalyse de COLLINS et coll. [4] rassemble plus de 7 500 patients de chirurgie g6n6rale. Elle confirme la r6duction de la fr6quence des TV par les F D H (9,1 v s 2 3 , 1 % ; p < 0,001). Les r6sultats concernant les embolies pulmonaires incluent les patients de chirurgie orthop6dique (moins de 15 % de l'ensemble des patients). Ils montrent une diminution de la fr6quence des EP (1,3 v s 2,0 % ; p < 0 , 0 0 1 ) et des EPM (0,26 v s 0 , 8 1 % ; p < 0,001). La mortalit6 globale ne faisait pas partie des critbres de jugement initiaux. L'analyse a posteriori montre une r6duction de la mortalit6 globale par les FDI-I (3,3 v s 4,2 % ; p < 0,02). La m6taanalyse de CAGLETr et REISCH [2] inclut 29 6tudes. Les r6sultats sent comparables : r6duction de la fr6quence des TV (8,7 v s 25,2 % ; p < 0,001), des TVP (1,4 v s 6,4 % ; p < 0,001), des EP (0,5 v s 1,2 % ; p < 0,001) et des EPM (0,21 v s 0 , 7 1 % ; p < 0,001). 2.1.2. Comparaison entre FDH et association FDH + DHE

La m6taanalyse de CAGLETF et REISCH [2] inclut neuf 6tudes permettant la comparaison entre FDH et FDH + DHE. Elle montre une plus grande fr6quence de TV d i n s le groupe FDH 04,5 v s 9,0 % ; p < 0,001). I1 n'y a pas de diff6rence significative concernant la fr6quence de I'EP (2,8 v s 2,0 % ; p = 0,37). 2.1.3. Comparaison entre FDH et dextrans (tableau II)

Une 6tude multicentrique [6] ne trouve pas de diff6rence significative concernant la fr6quence des EP mortelles (0,14 v s 0,28 % ; p = 0,32). La m6taanalyse de CA~LE~ et REISCH [2] inclut cinq 6tudes permettant cette comparaison. Elle montre une sup6riorit6 des FDH dins la prophylaxie des TV (9,5 v s 21,0% ; p < 0,001). II n'y a pas de diff6rence significative sur la fr6quence des TVP (seulement deux 6tudes), des EP (0,82 v s 0,68 % ; p = 0,62), et des EPM (0,42 v s 0 , 3 1 % ; p = 0,55). 2.1.4. Comparaison entre FDH et HBPM (tableau II)

L'6tude multicentrique europ6enne de I'EFS GROUP [8], comparant les F D H ~ la Fraxiparine, montre une plus grande fr6quence de TV dins le groupe F D H (4,5 v s 2,8 % ; p < 0,05) et de TVP (1,4 v s 0,4 % ; p < 0,05). II n'y a pas de diff6rence significative concernant la fr6quence des EP (0,5 v s 0,2 %). La m6taanalyse de DAURES et coll. [5] qui i n c l u t sept 6 t u d e s avec d i f f 6 r e n t e s H B P M (2 234 patients), mais pas l'6tude de I'EFS GROUP, ne trouve pas de diff6rence significative concernant la fr6quence des TVP.

(tableau II)

Une 6tude multicentrique [9] montre une plus grande fr6quence de TV dins le groupe F D H par rapport au groupe F D H + D H E (14,2 v s 8,4 % ; p < 0,05). II n'y a pas de diff6rence concernant les TVP.

Tableau II. - - Efficacit6 comparee des faibles doses d'heparine (FDH) dans la prophylaxie de la maladie thromboembolique apr~s chirurgie gen6rale (exprim6e en pourcentages; * p < 0,05; NS : non significatif). C0mparaison

FDHvsFDH+ DHE FDH

vs

dextrin

FDH

vs

HBPM

R6f6-

Thromboses

Thromboses veineuses

[9]

14,2vs 8,4*

NS

[2]

14,5 vs 9,0*

[2]

9,5 vs 21,0'

NS

0,82 vs 0,62

[8]

4,5 vs 2,8*

1,4 vs 0,4*

0,5 vs 0,2

rences

15]

veineuses

proximales

Embolies pulmonaires

2,8 vs 2,0

diff- 1,2

• DHE : dihydroergotamine ; HBPM : h6parinc de bas poids mol6culaire ; diff : diff6rence de frEquence entre les deux groupes.

2.2. Patients & risque 61ev6 2.2.1. Chirurgie abdominale carcinologique

L'6tude de ROSENBERG et coll. [7] montre une efficacit6 des F D H sur la fr6quence des TV par rapport ~ l'absence de prophylaxie (4,8 v s 59,4 % ; p < 0,001). La m6taanalyse de CAGLETT et REISCH [2] rassemble dix 6tudes permettant d'6valuer l'efficacit6 des F D H dins ce type de chirurgie. Elle montre une r6duction de la fr6quence des TV (13,3 v s 30,6 % ; p < 0,001). Dins l'6tude de I'EFS GROUP [8], comparant l'efficacit6 des F D H ~ une HBPM (Fraxiparine ®), il n'y a pas de diff6rence significative concernant la fr6quence des TV dins ce sous-groupe de patients (3,9 v s 2,0 %). Dins l'6tude de WILLE-JORGENSEN et O ~ [11], la chirurgie colorectale constitue un facteur ind6pendant de risque en cas de prophylaxie par FDH. 2.2.2. Chirurgie pelvienne majeure

Dins l'6tude de ROSENBERG et coll. [7], et pour le sous-groupe de 56 patients op6r6s de la vessie ou de la prostate, il n'y a pas de diff6rence

316

J.P. CANTINEAU

significative entre les FDH et l'absence de prophylaxie concernant la fr6quence des TV (33,3 v s 34,4 %). Dans l'6tude de CLARKE-PEARSON et coll. [3], concernant 185 patientes de chirurgie gyn6cologique carcinologique, il n'y a pas de diff6rence significative entre les FDH et l'absence de prophylaxie concernant la fr6quence des manifestations thromboemboliques (14,8 v s 12,4 %).

3. RISQUES DE LA PROPHYLAXIE PAR LES FDH

3.1 Risque h6morragique (tableau III) Les m6taanalyses de COLLINS et coll. [4] et de CAGLETf et REISCH [2] n e montrent pas de diff6rence significative entre une administration de FDH toutes les 8 ou toutes les 12 heures. Dans l'6tude multicentrique internationale [1], il n'y a pas de diff6rence significative concernant les h6morragies majeures entre le groupe recevant une prophylaxie par FDH et le groupe contr61e. Les h6matomes de paroi sont plus fr6quents dans le groupe FDH (7,7 v s 5,6 % ; p < 0,01). La m6taanalyse de COLLINS et coll. [4] met en 6vidence une augmentation du nombre d'6v6nements h6morragiques dans le groupe FDH (6,2 v s 3,8 %). La m6taanalyse de CAGLETr et REISCH [2] montre l'absence de diff6rence concernant les h6morragies majeures (0,33 v s 0,33 %). L a fr6quence des h6matomes de paroi augmente dans le groupe FDH (6,3 v s 4 , 1 % ; p < 0,001). L'6tude de VAN OOIJEN [10], portant sur 68 patients opdrds d'une cure de hernie inguinale sous anesth6sie gdndrale, trouve une plus grande frdquence d'h6-

Tableau III. - - Frequence compar6e des h6matomes de paroi (r6sultats exprim6s en pourcentages ; * p < 0,05)

FDH

FDH

FDH

FDH

vs

vs

vs

vs

contr61e

FDH + DHE

dextran

HBPM

R6f6rences

3.1.2. Comparaison entre FDH et association FDH + DHE

L'6tude multicentrique [9] ne montre pas de diff6rence significative concernant les h6morragies graves (3,3 v s 1,8 %) ou les hdmatomes de paroi (3,2 v s 2,9 %) entre les deux groupes. La maltaanalyse de CACLEYr et REIscn [2] montre une rdduction de la frdquence des hdmorragies graves (1,6 v s 0,26 % ; p < 0,01) et des hdmatomes de paroi (7,2 v s 3,2 % ; p < 0,01) en cas d'association de DHE. 3.1.3. Comparaison entre FDH et dextrans

3.1.1. Comparaison entre FDH et absence de prophylaxie

Comparaison

matomes de paroi dans le groupe FDH par rapport au groupe placebo (32 v s 15 % ; p < 0,05).

Dans l'6tude de GROBERet coll. [6], il n'y a pas de diff6rence concernant les pertes sanguines perop6ratoires. La fr6quence des h6matomes de paroi est plus 61ev6e dans le groupe FDH (6,8 v s 3,4 % ; p < 0,001). La m6taanalyse de CAGLEqT et REISCH [2] fournit les m6mes conclusions : pas de diff6rence pour les h6morragies graves (2,5 v s 1,8 %), plus d'h6matomes de paroi dans le groupe FDH (7,0 v s 3,5 % ; p < 0,001). 3.1.4. Comparaison entre FDH et HBPM

L'6tude multicentrique de I'EFS GROUP [8] e t la m6taanalyse de DAURES et coll. [5] ne trouvent pas de diff6rence significative concernant les h6morragies graves ou les h6matomes de paroi entre FDH et HBPM.

3.2. Thrombopenies La fr6quence des thrombop6nies induites par l'h6parine dans le cadre de la prophylaxie est mal connue. Le risque est pr6sent d6s la fin de la premiere semaine d'h6parinoth6rapie. I1 est probablement plus faible avec les HBPM qu'avec l'h6parine non fractionn6e.

H6matomes de paroi

[1]

7,7

vs

5,6*

[4]

6,2

vs

3,8*

[2]

6,3

vs

4,1"

[10]

32

vs

15"

[9]

3,2

vs

2,9

[2]

7,2

vs

3,2*

[2]

7,0

vs

3,5*

[6]

6,8

vs

3,4*

[8]

9,2

vs

8,6

[5]

d i f f = 0,9

FDH: faibles doses d'h6parine ; DHE: dihydroergotamine ; HBPM: h6parine de bas poids mol6culaire ; diff : diff6rence de fr6quence entre les deux groupes.

CONCLUSION

L'administration de faibles doses d'h6parine (5 000 UI) par voie sous-cutan6e, d6but6e en phase pr6op6ratoire (deux heures) et r6p6t6e deux ou trois fois par jour pendant au moins cinq jours est une m6thode efficace de prophylaxie de la maladie thromboembolique en chirurgie abdominale b6nigne ou carcinologique. Elle permet de r6duire (d'environ 75 %) la fr6quence des thromboses veineuses, des thromboses veineuses proximales, des embolies pulmonaires et des embolies pulmonaires mortelles. Une meilleure efficacit6 dans la prophylaxie des TV et des TVP apr6s chirurgie abdominale b6nigne a 6t6 d6montr6e avec une HBPM.

CONFI~RENCEDE CONSENSUS

Le risque h6morragique associ6 a l'utilisation des FDH concerne uniquement une augmentation du nombre d'h6matomes de paroi, qui sont environ deux fois plus fr6quents qu'en l'absence de prophylaxie. I1 est comparable ~ celui observ6 avec les HBPM. Le risque de thrombop6nie induite par l'h6parine non fractionn6e en prophylaxie est mal quantifi6 et probablement sup6rieur h celui associ6 l'utilisation d'une HBPM. La persistance d'une situation ?a risque thromboembolique au del~ du cinqui6me jour d'h6parinoth6rapie doit faire discuter le relais par une autre m6thode de prophylaxie, ou ~ d6faut impose de surveiller la num6ration plaquettaire. Pour la chirurgie pelvienne majeure, l'efficacit6 des FDH n'est pas d6montr6e.

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