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ANNPLA-1105; No. of Pages 5 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
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MISE AU POINT
Hyperhidrose axillaire, traitement par injection de toxine botulique de type A : revue de la littérature Axillary hyperhidrosis, botulinium A toxin treatment: Review C. Clerico *, J. Fernandez, O. Camuzard, B. Chignon-Sicard, T. Ihrai ˆ pital Saint-Roch, Service de chirurgie plastique, reconstructrice et chirurgie de la main, ho rue Pierre-Devoluy, 06000 Nice, France Rec¸u le 25 septembre 2014 ; accepte´ le 29 novembre 2014
MOTS CLÉS Hyperhidrose ; Région axillaire ; Toxine botulique ; Injections
KEYWORDS Hyperhidrosis; Axillary hyperhidrosis; Botulinium toxin; Injections
Résumé L’injection de toxine botulique au niveau de la région axillaire est une procédure visant à traiter de manière temporaire l’hyperhidrose axillaire. Cette technique décrite en 1996 par Bushara et al. a fait la preuve de son efficacité et de sa tolérance satisfaisante. L’objet de cet article est de faire le point sur le traitement de l’hyperhidrose axillaire par injection de toxine botulique de type A, et de discuter la place des autres modalités de traitement de cette affection socialement invalidante. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Injection of type A botulinum toxin in the armpits is a temporary treatment for axillary hyperhidrosis. This technique described in 1996 by Bushara et al., is known to be efficient and safe. The purpose of this article was to review the data concerning the treatment of axillary hyperhidrosis with botulinum toxin type A, and discuss the other treatment modalities for this socially disabling entity. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Clerico). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.006 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Clerico C, et al. Hyperhidrose axillaire, traitement par injection de toxine botulique de type A : revue de la littérature. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.006
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C. Clerico et al.
Introduction L’hyperhidrose concerne près de 2,8 % de la population [1]. Cette pathologie est responsable d’un handicap social qui peut affecter la qualité de vie des patients. Elle est liée à une production excessive de sueur permanente et symétrique, correspondant à une hyperactivité des glandes sudorales et est indépendante du processus de thermorégulation. Le traitement par toxine botulique (TB) a considérablement amélioré la prise en charge des patients atteints d’hyperhidrose axillaire (HA). C’est un traitement simple, précis, rapide et efficace qui améliore la qualité de vie du patient. Initialement décrit par Bushara et al. en 1996 [2] le traitement par toxine botulique est utilisé depuis de nombreuses années avec une efficacité satisfaisante dans le traitement de l’hyperhidrose axillaire (Naumann et al. [3] ; Heckmann et al. [4]). La toxine la plus utilisée à cette fin est l’onabotuliniumtoxin A. [5—7]. En France, le Botox1 (Allergan, Irvine, Californie) a obtenu l’AMM dans le traitement de l’HA en 2003 [8]. Néanmoins, il s’agit d’un acte non inscrit dans la CCAM, et donc par conséquent non pris en charge par la sécurité sociale. Nous présentons dans cet article une revue de la littérature portant sur le rationnel scientifique ainsi que sur les techniques d’injection de toxine botulinique dans le traitement de l’hyperhidrose axillaire.
La toxine botulique : son mode d’action et son rôle dans l’hyperhidrose axillaire Le Clostridium botulinum produit une neurotoxine spécifique dont actuellement six types différents sont individualisés (A à F). Les toxines botuliques sont des neurotoxines bactériennes dont l’action est paralysante. Elles provoquent un blocage de la libération de l’acétylcholine impliquée dans la stimulation des fibres musculaires et des glandes sudoripares [9]. Cet effet inhibiteur de la transmission neuromusculaire est transitoire et réversible, l’effet de la toxine étant temporaire [10]. Il existe deux catégories de glandes sudoripares : apocrines et eccrines (au nombre de 4 millions dispersées sur toute la surface du corps humain). Seules les glandes eccrines sont impliquées dans la thermorégulation et sont responsables de l’hyperhidrose. Elles sont présentes sur la totalité du corps, mais leur densité est majeure au niveau des creux axillaires, des régions palmaires et plantaires [11]. Le phénomène de sudation produit par les glandes eccrines est contrôlé par le système nerveux sympathique, et est régulé par la libération d’acétylcholine par les terminaisons post-synaptiques [10]. L’hyperhidrose, peut avoir un effet considérable sur la qualité de vie des patients, et induire un handicap social. Cette pathologie est liée à une hyperstimulation des glandes eccrines. Bushara fut le premier à décrire l’utilisation de la TB dans le traitement de l’HA. Dans son étude datant de 1996, cinq volontaires sains avaient reçu 15, 30 et 50 U de toxine botulique A (Botox1) injectées au niveau du creux axillaire. Au 3e jour, deux patients (injection de 50 U chacun) présentaient des aisselles totalement sèches et chez un patient, (injection de 30 U), la transpiration a été sensiblement réduite. L’effet a persisté pendant 6—8 mois. Aucun effet secondaire important n’a été relevé [2].
Ces résultats furent confirmés par les travaux de Naumann et al. en 1998 [3] qui ont évalué l’efficacité du traitement de l’hyperhidrose axillaire par la TB en injectant 3 U de TB tous les 4 cm2 chez 8 patients (16 aisselles). Il a ainsi montré une réduction de l’hyperhidrose documentée par le test iodeamidon et l’évaluation gravimétrique de la production de sueur spontanée locale mesurée pendant 1 minute. La toxine botulique a complètement aboli la transpiration dans les zones d’injection ( p < 0,001) dans les 3 à 7 jours. Aucun effet secondaire notable n’a été signalé et aucune récidive clinique de l’hyperhidrose n’a été observée dans la période allant jusqu’à cinq mois de suivi. Schnider et al. en 1999 [5] ont montré l’efficacité de la TB dans une étude en double insu contrôlée et randomisée (TB versus placebo) sur 13 personnes (neuf femmes et quatre hommes) présentant une hyperhidrose sévère résistante au traitement conventionnel. Une dose totale de 200 unités de toxine botulique de type A (Dysport1) a été injectée dans six sites différents au niveau de l’aisselle de chaque patient, tandis que l’aisselle controlatérale a été injectée avec du sérum physiologique stérile. La quantification objective de la production de sueur a été réalisée en utilisant des feuilles de ninhydrine teintées numérisées. Trois semaines après le traitement, la réduction moyenne de la sudation entre aisselles traitées par TB et placebo était de 34,5 % ( p < 0,001), après 8 semaines de 36,9 % ( p < 0,001) et après 13 semaines de 28,4 % ( p < 0,001). L’évaluation subjective de la production de sueur a été mesurée sur une échelle visuelle analogique (0, pas de transpiration, à 100, la transpiration plus grave). Ainsi il existe une réduction subjective significative de la production de sueur entre les aisselles traitées par TB et celles traitées par placebo de 56,5 % ( p < 0,001) à 3 semaines, de 67,4 % ( p < 0,001) après 8 semaines et de 62,5 % ( p < 0,001) après 13 semaines. Aucun effet secondaire grave n’a été observé. La durée moyenne de l’effet anti-transpirant de la toxine botulique A a été estimée à 7,6 mois dans une étude comprenant 113 patients, avec deux cas extrêmes à 14 et 18 mois [12]. Une autre étude publiée en 2013 sur 83 patients montre une efficacité de 5,5 mois lors de la première injection et une efficacité de 8,5 mois pour la dernière avec en moyenne 4 séances d’injection de TB [13]. Connor et al. ont publié un essai randomisé [14], avec un taux de succès de 75 % pour la toxine Botulique de type A contre 15 % avec le placebo. En 2005, Solish et al. ont publié une série de cas évaluant l’effet de la toxine Botulique sur la qualité de vie des patients présentant une hyperhidrose axillaire : 90 % des patients ont présenté un bénéfice clinique après traitement par TB et ce, après 12 semaines de suivi [15]. Pour Weber et al., le traitement par la toxine botulique de type A conduit à une réduction significative de tous les symptômes et améliore considérablement la qualité de vie des patients [16]. Scamoni en 2012 fait part de son expérience [6], de 2007 à 2008 il a traité 50 patients, avec 88 % de bons résultats, il montre un intervalle libre de symptômes de 6 mois, et aucun effet secondaire n’a été détecté. L’efficacité de la TB dans le traitement de l’HA ne semble pas dépendante du type de TB utilisée. En effet, VergilisKalner a mené une étude comparant l’efficacité et la tolé-
Pour citer cet article : Clerico C, et al. Hyperhidrose axillaire, traitement par injection de toxine botulique de type A : revue de la littérature. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.006
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Hyperhidrose axillaire, traitement par injection de toxine botulique de type A rance du Botox1 versus Dysport1 dans le traitement de l’hyperhidrose axillaire en injectant chez un patient l’aisselle droite avec du Botox1 (100 U) et l’aisselle gauche avec Dysport1 (300 U). Il ne relevait pas de différences statistiquement significatives entre les deux produits dans cette indication [17].
Description de la technique du traitement de l’HA par injection de toxine botulique A La toxine botulique est injectée de manière unilatérale ou bilatérale au niveau du creux axillaire : 50 unités de Botox1 sont réparties uniformément en plusieurs sites de la zone d’hyperhidrose de chaque aisselle, distants les uns des autres d’environ 1 à 2 cm tel que présenté sur la Fig. 1. Pour ce qui est des doses à injecter, Heckmann et al. en 2005 comparent des doses de 100 et 200 U de toxine botulique A (Dysport1) dans un essai clinique randomisé : 43 patients ont reçu une injection de 200 U de toxine botulique de type A dans une aisselle et 100 U dans l’aisselle controlatérale de manière aléatoire. Après 48 semaines de suivi les patients ont reçu une deuxième injection avec des doses identiques aux premières et ont de nouveau été suivis pendant 48 semaines. Les mesures gravimétriques de la production de sueur des patients ont été relevées. Les résultats à court et à long terme montrent que des doses de 100 et 200 U de toxine botulique de type A sont aussi sûres et efficaces. Cependant considérant le coût et les possibles effets indésirables, il semblait aux auteurs préférable d’utiliser 100 U de toxine botulique de type A [18]. Dressler et Adib Saberi comparent
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les différentes doses à injecter [19] dans une étude en double insu : ils comparent l’efficacité du traitement de l’hyperhidrose axillaire par la TB avec 50 U et 100 U. Les données suggèrent que l’effet thérapeutique du Botox1 sature à 50 U ; en effet aucune différence n’a été constatée entre les deux dosages. Cinquante unités de TB semblent donc suffisantes pour obtenir une réduction significative de l’hyperhidrose, ce qui réduit sensiblement les coûts du traitement. Les techniques d’injection et la préparation du produit ont fait l’objet de nombreuses publications. del Boz et al. [20] identifient les zones d’hypersudation à l’aide du test à l’iode-amidon puis placent un pansement transparent sur l’aisselle et marque la zone à injecter. L’inconfort lié à la procédure est minimisé par la mise en place d’un anesthésique locale topique (Xylocaine crème ou gel). Ensuite, 100 U de Botox1 sont diluées dans une solution saline à 0,9 % avec 5 mL pour 100 U de TB ; 50 U de TB sont injectées dans chaque aisselle à l’aide d’une aiguille de 30 Gauge par voie intradermique avec des points équidistant de 1 à 2 cm. En général, 25 points de 2 U sont réalisés dans chaque aisselle. Le temps estimé pour l’injection de toxine botulique A dans le creux axillaire est de 40 minutes à 1 heure : 20 minutes pour localiser la zone d’hypersudation à l’aide d’un test à l’iode et à l’amidon, d’un test à l’amidon de Minor ou à la planimétrie de la zone humide. Le test à l’amidon de Minor est utilisé pour repérer les zones d’hyperhidrose avant traitement. Cela consiste à appliquer une solution iodée sur les surfaces pathologiques, et attendre qu’elles sèchent avant d’y saupoudrer de la poudre d’amidon. Les zones d’hypersudation deviennent violettes puisque la sueur dissout l’amidon, qui réagit avec l’iode. Vingt minutes sont ensuite nécessaires pour administrer la toxine à l’aide de seringues de 30 Gauge en sous-cutanée. Le patient est ensuite surveillé 20 minutes [21]. Afin de diagnostiquer précocement un éventuel malaise suite à l’injection, et vérifier l’absence de complications locales immédiates.
Les complications de l’injection de toxine botulique
Figure 1 lique.
Sites d’injection intradermique de la toxine botu-
Pour ce qui est des complications, Lowe et al. [22] signalent que les injections de toxine botulique sont généralement bien tolérées. Solish et al. rapportent 5,5 % d’effets indésirables liés à la toxine Botulique [15]. Dans une étude prospective, Naumann et al. démontrent la sécurité du traitement de l’hyperhidrose axillaire par la toxine Botulique [23]. De même, Lowe et al. ne rapportent aucune complication majeure chez 322 patients traités [24]. En 2013, Naumann et al. ont publié une méta-analyse sur l’utilisation de la toxine botulique dans les troubles sécrétoires démontrant la fiabilité, l’efficacité et la sécurité de l’injection de toxine botulique de type A au niveau axillaire [25]. Les complications de la toxine botulique dans le traitement de l’HA semblent donc rares et peu sévères avec actuellement un recul de 18 ans. En effet, dans l’état actuel des données de la science ; des effets indésirables mineurs tels que des picotements lors de l’injection, irritation cutanée et fatigue après les séances peuvent être retrouvés.
Pour citer cet article : Clerico C, et al. Hyperhidrose axillaire, traitement par injection de toxine botulique de type A : revue de la littérature. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.006
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Il existe également une possible augmentation de la sudation extra axillaire (front, poitrine, cou, paume des mains et plante des pieds) [15].
Les alternatives aux injections de toxine botulique La prise en charge de l’HA débute par des traitements simples : anti-transpirant, traitements locaux à base de sels d’aluminium. Ce n’est qu’en cas d’échec de ces mesures que peuvent être envisagés des traitements médicaux conservateurs ou des traitements chirurgicaux. En 2002, Atkins et Butler ont publié une mise au point visant à clarifier la situation vis-à-vis de chaque modalité de traitement de l’hyperhidrose axillaire. Ils comparent notamment les traitements conservateurs aux traitements chirurgicaux comme la sympathectomie thoracique, l’excision axillaire ou la liposuccion. L’excision axillaire donne de très bons résultats avec entre 79 et 92 % d’efficacité. Cependant cette technique donne de 4 à 6 % de complications telles que des brides cicatricielles, des infections, des hématomes, des nécroses cutanées avec désunion cicatricielle et limitation des amplitudes articulaires de l’épaule. La liposuccion seule est une technique peu utilisée avec une efficacité non démontrée [26]. La sympathectomie thoracique par thoracoscopie donne de bons résultats avec entre 87 et 98 % d’efficacité. Néanmoins, cette technique invasive peut entraîner des complications graves comme des pneumothorax, hémothorax, lésion du nerf phrénique, syndrome de Claude Bernard-Horner, des névralgies, ainsi qu’une possible hyperhidrose compensatoire ; ce qui pour certains patients peut être pire que la maladie elle-même [26,27]. En 2007, Ottomann et al. ont comparé l’efficacité du traitement par toxine botulique par rapport à la liposuccion associée au curetage et conclut à l’efficacité des deux méthodes mais au prix d’une intervention chirurgicale pour la liposuccion-curetage, non dénuée de risques [28]. En effet en 2008, Rho et al. montrent un taux de complication dans la littérature de 13 à 57 % se traduisant par un hématome dans la technique de liposuccion-curetage avec canules agressives [29]. Enfin, Ibrahim et al. montrent que les injections de toxine botulique sont globalement plus efficaces que la liposuccioncuretage avec une diminution de la transpiration plus importante et une qualité de vie nettement améliorée, avec un meilleur confort et une préférence du patient pour les injections de toxine botulique [30].
Conclusion Le traitement de l’hyperhidrose axillaire par injection souscutanée de toxine botulique semble avoir fait la preuve de son efficacité. Aucune complication sévère liée à l’injection de toxine botulique de type A n’a été rapportée. Il s’agit d’une procédure simple, présentant peu de risques pour le patient. Ce traitement peut donc être proposé en cas d’échec des mesures simples de prise en charge de l’hyperhidrose [26].
Le traitement chirurgical (liposuccion-curetage) reste limité aux cas d’échec du traitement par injection de toxine botulique chez les patients présentant une hyperhidrose axillaire très invalidante.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Résumé L’injection de toxine botulique au niveau de la région axillaire est une procédure visant à traiter de manière temporaire l’hyperhidrose axillaire. Cette technique décrite en 1996 par Bushara et al. a fait la preuve de son efficacité et de sa tolérance satisfaisante. L’objet de cet article est de faire le point sur le traitement de l’hyperhidrose axillaire par injection de toxine botulique de type A, et de discuter la place des autres modalités de traitement de cette affection socialement invalidante. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Injection of type A botulinum toxin in the armpits is a temporary treatment for axillary hyperhidrosis. This technique described in 1996 by Bushara et al., is known to be efficient and safe. The purpose of this article was to review the data concerning the treatment of axillary hyperhidrosis with botulinum toxin type A, and discuss the other treatment modalities for this socially disabling entity. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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C. Clerico et al.
Introduction L’hyperhidrose concerne près de 2,8 % de la population [1]. Cette pathologie est responsable d’un handicap social qui peut affecter la qualité de vie des patients. Elle est liée à une production excessive de sueur permanente et symétrique, correspondant à une hyperactivité des glandes sudorales et est indépendante du processus de thermorégulation. Le traitement par toxine botulique (TB) a considérablement amélioré la prise en charge des patients atteints d’hyperhidrose axillaire (HA). C’est un traitement simple, précis, rapide et efficace qui améliore la qualité de vie du patient. Initialement décrit par Bushara et al. en 1996 [2] le traitement par toxine botulique est utilisé depuis de nombreuses années avec une efficacité satisfaisante dans le traitement de l’hyperhidrose axillaire (Naumann et al. [3] ; Heckmann et al. [4]). La toxine la plus utilisée à cette fin est l’onabotuliniumtoxin A. [5—7]. En France, le Botox1 (Allergan, Irvine, Californie) a obtenu l’AMM dans le traitement de l’HA en 2003 [8]. Néanmoins, il s’agit d’un acte non inscrit dans la CCAM, et donc par conséquent non pris en charge par la sécurité sociale. Nous présentons dans cet article une revue de la littérature portant sur le rationnel scientifique ainsi que sur les techniques d’injection de toxine botulinique dans le traitement de l’hyperhidrose axillaire.
La toxine botulique : son mode d’action et son rôle dans l’hyperhidrose axillaire Le Clostridium botulinum produit une neurotoxine spécifique dont actuellement six types différents sont individualisés (A à F). Les toxines botuliques sont des neurotoxines bactériennes dont l’action est paralysante. Elles provoquent un blocage de la libération de l’acétylcholine impliquée dans la stimulation des fibres musculaires et des glandes sudoripares [9]. Cet effet inhibiteur de la transmission neuromusculaire est transitoire et réversible, l’effet de la toxine étant temporaire [10]. Il existe deux catégories de glandes sudoripares : apocrines et eccrines (au nombre de 4 millions dispersées sur toute la surface du corps humain). Seules les glandes eccrines sont impliquées dans la thermorégulation et sont responsables de l’hyperhidrose. Elles sont présentes sur la totalité du corps, mais leur densité est majeure au niveau des creux axillaires, des régions palmaires et plantaires [11]. Le phénomène de sudation produit par les glandes eccrines est contrôlé par le système nerveux sympathique, et est régulé par la libération d’acétylcholine par les terminaisons post-synaptiques [10]. L’hyperhidrose, peut avoir un effet considérable sur la qualité de vie des patients, et induire un handicap social. Cette pathologie est liée à une hyperstimulation des glandes eccrines. Bushara fut le premier à décrire l’utilisation de la TB dans le traitement de l’HA. Dans son étude datant de 1996, cinq volontaires sains avaient reçu 15, 30 et 50 U de toxine botulique A (Botox1) injectées au niveau du creux axillaire. Au 3e jour, deux patients (injection de 50 U chacun) présentaient des aisselles totalement sèches et chez un patient, (injection de 30 U), la transpiration a été sensiblement réduite. L’effet a persisté pendant 6—8 mois. Aucun effet secondaire important n’a été relevé [2].
Ces résultats furent confirmés par les travaux de Naumann et al. en 1998 [3] qui ont évalué l’efficacité du traitement de l’hyperhidrose axillaire par la TB en injectant 3 U de TB tous les 4 cm2 chez 8 patients (16 aisselles). Il a ainsi montré une réduction de l’hyperhidrose documentée par le test iodeamidon et l’évaluation gravimétrique de la production de sueur spontanée locale mesurée pendant 1 minute. La toxine botulique a complètement aboli la transpiration dans les zones d’injection ( p < 0,001) dans les 3 à 7 jours. Aucun effet secondaire notable n’a été signalé et aucune récidive clinique de l’hyperhidrose n’a été observée dans la période allant jusqu’à cinq mois de suivi. Schnider et al. en 1999 [5] ont montré l’efficacité de la TB dans une étude en double insu contrôlée et randomisée (TB versus placebo) sur 13 personnes (neuf femmes et quatre hommes) présentant une hyperhidrose sévère résistante au traitement conventionnel. Une dose totale de 200 unités de toxine botulique de type A (Dysport1) a été injectée dans six sites différents au niveau de l’aisselle de chaque patient, tandis que l’aisselle controlatérale a été injectée avec du sérum physiologique stérile. La quantification objective de la production de sueur a été réalisée en utilisant des feuilles de ninhydrine teintées numérisées. Trois semaines après le traitement, la réduction moyenne de la sudation entre aisselles traitées par TB et placebo était de 34,5 % ( p < 0,001), après 8 semaines de 36,9 % ( p < 0,001) et après 13 semaines de 28,4 % ( p < 0,001). L’évaluation subjective de la production de sueur a été mesurée sur une échelle visuelle analogique (0, pas de transpiration, à 100, la transpiration plus grave). Ainsi il existe une réduction subjective significative de la production de sueur entre les aisselles traitées par TB et celles traitées par placebo de 56,5 % ( p < 0,001) à 3 semaines, de 67,4 % ( p < 0,001) après 8 semaines et de 62,5 % ( p < 0,001) après 13 semaines. Aucun effet secondaire grave n’a été observé. La durée moyenne de l’effet anti-transpirant de la toxine botulique A a été estimée à 7,6 mois dans une étude comprenant 113 patients, avec deux cas extrêmes à 14 et 18 mois [12]. Une autre étude publiée en 2013 sur 83 patients montre une efficacité de 5,5 mois lors de la première injection et une efficacité de 8,5 mois pour la dernière avec en moyenne 4 séances d’injection de TB [13]. Connor et al. ont publié un essai randomisé [14], avec un taux de succès de 75 % pour la toxine Botulique de type A contre 15 % avec le placebo. En 2005, Solish et al. ont publié une série de cas évaluant l’effet de la toxine Botulique sur la qualité de vie des patients présentant une hyperhidrose axillaire : 90 % des patients ont présenté un bénéfice clinique après traitement par TB et ce, après 12 semaines de suivi [15]. Pour Weber et al., le traitement par la toxine botulique de type A conduit à une réduction significative de tous les symptômes et améliore considérablement la qualité de vie des patients [16]. Scamoni en 2012 fait part de son expérience [6], de 2007 à 2008 il a traité 50 patients, avec 88 % de bons résultats, il montre un intervalle libre de symptômes de 6 mois, et aucun effet secondaire n’a été détecté. L’efficacité de la TB dans le traitement de l’HA ne semble pas dépendante du type de TB utilisée. En effet, VergilisKalner a mené une étude comparant l’efficacité et la tolé-
Pour citer cet article : Clerico C, et al. Hyperhidrose axillaire, traitement par injection de toxine botulique de type A : revue de la littérature. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.006
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Hyperhidrose axillaire, traitement par injection de toxine botulique de type A rance du Botox1 versus Dysport1 dans le traitement de l’hyperhidrose axillaire en injectant chez un patient l’aisselle droite avec du Botox1 (100 U) et l’aisselle gauche avec Dysport1 (300 U). Il ne relevait pas de différences statistiquement significatives entre les deux produits dans cette indication [17].
Description de la technique du traitement de l’HA par injection de toxine botulique A La toxine botulique est injectée de manière unilatérale ou bilatérale au niveau du creux axillaire : 50 unités de Botox1 sont réparties uniformément en plusieurs sites de la zone d’hyperhidrose de chaque aisselle, distants les uns des autres d’environ 1 à 2 cm tel que présenté sur la Fig. 1. Pour ce qui est des doses à injecter, Heckmann et al. en 2005 comparent des doses de 100 et 200 U de toxine botulique A (Dysport1) dans un essai clinique randomisé : 43 patients ont reçu une injection de 200 U de toxine botulique de type A dans une aisselle et 100 U dans l’aisselle controlatérale de manière aléatoire. Après 48 semaines de suivi les patients ont reçu une deuxième injection avec des doses identiques aux premières et ont de nouveau été suivis pendant 48 semaines. Les mesures gravimétriques de la production de sueur des patients ont été relevées. Les résultats à court et à long terme montrent que des doses de 100 et 200 U de toxine botulique de type A sont aussi sûres et efficaces. Cependant considérant le coût et les possibles effets indésirables, il semblait aux auteurs préférable d’utiliser 100 U de toxine botulique de type A [18]. Dressler et Adib Saberi comparent
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les différentes doses à injecter [19] dans une étude en double insu : ils comparent l’efficacité du traitement de l’hyperhidrose axillaire par la TB avec 50 U et 100 U. Les données suggèrent que l’effet thérapeutique du Botox1 sature à 50 U ; en effet aucune différence n’a été constatée entre les deux dosages. Cinquante unités de TB semblent donc suffisantes pour obtenir une réduction significative de l’hyperhidrose, ce qui réduit sensiblement les coûts du traitement. Les techniques d’injection et la préparation du produit ont fait l’objet de nombreuses publications. del Boz et al. [20] identifient les zones d’hypersudation à l’aide du test à l’iode-amidon puis placent un pansement transparent sur l’aisselle et marque la zone à injecter. L’inconfort lié à la procédure est minimisé par la mise en place d’un anesthésique locale topique (Xylocaine crème ou gel). Ensuite, 100 U de Botox1 sont diluées dans une solution saline à 0,9 % avec 5 mL pour 100 U de TB ; 50 U de TB sont injectées dans chaque aisselle à l’aide d’une aiguille de 30 Gauge par voie intradermique avec des points équidistant de 1 à 2 cm. En général, 25 points de 2 U sont réalisés dans chaque aisselle. Le temps estimé pour l’injection de toxine botulique A dans le creux axillaire est de 40 minutes à 1 heure : 20 minutes pour localiser la zone d’hypersudation à l’aide d’un test à l’iode et à l’amidon, d’un test à l’amidon de Minor ou à la planimétrie de la zone humide. Le test à l’amidon de Minor est utilisé pour repérer les zones d’hyperhidrose avant traitement. Cela consiste à appliquer une solution iodée sur les surfaces pathologiques, et attendre qu’elles sèchent avant d’y saupoudrer de la poudre d’amidon. Les zones d’hypersudation deviennent violettes puisque la sueur dissout l’amidon, qui réagit avec l’iode. Vingt minutes sont ensuite nécessaires pour administrer la toxine à l’aide de seringues de 30 Gauge en sous-cutanée. Le patient est ensuite surveillé 20 minutes [21]. Afin de diagnostiquer précocement un éventuel malaise suite à l’injection, et vérifier l’absence de complications locales immédiates.
Les complications de l’injection de toxine botulique
Figure 1 lique.
Sites d’injection intradermique de la toxine botu-
Pour ce qui est des complications, Lowe et al. [22] signalent que les injections de toxine botulique sont généralement bien tolérées. Solish et al. rapportent 5,5 % d’effets indésirables liés à la toxine Botulique [15]. Dans une étude prospective, Naumann et al. démontrent la sécurité du traitement de l’hyperhidrose axillaire par la toxine Botulique [23]. De même, Lowe et al. ne rapportent aucune complication majeure chez 322 patients traités [24]. En 2013, Naumann et al. ont publié une méta-analyse sur l’utilisation de la toxine botulique dans les troubles sécrétoires démontrant la fiabilité, l’efficacité et la sécurité de l’injection de toxine botulique de type A au niveau axillaire [25]. Les complications de la toxine botulique dans le traitement de l’HA semblent donc rares et peu sévères avec actuellement un recul de 18 ans. En effet, dans l’état actuel des données de la science ; des effets indésirables mineurs tels que des picotements lors de l’injection, irritation cutanée et fatigue après les séances peuvent être retrouvés.
Pour citer cet article : Clerico C, et al. Hyperhidrose axillaire, traitement par injection de toxine botulique de type A : revue de la littérature. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.006
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Il existe également une possible augmentation de la sudation extra axillaire (front, poitrine, cou, paume des mains et plante des pieds) [15].
Les alternatives aux injections de toxine botulique La prise en charge de l’HA débute par des traitements simples : anti-transpirant, traitements locaux à base de sels d’aluminium. Ce n’est qu’en cas d’échec de ces mesures que peuvent être envisagés des traitements médicaux conservateurs ou des traitements chirurgicaux. En 2002, Atkins et Butler ont publié une mise au point visant à clarifier la situation vis-à-vis de chaque modalité de traitement de l’hyperhidrose axillaire. Ils comparent notamment les traitements conservateurs aux traitements chirurgicaux comme la sympathectomie thoracique, l’excision axillaire ou la liposuccion. L’excision axillaire donne de très bons résultats avec entre 79 et 92 % d’efficacité. Cependant cette technique donne de 4 à 6 % de complications telles que des brides cicatricielles, des infections, des hématomes, des nécroses cutanées avec désunion cicatricielle et limitation des amplitudes articulaires de l’épaule. La liposuccion seule est une technique peu utilisée avec une efficacité non démontrée [26]. La sympathectomie thoracique par thoracoscopie donne de bons résultats avec entre 87 et 98 % d’efficacité. Néanmoins, cette technique invasive peut entraîner des complications graves comme des pneumothorax, hémothorax, lésion du nerf phrénique, syndrome de Claude Bernard-Horner, des névralgies, ainsi qu’une possible hyperhidrose compensatoire ; ce qui pour certains patients peut être pire que la maladie elle-même [26,27]. En 2007, Ottomann et al. ont comparé l’efficacité du traitement par toxine botulique par rapport à la liposuccion associée au curetage et conclut à l’efficacité des deux méthodes mais au prix d’une intervention chirurgicale pour la liposuccion-curetage, non dénuée de risques [28]. En effet en 2008, Rho et al. montrent un taux de complication dans la littérature de 13 à 57 % se traduisant par un hématome dans la technique de liposuccion-curetage avec canules agressives [29]. Enfin, Ibrahim et al. montrent que les injections de toxine botulique sont globalement plus efficaces que la liposuccioncuretage avec une diminution de la transpiration plus importante et une qualité de vie nettement améliorée, avec un meilleur confort et une préférence du patient pour les injections de toxine botulique [30].
Conclusion Le traitement de l’hyperhidrose axillaire par injection souscutanée de toxine botulique semble avoir fait la preuve de son efficacité. Aucune complication sévère liée à l’injection de toxine botulique de type A n’a été rapportée. Il s’agit d’une procédure simple, présentant peu de risques pour le patient. Ce traitement peut donc être proposé en cas d’échec des mesures simples de prise en charge de l’hyperhidrose [26].
Le traitement chirurgical (liposuccion-curetage) reste limité aux cas d’échec du traitement par injection de toxine botulique chez les patients présentant une hyperhidrose axillaire très invalidante.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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