G Model
MEDCLI-2798; No. of Pages 5 Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
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Original
Asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad Pilar Ju¨rschik *, Teresa Botigue´, Carmen Nuin y Ana Laveda´n Facultad de Enfermerı´a, Universidad de Lleida, Lleida, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 18 de marzo de 2013 Aceptado el 2 de agosto de 2013 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: Valorar la asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment (MNA) y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad. ˜ os o ma´s, residentes en la comunidad. Material y me´todo: Estudio transversal en individuos de 75 an Como variables se incluyeron el estado nutricional medido a trave´s del MNA y su forma abreviada, el Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF), y el ı´ndice de fragilidad a trave´s de los criterios de Fried. ˜ os; el 39,7% eran Resultados: La muestra fue de 640 individuos, con media (DE) de edad de 81,3 (5,0) an varones. Segu´n el MNA-SF, el 76,9% de los individuos estaban bien nutridos, el 19,8% en riesgo de desnutricio´n y el 1,9% desnutridos, mientras que segu´n el MNA, dichos porcentajes fueron del 78,1, 19,6 y 2,3%, respectivamente. Segu´n los criterios de Fried, el 43,4% eran no fra´giles, el 47%, prefra´giles, y el 9,6%, fra´giles. La mayor proporcio´n de sujetos fra´giles se encontraban en riesgo de desnutricio´n. La puntuacio´n del MNA y del MNA-SF en los sujetos fra´giles fue significativamente menor que en los prefra´giles y no fra´giles. A medida que aumentaba la puntuacio´n de los componentes del MNA, aumentaba el ı´ndice de fragilidad. Ası´ mismo, existı´a una asociacio´n significativa entre los 5 criterios de fragilidad y las categorı´as del MNA y el MNA-SF. El a´rea bajo la curva ROC para el MNA-SF fue de 0,75, mientras que para el MNA fue de 0,80. Conclusiones: Los resultados presentados ponen de manifiesto la clara asociacio´n entre el MNA y los criterios de Fried. Tambie´n evidencian que la categorı´a del MNA «riesgo de desnutricio´n» es la que esta´ ma´s fuertemente asociada al ı´ndice de fragilidad. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Personas mayores fra´giles Desnutricio´n Cribado Escalas
Association between Mini Nutritional Assessment and the Fried frailty index in older people living in the community A B S T R A C T
Keywords: Frail elderly Undernutrition Screening Scales
Background and objective: To assess the association between Mini Nutritional Assessment (MNA) and the Fried frailty index in older people living in the community. Material and method: Cross-sectional study of individuals aged 75 and over living in the community. Variables: nutritional status measured by Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) and MNA, and frailty measured by Fried’s frailty criteria. Results: The sample consisted of 640 individuals with a mean age of 81.3 5.0 years; 39.7% were men. According to the MNA-SF, 76.9% of patients were well nourished, 19.8% were at risk of malnutrition and 1.9% were malnourished, while percentages were 78.1, 19.6 and 2.3%, respectively, according to the MNA. According to Fried criteria, 43.4% were not frail, 47% were pre-frail and 9.6% were frail. The largest proportion of frail subjects were at risk of malnutrition. The higher the score of MNA components, the higher was the frailty index. Likewise, there was a significant association between the 5 frailty criteria and the categories of MNA and MNA-SF. The area under the ROC curve for the MNA-SF was 0.75 while for the MNA it was 0.80.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (P. Ju¨rschik). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.08.009
Co´mo citar este artı´culo: Ju¨rschik P, et al. Asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.08.009
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Conclusions: The results presented show a clear association between Mini Nutritional Assessment and Fried’s criteria. They also suggest that the «nutritional risk» MNA category is the one most strongly associated with the Fried’s frailty index. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Material y me´todo Los datos utilizados provienen del estudio longitudinal Evolucio´n del proceso de fragilidad de las personas mayores de Lleida (encuesta FRALLE)9,10. La poblacio´n esta´ formada por todos aquellos individuos residentes en la ciudad de Lleida, por lo que dicha poblacio´n es mayoritariamente urbana. Se incluyeron los ˜ os o ma´s, residentes en individuos de ambos sexos de 75 an viviendas unifamiliares, con tarjeta sanitaria, y que expresaron su conformidad a participar en el estudio. Se excluyeron los que presentaban deterioro cognitivo ( 3 errores en el test de Pfeiffer) ˜ ante disponible. sin un acompan Las entrevistas se realizaron en el centro de Atencio´n Primaria de referencia o en su domicilio en los casos en que el sujeto no pudiera desplazarse. Enfermeras previamente formadas pasaron un cuestionario compuesto por preguntas de elaboracio´n propia a partir de otros estudios anteriores y de escalas validadas especı´ficamente para la valoracio´n geria´trica integral. Las variables utilizadas para este estudio fueron el MNA en su versio´n completa2 y en su versio´n corta (MNA-SF)3, que miden el estado nutricional, y el ı´ndice de Fried et al.5, que mide la fragilidad. El MNA consta de 18 ı´tems y la puntuacio´n ma´xima es de 30. Una puntuacio´n mayor de 23,5 indica «buen estado nutricional»,
?
La desnutricio´n es un problema comu´n en la poblacio´n mayor. No obstante, a nivel comunitario el peso no recae en la propia desnutricio´n, sino en el riesgo de padecerla1. Para evaluar el estado nutricional existen varias herramientas, sin embargo, el test Mini Nutritional Assessment (MNA)2 fue desarrollado para su uso especı´fico en adultos mayores en los diferentes niveles asistenciales donde se encuentren1. Posteriormente, fue desarrollada y validada una versio´n abreviada del MNA, el Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF)3, el cual esta´ compuesto por los 6 primeros ı´tems de la versio´n completa. Por otro lado, se ha reconocido la fragilidad como un sı´ndrome geria´trico que describe a las personas de edad con alto riesgo de presentar resultados adversos de salud como son la discapacidad, la hospitalizacio´n y/o la mortalidad4,5. Fried et al.5 validaron un fenotipo de fragilidad a partir de los criterios clı´nicos o caracterı´sticas siguientes: pe´rdida involuntaria de peso, agotamiento, lentitud en la movilidad, debilidad muscular y bajo nivel de actividad fı´sica. Si se relacionan y comparan los 2 sı´ndromes geria´tricos y sus escalas de evaluacio´n, el MNA incluye varios factores de riesgo de fragilidad como son el bajo ı´ndice de masa corporal (IMC) y la disminucio´n de la movilidad, de la masa muscular y de la ingesta calo´rica. En este sentido, existen evidencias de la asociacio´n entre la fragilidad y el IMC6. Asimismo, los adultos mayores identificados como fra´giles presentan una mayor probabilidad de estar en riesgo de desnutricio´n segu´n el MNA, tanto a nivel comunitario7 como hospitalario8. Adema´s, este test de evaluacio´n nutricional predice resultados adversos de salud, al igual que la fragilidad. Es por ese motivo que se ha decido llevar a cabo la presente investigacio´n con el objetivo de valorar la asociacio´n entre el test MNA y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad.
entre 23,5 y 17, «riesgo de desnutricio´n», e inferior a 17, «desnutricio´n». El MNA-SF consta de las 6 primeras preguntas del MNA y su puntuacio´n ma´xima es de 14. Una puntuacio´n entre 12 y 14 indica «buen estado nutricional», entre 8 y 11, riesgo de desnutricio´n», y de 0 a 7, «desnutricio´n». El ı´ndice de Fried se midio´ a trave´s de 5 criterios: pe´rdida de peso no intencionada, debilidad muscular, cansancio, lentitud de la marcha y nivel bajo de actividad fı´sica. Se considera «fra´gil» si se cumplen 3 o ma´s criterios de fragilidad, «prefra´gil», uno o 2 criterios, y «no fra´gil», ninguno. Se han utilizado para este estudio los 5 criterios originales, pero algunas de las medidas para caracterizar la fragilidad fueron ligeramente modificadas11. La «pe´rdida involuntaria de peso» (shinking) se midio´ a trave´s de 2 ı´tems integrados en el MNA-SF y en el MNA. Los participantes que refirieron pe´rdida de peso en los u´ltimos 3 meses o tenı´an un IMC < 21 kg/m2 fueron considerados fra´giles en este componente. El segundo criterio, la «baja energı´a» o «agotamiento» (exhaustion), se midio´ a partir de 2 preguntas incluidas en la escala Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D)12, que mide los estados depresivos. Se les preguntaba a los participantes: alguna de las siguientes frases refleja co´mo se ha sentido la u´ltima semana?: «Sentı´a que todo lo que hacı´a era un esfuerzo» y «No tenı´a ganas de hacer nada». Los participantes podı´an contestar: 0 = nunca o casi nunca (menos de un dı´a); 1 = a veces (1-2 dı´as); 2 = con frecuencia (3-4 dı´as); 3 = siempre o casi siempre (5-7 dı´as). Los participantes que contestaron «2» o «3» a cualquiera de estas 2 preguntas fueron clasificados en este criterio como fra´giles, tal y como promulga Fried. El tercer criterio, la «lentitud al caminar» (slowness), se ha realizado teniendo en cuenta como punto de corte la quinta parte del valor ma´s bajo del tiempo en segundos que se tarda en recorrer 4,5 m, ajustado por sexo y altura, como recomiendan Fried et al. El cuarto criterio, la «debilidad muscular» (weakness), se valoro´ mediante una pregunta sencilla: presenta usted dificultad para sentarse/levantarse de la silla? Los participantes que contestaron que sı´ fueron categorizados como fra´giles. A´vila-Funes et al.11 utilizaron esta medida en su estudio, ya que la utilizada por Fried no estaba recogida en el mismo. Un consenso de expertos multidisciplinario (nutricionista, neuro´logo, psico´logo y geriatra) determino´ que la pregunta era adecuada para valorar la debilidad muscular. Y, finalmente, para la «baja actividad fı´sica» (low physical activity) se utilizo´ la escala de actividad fı´sica para las personas mayores (PASE)13, categorizando como activos aquellos participantes que realizaban trabajos ligeros diarios y/o actividades deportivas por semana, e inactivos los que no lo hacı´an. Estos u´ltimos fueron considerados fra´giles. Previamente al comienzo del estudio, el Comite´ E´tico de Investigacio´n Clı´nica del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida informo´ favorablemente la solicitud del proyecto del estudio. ?
Introduccio´n
Ana´lisis estadı´stico Para evaluar la asociacio´n entre variables cualitativas se utilizaron las pruebas de ji al cuadrado de Pearson o la de Fisher, y la prueba de McNemar. Para valorar las diferencias de las variables continuas se empleo´ la prueba de ANOVA. Para valorar la precisio´n y el poder discriminatorio del MNA-SF y el MNA para identificar la fragilidad se utilizo´ el area under the curve (AUC, «a´rea bajo la curva») receiver operating characteristic (ROC, «caracterı´stica operativa del receptor»). La informacio´n fue analizada con el
Co´mo citar este artı´culo: Ju¨rschik P, et al. Asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.08.009
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Tabla 1 Caracterı´sticas del estado nutricional segu´n el estado de fragilidad No fra´giles, n (%) Asociacio´n entre el MNA-SF y el MNA y el ı´ndice de fragilidad de Fried MNA-SF 212 (94,2) Bien nutrido Riesgo de desnutricio´n 11 (4,9) Desnutricio´n 2 (0,9) MNA Bien nutrido 207 (93,2) 14 (6,3) Riesgo de desnutricio´n Desnutrido 1 (0,5) No fra´giles, media (DE)
Prefra´giles, n (%)
Fra´giles, n (%)
p
196 (80,0) 48 (19,6) 1 (0,4)
21 (42,0) 25 (50,0) 4 (8,0)
< 0,001
197 (81,7) 42 (17,4) 2 (0,8)
17 (34,7) 31 (63,3) 1 (2,0)
< 0,001
Prefra´giles, media (DE)
Puntuacio´n del MNA y MNA-SF segu´n el ı´ndice de fragilidad de Fried Total MNA-SF 13,5 (1,2) 12,6 (1,6) Total MNA 27,05 (2,1) 25,74 (2,7)
Fra´giles, media (DE)
p
11,1 (2,3)
< 0,001
22,97 (3,3)
< 0,001
DE: desviacio´n esta´ndar; MNA: Mini Nutritional Assessment; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form.
programa SPSS1 versio´n 20. El nivel de significacio´n aceptado en todos los ana´lisis fue de p < 0,05. Resultados El total de la muestra fue de 640 individuos, con una media (DE) ˜ os. De estos, 254 (39,7%) eran varones. Segu´n de edad de 81,3 (5) an los resultados de la evaluacio´n inicial y en relacio´n con las variables sociodemogra´ficas y del estado de salud, un tercio de los encuestados vivı´an solos y un 36,6% no tenı´a estudios. Presentaron deterioro cognitivo, segu´n el test de Pffeifer, el 16,7%, comorbilidad, segu´n el ı´ndice de Charlson, el 20,8%, e incapacidad para la realizacio´n de las actividades ba´sicas de la vida diaria, segu´n el ı´ndice de Katz, un 16,7%. Segu´n la escala CES-D, el 30,6% presentaba ˜ o el 25% y sı´ntomas depresivos, sufrieron caı´das en el u´ltimo an tomaban 3 o ma´s fa´rmacos al dı´a el 40,8%. Segu´n el MNA-SF, el 76,9% de los individuos estaban bien nutridos, el 19,8%, en riesgo de desnutricio´n, y el 1,9,%, desnutridos; dichos porcentajes, segu´n el MNA, fueron del 78,1, 19,6 y 2,3%, respectivamente. Segu´n los criterios de Fried, el 43,4% eran no fra´giles, el 47%, prefra´giles, y el 9,6%, fra´giles. El criterio de fragilidad ma´s prevalente fue la «baja energı´a», que se encontro´ en un 29,7% de los participantes, seguido de la «pe´rdida de peso» y la «debilidad muscular» en un 19%. La «lentitud al caminar» se observo´ en un 17,3%. La tabla 1 muestra la asociacio´n entre el estado nutricional y el estado de fragilidad. Se observa que la mayorı´a de los sujetos fra´giles se encontraron en riesgo de desnutricio´n (MNA-SF = 8 a 11 y MNA = 17 a 23,5). La proporcio´n de sujetos con riesgo de desnutricio´n fue mayor en los fra´giles que en los prefra´giles y los no fra´giles, existiendo una clara asociacio´n entre la clasificacio´n del MNA-SF y MNA y el estado de fragilidad (p < 0,001). El MNA-SF obtuvo resultados convergentes al estado de fragilidad (McNemar p < 0,0001). En cuanto a la puntuacio´n del MNA, en los sujetos fra´giles fue significativamente menor que en los prefra´giles Tabla 2 Relacio´n entre los componentes del Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried
Evaluacio´n global Valoracio´n subjetiva Para´metros diete´ticos Para´metros antropome´tricos
No fra´giles
Prefra´giles
Fra´giles
p
10 3,5 7,8 7,7
9,4 3,2 7,6 7,2
7,4 2,8 7,1 6,7
< 0,001 < 0,001 0,003 < 0,001
(1,1) (0,6) (1,2) (0,7)
(1,6) (0,9) (1,4) (1,0)
Datos expresados como media (desviacio´n esta´ndar).
(2,3) (0,9) (1,5) (1,35)
(diferencia de medias de 2,7 0,39, p < 0,0001) y que en los no fra´giles (diferencia de medias de 4,1 0,39, p < 0,0001). Del mismo modo, la puntuacio´n del MNA-SF en los sujetos fra´giles fue significativamente menor que en los prefra´giles (diferencia de medias de 1,7 0,21, p < 0,0001) y que en los no fra´giles (diferencia de medias de 2,5 0,21, p < 0,0001). En relacio´n con las medias de la puntuacio´n de los distintos componentes que forman el MNA y su relacio´n con el ı´ndice de fragilidad de Fried, se observa que dicha relacio´n es significativa en todos los componentes en cuanto que, a medida que disminuye la puntuacio´n de estos, aumenta la fragilidad (tabla 2). La tabla 3 muestra la asociacio´n entre los 5 criterios de fragilidad de Fried y las categorı´as del MNA-SF y el MNA. Se observa que dicha asociacio´n es significativa en el sentido de que cuanto mayor es la prevalencia de dichos criterios, mayor es la desnutricio´n. La figura 1 muestra las curvas ROC del MNA-SF y el MNA en cuanto a su capacidad para detectar la fragilidad. El AUC para el MNA-SF fue de 0,75 (p < 0,001), mientras que para el MNA fue de 0,80 (p < 0,001).
Tabla 3 Asociacio´n entre los criterios de fragilidad de Fried y el Mini Nutritional Assessment Short Form y Mini Nutritional Assessment MNA
MNA-SF BN
RD
D
Pe´rdida involuntaria de peso No 88,3 56,7 25,0 Sı´ 11,7 43,3 75,0 Baja energı´a No 73,5 Sı´ 26,5
p
BN
RD
D
p
< 0,001
86,5 13,5
62,3 37,7
57,1 42,9
< 0,001
57,5 42,5
28,6 71,4
0,001
74,0 26,0
53,9 46,1
50,0 50,0
0,001
Lentitud al caminar No 86,2 69,3 Sı´ 13,8 30,7
66,7 33,3
< 0,001
86,8 13,2
66,4 33,6
71,4 28,6
< 0,001
Debilidad muscular No 86,8 65,4 Sı´ 13,2 34,6
33,3 66,7
< 0,001
87,6 12,4
64,8 35,2
21,4 78,6
< 0,001
Baja actividad fı´sica No 87,6 61,3 Sı´ 12,4 38,7
50,0 50,0
< 0,001
88,9 11,1
59,2 40,8
28,6 71,4
< 0,001
BN: bien nutrido; D: desnutrido; DE: desviacio´n esta´ndar; MNA: Mini Nutritional Assessment; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form; RD: riesgo de desnutricio´n. Datos expresados en frecuencia (porcentaje).
Co´mo citar este artı´culo: Ju¨rschik P, et al. Asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.08.009
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4 1,0
0,8
Sensibilidad
B
A
0,6
0,4
0,2
0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Especificidad Procedencia de la curva A. Puntuación total MNA-SF B. Puntuación total MNA Figura 1. Curvas receiver operating characteristic para la identificacio´n de fragilidad segu´n los criterios de Fried a trave´s de la puntuacio´n de MNA-SF (A) y MNA (B). MNA: Mini Nutritional Assessment; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form.
Discusio´n Este es el primer estudio en nuestro medio que analiza con detalle la asociacio´n entre el riesgo de desnutricio´n segu´n el MNA y la fragilidad de acuerdo con los criterios de Fried. La fragilidad se definio´ segu´n los criterios propuestos por Fried et al., validados ma´s tarde en el Cardiovascular Health Study5. Se utilizaron los 5 criterios originales, aunque algunas de las medidas se modificaron ligeramente siguiendo el estudio de A´vila-Funes et al.11. Para probar la validez predictiva de estas medidas, se llevo´ a cabo un estudio piloto9 con anterioridad, con una seccio´n del presente estudio. Se encontro´ una correlacio´n significativa entre los resultados obtenidos con los criterios de fragilidad utilizados y los resultados de diferentes escalas de valoracio´n geria´trica. Quiza´ el criterio menos coincidente con Fried et al. fue la disminucio´n de la fuerza muscular, que se evaluo´ mediante una pregunta sencilla (dificultad para sentarse o levantarse de una silla), mientras que Fried et al. lo midieron mediante la fuerza de la mano con un dinamo´metro, estratificando por sexo e IMC. Se ha demostrado que la fuerza de agarre se correlaciona significativamente con la fuerza de otros grupos musculares en personas de edad avanzada (mu´sculos del codo, de la rodilla y de flexio´n-extensio´n del torso)14. Otra diferencia metodolo´gica fue la exclusio´n de los participantes a los que no se les habı´an podido valorar los 5 criterios de Fried (el 8,4% de la muestra). En el Estudio de Salud Cardiovascular de Fried et al.5, los participantes a quienes al menos se les habı´an evaluado 3 componentes fueron incluidos en la valoracio´n de la fragilidad, mientras que en el presente estudio, al igual que otros autores que utilizaron la misma metodologı´a con cifras similares de pe´rdidas entre el 6,5 y el 9%11,15, solo los datos de los participantes con los 5 componentes fueron analizados. Esto podrı´a afectar los resultados al no puntuar como 0 los criterios que no pudieron ser medidos y perdiendo los sujetos con mayor discapacidad y que tuvieron, por ejemplo, dificultad al caminar.
Por el contrario, puede resultar positivo haber excluido las personas con incapacidad para moverse, al constituirse la fragilidad como una entidad diferenciada de la discapacidad y pudiendo intervenir en fases precoces del proceso de envejecimiento. Segu´n los resultados del estudio, el MNA-SF y el MNA tuvieron buena asociacio´n con la fragilidad, obtenie´ndose una asociacio´n coincidente solo en el caso del MNA-SF a trave´s del test de ji al cuadrado de McNemar. Se observo´ tambie´n que ma´s de la mitad de los participantes fra´giles se encontraban en riesgo de desnutricio´n, y que el 80% de las personas en riesgo de desnutricio´n eran fra´giles o prefra´giles segu´n el MNA. Estos resultados son similares a los encontrados en el estudio de Bollwein et al.16 a nivel comunitario. Ası´ mismo, Dent et al.8, en una muestra de pacientes hospitalizados, definieron que el mejor punto de corte del MNA-SF para identificar las personas fra´giles era < 9, y del MNA < 17,5, es decir, dentro del intervalo que define el riesgo de desnutricio´n. Segu´n ciertos autores, el MNA detecta dicho riesgo en un momento en que los valores de albu´mina y el IMC son todavı´a normales17, con lo que la puntuacio´n del MNA que define el riesgo de desnutricio´n probablemente podrı´a dar una orientacio´n hacia los individuos fra´giles7. Todos los componentes del MNA, evaluacio´n global, para´metros antropome´tricos, para´metros diete´ticos y valoracio´n subjetiva, estuvieron asociados a la fragilidad, ası´ como todos los criterios de fragilidad de Fried se asociaron a desnutricio´n. Estos resultados apoyan la teorı´a de que el MNA puede presentar una asociacio´n con el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas de edad avanzada, ya ˜ os, que ambos evalu´an globalmente a los mayores de 65 an incluyendo aspectos fı´sicos y mentales de la salud. La fuerte asociacio´n entre el riesgo de la desnutricio´n y la fragilidad puede ser debida a una superposicio´n en el contenido entre el MNA y los criterios de Fried. La coincidencia ma´s evidente es la mutua evaluacio´n de la pe´rdida de peso. Adema´s, las medidas antropome´tricas que contiene el MNA, la circunferencia del brazo y de la pantorrilla, son indicadores de la disminucio´n de la masa muscular, que esta´ estrechamente relacionada con los criterios de fragilidad «baja velocidad de la marcha» y «agotamiento». Ası´ mismo, el criterio de «agotamiento» puede mostrar algunas coincidencias con la depresio´n, condicio´n que se evalu´a en el MNA-SF y MNA en el ı´tem «enfermedad neuropsicolo´gica»16. Segu´n las curvas ROC, el AUC del MNA-SF y el MNA fue de 0,75 y 0,80, respectivamente (p < 0,001), siendo similar a lo observado por Dent et al.8. Segu´n estos resultados, estos test podrı´an servir para la deteccio´n de las personas mayores fra´giles, ya que son capaces de discernir entre fragilidad y prefragilidad/no fragilidad. Una limitacio´n de la presente investigacio´n radica en la naturaleza de la seccio´n transversal del estudio. En trabajos posteriores se deberı´a comprobar si los pacientes identificados con un MNA bajo presentan resultados adversos de salud (ingresos, hospitalizacio´n, mortalidad, institucionalizacio´n) para conocer ma´s exactamente si el MNA es de utilidad clı´nica para identificar la fragilidad. Por la mayor complejidad y necesidad de mayor tiempo en su realizacio´n, el fenotipo de fragilidad de Fried parece reservado todavı´a a trabajos de investigacio´n especializada18, por lo que serı´a conveniente buscar nuevas estrategias de futuro que establezcan una puntuacio´n especı´fica del MNA para identificar las personas mayores fra´giles en la pra´ctica clı´nica19. Los resultados presentados ponen de manifiesto la clara asociacio´n entre el MNA y los criterios de fragilidad de Fried, ya que todos los componentes del MNA estuvieron asociados a la fragilidad, ası´ como todos los criterios de fragilidad se asociaron a desnutricio´n. Nuestros resultados tambie´n demuestran que la categorı´a del MNA «riesgo de desnutricio´n» es la que esta´ ma´s fuertemente asociada al ı´ndice de fragilidad.
Co´mo citar este artı´culo: Ju¨rschik P, et al. Asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.08.009
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Financiacio´n El presente estudio ha sido financiado por la Agencia de Investigacio´n de Ayudas Universitarias y de Investigacio´n de la ˜ a (AGAUR), el Ayuntamiento de Lleida y la Comunidad de Catalun Universidad de Lleida. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Ju¨rschik P, Torres J, Sola´ R, Nuin C, Botigue´ T. Estado nutricional de la poblacio´n ˜ a de diferentes niveles asistenciales. Arch Latinoam Nutr. mayor de Catalun 2009;59:38–46. 2. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini-Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol. 1994;4:15–59. 3. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva` A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: Developing the Short-Form Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:366–72. 4. Dı´az de Leo´n E, Tamez HE, Gutie´rrez H, Cedillo JA, Torres G. Fragilidad y su asociacio´n con mortalidad, hospitalizaciones y dependencia funcional en mex˜ os o ma´s. Med Clin (Barc). 2012;138:468–74. icanos de 60 an 5. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:146–56. 6. Hubbard RE, Lang IA, Llewellyn DJ, Rockwood K. Frailty, body mass index, and abdominal obesity in older people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010;65: 377–381.
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Co´mo citar este artı´culo: Ju¨rschik P, et al. Asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.08.009
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www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad Pilar Ju¨rschik *, Teresa Botigue´, Carmen Nuin y Ana Laveda´n Facultad de Enfermerı´a, Universidad de Lleida, Lleida, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 18 de marzo de 2013 Aceptado el 2 de agosto de 2013 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: Valorar la asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment (MNA) y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad. ˜ os o ma´s, residentes en la comunidad. Material y me´todo: Estudio transversal en individuos de 75 an Como variables se incluyeron el estado nutricional medido a trave´s del MNA y su forma abreviada, el Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF), y el ı´ndice de fragilidad a trave´s de los criterios de Fried. ˜ os; el 39,7% eran Resultados: La muestra fue de 640 individuos, con media (DE) de edad de 81,3 (5,0) an varones. Segu´n el MNA-SF, el 76,9% de los individuos estaban bien nutridos, el 19,8% en riesgo de desnutricio´n y el 1,9% desnutridos, mientras que segu´n el MNA, dichos porcentajes fueron del 78,1, 19,6 y 2,3%, respectivamente. Segu´n los criterios de Fried, el 43,4% eran no fra´giles, el 47%, prefra´giles, y el 9,6%, fra´giles. La mayor proporcio´n de sujetos fra´giles se encontraban en riesgo de desnutricio´n. La puntuacio´n del MNA y del MNA-SF en los sujetos fra´giles fue significativamente menor que en los prefra´giles y no fra´giles. A medida que aumentaba la puntuacio´n de los componentes del MNA, aumentaba el ı´ndice de fragilidad. Ası´ mismo, existı´a una asociacio´n significativa entre los 5 criterios de fragilidad y las categorı´as del MNA y el MNA-SF. El a´rea bajo la curva ROC para el MNA-SF fue de 0,75, mientras que para el MNA fue de 0,80. Conclusiones: Los resultados presentados ponen de manifiesto la clara asociacio´n entre el MNA y los criterios de Fried. Tambie´n evidencian que la categorı´a del MNA «riesgo de desnutricio´n» es la que esta´ ma´s fuertemente asociada al ı´ndice de fragilidad. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Personas mayores fra´giles Desnutricio´n Cribado Escalas
Association between Mini Nutritional Assessment and the Fried frailty index in older people living in the community A B S T R A C T
Keywords: Frail elderly Undernutrition Screening Scales
Background and objective: To assess the association between Mini Nutritional Assessment (MNA) and the Fried frailty index in older people living in the community. Material and method: Cross-sectional study of individuals aged 75 and over living in the community. Variables: nutritional status measured by Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) and MNA, and frailty measured by Fried’s frailty criteria. Results: The sample consisted of 640 individuals with a mean age of 81.3 5.0 years; 39.7% were men. According to the MNA-SF, 76.9% of patients were well nourished, 19.8% were at risk of malnutrition and 1.9% were malnourished, while percentages were 78.1, 19.6 and 2.3%, respectively, according to the MNA. According to Fried criteria, 43.4% were not frail, 47% were pre-frail and 9.6% were frail. The largest proportion of frail subjects were at risk of malnutrition. The higher the score of MNA components, the higher was the frailty index. Likewise, there was a significant association between the 5 frailty criteria and the categories of MNA and MNA-SF. The area under the ROC curve for the MNA-SF was 0.75 while for the MNA it was 0.80.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (P. Ju¨rschik). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.08.009
Co´mo citar este artı´culo: Ju¨rschik P, et al. Asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.08.009
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Conclusions: The results presented show a clear association between Mini Nutritional Assessment and Fried’s criteria. They also suggest that the «nutritional risk» MNA category is the one most strongly associated with the Fried’s frailty index. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Material y me´todo Los datos utilizados provienen del estudio longitudinal Evolucio´n del proceso de fragilidad de las personas mayores de Lleida (encuesta FRALLE)9,10. La poblacio´n esta´ formada por todos aquellos individuos residentes en la ciudad de Lleida, por lo que dicha poblacio´n es mayoritariamente urbana. Se incluyeron los ˜ os o ma´s, residentes en individuos de ambos sexos de 75 an viviendas unifamiliares, con tarjeta sanitaria, y que expresaron su conformidad a participar en el estudio. Se excluyeron los que presentaban deterioro cognitivo ( 3 errores en el test de Pfeiffer) ˜ ante disponible. sin un acompan Las entrevistas se realizaron en el centro de Atencio´n Primaria de referencia o en su domicilio en los casos en que el sujeto no pudiera desplazarse. Enfermeras previamente formadas pasaron un cuestionario compuesto por preguntas de elaboracio´n propia a partir de otros estudios anteriores y de escalas validadas especı´ficamente para la valoracio´n geria´trica integral. Las variables utilizadas para este estudio fueron el MNA en su versio´n completa2 y en su versio´n corta (MNA-SF)3, que miden el estado nutricional, y el ı´ndice de Fried et al.5, que mide la fragilidad. El MNA consta de 18 ı´tems y la puntuacio´n ma´xima es de 30. Una puntuacio´n mayor de 23,5 indica «buen estado nutricional»,
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La desnutricio´n es un problema comu´n en la poblacio´n mayor. No obstante, a nivel comunitario el peso no recae en la propia desnutricio´n, sino en el riesgo de padecerla1. Para evaluar el estado nutricional existen varias herramientas, sin embargo, el test Mini Nutritional Assessment (MNA)2 fue desarrollado para su uso especı´fico en adultos mayores en los diferentes niveles asistenciales donde se encuentren1. Posteriormente, fue desarrollada y validada una versio´n abreviada del MNA, el Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF)3, el cual esta´ compuesto por los 6 primeros ı´tems de la versio´n completa. Por otro lado, se ha reconocido la fragilidad como un sı´ndrome geria´trico que describe a las personas de edad con alto riesgo de presentar resultados adversos de salud como son la discapacidad, la hospitalizacio´n y/o la mortalidad4,5. Fried et al.5 validaron un fenotipo de fragilidad a partir de los criterios clı´nicos o caracterı´sticas siguientes: pe´rdida involuntaria de peso, agotamiento, lentitud en la movilidad, debilidad muscular y bajo nivel de actividad fı´sica. Si se relacionan y comparan los 2 sı´ndromes geria´tricos y sus escalas de evaluacio´n, el MNA incluye varios factores de riesgo de fragilidad como son el bajo ı´ndice de masa corporal (IMC) y la disminucio´n de la movilidad, de la masa muscular y de la ingesta calo´rica. En este sentido, existen evidencias de la asociacio´n entre la fragilidad y el IMC6. Asimismo, los adultos mayores identificados como fra´giles presentan una mayor probabilidad de estar en riesgo de desnutricio´n segu´n el MNA, tanto a nivel comunitario7 como hospitalario8. Adema´s, este test de evaluacio´n nutricional predice resultados adversos de salud, al igual que la fragilidad. Es por ese motivo que se ha decido llevar a cabo la presente investigacio´n con el objetivo de valorar la asociacio´n entre el test MNA y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad.
entre 23,5 y 17, «riesgo de desnutricio´n», e inferior a 17, «desnutricio´n». El MNA-SF consta de las 6 primeras preguntas del MNA y su puntuacio´n ma´xima es de 14. Una puntuacio´n entre 12 y 14 indica «buen estado nutricional», entre 8 y 11, riesgo de desnutricio´n», y de 0 a 7, «desnutricio´n». El ı´ndice de Fried se midio´ a trave´s de 5 criterios: pe´rdida de peso no intencionada, debilidad muscular, cansancio, lentitud de la marcha y nivel bajo de actividad fı´sica. Se considera «fra´gil» si se cumplen 3 o ma´s criterios de fragilidad, «prefra´gil», uno o 2 criterios, y «no fra´gil», ninguno. Se han utilizado para este estudio los 5 criterios originales, pero algunas de las medidas para caracterizar la fragilidad fueron ligeramente modificadas11. La «pe´rdida involuntaria de peso» (shinking) se midio´ a trave´s de 2 ı´tems integrados en el MNA-SF y en el MNA. Los participantes que refirieron pe´rdida de peso en los u´ltimos 3 meses o tenı´an un IMC < 21 kg/m2 fueron considerados fra´giles en este componente. El segundo criterio, la «baja energı´a» o «agotamiento» (exhaustion), se midio´ a partir de 2 preguntas incluidas en la escala Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D)12, que mide los estados depresivos. Se les preguntaba a los participantes: alguna de las siguientes frases refleja co´mo se ha sentido la u´ltima semana?: «Sentı´a que todo lo que hacı´a era un esfuerzo» y «No tenı´a ganas de hacer nada». Los participantes podı´an contestar: 0 = nunca o casi nunca (menos de un dı´a); 1 = a veces (1-2 dı´as); 2 = con frecuencia (3-4 dı´as); 3 = siempre o casi siempre (5-7 dı´as). Los participantes que contestaron «2» o «3» a cualquiera de estas 2 preguntas fueron clasificados en este criterio como fra´giles, tal y como promulga Fried. El tercer criterio, la «lentitud al caminar» (slowness), se ha realizado teniendo en cuenta como punto de corte la quinta parte del valor ma´s bajo del tiempo en segundos que se tarda en recorrer 4,5 m, ajustado por sexo y altura, como recomiendan Fried et al. El cuarto criterio, la «debilidad muscular» (weakness), se valoro´ mediante una pregunta sencilla: presenta usted dificultad para sentarse/levantarse de la silla? Los participantes que contestaron que sı´ fueron categorizados como fra´giles. A´vila-Funes et al.11 utilizaron esta medida en su estudio, ya que la utilizada por Fried no estaba recogida en el mismo. Un consenso de expertos multidisciplinario (nutricionista, neuro´logo, psico´logo y geriatra) determino´ que la pregunta era adecuada para valorar la debilidad muscular. Y, finalmente, para la «baja actividad fı´sica» (low physical activity) se utilizo´ la escala de actividad fı´sica para las personas mayores (PASE)13, categorizando como activos aquellos participantes que realizaban trabajos ligeros diarios y/o actividades deportivas por semana, e inactivos los que no lo hacı´an. Estos u´ltimos fueron considerados fra´giles. Previamente al comienzo del estudio, el Comite´ E´tico de Investigacio´n Clı´nica del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida informo´ favorablemente la solicitud del proyecto del estudio. ?
Introduccio´n
Ana´lisis estadı´stico Para evaluar la asociacio´n entre variables cualitativas se utilizaron las pruebas de ji al cuadrado de Pearson o la de Fisher, y la prueba de McNemar. Para valorar las diferencias de las variables continuas se empleo´ la prueba de ANOVA. Para valorar la precisio´n y el poder discriminatorio del MNA-SF y el MNA para identificar la fragilidad se utilizo´ el area under the curve (AUC, «a´rea bajo la curva») receiver operating characteristic (ROC, «caracterı´stica operativa del receptor»). La informacio´n fue analizada con el
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Tabla 1 Caracterı´sticas del estado nutricional segu´n el estado de fragilidad No fra´giles, n (%) Asociacio´n entre el MNA-SF y el MNA y el ı´ndice de fragilidad de Fried MNA-SF 212 (94,2) Bien nutrido Riesgo de desnutricio´n 11 (4,9) Desnutricio´n 2 (0,9) MNA Bien nutrido 207 (93,2) 14 (6,3) Riesgo de desnutricio´n Desnutrido 1 (0,5) No fra´giles, media (DE)
Prefra´giles, n (%)
Fra´giles, n (%)
p
196 (80,0) 48 (19,6) 1 (0,4)
21 (42,0) 25 (50,0) 4 (8,0)
< 0,001
197 (81,7) 42 (17,4) 2 (0,8)
17 (34,7) 31 (63,3) 1 (2,0)
< 0,001
Prefra´giles, media (DE)
Puntuacio´n del MNA y MNA-SF segu´n el ı´ndice de fragilidad de Fried Total MNA-SF 13,5 (1,2) 12,6 (1,6) Total MNA 27,05 (2,1) 25,74 (2,7)
Fra´giles, media (DE)
p
11,1 (2,3)
< 0,001
22,97 (3,3)
< 0,001
DE: desviacio´n esta´ndar; MNA: Mini Nutritional Assessment; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form.
programa SPSS1 versio´n 20. El nivel de significacio´n aceptado en todos los ana´lisis fue de p < 0,05. Resultados El total de la muestra fue de 640 individuos, con una media (DE) ˜ os. De estos, 254 (39,7%) eran varones. Segu´n de edad de 81,3 (5) an los resultados de la evaluacio´n inicial y en relacio´n con las variables sociodemogra´ficas y del estado de salud, un tercio de los encuestados vivı´an solos y un 36,6% no tenı´a estudios. Presentaron deterioro cognitivo, segu´n el test de Pffeifer, el 16,7%, comorbilidad, segu´n el ı´ndice de Charlson, el 20,8%, e incapacidad para la realizacio´n de las actividades ba´sicas de la vida diaria, segu´n el ı´ndice de Katz, un 16,7%. Segu´n la escala CES-D, el 30,6% presentaba ˜ o el 25% y sı´ntomas depresivos, sufrieron caı´das en el u´ltimo an tomaban 3 o ma´s fa´rmacos al dı´a el 40,8%. Segu´n el MNA-SF, el 76,9% de los individuos estaban bien nutridos, el 19,8%, en riesgo de desnutricio´n, y el 1,9,%, desnutridos; dichos porcentajes, segu´n el MNA, fueron del 78,1, 19,6 y 2,3%, respectivamente. Segu´n los criterios de Fried, el 43,4% eran no fra´giles, el 47%, prefra´giles, y el 9,6%, fra´giles. El criterio de fragilidad ma´s prevalente fue la «baja energı´a», que se encontro´ en un 29,7% de los participantes, seguido de la «pe´rdida de peso» y la «debilidad muscular» en un 19%. La «lentitud al caminar» se observo´ en un 17,3%. La tabla 1 muestra la asociacio´n entre el estado nutricional y el estado de fragilidad. Se observa que la mayorı´a de los sujetos fra´giles se encontraron en riesgo de desnutricio´n (MNA-SF = 8 a 11 y MNA = 17 a 23,5). La proporcio´n de sujetos con riesgo de desnutricio´n fue mayor en los fra´giles que en los prefra´giles y los no fra´giles, existiendo una clara asociacio´n entre la clasificacio´n del MNA-SF y MNA y el estado de fragilidad (p < 0,001). El MNA-SF obtuvo resultados convergentes al estado de fragilidad (McNemar p < 0,0001). En cuanto a la puntuacio´n del MNA, en los sujetos fra´giles fue significativamente menor que en los prefra´giles Tabla 2 Relacio´n entre los componentes del Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried
Evaluacio´n global Valoracio´n subjetiva Para´metros diete´ticos Para´metros antropome´tricos
No fra´giles
Prefra´giles
Fra´giles
p
10 3,5 7,8 7,7
9,4 3,2 7,6 7,2
7,4 2,8 7,1 6,7
< 0,001 < 0,001 0,003 < 0,001
(1,1) (0,6) (1,2) (0,7)
(1,6) (0,9) (1,4) (1,0)
Datos expresados como media (desviacio´n esta´ndar).
(2,3) (0,9) (1,5) (1,35)
(diferencia de medias de 2,7 0,39, p < 0,0001) y que en los no fra´giles (diferencia de medias de 4,1 0,39, p < 0,0001). Del mismo modo, la puntuacio´n del MNA-SF en los sujetos fra´giles fue significativamente menor que en los prefra´giles (diferencia de medias de 1,7 0,21, p < 0,0001) y que en los no fra´giles (diferencia de medias de 2,5 0,21, p < 0,0001). En relacio´n con las medias de la puntuacio´n de los distintos componentes que forman el MNA y su relacio´n con el ı´ndice de fragilidad de Fried, se observa que dicha relacio´n es significativa en todos los componentes en cuanto que, a medida que disminuye la puntuacio´n de estos, aumenta la fragilidad (tabla 2). La tabla 3 muestra la asociacio´n entre los 5 criterios de fragilidad de Fried y las categorı´as del MNA-SF y el MNA. Se observa que dicha asociacio´n es significativa en el sentido de que cuanto mayor es la prevalencia de dichos criterios, mayor es la desnutricio´n. La figura 1 muestra las curvas ROC del MNA-SF y el MNA en cuanto a su capacidad para detectar la fragilidad. El AUC para el MNA-SF fue de 0,75 (p < 0,001), mientras que para el MNA fue de 0,80 (p < 0,001).
Tabla 3 Asociacio´n entre los criterios de fragilidad de Fried y el Mini Nutritional Assessment Short Form y Mini Nutritional Assessment MNA
MNA-SF BN
RD
D
Pe´rdida involuntaria de peso No 88,3 56,7 25,0 Sı´ 11,7 43,3 75,0 Baja energı´a No 73,5 Sı´ 26,5
p
BN
RD
D
p
< 0,001
86,5 13,5
62,3 37,7
57,1 42,9
< 0,001
57,5 42,5
28,6 71,4
0,001
74,0 26,0
53,9 46,1
50,0 50,0
0,001
Lentitud al caminar No 86,2 69,3 Sı´ 13,8 30,7
66,7 33,3
< 0,001
86,8 13,2
66,4 33,6
71,4 28,6
< 0,001
Debilidad muscular No 86,8 65,4 Sı´ 13,2 34,6
33,3 66,7
< 0,001
87,6 12,4
64,8 35,2
21,4 78,6
< 0,001
Baja actividad fı´sica No 87,6 61,3 Sı´ 12,4 38,7
50,0 50,0
< 0,001
88,9 11,1
59,2 40,8
28,6 71,4
< 0,001
BN: bien nutrido; D: desnutrido; DE: desviacio´n esta´ndar; MNA: Mini Nutritional Assessment; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form; RD: riesgo de desnutricio´n. Datos expresados en frecuencia (porcentaje).
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4 1,0
0,8
Sensibilidad
B
A
0,6
0,4
0,2
0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Especificidad Procedencia de la curva A. Puntuación total MNA-SF B. Puntuación total MNA Figura 1. Curvas receiver operating characteristic para la identificacio´n de fragilidad segu´n los criterios de Fried a trave´s de la puntuacio´n de MNA-SF (A) y MNA (B). MNA: Mini Nutritional Assessment; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form.
Discusio´n Este es el primer estudio en nuestro medio que analiza con detalle la asociacio´n entre el riesgo de desnutricio´n segu´n el MNA y la fragilidad de acuerdo con los criterios de Fried. La fragilidad se definio´ segu´n los criterios propuestos por Fried et al., validados ma´s tarde en el Cardiovascular Health Study5. Se utilizaron los 5 criterios originales, aunque algunas de las medidas se modificaron ligeramente siguiendo el estudio de A´vila-Funes et al.11. Para probar la validez predictiva de estas medidas, se llevo´ a cabo un estudio piloto9 con anterioridad, con una seccio´n del presente estudio. Se encontro´ una correlacio´n significativa entre los resultados obtenidos con los criterios de fragilidad utilizados y los resultados de diferentes escalas de valoracio´n geria´trica. Quiza´ el criterio menos coincidente con Fried et al. fue la disminucio´n de la fuerza muscular, que se evaluo´ mediante una pregunta sencilla (dificultad para sentarse o levantarse de una silla), mientras que Fried et al. lo midieron mediante la fuerza de la mano con un dinamo´metro, estratificando por sexo e IMC. Se ha demostrado que la fuerza de agarre se correlaciona significativamente con la fuerza de otros grupos musculares en personas de edad avanzada (mu´sculos del codo, de la rodilla y de flexio´n-extensio´n del torso)14. Otra diferencia metodolo´gica fue la exclusio´n de los participantes a los que no se les habı´an podido valorar los 5 criterios de Fried (el 8,4% de la muestra). En el Estudio de Salud Cardiovascular de Fried et al.5, los participantes a quienes al menos se les habı´an evaluado 3 componentes fueron incluidos en la valoracio´n de la fragilidad, mientras que en el presente estudio, al igual que otros autores que utilizaron la misma metodologı´a con cifras similares de pe´rdidas entre el 6,5 y el 9%11,15, solo los datos de los participantes con los 5 componentes fueron analizados. Esto podrı´a afectar los resultados al no puntuar como 0 los criterios que no pudieron ser medidos y perdiendo los sujetos con mayor discapacidad y que tuvieron, por ejemplo, dificultad al caminar.
Por el contrario, puede resultar positivo haber excluido las personas con incapacidad para moverse, al constituirse la fragilidad como una entidad diferenciada de la discapacidad y pudiendo intervenir en fases precoces del proceso de envejecimiento. Segu´n los resultados del estudio, el MNA-SF y el MNA tuvieron buena asociacio´n con la fragilidad, obtenie´ndose una asociacio´n coincidente solo en el caso del MNA-SF a trave´s del test de ji al cuadrado de McNemar. Se observo´ tambie´n que ma´s de la mitad de los participantes fra´giles se encontraban en riesgo de desnutricio´n, y que el 80% de las personas en riesgo de desnutricio´n eran fra´giles o prefra´giles segu´n el MNA. Estos resultados son similares a los encontrados en el estudio de Bollwein et al.16 a nivel comunitario. Ası´ mismo, Dent et al.8, en una muestra de pacientes hospitalizados, definieron que el mejor punto de corte del MNA-SF para identificar las personas fra´giles era < 9, y del MNA < 17,5, es decir, dentro del intervalo que define el riesgo de desnutricio´n. Segu´n ciertos autores, el MNA detecta dicho riesgo en un momento en que los valores de albu´mina y el IMC son todavı´a normales17, con lo que la puntuacio´n del MNA que define el riesgo de desnutricio´n probablemente podrı´a dar una orientacio´n hacia los individuos fra´giles7. Todos los componentes del MNA, evaluacio´n global, para´metros antropome´tricos, para´metros diete´ticos y valoracio´n subjetiva, estuvieron asociados a la fragilidad, ası´ como todos los criterios de fragilidad de Fried se asociaron a desnutricio´n. Estos resultados apoyan la teorı´a de que el MNA puede presentar una asociacio´n con el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas de edad avanzada, ya ˜ os, que ambos evalu´an globalmente a los mayores de 65 an incluyendo aspectos fı´sicos y mentales de la salud. La fuerte asociacio´n entre el riesgo de la desnutricio´n y la fragilidad puede ser debida a una superposicio´n en el contenido entre el MNA y los criterios de Fried. La coincidencia ma´s evidente es la mutua evaluacio´n de la pe´rdida de peso. Adema´s, las medidas antropome´tricas que contiene el MNA, la circunferencia del brazo y de la pantorrilla, son indicadores de la disminucio´n de la masa muscular, que esta´ estrechamente relacionada con los criterios de fragilidad «baja velocidad de la marcha» y «agotamiento». Ası´ mismo, el criterio de «agotamiento» puede mostrar algunas coincidencias con la depresio´n, condicio´n que se evalu´a en el MNA-SF y MNA en el ı´tem «enfermedad neuropsicolo´gica»16. Segu´n las curvas ROC, el AUC del MNA-SF y el MNA fue de 0,75 y 0,80, respectivamente (p < 0,001), siendo similar a lo observado por Dent et al.8. Segu´n estos resultados, estos test podrı´an servir para la deteccio´n de las personas mayores fra´giles, ya que son capaces de discernir entre fragilidad y prefragilidad/no fragilidad. Una limitacio´n de la presente investigacio´n radica en la naturaleza de la seccio´n transversal del estudio. En trabajos posteriores se deberı´a comprobar si los pacientes identificados con un MNA bajo presentan resultados adversos de salud (ingresos, hospitalizacio´n, mortalidad, institucionalizacio´n) para conocer ma´s exactamente si el MNA es de utilidad clı´nica para identificar la fragilidad. Por la mayor complejidad y necesidad de mayor tiempo en su realizacio´n, el fenotipo de fragilidad de Fried parece reservado todavı´a a trabajos de investigacio´n especializada18, por lo que serı´a conveniente buscar nuevas estrategias de futuro que establezcan una puntuacio´n especı´fica del MNA para identificar las personas mayores fra´giles en la pra´ctica clı´nica19. Los resultados presentados ponen de manifiesto la clara asociacio´n entre el MNA y los criterios de fragilidad de Fried, ya que todos los componentes del MNA estuvieron asociados a la fragilidad, ası´ como todos los criterios de fragilidad se asociaron a desnutricio´n. Nuestros resultados tambie´n demuestran que la categorı´a del MNA «riesgo de desnutricio´n» es la que esta´ ma´s fuertemente asociada al ı´ndice de fragilidad.
Co´mo citar este artı´culo: Ju¨rschik P, et al. Asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.08.009
G Model
MEDCLI-2798; No. of Pages 5 P. Ju¨rschik et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
Financiacio´n El presente estudio ha sido financiado por la Agencia de Investigacio´n de Ayudas Universitarias y de Investigacio´n de la ˜ a (AGAUR), el Ayuntamiento de Lleida y la Comunidad de Catalun Universidad de Lleida. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Ju¨rschik P, Torres J, Sola´ R, Nuin C, Botigue´ T. Estado nutricional de la poblacio´n ˜ a de diferentes niveles asistenciales. Arch Latinoam Nutr. mayor de Catalun 2009;59:38–46. 2. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini-Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol. 1994;4:15–59. 3. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva` A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: Developing the Short-Form Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:366–72. 4. Dı´az de Leo´n E, Tamez HE, Gutie´rrez H, Cedillo JA, Torres G. Fragilidad y su asociacio´n con mortalidad, hospitalizaciones y dependencia funcional en mex˜ os o ma´s. Med Clin (Barc). 2012;138:468–74. icanos de 60 an 5. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:146–56. 6. Hubbard RE, Lang IA, Llewellyn DJ, Rockwood K. Frailty, body mass index, and abdominal obesity in older people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010;65: 377–381.
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Co´mo citar este artı´culo: Ju¨rschik P, et al. Asociacio´n entre el Mini Nutritional Assessment y el ı´ndice de fragilidad de Fried en las personas mayores que viven en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.08.009
