Leitthema Urologe 2014 DOI 10.1007/s00120-014-3499-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
D.A. Lazica · A.S. Brandt · S. Roth Klinik für Urologie und Kinderurologie, HELIOS Klinikum Wuppertal, Lehrstuhl der Universität Witten/Herdecke, Wuppertal
Komplikationsvermeidung und -management bei offenen Harnleiterrekonstruktionen
Ureterdefekte entstehen meist iatrogen, aber auch Traumata, ausgedehnte onkologische Operationen oder die retroperitoneale Fibrose können eine Harnleiterrekonstruktion nötig machen. Während seltene kurzstreckige Ureterdefekte mit einer End-zu-End-Anastomose beherrscht werden können, erfordern längere Defekte oder mangelnde Mobilität der Ureterenden einen rekonstruktiven Ureterersatz. Die Art der operativen Rekonstruktion richtet sich u. a. nach Ursache, Diagnosezeitpunkt, Länge und Lokalisation des Ureterdefekts, aber auch patientenindividuelle Faktoren wie z. B. Voroperationen, Nierenfunktion und Allgemeinzustand des Patienten spielen eine Rolle. So kann eine stark funktionseingeschränkte Niere (15 cm kein vesikorenaler Reflux im postoperativen Miktionszysturethrogramm nachweisbar [50]. Der ileale Ureterersatz hat einen verhältnismäßig großen Quer-
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durchmesser mit einer entsprechend großen Oberfläche, dies kann zu einer erhöhten Schleimproduktion führen bei herabgesetzter Flussgeschwindigkeit des Urins. Ferner kann es zu Resorption harnpflichtiger Substanzen mit der Folge einer metabolischen Azidose kommen [37, 44, 45]. Shokeir et al. [41] berichten über eine Technik, den ilealen Ureter zu verschmälern („tailoring“), um so den Querdurchmesser an den normalen Ureter anzupassen. Hierdurch konnte die Urinpropulsion verbessert und die Schleimproduktion reduziert werden. Um zusätzlich die Länge des auszuschaltenden Ileums zu reduzieren, haben Ali-el-Dein u. Ghoneim [3] nach dem Yang-Monti-Prinzip ein kurzes Stück Ileum längs eröffnet und quer tubulär rekonfiguriert. Auch mehrere Segmente hintereinander konnten so kombiniert werden. Steffens et al. [45] konnten in Ihrer Studie auch in der Langzeitbeobachtung gute funktionelle Resultate zeigen, ohne Anhalt für Mukusobstruktion.
Harnleiterrekonstruktion mit Dickdarmsegmenten Im Vergleich zum Ileum ergibt der größere Querdurchmesser des Kolons nach tubulärer Rekonfiguration ein noch längeres Segment. Tubulär rekonfiguriertes Kolon wurde erstmals von Pope u. Koch [35] beschrieben und auch andere Autoren sehen spezifische Vorteile für die Verwendung von Kolon [10]. Das Kolon liegt außerhalb des Bestrahlungsfeldes des kleinen Beckens nach eventuellen Vorbestrahlungen und der Zugang kann größtenteils pararektal/retroperitoneal erfolgen, um eine intraperitoneale Präparation zu minimieren. Unsere Arbeitsgruppe konnte hier erstmals gute Langzeitergebnisse präsentieren [26]. Der Ureterersatz ist durch mehrere Segmente langstreckig, aber mit einzelnen Segmenten auch partiell im Sinne einer echten Interposition möglich (. Abb. 4). Wir haben bei unseren Patienten mit Interposition, also den Anschluss des rekonfigurierten Kolonsegments an den distalen Ureter (im Unterschied zur direkten Reanastomosierung mit der nach kranial „gehitchten“ Blase) bislang bei einem Follow-up von 54,5 Monaten kei-
Weitere Optionen eines intestinalen Ureterersatzes ist die Verwendung der Appendix vermiformis oder eines Meckel-Divertikels. Ureterersatz mit Appendix kommt meistens bei Kindern zur Anwendung. Hier zeigen Serien mit bis zu 10 Kindern gute funktionelle Ergebnisse [13], während für Erwachsene eher Einzelfallbeschreibungen vorliegen [22], teilweise modifiziert als „Onlay-Flap“ bei erhaltener Ureterplatte [31]. Die Verwendung eines vorhandenen Meckel-Divertikels zum Ureterersatz wurde ebenfalls von einer Arbeitgruppe mit guten Ergebnissen beschrieben [1]. Bei einer Prävalenz in der Bevölkerung von 1–4% ist diese Technik jedoch nur Ausnahmen vorbehalten [38].
Mundschleimhaut Abb. 5 8 Rekonfiguriertes Kolon: Technik mit antimesenterieller Eröffnung des Kolonrings
ne Mukusobstruktionen gesehen. Da die Fallzahl aber relativ klein ist, streben wir in der Regel den Anschluss des rekonfigurierten Kolonsegments nach distal an die mobilisierte oder „gehitchte“ Blase an.
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Die Präparation und Ausschaltung eines Kolonsegments ist technisch anspruchsvoll und auf eine gute Perfusion ist zu achten Die höhere Anzahl von Anastomosen bei der Kombination mehrerer Segmente erfordert eine adäquate Urindrainage postoperativ für mindestens 2 Wochen, um eine gute Einheilung des Interponats zu gewährleisten. Die Präparation und Ausschaltung eines Kolonsegments ist technisch anspruchsvoll und auf eine gute Perfusion ist zu achten. Im Gegensatz zum originalen Yang-Monti-Prinzip, bei der der ausgeschaltete „Darmring“ asymmetrisch gespalten wird, mit je einem längerem und einem kürzerem Ende, wird bei der Verwendung von Kolon der Kolonring genau antimesenterial gespalten (. Abb. 5), um eine gleich gute Perfusion an beiden Enden zu erhalten.
Ermutigt durch die positiven Erfahrungen von Mundschleimhautplastiken in der rekonstruktiven urethralen Chirurgie verwenden wenige Arbeitsgruppen diese auch für ureterale Rekonstruktionen. Kleinere Patientenserien mit einem Beobachtungszeitraum von 18–24 Monaten konnten für die Verwendung von Mundschleimhaut gute Resultate zeigen [5, 25]. Mundschleimhaut wurde hierbei als Patch-Plastik, sowie auch als tubulärer Ersatz unterhalb der Adventitia verwendet. Additiv wurde in beiden Serien die Rekonstruktion mit Omentum gedeckt.
Autotransplantation Die Autotransplantation einer Niere ist besonderen Situationen vorbehalten [18]. Im Vorfeld sind in der Regel andere Versuche einer Ureterrekonstruktion gescheitert [29]. Autotransplantationen sollten jedoch nur an Zentren mit genügender Erfahrung in der Transplantationschirurgie durchgeführt werden, um eine gute Ergebnisqualität zu erhalten. In der Langzeitbeobachtung traten neben Schmerzen der transplantierten Niere und Rezidivsteine insbesondere interventionspflichtige Pseudoaneurysmata an den Gefäßanastomosen auf [18]. Im Gegensatz zur niedrigen Rate (1,4–6,6%) an vaskulären Komplikationen bei allogenen renalen Transplantationen liegt die Komplikationsrate bei Autotransplantation bei 12–14% [18].
Künstlicher subkutaner pyelovesikaler Bypass Sollte in besonderen Fällen eine Rekonstruktion mit autologem Gewebe oder andere offen-operative Maßnahmen nicht möglich sein, besteht die Option eines alloplastischen extraanatomischen subkutanen Bypasses. Das Detour-System® besteht aus einem inneren Silikonschlauch mit einer Polyesterummantelung, der extraanatomisch subkutan verläuft. Initial wurde dieses System nur bei malignen Grunderkrankungen angewendet, aber mittlerweile auch bei benignen Ureterdefekten [27]. In einer Langzeitbeobachtung von 31 Patienten über 23 Monate konnten gute funktionelle Ergebnisse mit beherrschbaren Komplikationen bei verbesserter Lebensqualität gesehen werden [23]. Wichtig ist eine ausreichende Länge des Systems subkutan und an den Implantationsstellen, um das Risiko einer Dislokation (z. B. bei Gewichtszunahme) zu minimieren. Die häufigsten Komplikationen sind v. a. rezidivierende, zumeist asymptomatisch Harnwegsinfekte und in Einzelfällen eine Drangsymptomatik wegen des intravesikalen Segments. Die Harnwegsinfekte sollten testgerecht antibiotisch behandelt und kontrolliert werden. Okklusionen konnten in einigen Fällen konservativ mit passagerer Nephrostomieableitung unter antibiotischem Schutz erfolgreich behandelt werden [9], Inkrustationen können mittels flexibler Ureterorenoskopie (URS) beherrscht werden [24]. Bei therapierefraktären Infekten oder Okklusionen ist ein Wechsel des Systems ebenfalls möglich.
„Tissue engineering“ In Laboruntersuchungen und tierexperimentellen Arbeiten zum Ureterersatz durch „tissue engineering“ wurden Versuche mit Kollagenmatrix aus „small intestine submucoca“ (SIS) und azellulärer Matrix (AMX) durchgeführt [14, 43, 48]. Obwohl das Einwachsen von Urothelund Muskelzellen, Gefäßen und teilweise sogar Nervenzellen nachgewiesen werden konnte, zeigten die funktionellen Ergebnisse begrenzten Erfolg. Der Ureterersatz fibrosierte meist und zeigte einen ausgeprägten Entzündungsprozess mit ObstDer Urologe 2014
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Leitthema ruktion und Anastomosenproblemen. Allerdings konnte für kleinere Defekte mit SIS-Patchplastiken im Schweinemodell vereinzelt gute funktionelle Resultate gezeigt werden [42].
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Es existieren vielversprechende experimentelle Ansätze für eine Rekonstruktion mittels „tissue engineering“ Ebenso konnten aus Fett gewonnene Stammzellen in Tierversuchen mit Nagern auch für längere Defekte vielversprechende Ergebnisse zeigen [51]. Es existieren vielversprechende experimentelle Ansätze für eine Rekonstruktion mittels „tissue engineering“, aber es ist zurzeit noch unklar, welche der verschiedenen biologischen oder synthetischen Materialien am besten geeignet sind. Studien zum klinischen Einsatz beim Menschen, von wenigen Ausnahmen abgesehen, sind aktuell nicht verfügbar [12].
Fazit für Praxis F Die Vorliegende Übersicht zeigt eine breite Auswahl von Techniken zur Ureterrekonstruktion und speziellen Strategien zur Komplikationsvermeidung. Nierenfunktion, abdominelle Situation, Alter und Allgemeinzustand des Patienten sind individuelle Faktoren, die den Entschluss für die jeweilige Option beeinflussen. Der Umfang der jeweiligen Operationen variiert teilweise erheblich. So hat z. B. der Ureterersatz mit intestinalen Segmenten aufgrund der Darmausschaltung ein zusätzliches Operationsrisiko. F Bei den meisten Patienten sind mehrere Optionen operativ möglich. Nutzen und Risiken sind in der Operationsplanung sorgsam gegeneinander abzuwägen. Die verschiedenen Optionen und Alternativen sollten mit dem Patienten sorgfältig besprochen werden, so dass ein „informed consent“ („Einwilligung nach erfolgter Aufklärung“) getroffen werden kann. Und das sollte explizit auch so in der Aufklärung dokumentiert wer-
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den um spätere Unklarheiten zu vermeiden.
Korrespondenzadresse PD Dr. D.A. Lazica Klinik für Urologie und Kinderurologie, HELIOS Klinikum Wuppertal, Lehrstuhl der Universität Witten/Herdecke, Heusnerstraße 40, 42283 Wuppertal [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. D.A. Lazica, A.S. Brandt und S. Roth geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Komplikationsvermeidung und -management bei offenen Harnleiterrekonstruktionen
Ureterdefekte entstehen meist iatrogen, aber auch Traumata, ausgedehnte onkologische Operationen oder die retroperitoneale Fibrose können eine Harnleiterrekonstruktion nötig machen. Während seltene kurzstreckige Ureterdefekte mit einer End-zu-End-Anastomose beherrscht werden können, erfordern längere Defekte oder mangelnde Mobilität der Ureterenden einen rekonstruktiven Ureterersatz. Die Art der operativen Rekonstruktion richtet sich u. a. nach Ursache, Diagnosezeitpunkt, Länge und Lokalisation des Ureterdefekts, aber auch patientenindividuelle Faktoren wie z. B. Voroperationen, Nierenfunktion und Allgemeinzustand des Patienten spielen eine Rolle. So kann eine stark funktionseingeschränkte Niere (15 cm kein vesikorenaler Reflux im postoperativen Miktionszysturethrogramm nachweisbar [50]. Der ileale Ureterersatz hat einen verhältnismäßig großen Quer-
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durchmesser mit einer entsprechend großen Oberfläche, dies kann zu einer erhöhten Schleimproduktion führen bei herabgesetzter Flussgeschwindigkeit des Urins. Ferner kann es zu Resorption harnpflichtiger Substanzen mit der Folge einer metabolischen Azidose kommen [37, 44, 45]. Shokeir et al. [41] berichten über eine Technik, den ilealen Ureter zu verschmälern („tailoring“), um so den Querdurchmesser an den normalen Ureter anzupassen. Hierdurch konnte die Urinpropulsion verbessert und die Schleimproduktion reduziert werden. Um zusätzlich die Länge des auszuschaltenden Ileums zu reduzieren, haben Ali-el-Dein u. Ghoneim [3] nach dem Yang-Monti-Prinzip ein kurzes Stück Ileum längs eröffnet und quer tubulär rekonfiguriert. Auch mehrere Segmente hintereinander konnten so kombiniert werden. Steffens et al. [45] konnten in Ihrer Studie auch in der Langzeitbeobachtung gute funktionelle Resultate zeigen, ohne Anhalt für Mukusobstruktion.
Harnleiterrekonstruktion mit Dickdarmsegmenten Im Vergleich zum Ileum ergibt der größere Querdurchmesser des Kolons nach tubulärer Rekonfiguration ein noch längeres Segment. Tubulär rekonfiguriertes Kolon wurde erstmals von Pope u. Koch [35] beschrieben und auch andere Autoren sehen spezifische Vorteile für die Verwendung von Kolon [10]. Das Kolon liegt außerhalb des Bestrahlungsfeldes des kleinen Beckens nach eventuellen Vorbestrahlungen und der Zugang kann größtenteils pararektal/retroperitoneal erfolgen, um eine intraperitoneale Präparation zu minimieren. Unsere Arbeitsgruppe konnte hier erstmals gute Langzeitergebnisse präsentieren [26]. Der Ureterersatz ist durch mehrere Segmente langstreckig, aber mit einzelnen Segmenten auch partiell im Sinne einer echten Interposition möglich (. Abb. 4). Wir haben bei unseren Patienten mit Interposition, also den Anschluss des rekonfigurierten Kolonsegments an den distalen Ureter (im Unterschied zur direkten Reanastomosierung mit der nach kranial „gehitchten“ Blase) bislang bei einem Follow-up von 54,5 Monaten kei-
Weitere Optionen eines intestinalen Ureterersatzes ist die Verwendung der Appendix vermiformis oder eines Meckel-Divertikels. Ureterersatz mit Appendix kommt meistens bei Kindern zur Anwendung. Hier zeigen Serien mit bis zu 10 Kindern gute funktionelle Ergebnisse [13], während für Erwachsene eher Einzelfallbeschreibungen vorliegen [22], teilweise modifiziert als „Onlay-Flap“ bei erhaltener Ureterplatte [31]. Die Verwendung eines vorhandenen Meckel-Divertikels zum Ureterersatz wurde ebenfalls von einer Arbeitgruppe mit guten Ergebnissen beschrieben [1]. Bei einer Prävalenz in der Bevölkerung von 1–4% ist diese Technik jedoch nur Ausnahmen vorbehalten [38].
Mundschleimhaut Abb. 5 8 Rekonfiguriertes Kolon: Technik mit antimesenterieller Eröffnung des Kolonrings
ne Mukusobstruktionen gesehen. Da die Fallzahl aber relativ klein ist, streben wir in der Regel den Anschluss des rekonfigurierten Kolonsegments nach distal an die mobilisierte oder „gehitchte“ Blase an.
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Die Präparation und Ausschaltung eines Kolonsegments ist technisch anspruchsvoll und auf eine gute Perfusion ist zu achten Die höhere Anzahl von Anastomosen bei der Kombination mehrerer Segmente erfordert eine adäquate Urindrainage postoperativ für mindestens 2 Wochen, um eine gute Einheilung des Interponats zu gewährleisten. Die Präparation und Ausschaltung eines Kolonsegments ist technisch anspruchsvoll und auf eine gute Perfusion ist zu achten. Im Gegensatz zum originalen Yang-Monti-Prinzip, bei der der ausgeschaltete „Darmring“ asymmetrisch gespalten wird, mit je einem längerem und einem kürzerem Ende, wird bei der Verwendung von Kolon der Kolonring genau antimesenterial gespalten (. Abb. 5), um eine gleich gute Perfusion an beiden Enden zu erhalten.
Ermutigt durch die positiven Erfahrungen von Mundschleimhautplastiken in der rekonstruktiven urethralen Chirurgie verwenden wenige Arbeitsgruppen diese auch für ureterale Rekonstruktionen. Kleinere Patientenserien mit einem Beobachtungszeitraum von 18–24 Monaten konnten für die Verwendung von Mundschleimhaut gute Resultate zeigen [5, 25]. Mundschleimhaut wurde hierbei als Patch-Plastik, sowie auch als tubulärer Ersatz unterhalb der Adventitia verwendet. Additiv wurde in beiden Serien die Rekonstruktion mit Omentum gedeckt.
Autotransplantation Die Autotransplantation einer Niere ist besonderen Situationen vorbehalten [18]. Im Vorfeld sind in der Regel andere Versuche einer Ureterrekonstruktion gescheitert [29]. Autotransplantationen sollten jedoch nur an Zentren mit genügender Erfahrung in der Transplantationschirurgie durchgeführt werden, um eine gute Ergebnisqualität zu erhalten. In der Langzeitbeobachtung traten neben Schmerzen der transplantierten Niere und Rezidivsteine insbesondere interventionspflichtige Pseudoaneurysmata an den Gefäßanastomosen auf [18]. Im Gegensatz zur niedrigen Rate (1,4–6,6%) an vaskulären Komplikationen bei allogenen renalen Transplantationen liegt die Komplikationsrate bei Autotransplantation bei 12–14% [18].
Künstlicher subkutaner pyelovesikaler Bypass Sollte in besonderen Fällen eine Rekonstruktion mit autologem Gewebe oder andere offen-operative Maßnahmen nicht möglich sein, besteht die Option eines alloplastischen extraanatomischen subkutanen Bypasses. Das Detour-System® besteht aus einem inneren Silikonschlauch mit einer Polyesterummantelung, der extraanatomisch subkutan verläuft. Initial wurde dieses System nur bei malignen Grunderkrankungen angewendet, aber mittlerweile auch bei benignen Ureterdefekten [27]. In einer Langzeitbeobachtung von 31 Patienten über 23 Monate konnten gute funktionelle Ergebnisse mit beherrschbaren Komplikationen bei verbesserter Lebensqualität gesehen werden [23]. Wichtig ist eine ausreichende Länge des Systems subkutan und an den Implantationsstellen, um das Risiko einer Dislokation (z. B. bei Gewichtszunahme) zu minimieren. Die häufigsten Komplikationen sind v. a. rezidivierende, zumeist asymptomatisch Harnwegsinfekte und in Einzelfällen eine Drangsymptomatik wegen des intravesikalen Segments. Die Harnwegsinfekte sollten testgerecht antibiotisch behandelt und kontrolliert werden. Okklusionen konnten in einigen Fällen konservativ mit passagerer Nephrostomieableitung unter antibiotischem Schutz erfolgreich behandelt werden [9], Inkrustationen können mittels flexibler Ureterorenoskopie (URS) beherrscht werden [24]. Bei therapierefraktären Infekten oder Okklusionen ist ein Wechsel des Systems ebenfalls möglich.
„Tissue engineering“ In Laboruntersuchungen und tierexperimentellen Arbeiten zum Ureterersatz durch „tissue engineering“ wurden Versuche mit Kollagenmatrix aus „small intestine submucoca“ (SIS) und azellulärer Matrix (AMX) durchgeführt [14, 43, 48]. Obwohl das Einwachsen von Urothelund Muskelzellen, Gefäßen und teilweise sogar Nervenzellen nachgewiesen werden konnte, zeigten die funktionellen Ergebnisse begrenzten Erfolg. Der Ureterersatz fibrosierte meist und zeigte einen ausgeprägten Entzündungsprozess mit ObstDer Urologe 2014
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Leitthema ruktion und Anastomosenproblemen. Allerdings konnte für kleinere Defekte mit SIS-Patchplastiken im Schweinemodell vereinzelt gute funktionelle Resultate gezeigt werden [42].
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Es existieren vielversprechende experimentelle Ansätze für eine Rekonstruktion mittels „tissue engineering“ Ebenso konnten aus Fett gewonnene Stammzellen in Tierversuchen mit Nagern auch für längere Defekte vielversprechende Ergebnisse zeigen [51]. Es existieren vielversprechende experimentelle Ansätze für eine Rekonstruktion mittels „tissue engineering“, aber es ist zurzeit noch unklar, welche der verschiedenen biologischen oder synthetischen Materialien am besten geeignet sind. Studien zum klinischen Einsatz beim Menschen, von wenigen Ausnahmen abgesehen, sind aktuell nicht verfügbar [12].
Fazit für Praxis F Die Vorliegende Übersicht zeigt eine breite Auswahl von Techniken zur Ureterrekonstruktion und speziellen Strategien zur Komplikationsvermeidung. Nierenfunktion, abdominelle Situation, Alter und Allgemeinzustand des Patienten sind individuelle Faktoren, die den Entschluss für die jeweilige Option beeinflussen. Der Umfang der jeweiligen Operationen variiert teilweise erheblich. So hat z. B. der Ureterersatz mit intestinalen Segmenten aufgrund der Darmausschaltung ein zusätzliches Operationsrisiko. F Bei den meisten Patienten sind mehrere Optionen operativ möglich. Nutzen und Risiken sind in der Operationsplanung sorgsam gegeneinander abzuwägen. Die verschiedenen Optionen und Alternativen sollten mit dem Patienten sorgfältig besprochen werden, so dass ein „informed consent“ („Einwilligung nach erfolgter Aufklärung“) getroffen werden kann. Und das sollte explizit auch so in der Aufklärung dokumentiert wer-
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Der Urologe 2014
den um spätere Unklarheiten zu vermeiden.
Korrespondenzadresse PD Dr. D.A. Lazica Klinik für Urologie und Kinderurologie, HELIOS Klinikum Wuppertal, Lehrstuhl der Universität Witten/Herdecke, Heusnerstraße 40, 42283 Wuppertal [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. D.A. Lazica, A.S. Brandt und S. Roth geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Der Urologe 2014
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