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Automatisierte perkutane Nukleotomie Ind ikation , Technik und Ergebnisse nach 2 Jahren H .- w. Ulrich Ort hopä dische Un iversitäts klinik Kiel (Direktor : Pro f. Dr. W. Blauth)
Automatisiert e perkutane Nukleot omie (APLD) ist ein neues Operation sverfahren zur Beha ndlung lumbaler Band scheib enschäden . Seit 1988 wird die Meth od e in Deutsch land an gewend et. Die ersten Ergebnisse na ch einer mittl eren Beob achtungszeit von 16,3 Monat en werd en mit geteilt. Die Indikation für diesen Eingri ff ist noch strenge r zu stellen als bei der Chemo nuk leolyse, weil subliga mentä re Band scheibenvorfälle mit APLD nicht erfolgreich behandelt werde n können . Sorgfä ltige Dia gnostik und Patientenselektion einschließlich prä operati ver Disko gra fie sind desha lb erforderlich. Bei strenger Indikationsstellung lassen sich in etwa 70070 gute und sehr gute Erg ebni sse erzielen . In etwa 18'10 versag t die Methode. A ufoma ted Percut an eous Lumba r Discectomy Indi cation , Techn iqu e and 2-year s fo llow-u p
Aut om ated per cutaneous lumbar discectom y (AP LD) is a new method for the treatment of herni ated lumbar disc. Since 1988 it is introduced in German y. Until December 1989 the opera tion has been performed in 45 patients at th e departm ent o f ort hopaedic surge ry, University of Kiel. Th e 2-year s expe riences with the new meth od a re reported in thi s paper. Ca reful selection of patient s provide s excellent or good result s in 70"70 , in 18'10 the method fail s.
Einleit ung 1975 beschri eb Hijikata erstmalig ein Op erat ion sverfahren zur Behandlung lumbaler Band scheibenvorfälle, bei dem üb er einen po sterolateralen Zuga ng Band sche iben gewebe mit Faßzang en aus dem Nucleus pulposus entfern t wird. Die Vor stellung dabei wa r, daß dadurch de r Dru ck in der Bandscheibe gesenkt wird und die Schmerzsymptoma tik sich zurückbildet. Diese Erfahrung hatt e H ult bereits 1950 mit get eilt , der 30 Patienten mit chro nischen Rücken- un d Bein schm erzen du rch eine ventra le Fensterurig der betrof-
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fenen Band sche ibe behandelt und damit zufriedenstellende Ergebnisse erzielt hatt e. Die Technik von Hijikafa ist in den folgenden Jahren ergä nzt und verbesse rt (Schreiber und S uezawa, 1986) oder a uch mod ifiziert wo rden, indem zusätzlich motorgetri ebene Shaver benu tzt werde n (M ayer und Brock, 1988). 1985 publiziert en Onik et al. ein weiteres perkutan es Op erati on sverfahren . bei dem da s wiederholte Einbringen der Arbeitsinstrumente unter der Operat ion ent fä llt. Die Ent fern ung von Band scheibengewebe a us dem Nucleus pu lposus erfo lgt üb er eine 2 mm sta rke Sonde, die zentral in die Band sche ibe eingebrac ht wird . Die Sonde besteht aus 2 ineinandergefü gten Roh ren , du rch da s Äußere wird kontinuierlich Flüssigkeit gespült, durch da s Inn ere wird Bandscheibengewebe angesaugt und zusätzlich mit einem guillotineartigen Messer zerkleinert. Seit Anfan g 1988 wird dieses Verfah ren, auto matisierte perkutane Nucleotomi e (APLD = automated percutaneou s lumba r discectorny), auch in Deut schland eingesetzt.
Indi kati on Ähn lich wie für die Chemo nukleolyse gelten auch für die perkutan e Nukleotomie strenge Auswahlkrit erien, wob ei der An teil der Patienten, die für diese Behandlungsmethode in Frage kommen, kleiner ist als der für die Chem onu kleolyse.
Grundsätzlich gelten fo lgende Indikationsrichtlinien: - Für die Op eration eignen sich Pati ent en mit Rü ckenund Ischia sbeschwerden, die durch kon servat ive Behandlung üb er mind estens 6 Wochen nicht gebesse rt werden können. - Die Beinschm erzen sollten stä rker ausge prägt sein a ls die Rücken schm erzen . Allerdings könn en auch au sschließlich band scheibenbedingte Rücken schmerzen mit der Meth od e behandelt werden. - Neben radikulären Schmerzen können neur ologische Stö ru ngen in For m von P ar ästh esien und leichteren Paresen bestehen. Rasch progredient e neurologische Störun gen schließen eine perkutan e Nukleot omie au s.
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Zusa mmenfassung
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H .-W. Ulrich
- Durch bildg ebend e Verfahren , in a ller Regel die Compu tert omografi e, muß eine Band scheibenprotru sion na chgewie sen sein . Fr eie Band scheibensequ ester und auch sogenannt e gedeckt e Bandscheib envorfälle können mit der Method e nicht behandelt werden .
Kontra ind ika tio nen
Kein e Indikation zur perkutan en Nuk leotornie besteht beim sequestriert en Bandscheibenprolap s. Freie Bandscheibensequ ester, ab er au ch unt er das hintere Läng sband au sgetretenes Band sche ibe ngewebe. können mit diesem Ver fahren nich t erre icht werden . Beim engen Spinalkanal besteht ebenfalls keine Indikation; als relative Ind ikation kann die relative Eng e des Wirbelkana ls (8- 10 mm Weit e) in Kombination mit einer Bandsch eibenprotru sion gelten. Au sgep rägte degenerati ve Veränderungen werden als Kontraindikation ang esehen, weil sich die Durchführung des Eingriffs dabei als sehr schwierig erwi esen hat.
Abb . 1 Diskogramm der Etage L4/5 . Die Bandscheibe stellt sich tota l degeneriert dar mit gleichzeitigem Kontra stm ittela bflu ß nach subligamentär . Keine Indikation zur perkuta nen Nuc1eotomie.
Abb . 2
Op erationstechnik Der Eingriff wird in Lokalanästhe sie durchgeführt. Sch ädi gun gen von Nervenstru ktu ren la ssen sich so durch die stä ndige " Rückmeldung" de s wachen Patienten vermeiden . In Seitenlagerung, wobei die Op eration jeweils auf der betroffenen Seite vorgenommen wird , markiert man die Punktionsstelle auf der Haut, und zwar 810 cm lateral der Mittellinie . Unter Durchleuchtung wird die zu op erierend e Ban dscheib e aufgesucht und ihre Projektion auf der Haut an gezeichn et. An der Kreuzung sstelle der beiden Lini en liegt der Einst ich. In einem Winkel von 35-45 G rad zur Senkrech ten wird unt er Lok alanä sth esie eine Punktionskanüle an de n Anu lus fibrosus herangeführt. Durch die Kanüle bringt man anschließend eine feine Disko grafienadel in die Bandscheibe ein . Ihre korrekt e Lag e wird du rch BV-Kontrolle in 2 Ebenen dokumentiert . Unter laufendem Bildwandler wird dan ach da s Kontrastmittel (Sa lut ra st 300®, Fa . Byk Gulden, 7550 Kon stan z) inj iziert. Der Au sb reitungsweg des Kontrastm ittels in der Band scheibe muß dabei beobachtet werd en . Besonders ist darauf zu achten , ob in den dorsalen Anteilen der Band scheibe ein Abfluß na ch epidural od er unt er das hin tere Lä ngsband au sgemacht werden kann (Abb . I) . Für diesen Fa ll ist die perkutane Nuk leotomie nicht geeignet , weil ein Leck im An ulus fibrosus na chgewiesen ist. Du rch Risse im Anu lus fibro sus au sgetretenes Band scheibengewebe kann nicht .zur ückgesaugt" und damit entfernt werden . Dur ch die intradiskaie Dru ck steigerung bei der Disko grafie können Schm erzen provoziert und verstä rkt werden. Der wache Patient kann ang eb en, ob es sich um ihm bereits bekannte oder andere Schmerzen handeit. In der Regel führt die intradiskaie Dur cksteigerung auch beim Gesunden zu lo kalen Rü ckenschm erzen . Bei ei-
Disko-
gramm der Etage L5/S 1. Dargestell t ist eine mäßig ausgeprägt e Bandscheibendegene ratio n mit int aktem Anu lus fib rosus . Bei nachgewiesener Bandsche ibenprotrusion im CT und entsprechen der klinischer Symptomatik besteht hier die Indikation zur perku tanen Nucleotomie.
Abb.3 Instrumente für die perkutane Nucleotomie. Von oben : flexibler Trokar, gerade und geboge ne Arbeitsk anüle, Fräse für den Anulus fibrosus, Nucleotom.
ner Band scheibenprotrusion bewirkt sie zusätzlich eine Verstärkung der Ischia sbeschwerden. Von daher kann erwart et werden, daß die intradi skaie Drucksenkung auc h zur Beschwerdereduktion führ t.
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Automatisierte perkutane Nuk leotom ie
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Ab b. 7 Darstellu ng der Ergebnisse aufge teilt nach Altersgruppen . Bei dem kleinen Krankengut ist eine recht gleichmäßige Verteilu ng auf die Altersgruppen erkennbar. Älter e Patienten erreichen keine schlechteren Ergebn isse als jüngere!
Zeigt die Disko grafi e einen int akten ä ußeren Faserrin g, so kann die perkutane Nuk leotomie durchgeführt werden (Abb . 2).
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21-3 0
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41- 5 0
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61- 70 Jah re
A bb . 5 Alters verte ilung der perkutan operierten Patienten. Das Durchschn ittsalter von 4 0 , 7 Jahren entspricht dem konvent ion ell ope rierter Patienten .
Dafür wird ein Set aus Einmal-In strumenten geliefert. Fa . Surg ical Dynami cs Inc. , 650 Wh itn ey Avenue, Sa n Lean dro , Ca lifo rnia 94577, USA. Vert rieb in Deut schland : Fa . Hu g, Freiburg/U mkirch . Es besteht au s einem flexiblen Trokar , einer gerad en und einer gebogenen Ar beitska nüle, einer Trepanationskanüle und dem Nucleotom (Abb. 3). Nach Austausch der Disko grafiena del gegen einen feinen Kirschn erdraht (0,9 mm) wird darüber die A rbeitskanül e bis a n den Anulus fibrosus vorgeschoben (Ab b . 4). Bei korrekt er Lage spürt man den Widerstand der Band scheib e, wenn die Kanüle im seitlichen Rön tgenb ild die hint ere Verbindungslinie de r Wirb el erreicht ha t. Spürt man den Kon tak t erst na ch Überschreiten der hin teren Verbindungslinie der Wirbel, so liegt die Kanül e zu weit ventra l und lateral. In diesem Fall muß da s Instrument arium ent fern t und neu eingebrac ht werd en.
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Danach wird der Anulus fibrosus mit der Trepanati onskan üle eröffnet, was man am ..knirschenden " Gefühl bei Kontakt mit der Band scheib e spürt. Du rch die so gescha ffene Öffnung kann da s Nucleoto m eingeführt werde n. Vor Beginn des Ab sau gens wird seine korrekte Lage mit dem Bildwandler kon troll iert.
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post op erat iv
Abb . 6 Ergebn isbewertung postoperativ bei Entlassung aus dem Krankenhaus und bei der Nachuntersuchung du rchs chn itt lich 16,3 Monate nach dem Eingnff. Wesentl ich e Veränderungen im Ergebn is tret en in diesem Zeitraum nicht auf.
Da s Gerät kann mit einem Fu ßschalter bedient werde n. Durch Vor- und Zur ückschieben des Nucleotom s und gleichzeiti ges Dr ehen der geboge nen Arbeitskanüle wird der ,.A kt ionsradius" in der Band scheibe vergrößert . Die Frequenz des rh ythm ischen Schneidevorgangs kann an einem Bedienpul t stufenlos eingestellt werden. Das kleingeschn itt en e Ban dscheibengewebe wird in ein Auffan ggefäß tra nspo rtiert und dor t in einem Filter gesammelt. Der Ab san gvor gan g dau ert etwa 25 bis 30 Minuten , die Gesamtda uer der O perati on betr ägt 45 bis 60 Minut en .
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Abb. 4 Schematische Darstellung der Punkt ion der Bandscheibe bei seitl icher und transversaler Betrachtung. Die Instru mente w erden in einem W inkel von 35 - 45 0 zur Sagittalebene zentral in die Bandsche ibe eingebracht .
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Patientengut
Von Februar 1988 bis Dezember 1989 haben wir 45 P atienten mit dieser Methode beha ndelt. A lle Patienten wurden rege lmäßig nachko ntrolliert und zuletzt im Sommer 1990 nachu ntersucht und befragt.
Bewertung der klinisc he n Resull ate
In die Bewert ung de r Resullate ginge n gleichermaßen subjektive und o bjek tive Kriterien ein. Fol gende A bstufungen wurden dabei vo rgeno mmen.
Sehr gut: Kein Rücke n- und Beinschmerz mehr und keine neurologischen Störungen. Alter Das durchschnittliche Alter unserer 45 Patienten (27 Männer, 18 Frau en) betrug 40,7 J ahre ( 16-68 J ahre) (Abb. 5). Die Beschwerd ed au er vor dem Ein griff war bei der überwi egend en Zahl unserer Patienten sehr lan g und betrug im Mittel 34 Wochen . Durch schnittlich 20 \Vochen waren die Kranken kon servativ mit Injektio nen und Extensio nen. Krankengymn astik. Massage, Bädern etc , erfolglos beha ndelt wo rde n.
Neben dem radiku lären Schm erz und positiven Nervend ehnungszeichen nach Lasegue fanden wir bei 33 unserer Pat ienten zusätzlich sensible Störungen , 10 hatten lude rn leichte bis mittelschwere Paresen .
Loka lisation der Eingriffe
Mit dem Instrumentarium kö nnen alle lumbalen Band scheiben erreicht werden, wenngleich die Operation im lumb o sacralen Übergang aus anatomischen Gründen oft schwierig ist. Bedingt durch den Beckenkamm muß hier der Punkt ion sweg auch in kranio-k audaler Richtun g absteigend gewählt werden, was das Einbringen der Instrumente parallel zum Bandscheibenraum erschwert. Entsprechend der Häu figkeitsverteilun g lumbaler Bandscheibenvo rfälle verteilen sich die Operation en wie fo lgt: L2/ 3 1 X L4/5 18 x L4/SI 27 x L4/ 5 und LS/S I I x Für die Operat ion wurde ausschließlich die gebo gene Arbeitskanüle verwendet, mit der wir in jedem unserer Fälle da s Segme nt LS/ SI erre icht haben .
Klinisch e Resultate
Im postop erativen Verlauf, bei einem du rch schnittlichen Krankenh au sau fenth all vo n 8,4 Tagen, ga ben 27 Pati en ten (60'70 ) vö llige Schm erzfreiheit an, 14 Patienten (3 1"10) fü hlten sich deutl ich sehrnerzgelindert. 4 Patienten klagten weiterhin über Rücken- und Beinschmerz. Unmittelbar postoperati v fa nden wir bei den 33 Pa tienten mit neurologischen Au sfällen bei 23 (69'70 ) keine Au sfä lle mehr, 5 (15'70 ) waren deutl ich gebessert , 5 waren un verändert.
Bei Ent lassun g au s dem Kra nkenhau s ließ sich bereits bei 36 Kranken eine deutliche Funk tio nsverbesseru ng der Len denwirbelsäule na chweisen (FBA, Schober-Index , Flexio ns- und Ro tat io nsbewegu ngen) entsprechend 80 070, 5 Patienten waren funktionell besser, aber nicht besch werdefrei , (1 1% ), 4 Patienten waren unverändert (8, 8'70) .
Gut: Keine Beinschm erzen mehr, keine neurologischen Stö rungen, aber gelegentlich Rückenschmerzen.
Befriedigend: Gelegentlich Rücken- oder
Beinschmerzen. neurol ogische Störungen gebessert, aber nicht beseitigt.
Schlecht: Keine Befu ndverbesserung. wo bei eine o ffene Operation vo rgeno mmen oder aber ge plant ist. Nac h diesen Kriterien zusa rnmengefa ßt, ergibt sich für unsere 45 Patienten fo lgende Verteilung (A bb . 6): Seh r gut 42,6 '70 Gut 22,2'70 Befriedigend 17,7'70 Schlecht 17,7'70
Für die Ver laufsbeobachtung erscheint es uns wichtig darauf hinzuweisen , daß im Gegensatz zur Chemo nukleo lyse weder eine zeitlich begrenzte Schm erzverstä rkung, no ch zu späterer Zeit eine Stabili sierung und klinische Verbesserung des Befundes erhoben werden konnte. Frühzeitig gute Ergebnisse bleiben damit auch zumindest in dem beo bachteten Zeitraum - gut. Un befriedigende Verläufe zeigen auch in der Fol gezeit keine nennenswerte Verbesserungstenden z. Die guten und unbefriedigenden Ergebn isse verteilen sich recht gleichmäßig auf die All ersgruppen . Ein bevor zugtes Versagen der Methode bei älteren Patienten kön nen wir nicht feststellen (Ab b. 7).
Postoper ati ve Co mputerto mog rafie Eine Ko rrelation der klinischen Resultate mit po stoperativen Co mp utert ornog ra mrnen, die wir bei einigen Patie nten angefertigt haben , konnt en wir nicht herstellen. Auch bei klinisch gutem Ergebni s wa r im Cornputerto mogramm keine wesentliche Änd erung gegenüber dem präo perativen Befund zu erkennen . Diese Beo bachtu ng wurde a uch bei der Chemo nukleolyse mitget eilt (Bös, 1986, Konings et al ., 1986).
Miße rfo lge Die Betrachtung unserer 8 Mißerfolge ergibt , da ß das Schei ter n der Methode scho n nach kurzer Zeit erkennbar war und die Nachope ratio nen zwischen 3 Tagen und 8 Wochen nach perkut an er N uk leotomie durchgeführt wurden. Ein Patient ist bislang nach einem beschwerdefreien Intervall vo n 14 Mon aten wegen eines sequestrierten Bandscheibenvorfalles in der perkutan vo ro perierte n Eta ge behand elt wo rden.
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Reoperatione n
Die A na lyse der Op erationsbefunde an läßlieh der offenen Nukleotom ien unserer Patienten zeigt , daß es sich bei 6 Patienten um subligamentäre Bandscheibensequestrationen handelte, einmal um eine Bandsche ibenprotrusion und bei einem Patienten bestand als Ursache der persistierenden Beschwerden eine Enge im lateralen Recessus. Trotz Diskog rafie sind uns die Befunde der subligamentären Bandscheibensequestration entgangen, oder sie wurden in der Anfangsphase von uns, ähnlich wie bei der Chemonukleo lyse, als Operation sindikation angesehen. Inzwischen müssen wir feststellen , daß derartige Befunde mit der automati sierten perkutanen Nukleotomie nicht behandelt werden könn en .
Komplikationen Komplikationen , wo runter wir Nervenund Gefäßverletzungen und Infektionen verstehen, haben wir bei unseren Patienten nicht gesehen; in 2 Fällen kam es allerd ings bei der Pu nktion der Bandscheibe über die Hohlnadel zu einer Blutung, die nach Neuplazierung des Systems sistierte und den weiteren Verlauf in keiner Weise beeinträcht igt hat.
D iskussion Die bekannten, unerfreulichen Verläufe nach Bandscheibenoperationen mit periduraler Narbenbildung , Gefügeinstab ilität und darau s fo lgend er sekundärer Spondylart hro se, vielfach als .Postn uk leotomiesyndrom " bezeichn et, waren An laß nach alternativen Op-Techniken zu suchen. Perkutane Nukleotomie bietet ebenso wie die C hemonuk leo lyse gegen über der ko nvent ionellen Operation den Vorteil, daß das Op- Trauma klein ist und eine peridurale Narbenbil dung vermieden wird. Im Gegensatz zur Chemon ukleolyse entfä llt bei perkutaner Nuk leotomie das Risiko der allergischen Reaktion auf das Fremdeiweiß (C hymopapain , Kollagenase). Zudem ist de r Eingriff kontrolliert bezogen auf die Menge des entfernten Bandschelbengewebes, wogegen Chemonuk leolyse als chemisc he Reaktion na ch dem "Alles ode r Nicht s-Prinzip " ab läuft. Inzwischen konkurrieren verschiedene perkutane Op era tionsmethoden und Instrumente auf dem Markt (Kambln, 1983, 1986, Schreiber und Sue zawa, 1986 , Brock un d Mayer, 1988, Maroon und Onik, 1987). Ihre Resultate müssen konseque nterweise an denen der konventionellen Operatio n und denen der Chemo nukleolyse gemessen werden, auch wenn die Indikationen nicht in a llen Fällen gleich zu stellen sind. Den noc h muß für a lle Verfahren gelten, daß eine operative Behandlung in j edem
Fall indiziert war! Für die konventionelle Operation werden in großen Statistiken Erfolgsraten von 70- 80 % an gegeben (Spangfort, 1972) bei einer Miße rfolgsrate von etwa 10% . Äh nliche Angab en findet man auch für die Chemonukleolyse (Mc Cullo ch, 1986).
Z. Orthop. 130 (1992) Von den verschiedenen perkutanen Nukleotomie-Tech niken liegen kurzfr istige (Davis, 1989, Davis und Onik, 1989, Eismont et al., 1989, Goldstein et a l., 1989, H oppenj eld, 1989, Kahanovitz et al. , 1989, Kaps un d Cotta, 1989, Kambin, 1983, 1989, Maroon et al. , 1989, Schreiber und Suezawa, 1986, Schreiber et al., 1989, Sh epperd et al., 1989, Stern , 1989, Suezawa und Mitarb ., 1983, Su ezawa und R üttimann, 1983, Ulrich und Blauth, 1988, Ulrich und Mitarb . , 1990), zum Teil ab er auch schon längerfristige Ergebnisse mit bis zu IOj ähriger Erfahru ng vor (Suezawa und Sch reiber, 1988, Hij ik ata, 1989). Die Ergebnisse werden von Schreiber und Suezawa in ihrem Krankengut in etwa 70% mit gut bewertet , allerdings sind neben den Mißerfo lgen auch eine relativ große A nzahl von Infektionen (8OJo!) zu verzeichnen, was möglicherweise mit ihrer aufwend igen Technik (Zugang von 2 Seiten, Verwendung eines . Diskoskops" , großkalibriges Instrumentarium (8 mm und größer) , häufiges Wechseln der Instrumente durch die Arbeitskanüle) zu begründen ist. Ähnlich gute Ergebnisse sind auch von Mayer und Brock (1988) mitgeteilt worden . Anfänglich war ihr Instrumentarium nicht für Operationen im lumbosacralen Übergang geeignet. Inzwischen steht aber auch für ihr System eine gebogene Arbeit skanüle zur Verfügung. Für die automa tisierte perkutane Nu kleo tom ie werden im amerikanischen Schrifttum unterschied -
liche Erfo lgsrat en genannt: Dav is und Onik (1989) berichteten über 77,5% gute Ergebnisse bei 200 Patienten innerhalb eines Nac huntersuchungszeitraumes von bis zu 6 Monaten, Davis (1989) beschrieb bei 455 Patienten eine Erfo lgsrate von 790/0 bei einer Nachuntersuchungszeit von 6 bis zu 30 Mona ten . Auch Ma roon et al. (1989) gab en 700/. erfolgreiche Eingriffe mit APLD a n . Goldstein et a l. (1989) ko nnten da gegen nur über 53% Erfolge mit APLD bericht en . Ebe nso gaben Kahano vitz et a l. (1989) ihr e Ergebnisse mit A PLD an: Nur 55% ihrer Patienten waren nach dem Eingriff wiede r arbeitsfähig! Von Davis und Onik (1989) wird dagegen ein sehr kurzer Heilungsver lau f von nur wenigen Tagen angegeben; Arbeitsfähigke it würde bei der Hälfte der Kranken bereits innerhalb der ersten Woche nach der Operation erreicht! Diese Euphorie können wir mit unseren Ergebnissen nicht unterstützen. In unserem Krankengu t betrug die Dauer der durchschnittlic hen postoperat iven Arbeitsunfähigkeit immerhin 10 Wochen! Denno ch sind wir mit den Resultaten insgesamt sehr zufrieden. Unk lar ist bislang, wie die guten und auch unbefriedigenden Ergebnisse - freie Bandscheib ensequester ausgenommen - erklärt werden können . Die Menge des entfernten Bandscheibengewebes hat in unserem Krankengut keinen Einfluß auf das Ergebnis. Das ist erstaunlich, wenn man bedenkt, daß bei konvent ioneller Technik durchschnittlich 15 Gramm entfernt werden , bei APLD jedoch nur etwa 3 G ra mm . Die positiven Ergebnisse dürften demnach nicht durch eine wesentliche Volumenänderung der Bandscheibe, sondern allenfalls durch eine intradiskai e Drucksenkung bedingt sein. Diese Annahme wird auch dadurch gestützt, daß wir bei klinischen Nachuntersuchungen das Phänomen des Facettensyndroms und pseudoradikulärer Beschwerden nur bei 3 Patienten gesehen haben. Bei der Chemonukleo-
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Automatisierte perkutane Nukleo tomie
Z. Orth op. 130 (/ 992) lyse sind die s hin gegen häu fig anzut reffende Sym ptome , die mit einer zumindest tempor ären Instabilität des Bewegungssegmentes ein hergehen. O ffenba r führt die APLD nicht zu einer so eingreifenden Gefügest örung . daß derartige Symptome auftret en . Au ch konnten rö ntgen ologisch bei bisherigen Verla ufsbeobachtu ngen keine sicher meßba ren Höhenminderun gen der perkutan operierten Bandscheiben beoba chtet werd en. was wiederum mit der kleinen Menge entfe rn te n Bandscheibengewebes zu er klären ist. Wir können na ch nunmehr dreijähriger E rfa hrung festste llen , daß bei einem au sgewählten Krankengut, was nach un seren Erfahrungen höch stens 10070 aller Patienten au sm acht , die zur Operation an stehen, mit diesem Verfahren gute und sehr gute Ergebnisse erzielt werd en können , die - zumindest kurzfri stig beob acht et denen der konven tio nellen Operation vergleichbar sind . Berücksicht igt man . da ß da s Krankengu t in gewisser \Veise eine ..Negativausleser dar stellt. weil die Opera tio nsergebnisse vo n Ban dsch eibenp ro tru sion en allgem ein weniger günst ig beurteilt werden al s die von Ba ndschei benseq uestern, so mu ß die Erfo lgsrate um so höh er bew ert et werden . N ur wenn au ch in Zukunft die Ind ikati on für die se Op erati on smeth od e kri tisch geste llt wird , kann das neue Verfahren sich einen siche ren P lat z bei de r Behandl ung lumba ler Bandscheibenerk rankungen ero bern .
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t». med.
H. . W. U/rich Orthopädische Universit ätsklinik Mlchaelisstr. I D-2300 Kiel I
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Automatisierte perkutane Nukleotomie Ind ikation , Technik und Ergebnisse nach 2 Jahren H .- w. Ulrich Ort hopä dische Un iversitäts klinik Kiel (Direktor : Pro f. Dr. W. Blauth)
Automatisiert e perkutane Nukleot omie (APLD) ist ein neues Operation sverfahren zur Beha ndlung lumbaler Band scheib enschäden . Seit 1988 wird die Meth od e in Deutsch land an gewend et. Die ersten Ergebnisse na ch einer mittl eren Beob achtungszeit von 16,3 Monat en werd en mit geteilt. Die Indikation für diesen Eingri ff ist noch strenge r zu stellen als bei der Chemo nuk leolyse, weil subliga mentä re Band scheibenvorfälle mit APLD nicht erfolgreich behandelt werde n können . Sorgfä ltige Dia gnostik und Patientenselektion einschließlich prä operati ver Disko gra fie sind desha lb erforderlich. Bei strenger Indikationsstellung lassen sich in etwa 70070 gute und sehr gute Erg ebni sse erzielen . In etwa 18'10 versag t die Methode. A ufoma ted Percut an eous Lumba r Discectomy Indi cation , Techn iqu e and 2-year s fo llow-u p
Aut om ated per cutaneous lumbar discectom y (AP LD) is a new method for the treatment of herni ated lumbar disc. Since 1988 it is introduced in German y. Until December 1989 the opera tion has been performed in 45 patients at th e departm ent o f ort hopaedic surge ry, University of Kiel. Th e 2-year s expe riences with the new meth od a re reported in thi s paper. Ca reful selection of patient s provide s excellent or good result s in 70"70 , in 18'10 the method fail s.
Einleit ung 1975 beschri eb Hijikata erstmalig ein Op erat ion sverfahren zur Behandlung lumbaler Band scheibenvorfälle, bei dem üb er einen po sterolateralen Zuga ng Band sche iben gewebe mit Faßzang en aus dem Nucleus pulposus entfern t wird. Die Vor stellung dabei wa r, daß dadurch de r Dru ck in der Bandscheibe gesenkt wird und die Schmerzsymptoma tik sich zurückbildet. Diese Erfahrung hatt e H ult bereits 1950 mit get eilt , der 30 Patienten mit chro nischen Rücken- un d Bein schm erzen du rch eine ventra le Fensterurig der betrof-
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fenen Band sche ibe behandelt und damit zufriedenstellende Ergebnisse erzielt hatt e. Die Technik von Hijikafa ist in den folgenden Jahren ergä nzt und verbesse rt (Schreiber und S uezawa, 1986) oder a uch mod ifiziert wo rden, indem zusätzlich motorgetri ebene Shaver benu tzt werde n (M ayer und Brock, 1988). 1985 publiziert en Onik et al. ein weiteres perkutan es Op erati on sverfahren . bei dem da s wiederholte Einbringen der Arbeitsinstrumente unter der Operat ion ent fä llt. Die Ent fern ung von Band scheibengewebe a us dem Nucleus pu lposus erfo lgt üb er eine 2 mm sta rke Sonde, die zentral in die Band sche ibe eingebrac ht wird . Die Sonde besteht aus 2 ineinandergefü gten Roh ren , du rch da s Äußere wird kontinuierlich Flüssigkeit gespült, durch da s Inn ere wird Bandscheibengewebe angesaugt und zusätzlich mit einem guillotineartigen Messer zerkleinert. Seit Anfan g 1988 wird dieses Verfah ren, auto matisierte perkutane Nucleotomi e (APLD = automated percutaneou s lumba r discectorny), auch in Deut schland eingesetzt.
Indi kati on Ähn lich wie für die Chemo nukleolyse gelten auch für die perkutan e Nukleotomie strenge Auswahlkrit erien, wob ei der An teil der Patienten, die für diese Behandlungsmethode in Frage kommen, kleiner ist als der für die Chem onu kleolyse.
Grundsätzlich gelten fo lgende Indikationsrichtlinien: - Für die Op eration eignen sich Pati ent en mit Rü ckenund Ischia sbeschwerden, die durch kon servat ive Behandlung üb er mind estens 6 Wochen nicht gebesse rt werden können. - Die Beinschm erzen sollten stä rker ausge prägt sein a ls die Rücken schm erzen . Allerdings könn en auch au sschließlich band scheibenbedingte Rücken schmerzen mit der Meth od e behandelt werden. - Neben radikulären Schmerzen können neur ologische Stö ru ngen in For m von P ar ästh esien und leichteren Paresen bestehen. Rasch progredient e neurologische Störun gen schließen eine perkutan e Nukleot omie au s.
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Zusa mmenfassung
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H .-W. Ulrich
- Durch bildg ebend e Verfahren , in a ller Regel die Compu tert omografi e, muß eine Band scheibenprotru sion na chgewie sen sein . Fr eie Band scheibensequ ester und auch sogenannt e gedeckt e Bandscheib envorfälle können mit der Method e nicht behandelt werden .
Kontra ind ika tio nen
Kein e Indikation zur perkutan en Nuk leotornie besteht beim sequestriert en Bandscheibenprolap s. Freie Bandscheibensequ ester, ab er au ch unt er das hintere Läng sband au sgetretenes Band sche ibe ngewebe. können mit diesem Ver fahren nich t erre icht werden . Beim engen Spinalkanal besteht ebenfalls keine Indikation; als relative Ind ikation kann die relative Eng e des Wirbelkana ls (8- 10 mm Weit e) in Kombination mit einer Bandsch eibenprotru sion gelten. Au sgep rägte degenerati ve Veränderungen werden als Kontraindikation ang esehen, weil sich die Durchführung des Eingriffs dabei als sehr schwierig erwi esen hat.
Abb . 1 Diskogramm der Etage L4/5 . Die Bandscheibe stellt sich tota l degeneriert dar mit gleichzeitigem Kontra stm ittela bflu ß nach subligamentär . Keine Indikation zur perkuta nen Nuc1eotomie.
Abb . 2
Op erationstechnik Der Eingriff wird in Lokalanästhe sie durchgeführt. Sch ädi gun gen von Nervenstru ktu ren la ssen sich so durch die stä ndige " Rückmeldung" de s wachen Patienten vermeiden . In Seitenlagerung, wobei die Op eration jeweils auf der betroffenen Seite vorgenommen wird , markiert man die Punktionsstelle auf der Haut, und zwar 810 cm lateral der Mittellinie . Unter Durchleuchtung wird die zu op erierend e Ban dscheib e aufgesucht und ihre Projektion auf der Haut an gezeichn et. An der Kreuzung sstelle der beiden Lini en liegt der Einst ich. In einem Winkel von 35-45 G rad zur Senkrech ten wird unt er Lok alanä sth esie eine Punktionskanüle an de n Anu lus fibrosus herangeführt. Durch die Kanüle bringt man anschließend eine feine Disko grafienadel in die Bandscheibe ein . Ihre korrekt e Lag e wird du rch BV-Kontrolle in 2 Ebenen dokumentiert . Unter laufendem Bildwandler wird dan ach da s Kontrastmittel (Sa lut ra st 300®, Fa . Byk Gulden, 7550 Kon stan z) inj iziert. Der Au sb reitungsweg des Kontrastm ittels in der Band scheibe muß dabei beobachtet werd en . Besonders ist darauf zu achten , ob in den dorsalen Anteilen der Band scheibe ein Abfluß na ch epidural od er unt er das hin tere Lä ngsband au sgemacht werden kann (Abb . I) . Für diesen Fa ll ist die perkutane Nuk leotomie nicht geeignet , weil ein Leck im An ulus fibrosus na chgewiesen ist. Du rch Risse im Anu lus fibro sus au sgetretenes Band scheibengewebe kann nicht .zur ückgesaugt" und damit entfernt werden . Dur ch die intradiskaie Dru ck steigerung bei der Disko grafie können Schm erzen provoziert und verstä rkt werden. Der wache Patient kann ang eb en, ob es sich um ihm bereits bekannte oder andere Schmerzen handeit. In der Regel führt die intradiskaie Dur cksteigerung auch beim Gesunden zu lo kalen Rü ckenschm erzen . Bei ei-
Disko-
gramm der Etage L5/S 1. Dargestell t ist eine mäßig ausgeprägt e Bandscheibendegene ratio n mit int aktem Anu lus fib rosus . Bei nachgewiesener Bandsche ibenprotrusion im CT und entsprechen der klinischer Symptomatik besteht hier die Indikation zur perku tanen Nucleotomie.
Abb.3 Instrumente für die perkutane Nucleotomie. Von oben : flexibler Trokar, gerade und geboge ne Arbeitsk anüle, Fräse für den Anulus fibrosus, Nucleotom.
ner Band scheibenprotrusion bewirkt sie zusätzlich eine Verstärkung der Ischia sbeschwerden. Von daher kann erwart et werden, daß die intradi skaie Drucksenkung auc h zur Beschwerdereduktion führ t.
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Automatisierte perkutane Nuk leotom ie
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Ab b. 7 Darstellu ng der Ergebnisse aufge teilt nach Altersgruppen . Bei dem kleinen Krankengut ist eine recht gleichmäßige Verteilu ng auf die Altersgruppen erkennbar. Älter e Patienten erreichen keine schlechteren Ergebn isse als jüngere!
Zeigt die Disko grafi e einen int akten ä ußeren Faserrin g, so kann die perkutane Nuk leotomie durchgeführt werden (Abb . 2).
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61- 70 Jah re
A bb . 5 Alters verte ilung der perkutan operierten Patienten. Das Durchschn ittsalter von 4 0 , 7 Jahren entspricht dem konvent ion ell ope rierter Patienten .
Dafür wird ein Set aus Einmal-In strumenten geliefert. Fa . Surg ical Dynami cs Inc. , 650 Wh itn ey Avenue, Sa n Lean dro , Ca lifo rnia 94577, USA. Vert rieb in Deut schland : Fa . Hu g, Freiburg/U mkirch . Es besteht au s einem flexiblen Trokar , einer gerad en und einer gebogenen Ar beitska nüle, einer Trepanationskanüle und dem Nucleotom (Abb. 3). Nach Austausch der Disko grafiena del gegen einen feinen Kirschn erdraht (0,9 mm) wird darüber die A rbeitskanül e bis a n den Anulus fibrosus vorgeschoben (Ab b . 4). Bei korrekt er Lage spürt man den Widerstand der Band scheib e, wenn die Kanüle im seitlichen Rön tgenb ild die hint ere Verbindungslinie de r Wirb el erreicht ha t. Spürt man den Kon tak t erst na ch Überschreiten der hin teren Verbindungslinie der Wirbel, so liegt die Kanül e zu weit ventra l und lateral. In diesem Fall muß da s Instrument arium ent fern t und neu eingebrac ht werd en.
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Danach wird der Anulus fibrosus mit der Trepanati onskan üle eröffnet, was man am ..knirschenden " Gefühl bei Kontakt mit der Band scheib e spürt. Du rch die so gescha ffene Öffnung kann da s Nucleoto m eingeführt werde n. Vor Beginn des Ab sau gens wird seine korrekte Lage mit dem Bildwandler kon troll iert.
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Abb . 6 Ergebn isbewertung postoperativ bei Entlassung aus dem Krankenhaus und bei der Nachuntersuchung du rchs chn itt lich 16,3 Monate nach dem Eingnff. Wesentl ich e Veränderungen im Ergebn is tret en in diesem Zeitraum nicht auf.
Da s Gerät kann mit einem Fu ßschalter bedient werde n. Durch Vor- und Zur ückschieben des Nucleotom s und gleichzeiti ges Dr ehen der geboge nen Arbeitskanüle wird der ,.A kt ionsradius" in der Band scheibe vergrößert . Die Frequenz des rh ythm ischen Schneidevorgangs kann an einem Bedienpul t stufenlos eingestellt werden. Das kleingeschn itt en e Ban dscheibengewebe wird in ein Auffan ggefäß tra nspo rtiert und dor t in einem Filter gesammelt. Der Ab san gvor gan g dau ert etwa 25 bis 30 Minuten , die Gesamtda uer der O perati on betr ägt 45 bis 60 Minut en .
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Abb. 4 Schematische Darstellung der Punkt ion der Bandscheibe bei seitl icher und transversaler Betrachtung. Die Instru mente w erden in einem W inkel von 35 - 45 0 zur Sagittalebene zentral in die Bandsche ibe eingebracht .
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Patientengut
Von Februar 1988 bis Dezember 1989 haben wir 45 P atienten mit dieser Methode beha ndelt. A lle Patienten wurden rege lmäßig nachko ntrolliert und zuletzt im Sommer 1990 nachu ntersucht und befragt.
Bewertung der klinisc he n Resull ate
In die Bewert ung de r Resullate ginge n gleichermaßen subjektive und o bjek tive Kriterien ein. Fol gende A bstufungen wurden dabei vo rgeno mmen.
Sehr gut: Kein Rücke n- und Beinschmerz mehr und keine neurologischen Störungen. Alter Das durchschnittliche Alter unserer 45 Patienten (27 Männer, 18 Frau en) betrug 40,7 J ahre ( 16-68 J ahre) (Abb. 5). Die Beschwerd ed au er vor dem Ein griff war bei der überwi egend en Zahl unserer Patienten sehr lan g und betrug im Mittel 34 Wochen . Durch schnittlich 20 \Vochen waren die Kranken kon servativ mit Injektio nen und Extensio nen. Krankengymn astik. Massage, Bädern etc , erfolglos beha ndelt wo rde n.
Neben dem radiku lären Schm erz und positiven Nervend ehnungszeichen nach Lasegue fanden wir bei 33 unserer Pat ienten zusätzlich sensible Störungen , 10 hatten lude rn leichte bis mittelschwere Paresen .
Loka lisation der Eingriffe
Mit dem Instrumentarium kö nnen alle lumbalen Band scheiben erreicht werden, wenngleich die Operation im lumb o sacralen Übergang aus anatomischen Gründen oft schwierig ist. Bedingt durch den Beckenkamm muß hier der Punkt ion sweg auch in kranio-k audaler Richtun g absteigend gewählt werden, was das Einbringen der Instrumente parallel zum Bandscheibenraum erschwert. Entsprechend der Häu figkeitsverteilun g lumbaler Bandscheibenvo rfälle verteilen sich die Operation en wie fo lgt: L2/ 3 1 X L4/5 18 x L4/SI 27 x L4/ 5 und LS/S I I x Für die Operat ion wurde ausschließlich die gebo gene Arbeitskanüle verwendet, mit der wir in jedem unserer Fälle da s Segme nt LS/ SI erre icht haben .
Klinisch e Resultate
Im postop erativen Verlauf, bei einem du rch schnittlichen Krankenh au sau fenth all vo n 8,4 Tagen, ga ben 27 Pati en ten (60'70 ) vö llige Schm erzfreiheit an, 14 Patienten (3 1"10) fü hlten sich deutl ich sehrnerzgelindert. 4 Patienten klagten weiterhin über Rücken- und Beinschmerz. Unmittelbar postoperati v fa nden wir bei den 33 Pa tienten mit neurologischen Au sfällen bei 23 (69'70 ) keine Au sfä lle mehr, 5 (15'70 ) waren deutl ich gebessert , 5 waren un verändert.
Bei Ent lassun g au s dem Kra nkenhau s ließ sich bereits bei 36 Kranken eine deutliche Funk tio nsverbesseru ng der Len denwirbelsäule na chweisen (FBA, Schober-Index , Flexio ns- und Ro tat io nsbewegu ngen) entsprechend 80 070, 5 Patienten waren funktionell besser, aber nicht besch werdefrei , (1 1% ), 4 Patienten waren unverändert (8, 8'70) .
Gut: Keine Beinschm erzen mehr, keine neurologischen Stö rungen, aber gelegentlich Rückenschmerzen.
Befriedigend: Gelegentlich Rücken- oder
Beinschmerzen. neurol ogische Störungen gebessert, aber nicht beseitigt.
Schlecht: Keine Befu ndverbesserung. wo bei eine o ffene Operation vo rgeno mmen oder aber ge plant ist. Nac h diesen Kriterien zusa rnmengefa ßt, ergibt sich für unsere 45 Patienten fo lgende Verteilung (A bb . 6): Seh r gut 42,6 '70 Gut 22,2'70 Befriedigend 17,7'70 Schlecht 17,7'70
Für die Ver laufsbeobachtung erscheint es uns wichtig darauf hinzuweisen , daß im Gegensatz zur Chemo nukleo lyse weder eine zeitlich begrenzte Schm erzverstä rkung, no ch zu späterer Zeit eine Stabili sierung und klinische Verbesserung des Befundes erhoben werden konnte. Frühzeitig gute Ergebnisse bleiben damit auch zumindest in dem beo bachteten Zeitraum - gut. Un befriedigende Verläufe zeigen auch in der Fol gezeit keine nennenswerte Verbesserungstenden z. Die guten und unbefriedigenden Ergebn isse verteilen sich recht gleichmäßig auf die All ersgruppen . Ein bevor zugtes Versagen der Methode bei älteren Patienten kön nen wir nicht feststellen (Ab b. 7).
Postoper ati ve Co mputerto mog rafie Eine Ko rrelation der klinischen Resultate mit po stoperativen Co mp utert ornog ra mrnen, die wir bei einigen Patie nten angefertigt haben , konnt en wir nicht herstellen. Auch bei klinisch gutem Ergebni s wa r im Cornputerto mogramm keine wesentliche Änd erung gegenüber dem präo perativen Befund zu erkennen . Diese Beo bachtu ng wurde a uch bei der Chemo nukleolyse mitget eilt (Bös, 1986, Konings et al ., 1986).
Miße rfo lge Die Betrachtung unserer 8 Mißerfolge ergibt , da ß das Schei ter n der Methode scho n nach kurzer Zeit erkennbar war und die Nachope ratio nen zwischen 3 Tagen und 8 Wochen nach perkut an er N uk leotomie durchgeführt wurden. Ein Patient ist bislang nach einem beschwerdefreien Intervall vo n 14 Mon aten wegen eines sequestrierten Bandscheibenvorfalles in der perkutan vo ro perierte n Eta ge behand elt wo rden.
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Reoperatione n
Die A na lyse der Op erationsbefunde an läßlieh der offenen Nukleotom ien unserer Patienten zeigt , daß es sich bei 6 Patienten um subligamentäre Bandscheibensequestrationen handelte, einmal um eine Bandsche ibenprotrusion und bei einem Patienten bestand als Ursache der persistierenden Beschwerden eine Enge im lateralen Recessus. Trotz Diskog rafie sind uns die Befunde der subligamentären Bandscheibensequestration entgangen, oder sie wurden in der Anfangsphase von uns, ähnlich wie bei der Chemonukleo lyse, als Operation sindikation angesehen. Inzwischen müssen wir feststellen , daß derartige Befunde mit der automati sierten perkutanen Nukleotomie nicht behandelt werden könn en .
Komplikationen Komplikationen , wo runter wir Nervenund Gefäßverletzungen und Infektionen verstehen, haben wir bei unseren Patienten nicht gesehen; in 2 Fällen kam es allerd ings bei der Pu nktion der Bandscheibe über die Hohlnadel zu einer Blutung, die nach Neuplazierung des Systems sistierte und den weiteren Verlauf in keiner Weise beeinträcht igt hat.
D iskussion Die bekannten, unerfreulichen Verläufe nach Bandscheibenoperationen mit periduraler Narbenbildung , Gefügeinstab ilität und darau s fo lgend er sekundärer Spondylart hro se, vielfach als .Postn uk leotomiesyndrom " bezeichn et, waren An laß nach alternativen Op-Techniken zu suchen. Perkutane Nukleotomie bietet ebenso wie die C hemonuk leo lyse gegen über der ko nvent ionellen Operation den Vorteil, daß das Op- Trauma klein ist und eine peridurale Narbenbil dung vermieden wird. Im Gegensatz zur Chemon ukleolyse entfä llt bei perkutaner Nuk leotomie das Risiko der allergischen Reaktion auf das Fremdeiweiß (C hymopapain , Kollagenase). Zudem ist de r Eingriff kontrolliert bezogen auf die Menge des entfernten Bandschelbengewebes, wogegen Chemonuk leolyse als chemisc he Reaktion na ch dem "Alles ode r Nicht s-Prinzip " ab läuft. Inzwischen konkurrieren verschiedene perkutane Op era tionsmethoden und Instrumente auf dem Markt (Kambln, 1983, 1986, Schreiber und Sue zawa, 1986 , Brock un d Mayer, 1988, Maroon und Onik, 1987). Ihre Resultate müssen konseque nterweise an denen der konventionellen Operatio n und denen der Chemo nukleolyse gemessen werden, auch wenn die Indikationen nicht in a llen Fällen gleich zu stellen sind. Den noc h muß für a lle Verfahren gelten, daß eine operative Behandlung in j edem
Fall indiziert war! Für die konventionelle Operation werden in großen Statistiken Erfolgsraten von 70- 80 % an gegeben (Spangfort, 1972) bei einer Miße rfolgsrate von etwa 10% . Äh nliche Angab en findet man auch für die Chemonukleolyse (Mc Cullo ch, 1986).
Z. Orthop. 130 (1992) Von den verschiedenen perkutanen Nukleotomie-Tech niken liegen kurzfr istige (Davis, 1989, Davis und Onik, 1989, Eismont et al., 1989, Goldstein et a l., 1989, H oppenj eld, 1989, Kahanovitz et al. , 1989, Kaps un d Cotta, 1989, Kambin, 1983, 1989, Maroon et al. , 1989, Schreiber und Suezawa, 1986, Schreiber et al., 1989, Sh epperd et al., 1989, Stern , 1989, Suezawa und Mitarb ., 1983, Su ezawa und R üttimann, 1983, Ulrich und Blauth, 1988, Ulrich und Mitarb . , 1990), zum Teil ab er auch schon längerfristige Ergebnisse mit bis zu IOj ähriger Erfahru ng vor (Suezawa und Sch reiber, 1988, Hij ik ata, 1989). Die Ergebnisse werden von Schreiber und Suezawa in ihrem Krankengut in etwa 70% mit gut bewertet , allerdings sind neben den Mißerfo lgen auch eine relativ große A nzahl von Infektionen (8OJo!) zu verzeichnen, was möglicherweise mit ihrer aufwend igen Technik (Zugang von 2 Seiten, Verwendung eines . Diskoskops" , großkalibriges Instrumentarium (8 mm und größer) , häufiges Wechseln der Instrumente durch die Arbeitskanüle) zu begründen ist. Ähnlich gute Ergebnisse sind auch von Mayer und Brock (1988) mitgeteilt worden . Anfänglich war ihr Instrumentarium nicht für Operationen im lumbosacralen Übergang geeignet. Inzwischen steht aber auch für ihr System eine gebogene Arbeit skanüle zur Verfügung. Für die automa tisierte perkutane Nu kleo tom ie werden im amerikanischen Schrifttum unterschied -
liche Erfo lgsrat en genannt: Dav is und Onik (1989) berichteten über 77,5% gute Ergebnisse bei 200 Patienten innerhalb eines Nac huntersuchungszeitraumes von bis zu 6 Monaten, Davis (1989) beschrieb bei 455 Patienten eine Erfo lgsrate von 790/0 bei einer Nachuntersuchungszeit von 6 bis zu 30 Mona ten . Auch Ma roon et al. (1989) gab en 700/. erfolgreiche Eingriffe mit APLD a n . Goldstein et a l. (1989) ko nnten da gegen nur über 53% Erfolge mit APLD bericht en . Ebe nso gaben Kahano vitz et a l. (1989) ihr e Ergebnisse mit A PLD an: Nur 55% ihrer Patienten waren nach dem Eingriff wiede r arbeitsfähig! Von Davis und Onik (1989) wird dagegen ein sehr kurzer Heilungsver lau f von nur wenigen Tagen angegeben; Arbeitsfähigke it würde bei der Hälfte der Kranken bereits innerhalb der ersten Woche nach der Operation erreicht! Diese Euphorie können wir mit unseren Ergebnissen nicht unterstützen. In unserem Krankengu t betrug die Dauer der durchschnittlic hen postoperat iven Arbeitsunfähigkeit immerhin 10 Wochen! Denno ch sind wir mit den Resultaten insgesamt sehr zufrieden. Unk lar ist bislang, wie die guten und auch unbefriedigenden Ergebnisse - freie Bandscheib ensequester ausgenommen - erklärt werden können . Die Menge des entfernten Bandscheibengewebes hat in unserem Krankengut keinen Einfluß auf das Ergebnis. Das ist erstaunlich, wenn man bedenkt, daß bei konvent ioneller Technik durchschnittlich 15 Gramm entfernt werden , bei APLD jedoch nur etwa 3 G ra mm . Die positiven Ergebnisse dürften demnach nicht durch eine wesentliche Volumenänderung der Bandscheibe, sondern allenfalls durch eine intradiskai e Drucksenkung bedingt sein. Diese Annahme wird auch dadurch gestützt, daß wir bei klinischen Nachuntersuchungen das Phänomen des Facettensyndroms und pseudoradikulärer Beschwerden nur bei 3 Patienten gesehen haben. Bei der Chemonukleo-
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Automatisierte perkutane Nukleo tomie
Z. Orth op. 130 (/ 992) lyse sind die s hin gegen häu fig anzut reffende Sym ptome , die mit einer zumindest tempor ären Instabilität des Bewegungssegmentes ein hergehen. O ffenba r führt die APLD nicht zu einer so eingreifenden Gefügest örung . daß derartige Symptome auftret en . Au ch konnten rö ntgen ologisch bei bisherigen Verla ufsbeobachtu ngen keine sicher meßba ren Höhenminderun gen der perkutan operierten Bandscheiben beoba chtet werd en. was wiederum mit der kleinen Menge entfe rn te n Bandscheibengewebes zu er klären ist. Wir können na ch nunmehr dreijähriger E rfa hrung festste llen , daß bei einem au sgewählten Krankengut, was nach un seren Erfahrungen höch stens 10070 aller Patienten au sm acht , die zur Operation an stehen, mit diesem Verfahren gute und sehr gute Ergebnisse erzielt werd en können , die - zumindest kurzfri stig beob acht et denen der konven tio nellen Operation vergleichbar sind . Berücksicht igt man . da ß da s Krankengu t in gewisser \Veise eine ..Negativausleser dar stellt. weil die Opera tio nsergebnisse vo n Ban dsch eibenp ro tru sion en allgem ein weniger günst ig beurteilt werden al s die von Ba ndschei benseq uestern, so mu ß die Erfo lgsrate um so höh er bew ert et werden . N ur wenn au ch in Zukunft die Ind ikati on für die se Op erati on smeth od e kri tisch geste llt wird , kann das neue Verfahren sich einen siche ren P lat z bei de r Behandl ung lumba ler Bandscheibenerk rankungen ero bern .
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t». med.
H. . W. U/rich Orthopädische Universit ätsklinik Mlchaelisstr. I D-2300 Kiel I
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