Ballondilatation von benignen Ösophagusstenosen LLIK/
11. Niederle
Balloon dilatation ol'henigii oesophageal stenoses
Zusainmenl'assung
P -
Benigne St.enosen der Speiseröhre cvilrden traditionsgernäß primiir bougiert und bei Mißerfolg operativ korrigiert. Mit der Entwickluiig von Ballonkathetern mit großen Ballondurchinessern wurde die radiologisch interventionelle Ballondila.tation von Osophagusstenosen möglich. Die fiberwindung von exzentrischen oder hochgradigen Stenosen mit und ohne Achsenknick ist mit angiographischen Führungsspiralen und Kathetern häufig wesentlich erfolgreicher und risikoärnier als eiidoskopisch durchführbar. In 53.3 % wurde die Ballondilatat.ion sekundär nach technischer Undiirchfiihrharkeit einer geplanten Bougierung erfolgreich durchgeführt. Die Komplikationsrate war mit 1 % gering. Die Iiidikatioiien zur Ballondilatation waren Ariastomosensteiioseii (66.2 %), peptische Stenosen (16.9 %), Achalasie (7 %). Pylorospasmiis (5,6 %) sowie je eine Pemphjgiisstenosc, eine Verätzung und ein Schatzki-Ring. Es wird üher unsere Erfahrungen mit 297 Dilatationen bei 71 Patienten iiiit benignen Ösophagusstenosen berichtet.
Key words
Schlüsselwörter
I
iisophagus - Balloiidilatation
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P -
1
Patienlengul
Seit 1381 wird in der 1,iteratur zunchmcnd über Ballondilatationen b c n i p c r und maligner Stt:nosen im Gastrointcstinaltrakt berichtet (1-7. 10, 13-15, 17, 20-22). [jberwiegend handell es sich dabei um Ai~astomosenstenosen nach iisophagusersatzoperationen (1 -7, 12. 13.15, 17.18.23, 22). peptischen Stenosen (2, 3, 7, 13, 17, 21. 22). Achalasien (18. 21) und auch Kolondilatationen (16). Die zunehmende Anwcndiing der Ballondilatatiori beruht auf cinigen wcsontlic:heri Vorteilen gegenüber der Rougicrung. Dazu gehöreri die Möglichkeit der ambulanten und iri Oberflächenanästhesie durchgeKihrten Intervention, eine geringe Kornplikationsrate lind gute Langzeiterfolge (3, 7.10, 14,16.21). Anhnnd von 297 Rallondilatationen soll üher die Indikationen, Kornplikatiorisirequeriz und thcrapcutischc Erl'olgc b(:richtt:t werden.
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Oesophagus - Balloon dilatation
Einleitung
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Benign stenoses of the oesophagus liave heen conventioi-ially treated by endoscopic bougienage and were operated on in case of failiire. Now that balloon catheters with large balloon diameters are available. interveritional radiological dilatation of enteric strictures can be easily performed. In case of eccentric high-grade stenosis with or without blind loop. stenosis is often easier to manaac ., and associated with less risk with an angiographir guide wire and catheter than by endoscopy. 5 3 , 3 % of tlie patients were referred to ballooii dilatatioii after failed endoscopic bougieriage. Tlir indications for balloon dilatation were anastomotic stenosis (66,2 %), peptic stenosis (16,9 %), achalasia (7 %), pylorospasrn (5,6 %) and stenosis due to pemphigus vulgaris, acid ingestion and (in one case) a ~ c h ~ t z k i ring. Tlie complication rate was low at 1 'X,. Tlie experience collected with 297 dilatations in 71 patients with henign oesophageal stenosis, is reported.
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Furlsclir. Rriiitgriistr. 154.3 (1991) 252. 257 O (icorgl'hierne VerlagStiittgart. New York
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Von Mai 1986 bis Jänncr 1990 wurdcn insgcsamt 297 durchlcuchtungskontrollicrtc ßnllondilntntionen an 49 syiiip~oiiialisclieiibläiinerii uiid 22 Frauen ini Alter von 27 bis 89 Jahren (Mittelwert (X): 62.4a L 14.4 S.L).)durchgeführt. Einc Stcnosc wurdc als signifikant nngcschcn. wann riiie Dysphagie I'iir solide oder flüssige Naliriiiig vorlag. 38 Patienten (53,3 %) wurden zur durchleuchtungsgezielten Ballondilatation zugcwicscn. nachdem es cndoskopisch nicht möglich war. die SLenosr inil dcin Ceräl oder derii Fiiliruiigs(lralit zii überwinden. Mei 8 IJatienten (11.3 %) bestand von interncr Seite cinc Kontraindikation zu cincr Nnrkosa. u n d 25 Patienten (35.2 %) wiirrlen priinär ziir Ballondilatatioii ziigewieseri. Die Cruiitlkrankheiten sind in 'l'ab. 1 zusammcngcfaßt.
45 Patienten (63,4 "/U) hatten maligne Grundcrkrankungcn. wobci cs sich bei dcr Mchrzahl um Ösnphagi~sknrziiioiii? hnndel1.e (71.1 %). weniger häufig iiin Kardia- (13.3 'X) iiiid um blagenkarzinorne (4.4 ' X ) (Tab. 1). I)ie übrigen I'aticntcn dicscr (iruppc hattcn jcwcils cin Hypopharynx-.cin I.nrynx-. ein Plinrynx- u n d oiii Anastoinoseiiknrziiioni bei Ziistand nach B I I vor 30 Jahren sowie ein Non-Hodgkin-l.yrnphom des blagcns. Bai 4 Paticntcri mit tvlagcntransposition nach Ösophngusk;irziiioiii uiid
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Vorz / I . Jntitsch. C . l,c:ci7nc~r..K u l h ( l r i r ~ .Mach. u W. Pichler. b: ticrrnel, 0. Grclf
ßallondilatation 1ion b~tligriclcOsopl~ugc~sslrt~osc~t~ -
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iiiiaullRlligor Anastomose wurde oin t11crapeutisc.h iiiclil. beoinflußbarrr. fiiiiktionell wirksamer Pylorosl>nsmusdilatiert.
2G I'atienleii (36.6%) hatten eine heiiigiio Grunderkraiikiiiig, 12 Patienten (46.2 %) Iiattcn cine Kefluxösophagitis m i t peptisclier Sleiiosc. 5 Patienten (19,2 %) eino Achalasie. und bei 3 I'aticnten bestand ein Zustand nach osopliagiisperforation nach Roiigierung ciner peptisclieii Stonosc. Entfernurig eines stockengebliebeiic~iiFleischbrockens mit tleni starrcn Endoskop iiiid einmal unbekannter Ätinlogic. Bci diesen Patieiiieri traten nach rriodiliziertor bipolarer Exklusioii ( X ) dic Stenosen airi obcrcn (3rnal) und arii uiitcrcn Ösophaguseiide (2mnl) aul'. Von deii 3 Patienten mit Verätzung Iiatten 2 Anastomosenslenoseii und ein Patient eine Nnrbonstcnosc irn belassciien Ösophagus. Je eiri Pnticnt wurde wegen eiiies Peniphigus vulgaris iiiil Iirngstrcckigcr
Tab. 1 Grunderkrankungder71 dilatierten Patienten. P -
I Grunderkrankung M A L I G N E
I
Ösophaguskarzinom Kardiakarzinorn Magenkarzinorn Hypopharynxkarzinom Larynxkarzinom Pharynxkarzinom Non-Hodgkin-Lymphom,Magen Anastomosenca. nach BI1 subtotal maligne
B E N I G N E
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Refluxösophagitis Achalasie Perforation Verätzung Pemphigusvulgaris Schatzki-Ring Osophagus-Lipoin Subtotalbenigne -.
In
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1%
Ösophagiisstriiose. mit stonosicirndcm typischer) Schatzki-Hing und ciner Anastornoserisleiiusr iiacli Mngenti-nnsposition wcgon ciiiies boidcilinr-Lipoms dilatiert.
D e r E i n g r i f f erfolgt in d e r Rcgcl ambulant. Eine Allgenieinnarkose w a r n u r b e i 2 Pat.ienten aus psychischen G r ü n d e n notwendig. Achsenverlauf, Schweregrad u n d gpnauc 1.okalisation d e r Stenose w e r d e n v o r d e r D i l a tation m i t nicht-ioiiischem wasserlöslichen Kontrastmitt.cl (Jopamiro) dargestellt. K a c h Oberflächenanästhcsie des Rachens (Xylocainspray) u n d Prämedikation m i t e i n e m A n t i c h o l i n e r g i k u m (Robinul) z u r V e r m i n d e r u n g d e r Speichelsekretion w i r d transoral oder transnasal eine weiche Magensonde (16 Charriere. Uno-Plast, D ä n e m a r k ) gelegt u n d e i n F ü h r u n g s d r a h t m i t weicher. gerader Spitze (Rcntson-cerebral straight w i r e guide, Cook-Company, Dänernark) u n t e r Uurchleuchtungskontrollo ü b e r dita Steriose vorgeschoben. Bei exzentrischer Stenose m i t Bliridsack i s t z u r Ü b e r w i n d u n g d e r Stenose r n i l d e m F ü h r u n g s d r a h t e i n ba,jonctt.artig vorgebogener hrigiographiekatheter vorteilhaft (Abb. 1). Bei Palienten. b e i denen die endoskopischc Sondierung d e r Stenose mißlang, w a r in d e r Rcgcil eine Koritrastmittelmarkierung d e r Stenosc m i t c i n c m 1 : 1 verdünnten. nicht-ionischen K o n t r a s t m i l t e l riolwendig. Ü b e r d e n F ü h r u n g s d r a h t w i r d d a n n ein Ballonkatheter vorgeschoben, bis d i e beiden melalldichlen M a r k i e r u n g s p u n k t c des Ralloris p r o x i m a l u n d distal d e r Stenose liegen. Cclcgtintlich w u r d e a u c h d e r Ballon distal d e r Stenosc s c h w a c h gerüllt u n d d u r c h Zurückziehen des Katheters d e r Rallori in d e r Stenose positioniert. Verwendet w u r d e n 8-French-Batlonkatheter m i t 15, 19 u n d 26 i n m B a l l o i ~ d u r c h r n e s s e r (Schneider-Shiley AG, Schweiz) sowie 19-French-Ballonkatheter m i t 1 5 u n d 22 nim Ballondurchmesser (CookC o m p a ~ i y ,Dänemark). D e r Ballon w i r d nun m i t 1 : 1 ver-
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Abb. 1 67iähriger Patient nach Magentranspositionwegen Öso. phaguskarzinommit hochgradiger ~tenoseder zervikalenAnastomose (a) Nach Ballondilatation nahezu kompletteAufdehnung niit nur mehr angedeuteterTaillierungdes Ballons (b) DasOsophagusrontgennach Dilatation zeigt eine breit durch gangige Anastomose (C)Eine neiieriiche Dilatation war nach 97 und nach 465 Tagen erforderl~ch
1;ortschr. Höntgenstr. 151.3
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dünntem Kontrastmittel bis zu eineni Druck von 0,6 bis 3 bar gefüllt. Die korrekte I.age des Katheters erkennt man an der diirch die Stcnosr bcdingten Impression des RalIons. Es wird miiglichst bis zum Verstreichen dt:r Improssioii schrittweise rnil eiiiein LeVeen-lriflator (Meditech Coinpany. USA) dilatiert. ller Patient verspürt dabei ein Spannungsgefiihl, iiber die Schmerzgrenze wird jedoch nicht dilaticrt. Reim I.t!Vc!en-lnflator handclt es sich iim oiric! Einwegspritze rriil eirieni auf einer Gewindestarigc? montic?rt.c:n Steriipel zur präzisen Druckeiristelluiig. Die 1,iegedauer beträgt 3 Minuten. dann werden Ballonkatheler und Führungsdraht entfernt. Zum Ausschluß einer Perforation und zur Dokiirncntation des Ergebnisses wird, bevor der Patient dic Station verlälit. ein Kontroll-.loparniro-Schluck durctigel'ülirt. Bei hochgradiger1 harten Stenosen wurde die Stenosr in 2 bis 3 Sitzungen im Abstand von 2 bis 3 Tagen dilatiert. Der Patient wird nach der 1. Dilatation nach 1 Woche. nach der 2. Dilatation nach 2 Wochen und je nach morphologischcm und klinischem ErfOlg in griil3er werdenden Abständen zu einem iisophagusröntgeri wiederbestellt und bei Vorliegen einer Rezidivsteiiose neuerlich dilatiert. wobei die Indikation zur neuerlichen Dilatation bei beginnenden Schluckbeschwerden eher großzügig gcstcllt wiirdc.
Bei 47 Patienten (66,2 %) wurden Anastomosenstenosen dilatiert (Tab. 2 U. 3). wobei es sich überwiegend um Stenosen der zervikalen Ösopliagogastrostomie nach Magentransposition gehandelt hat (66 %) (Tab. 3). Cibenviegend handelte es sich iim sinpiläre (n = 67) (94,4 %) und in 4 Fällen (5,6 %) um DoppelstcnoSen. Doppelte Stenoseri fanden sich einmal bei prästernalem Hautschlauch nach Verätzung und einmal bei einem prästernalen Dünndarminterponat und bei 2 Patienten als Folge einer modifizierten bipolaren Exklusion des Ösophagiis wegen Perforation. Das Intervall zwischen Operation und erster Dilatation lag zwischen 15 Tagen und 10 Monaten (X: 2.7 Monate f 0.8 S. L).). Eine Ausnahme bildete lediglich die Patientin mit dem Hautschlauch, bei der die Anastomoscnstonosen etwa 30 Jahre postoperativ auftraten.
al Magentransposition: 64.6 "/0 der Ansstomosenstenosen traten an der zervikalen Ösophagogastrostomie na.ch Magentransposition auf. In den meisten Fällen wiir der Magen transrnediastinal hochgezogen worden (29 Fälle) (93.5 %). 2 Patienten (6,5 %)hatten ein retrosternal liegendes Transporiat. Von den 26 Männern und 5 Frauen waren 27 Patienten (87.0 %) wegen eines Ösophapskarzinoms und 3 wegen eines Kardiakarzinoms operiert worden. Ein Patient hatte ein 4 X 15 cm großes. gestieltes Rorderline-l.iporn im mittlercn Ösophagus. 12 von 31 (38,7 'k)Stenosen waren riach bekannter Anastomosendehiszenz und Fistel aufgetreten. Insgesamt wurderi
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Tab. 2 Indikation. Anzahl der Patienten, der Dilatationen, der Dilatationen pro Patient (X I S. D.) und der durchschnittlichen Behandlungsdauerin Monaten (Z IS. D.). ...-P.---Indikation Patienten DiI. Dil./Pat. Behandlungsdauer i +S.D. (n) R2S.D.
47 (66.2%) 201 12(16.9%) 42 5 (7,O%) 9 4(5,6%) 5 1(1.4%) 2 1 (1,4%) 34 1(14% 4 71 (100%) 297
Anastomosenstenose peptische Stenose Achalasie Pylorospasmus Pemphigusvulgaris Verätzung Schatzki-Ring Total
2,7-t 1,9 6,4+: 6.8 1,2t 0.4 0,l f 0.2
4,32 1.5 3,5 3,l 1,8 f 0,8 1,2t 0.4 2,O 34 4,O 4,2+ 3.7
+
1,o
23,O 12,O 3.5 t 3.0
Tab. 3 Anastomosenstenosenaufgeschlüsselt nach Operation, Anzahl der Dilatationen(i 2 S. D.) und erster Dilatation postoperativ (in Monaten i S. D.). . -~. ., n % n Dil 1. Dil. postop.
+
I
Magentransposition Dünndarminterponat Koloninterponat Ösophagojejunostomie Zewikale Exklusion Hautschlauch Kardiafundusresektion Total
1 31 5
3 3
3 1 1 47
-.-.
In Tab. 2 sirid die Indikationen zur Ballondilatation. die Anzahl der Dilatatioiien, die durchschnittliche Anzahl der Dilatationen und die Behandlungsdauer zusammengefaßt.
H.Jutitsch urid.Miiur6.
.--.
P P P
1
/
1 2,6+ 1.9
1 66,O 1 4,8f 4,l 10,6 6,4 6.4 6.4 2,l
1,4t0,5 7.3 I 4.7 2,7 + 1.5 3,7 + 2.5
2,l
2 4.3 t 1,5
100
3,OI2,3 5,3+ 5,1 1,2+ 0,3 2,OI 1.7 (ca. 360) 4.0 2,7f 0,8
1
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die Stenosen der zervikalen Anastomose nach Magenhoclizug zwischen 1- und 121nal pro Patient dilatiert (X: 4,8 1- 4,l S.D.). Die erste Dilatation erlnlgtc in 9 Fällen (29,0 %) zwischen dem 15. und 30. postoperativeri Tag. in der1 übriger1 22 Fällen (71,O %) zwischen dern 2. und 10. posloperativeii Monat (2: 3,2 Monate f 1,8 S. D.). 6) Dünndarrnirtlerponat: Bei den 5 Patientcn mit Stenosen nach Düniidarini~ilerporii~t handelte es sich um 4 MHnner und eine Frau irn Alter von 47 bis 76 .Jahren. Die Steiioseri traten irn 1 . bis 6. postoperativeri Moriat auf ( 2 : 3.1 Monate + 2,3 S.D.). Sie wurden 1- bzw. 2mal dilatiert. 2 Patienten (40 %J hatten postoperativ eine Anastomosendehiszenz mit Fistel, die sich spontan verschlossen. Ein Patient entwickelte nach orthotoper Magcntranspositiori eine Anastomosennekrose und Mediastiriitis. Bei der Revision wurde das Transponat prästernal hochgezogen. zervikal diskonriektiert und 3 Monate später mit einem freien Dünndarminterponat rekonstruiert. Nach 1 5 Monaten trat sowohl im Bereich der zervikalcn Anastornose als auch irn Bereich der Gastrojejunostomie eine Stenose auf. Nach zweimaliger Dilatation iin Abstand von 3 Monaten war der Palierit beschwerdefrei. C) Koloninterposilion: Bei 3 Patienten nach Koloninterposition (53-67 Jahre alt) wurde 1 - bis l l r n a l pro Patient dilaticrt (X: 7,s f 4,7 S. L).), das erstemal 1 bzw. 11 Monate postoperativ (X: 5,3 Monate f 5 , l S.D.). 2 Patienten (66.7 'X,) hatten postoperativ eine At~astomosendehiszenz mit Fistelbildung.
d) ~sophugojejunostomie: Nach Gastrektomie und Ösophagojejiinostomie wurde in 3 Fällen 1 - bis 4mal (X: 2,6 f 1,5 S.D.) pro Patient dilatiert mit einer Eehandlungsdauer vor1 1-9 Monaten (X: 3.7 Monate f 4.6 S. D.).
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/I Ilautschlaiich: Eine Patientin mit prosimalar und clictaler Stenose eines prästcrnalon Hautsclilauchs bei %iist:ind riach Verätzung vor etwa 30 Jahren wurdc einmn.1crli)lgreich dilatiert. g) KnrdioJ~~ndusresekiion: Ein Pnticnt nach Kardiafundusrescktior~mit Narbenstcnosc war nacli zweimaliger L)ilatation beschwerdefrei. Vnii den 47 Patienten mit Aiiastoinosenstenosen wurden 14 Patienten nur einmal, 4 Patienten in 2 bzw. 3 Sitzungen in 2-3tägigem Abstand schrittweise dilaticlrt und waren danach für einen Beobachtungszeitrauin voii 64 bis 1227 Tagen (i 302d : + 387.2 S.D.) beschwerdeirei. 29 Patienten (61,7 %) wurden 1- bis 7maI dilatiert in einem Abstand von 50 Tagen (_t 46d S. D.).
lngesamt lagen 12 peptische Cteriosen bei 6 Männern iind 6 Frauen im Alter von 27 bis 8 7 Jahren vor. Das entspricht 16,') % des gesamten Patientengiites. Dic peptische Stenose war in 9 Fällen (75 %) im distalen Drittel des Ösophagus und in 3 Fällen (25 %) im mittleren Drittel lokalisiert. Die Anzahl der Dilatationen lag zwischeri 1 und 1 2 Eingriffen (2: 3,5 _+ 3.1 S.D.) (Tab. 1). 1 Patient wurde nur einmal, ein Patient schrittweise dilatiert mit einer symptomfreien Nachbeobachtungszeit von 67 bzw. 131 Tagen. 1 0 Patienten benötigten mehrere Dilatationen mit einern durchschnittlichen Abstand von 101 Tagen (+ 145d S. D.). .?. Achalasie
Bei den 5 Patienten (7 %) mit Achalasie ( 2 Männer und 3 Frauen im Nter von 31-89 Jahren) wurde bei 4 Patienten einmal bzw. schrittweise dilat.iert mit einer symptomfreicn Nachbeobachtungszeit von 6 3 bis 158 Tagen. 1 Patient wurde 2mal dilatiert mit einem Intervall von 54 Tagen. 3 dieser Patienten waren früher mit dcm Eder-Puestow-Gerät bougiert worden. 4. Pylorospasmus
Bei 4 Patienten wurde ein Pylorospasmus nach Magentransposition nach Akiyama dilatiert. 3 dieser Patienten waren nach einmaliger Dilatation beschwcrdefrei. Bei einem Patienten muUte nach 2 erfolgJosen Dilatationen eine Pyloroplastik durchgeführt werden.
Abb. 2 27jährige Frau mit peptischer Stenose durch Refluxkrankheit. 3 cm lange hochgradige, intrathorakale Stenose, die endoskopisch nicht dilatierbar wa;(a) mit deutlicher Befundbesserungnach Dilatation (b).Weitere Dilatationen waren nach 323 und 705 Tagen erforderlich.
Jene Paticntin, die nach einem Suizidversuch mit konzentrierter Essigsäure hochgradige NarbcnStenosen im Rerciich des mittleren und distalen Ösophagus hatte, wurde irn Zeitraum von 2 Jahren insgesarnt 34mal dilatiert. Ein Patient mit Schatzki-Ring (9, 19) wurde 4mal im 1,auI'e eines Jahres in regelmäßigen Abständen dilatiert und ist seit 31 Monaten beschwerdefrei. 111 Abhängigkeit vom klinischen Verlauf wurden zwischen 1 u n d 34 Dilatationen benötigt (X: 4.6 3.7 S.D. Dilatationen pro Patient) (Tab. 4). Bei 2 3 (32,4 %) Patienten mul3te eine hochgradige harte Stenose schrittweise mit einem Abstand von 2 bis 3 Tagen dilatiert werden.
+
Tab. 4
Anzahl der Dilatationen pro Patient.
nDil.
1
2
3
4
5
6-9
10-15
34
nPat. %
19 26,8
18 25,4
9 12,7
4 5.6
5 7,O
7 9,9
8 11,3
1 1,4
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5. Diverse Stenosen Bei einem afrikariischen Patienten waren vor allem das obere und mittlere Ösophagusdrittel durch Befall mit Pemphigus vulgaris hochgradig stenosiert. Er wurde innerhalb eines Monates zweimal dilatiert und bougiert sich nun zu Hause mit Plastikbougies selbst.
Bei 3 von 297 Dilatationen (1 'X) lraten Komplikationen auf:
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e) Bipolare Exklusiorz: Nach modilizierter bipolarer Ins l)urclischiiittsalter der ;ingiographicrtrn I'aticntcn betrug 60.3 .lalirr rt 7.6. drr jürigsle I1aticnt war 48. der iiltrstr (18 .Jahre alt. 15 mänriliclieii siaiirleii 3 wcibliclic I'atieiiteii gegenuber. Der I:rkrnnkung lag bei allen 1'alieiil.ciii riiie Iangjiihrigr I.cberzirrhoscariamiicsc 7,ugrundc. (icmäß der Child-Klassilikalioii wurdcn 3 I'atienten dein Stadiuiii Child A. 7 dem Stadium K und 8 dein Stadium C zugeordnet. Aufgriind der iiir dirsr! prospcktivc Studie delinierteii AiisschluUkritcricn (nicht sondierl~arc*A . Iit?pniica propria. Verschluß oder 1ioc:ligradigc. tumorbedingte Steiiuse der V. portnr) wurdcn nur 15 der 18 Patienten der bcabsichtigten l'herapie zugeführt. Bei einem I'atienten war infolge des Abselzcns des Abgangs der A. liepatica conimunis. als einzigem 1.eborhaiipi.gelXß.nach mehreren Leberteilresektionen einc sclcktivc Sondierung der A . hepaticn propria nicht möglich. Die eiioriiie Eloiigntion der A. hepatica corriinuriis vrrhiiidcrtc in cincm anderen Fall die Chcinocrnbolisation. Ein dritter Patient wies eine hochgradige tumorbedingte Pi'nrtadcrstcnose und -ttiroinbost! auf. bei dcr tvir eine derartigtb Therapie lur kontraindizicrt hielten. EinTherapieausschluß infolgc cirier Zuordriiiiig ziiin Child ß- odcr C-Stadiuni erfolgte iiiclil..iirn den Effekt dcr 'l'herapie als letzte Palliativinnßnahmc für diese Patienten zii rvnluicran. Wälireiid bei drei I'aticnten aufgrund der kaliberstarken A. hcpatica die lokalisationsgercchtc Plazieriing eines 5-F-Katheters streng distal der A. gastroduodriialis gelaiig. wurden die übrigen Eiiibolisntioiisthcrapicn über einen in koaxialer Technik vorgebrachten 2,5/3F-Katheter (Trackcr. Fa. 'l'arnet-'l'herapeiitics) durchgeführt. Die von iins applizierten Zytostatika Doxorubicin (Adriainycin) und Cisplatin wurden in einer Dosis von je 50 mg/m2 ~ ö r ~ e r o b e r f l ä c hiiijiziert. e Zuvor crfolgtc dic Bildung einer Einulsion (9)aus 10 ml Lipiodol mit den geriaiinteii Substanzen. Zu Beginii uiid nach Injektion dcr halben Dosis wiirden je 15 ml Spcrcx-Partikel ziir Fliißreduktinn intraartcricll appliziert. Die (:hernoembolisation erfolgte über eirieri Zeitrnurii von zwei Stunden bei mariueller diskontinuicrlichcr Injektion. Unter Durchleuchtungskontrolle wurde dabei aiireinen evcntucllcn Hcflux des Erribulisntes in die A. gastroduodenalis beziehiirigswrise niescntcrielle Strombaliii geachtet. AuUcrdcm konnte so die Positiori der Kathctcrspitzc - sofern notweiidig - von Zcit zu Zcit korrigiert werden. Wshrend der (:hcmoembolisatiori wiirden wegen der eventuellen neplirotoxisclien Wirkung des Cisplatins über einen pcriphcr-vcnösen Zugang zwei I.iter einer isotonischen KochsalzIösiirig infundiert. Dcr Embolisation schloß sich eine Kontrnstmittelinjektion zur Dokumentation sowohl des Embolisationsergebnisses als auch der Flußreduktioii an. Ziis3tzlich wurde cinc didtale Übersich~saufnahmcder Leber angerertigt. die die 1.ipiodolEinlagerungen in der I.eber darstclltc (Abb. 1). Zur Kontrolle des Bmbolisationscrgebnisses urid Dokumentation des Thcrapicverlaufes wurden cornputcrtomographische Untersuctiuiigcn nach 3. 7. 14 und 28 'fageri durchgeführt. Anschließend folgten entsprecliende Kontrollen in hbständeri von einem Monat. Darüber hinaus wurden Rlutentnahmcn zur Analyse der Leber- und Nierenfunktionspararneter tierarigezogen. Binc wöchcntliche Blutbildkoiitrolle war während des erster1 Monats nach Therapie obligat. Ihneben diente die Bestimmung des Alpha-Fetoproleiris der Erfassung des 'I'herapieerrolges. Ergebnisse Von d e n 15 ernbolisierten Patienten wiesen
5 in d c r vorangegarigerieii CT-Untersuchung nach i.v. Kontrastrnittelapplikatioii inklusive e i n e r dynamischen Bolusinjeklion einen ausgedehnten, diffiiscn Tumorbeiall niindeslens eines Leberlappens auf. Bei 7 Patienten entsprach d a s '~umorbefallsmiister einern rnullilokulären Typ von
Abb. 1 Digitale ÜbersichtsaufnahrnederLeber nach intraarterieller Chemoembolisation mit Lipiodol-Einlagerungenirn arteriellen Geläßbett.
mindestens 3 verschiedencn Herden. Zwei Paticlnteri ließen einen Rcfall d e r Hiluslymphknot.eri erkennen. Bei eirier Patientin w a r d e r T u m o r iri d e r Hepalikusgabel lokalisiert. Sechs Patieriten wiesen z u m 'I'eil erhebliche Aszitesancamrnlungen auf. Die initialen Alpha-Fetoproteinwerte schwankten zwischen 16.7 und 1574 (Norm: < 10 U/inl). wobei keine Korrelation z u r T u m o r g r ö ß e bestand. Pathologisc:h verändert w a r e n a u ß e r d e m bei 1 3 von 15 Patienten die Bilirubinwerte mit Maxima von 10,2 mg/dl (ges. Riliriibin). 14 Patienten wiesen c i n c Icichto Anärnic a u t Die I.eukozytenzahlen lagen bis auf e i n e Ausnahme (Patieritin mit jahrclang bckanriter Leukozylopenie) irn Normbereich. Die Thrornbozytenzahlen w a r e n bei 2 Patienten e r h ö h t (maximal 389/nl) und bei 2 Patienten erniedrigt (minimal 70/nl). Erhöhungen d e r Gamma-GT, d e r GOT und GPT sowie alkalischen Phosphatase w u r d e n bei allen Patienten beobachtet. Bis auf zwei Patienten mit einer leichten E r h ö h u n g d e s Seriirnkreatinins auf Werte von 1.5 mg/dl lagen die üblichen Niereniunktionsparameter im Norrnbereich. W ä h rend d e r Chemoembolisation traten bis auf leichte Oberbauchbeschwerden (Druckgefiihl, n = 2) keine Kornplikationen auf. Trotz erniedrigter Gerinnungsparameler (n = 3) wiirden keine g r ö ß e r e n Nachblutungen, Härnatorrie o d e r arterio-veniise Shuntbildungen irn Punktionsbereich beobachtet. Zwei Patienten verstarben innerhalb d e r ersleri 14 Tage nach Chemoembolisation a n d e n Folgen d e s fortgeschrittenen Tumorleidens. Beide wiesen vor Chernoembolisation einen aiisgedehntcn Turnorbefall d e r I.eber auf. Außerdem w a r cin cxtrahepatischer Lymphkriotenbefall nachgewiesen worden. Präfinal kam es zu einem m a s siven ~ n s t i ed e~s Serum-Kreatinins und d e s Ilarnstoffs. Eiii weiterer Patient verstarb 10 Tage nach Chemoernbolisalion a n d e n Folgen m e h r e r e r arterieller Ernbolicn,
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die venösen 1:lußverhältiiisse gcban und cincn Vcrschluß der V. purinr (tuinoröscr odcr thrornbo~isilier(;eiiesci und cvcntiicllc arterio-veiiöse Shunts. die bei dcrartigen 'l'iiinorrii Iiäiiligcr zu beobachten sind. nacliweisen.
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260 Forischr. Rörtlger1si.r. 154.3
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Abb. 2 a NachweisderLipiodol/Z~ostatika-ErnulsionnachChernoeinbolisationinitdiffuserintrahepatischerVerteilungdesChernoembolisates.Aszites. 3Tage nach Ernbolisation.
Abb. 2 b CT-Kontrolle vier Wochen nach Chemoernbolisation mit Nachweis von fleckförmigen Chemoembolisat-Restenin denTumorarealen, deutliche Aszitesreduktion.
C ' l ~ A ~ u c / ~ ~ i n / ( ~ r . s ~ Rci i ~ ~ den h ~ ~ ~routinelg(~~t: mKRig clurc,hgeführten C'['-l'iitersucliurigt~i~ am Tag(? nach (:h~:mocmbolisationwurde eine h ö l i ~ r eL)icIite i i r i Ri:roic:h der zuvor niic:hgc?wicscnen hyperperfundierteii l'urrioi-areale diagnoslizic:rt. Dii: Dichtccrhöhiingen, die auf Lipiodol-l;inlageiungeii zurüi:kzululiren sind, wcrden auch im normalen Lebergewebe während der erstcri Tage infolge dor glcichmiißigen iiberflutuiig des Leberpiiri!nc:hyms iiifolge der Ch(:mocmbolisation beobachtet. Nach 14 Tageii isl das iiorniale I.cibi:rgcwcbc frei von Lipiodol/Lytostatikunl-l:niulsion. Die Iiyperdtinson Arcalc im Tiimor selbst konnten noch nach lneiirereii Murialen nachgciwicsen werden (Abb. 2 a 11. b). Ab der vierten Woclle na(:h Chemocnlbolisation konnte die Tiimorregredienz compulertomograpliicch erl'aßt wt?rdon. Allo Tumoren (n - 13) wiesen eiiie deutliche Voluinenabriatim« auf: Rci stark hyperperfuiidierten 'l'umoren wurdeii zerilrale Nckroscn sichtbar. Us kam zur Da.rstellung von niassiveri (;aseiiilagc:rungcn (Abb. 3). Bei Patient(!n mit multilokiilärem Befallsmuster und kleineren. wenig perfundierten Tumoren war lediglich eine Tumorverkleinerung erkennbilr. In cincm Fall bildctc sich der vor Enibolisation erkeriiibare Aszitos vollkoriinieii zurück (.ibb. 2 a). Ein Patient, der vier Wochen nach Chemoembolisation in der Angio-CT noch eine massive Hyperperfusion des ?'umorareals aufwies, wurde aufgrund dicscs Rcfundes erneut einer 'Therapie unterzogen. Nach weiteren vier Wochcn zeigte sich eine deutliche Abnahnie der Tuniordurchblutung. Ingesamt wurde bei massiv hvoeroerfundierteii Tumoren eiii besseres Ansprechen auf i i e ~hernoembolisationals bei Tuiiiorcn mit geringem Vaskiilarisationsgrad beobachtet. Laborparameter und klinischer Vcrlnuf
Abb. 3 GasansamrnlungenimTumorsechs Wochen nach Chemoembolisation als Ausdruck der Turnornekrose
Innerhalb der ersten 'J'age nach Chernoeiiibolisation kam es zu bis zii dreifachen Erhöhungen der GOT, GPT und dcr Gamma-CT. Eine Normalisierung trat iiach 8 bis 10 Tagen ein. Ein anfXnglichcr Riliriibinanstieg auf das Doppelte der Ausgangswerte wurde von Pationtcn mit ansonsten guten Leberlunktioiispararrieierri komplikationslos toleriert. Bei Patienten mit ausgedehntem Leberbcfall und bereits initial erhöhten Bilirubinwerten (n = 3) trat eine erhebliche Rcl'undvcrschlcchtcrung ein. Zwei dieser Palienteii verstarben. Die leichten Riliriibincrhöhungen (11= 8) ~iorinalisierteiisich 14 Tage nach Em bolisation. Bei drei Patienten fielen die Bilirubinwerte unter die Ausgangswerte zurück. Eine Leukozytendepression konnte nach zwei Wochcn durch Rliitbildkontrollen nachgewiesen wt?rderi. Bei einctr Pationtin mit bereits initial niedrigen Leukozytenzahlen fiel die Arizahl aul'1,2/nl ziirück. Rci den übrigen (n = 1 2 ) kam es zur vorübergehenden Reduktion der 1.eukozvtenzahl. Auch die l'hronibozvteiizalil fiel zwisehen dem 15. lind 20. Tag nach Intervention a u f den halbcn Ausgangswcrt. AFP-Werte, die vor und vier Wochen iiacli Chernoembolisation bestimmt wurden, wiesen einen
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zuletzt iri ditr Mcscntcrinlarterien. Ilie kardiale Enibolic:quelle war bereils prXthcriipc~itisch bekannt, der exitus letnlis war iiiclit auf das I.i:horm;iligriom iind seine 'l'herapic ziiriickzuführcii.
Diskussion -
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Der tlierapeutische Effekt d c r iritraarteriellen Chomoc?inbulisation beruht cincrst'its a.ul'der Mikroenibolisatioii des 'l'umors durch 1.ipiodol i~iid/oderMikro-Partikeln (Sphrrex). Durch die Einbolisation wird eine lokale Ischämie irn 'l'iimorbott erzeugt und d e r Übertritt d e s Cht:mothernpciitikurris über Siiiiisoide in d a s Pfortadersysteiii erheblich reduziert (11). Der zusä.tzliche therapeutische Ansatz d e r Chen~oen~bolisation a c h t von einer mit dieser Me1,liode erreichbaren, hoht:n, lokaleii Konzentration d e s Zytostatikums aus, d a s gleicli~eitigsysternisch n u r gering wirksam ist. Es wird eine additive Wirkiing postuliort (3). Diese licgt nach den Uritersuchungen von Cho und Mitarb. weit übeTr der d e r systcmischcn Chcrnotherapie. Neben hepatozellulären Karzinorncn wurden auch Metastasen k o l o r ~ k t a l e rKarzinome auf diese Weise erfolgreich therapiert (5). Eine endgültige Heilung kann jedoch nach wie vor nur durch eine operative Resektion herbeigeführt werden. Wegen d e s häufig ausgedehnten Tumorbefalls und d e r synchronen intrahepatischen Metastasen ist ein operatives Vorgehen allerdings n u r in 5 bis 20 sinnvoll (1.10). Vorteilhaft für die Chernoembolisation ist eine gute arterielle Versorgung d c r intrahepatischen Malignome. Während normalcs 1,ebergewebe n u r zu 25 % iiber die A. hepatica versorgt wird, beziehen Malignome bis zu 90 % ihrer Versorgung a u s den zuführenden Arterien ( 2 ) . Vor einer geplanten Embolisation ist deshalb auf die große Vielfalt der arteriellen Vcrsorgungstypen d e r Leber zu achten (1 1). In unserem Patientengut wurden bei zwei Paticntcn große Teile des Tumors über eine dilatierte A. phrenica inferior versorgt. Diese gewinnt insbcsondere bei proximaler Erribolisation d e s Hauptstarnmes d e r A. hepatica propria oder eines ihrer Hauptäste als Kollateralgefaß a n Bedcutung. Ziidem wurden Abgangsanomalien d e r A. hepatica häufig bcobachtet ("/is). Bis auf die Patienten mit initial schlechten Leberfunktionspararrietern bei gleichzeitig disseminiertem Befall wurde die Chemoembolisation von den Patienten gut toleriert. Initial hohe Biliriibinwerte beziehungsweise ein Verschlußikterus gelten als Kontraindikation (3). Trotz d e r negativen Selektion d e r Patienten starben n u r zwei a n einem Lebcrfiinktionsverlust. Nebenwirkungen d e r Chemoernbolisation, wie CallenblasennekroSen, hervorgerufen durch eine Embolisation d e r A. cystica, oder eine sklcrosiereride Cholangitis wurden in unseren1 Patientenkollektiv riicht beobachtet. Unsere noch limitierte11 Ergebnisse zeigen. d a ß bei teinporärer Chcrnoembolisation mit Lipiodol, gegcbenenfalls ergänzt durch Spherex-Kollagenpartikel, ein palliativer Therapieeffekt erzielt werden kann. Durch Reduktion der Tumormasse und Verringerung eines bestehenden Aszites konnte bei unseren Patieriten eine subjektive Verbesserung der Lebensqualität beobachtet werden. Zur Beurteilung der Änderurig d e r Überlebenszeit ist dcr
Naclibeobachtiingszcitraurn von rnaxiinal iieun Monaten noch zii kurz. Die d(!utlic:li erkeiiiibare 'I'uinorregression ist in cntschoidendem Maße vom Vaskiila.risationsgrad ahhärigig. J e stärker dic Dilatation d c r ~iifiihr~:riden Arterien. um s o Iängcr ist bei cincr Stase d e s Blutflusses d a s Clieinotherapei~tikiirnin1 'Ti~riiorgeraßbettwirksam ( 8 . 9). Sasiercnd auf' dieser] rrsteii Daten sollten ziinehrncnd Paticntcn rnit liypervaskularisierten. inopcrablcri. prirniirt?n urid sekundären I.ebci-mnlignomcn cincir Chernoembolisation zuguführt werdcn.
Literatu r . J
:'
'
--
Arlson, M. A . , J . A. ucoz tleerdei~;Major hepatic ri+secl.ioiisfoi. irielaslalic: c:i~li~r~clnl cnncci. Ann. Surg. 19 1 (1980)570 -583 Breedis. C.. G. Young:Tlic?blood siipply ol'ii~nplnsmin thc livcr. Ani. .I. Path. 30(1954)969-972 C//(),K. J.. J. C. :.lridrcrn.s.D. /LI. M'illin~iis.1.: Doerzz, G. h: C'lry:
Hepatic arterial cherriutlierapy: role of angiogriiphy. Rndiology 173 (1949)783 79 1 Chik(~strnri.K . , M. Sokurai, .W. Mondeu, 7: Makurawu. 7: Ifosoki, ti. 'lokunagcr. J . Oknrnrcrn. K. Tokr~ltiro:Trnnsknthctcr
nrtorial cmbolization for metastatic liver tumors: a sliitly i i i resecled caces. Cardiovasc. Intcrvcnt. Radio]. 1 2 (1989) 72-75 '
"
X
Koba!/ashi, I / . . H . Inour. J. .CIrimci(ln. T. Yrtrro. 7: Maeda, T. Oyan~a.S.Shirlohara: Intra-arterial injectioii o i 4driainyciiil
Mitorriyciii C l.ipiorlnl siispcnsion in livcr rnctastascs. Acta Hadiologica 28 (1 987) 275-280 Mantruuadi. R. I.' I ' , L). G. Spigos, W . S. 7'arz. E. L. Fefix: Iritraarterial yttriiiin 90 in tlie trcatmcnt of hcpatic malignancy. Hadiology 142 (1982) 783-786 Millcr, D. L., T. J. O'Lcar!j, M. Girton: L)istribution oiiodized oil withiii ttie liver after hepa.tic nrterial injcction. Radiology 162 (1987) 849-852 Naknrnura, H., T. Hashimoto, H . Oi, S. Sawnda: lodized oil i r i the portal vein al'trr nrterinl embolisation. Radiology 167 (1988) 415-417 Nakarriura, 1-I.. T. Hashimoto. H. Oi, S. Sawada: 'I'ranscallieier
oily ctienioeinholization ol'hepatocellular carcinoma. Kadiology 170 (1989)783-786
"' Niederltuhcr, $1.E., W. D. Ensminger: Surgical consideratioiis in the niaiiagernent of liepalic neoplnsia. Semin. Oncol. 10 (1983) Ir
l2
l3
135 4 4 7 Snsaki, Y.. S. Irrzaoka, H. Kasugai, M. Fujita. S. Kau~amoto.S. lshiguro. J. Kojirnn. 0. 1sIrika111n.I / . Ohigashi. H . Furukawa, H . Ko!/ama. 7: Iwanaga: A new äpproacti to clieriioembolisation
therapy t'oi hepatoma using cthiodized oil. cisplatin. and gelatin sponge. Caricer 60 (1 987) 1 1 94. 1203 Schild, H.: Intraarterielle Chemotherapie bei abdoiriinellen und peripheren Tumoren. In: lntc~entionelle Hadiologi~.Hrsg.: Günther, R. W.. M. Tlielen. l'hieme. Stuttgart . Ncw York (1988) 244 --249 M/nnebo. 11. J.. C Sernoglou, F. Atti!/eh. M. J. Sterns: Siirgical
rnanagement of patienls with prirnary operable coiorcctai and synchronous liver rnetastases. Am. J. Surg. 135 (1978) 81 -85 l4
M'iley. A. I,.. G. W. Wirtanen, M. P. Mehta, G. Hamirez, S. Shnhabi: I'reatrnent of probable siit)cliiiical l i v ~ rmetastascs and
gross pancrcatic carcinoma with hepatic artery 5-Fliiorouracil irifusiori arid radiation therapy. ActaOncol. 27 (1988) 377-381
Dr. A. Sclzolz
Strahlenklinik uiicl Polikliiiik Klinikum RudolfVirchow Staiidort Clinrlottenburg I;U Berlin Spandaucr Damm 130 1000 Rerliii 19
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markanten Abfall auf'. ßci initial niedrigen Wcrtcn fiel dor prozenttinlc Abi'all geringer a u s als bei hohon Aiisgarigswprt.cn. Klinisch klagten die Paticntcn in d e n ersten '10 l'agcm vei.irielirt ü b e r Übelkci t iind Brechreiz. Neun Patienteri gaben Iliürrhöcn an. I-laarausfall wurde von drei Patienten bcrncrkt. Vier Patienten klagten 4 t~is14 Tage nach Chcmoc:nibolisation ü l ~ e r I)riickgc!riihl i i r i rechten 0hcrhauc:li.
11. Niederle
Balloon dilatation ol'henigii oesophageal stenoses
Zusainmenl'assung
P -
Benigne St.enosen der Speiseröhre cvilrden traditionsgernäß primiir bougiert und bei Mißerfolg operativ korrigiert. Mit der Entwickluiig von Ballonkathetern mit großen Ballondurchinessern wurde die radiologisch interventionelle Ballondila.tation von Osophagusstenosen möglich. Die fiberwindung von exzentrischen oder hochgradigen Stenosen mit und ohne Achsenknick ist mit angiographischen Führungsspiralen und Kathetern häufig wesentlich erfolgreicher und risikoärnier als eiidoskopisch durchführbar. In 53.3 % wurde die Ballondilatat.ion sekundär nach technischer Undiirchfiihrharkeit einer geplanten Bougierung erfolgreich durchgeführt. Die Komplikationsrate war mit 1 % gering. Die Iiidikatioiien zur Ballondilatation waren Ariastomosensteiioseii (66.2 %), peptische Stenosen (16.9 %), Achalasie (7 %). Pylorospasmiis (5,6 %) sowie je eine Pemphjgiisstenosc, eine Verätzung und ein Schatzki-Ring. Es wird üher unsere Erfahrungen mit 297 Dilatationen bei 71 Patienten iiiit benignen Ösophagusstenosen berichtet.
Key words
Schlüsselwörter
I
iisophagus - Balloiidilatation
--
-.
.-
-
P -
1
Patienlengul
Seit 1381 wird in der 1,iteratur zunchmcnd über Ballondilatationen b c n i p c r und maligner Stt:nosen im Gastrointcstinaltrakt berichtet (1-7. 10, 13-15, 17, 20-22). [jberwiegend handell es sich dabei um Ai~astomosenstenosen nach iisophagusersatzoperationen (1 -7, 12. 13.15, 17.18.23, 22). peptischen Stenosen (2, 3, 7, 13, 17, 21. 22). Achalasien (18. 21) und auch Kolondilatationen (16). Die zunehmende Anwcndiing der Ballondilatatiori beruht auf cinigen wcsontlic:heri Vorteilen gegenüber der Rougicrung. Dazu gehöreri die Möglichkeit der ambulanten und iri Oberflächenanästhesie durchgeKihrten Intervention, eine geringe Kornplikationsrate lind gute Langzeiterfolge (3, 7.10, 14,16.21). Anhnnd von 297 Rallondilatationen soll üher die Indikationen, Kornplikatiorisirequeriz und thcrapcutischc Erl'olgc b(:richtt:t werden.
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Oesophagus - Balloon dilatation
Einleitung
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Benign stenoses of the oesophagus liave heen conventioi-ially treated by endoscopic bougienage and were operated on in case of failiire. Now that balloon catheters with large balloon diameters are available. interveritional radiological dilatation of enteric strictures can be easily performed. In case of eccentric high-grade stenosis with or without blind loop. stenosis is often easier to manaac ., and associated with less risk with an angiographir guide wire and catheter than by endoscopy. 5 3 , 3 % of tlie patients were referred to ballooii dilatatioii after failed endoscopic bougieriage. Tlir indications for balloon dilatation were anastomotic stenosis (66,2 %), peptic stenosis (16,9 %), achalasia (7 %), pylorospasrn (5,6 %) and stenosis due to pemphigus vulgaris, acid ingestion and (in one case) a ~ c h ~ t z k i ring. Tlie complication rate was low at 1 'X,. Tlie experience collected with 297 dilatations in 71 patients with henign oesophageal stenosis, is reported.
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Furlsclir. Rriiitgriistr. 154.3 (1991) 252. 257 O (icorgl'hierne VerlagStiittgart. New York
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Von Mai 1986 bis Jänncr 1990 wurdcn insgcsamt 297 durchlcuchtungskontrollicrtc ßnllondilntntionen an 49 syiiip~oiiialisclieiibläiinerii uiid 22 Frauen ini Alter von 27 bis 89 Jahren (Mittelwert (X): 62.4a L 14.4 S.L).)durchgeführt. Einc Stcnosc wurdc als signifikant nngcschcn. wann riiie Dysphagie I'iir solide oder flüssige Naliriiiig vorlag. 38 Patienten (53,3 %) wurden zur durchleuchtungsgezielten Ballondilatation zugcwicscn. nachdem es cndoskopisch nicht möglich war. die SLenosr inil dcin Ceräl oder derii Fiiliruiigs(lralit zii überwinden. Mei 8 IJatienten (11.3 %) bestand von interncr Seite cinc Kontraindikation zu cincr Nnrkosa. u n d 25 Patienten (35.2 %) wiirrlen priinär ziir Ballondilatatioii ziigewieseri. Die Cruiitlkrankheiten sind in 'l'ab. 1 zusammcngcfaßt.
45 Patienten (63,4 "/U) hatten maligne Grundcrkrankungcn. wobci cs sich bei dcr Mchrzahl um Ösnphagi~sknrziiioiii? hnndel1.e (71.1 %). weniger häufig iiin Kardia- (13.3 'X) iiiid um blagenkarzinorne (4.4 ' X ) (Tab. 1). I)ie übrigen I'aticntcn dicscr (iruppc hattcn jcwcils cin Hypopharynx-.cin I.nrynx-. ein Plinrynx- u n d oiii Anastoinoseiiknrziiioni bei Ziistand nach B I I vor 30 Jahren sowie ein Non-Hodgkin-l.yrnphom des blagcns. Bai 4 Paticntcri mit tvlagcntransposition nach Ösophngusk;irziiioiii uiid
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Vorz / I . Jntitsch. C . l,c:ci7nc~r..K u l h ( l r i r ~ .Mach. u W. Pichler. b: ticrrnel, 0. Grclf
ßallondilatation 1ion b~tligriclcOsopl~ugc~sslrt~osc~t~ -
- .--
iiiiaullRlligor Anastomose wurde oin t11crapeutisc.h iiiclil. beoinflußbarrr. fiiiiktionell wirksamer Pylorosl>nsmusdilatiert.
2G I'atienleii (36.6%) hatten eine heiiigiio Grunderkraiikiiiig, 12 Patienten (46.2 %) Iiattcn cine Kefluxösophagitis m i t peptisclier Sleiiosc. 5 Patienten (19,2 %) eino Achalasie. und bei 3 I'aticnten bestand ein Zustand nach osopliagiisperforation nach Roiigierung ciner peptisclieii Stonosc. Entfernurig eines stockengebliebeiic~iiFleischbrockens mit tleni starrcn Endoskop iiiid einmal unbekannter Ätinlogic. Bci diesen Patieiiieri traten nach rriodiliziertor bipolarer Exklusioii ( X ) dic Stenosen airi obcrcn (3rnal) und arii uiitcrcn Ösophaguseiide (2mnl) aul'. Von deii 3 Patienten mit Verätzung Iiatten 2 Anastomosenslenoseii und ein Patient eine Nnrbonstcnosc irn belassciien Ösophagus. Je eiri Pnticnt wurde wegen eiiies Peniphigus vulgaris iiiil Iirngstrcckigcr
Tab. 1 Grunderkrankungder71 dilatierten Patienten. P -
I Grunderkrankung M A L I G N E
I
Ösophaguskarzinom Kardiakarzinorn Magenkarzinorn Hypopharynxkarzinom Larynxkarzinom Pharynxkarzinom Non-Hodgkin-Lymphom,Magen Anastomosenca. nach BI1 subtotal maligne
B E N I G N E
- .-
.
Refluxösophagitis Achalasie Perforation Verätzung Pemphigusvulgaris Schatzki-Ring Osophagus-Lipoin Subtotalbenigne -.
In
. --
1%
Ösophagiisstriiose. mit stonosicirndcm typischer) Schatzki-Hing und ciner Anastornoserisleiiusr iiacli Mngenti-nnsposition wcgon ciiiies boidcilinr-Lipoms dilatiert.
D e r E i n g r i f f erfolgt in d e r Rcgcl ambulant. Eine Allgenieinnarkose w a r n u r b e i 2 Pat.ienten aus psychischen G r ü n d e n notwendig. Achsenverlauf, Schweregrad u n d gpnauc 1.okalisation d e r Stenose w e r d e n v o r d e r D i l a tation m i t nicht-ioiiischem wasserlöslichen Kontrastmitt.cl (Jopamiro) dargestellt. K a c h Oberflächenanästhcsie des Rachens (Xylocainspray) u n d Prämedikation m i t e i n e m A n t i c h o l i n e r g i k u m (Robinul) z u r V e r m i n d e r u n g d e r Speichelsekretion w i r d transoral oder transnasal eine weiche Magensonde (16 Charriere. Uno-Plast, D ä n e m a r k ) gelegt u n d e i n F ü h r u n g s d r a h t m i t weicher. gerader Spitze (Rcntson-cerebral straight w i r e guide, Cook-Company, Dänernark) u n t e r Uurchleuchtungskontrollo ü b e r dita Steriose vorgeschoben. Bei exzentrischer Stenose m i t Bliridsack i s t z u r Ü b e r w i n d u n g d e r Stenose r n i l d e m F ü h r u n g s d r a h t e i n ba,jonctt.artig vorgebogener hrigiographiekatheter vorteilhaft (Abb. 1). Bei Palienten. b e i denen die endoskopischc Sondierung d e r Stenose mißlang, w a r in d e r Rcgcil eine Koritrastmittelmarkierung d e r Stenosc m i t c i n c m 1 : 1 verdünnten. nicht-ionischen K o n t r a s t m i l t e l riolwendig. Ü b e r d e n F ü h r u n g s d r a h t w i r d d a n n ein Ballonkatheter vorgeschoben, bis d i e beiden melalldichlen M a r k i e r u n g s p u n k t c des Ralloris p r o x i m a l u n d distal d e r Stenose liegen. Cclcgtintlich w u r d e a u c h d e r Ballon distal d e r Stenosc s c h w a c h gerüllt u n d d u r c h Zurückziehen des Katheters d e r Rallori in d e r Stenose positioniert. Verwendet w u r d e n 8-French-Batlonkatheter m i t 15, 19 u n d 26 i n m B a l l o i ~ d u r c h r n e s s e r (Schneider-Shiley AG, Schweiz) sowie 19-French-Ballonkatheter m i t 1 5 u n d 22 nim Ballondurchmesser (CookC o m p a ~ i y ,Dänemark). D e r Ballon w i r d nun m i t 1 : 1 ver-
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Abb. 1 67iähriger Patient nach Magentranspositionwegen Öso. phaguskarzinommit hochgradiger ~tenoseder zervikalenAnastomose (a) Nach Ballondilatation nahezu kompletteAufdehnung niit nur mehr angedeuteterTaillierungdes Ballons (b) DasOsophagusrontgennach Dilatation zeigt eine breit durch gangige Anastomose (C)Eine neiieriiche Dilatation war nach 97 und nach 465 Tagen erforderl~ch
1;ortschr. Höntgenstr. 151.3
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-
dünntem Kontrastmittel bis zu eineni Druck von 0,6 bis 3 bar gefüllt. Die korrekte I.age des Katheters erkennt man an der diirch die Stcnosr bcdingten Impression des RalIons. Es wird miiglichst bis zum Verstreichen dt:r Improssioii schrittweise rnil eiiiein LeVeen-lriflator (Meditech Coinpany. USA) dilatiert. ller Patient verspürt dabei ein Spannungsgefiihl, iiber die Schmerzgrenze wird jedoch nicht dilaticrt. Reim I.t!Vc!en-lnflator handclt es sich iim oiric! Einwegspritze rriil eirieni auf einer Gewindestarigc? montic?rt.c:n Steriipel zur präzisen Druckeiristelluiig. Die 1,iegedauer beträgt 3 Minuten. dann werden Ballonkatheler und Führungsdraht entfernt. Zum Ausschluß einer Perforation und zur Dokiirncntation des Ergebnisses wird, bevor der Patient dic Station verlälit. ein Kontroll-.loparniro-Schluck durctigel'ülirt. Bei hochgradiger1 harten Stenosen wurde die Stenosr in 2 bis 3 Sitzungen im Abstand von 2 bis 3 Tagen dilatiert. Der Patient wird nach der 1. Dilatation nach 1 Woche. nach der 2. Dilatation nach 2 Wochen und je nach morphologischcm und klinischem ErfOlg in griil3er werdenden Abständen zu einem iisophagusröntgeri wiederbestellt und bei Vorliegen einer Rezidivsteiiose neuerlich dilatiert. wobei die Indikation zur neuerlichen Dilatation bei beginnenden Schluckbeschwerden eher großzügig gcstcllt wiirdc.
Bei 47 Patienten (66,2 %) wurden Anastomosenstenosen dilatiert (Tab. 2 U. 3). wobei es sich überwiegend um Stenosen der zervikalen Ösopliagogastrostomie nach Magentransposition gehandelt hat (66 %) (Tab. 3). Cibenviegend handelte es sich iim sinpiläre (n = 67) (94,4 %) und in 4 Fällen (5,6 %) um DoppelstcnoSen. Doppelte Stenoseri fanden sich einmal bei prästernalem Hautschlauch nach Verätzung und einmal bei einem prästernalen Dünndarminterponat und bei 2 Patienten als Folge einer modifizierten bipolaren Exklusion des Ösophagiis wegen Perforation. Das Intervall zwischen Operation und erster Dilatation lag zwischen 15 Tagen und 10 Monaten (X: 2.7 Monate f 0.8 S. L).). Eine Ausnahme bildete lediglich die Patientin mit dem Hautschlauch, bei der die Anastomoscnstonosen etwa 30 Jahre postoperativ auftraten.
al Magentransposition: 64.6 "/0 der Ansstomosenstenosen traten an der zervikalen Ösophagogastrostomie na.ch Magentransposition auf. In den meisten Fällen wiir der Magen transrnediastinal hochgezogen worden (29 Fälle) (93.5 %). 2 Patienten (6,5 %)hatten ein retrosternal liegendes Transporiat. Von den 26 Männern und 5 Frauen waren 27 Patienten (87.0 %) wegen eines Ösophapskarzinoms und 3 wegen eines Kardiakarzinoms operiert worden. Ein Patient hatte ein 4 X 15 cm großes. gestieltes Rorderline-l.iporn im mittlercn Ösophagus. 12 von 31 (38,7 'k)Stenosen waren riach bekannter Anastomosendehiszenz und Fistel aufgetreten. Insgesamt wurderi
. .. -
.
Tab. 2 Indikation. Anzahl der Patienten, der Dilatationen, der Dilatationen pro Patient (X I S. D.) und der durchschnittlichen Behandlungsdauerin Monaten (Z IS. D.). ...-P.---Indikation Patienten DiI. Dil./Pat. Behandlungsdauer i +S.D. (n) R2S.D.
47 (66.2%) 201 12(16.9%) 42 5 (7,O%) 9 4(5,6%) 5 1(1.4%) 2 1 (1,4%) 34 1(14% 4 71 (100%) 297
Anastomosenstenose peptische Stenose Achalasie Pylorospasmus Pemphigusvulgaris Verätzung Schatzki-Ring Total
2,7-t 1,9 6,4+: 6.8 1,2t 0.4 0,l f 0.2
4,32 1.5 3,5 3,l 1,8 f 0,8 1,2t 0.4 2,O 34 4,O 4,2+ 3.7
+
1,o
23,O 12,O 3.5 t 3.0
Tab. 3 Anastomosenstenosenaufgeschlüsselt nach Operation, Anzahl der Dilatationen(i 2 S. D.) und erster Dilatation postoperativ (in Monaten i S. D.). . -~. ., n % n Dil 1. Dil. postop.
+
I
Magentransposition Dünndarminterponat Koloninterponat Ösophagojejunostomie Zewikale Exklusion Hautschlauch Kardiafundusresektion Total
1 31 5
3 3
3 1 1 47
-.-.
In Tab. 2 sirid die Indikationen zur Ballondilatation. die Anzahl der Dilatatioiien, die durchschnittliche Anzahl der Dilatationen und die Behandlungsdauer zusammengefaßt.
H.Jutitsch urid.Miiur6.
.--.
P P P
1
/
1 2,6+ 1.9
1 66,O 1 4,8f 4,l 10,6 6,4 6.4 6.4 2,l
1,4t0,5 7.3 I 4.7 2,7 + 1.5 3,7 + 2.5
2,l
2 4.3 t 1,5
100
3,OI2,3 5,3+ 5,1 1,2+ 0,3 2,OI 1.7 (ca. 360) 4.0 2,7f 0,8
1
-
--
die Stenosen der zervikalen Anastomose nach Magenhoclizug zwischen 1- und 121nal pro Patient dilatiert (X: 4,8 1- 4,l S.D.). Die erste Dilatation erlnlgtc in 9 Fällen (29,0 %) zwischen dem 15. und 30. postoperativeri Tag. in der1 übriger1 22 Fällen (71,O %) zwischen dern 2. und 10. posloperativeii Monat (2: 3,2 Monate f 1,8 S. D.). 6) Dünndarrnirtlerponat: Bei den 5 Patientcn mit Stenosen nach Düniidarini~ilerporii~t handelte es sich um 4 MHnner und eine Frau irn Alter von 47 bis 76 .Jahren. Die Steiioseri traten irn 1 . bis 6. postoperativeri Moriat auf ( 2 : 3.1 Monate + 2,3 S.D.). Sie wurden 1- bzw. 2mal dilatiert. 2 Patienten (40 %J hatten postoperativ eine Anastomosendehiszenz mit Fistel, die sich spontan verschlossen. Ein Patient entwickelte nach orthotoper Magcntranspositiori eine Anastomosennekrose und Mediastiriitis. Bei der Revision wurde das Transponat prästernal hochgezogen. zervikal diskonriektiert und 3 Monate später mit einem freien Dünndarminterponat rekonstruiert. Nach 1 5 Monaten trat sowohl im Bereich der zervikalcn Anastornose als auch irn Bereich der Gastrojejunostomie eine Stenose auf. Nach zweimaliger Dilatation iin Abstand von 3 Monaten war der Palierit beschwerdefrei. C) Koloninterposilion: Bei 3 Patienten nach Koloninterposition (53-67 Jahre alt) wurde 1 - bis l l r n a l pro Patient dilaticrt (X: 7,s f 4,7 S. L).), das erstemal 1 bzw. 11 Monate postoperativ (X: 5,3 Monate f 5 , l S.D.). 2 Patienten (66.7 'X,) hatten postoperativ eine At~astomosendehiszenz mit Fistelbildung.
d) ~sophugojejunostomie: Nach Gastrektomie und Ösophagojejiinostomie wurde in 3 Fällen 1 - bis 4mal (X: 2,6 f 1,5 S.D.) pro Patient dilatiert mit einer Eehandlungsdauer vor1 1-9 Monaten (X: 3.7 Monate f 4.6 S. D.).
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254 -
/I Ilautschlaiich: Eine Patientin mit prosimalar und clictaler Stenose eines prästcrnalon Hautsclilauchs bei %iist:ind riach Verätzung vor etwa 30 Jahren wurdc einmn.1crli)lgreich dilatiert. g) KnrdioJ~~ndusresekiion: Ein Pnticnt nach Kardiafundusrescktior~mit Narbenstcnosc war nacli zweimaliger L)ilatation beschwerdefrei. Vnii den 47 Patienten mit Aiiastoinosenstenosen wurden 14 Patienten nur einmal, 4 Patienten in 2 bzw. 3 Sitzungen in 2-3tägigem Abstand schrittweise dilaticlrt und waren danach für einen Beobachtungszeitrauin voii 64 bis 1227 Tagen (i 302d : + 387.2 S.D.) beschwerdeirei. 29 Patienten (61,7 %) wurden 1- bis 7maI dilatiert in einem Abstand von 50 Tagen (_t 46d S. D.).
lngesamt lagen 12 peptische Cteriosen bei 6 Männern iind 6 Frauen im Alter von 27 bis 8 7 Jahren vor. Das entspricht 16,') % des gesamten Patientengiites. Dic peptische Stenose war in 9 Fällen (75 %) im distalen Drittel des Ösophagus und in 3 Fällen (25 %) im mittleren Drittel lokalisiert. Die Anzahl der Dilatationen lag zwischeri 1 und 1 2 Eingriffen (2: 3,5 _+ 3.1 S.D.) (Tab. 1). 1 Patient wurde nur einmal, ein Patient schrittweise dilatiert mit einer symptomfreien Nachbeobachtungszeit von 67 bzw. 131 Tagen. 1 0 Patienten benötigten mehrere Dilatationen mit einern durchschnittlichen Abstand von 101 Tagen (+ 145d S. D.). .?. Achalasie
Bei den 5 Patienten (7 %) mit Achalasie ( 2 Männer und 3 Frauen im Nter von 31-89 Jahren) wurde bei 4 Patienten einmal bzw. schrittweise dilat.iert mit einer symptomfreicn Nachbeobachtungszeit von 6 3 bis 158 Tagen. 1 Patient wurde 2mal dilatiert mit einem Intervall von 54 Tagen. 3 dieser Patienten waren früher mit dcm Eder-Puestow-Gerät bougiert worden. 4. Pylorospasmus
Bei 4 Patienten wurde ein Pylorospasmus nach Magentransposition nach Akiyama dilatiert. 3 dieser Patienten waren nach einmaliger Dilatation beschwcrdefrei. Bei einem Patienten muUte nach 2 erfolgJosen Dilatationen eine Pyloroplastik durchgeführt werden.
Abb. 2 27jährige Frau mit peptischer Stenose durch Refluxkrankheit. 3 cm lange hochgradige, intrathorakale Stenose, die endoskopisch nicht dilatierbar wa;(a) mit deutlicher Befundbesserungnach Dilatation (b).Weitere Dilatationen waren nach 323 und 705 Tagen erforderlich.
Jene Paticntin, die nach einem Suizidversuch mit konzentrierter Essigsäure hochgradige NarbcnStenosen im Rerciich des mittleren und distalen Ösophagus hatte, wurde irn Zeitraum von 2 Jahren insgesarnt 34mal dilatiert. Ein Patient mit Schatzki-Ring (9, 19) wurde 4mal im 1,auI'e eines Jahres in regelmäßigen Abständen dilatiert und ist seit 31 Monaten beschwerdefrei. 111 Abhängigkeit vom klinischen Verlauf wurden zwischen 1 u n d 34 Dilatationen benötigt (X: 4.6 3.7 S.D. Dilatationen pro Patient) (Tab. 4). Bei 2 3 (32,4 %) Patienten mul3te eine hochgradige harte Stenose schrittweise mit einem Abstand von 2 bis 3 Tagen dilatiert werden.
+
Tab. 4
Anzahl der Dilatationen pro Patient.
nDil.
1
2
3
4
5
6-9
10-15
34
nPat. %
19 26,8
18 25,4
9 12,7
4 5.6
5 7,O
7 9,9
8 11,3
1 1,4
--
5. Diverse Stenosen Bei einem afrikariischen Patienten waren vor allem das obere und mittlere Ösophagusdrittel durch Befall mit Pemphigus vulgaris hochgradig stenosiert. Er wurde innerhalb eines Monates zweimal dilatiert und bougiert sich nun zu Hause mit Plastikbougies selbst.
Bei 3 von 297 Dilatationen (1 'X) lraten Komplikationen auf:
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e) Bipolare Exklusiorz: Nach modilizierter bipolarer Ins l)urclischiiittsalter der ;ingiographicrtrn I'aticntcn betrug 60.3 .lalirr rt 7.6. drr jürigsle I1aticnt war 48. der iiltrstr (18 .Jahre alt. 15 mänriliclieii siaiirleii 3 wcibliclic I'atieiiteii gegenuber. Der I:rkrnnkung lag bei allen 1'alieiil.ciii riiie Iangjiihrigr I.cberzirrhoscariamiicsc 7,ugrundc. (icmäß der Child-Klassilikalioii wurdcn 3 I'atienten dein Stadiuiii Child A. 7 dem Stadium K und 8 dein Stadium C zugeordnet. Aufgriind der iiir dirsr! prospcktivc Studie delinierteii AiisschluUkritcricn (nicht sondierl~arc*A . Iit?pniica propria. Verschluß oder 1ioc:ligradigc. tumorbedingte Steiiuse der V. portnr) wurdcn nur 15 der 18 Patienten der bcabsichtigten l'herapie zugeführt. Bei einem I'atienten war infolge des Abselzcns des Abgangs der A. liepatica conimunis. als einzigem 1.eborhaiipi.gelXß.nach mehreren Leberteilresektionen einc sclcktivc Sondierung der A . hepaticn propria nicht möglich. Die eiioriiie Eloiigntion der A. hepatica corriinuriis vrrhiiidcrtc in cincm anderen Fall die Chcinocrnbolisation. Ein dritter Patient wies eine hochgradige tumorbedingte Pi'nrtadcrstcnose und -ttiroinbost! auf. bei dcr tvir eine derartigtb Therapie lur kontraindizicrt hielten. EinTherapieausschluß infolgc cirier Zuordriiiiig ziiin Child ß- odcr C-Stadiuni erfolgte iiiclil..iirn den Effekt dcr 'l'herapie als letzte Palliativinnßnahmc für diese Patienten zii rvnluicran. Wälireiid bei drei I'aticnten aufgrund der kaliberstarken A. hcpatica die lokalisationsgercchtc Plazieriing eines 5-F-Katheters streng distal der A. gastroduodriialis gelaiig. wurden die übrigen Eiiibolisntioiisthcrapicn über einen in koaxialer Technik vorgebrachten 2,5/3F-Katheter (Trackcr. Fa. 'l'arnet-'l'herapeiitics) durchgeführt. Die von iins applizierten Zytostatika Doxorubicin (Adriainycin) und Cisplatin wurden in einer Dosis von je 50 mg/m2 ~ ö r ~ e r o b e r f l ä c hiiijiziert. e Zuvor crfolgtc dic Bildung einer Einulsion (9)aus 10 ml Lipiodol mit den geriaiinteii Substanzen. Zu Beginii uiid nach Injektion dcr halben Dosis wiirden je 15 ml Spcrcx-Partikel ziir Fliißreduktinn intraartcricll appliziert. Die (:hernoembolisation erfolgte über eirieri Zeitrnurii von zwei Stunden bei mariueller diskontinuicrlichcr Injektion. Unter Durchleuchtungskontrolle wurde dabei aiireinen evcntucllcn Hcflux des Erribulisntes in die A. gastroduodenalis beziehiirigswrise niescntcrielle Strombaliii geachtet. AuUcrdcm konnte so die Positiori der Kathctcrspitzc - sofern notweiidig - von Zcit zu Zcit korrigiert werden. Wshrend der (:hcmoembolisatiori wiirden wegen der eventuellen neplirotoxisclien Wirkung des Cisplatins über einen pcriphcr-vcnösen Zugang zwei I.iter einer isotonischen KochsalzIösiirig infundiert. Dcr Embolisation schloß sich eine Kontrnstmittelinjektion zur Dokumentation sowohl des Embolisationsergebnisses als auch der Flußreduktioii an. Ziis3tzlich wurde cinc didtale Übersich~saufnahmcder Leber angerertigt. die die 1.ipiodolEinlagerungen in der I.eber darstclltc (Abb. 1). Zur Kontrolle des Bmbolisationscrgebnisses urid Dokumentation des Thcrapicverlaufes wurden cornputcrtomographische Untersuctiuiigcn nach 3. 7. 14 und 28 'fageri durchgeführt. Anschließend folgten entsprecliende Kontrollen in hbständeri von einem Monat. Darüber hinaus wurden Rlutentnahmcn zur Analyse der Leber- und Nierenfunktionspararneter tierarigezogen. Binc wöchcntliche Blutbildkoiitrolle war während des erster1 Monats nach Therapie obligat. Ihneben diente die Bestimmung des Alpha-Fetoproleiris der Erfassung des 'I'herapieerrolges. Ergebnisse Von d e n 15 ernbolisierten Patienten wiesen
5 in d c r vorangegarigerieii CT-Untersuchung nach i.v. Kontrastrnittelapplikatioii inklusive e i n e r dynamischen Bolusinjeklion einen ausgedehnten, diffiiscn Tumorbeiall niindeslens eines Leberlappens auf. Bei 7 Patienten entsprach d a s '~umorbefallsmiister einern rnullilokulären Typ von
Abb. 1 Digitale ÜbersichtsaufnahrnederLeber nach intraarterieller Chemoembolisation mit Lipiodol-Einlagerungenirn arteriellen Geläßbett.
mindestens 3 verschiedencn Herden. Zwei Paticlnteri ließen einen Rcfall d e r Hiluslymphknot.eri erkennen. Bei eirier Patientin w a r d e r T u m o r iri d e r Hepalikusgabel lokalisiert. Sechs Patieriten wiesen z u m 'I'eil erhebliche Aszitesancamrnlungen auf. Die initialen Alpha-Fetoproteinwerte schwankten zwischen 16.7 und 1574 (Norm: < 10 U/inl). wobei keine Korrelation z u r T u m o r g r ö ß e bestand. Pathologisc:h verändert w a r e n a u ß e r d e m bei 1 3 von 15 Patienten die Bilirubinwerte mit Maxima von 10,2 mg/dl (ges. Riliriibin). 14 Patienten wiesen c i n c Icichto Anärnic a u t Die I.eukozytenzahlen lagen bis auf e i n e Ausnahme (Patieritin mit jahrclang bckanriter Leukozylopenie) irn Normbereich. Die Thrornbozytenzahlen w a r e n bei 2 Patienten e r h ö h t (maximal 389/nl) und bei 2 Patienten erniedrigt (minimal 70/nl). Erhöhungen d e r Gamma-GT, d e r GOT und GPT sowie alkalischen Phosphatase w u r d e n bei allen Patienten beobachtet. Bis auf zwei Patienten mit einer leichten E r h ö h u n g d e s Seriirnkreatinins auf Werte von 1.5 mg/dl lagen die üblichen Niereniunktionsparameter im Norrnbereich. W ä h rend d e r Chemoembolisation traten bis auf leichte Oberbauchbeschwerden (Druckgefiihl, n = 2) keine Kornplikationen auf. Trotz erniedrigter Gerinnungsparameler (n = 3) wiirden keine g r ö ß e r e n Nachblutungen, Härnatorrie o d e r arterio-veniise Shuntbildungen irn Punktionsbereich beobachtet. Zwei Patienten verstarben innerhalb d e r ersleri 14 Tage nach Chemoembolisation a n d e n Folgen d e s fortgeschrittenen Tumorleidens. Beide wiesen vor Chernoembolisation einen aiisgedehntcn Turnorbefall d e r I.eber auf. Außerdem w a r cin cxtrahepatischer Lymphkriotenbefall nachgewiesen worden. Präfinal kam es zu einem m a s siven ~ n s t i ed e~s Serum-Kreatinins und d e s Ilarnstoffs. Eiii weiterer Patient verstarb 10 Tage nach Chemoernbolisalion a n d e n Folgen m e h r e r e r arterieller Ernbolicn,
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die venösen 1:lußverhältiiisse gcban und cincn Vcrschluß der V. purinr (tuinoröscr odcr thrornbo~isilier(;eiiesci und cvcntiicllc arterio-veiiöse Shunts. die bei dcrartigen 'l'iiinorrii Iiäiiligcr zu beobachten sind. nacliweisen.
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260 Forischr. Rörtlger1si.r. 154.3
.-
Abb. 2 a NachweisderLipiodol/Z~ostatika-ErnulsionnachChernoeinbolisationinitdiffuserintrahepatischerVerteilungdesChernoembolisates.Aszites. 3Tage nach Ernbolisation.
Abb. 2 b CT-Kontrolle vier Wochen nach Chemoernbolisation mit Nachweis von fleckförmigen Chemoembolisat-Restenin denTumorarealen, deutliche Aszitesreduktion.
C ' l ~ A ~ u c / ~ ~ i n / ( ~ r . s ~ Rci i ~ ~ den h ~ ~ ~routinelg(~~t: mKRig clurc,hgeführten C'['-l'iitersucliurigt~i~ am Tag(? nach (:h~:mocmbolisationwurde eine h ö l i ~ r eL)icIite i i r i Ri:roic:h der zuvor niic:hgc?wicscnen hyperperfundierteii l'urrioi-areale diagnoslizic:rt. Dii: Dichtccrhöhiingen, die auf Lipiodol-l;inlageiungeii zurüi:kzululiren sind, wcrden auch im normalen Lebergewebe während der erstcri Tage infolge dor glcichmiißigen iiberflutuiig des Leberpiiri!nc:hyms iiifolge der Ch(:mocmbolisation beobachtet. Nach 14 Tageii isl das iiorniale I.cibi:rgcwcbc frei von Lipiodol/Lytostatikunl-l:niulsion. Die Iiyperdtinson Arcalc im Tiimor selbst konnten noch nach lneiirereii Murialen nachgciwicsen werden (Abb. 2 a 11. b). Ab der vierten Woclle na(:h Chemocnlbolisation konnte die Tiimorregredienz compulertomograpliicch erl'aßt wt?rdon. Allo Tumoren (n - 13) wiesen eiiie deutliche Voluinenabriatim« auf: Rci stark hyperperfuiidierten 'l'umoren wurdeii zerilrale Nckroscn sichtbar. Us kam zur Da.rstellung von niassiveri (;aseiiilagc:rungcn (Abb. 3). Bei Patient(!n mit multilokiilärem Befallsmuster und kleineren. wenig perfundierten Tumoren war lediglich eine Tumorverkleinerung erkennbilr. In cincm Fall bildctc sich der vor Enibolisation erkeriiibare Aszitos vollkoriinieii zurück (.ibb. 2 a). Ein Patient, der vier Wochen nach Chemoembolisation in der Angio-CT noch eine massive Hyperperfusion des ?'umorareals aufwies, wurde aufgrund dicscs Rcfundes erneut einer 'Therapie unterzogen. Nach weiteren vier Wochcn zeigte sich eine deutliche Abnahnie der Tuniordurchblutung. Ingesamt wurde bei massiv hvoeroerfundierteii Tumoren eiii besseres Ansprechen auf i i e ~hernoembolisationals bei Tuiiiorcn mit geringem Vaskiilarisationsgrad beobachtet. Laborparameter und klinischer Vcrlnuf
Abb. 3 GasansamrnlungenimTumorsechs Wochen nach Chemoembolisation als Ausdruck der Turnornekrose
Innerhalb der ersten 'J'age nach Chernoeiiibolisation kam es zu bis zii dreifachen Erhöhungen der GOT, GPT und dcr Gamma-CT. Eine Normalisierung trat iiach 8 bis 10 Tagen ein. Ein anfXnglichcr Riliriibinanstieg auf das Doppelte der Ausgangswerte wurde von Pationtcn mit ansonsten guten Leberlunktioiispararrieierri komplikationslos toleriert. Bei Patienten mit ausgedehntem Leberbcfall und bereits initial erhöhten Bilirubinwerten (n = 3) trat eine erhebliche Rcl'undvcrschlcchtcrung ein. Zwei dieser Palienteii verstarben. Die leichten Riliriibincrhöhungen (11= 8) ~iorinalisierteiisich 14 Tage nach Em bolisation. Bei drei Patienten fielen die Bilirubinwerte unter die Ausgangswerte zurück. Eine Leukozytendepression konnte nach zwei Wochcn durch Rliitbildkontrollen nachgewiesen wt?rderi. Bei einctr Pationtin mit bereits initial niedrigen Leukozytenzahlen fiel die Arizahl aul'1,2/nl ziirück. Rci den übrigen (n = 1 2 ) kam es zur vorübergehenden Reduktion der 1.eukozvtenzahl. Auch die l'hronibozvteiizalil fiel zwisehen dem 15. lind 20. Tag nach Intervention a u f den halbcn Ausgangswcrt. AFP-Werte, die vor und vier Wochen iiacli Chernoembolisation bestimmt wurden, wiesen einen
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zuletzt iri ditr Mcscntcrinlarterien. Ilie kardiale Enibolic:quelle war bereils prXthcriipc~itisch bekannt, der exitus letnlis war iiiclit auf das I.i:horm;iligriom iind seine 'l'herapic ziiriickzuführcii.
Diskussion -
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Der tlierapeutische Effekt d c r iritraarteriellen Chomoc?inbulisation beruht cincrst'its a.ul'der Mikroenibolisatioii des 'l'umors durch 1.ipiodol i~iid/oderMikro-Partikeln (Sphrrex). Durch die Einbolisation wird eine lokale Ischämie irn 'l'iimorbott erzeugt und d e r Übertritt d e s Cht:mothernpciitikurris über Siiiiisoide in d a s Pfortadersysteiii erheblich reduziert (11). Der zusä.tzliche therapeutische Ansatz d e r Chen~oen~bolisation a c h t von einer mit dieser Me1,liode erreichbaren, hoht:n, lokaleii Konzentration d e s Zytostatikums aus, d a s gleicli~eitigsysternisch n u r gering wirksam ist. Es wird eine additive Wirkiing postuliort (3). Diese licgt nach den Uritersuchungen von Cho und Mitarb. weit übeTr der d e r systcmischcn Chcrnotherapie. Neben hepatozellulären Karzinorncn wurden auch Metastasen k o l o r ~ k t a l e rKarzinome auf diese Weise erfolgreich therapiert (5). Eine endgültige Heilung kann jedoch nach wie vor nur durch eine operative Resektion herbeigeführt werden. Wegen d e s häufig ausgedehnten Tumorbefalls und d e r synchronen intrahepatischen Metastasen ist ein operatives Vorgehen allerdings n u r in 5 bis 20 sinnvoll (1.10). Vorteilhaft für die Chernoembolisation ist eine gute arterielle Versorgung d c r intrahepatischen Malignome. Während normalcs 1,ebergewebe n u r zu 25 % iiber die A. hepatica versorgt wird, beziehen Malignome bis zu 90 % ihrer Versorgung a u s den zuführenden Arterien ( 2 ) . Vor einer geplanten Embolisation ist deshalb auf die große Vielfalt der arteriellen Vcrsorgungstypen d e r Leber zu achten (1 1). In unserem Patientengut wurden bei zwei Paticntcn große Teile des Tumors über eine dilatierte A. phrenica inferior versorgt. Diese gewinnt insbcsondere bei proximaler Erribolisation d e s Hauptstarnmes d e r A. hepatica propria oder eines ihrer Hauptäste als Kollateralgefaß a n Bedcutung. Ziidem wurden Abgangsanomalien d e r A. hepatica häufig bcobachtet ("/is). Bis auf die Patienten mit initial schlechten Leberfunktionspararrietern bei gleichzeitig disseminiertem Befall wurde die Chemoembolisation von den Patienten gut toleriert. Initial hohe Biliriibinwerte beziehungsweise ein Verschlußikterus gelten als Kontraindikation (3). Trotz d e r negativen Selektion d e r Patienten starben n u r zwei a n einem Lebcrfiinktionsverlust. Nebenwirkungen d e r Chemoernbolisation, wie CallenblasennekroSen, hervorgerufen durch eine Embolisation d e r A. cystica, oder eine sklcrosiereride Cholangitis wurden in unseren1 Patientenkollektiv riicht beobachtet. Unsere noch limitierte11 Ergebnisse zeigen. d a ß bei teinporärer Chcrnoembolisation mit Lipiodol, gegcbenenfalls ergänzt durch Spherex-Kollagenpartikel, ein palliativer Therapieeffekt erzielt werden kann. Durch Reduktion der Tumormasse und Verringerung eines bestehenden Aszites konnte bei unseren Patieriten eine subjektive Verbesserung der Lebensqualität beobachtet werden. Zur Beurteilung der Änderurig d e r Überlebenszeit ist dcr
Naclibeobachtiingszcitraurn von rnaxiinal iieun Monaten noch zii kurz. Die d(!utlic:li erkeiiiibare 'I'uinorregression ist in cntschoidendem Maße vom Vaskiila.risationsgrad ahhärigig. J e stärker dic Dilatation d c r ~iifiihr~:riden Arterien. um s o Iängcr ist bei cincr Stase d e s Blutflusses d a s Clieinotherapei~tikiirnin1 'Ti~riiorgeraßbettwirksam ( 8 . 9). Sasiercnd auf' dieser] rrsteii Daten sollten ziinehrncnd Paticntcn rnit liypervaskularisierten. inopcrablcri. prirniirt?n urid sekundären I.ebci-mnlignomcn cincir Chernoembolisation zuguführt werdcn.
Literatu r . J
:'
'
--
Arlson, M. A . , J . A. ucoz tleerdei~;Major hepatic ri+secl.ioiisfoi. irielaslalic: c:i~li~r~clnl cnncci. Ann. Surg. 19 1 (1980)570 -583 Breedis. C.. G. Young:Tlic?blood siipply ol'ii~nplnsmin thc livcr. Ani. .I. Path. 30(1954)969-972 C//(),K. J.. J. C. :.lridrcrn.s.D. /LI. M'illin~iis.1.: Doerzz, G. h: C'lry:
Hepatic arterial cherriutlierapy: role of angiogriiphy. Rndiology 173 (1949)783 79 1 Chik(~strnri.K . , M. Sokurai, .W. Mondeu, 7: Makurawu. 7: Ifosoki, ti. 'lokunagcr. J . Oknrnrcrn. K. Tokr~ltiro:Trnnsknthctcr
nrtorial cmbolization for metastatic liver tumors: a sliitly i i i resecled caces. Cardiovasc. Intcrvcnt. Radio]. 1 2 (1989) 72-75 '
"
X
Koba!/ashi, I / . . H . Inour. J. .CIrimci(ln. T. Yrtrro. 7: Maeda, T. Oyan~a.S.Shirlohara: Intra-arterial injectioii o i 4driainyciiil
Mitorriyciii C l.ipiorlnl siispcnsion in livcr rnctastascs. Acta Hadiologica 28 (1 987) 275-280 Mantruuadi. R. I.' I ' , L). G. Spigos, W . S. 7'arz. E. L. Fefix: Iritraarterial yttriiiin 90 in tlie trcatmcnt of hcpatic malignancy. Hadiology 142 (1982) 783-786 Millcr, D. L., T. J. O'Lcar!j, M. Girton: L)istribution oiiodized oil withiii ttie liver after hepa.tic nrterial injcction. Radiology 162 (1987) 849-852 Naknrnura, H., T. Hashimoto, H . Oi, S. Sawnda: lodized oil i r i the portal vein al'trr nrterinl embolisation. Radiology 167 (1988) 415-417 Nakarriura, 1-I.. T. Hashimoto. H. Oi, S. Sawada: 'I'ranscallieier
oily ctienioeinholization ol'hepatocellular carcinoma. Kadiology 170 (1989)783-786
"' Niederltuhcr, $1.E., W. D. Ensminger: Surgical consideratioiis in the niaiiagernent of liepalic neoplnsia. Semin. Oncol. 10 (1983) Ir
l2
l3
135 4 4 7 Snsaki, Y.. S. Irrzaoka, H. Kasugai, M. Fujita. S. Kau~amoto.S. lshiguro. J. Kojirnn. 0. 1sIrika111n.I / . Ohigashi. H . Furukawa, H . Ko!/ama. 7: Iwanaga: A new äpproacti to clieriioembolisation
therapy t'oi hepatoma using cthiodized oil. cisplatin. and gelatin sponge. Caricer 60 (1 987) 1 1 94. 1203 Schild, H.: Intraarterielle Chemotherapie bei abdoiriinellen und peripheren Tumoren. In: lntc~entionelle Hadiologi~.Hrsg.: Günther, R. W.. M. Tlielen. l'hieme. Stuttgart . Ncw York (1988) 244 --249 M/nnebo. 11. J.. C Sernoglou, F. Atti!/eh. M. J. Sterns: Siirgical
rnanagement of patienls with prirnary operable coiorcctai and synchronous liver rnetastases. Am. J. Surg. 135 (1978) 81 -85 l4
M'iley. A. I,.. G. W. Wirtanen, M. P. Mehta, G. Hamirez, S. Shnhabi: I'reatrnent of probable siit)cliiiical l i v ~ rmetastascs and
gross pancrcatic carcinoma with hepatic artery 5-Fliiorouracil irifusiori arid radiation therapy. ActaOncol. 27 (1988) 377-381
Dr. A. Sclzolz
Strahlenklinik uiicl Polikliiiik Klinikum RudolfVirchow Staiidort Clinrlottenburg I;U Berlin Spandaucr Damm 130 1000 Rerliii 19
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markanten Abfall auf'. ßci initial niedrigen Wcrtcn fiel dor prozenttinlc Abi'all geringer a u s als bei hohon Aiisgarigswprt.cn. Klinisch klagten die Paticntcn in d e n ersten '10 l'agcm vei.irielirt ü b e r Übelkci t iind Brechreiz. Neun Patienteri gaben Iliürrhöcn an. I-laarausfall wurde von drei Patienten bcrncrkt. Vier Patienten klagten 4 t~is14 Tage nach Chcmoc:nibolisation ü l ~ e r I)riickgc!riihl i i r i rechten 0hcrhauc:li.
