Originalarbeit
389
Zusammenhang der Rückfußachse mit der Lokalisation von osteochondralen Läsionen am Talus Association between Hindfoot Alignment and Localisation of Osteochondral Lesions of the Talus
Autoren
J. Paul 1, 4, S. Hinterwimmer 2, P. Vavken 1, K. Wörtler 3, A. B. Imhoff 4
Institute
1
3 4
Schlüsselwörter " osteochondrale Läsion l " Rückfußachse l " autologe osteochondrale l Transplantation " Sprunggelenk l Key words " osteochondral lesion l " hindfoot alignment l " autologous osteochondral l transplantation " ankle l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1368604 Z Orthop Unfall 2014; 152: 389–392 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1864‑6697 Korrespondenzadresse Dr. Jochen Paul, MD Orthopädische Universitätsklinik Universitätsspital Basel Spitalstrasse 21 4031 Basel Schweiz Tel.: + 41/6 12 65 78 00 Fax: + 41/6 12 65 78 29 [email protected]
Orthopädische Universitätsklinik, Universitätsspital Basel, Schweiz Sportsclinic Germany, München Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Klinikum rechts der Isar, München Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, München
Zusammenfassung
Abstract
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Hintergrund: Osteochondrale Läsionen (OCL) am Talus zeigen ein spezifisches Verteilungsmuster. Sowohl vaskuläre, metabolische, idiopathische als auch biomechanische Ursachen werden als mögliche Einflussfaktoren angenommen. Der Einfluss der Rückfußachse auf die Lokalisation der OCL am Talus ist bisher nicht untersucht worden. Material und Methode: 22 Patienten mit symptomatischen OCL des Talus wurden retrospektiv evaluiert. Radiologisch wurde vor einer autologen osteochondralen Transplantation eine Rückfußaufnahme nach Saltzman angefertigt und klinisch wurden der AOFAS-Score und die VAS präoperativ erhoben. Die Interobserver-Reliabilität der Rückfußaufnahme nach Saltzman wurde zwischen 2 Untersuchern mit jeweils 3 Messungen bestimmt. Ergebnisse: Der präoperative AOFAS-Score betrug durchschnittlich 64,1 ± 13,9 Punkte und die VAS 5,1 ± 1,4. Der durchschnittliche Unterschied der Messungen der Rückfußaufnahme zwischen den beiden Untersuchern betrug weniger als 0,5°. Die Interobserver-Reliabilität der Rückfußmessungen zeigte eine sehr gute Übereinstimmung (κ = 0,83). Die Lokalisation der OCL am Talus hatte keinen statistischen Zusammenhang mit der Rückfußachse der Patienten (p = 0,766). Schlussfolgerung: Die Rückfußaufnahme nach Saltzman ist eine reliable Methode, um die Rückfußachse zu messen. Die Rückfußachse der Patienten in unserer Studie zeigt keinen Zusammenhang mit der Lokalisation der OCL am Talus. Somit kann von der Rückfußachse, gemessen im Stehen, bei Patienten mit einer OCL des Talus nicht auf eine spezifische Lokalisation geschlossen werden.
Background: Osteochondral lesions (OCL) of the talus show a distinct distribution pattern. Vascular, metabolic, idiopathic, and biomechanical factors have been proposed as influencing factors. However, the association of hindfoot alignment and the location of talar OCL is not known. Materials and Methods: In 22 patients undergoing autologous osteochondral transplantation for OCL of the talus we collected preoperative data on radiographic hindfoot alignment and clinical performance using the AOFAS score and the VAS for pain. The inter-observer reliability between two investigators was calculated. The association between hindfoot alignment and OCL location was statistically assessed. Results: The preoperative AOFAS score was 64.1 ± 13.9 points and the VAS 5.1 ± 1.4. The mean measurement difference between the two observers was less than 0.5 degrees and the reliability of the measurements was good with a high association (κ = 0.83). Surprisingly, the location of the OCL of the talus was independent from hindfoot alignment (p = 0.766). Conclusion: In our study the hindfoot alignment showed no association with the location of OCL of the talus. Hence, hindfoot alignment per se does not correlate with the localisation of talar OCL.
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Originalarbeit
Einleitung !
Das obere Sprunggelenk (OSG) ist nach dem Knie- und dem Ellenbogengelenk am dritthäufigsten von osteochondralen Läsionen (OCL) betroffen [1]. Ca. 4% aller OCL insgesamt sind im OSG lokalisiert, wobei der Talus deutlich häufiger betroffen ist als die distale Tibia [2]. Die Verteilung der OCL am Talus ist dabei sehr spezifisch – die OCL sind fast ausschließlich posteromedial oder anterolateral lokalisiert, zentrale Defekte sind dagegen sehr selten [3, 4]. Häufig stellen sich die oftmals jungen Patienten mit einer OCL des Talus mit belastungsabhängigen Schmerzen des Sprunggelenks vor [5]. Die Ätiologie der OCL des Talus ist noch immer nicht abschließend geklärt und prospektive Studien zur Evaluation der Ätiologie mit großen Patientenkollektiven existieren nicht [4, 6, 7]. Sowohl eine lokale Ischämie mit folgender Nekrose, avaskuläre Nekrosen, endokrine und metabolische Faktoren, als auch Achsfehlstellungen der Gelenke sind beschrieben worden [4, 8–11]. In der aktuellen Literatur konnte gezeigt werden, dass Varusoder Valgusfehlstellungen des Rückfußes zu einer Lastzunahme in dem entsprechenden Gelenkkompartiment des OSG führen [8, 9]. Zur radiologischen Bestimmung der Rückfußachse (RFA) hat sich die Rückfußaufnahme nach Saltzman bewährt [12–15]. Mittels dieser Röntgenaufnahme kann die Stellung des Rückfußes zur Lastachse der Tibia evaluiert und die Varus- oder Valgusfehlstellung bestimmt werden [12]. Die klinische Inspektion und Messung mittels Goniometer hat sich dagegen als unzuverlässig herausgestellt [16, 17]. In dieser Studie wurde der Zusammenhang zwischen der RFA und Lokalisation der OCL des Talus untersucht. Wir stellten die Hypothese auf, dass Patienten mit einem Rückfußvarus eine mediale OCL und Patienten mit einen Rückfußvalgus eine laterale OCL des Talus aufweisen.
Material und Methode !
In dieser Studie wurden 22 konsekutive Patienten mit symptomatischen OCL des Talus retrospektiv ausgewertet. Alle Studienpatienten hatten in der präoperativen Magnetresonanztomografie des OSG eine OCL mit einer Größe von weniger als 3 cm2 am Talus, welche Grad 4a oder 4b der Einteilung für Knorpelschäden nach der „International Cartilage Repair Society“ entsprach [18]. Es lagen keine begleitenden Bandinstabilitäten des OSG vor und die Patienten hatten anamnestisch kein Trauma des betroffenen OSG erlitten. Alle Patienten wurden präoperativ klinisch mit dem American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Score [19] und der visuellen Analogskala für Schmerz (VAS) [20] untersucht. Alle Patienten waren für eine autologe osteochondrale Transplantation am Talus geplant und wurden mit dem „Osteochondral Autograft Transfer System“ (OATS, Arthrex, Naples, FL, USA) operativ versorgt, wie in der Literatur zuvor beschrieben [21, 22]. Ausschlusskriterien für die Studienteilnahme waren noch nicht geschlossene Wachstumsfugen, vorherige Traumata oder Distorsionen des OSG, Bandinstabilitäten des OSG und Revisionsoperationen am OSG. Alle Patienten gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme vor Beginn der Studie und die lokale Ethikkommission genehmigte die Studie (5467/12). Präoperativ wurden in der orthopädischen Sprechstunde radiologische Standarduntersuchung des OSG und des Fußes angefertigt. Diese umfassten eine a.–p.- sowie eine laterale Röntgenaufnahme des OSG und die Rückfußaufnahme nach Saltzman [23,
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24]. Alle Röntgenaufnahmen wurden für eine optimale Beurteilung im Stehen und somit unter Belastung angefertigt. Die Rückfußaufnahme nach Saltzman hat sich etabliert, weil die a.–p.Aufnahme des OSG durch Überlappungen des Vor- und Mittelfußes die Bestimmung des Rückfußes deutlich erschwert und somit nicht geeignet ist [12, 25]. Zusätzlich steht der Rückfuß in der a.–p.-OSG-Aufnahme in einer Innenrotationsposition und der Kalkaneus ist verkippt [12]. In dieser Studie wurden die Rückfußaufnahmen entsprechend der Originalpublikation von Saltzman et al. durchgeführt (20°-Winkel des Röntgenstrahls von posterior, Röntgenstrahl auf das OSG zentriert, Einschluss des mittleren Drittels der Tibia und des gesamten Kalkaneus) [12]. Zusätzlich erhielten alle Patienten präoperativ eine Magnetresonanztomografie ohne Kontrastmittel (1.5-T, Achieva, Philips, Eindhoven, Niederlande) des betroffenen OSG anhand welcher die Lokalisation der OCL beurteilt wurde. Die Messung der RFA erfolgte durch 2 Untersucher, welche zu den Aufnahmen verblindet waren, mit jeweils 3 Messungen. Die RFA wurde, wie in der Literatur beschrieben, zwischen der Mittschaftachse der Tibia und der Kalkaneusachse (tiefster Punkt des Kalkaneus verbunden mit dem Schnittpunkt der Mittschaftachse " Abb. 1) [15, der Tibia und der Gelenkslinie des OSG) gemessen (l 26]. Um eine möglichst genaue und aussagekräftige Messung zu erzielen, wurde die RFA als quantitativer Winkel und nicht als " Abb. 2) [12, 15, 26]. horizontaler Abstand gemessen (l Alle statistischen Auswertungen wurden mit STATA 10 (STATA Corp LP, College Station, TX) durchgeführt. Alle Daten wurden mit dem Kolmogorow-Smirnov-Test auf Normalverteilung getestet. Der statistische Zusammenhang zwischen RFA und Lokalisation der OCL am Talus wurde mittels logistischer Multilevelregression analysiert. Alle Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung präsentiert. Das Signifikanzniveau wurde auf p < 0,05 festgelegt. Der Kappa-Koeffizient (κ) wurde für die Bestimmung der Interobserver-Reliabilität der Rückfußmessungen verwendet und wurde wie folgt interpretiert: sehr gute Übereinstimmung 0,81–1, gute Übereinstimmung 0,61–0,80, mäßige Übereinstimmung 0,41–0,60, schwache Übereinstimmung 0,21– 0,40 und schlechte Überseinstimmung 0,00–0,20, wie von Landis et al. beschrieben [27].
Ergebnisse !
15 Männer und 7 Frauen wurden in dieser Studie untersucht, die OCL waren in 17 Fällen medial und in 5 Fällen lateral am Talus lokalisiert. Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 30 ± 9,5 Jahre (Range 16–46 Jahre) und der durchschnittliche Body-Mass-Index betrug 25,2 ± 4,1 Punkte (Range 18–35 Punkte). Der präoperative AOFAS-Score unserer Patienten betrug durchschnittlich 64,1 ± 13,9 Punkte (Range 17–76 Punkte) und die VAS betrug durchschnittlich 5,1 ± 1,4 (Range 4–9). Bei 17 Patienten wurde radiologisch ein Rückfußvalgus mit durchschnittlich 4,8° ± 3,09° (Range 0,2° – 7,1°) und bei 5 Patienten ein Rückfußvarus mit durchschnittlich 1,8° ± 2,21° (Range 0,2° – 4,9°) gemessen. Zwischen der RFA und der Lokalisation der OCL des Talus konnte kein signifikanter Zusammenhang festgestellt werden (p = 0,766). Der durchschnittliche Unterschied der Messungen der Rückfußaufnahme zwischen den beiden Untersuchern betrug weniger als 0,5°. Der Kappa-Koeffizient für die Interobserver-Reliabilität der Rückfußmessungen zeigte eine sehr gute Übereinstimmung (κ = 0,83).
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Originalarbeit
Diskussion !
In dieser Studie wurden 22 Patienten mit osteochondralen Läsionen (OCL) des Talus auf einen möglichen Zusammenhang zwischen der Rückfußachse (RFA) und der Lokalisation der OCL untersucht. Nach unserem Wissen wurde noch keine klinische Studie über diesen möglichen Zusammenhang durchgeführt. Das spezifische Verteilungsmuster der OCL wird in der Literatur kontrovers diskutiert und Achsfehlstellungen der Gelenke sind als mögliche Einflussfaktoren beschrieben [4, 7, 11, 28]. Die präoperativen klinischen Werte unseres Patientenkollektivs entsprechen mit einem AOFAS-Score von durchschnittlich 64 Punkten und einer VAS von durchschnittlich 5 der aktuellen Literatur bei Vergleichspatienten mit einer symptomatischen OCL des Talus [29–31]. Die Interobserver-Reliabilität der Rückfußmessung nach Saltzman wird in der Literatur als sehr gut beschrieben [12]. Unsere Messergebnisse sind mit der Literatur vergleichbar. Der Einfluss der RFA auf die Belastungsverteilung im OSG wird in der aktuellen Literatur kontrovers diskutiert [9, 14, 32–34]. Es wird angenommen, dass eine varische RFA zu einer Mehrbelastung des medialen Kompartiments und eine valgische RFA zu einer Mehrbelastung des lateralen Kompartiments führt [9, 14, 34]. In mehreren Studien wurde die Lastverteilung im OSG nach supramalleolären Osteotomien (SMOT) sowohl klinisch, biomechanisch, als auch radiologisch untersucht [14, 33–35]. Die bisherige Studienergebnisse, dass eine varisierende Osteotomie am Sprunggelenk eine Überlastung des medialen Kompartiments bewirkt [9, 32, 34], wurden von Stufkens et al. in ihrer aktuellen
Abb. 2 Rückfußaufnahme nach Saltzman bei einem 25-jährigen Patienten mit einer OCL des medialen Talus. Die Mittschaftachse der Tibia (#) kommt medial der Kalkaneusachse (*) zu Boden, daher steht der Rückfuß valgisch. Die Messung der Rückfußachse als Winkel (α) beträgt bei diesem Patienten 4,8° valgus.
Studie nicht bestätigt [33]. Sie untersuchten 17 Kadaversprunggelenke und fanden dabei, dass die Fibula (intakt oder osteotomiert) einen entscheidenden Einfluss auf die Lastverteilung hat [33]. Bei intakter Fibula fanden sie bei valgisierenden SMOT eine Druckerhöhung im medialen OSG und bei einer varisierenden SMOT eine Druckerhöhung im lateralen OSG [33]. Im Gegensatz dazu konnten Knupp et al. bei 27 Patienten zeigen, dass sich in der Einzelphotonenemissions-Computertomografie (single photon emission computed tomography [SPECT‑CT]) bei Varusfehlstellungen im OSG eine erhöhte metabolische Aktivität medial und bei Valgusfehlstellungen eine erhöhte metabolische Aktivität lateral ergab [34]. Somit kann aus diesen Daten auf einen erhöhten Druck im entsprechenden Kompartiment aufgrund der fortschreitenden Degeneration geschlossen werden [34, 36]. Folglich gibt es in der aktuellen Literatur keine einheitlichen Ergebnisse bez. der Druckverteilung bei Varus- oder Valgusfehlstellungen im OSG. Wir konnten in unseren Patienten keinen statistischen Zusammenhang zwischen der RFA und der Lokalisation einer OCL am Talus feststellen. Somit konnte unsere Hypothese nicht bestätigt werden. Die Rückfußaufnahme nach Saltzman misst jedoch die RFA im Stand [12]. Die Lastverteilung des OSG während des Gangzyklus ist jedoch dynamisch und durch die kompensatorische Bewegung im unteren Sprunggelenk, welche zu einem Aufsetzen auf der lateralen Ferse (Rückfußvarus) beim Gehen führt, geprägt [37]. Die Messung der RFA im Stand kann somit vermutlich nicht die komplexe Belastung des OSG während des Gangzyklus abbilden. Aufgrund der vorliegenden Daten können wir jedoch einen möglichen Einfluss der RFA in einer multifaktoriellen Genese der OCL am Talus auch nicht ausschließen. Weitere Studien mit großen Patientenkollektiven und einer dynamischen Messung der RFA im Gangzyklus sind daher erforderlich.
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Abb. 1 Rückfußaufnahme nach Saltzman (20°-Winkel des Röntgenstrahls von posterior, Röntgenstrahl auf das OSG zentriert, Einschluss des mittleren Drittels der Tibia und des gesamten Kalkaneus). Messung der Rückfußachse als Winkel (α) zwischen der Mittschaftachse der Tibia (#) und der Kalkaneusachse (*) (Verbindungslinie tiefster Punkt des Kalkaneus [Pfeil] und Schnittpunkt der Mittschaftachse der Tibia mit der Gelenkslinie des OSG [Pfeilspitze]).
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Originalarbeit
Limitationen der Studie Mögliche Schwächen dieser Studie liegen in dem kleinen Patientenkollektiv und den damit verbundenen Einschränkungen, die in Bezug auf die Schlussfolgerung gemacht werden müssen.
Schlussfolgerung !
Die Messung der Rückfußachse (RFA) in der Rückfußaufnahme nach Saltzman ist in unserer Studie eine reliable Methode. In dieser Patientengruppe zeigt sich jedoch kein Zusammenhang zwischen der RFA und der Lokalisation der osteochondralen Läsionen (OCL) am Talus. Somit kann von der im Stand gemessenen RFA nicht auf eine spezifische Lokalisation einer OCL am Talus geschlossen werden. Unsere Hypothese, dass Patienten mit einem Rückfußvarus eine mediale OCL und Patienten mit einen Rückfußvalgus eine laterale OCL des Talus aufweisen, konnte nicht bestätigt werden.
Danksagung !
Die Autoren danken Martin Lang für sein Engagement bei dieser Studie und die durchgeführten Messungen. Interessenkonflikt: Nein
Literatur 1 Steinhagen J, Niggemeyer O, Bruns J. [Etiology and pathogenesis of osteochondrosis dissecans tali]. Orthopade 2001; 30: 20–27 2 DeBerardino TM, Arciero RA, Taylor DC. Arthroscopic treatment of softtissue impingement of the ankle in athletes. Arthroscopy 1997; 13: 492–498 3 Gautier E, Jung M, Mainil-Varlet P. Articular surface repair in the talus using autogenous osteochondral plug transplantation. A preliminary report. Int Cartilage Rep Soc Newslett 1999; 1: 19–20 4 Zengerink M, Szerb I, Hangody L et al. Current concepts: treatment of osteochondral ankle defects. Foot Ankle Clin 2006; 11: 331–359 5 Paul J, Kirchhoff C, Hinterwimmer S et al. Behandlung osteochondraler Läsionen am Sprunggelenk. Arthroskopie 2009; 22: 102–108 6 OʼLoughlin PF, Heyworth BE, Kennedy JG. Current concepts in the diagnosis and treatment of osteochondral lesions of the ankle. Am J Sports Med 2010; 38: 392–404 7 Giannini S, Buda R, Faldini C et al. Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus in young active patients. J Bone Joint Surg Am 2005; 87 (Suppl. 2): S28–S41 8 Bruns J, Rosenbach B. Pressure distribution at the ankle joint. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1990; 5: 153–161 9 Krause F, Windolf M, Schwieger K et al. Ankle joint pressure in pes cavovarus. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 1660–1665 10 König F. Über freie Körper in den Gelenken. Dt Zeitschr f Chi 1888; 29: 90–109 11 Guettler JH, Demetropoulos CK, Yang KH, Jurist KA. Osteochondral defects in the human knee: influence of defect size on cartilage rim stress and load redistribution to surrounding cartilage. Am J Sports Med 2004; 32: 1451–1458 12 Saltzman CL, el-Khoury GY. The hindfoot alignment view. Foot Ankle Int 1995; 16: 572–576 13 Hintermann B, Knupp M, Barg A. [Osteotomies of the distal tibia and hindfoot for ankle realignment]. Orthopade 2008; 37: 212–218, 220213
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14 Pagenstert GI, Hintermann B, Barg A et al. Realignment surgery as alternative treatment of varus and valgus ankle osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res 2007; 462: 156–168 15 Frigg A, Nigg B, Davis E et al. Does alignment in the hindfoot radiograph influence dynamic foot-floor pressures in ankle and tibiotalocalcaneal fusion? Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 3362–3370 16 Backer M, Kofoed H. Passive ankle mobility. Clinical measurement compared with radiography. J Bone Joint Surg Br 1989; 71: 696–698 17 Frigg A, Nigg B, Hinz L et al. Clinical relevance of hindfoot alignment view in total ankle replacement. Foot Ankle Int 2010; 31: 871–879 18 Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of cartilage injuries and repair. J Bone Joint Surg Am 2003; 85 (Suppl. 2): S58–S69 19 Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994; 15: 349–353 20 Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Res Nurs Health 1990; 13: 227– 236 21 Paul J, Sagstetter M, Lammle L et al. Sports activity after osteochondral transplantation of the talus. Am J Sports Med 2012; 40: 870–874 22 Imhoff AB, Paul J, Ottinger B et al. Osteochondral transplantation of the talus: long-term clinical and magnetic resonance imaging evaluation. Am J Sports Med 2011; 39: 1487–1493 23 Barg A, Pagenstert GI, Hugle T et al. Ankle osteoarthritis: etiology, diagnostics, and classification. Foot Ankle Clin 2013; 18: 411–426 24 Valderrabano V, Paul J, Monika H et al. Joint-preserving surgery of valgus ankle osteoarthritis. Foot Ankle Clin 2013; 18: 481–502 25 Egloff C, Gloyer M, Barg K et al. Arthrose des oberen Sprunggelenks – Ätiologie und Biomechanik. Fuß & Sprunggelenk 2013; 11: 179–185 26 Reilingh ML, Beimers L, Tuijthof GJ et al. Measuring hindfoot alignment radiographically: the long axial view is more reliable than the hindfoot alignment view. Skeletal Radiol 2010; 39: 1103–1108 27 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: 159–174 28 Nakasa T, Adachi N, Shibuya H et al. Evaluation of joint position sense measured by inversion angle replication error in patients with an osteochondral lesion of the talus. J Foot Ankle Surg 2013; 52: 331–334 29 Valderrabano V, Leumann A, Rasch H et al. Knee-to-ankle mosaicplasty for the treatment of osteochondral lesions of the ankle joint. Am J Sports Med 2009; 37 (Suppl. 1): S105–S111 30 Baltzer AW, Arnold JP. Bone-cartilage transplantation from the ipsilateral knee for chondral lesions of the talus. Arthroscopy 2005; 21: 159–166 31 Saxena A, Eakin C. Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med 2007; 35: 1680– 1687 32 Schmid T, Zurbriggen S, Zderic I et al. Ankle joint pressure changes in a pes cavovarus model: supramalleolar valgus osteotomy versus lateralizing calcaneal osteotomy. Foot Ankle Int 2013; 34: 1190–1197 33 Stufkens SA, van Bergen CJ, Blankevoort L et al. The role of the fibula in varus and valgus deformity of the tibia: a biomechanical study. J Bone Joint Surg Br 2011; 93: 1232–1239 34 Knupp M, Pagenstert GI, Barg A et al. SPECT‑CT compared with conventional imaging modalities for the assessment of the varus and valgus malaligned hindfoot. J Orthop Res 2009; 27: 1461–1466 35 Knupp M, Stufkens SA, van Bergen CJ et al. Effect of supramalleolar varus and valgus deformities on the tibiotalar joint: a cadaveric study. Foot Ankle Int 2011; 32: 609–615 36 Hirschmann MT, Schon S, Afifi FK et al. Assessment of loading history of compartments in the knee using bone SPECT/CT: a study combining alignment and 99 mTc-HDP tracer uptake/distribution patterns. J Orthop Res 2013; 31: 268–274 37 Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL. Surgery of the Foot and Ankle. 8th ed. Philadelphia: MOSBY Elsevier; 2007
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Background: Osteochondral lesions (OCL) of the talus show a distinct distribution pattern. Vascular, metabolic, idiopathic, and biomechanical factors have been proposed as influencing factors. However, the association of hindfoot alignment and the location of talar OCL is not known. Materials and Methods: In 22 patients undergoing autologous osteochondral transplantation for OCL of the talus we collected preoperative data on radiographic hindfoot alignment and clinical performance using the AOFAS score and the VAS for pain. The inter-observer reliability between two investigators was calculated. The association between hindfoot alignment and OCL location was statistically assessed. Results: The preoperative AOFAS score was 64.1 ± 13.9 points and the VAS 5.1 ± 1.4. The mean measurement difference between the two observers was less than 0.5 degrees and the reliability of the measurements was good with a high association (κ = 0.83). Surprisingly, the location of the OCL of the talus was independent from hindfoot alignment (p = 0.766). Conclusion: In our study the hindfoot alignment showed no association with the location of OCL of the talus. Hence, hindfoot alignment per se does not correlate with the localisation of talar OCL.
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Das obere Sprunggelenk (OSG) ist nach dem Knie- und dem Ellenbogengelenk am dritthäufigsten von osteochondralen Läsionen (OCL) betroffen [1]. Ca. 4% aller OCL insgesamt sind im OSG lokalisiert, wobei der Talus deutlich häufiger betroffen ist als die distale Tibia [2]. Die Verteilung der OCL am Talus ist dabei sehr spezifisch – die OCL sind fast ausschließlich posteromedial oder anterolateral lokalisiert, zentrale Defekte sind dagegen sehr selten [3, 4]. Häufig stellen sich die oftmals jungen Patienten mit einer OCL des Talus mit belastungsabhängigen Schmerzen des Sprunggelenks vor [5]. Die Ätiologie der OCL des Talus ist noch immer nicht abschließend geklärt und prospektive Studien zur Evaluation der Ätiologie mit großen Patientenkollektiven existieren nicht [4, 6, 7]. Sowohl eine lokale Ischämie mit folgender Nekrose, avaskuläre Nekrosen, endokrine und metabolische Faktoren, als auch Achsfehlstellungen der Gelenke sind beschrieben worden [4, 8–11]. In der aktuellen Literatur konnte gezeigt werden, dass Varusoder Valgusfehlstellungen des Rückfußes zu einer Lastzunahme in dem entsprechenden Gelenkkompartiment des OSG führen [8, 9]. Zur radiologischen Bestimmung der Rückfußachse (RFA) hat sich die Rückfußaufnahme nach Saltzman bewährt [12–15]. Mittels dieser Röntgenaufnahme kann die Stellung des Rückfußes zur Lastachse der Tibia evaluiert und die Varus- oder Valgusfehlstellung bestimmt werden [12]. Die klinische Inspektion und Messung mittels Goniometer hat sich dagegen als unzuverlässig herausgestellt [16, 17]. In dieser Studie wurde der Zusammenhang zwischen der RFA und Lokalisation der OCL des Talus untersucht. Wir stellten die Hypothese auf, dass Patienten mit einem Rückfußvarus eine mediale OCL und Patienten mit einen Rückfußvalgus eine laterale OCL des Talus aufweisen.
Material und Methode !
In dieser Studie wurden 22 konsekutive Patienten mit symptomatischen OCL des Talus retrospektiv ausgewertet. Alle Studienpatienten hatten in der präoperativen Magnetresonanztomografie des OSG eine OCL mit einer Größe von weniger als 3 cm2 am Talus, welche Grad 4a oder 4b der Einteilung für Knorpelschäden nach der „International Cartilage Repair Society“ entsprach [18]. Es lagen keine begleitenden Bandinstabilitäten des OSG vor und die Patienten hatten anamnestisch kein Trauma des betroffenen OSG erlitten. Alle Patienten wurden präoperativ klinisch mit dem American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Score [19] und der visuellen Analogskala für Schmerz (VAS) [20] untersucht. Alle Patienten waren für eine autologe osteochondrale Transplantation am Talus geplant und wurden mit dem „Osteochondral Autograft Transfer System“ (OATS, Arthrex, Naples, FL, USA) operativ versorgt, wie in der Literatur zuvor beschrieben [21, 22]. Ausschlusskriterien für die Studienteilnahme waren noch nicht geschlossene Wachstumsfugen, vorherige Traumata oder Distorsionen des OSG, Bandinstabilitäten des OSG und Revisionsoperationen am OSG. Alle Patienten gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme vor Beginn der Studie und die lokale Ethikkommission genehmigte die Studie (5467/12). Präoperativ wurden in der orthopädischen Sprechstunde radiologische Standarduntersuchung des OSG und des Fußes angefertigt. Diese umfassten eine a.–p.- sowie eine laterale Röntgenaufnahme des OSG und die Rückfußaufnahme nach Saltzman [23,
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24]. Alle Röntgenaufnahmen wurden für eine optimale Beurteilung im Stehen und somit unter Belastung angefertigt. Die Rückfußaufnahme nach Saltzman hat sich etabliert, weil die a.–p.Aufnahme des OSG durch Überlappungen des Vor- und Mittelfußes die Bestimmung des Rückfußes deutlich erschwert und somit nicht geeignet ist [12, 25]. Zusätzlich steht der Rückfuß in der a.–p.-OSG-Aufnahme in einer Innenrotationsposition und der Kalkaneus ist verkippt [12]. In dieser Studie wurden die Rückfußaufnahmen entsprechend der Originalpublikation von Saltzman et al. durchgeführt (20°-Winkel des Röntgenstrahls von posterior, Röntgenstrahl auf das OSG zentriert, Einschluss des mittleren Drittels der Tibia und des gesamten Kalkaneus) [12]. Zusätzlich erhielten alle Patienten präoperativ eine Magnetresonanztomografie ohne Kontrastmittel (1.5-T, Achieva, Philips, Eindhoven, Niederlande) des betroffenen OSG anhand welcher die Lokalisation der OCL beurteilt wurde. Die Messung der RFA erfolgte durch 2 Untersucher, welche zu den Aufnahmen verblindet waren, mit jeweils 3 Messungen. Die RFA wurde, wie in der Literatur beschrieben, zwischen der Mittschaftachse der Tibia und der Kalkaneusachse (tiefster Punkt des Kalkaneus verbunden mit dem Schnittpunkt der Mittschaftachse " Abb. 1) [15, der Tibia und der Gelenkslinie des OSG) gemessen (l 26]. Um eine möglichst genaue und aussagekräftige Messung zu erzielen, wurde die RFA als quantitativer Winkel und nicht als " Abb. 2) [12, 15, 26]. horizontaler Abstand gemessen (l Alle statistischen Auswertungen wurden mit STATA 10 (STATA Corp LP, College Station, TX) durchgeführt. Alle Daten wurden mit dem Kolmogorow-Smirnov-Test auf Normalverteilung getestet. Der statistische Zusammenhang zwischen RFA und Lokalisation der OCL am Talus wurde mittels logistischer Multilevelregression analysiert. Alle Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung präsentiert. Das Signifikanzniveau wurde auf p < 0,05 festgelegt. Der Kappa-Koeffizient (κ) wurde für die Bestimmung der Interobserver-Reliabilität der Rückfußmessungen verwendet und wurde wie folgt interpretiert: sehr gute Übereinstimmung 0,81–1, gute Übereinstimmung 0,61–0,80, mäßige Übereinstimmung 0,41–0,60, schwache Übereinstimmung 0,21– 0,40 und schlechte Überseinstimmung 0,00–0,20, wie von Landis et al. beschrieben [27].
Ergebnisse !
15 Männer und 7 Frauen wurden in dieser Studie untersucht, die OCL waren in 17 Fällen medial und in 5 Fällen lateral am Talus lokalisiert. Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 30 ± 9,5 Jahre (Range 16–46 Jahre) und der durchschnittliche Body-Mass-Index betrug 25,2 ± 4,1 Punkte (Range 18–35 Punkte). Der präoperative AOFAS-Score unserer Patienten betrug durchschnittlich 64,1 ± 13,9 Punkte (Range 17–76 Punkte) und die VAS betrug durchschnittlich 5,1 ± 1,4 (Range 4–9). Bei 17 Patienten wurde radiologisch ein Rückfußvalgus mit durchschnittlich 4,8° ± 3,09° (Range 0,2° – 7,1°) und bei 5 Patienten ein Rückfußvarus mit durchschnittlich 1,8° ± 2,21° (Range 0,2° – 4,9°) gemessen. Zwischen der RFA und der Lokalisation der OCL des Talus konnte kein signifikanter Zusammenhang festgestellt werden (p = 0,766). Der durchschnittliche Unterschied der Messungen der Rückfußaufnahme zwischen den beiden Untersuchern betrug weniger als 0,5°. Der Kappa-Koeffizient für die Interobserver-Reliabilität der Rückfußmessungen zeigte eine sehr gute Übereinstimmung (κ = 0,83).
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Originalarbeit
Diskussion !
In dieser Studie wurden 22 Patienten mit osteochondralen Läsionen (OCL) des Talus auf einen möglichen Zusammenhang zwischen der Rückfußachse (RFA) und der Lokalisation der OCL untersucht. Nach unserem Wissen wurde noch keine klinische Studie über diesen möglichen Zusammenhang durchgeführt. Das spezifische Verteilungsmuster der OCL wird in der Literatur kontrovers diskutiert und Achsfehlstellungen der Gelenke sind als mögliche Einflussfaktoren beschrieben [4, 7, 11, 28]. Die präoperativen klinischen Werte unseres Patientenkollektivs entsprechen mit einem AOFAS-Score von durchschnittlich 64 Punkten und einer VAS von durchschnittlich 5 der aktuellen Literatur bei Vergleichspatienten mit einer symptomatischen OCL des Talus [29–31]. Die Interobserver-Reliabilität der Rückfußmessung nach Saltzman wird in der Literatur als sehr gut beschrieben [12]. Unsere Messergebnisse sind mit der Literatur vergleichbar. Der Einfluss der RFA auf die Belastungsverteilung im OSG wird in der aktuellen Literatur kontrovers diskutiert [9, 14, 32–34]. Es wird angenommen, dass eine varische RFA zu einer Mehrbelastung des medialen Kompartiments und eine valgische RFA zu einer Mehrbelastung des lateralen Kompartiments führt [9, 14, 34]. In mehreren Studien wurde die Lastverteilung im OSG nach supramalleolären Osteotomien (SMOT) sowohl klinisch, biomechanisch, als auch radiologisch untersucht [14, 33–35]. Die bisherige Studienergebnisse, dass eine varisierende Osteotomie am Sprunggelenk eine Überlastung des medialen Kompartiments bewirkt [9, 32, 34], wurden von Stufkens et al. in ihrer aktuellen
Abb. 2 Rückfußaufnahme nach Saltzman bei einem 25-jährigen Patienten mit einer OCL des medialen Talus. Die Mittschaftachse der Tibia (#) kommt medial der Kalkaneusachse (*) zu Boden, daher steht der Rückfuß valgisch. Die Messung der Rückfußachse als Winkel (α) beträgt bei diesem Patienten 4,8° valgus.
Studie nicht bestätigt [33]. Sie untersuchten 17 Kadaversprunggelenke und fanden dabei, dass die Fibula (intakt oder osteotomiert) einen entscheidenden Einfluss auf die Lastverteilung hat [33]. Bei intakter Fibula fanden sie bei valgisierenden SMOT eine Druckerhöhung im medialen OSG und bei einer varisierenden SMOT eine Druckerhöhung im lateralen OSG [33]. Im Gegensatz dazu konnten Knupp et al. bei 27 Patienten zeigen, dass sich in der Einzelphotonenemissions-Computertomografie (single photon emission computed tomography [SPECT‑CT]) bei Varusfehlstellungen im OSG eine erhöhte metabolische Aktivität medial und bei Valgusfehlstellungen eine erhöhte metabolische Aktivität lateral ergab [34]. Somit kann aus diesen Daten auf einen erhöhten Druck im entsprechenden Kompartiment aufgrund der fortschreitenden Degeneration geschlossen werden [34, 36]. Folglich gibt es in der aktuellen Literatur keine einheitlichen Ergebnisse bez. der Druckverteilung bei Varus- oder Valgusfehlstellungen im OSG. Wir konnten in unseren Patienten keinen statistischen Zusammenhang zwischen der RFA und der Lokalisation einer OCL am Talus feststellen. Somit konnte unsere Hypothese nicht bestätigt werden. Die Rückfußaufnahme nach Saltzman misst jedoch die RFA im Stand [12]. Die Lastverteilung des OSG während des Gangzyklus ist jedoch dynamisch und durch die kompensatorische Bewegung im unteren Sprunggelenk, welche zu einem Aufsetzen auf der lateralen Ferse (Rückfußvarus) beim Gehen führt, geprägt [37]. Die Messung der RFA im Stand kann somit vermutlich nicht die komplexe Belastung des OSG während des Gangzyklus abbilden. Aufgrund der vorliegenden Daten können wir jedoch einen möglichen Einfluss der RFA in einer multifaktoriellen Genese der OCL am Talus auch nicht ausschließen. Weitere Studien mit großen Patientenkollektiven und einer dynamischen Messung der RFA im Gangzyklus sind daher erforderlich.
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Abb. 1 Rückfußaufnahme nach Saltzman (20°-Winkel des Röntgenstrahls von posterior, Röntgenstrahl auf das OSG zentriert, Einschluss des mittleren Drittels der Tibia und des gesamten Kalkaneus). Messung der Rückfußachse als Winkel (α) zwischen der Mittschaftachse der Tibia (#) und der Kalkaneusachse (*) (Verbindungslinie tiefster Punkt des Kalkaneus [Pfeil] und Schnittpunkt der Mittschaftachse der Tibia mit der Gelenkslinie des OSG [Pfeilspitze]).
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Originalarbeit
Limitationen der Studie Mögliche Schwächen dieser Studie liegen in dem kleinen Patientenkollektiv und den damit verbundenen Einschränkungen, die in Bezug auf die Schlussfolgerung gemacht werden müssen.
Schlussfolgerung !
Die Messung der Rückfußachse (RFA) in der Rückfußaufnahme nach Saltzman ist in unserer Studie eine reliable Methode. In dieser Patientengruppe zeigt sich jedoch kein Zusammenhang zwischen der RFA und der Lokalisation der osteochondralen Läsionen (OCL) am Talus. Somit kann von der im Stand gemessenen RFA nicht auf eine spezifische Lokalisation einer OCL am Talus geschlossen werden. Unsere Hypothese, dass Patienten mit einem Rückfußvarus eine mediale OCL und Patienten mit einen Rückfußvalgus eine laterale OCL des Talus aufweisen, konnte nicht bestätigt werden.
Danksagung !
Die Autoren danken Martin Lang für sein Engagement bei dieser Studie und die durchgeführten Messungen. Interessenkonflikt: Nein
Literatur 1 Steinhagen J, Niggemeyer O, Bruns J. [Etiology and pathogenesis of osteochondrosis dissecans tali]. Orthopade 2001; 30: 20–27 2 DeBerardino TM, Arciero RA, Taylor DC. Arthroscopic treatment of softtissue impingement of the ankle in athletes. Arthroscopy 1997; 13: 492–498 3 Gautier E, Jung M, Mainil-Varlet P. Articular surface repair in the talus using autogenous osteochondral plug transplantation. A preliminary report. Int Cartilage Rep Soc Newslett 1999; 1: 19–20 4 Zengerink M, Szerb I, Hangody L et al. Current concepts: treatment of osteochondral ankle defects. Foot Ankle Clin 2006; 11: 331–359 5 Paul J, Kirchhoff C, Hinterwimmer S et al. Behandlung osteochondraler Läsionen am Sprunggelenk. Arthroskopie 2009; 22: 102–108 6 OʼLoughlin PF, Heyworth BE, Kennedy JG. Current concepts in the diagnosis and treatment of osteochondral lesions of the ankle. Am J Sports Med 2010; 38: 392–404 7 Giannini S, Buda R, Faldini C et al. Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus in young active patients. J Bone Joint Surg Am 2005; 87 (Suppl. 2): S28–S41 8 Bruns J, Rosenbach B. Pressure distribution at the ankle joint. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1990; 5: 153–161 9 Krause F, Windolf M, Schwieger K et al. Ankle joint pressure in pes cavovarus. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 1660–1665 10 König F. Über freie Körper in den Gelenken. Dt Zeitschr f Chi 1888; 29: 90–109 11 Guettler JH, Demetropoulos CK, Yang KH, Jurist KA. Osteochondral defects in the human knee: influence of defect size on cartilage rim stress and load redistribution to surrounding cartilage. Am J Sports Med 2004; 32: 1451–1458 12 Saltzman CL, el-Khoury GY. The hindfoot alignment view. Foot Ankle Int 1995; 16: 572–576 13 Hintermann B, Knupp M, Barg A. [Osteotomies of the distal tibia and hindfoot for ankle realignment]. Orthopade 2008; 37: 212–218, 220213
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14 Pagenstert GI, Hintermann B, Barg A et al. Realignment surgery as alternative treatment of varus and valgus ankle osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res 2007; 462: 156–168 15 Frigg A, Nigg B, Davis E et al. Does alignment in the hindfoot radiograph influence dynamic foot-floor pressures in ankle and tibiotalocalcaneal fusion? Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 3362–3370 16 Backer M, Kofoed H. Passive ankle mobility. Clinical measurement compared with radiography. J Bone Joint Surg Br 1989; 71: 696–698 17 Frigg A, Nigg B, Hinz L et al. Clinical relevance of hindfoot alignment view in total ankle replacement. Foot Ankle Int 2010; 31: 871–879 18 Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of cartilage injuries and repair. J Bone Joint Surg Am 2003; 85 (Suppl. 2): S58–S69 19 Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994; 15: 349–353 20 Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Res Nurs Health 1990; 13: 227– 236 21 Paul J, Sagstetter M, Lammle L et al. Sports activity after osteochondral transplantation of the talus. Am J Sports Med 2012; 40: 870–874 22 Imhoff AB, Paul J, Ottinger B et al. Osteochondral transplantation of the talus: long-term clinical and magnetic resonance imaging evaluation. Am J Sports Med 2011; 39: 1487–1493 23 Barg A, Pagenstert GI, Hugle T et al. Ankle osteoarthritis: etiology, diagnostics, and classification. Foot Ankle Clin 2013; 18: 411–426 24 Valderrabano V, Paul J, Monika H et al. Joint-preserving surgery of valgus ankle osteoarthritis. Foot Ankle Clin 2013; 18: 481–502 25 Egloff C, Gloyer M, Barg K et al. Arthrose des oberen Sprunggelenks – Ätiologie und Biomechanik. Fuß & Sprunggelenk 2013; 11: 179–185 26 Reilingh ML, Beimers L, Tuijthof GJ et al. Measuring hindfoot alignment radiographically: the long axial view is more reliable than the hindfoot alignment view. Skeletal Radiol 2010; 39: 1103–1108 27 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: 159–174 28 Nakasa T, Adachi N, Shibuya H et al. Evaluation of joint position sense measured by inversion angle replication error in patients with an osteochondral lesion of the talus. J Foot Ankle Surg 2013; 52: 331–334 29 Valderrabano V, Leumann A, Rasch H et al. Knee-to-ankle mosaicplasty for the treatment of osteochondral lesions of the ankle joint. Am J Sports Med 2009; 37 (Suppl. 1): S105–S111 30 Baltzer AW, Arnold JP. Bone-cartilage transplantation from the ipsilateral knee for chondral lesions of the talus. Arthroscopy 2005; 21: 159–166 31 Saxena A, Eakin C. Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med 2007; 35: 1680– 1687 32 Schmid T, Zurbriggen S, Zderic I et al. Ankle joint pressure changes in a pes cavovarus model: supramalleolar valgus osteotomy versus lateralizing calcaneal osteotomy. Foot Ankle Int 2013; 34: 1190–1197 33 Stufkens SA, van Bergen CJ, Blankevoort L et al. The role of the fibula in varus and valgus deformity of the tibia: a biomechanical study. J Bone Joint Surg Br 2011; 93: 1232–1239 34 Knupp M, Pagenstert GI, Barg A et al. SPECT‑CT compared with conventional imaging modalities for the assessment of the varus and valgus malaligned hindfoot. J Orthop Res 2009; 27: 1461–1466 35 Knupp M, Stufkens SA, van Bergen CJ et al. Effect of supramalleolar varus and valgus deformities on the tibiotalar joint: a cadaveric study. Foot Ankle Int 2011; 32: 609–615 36 Hirschmann MT, Schon S, Afifi FK et al. Assessment of loading history of compartments in the knee using bone SPECT/CT: a study combining alignment and 99 mTc-HDP tracer uptake/distribution patterns. J Orthop Res 2013; 31: 268–274 37 Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL. Surgery of the Foot and Ankle. 8th ed. Philadelphia: MOSBY Elsevier; 2007
Z Orthop Unfall 2014; 152: 389–392
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