[Autoimmune pancreatitis].

CME | Review article

2359

Autoimmunpankreatitis

Autoren

G. Beyer1 J. Menzel2 P.-C. Krüger3 S. Ribback4 M.M. Lerch1 J. Mayerle1

Institut

1 Klinik für Innere Medizin A, Universitätsmedizin Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 2 Medizinische Klinik II, Klinikum Ingoldstadt 3 Institut für Diagnostischen Radiologie, Universitätsmedizin Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 4 Institut für Pathologie, Universitätsmedizin Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Der konkrete Fall Gastroenterologie CME | Review article

Anamnese ▼ Ein 75-jähriger Mann stellte sich mit ziehenden Schmerzen in der Umbilikalgegend vor. Kurz zuvor war ein insulinabhängiger Diabetes mellitus diagnostiziert worden. Weitere Diagnosen: arterieller Hypertonus, Stammganglieninfarkt links 4 Jahre zuvor, langjähriger Nikotinabusus (50 py). Alkoholmissbrauch verneint. 1,77 m bei 68 kg. Gewichtsabnahme von 7 kg in den letzten 3 Monaten.

Schlüsselwörter IgG4 Autoimmunpankreatitis Typ 1 Autoimmunpankreatitis Typ 2 HiSORT-Kriterien Pankreaskarzinom

q q q q q

Keywords

Untersuchungen und Diagnostik ▼ Bei der körperlichen Untersuchung fiel ein Sahlischer Venenkranz und ein rechtsbetonter Druckschmerz im Oberbauch auf. Die Peristaltik war träge. In den Laboruntersuchungen ergab sich kein wegweisender Befund: normochrome, normozytäre Anämie, CRP 10,1 mg/l, diskret erhöhte Plasma-Lipase (6,72 μkat/l), Plasma-Glukose 20 mmol/l, HbA1c 11,3 %. Unter dem Verdacht einer konsumierenden Erkrankung wurde eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens durchgeführt, bei der Gallenblasensludge, ein grenzwertig erweiterter Ductus hepaticus communis und der Verdacht auf eine Raumforderung mit Projektion auf Kopf oder Korpus des Pankreas festgestellt wurden. Bei der CT des Abdomens zeigte sich die Drüse neben der Raumforderung im Kopf insgesamt diffus vergrößert mit einem kapselartigen Randsaum der verspätetet Kontrastmittel aufnimmt (late enhancement; q Abb. 1). EUS-gestützt konnte ein Gewebszylinder mit einer COOK 19-Gauge-Nadel im Sinne einer Mikrohistologie gewonnen werden, durch welchen sich der Verdacht einer Autoimmunpankreatitis bestätigen ließ (q Abb. 2). Der nachträglich bestimmte IgG4-Wert im Plasma war nicht erhöht, was zum gefunden histologischen Subtyp „Idiopathic Duct Centric Pancreatitis“ (IDCP) passte, so dass es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine Autoimmunpankreatitis vom Typ 2 handelte.

Diskussion ▼ Die Autoimmunpankreatitis ist ein seltenes Krankheitsbild, das sich durch eine diffuse oder fokale Entzündung des Pankreas, gegebenfalls mit konsekutivem schmerzlosem Ikterus, ein lymphoplasmazelluläres Infiltrat mit Fibrosebildung und das Ansprechen auf Steroide auszeichnet [31]. Aufgrund des exzellenten therapeutischen Ansprechens ist es eine wichtige Differenzialdiagnose zu malignen Tumoren der Bauchspeicheldrüse. Der vorgestellte Fall zeichnet sich durch eine AIP-typische Symptomkonstellation (diskrete Oberbauchbeschwerden und neu diagnostizierter Diabetes) aus. Die Histologie und die Zusammenschau der erhobenen Befunde in Labor und Bildgebung passen zum Subtyp 2 der Autoimmunpankreatitis. Jedoch ist der Patient mit 75 Jahren wesentlich älter als der durchschnittliche Patient mit dieser Erkrankung.

q IgG4 q autoimmune pancreatitis type 1 q autoimmune pancreatitis type 2 q HiSORT criteria q pancreatic cancer Aktualisierte Fassung des folgenden Beitrags: DOI 10.1055/s-0032-1310098

eingereicht 15.02.2013 akzeptiert 06.06.2013 VNR 2760512013141211699 Bibliografie DOI 10.1055/s-0033-1349475 Dtsch Med Wochenschr 02013; 1380 : 2359–2374 · © Georg Thieme 0 Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. Julia Mayerle Klinik für Innere Medizin A, Universitätsmedizin Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Friedrich-Loeffler-Str. 23a 17475 Greifswald Tel. 03834-867230/867244 Fax 03834-867234 eMail [email protected]

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Autoimmune pancreatitis


Abb. 1 CT-Abdomen des beschriebenen 75-jährigen Patienten. A In der koronaren Rekonstruktion lässt sich die diffuse Schwellung von Pankreaskopf und -korpus gut erkennen. B In der arteriellen Phase wird der Tumor im Pankreaskopf hypodens dargestellt (Pfeilspitzen). Das Pankreas ist insgesamt wurstartig aufgetrieben und von einer scharf abgrenzbaren Kapsel umgeben. C Verzögerte Kontrastmittelaufnahme im Mantelbereich (delayed rimlike enhancement – Pfeile).

Abb. 2 Mikrohistologie, die durch eine Feinnadelaspiration gewonnen wurden. A Einer der beiden gewonnenen Gewebezylinder. B Intralobuläres, entzündliches Infiltrat mit charakteristischen „granulocyte epithelial lesions“ (GELs) – Pfeilspitzen. C Lymphoplasmazelluläres Infiltrat. D Zellreiche Fibrose perilobulär und periduktal.


Definition ▼ kurzgefasst

Die autoimmune Pankreatitis ist eine seltene Form der chronischen Pankreatitis. Je nach Histologie gibt es zwei Typen, die sich hinsichtlich klinischer Präsentation, Epidemiologie und Prognose unterscheiden. Beiden Typen sprechen gut auf Steroide an.

Nach der International Association of Pancreatology [31] ist die Autoimmunpankreatitis eine eigenständige Entität der Pankreatitis, mit folgenden Eigenschaften: 3 Diffuse oder fokale Entzündung des Pankreas, gegebenfalls mit konsekutivem schmerzlosem Ikterus 3 Zytologisch oder histologisch ein lymphoplasmazelluläres Infiltrat sowie Fibrosebildung 3 Ansprechen auf Steroide Es werden zwei Subformen unterschieden [14, 27] (q Tab. 1) : 3 Typ 1: zeichnet sich durch erhöhtes IgG4 im Serum aus; ist wahrscheinlich pankreatische Manifestation einer systemischen IgG4-assoziierten Erkrankung mit dem histologischen Korelat der „Lymphoplasmatic Sclerosing Pancreatitis“ (LPSP). 3 Typ 2: wird histologisch als „Idiopathic Duct Centric Pancreatitis“ (IDCP) mit charakteristischen granulozytären epithelialen Läsionen (GEL) bezeichnet; weist typischerweise keine erhöhten IgG4-Werte auf; ist mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen assoziiert (16–30 %).

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Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 2359–2374 · G. Beyer et al., Autoimmunpankreatitis


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Tab. 1 Klinische Charakteristika der Autoimmunpankreatitis-Typen im Überblick. CED = chronisch entzündliche Darmerkrankung

Autoimmunpankreatitis Typ 1

Autoimmunpankreatitis Typ 2

Lymphoplasmatic Sclerosing

Duct Centric Idiopathic Pancreatitis

Pancreatitis (LPSP)

(IDCP)

Mittleres Erkrankungsalter

6. Lebensdekade

4.–5. Lebensdekade

Symptome

Ikterus 75 %

Ikterus 50 %

Akute Pankreatitis 5 %

Akute Pankreatitis 33 %

Diffuse Schwellung 40 %

Diffuse Schwellung 20 %

Fokale Befunde 60 %

Fokale Befunde 85 %

Erhöhte Werte im Serum und

Keine Assoziation

Histologisches Bild

Bildgebung IgG4

2361

Weitere Organbeteiligung Prognose

50 %

40 %

Keine Assoziation mit CED

CED 16 %

15–65 % Rezidive

Kaum Rückfälle

Epidemiologie ▼ In den letzten 15 Jahren stieg die Inzidenz signifikant, wobei die weitaus größte Zahl der Erkrankungen in Asien diagnostiziert wird. Die Berechnung der tatsächlichen Inzidenz fällt bisher schwer, da bis in das Jahr 2011 keine einheitlichen diagnostischen Kriterien vorlagen. Studien aus Japan gehen von ca. 8 Fällen pro 1 Mio. Einwohner aus [29, 36]. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt jenseits des 50. Lebensjahres und Männer erkranken durchschnittlich doppelt so häufig wie Frauen. Zwischen den Suptypen 1 und 2 besteht kein geschlechtspezifischer Unterschied, jedoch sind Patienten mit Typ 2 im Schnitt 10–20 Jahre jünger als Patienten mit Typ 1 (45 J. vs. 61 J.) [14].

Klinisches Bild und Basisdiagnostik

Das klinische Erscheinungsbild der Autoimmunpankreatitis ist unspezifisch. Es lässt differenzialdiagnostisch an viele wesentlich häufigerer und zugleich schwerwiegenderer Erkrankungen denken.

kurzgefasst

Schmerzloser Ikterus, neu aufgetretener Diabetes, vergrößertes Pankreas und weitere Autoimmunerkrankungen in der Anamnese sind typisch für eine Autoimmunpankreatitis.

Klinisches Bild ▼ Symptome und klinische Befunde Folgende Symptome treten häufig auf: 3 diskrete Oberbauchbeschwerden 3 posthepatischer Ikterus 3 neu aufgetretener Diabetes mellitus 3 evtl. Steatorrhö 3 ungewollter Gewichtsverlust 3 weniger typisch: akute Schmerzen

Eigenanamnese 3 Autoimmunerkrankungen unter Beteiligung anderer Organe 3 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 3 akute Pankreatitis in der Vorgeschichte

Labor 3 Anstieg der Cholestaseparameter (GGT, AP, direktes Bilirubin), seltener Anstieg der Transaminasen 3 erhöhte γ-Globuline insbesondere IgG4 3 weniger typisch: signifikanter Lipaseanstieg im Serum

Bildgebung 3 diffus oder fokal vergrößertes Pankreas 3 segmental stenosiertes Pankreasgangsystem über ein Drittel der Länge des Pankreasgangs ohne prästenotische Dilatation 3 seltener Kalzifikationen in akuter Phase, eher Zeichen einer chronisch fibrosierenden Entzündung


CME


IgG4-positive Plasmazellen im Infiltrat


Abb. 3 Diagnoseschema Autoimmunpankreatitis Typ 1. Praktisches Vorgehen zur Diagnose einer Autoimmunpankreatitis Typ 1 und Malignitätsauschluss bei Patienten die sich mit entsprechender Befundkonstellation vorstellen. AIP = Autoimmunpankreatitis LPSP = lymphoplasmatic sclerosing pancreatitis ERP = endoskopisch retrograde Pankreatikographie D = Duktale Bildgebung ERP S = Serologie OOI = andere betroffene Organe H = Histologie Pankreas Level 1, Level 2: s. Tab. 2/Tab. 4

Schmerzloser Ikterus und/oder diffus oder fokal vergrößertes Pankreas

CT/MRT typisch für AIP (P Level 1)

CT/MRT unklar/atypisch für AIP

1. Suche nach extrapankreatischen Manifestationen 2. Serum IgG4 Falls dies nicht die hinreichend diagnostische Sicherheit schafft 3. Biopsie der Ampulle des Duodenums Histofärbung für IgG4 Min. ein nicht-D Level 1/Level 2 Kriterium für Typ-1 ja

nein

Wahrscheinlich Typ-1

Tumorsuche negativ

OOI und Serologie für Typ-1 negativ

Folge Diagnoseschema Typ-2

1. Suche nach extrapankreatischen Manifestationen 2. Serum IgG4 Falls dies nicht die hinreichend diagnostische Sicherheit schafft 3. ERP 4. Biopsie der Ampulle des Duodenums für IgG4-Färbung 5. Überprüfung vorangegangener Biopsien/Histologien Zwei oder mehr Level 1 (plus ein Level 2 D) Kriterium für Typ-1 nein

Therapieversuch mit Steroiden 0,6 – 1 mg/kg KG/d × 2 Wo

Pankreas-Biopsie

Unklar/nicht gemacht

Wdh. CA19-9, IgG4, Bildgebung Jedes Level 1 S/OOI oder Level 1 D + Level 2 S/OOI/H

Ansprechen auf Steroidtherapie nein

ja

Diagnose hinterfragen

nein

LPSP

nein

Resektion

ja

ja

ja

Andere Diagnose erfolgreich

AIP-Typ-1 bestätigt

Level 2 S/OOI/H

Therapieversuch mit Steroiden erfolglos


erfolgreich

AIP-Typ-1 wahrscheinlich

Diagnostik

kurzgefasst

Die Diagnosestellung erfolgt nach Evaluation der folgenden Systeme: Bildgebung Pankreasparenchym, Bildgebung Gallengang und Pankreasgang, IgG4-Serologie, Histologie, Beteiligung anderer Organsysteme und das Ansprechen auf Steroide.

Diagnostisches Vorgehen ▼ Die Diagnose einer autoimmunen Pankreatitis ist aufgrund der heterogenen Symptomatik, ihrer Seltenheit und der relativen Unbekanntheit nach wie vor schwierig. Bei über einem Viertel der Patienten mit benigner Erkrankung, die unter Karzinomverdacht operiert wurden, ergab sich nachträglich eine Autoimmunpankreatitis [7]. Mit dem Ziel, die besten Kriterien verschiedener Richtlinien zusammenzufassen, hat die International Association of Pancreatology 2010 die „International Consensus Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis“ (ICDC) veröffentlicht [31]. Erstmals wird diagnostisch zwischen den beiden Formen unterschieden, wobei die histopathologischen Merkmale als Grundlage dienen [2, 38]. Neben der Histologie (H) werden die Kriterien Bildgebung von Parenchym und Gangsystem (P, D), Serologie (S), extrapankreatische Manifestationen (OOI) und das Ansprechen auf Steroide (Rt) berücksichtigt. Die ICDC erlauben eine den örtlichen Gegebenheiten und regional üblichen Vorgehensweisen angepasste Strategie zur Diagnosestellung. Eine umfassende Evaluation der internationalen Kriterien hinsichtlich Sensitivität und Spezifität steht aus. Bei der Autoimmunpankreatitis Typ 1 sind Serum-IgG4 sowie IgG4-positive Plasmazellen erhöht und exrapankreatische Manifestationen treten auf. Sie findet sich meist bei älteren Männern. Die Diagnose kann bei ca. 70 % der Patienten durch eine Kombination der in q Tab. 2 genannten Eigenschaften ohne Biopsie oder Therapieversuch gestellt werden [26] (q Tab. 3, Abb. 3). In den USA und Europa diagnostiziert man vermehrt Typ 2, der sich in manchen histologischen, vor allem aber in der klinischen Präsentation vom Typ 1 abhebt. Die Patienten sind im Mittel 10–20 Jahre jünger und aufgrund fehlender Biomarker nur durch Biopsie sicher zu diagnostizieren. Aufgrund der uneindeutigen Klinik sollte in jedem Fall zuerst Malignität ausgeschlossen werden (q Tab. 4, Tab. 5, Abb. 4).

Bildgebung (P/D) ▼ Sonografie und endoskopischer Ultraschall Bei akutem Krankheitsgeschehen präsentiert sich das Pankreas im Ultraschall bei der Hälfte der Patienten entweder als diffus vergrößert mit verringerter Echogenität und verschmälertem Pankreasgang oder mit tumorartigem Herdbefund (bis 50 mm). Eine kapselartige Begrenzung kann vorkommen. Der Gallengang ist prästenotisch nur mäßig erweitert. Vergrößerte Lymphknoten (peripankreatisch, im

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2362


Kriterium

Level 1

Level 2

P

Typisch

Unklar

Parenchym Bildgebung

Diffus vergößert mit late enhancement

Herdförmig/fokale vergrößert mit

(manchmal kapselartige Randverstärkung)

late enhancement

D

Lange (> 1/3 des Verlaufs) oder multiple Striktu-

Segmentale/fokale Strikturen mit

Duktale Bildgebung ERP

ren des Pankreasgangs ohne proximale Dilatation proximaler Dilatation bis 5 mm

S Serologie

IgG4 > 2-fach erhöht

IgG4 1-bis 2-fach erhöht

OOI

a) oder b) müssen zutreffen

a) oder b) müssen zutreffen

Andere betroffene

a) mindestens 3 der folgenden histologischen

a) beide histologischen Kriterien ande-

Organe

Hinweise in anderem Organen:

rer Organe inklusive des Gallengangs

(other organ involvement) 3 Lymphoplasmazelluläres Infiltrat und Fibrose ohne Granulozyten

müssen erfüllt sein: 3 Lymphoplasmarzelluläres Infiltrat ohne Granulozyten

3 Storiforme Fibrose

3 IgG4-positiven Plasmazellen

3 Obliterierende Phlebitis

(> 10 pro Gesichtfeld) 3 IgG4-positiven Plasmazellen (> 10/ Gesichtfeld) b) mindestens einer der folgenden radiologische b) Nachweis mindestens eines der folgenden Kriterien aus radiologischer Hinweise: 3 Segmentale/multiple proximale

Tab. 3 Diagnosestellung Autoimmunpankreatitis Typ 1. LPSP = lymphoplasmatic sclerosing pancreatitis

oder körperlicher Untersuchung: 3 Symmetrisch vergößerte Speicheldrüsen

Gallengangstrikturen 3 Retroperitoneale Fibrose

3 Einbeziehung der Nieren

H

3 von 4 LPSP-Kriterien (Tab. 6) in

2 von 4 LPSP-Kriterien (Tab. 6) in

Histologie Pankreas

TruCut-Biopsat oder Resektat

TruCut-Biopsat oder Resektat

Rt

Schnelles Ansprechen (≤ 2 Wochen) auf einen Therapieversuch mit radiologischem

Erfolg der Steroidtherapie

Nachweis einer deutlichen Besserung

Definitiv

Diagnostische Grundlage

Bildgebung

weitere

Histologie (H)

Typisch/unklar

LPSP-Nachweis (Level 1 Histologie)

Bildgebung (P)

Typisch

Alle Kriterien (außer D) Level 1/Level2

Unklar

Zwei oder mehr Level 1 od. 2

Ansprechen auf Steroide

Unklar

Level 1 S/OOI + Rt od. Level 1 D + Level 2 S/OOI/H + Rt

Wahrscheinlich kurzgefasst

Typisch für die Autoimmunpankreatitis vom Typ 1 ist ein „wurstartiges“ Pankreas. Die Autoimmunpankreatitis Typ 2 weist häufiger Herdbefunde auf. Die charakteristische Gangkonfiguration umfasst langstreckige Strikturen ohne proximale Dilatation.

Unklar

Level 2 S/OOI/H + Rt

Leberhilus, am Truncus coeliacus) lassen sich bei etwa der Hälfte der Patienten feststellen. Pankreassteine und Pseudozysten finden sich dagegen nur im chronischen Stadium [1]. Der wesentliche diagnostische Vorteil der Endosonographie (EUS) ist die Möglichkeit zur Feinnadelaspiration bzw. TruCutBiopsie (TCB) und damit zytologischen/histologischen Sicherung.

Schnittbildverfahren Das Pankreas wird in der CT diffus („wurstartig“) oder fokal (bevorzugt im Kopf, Korpus und evtl. Proc. uncinatus) vergößert dargestellt (q Abb. 5, q Abb. 6). Typisch sind glatte, scharfe Begrenzungen und eine kapselartige hypodense Außenzone, welche als Korrelat des entzündlichen Exsudats gewertet wird. Herdförmige Vergrößerungen weisen in manchen Fällen eine verminderte/verzögerte Kontrastmittelaufnahme im Vergleich zum gesunden Pankreasgewebe auf. Auch in der Schnittbildgebung zeigt sich häufig eine peripankreatische Lymphadenopathie, mit Einzeldurchmessern von bis zu 30 mm. Hinzukommen können Wandveränderungen im Ileum, retroperitoneale Fibrose und entzündliche Läsionen der Nieren [10, 19, 25, 28]. Hinsichtlich des Vorkommens von diffusen vs. Herdbefunden unterscheiden sich Typ 1 (40 % : 60 %) und Typ 2 (16 %:84 %) deutlich [14, 27].

ERCP/MRCP Anders als bei anderen Formen chronischer Pankreatitis kann, entsprechend der deutschen S3-Leitlinie Chronische Pankreatitis, die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) als primäres diagnostisches Mittel bei Verdacht auf Autoimmunpankreatitis eingesetzt werden [9]. In einer 2011 publizierten internationalen Multicenterstudie haben Sugumar et al. [32] Filme der endoskopisch retrograden Pankreatikographie (ERP) von diagnostisch gesicherten Fällen durch ein Expertenteam bewerten lassen. Anhand der Ergebnisse wurden 4 Kernkriterien der Autoimmunpankreatitis in der ERP herausgearbeitet [32]. Als charakteristisch wurden beschrieben: 1. Striktur bzw. Verengung des Pankreasgangs auf mehr als ein Drittel seines Verlaufs 2. Fehlen von Gangdilatation > 5 mm proximal der Struktur 3. Multiple Strikturen/Engstellen 4. Vom verengten Hauptgang abgehende Nebengänge mit Kontrastmittelfüllung


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Tab. 2 Kriterien für die Diagnose einer Autoimmunpankreatitis Typ 1. LPSP = lymphoplasmatic sclerosing pancreatitis ERP = endoskopisch retrograde Pankreatikographie

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Tab. 4 Kriterien für die Diagnose einer Autoimmunpankreatitis Typ 2. GEL = granulozytäre epitheliale Läsionen * Bei einigen Fällen zeigt sich ein atypisches Bild mit einer hypodensen Masse, Gangerweiterung oder Atrophie

Kriterium

Level 1

Level 2

P Parenchym-Bildgebung

Typisch Diffus vergößert mit late enhancement

Unklar bis atypisch* Herdförmig/fokal vergrößert mit late

(manchmal kapselartige Randverstärkung)

enhancement

D Duktale Bildgebung ERP

Lange (> 1/3 des Verlaufs) oder multiple Striktu- Segmentale/fokale Strikturen mit ren des Pankreasgangs ohne proximale Dilatation proximaler Dilatation bis 5 mm

OOI andere Organe

Klinische Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung

H Histologie Pankreas

Beide Kriterien 3 GEL mit oder ohne granulozytärem

Beide Kriterien 3 Granulozytäres und lymphoplasma-

Azinusinfiltrat 3 Abwesenheit oder wenige (> 10 pro

tisches Azinusinfiltrat 3 Keine oder wenige (> 10 pro Gesichts-

Gesichtsfeld) IgG4-positive Plasmazellen

Tab. 5 Diagnosestellung Autoimmunpankreatitis Typ 2.

Abb. 4 Diagnoseschema Autoimmunpankreatitis Typ 2. Praktisches Vorgehen bei Verdacht auf eine Autoimmunpankreatitis vom Typ 2. Da eine sichere Diagnose nur durch Biopsie zu stellen ist und Herdbefunde häufig sind, sollte parallel immer ein bösartiger Tumor ausgeschlossen werden. AIP = Autoimmunpankreatitis NOS = not otherwise specified IDCP = idiopathic duct centric pancreatitis ERP = endoskopisch retrograde Pankreatikographie CED = chronisch entzündliche Darmerkrankung D = Duktale Bildgebung ERP H = Histologie Pankreas Level 1, Level 2: s. Tab. 2/Tab. 4

feld) IgG4-positive Plasmazellen

Rt

Schnelles Ansprechen (≤ 2 Wochen) auf einen Therapieversuch mit radiologischem

Erfolg der Steroidtherapie

Nachweis einer Heilung oder deutlichen Besserung

Bildgebung

weitere

Definitiv

Typisch/unklar

Histologisch gesicherte IDCP (Level 1 H) oder CED + Level 2 H + Rt

Wahrscheinlich

Typisch/unklar

Level 2 H/ CED + Rt

Schmerzloser Ikterus und/oder diffus oder fokal vergrößertes Pankreas ja

Anhaltspunkte für eine AIP vom Typ-1 in der Serologie oder anderen Organmanifestationen

Folge Diagnoseschema Typ-1

nein

Tumorsuche negativ Pankreas-Biopsie

Andere Diagnose

Unklar/nicht gemacht

Level 1 H (IDCP)

Level 2 H

ERP

Level 1/2 D Steroidversuch

Steroidversuch

Wdh. CA19-9, IgG4, Bildgebung

Wdh. CA19-9, IgG4, Bildgebung

Ansprechen auf Steroidtherapie

Ansprechen auf Steroidtherapie

ja

nein

ja AIP-Typ-2 bestätigt

ja

nein


CED?

CED? ja

nein AIP-Typ-2 wahrscheinlich

Resektion

IDCP nein AIP NOS

Andere Diagnose

Die höchste Genauigkeit wurde bei Kombination der Kriterien 2 und 3 mit einer Sensitivität von 89 % und Spezifität von 91 % erreicht. Es muss kritisch bemerkt werden, dass über Unterschiede zwischen den Subtypen der Autoimmunpankreatitis hinsichtlich ihrer Präsentation in der ERP nichts bekannt ist, und die Untersuchungsmethode nur in den Händen erfahrener Untersucher eine entsprechend hohe Genauigkeit aufwies [32]. Die größte Schwäche der ERP/ERCP liegt jedoch im unsicheren Malignitätsauschluss, da z. B. ein „double duct sign“ bei 67 % der Patienten vorliegt [22, 30]. Die Beurteilung des Pankreasgangs in der Magnetresonanzpankreatikographie (MRP) ist bei diffuser Schwellung z. T. schwierig, er kann aber langstreckige Strikturen, meist ohne proximale Dilatation, aufweisen [19]. Einschränkend muss hinzugefügt werden, dass der direkte Vergleich ERP vs. MRP nicht vorliegt, jedoch könnte der MR(C)P eine besondere Rolle in der Verlaufskontrolle zukommen.

Serologie (S) ▼ Erhöhtes IgG4 In einer Meilenstein-Publikation wurden die Serum-IgG4-Werte von 20 Patienten mit Typ 1 mit denen von Gesunden und Patienten mit anderen Erkrankungen des Pankreas, der Leber und der Gallenwege verglichen [4]. Die Autoren stellten eine signifikante Erhöhung des Serum-IgG4 (P 10/Gesichtsfeld)

Weniger auffällig

granulozytäre epitheliale Läsionen (GEL)

Abwesend

Vorhanden

Neutrophiles periazinäres Infiltrat

Abwesend

Sehr häufig

Diagnose Typ 2

Abb. 7 Histologische Unterscheidung von „lymphoplasmatic sclerosing pancreatitis (LPSP, Typ 1, A und B) und „idiopathic duct centric pancreatitis“ (IDCP, Typ 2, C und D). A Das lymphoplasmazelluläre Infiltrat der LPSP ist reich an Lymphozyten, eosinophilen Granulozyten (Pfeilspitze) und Plasmazellen (Pfeile). B Die Plasmazellen sind zum großen Teil IgG4-positiv. Des Weiteren findet sich die typische storiforme Fibrose des perilobulären und periduktalen Interstitiums. C Die Histologie des Pankreas der IDCP zeichnet sich hingegen durch neutrophile Granulozyten aus, die auch das Gangepithel innerhalb der Lobuli infiltrieren (Pfeilspitzen). D Es fehlt eine Immunreaktivität auf IgG4. Länge der unteren Bildkante: jeweils 306 μm.

Histologie (H) ▼ Die histologische Beurteilung ist in gewisser Weise der Goldstandard in der Sicherung der Diagnose und die einzige Möglichkeit, Typ 1 und Typ 2 definitiv voneinander zu unterscheiden [2, 31, 38].

Histopathologische Diagnosekriterien der Autoimmunpankreatitis Allgemein zeichnet sich die Autoimmunpankreatitis histologisch durch ein periduktales lymphoplasmazelluläres Infiltrat aus. Die Fibrosereaktion ist reich an Entzündungszellen und unterscheidet sich dadurch von der Fibrosierung im Zuge anderer Formen der chronischen Pankreatitis. Das entzündliche Stroma breitet sich diffus aus und geht mit einer fokalen Zerstörung der Azini einher. Es werden die beiden Unterformen der LPSP und IDCP unterschieden (q Tab. 6, q Abb. 7). Einschränkend sollte erwähnt werden, dass die beschriebenen Kriterien an Resektaten entwickelt wurden. Erste Studien geben jedoch Hinweise auf eine gute Übertragbarkeit auf Hohlnadelbiopsien [15, 18].

Biopsiegewinnung kurzgefasst

FNA oder EUS-TCB sind unverzichtbar für den Ausschluss eines malignen Tumors und helfen in der Unterscheidung zwischen Typ 1 und Typ 2. Der Nachweis einer IDCP ist die einzige Möglichkeit zur sicheren Diagnose einer Autoimmunpankreatitis vom Typ 2.

Die EUS-gestützte Biopsiegewinnung ist heute medizinischer Standard und der perkutanen Pankreaspunktion vorzuziehen. Die Feinnadelaspiration mit einer 22G- oder 19G-Nadel ist eine etablierte Methode zur sicheren Gewinnung von Pankreaszytologien. Die Genauigkeit zur Diagnose eines Pankreaskarzinoms wird mit 60 %-90 % angegeben. Ob die Qualität der gewonnen Proben jedoch zur Diagnosestellung der Autoimmunpankreatitis ausreichend ist, wird kontrovers diskutiert. Abhilfe schafft hier die „EUS guided TCB“, bei der über den endoskopsichen Ultraschallkopf Gewebezylinder mit einer 19G-Hohlnadel entnommen werden. Mizuno et al. haben die EUS-FNA und EUS-TCB bei 14 Patienten mit dem Verdacht auf Autoimmunpankreatitis verglichen [21]. Während sich die Diagnose Autoimmunpankreatitis nach den japanischen Diagnosekriterien ohne Biopsie nur bei 8 von 14 Patienten stellen ließ, wurden nach Hinzunahme der EUS-TCB 11 von 14 als Autoimmunpankreatitis diagnostiziert, wobei alle den Typ 1 aufwiesen. In der EUS-FNA ließen sich nur bei 4 von 14 Hinweise auf eine Autoimmunpankreatitis finden, allerdings gelang bei allen der Ausschluss von Malignität. In einer weiteren Studie der Mayo-Gruppe wurde über die erfolgreiche Anwendung der EUS-TCB zur Diagnose der Typ-2-Autoimmunpankreatitis berichtet [18]. Inzwischen mehren sich jedoch die Publikationen, dass

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sich bei adäquter Aufarbeitung einer 19G- und sogar 22G-FNA hinreichend gute Histologien gewinnen lassen und die schwieriger durchzuführende TCB so unnötig machen [11, 15].

Suche nach extrapankreatischen Manifestationen (OOI) ▼ Autoimmunpankreatitis Typ 1 kann mit einer Vielzahl weiterer Autoimmunerkrankungen im Rahmen eines IgG4-assoziierten Syndroms einhergehen. Bei Patienten mit Autoimmunpankreatitis Typ 2 finden sich gehäuft Colitis ulcerosa und Gallengangsbeteiligung.

Als weiteres diagnostisches Kriterium ist die Beteiligung extrapankreatischer Organsysteme (OOI) definiert. Ausmaß und Verteilung unterscheiden sich erneut nach dem klinischen Subtyp [14, 27]. Bei Typ 1 findt sich bei etwa 50 % der Patienten eine Beteiligung anderer Organe: 3 Chronisch sklerosierende Sialadenitis, Beteiligung der Tränendrüsen 3 IgG4-assoziierte Cholangitis (IAC), Beteiligung des proximalen Gallengangs 3 IgG4-assoziierte tubulo-interstitielle Nephritis 3 Renale Parenchymläsionen 3 Retroperitoneale Fibrose 3 Chronische Thyreoiditis 3 Prostatitis 3 Lungenbeteiligung 3 Lymphadenopathie Ungefähr 40 % der Patienten mit Typ 2 weisen eine extrapankreatische Manifestation auf: 3 Beteiligung des proximalen Gallengangs 3 chronisch entzündliche Darmerkrankungen 3 Thyreoiditis

Therapieversuch mit Steroiden (Rt) ▼ kurzgefasst

Bei hohem Verdacht auf Autoimmunpankreatitis ist ein zweiwöchiger Therapieversuch mit Steroiden gerechtfertigt. Der kritischen Reevaluierung kommt besondere Bedeutung zu, da eine chirurgische Therapie häufig die einzige alternative Methode ist.

Eine probatorische Therapie mit 0,6–1 mg Prednisolon pro kg KG sollte nur bei starken Indizien für eine Autoimmunpankreatitis unternommen werden und für 2 Wochen erfolgen [31]. In einer prospektiven Studie mit 22 Patienten unterstreichen Moon et al. [22] den diagnostischen Nutzen bei Patienten mit durch andere Befunde gestütztem hohem Autoimmunpankreatitis-Verdacht, ohne negative Konsequenzen bei resezierbarem Pankreaskarzinom. Nach 2 Wochen muss der Behandlungserfolg durch Bildgebung und Laborbefunde (CA 19-9, IgG4) evaluiert werden. Größte Bedeutung hat eine nachweisliche Besserung in der Bildgebung, allerdings kann diese verzögert auftreten, sich über Wochen und Monate hinziehen und mit einer Pankreasatrophie einhergehen. Dies gilt in ähnlicher Weise für das Serum-IgG4, das unter Steroiden zurückgeht. Eine spontane Besserung einer Tumor-induzierten Pankreatitis kann ebenfalls als Therapieerfolg fehlinterpretiert werden. Fällt der Therapieversuch negativ aus, sollte immer von einer malignen Pankreaserkrankung ausgegangen und eine chirurgische Behandlung angestrebt werden.

Differenzialdiagnose Pankreaskarzinom ▼ kurzgefasst

Maligne Tumore des Pankreas und der Gallengänge sind die häufigste und wichtigste Differenzialdiagnose. Hilfreich in der Unterscheidung sind die Darstellung des Gangsystems, die Gewinnung von Gewebeproben und die Reevaluation nach einem 2-wöchigen Therapieversuch mit Steroiden.

Die Differenzierung einer Autoimmunpankreatitis vom duktalen Adenokarzinom des Pankreas ist nach wie vor eine große Herausforderung. Zum einen gibt es große Überschneidungen hinsichtlich der klinischen Präsentation und Darstellung in der Bildgebung, zum anderen ist aufgrund der unterschiedlichen Prognose und daraus resultierenden Konsequenzen bei Fehldiagnose besondere Sorgfalt geboten. Wie in q Abb. 3 und q Abb. 4 dargestellt sollte bei unklarer Bildgebung parallel zur weiteren Abklärung immer auch nach Hinweisen für Malignität gesucht werden. Bei der Autoimmunpankreatitis Typ 2 ist aufgrund der größeren Wahrscheinlichkeit von Herd- oder Massenbefunden und der Seronegativität für IgG4 primär der Ausschluss von Malignität mittels Gewebeprobe indiziert. Unter Zuhilfenahme von Bildgebung, Serologie und der Suche nach Beteiligung anderer Organe können Autoimmunpankreatitis und Pankreaskarzinom unterschieden werden, allerdings sind bei etwa 30 % zusätzlich entweder eine Biopsie, Operation oder ein Therapieversuch mit Steroiden nötig, bevor die endgültige Diagnose feststeht [26]. Weitere Hinweise kann eine EUS-Elastographie, diffusionsgewichtete MRT sowie eine Biopsie der Papille unter der Fragestellung auf IgG4-positive Plasmazellen geben [1, 33].


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kurzgefasst

CME | Review article Primäre sklerosierende Cholangitis und cholangiozelluläres Karzinom ▼ Die Unterscheidung zwischen primären Erkrankungen des Gallengangsystems und einer Autoimmunpankreatitis mit sklerosierender Cholangitis sollte sehr sorgfältig erfolgen. Eine Beteiligung der Gallengänge findet sich bei 10–79 % der Autoimmunpankreatitis-Fälle [14]. Hinter Läsionen des distalen Gallengangs kann sich aber auch ein Pankreas- oder Gallengangkarzinom verbergen, proximalen Läsionen können ebenfalls Karzinome oder eine primär sklerosierende Cholangitis zu Grunde liegen. Im Gegensatz zur Autoimmunpankreatitis ist die primär sklerosierende Cholangitis eine Erkrankung, die bevorzugt bei Menschen jungen und mittleren Alters auftritt. Das typische Bild einer sklerosierenden Cholangitis bei Autoimmunpankreatitis in der Cholangiographie ist durch langstreckige Strikturen der unteren Gallenwege sowie abschnittsweise einer Gangdilatation gekennzeichnet. Die primär sklerosierende Cholangitis weist bandartige kurze Einschnürungen, perlenschnurartiges Aussehen, „pruned tree appearance“ und divertikelartige Ausstülpungen auf. Histologische Veränderungen der Gallengänge finden sich bei Autoimmunpankreatitis in allen Schichten, während die typischen Veränderungen bei primär sklerosierender Cholangitis vom Lumen ausgehen. IgG4-positive Plasmazellen finden sich bei Autoimmunpankreatitis in den Wandstrukturen der Gallenwege und im periportalen Leberparenchym. Bei periduktal-infiltrativ wachsendem cholangiozellulärem Karzinom kann die Differenzierung von einer Autoimmunpankreatitis mit Gallengangbeteiligung sehr schwierig werden. Im einzelnen liegen die Strikturen bei der Autoimmunpankreatitis häufiger intrapankreatisch, die Gallengangwand ist nur mäßig und selten exzentrisch verdickt sowie nach außen glatt begrenzt. Proximale Dilatationen des Gallengangs kommen, wie auch im Pankreasgang [32], bei der Autoimmunpankreatitis seltener vor. Tumoren des Gallengangs zeigen eine verstärkte Kontrastmittelaufnahme [16]. Ein intraduktaler Ultraschall und die Gewebebiopsie helfen zusätzlich, zwischen Autoimmunpankreatitis und cholangiozellulärem Karzinom zu differenzieren [1, 23]. Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind Autoimmunhepatitis, chronische Pankreatitis anderer Genese, neuroendokrine Tumoren oder Lymphome.

Therapie und Prognose

kurzgefasst

Bei über 90 % der Patienten kann mit Steroiden eine Remission erzielt werden. Das Rückfallrisiko bei der Autoimmunpankreatitis Typ 1 ist höher als bei Typ 2. Bei Versagen der Steroidtherapie oder Kontraindikationen, kann eine Therapie mit Immunmodulatoren oder Rituxmab versucht werden.

Im Unterschied zur Pankreatitis anderer Genese zeigen Patienten mit Autoimmunpankreatitis in 98 % der Fälle initial eine dramatische Besserung unter Steroidtherapie, wohingegen nur 74 % spontan abheilen [13]. Allerdings beschränkt sich der Effekt auf die inflammatorische Komponente, so dass bei einer nicht geringen Zahl der Erkrankten die Fibrose zurückbleibt und oft zur Atrophie des Organs führt. Eine Steroidtherapie bei Autoimmunpankreatitis führt im Einzelnen zu: 3 Sicherung der Diagnose 3 Nachlassen der cholestatischen Symptome 3 Verbesserung der strukturellen Veränderungen, wie Schwellung und Gangobstruktion, soweit diese nicht auf einer fortgeschrittenen Fibrosierung beruhen 3 Mögliche Verbesserung der endokrinen Funktion v. a. des mit der Autoimmunpankreatitis assoziierten Diabetes mellitus [8, 34]. Die Therapie mit Steroiden ist bei gesicherter Autoimmunpankreatitis oder begründetem Verdacht auf Autoimmunpankreatitis im akuten und chronischen Verlauf sowie zur Behandlung extrapankreatischer Manifestationen indiziert. Ausgeschlossen sind residuale Zustände nach Pankreasatrophie ohne Beteiligung anderer Organe. Die Dosierung und Länge der Behandlung wird kontrovers diskutiert. An der Mayo Clinic wird eine 4-wöchige Behandlung mit 40 mg/d Prednisolon mit anschließendem Ausschleichen um 5 mg pro Woche über insgesamt 8 Wochen bevorzugt [5, 27]. In Japan und Korea wird für nur 2 Wochen mit 30–40 mg/d Prednisolon behandelt, um anschließend nach Senkung um 5–10 mg pro 2 Wochen zu einer Erhaltungstherapie von 5–10 mg/d für maximal 3 Jahre überzugehen [23]. Ikterus und posthepatische Gallengangbeteiligung müssen häufig durch Gallengangstents behandelt werden. Der Verlauf eines mit Autoimmunpankreatitis vergesellschafteten Diabetes mellitus ist u. a. vom Schweregrad und der Notwendigkeit einer Insulintherapie zum Zeitpunkt der Diagnose abhängig und wird durch eine frühzeitige Therapie mit Steroiden positiv beeinflusst [8].

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2368


IgG4-assoziierte Erkrankungen werden nach

Diagnosekriterien für IgG4-assoziierte Syndrome

Okazaki et al. wie folgt charakterisiert [24]:

(Japanese Research Committee for „Systemic IgG4related Sclerosing Disease“) [24]

3 Zeitgleich oder versetztes Auftreten diffuser oder 1. Klinisch, diffuse/fokale Schwellung oder Pseudotumorfokaler Läsionen mit Verdickung oder Vergrößerung bildung, noduläre Verdickung in einem oder mehreren multipler Organe Organen 3 Lymphoplasmazelluläres Infiltrat mit der Tendenz 2. Erhöhte Serum-IgG4-Spiegel (> 135 mg/dl) zur Fibrosierung 3. Histologische Veränderungen: 3 Befall von Pankreas, Gallenwegen, Speichel- und Tränen1. Prominentes Infiltrat aus Leukozyten und Plasmadrüsen, Retroperitoneum, ZNS, Schilddrüse, Lungen, zellen mit Fibrose ohne Neutrophile Leber, GI-Trakt, Nieren, Prostata, Lymphknoten 2. Infiltration von IgG4-positiven Plasmazellen 3 Symptome, Verlauf und Prognose hängen vom jeweils (> 10/hpf) und/oder ein Verhältnis von IgG4/IgGbetroffenen Organ ab positiven Plasmazellen von > 4 % 3 Gutes Ansprechen auf Steroide 3. Stapelförmige (storiforme) Fibrose 4. Obliterative Phlebitis Ob die Autoimmunpankreatitis vom Typ 1 in allen Fällen Diagnostisch: 1 + 2, 1 + 31 + 2, 2 + 31 + 2 oder 31 + 2 + 3 + 4 als ein Bestandteil dieser Gruppe von Erkrankungen aufgefasst werden kann, ist noch nicht abschließend geklärt.

Nach jetzigem Kenntnisstand wird das Langzeitüberleben durch eine erkannte und adäquat behandelte Autoimmunpankreatitis nicht negativ beeinflusst [27]. Die Rückfallrate liegt trotz des guten Ansprechens zwischen 15 und 64 % [13, 17, 23, 27]. Neueste Daten aus einer internationalen Studie auf Basis der ICDC mit 1064 Fällen zeigen, dass bei Typ 2 Rückfälle wesentlich seltener vorkommen [6]. Unabhängige Risikofaktoren für das erneute Auftreten einer Autoimmunpankreatitis Typ1 sind eine diffuse Pankreasschwellung, die Beteiligung der proximalen Gallenwege (IgG4-assoziierte sklerosierender Cholangitis), Ikterus und ein hohes Serum-IgG4 [17, 27]. Die meisten Rückfälle lassen sich durch eine erneute Prednisolontherapie gut beherrschen. Ein aktueller Erfahrungsbericht aus der Mayo Clinic gibt trotz der Limitation durch geringe Fallzahlen wichtige Hinweise im Umgang mit Patienten, bei denen unter Steroiden keine dauerhafte Remission erzielt werden kann. Demnach kann durch den zusätzlichen oder alternativen Einsatz eines Immunmodulators (Azathioprin 150 mg/d, 6-Mercaptopurin 100 mg/d, Mycophenolat Mofetil 1750 mg/d) nach Remissionsinduktion mit Steroiden bei bis zu 50 % die Erkrankung nachhaltig zurückgedrängt werden. Gleichzeitig ist es so möglich, die nebenwirkungsreiche Erhaltungstherapie mit Kortikosteroiden zu vermeiden, die sonst unter Umständen nötig gewesen wäre. In der Studie wird weiter über 12 Patienten berichtet, die entweder kein Ansprechen auf Immunmodulatoren (mit und ohne zusätzliche Steroide) oder eine Steroidunverträglichkeit zeigten und deshalb, letztlich erfolgreich, mit dem CD-20-Antikörper Rituximab behandelt wurden [5]. Konsequenz für Klinik und Praxis

3Die AIP ist eine seltene Entität der Pankreatitis, die am häufigsten durch diskrete Oberbauchbeschwerden und evtl. schmerzlosen Ikterus auffällig wird. 3Die beiden bekannten Subtypen unterscheiden sich hinsichtlich Epidemiologie, klinischem Profil, Histologie und Prognose, zeigen jedoch in der Regel ein hervorragendes Ansprechen auf Steroidtherapie. 3Die „International Consus Diagnostic Criteria“ für Autoimmunpankreatitis legen Diagnosekriterien fest und empfehlen eine Vorgehensweise für die Diagnostik. 3Wichtige Differenzialdiagnosen sind das Pankreaskarzinom, Erkrankungen der Gallenwege und andere Autoimmunerkrankungen.

Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanzielle Verbindung mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Drittmittelförderung: Alfried-Krupp-von-Bohlen-und-Hahlbach-Stiftung (Graduate Schools Tumour Biology and Free Radical Biology), Deutsche Krebshilfe/ Dr. MildredScheel-Stiftung (109102), Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG GRK840-E3/E4, MA 4115/1– 2/3, NI 1297/1–1), Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF GANI-MED 03152061A and BMBF 0314107), Europäische Union (EU-FP-7: EPC-TM and EU-FP7-REGPOT-2010–1).


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Info: IgG4-assoziierte Erkrankungen: Es verdichten sich Hinweise darauf, dass zumindest die Typ-1Autoimmunpankreatitis nur eine Form einer systemischen IgG4-assoziierten Mulitorganerkrankung ist.

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Literatur 1 Buscarini E, Lisi SD, Arcidiacono PG et al. Endoscopic ultrasonography findings in autoimmune pancreatitis. World J Gastroenterol 2011; 17: 2080–2085 2 Chari ST, Kloeppel G, Zhang L et al. Histopathologic and clinical subtypes of autoimmune pancreatitis: the honolulu consensus document. Pancreatol 2010; 10: 664–672 3 Ghazale A, Chari ST, Smyrk TC et al. Value of serum IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and in distinguishing it from pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1646–1653 4 Hamano H, Kawa S, Horiuchi A et al. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 2001; 344: 732–738 5 Hart PA, Topazian MD, Witzig TE et al. Treatment of relapsing autoimmune pancreatitis with immunomodulators and rituximab: the Mayo Clinic experience. Gut 2012;10.1136/gutjnl-2012-302886 6 Hart PA, Kamisawa T, Brugge WR et al. Long-term outcomes of autoimmune pancreatitis: a multicentre, international analysis. 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2370


Quiz-Fragen

2371

Autoimmunpankreatitis Autoimmune pancreatitis

Welche Aussage zum klinischen Bild bei Autoimmunpankreatitis trifft zu?

a b c d e

Die Patienten klagen typischerweise über stärkste kolikartige Schmerzen. Erhöhte Lipaseaktivität im Plasma spricht nicht generell gegen eine Autoimmunpankreatitis. Ein Ikterus ist äußerst selten. Die Patienten berichten über eine starke Gewichtszunahme. In der Bildgebung zeigen sich typischerweise Kalzifikationen.

a

e

Einfach über der Norm liegender IgG4-Wert im Serum sprechen klar gegen das Vorliegen eines Pankreaskarzinoms. Erhöhte IgG4-Werte kommen nur bei Erkrankungen des exokrinen Pankreas vor. Doppelt über der Norm liegende IgG4-Werte im Serum sprechen klar gegen das Vorliegen eines Pankreaskarzinoms. Doppelt über der Norm liegende IgG4-Werte im Serum sind ein hinreichendes Kriterium für die Diagnose einer Autoimmunpankreatitis. Hohes Serum-IgG4 erhöht das Risiko für ein Rezidiv, auch nach erfolgreicher initialer Therapie.

a b c d e

Kalzifikationen – Massenbefund – verringerte Echogenität Massenbefund – Lymphadenopathie – prästenotische Dilatation des Gangs Lymphadenopathie – Pseudoyzsten – diffuse Schwellung verringerte Echogenität – diffuse Schwellung – Lymphadenopathie prästenotische Dilatation des Pankreasgangs – Kalzifikation – Pseudozysten

a b c d e

Prostatitis Renale Parenchymläsionen Morbus Crohn Retroperitoneale Fibrose Chronisch sklerosierende Sialadenitis

a b c

In Europa wird fast ausschließlich Typ 1 diagnostiziert. Typ 2 ist Teil des IgG4-assoziierten Syndroms. Patienten mit einer Autoimmunpankreatitis Typ 1 sind im Schnitt älter als Patienten mit Typ 2. Das Risiko für Rezidive ist bei Typ 2 höher. Die Therapie bei einer Autoimmunpankreatitis Typ 2 erfolgt in der Regel chirurgisch durch eine Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion.

2 Welche Aussage zur IgG4-Serologie bei Autoimmunpankreatitis trifft zu?

b c d

3 Bei der Sonografie des Abdomens ist welche Befundkonstellation am ehesten typisch für eine aktive Autoimmunpankreatitis?

4 Welche extrapankreatische Manifestation tritt bei einer Autoimmunpankreatitis Typ 1 nicht auf?

5 Welche Aussage zu den Subtypen der Autoimmunpankreatitis trifft zu?

d e

6 Welche Aussage zu den Differenzialdiagnosen der Autoimmunpankreatitis trifft zu?

a b

c d

e

Eine Autoimmunpankreatitis ist von einem cholangiozellulären Karzinom durch eine proximale Dilatation des Gallengangs abzugrenzen. Eine primär sklerosierende Cholangitis ist gekennzeichnet durch bandartige kurze Einschnürungen der Gallenwege von perlenschnurartigem Aussehen. Die Autoimmunpankreatitis zeichnet sich durch langstreckige Strikturen aus. Eine Autoimmunpankreatitis tritt im Gegensatz zur primär sklerosierenden Cholangitis vor allem im jungen Lebensalter auf. Bei der Autoimmunpankreatitis gehen die histologischen Veränderungen vom Lumen aus, während sie bei der primär sklerosierenden Cholangitis in allen Schichten zu finden sind. Eine Kontrastmittel-unterstützte Bildgebung hilft nicht, zwischen Tumoren des Gallengangs und einer Autoimmunpankreatitis mit Gallengangbeteiligung zu unterscheiden. >


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1


Quiz-Fragen 7 Welche Aussage zur histologischen Unterscheidung zwischen Typ 1 und Typ 2 trifft zu?

a b c d e

Alleinstellungsmerkmal der Autoimmunpankratitis vom Typ 2 ist das Vorkommen von Granulozyten im Gangepithel. Besonders charakteristisch für Typ 1 ist das zellreiche, entzündliche Infiltrat. Neutrophiles periazinäres Infiltrat ist typisch für Typ 1. Die Feinnadelaspirationsbiopsie ist der TruCut-Biopsie hinsichtlich der histologischen Qualität gewonnener Gewebeproben aus dem Pankreaskopf überlegen. Bei Typ 2 treten vermehrt IgG4-positive Plasmazellen auf.

8 Welche Aussage zur Diagnostik trifft zu?

a b c d e

Bei Verdacht auf eine Autoimmunpankreatitis ist der Einsatz der ERCP nicht leitliniengerecht. Die EUS-gestützte Biopsiegewinnung ist der perkutanen Pankreaspunktion vorzuziehen. Eine Biopsie sowie ein Therapieversuch mit Steroiden ist zur Diagnose einer Typ-1-Autoimmunpankreatitis in jedem Fall unumgänglich. Mit der ERP kann sicher zwischen den beiden Subtypen der Autoimmunpankreatitis unterschieden werden. Mittels ERP/ERCP kann eine Malignität sicher ausgeschlossen werden.

9 Welche Aussage zur Therapie der Autoimmunpankreatitis trifft zu?

a b c d e

Ein Therapieerfolg stellt sich erst nach 4–8 Wochen ein. Die Prednisolontherapie verbessert nur die pankreatische Symptomatik. Der Einsatz von Immunmodulatoren wie Azathioprin oder 6-Mercaptopurin stellt nach jetzigem Kenntnisstand keine Alternative bei Steroidunverträglichkeit dar. Die Entwicklung eines Rezidivs ist ein extrem seltenes Ereignis. Eine adäquate immunsuppressive Therapie kann die Prognose des durch Autoimmunpankreatitis induzierten Diabetes positiv beeinflussen.

10 Welches der folgenden Kriterien spielt beim Überprüfen des Erfolges eines Therapieversuchs mit Steroiden eine eher untergeordnete Rolle?

Teilnahmebedingungen Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie drei Fortbildungspunkte. Hierfür 3 müssen 7 der 10 Quiz-Fragen richtig beantwortet sein. 3 müssen Seite 1 und Seite 2 des Evaluationsbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! 3 muss die DMW-Abonnement-Nummer im Feld D eingetragen bzw. über das Internet eingegeben sein.

a b c d e

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CA 19-9 Beurteilung von diffuser/fokaler Pankreasvergrößerung im Ultraschall IgG4 im Serum subjektive Besserung der Symptome Beurteilung der Gangmorphologie in der MRCP

Einsendeschluss ist der 31.10.2014 (Datum des Poststempels bzw. Datum der OnlineTeilnahme). Die Teilnahme-Bescheinigungen für auf dem Postweg eingesandte Antwortbogen werden innerhalb von 3 Wochen nach Eingang im Verlag versandt. Online-Teilnehmer unter CME.thieme.de erhalten eine direkte Rückmeldung mit der Möglichkeit, ein Teilnahme-Zertifikat auszudrucken. Von telefonischen Anfragen bitten wir abzusehen.


Wichtige Hinweise Die CME-Beiträge der DMW wurden durch die Nordrheinische Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannt. Die DMW ist zur Vergabe der Fortbildungspunkte für diese Fortbildungseinheit berechtigt. Diese Fortbildungspunkte der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung werden von anderen zertifizierenden Ärztekammern sowie, gemäß der Novellierung der DFP-Richtlinien vom vom 30.06.2010 (§ 14 Ziff. 3), auch von den österreichischen Ärztekammern anerkannt. Die Vergabe der Fortbildungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt!


2372


Evaluationsbogen A

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Angaben zur Person Name, Vorname, Titel: Straße, Hausnr.:

PLZ | Ort:

Anschrift:

privat

dienstlich

Ich bin Mitglied der Ärztekammer (bitte Namen der Kammer eintragen): Jahr meiner Approbation:

Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in (bitte Fach eintragen): Ich bin tätig als:

Assistenzarzt

Ich bin DMW-Abonnent:

Oberarzt

ja

Chefarzt

niedergelassener Arzt

Sonstiges:

nein

Falls nein: ich habe den Fragebogen aus/von:

Thieme-connect

Kollegen

der Klinik

einer Bibliothek

Sonstiges

B

Lernerfolgskontrolle Eine Antwort pro Frage ankreuzen

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Erklärung Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe Ort | Datum:

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Unterschrift:

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Feld für Abonnement-Nummer Bitte in dieses Feld Ihre DMW Abonnement-Nummer eintragen:

Zertifizierungsfeld (wird durch die DMW ausgefüllt) Ihr Ergebnis

(siehe Adressaufkleber Ihrer DMW) Sie haben

von 10 Fragen richtig beantwortet.

Sie haben bestanden

nicht bestanden

ungültig weil: Stuttgart, den

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Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen


Datum

CME

Stempel/Unterschrift


Ich befinde mich in der Weiterbildung zum:


Evaluationsbogen

F


Fragen zur Zertifizierung Eine Antwort pro Frage bitte unbedingt ausfüllen bzw. ankreuzen, da die Evaluation sonst unvollständig ist!

Didaktisch-methodische Evaluation 1 Das Thema des Beitrages kommt in meiner ärztlichen Tätigkeit

2

häufig vor

selten vor

regelmäßig vor

gar nicht vor

Bei diesem Thema habe ich eine feste Gesamtstrategie noch offene Einzelprobleme: keine Strategie

3

In Bezug auf das Thema des Beitrages fühle ich mich nach dem Studium des Beitrags in meiner Strategie bestätigt habe ich meine Strategie verändert: habe ich erstmals eine einheitliche Strategie erarbeitet habe ich keine einheitliche Strategie ableiten können

4

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Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas nicht erwähnt?

ja, welche

nein

zu knapp abgehandelt?

ja, welche

nein

überbewertet?

ja, welche

nein

Verständlichkeit des Beitrages Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich Der Beitrag ist auch für Nicht-Spezialisten verständlich

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Beantwortung der Fragen Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrags allein beantworten

Für die Teilnahme auf dem Postweg

Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten

senden Sie den vollständig ausgefüllten Evaluationsbogen mit dem Eintrag Ihrer Abonnement-Nummer im Feld D und einen ausreichend

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frankierten und an Sie selbst

Die Aussagen des Beitrags benötigen eine ausführlichere Darstellung zusätzlicher Daten

adressierten Rückumschlag an:

von Befunden bildgebender Verfahren

Georg Thieme Verlag, DMW

die Darstellung ist ausreichend

Stichwort „CME“ Postfach 301120 70451 Stuttgart Einsendeschluss: 31.10.2014

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Wieviel Zeit haben Sie für das Lesen des Beitrags und die Bearbeitung des Quiz benötigt?

VNR 2760512013141211699

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Autoimmune pancreatitis.

Autoimmune pancreatitis.

[Autoimmune pancreatitis].

Autoimmune Pancreatitis.

Autoimmune pancreatitis can develop into chronic pancreatitis.

Autoimmune pancreatitis and cholangitis.

Diagnosis of autoimmune pancreatitis.

Cystic Lesions in Autoimmune Pancreatitis.

Autoimmune pancreatitis: a case report.

Autoimmune pancreatitis - a case report.

Pancreatic tuberculosis or autoimmune pancreatitis.

Autoimmune pancreatitis: a surgical dilemma.

Autoimmune pancreatitis mimicking pancreatic tumor.

IgG4-unrelated type 1 autoimmune pancreatitis.

Pancreatic and Extrapancreatic Features in Autoimmune Pancreatitis.

Autoimmune pancreatitis complicated by an infected pseudocyst.

Association between autoimmune pancreatitis and malignancy.

IgG4-Seronegative Autoimmune Pancreatitis and Sclerosing Cholangitis.

An Unusual Presentation of Pediatric Autoimmune Pancreatitis.

Autoimmune pancreatitis: Multimodality non-invasive imaging diagnosis.

Long-term outcomes of autoimmune pancreatitis.

The diagnostic challenges of autoimmune pancreatitis.

Autoimmune pancreatitis: a case of difficult diagnosis.

Autoimmune pancreatitis mimicking Klatskin tumour on radiology.