341
Aspergifius-Mastoiditis bei septischer Granulomatose — Em
Fallbericht
J. Lamprecht', A. G. Kühn*, S. Sauer
Einleitung
Zusammenfassung
_______
Es wird
der Falle eines elfjahrigen Jungen mit septischer Granulomatose (Cytochrom B Mange!) geschildert. Nach vorausgegangenen antibiotisch beherrschten multiplen Abszessen entwickelte der Patient einen Aspergillus-Herd im rechten Lungenoberlappen (Resektion) und anschliefend fokale Krampfanfälle. Die bildgebenden Verfahren (Schüller, CT, MRT) wiesen eine Mastoiditis rechts und drei intracerebrale encephalitische Herde nach. Bei der Mastoidektomie fanden wir bläulich purulente, aber sterile Nekrosen. Gleichzeitig wurde bei Resistenz gegen die Flucytosin/Amphotericin B Kombination mit dem in der Erprobung befindlichen Antimykotikum Itraconazol behandelt. Der Junge erholte sich innerhalb kurzer Zeit; auch die intrazerebralen Herde gingen deutlich zurück. Wir sehen die Ursache für den günstigen Ausgang der Erkrankung sowohl in der chirurgischen als auch in der medikamentösen Therapie. Aspergillus Mastoiditis in Septic Granulomatosis — A Case Report
An 11-year old boy with chronic granulomatous disease due to cytochrome B deficiency developed pulmonary aspergillosis proven by culture in his upper right lobe (upper lope resection). In spite of maximum dosis of flucytosin/amphotericin B combination, he developed focal seizures associated with three intracerebral lesions and a lesion in the area of the right mastoid. Imaging methods (X-ray Schüller, CT, MRT) de-
monstrated the defects. Mastoidectomy showed blue purulent but sterile necrosis. The antimycotic therapy with the Fucytosin/Amphotericin B combination was
stopped and replaced by a new drug, itraconazole. After a short time the boy felt much better. Even the intracerebral lesions became smaller. We conclude that both the surgical and the conservative therapy with a new antimycotic are the reason for this result.
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 341—344 Georg Thieme Verlag Stuttgart 'New York
Die chronische septische Granulomatose ist cine auch heute noch häufig lebensbedrohliche, meist X-chromosomal gebundene Erkrankung des Immunsystems. Die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten 7 Lebensjahre (Johnston und Baehner, 1971). In wenigen Fallen mit vermutlich milderer Symptomatik wurden die Patienten alter als 25 Jahre (Dilworth und Mandell, 1977). Erstmals beschrieben wurde die Erkrankung 1957 von der kinderärztlichen Gruppe urn Berendes und Mitarbeiter. Neutrophile Granulozyten sowie Monozyten sind durch Enzymdefekte des Sauerstoffhaushaltes, z. B. Cytochrom B Mangel, nicht in der Lage, Bakterien und Pilze nach Phagozytose intrazellulär ahzutören.
Klinisch manifestiert sich die Erkrankung zunächst durch rezidivierencle Infektionen der Haut und der oberen Luftwege. Von dort gelangen die Erreger Lymphknotenstationen in Organe wie Leber, Lunge und in einigen Fallen ins zentrale Nervensystem. In einern Fall wurde auch eine Beteiligung des Larynx beschrieben (Frazer, 1973). Nach Uberwinden der retikuloendothelialen Schranke kann es zu Septikamien und Osteomyelitiden kommen. Die Patienten sind haufig dystroph und von kleincr korperlicher Statur (Hitzig und Weber, 1980). Therapeutisch wurden in der Vergangenheit Knochenmarktransplantationen durchgeführt (Kamani und Mitarb. 1988; Westminster Hospitals bone-transplant team, 1977) sowie hochdosiert Antibiotika verabreicht, die nach ausreichender intrazellulàrer Arireicherung in den Granulozyten bakterizid wirken. Bevorzugt wurde die prophylaktische Gabe einer Kombination von Trimethoprim und Sulfmethoxa-
zol, da sic his zu l4fach in den Granulozyten angereichert werden (Seger und Mitarb. 1981). Unter dieser antibiotischen Therapie kommt es zu einem deutlichen Ruckgang der am haufigsten nachgewiesenen Staphylokokken- und Enterobacteriaceaeinfektionen (Frayha und Biggar, 1983). Pilzinfektionen, insbesondere die am haufigsten nachgewiesenen Candidosen sowie Aspergillusinfektionen (Cohen und Mitarb., 1981) werden mit einer Kombination aus Flucytosin und Amphotericin B therapiert. Während bei pulmonaler Beteiligung mit dieser Therapie Erfolge erzielt wurden, zeigen Pilzinfektionen des ZNS häufig em schlechtes Ansprechen auf Flucytosin/Amphotericin B (Partridge und Chin, 1981).
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Universitts-Hals-Nasen-OhrenKlinik Düsseldorf (Komm. Leiter: Prof. Dr. med. J. Lambrecht) Universitãts-Kinderklinik Düsseldorf (Direktor: Prof. Dr. med. H. G. Lenard)
J. Larnprecht undMitarb.
342 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) Abb. 1 Axiales
CT des Schädels mit rechts parieto-tempora-
ler Raumforde-
rung vor Be-
Abb.4 Aontgenaufnahme nach Schaller mit deutlicher Unschrfe Abb.2 Transver-
der Knochensepten rechts vor Behandlungsbeginn.
sales MAT des Schädels mit 3 intrazerebralen Herden
(parieto-tem-
poral rechts, hochparietal links, occipital links) vor Behandlungsbeginn.
Fokus irn Bereich des rechten Mastoids enrwickelte. Nach Mastoidektomie wurde die konservative Therapie auf em bisher lediglich in Tierversuchen sowie in wenigen klinischen Fallen eingesetztes Antimykotikum, Itraconazol, urngesteilt (Dupont und Drouhet, 1987; Graybill und Ahrens, 1985; Phillips und Mitarb. 1987; van Cutsem und Mitarb. 1984; Longinan und Martin, 1987).
Fallbericht tm Alter von 5 Jahren wurde wegen gehäuft auftre-
tender Otitiden, Pncumonien, Infektionen des Urogenitalsysrems sowie Panaritien eine Untersuchung des Immunsystems durchgefdhrt, die die Diagnose septische Granulomatose erbrachte. Bei bestehender Sulfonamidallergie wurde einen prophylaktische an tihiotische Therapie mit einer Kombination aus Trimethoprim und Rifamp1cm eingeleirer. Unter dieser Therapie ergaben sich in den folgenden 5 Jahren keine Besonderheiten, Tm Alter von 11 Jahren klagte der Patient iiber Beschwerden im Bereich der rechten Schulter, Husten und Fieber. Die bei der stationären Aufnahme durchgefuhrte Rontgenaufnahme des Thorax zeigte Abb. 3 Frontales MRT des Schädels mit parieto-tempo-
ralem Fokus und Verdacht auf Mastoiditis rechts vor Behandlungsbeginn.
cinen 6 x 6cm groen homogenen Rundherd im rechten Lungenoberlappen. Bei der anschlie6end durchgeführten Bronchoskopie wurden Probeexzisionen zur histologischen und mikrobiologischen Untersuchung entnommen. Da weder histologisch noch mikrobiologisch eine Abklãrung gelang, wurde bei zunehmender Beschwerdesymptomatik eine Proberhorakotomie durchgefuhrt. Bei makroskopisch auffalligem Befund wurde der rechte Lungenoberlappen reseziert. Mikroskopisch wurde Aspergillus fumigarus nachgewiesen; nach Austestung wurde eine Therapie mit einer Kombinarion aus Flucytosmn und Amphotericin B eingeleiter. 4 Wochen postoperativ traten lmnksseirige fokale Krampfanfalle sowie eine Parese der rechten oberen Extremitãt auf. Tm Computertomogramm des Schädels (s. Abb. 1) zeigte sich rechts parietotemporal
eifle Raumforderung bei bihemisphãrisch mehr diffusem Befund und Zeicheri einer Hirnschrankenstorung. Eine Magnetrcsonanztomographie dieser Region zeigte drei intrazerebrale Herde (rechts parieto-temporal, links okzipital und links hochparietal) sowie einen
Fokus im Bereich des rechten Mastoids (s. Abb. 2 und 3). Tn der Rontgenaufnahme nach Schüller fiel rechtsseitig eine deutliche Unschärfe und teilweise Aufhebung der Knochensepten auf hei dringendem Verdacht auf eine Mastoiditis (s. Abb. 4).
Im folgenden herichten wir iiber cinen 11jahrigenJungen mit septischer Granulomatose, der unter cincr Chemotherapie mit Flucytosin/Amphotericin B bei pulmonaler Aspergillose drei intracerebrale Herde sowie einen
Otoskopisch zeigtc sich rechts em retrahiertes TrommeTfell vor einem Serotympanon. Die dhrigen Spiegelbefunde sowie der retroaurikuläre Befund rechts waren unauffãllig. Bei der anschlie6end durchgefuhrren Mastoidektomie zeigte sich em mit blàulich-griinen Massen ausgefulltes Mastoid. Die meisten Zelisep-
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0'
handlungsbeginn.
Abb. 5 Frontales
Gabe von Trimethoprim und Sulfmethoxazol rucklàufig
MAT des Schädels nach Mastoidekto-
sind, gestaltet sich die Behandlung der Aspergillusinfektio-
mie und Itraconazolgabe.
Abb. 6 Transver-
sales MAT des Schädels nach Behandlung.
ten fehiten. Nach kranial lag Dura frei ohne Anhalt fur cinc Liquorr-
hoe. Das zundrige Gewebe wurde vollständig entfernt und zur histoIogischen und mikrobiologischen Untersuchung eingesandt. Histologisch bestatigtc sich die ausgcprägte Mastoiditis mit Zerstörung der Knochcnbälkchen; mikrobiologisch konnte kein Erreger isoliert werden. Uber den operativen Eingriff hinaus wurde die konservative Therapie nach Austestung mit den im Lungenresektat nachgewiesenen Aspergilluskulturen umgestellt auf em bisher lediglich in Tierversuchen sowie in cinigen klinischen Fallen eingesetztes Antimykotikum, Itraconazol (Tiazolderivat).
Der Zustand des Patienten verbesserte sich deutlich. Fieher und Kopfschmerzen sowic die Parese der rechten Hand waren riickliiufig. Auch wenn sich dcr klinische Befund rascher verhesserte als die MRT-Verlaufskontrollen zeigren, so he sich auf cinem MRT des Schãdels 4 Monate nach Mastoidcktomie und Urnstellung der konservativen Therapie auf Itraconazol lediglich cine minimale, vermutlich residuelle, Abnormiràt fesrstellen (s. Ahh. 5 und 6).
Diskussion
Die chronische septische Granulomatose ist charakterisiert durch rezidivierende bakterielle Infektiorien und Pilzinfektionen. Wàhrend die am haufigsten festgcsteliren Staphylokokkeninfekrionen unter prophylalctischer
nen oft problematisch (Cohen und Mitarb. 1981; Harms und Mitarb. 1986; Mouy und Mitarb. 1985). Durch Inhalation der ubiquitär vorkommenden Aspergillussporen können diese in die Lunge gelangen und bei immungeschwachten Patienten Infektionen verursachen. Auch Hautverletzungen sind als Eintrittspforten möglich. Die Aspergillusmnfektion des Zentralen Nervensystems ist selten und verschlechtert die Prognose erheblich (Donowitz und Mandell, 1983). Ursächlich sind meist Osteomyelitiden sowie pulmonale Aspergillusinfektionen, die haematogen fortgeleitet werden. Die Behandlung erfolgt meist konservativ mit einer Kombination aus Flucytosin und Amphotericin B. Nachteil dieser Therapie ist die Resistenz einiger Aspergillusstãmme sowie die mangeinde Wirksamkeit dieser in hoheren Dosen toxisch wirkenden Substanzen bei Infektionen des Zentralen Nervensystems. Tm vorliegenden Fall entwickelte der Patient unter einer Flucytosin/AmphotericinTherapie bei pulmonaler Aspergillose drei intrazerebrale Herde sowie einen Fokus im Mastoidbereich trotz maximaler Dosierung. Es darf somit davon ausgegangen werden, daI die eingeleitete Therapie die haematogene Aussaat nicht wirksam hatte verhindern kOnnen. Em operatives Vorgehen bei Patienten mit scptischer Granulomatose empfiehlt sich, wenn die konservative Therapie em weiteres Fortschreiten der Erkrankung nicht aufhãlt (Roback und Mitarb. 1971). In unserem Fall erschien eine zuerst in Erwãgung gezogene neurochirurgische Intervention in Anbetracht der Groge und der Lokalisation der Làsionen nicht sinnvoll, obwohl dies bereits häufiger durchgefuhrt wurde (Pollack und Mitarb. 1987; Powers, 1986). Die radiologisch nachgewiesene ausgeprãgte Mastoiditis hingegen erlaubte em operatives Vorgehen. Die Mastoidektomie erbrachte em vollständig mit bläulichgriinlichen Massen ausgefulltes Mastoid mit nach kranial hin freiliegender Dura ohne Anhalt für reine Liquorrhoe. Die sterilen Eitermassen konnten einschlieglich der sie umgebenden erkrankten Knochenstrukturen vollstandig entfernt werden. Die Mastoidektomie lieferte u. E. einen we-
sentlichen Beitrag zum gOnstigen Ausgang der hier beschriebenen Erkrankung. Darüber hinaus kommt der Therapie mit dem vorgesteilten neuen Antimykotikum eine besondere Bedeutung zu. Da es unter einer Flucytosin/Amphotericin B Kombination zu zerebralen Absiedlungen kam, schien der Einsatz von Itraconazol gerechtfertigt. Itraconazol ist em in vitro und in
Tierversuchen erprobtes Antimykotikum aus der Tiazolgruppe mit nachgewiesener Wirksamkeit gegen eine Vielzahi von Pilzen, u. a. auch gegen Aspergillus. Neben der im
Vergleich zu Amphotericin B niedrigeren Toxizitàt kann dieses Medikament oral appliziert werden. Klinisch wurde das Medikament lediglich in wenigen Fallen cingesetzt, jedoch zeigen kürzlich verOffentlichte Arbeiten vielversprcchende Resultate (Denning und Mitarb. 1989; Phillips und Mitarb. 1987). Ob Itraconazol auch eine wirksame Prophylaxe nach therapierter Aspergillusinfektion bei Patienten mit septischer Granulomatose bietet, werden weitere Unrersuchungen zeigen.
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Laryngo-Rhino-OtoL 69 (1990) 343
Aspergillus-Mastoiditis bei septischer Granulomatose
344 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990)
Literatur
___________________________
I Berendes, H., R. A. Bridges, R. A. Good: A fatal granulomatosus of childhood. The clinical study of a new syndrome. Minn. Med. 40 (1957) 309—312 2 Bridges, R. A., H. Berendes, R. A. Good: A fatal granulomatous disease of childhood. The clinical, pathological and laboratory features of a new syndrome. Am. J. Djs. Child. 97(1959) 387—408 Cohen, M. S., r. E. Isturiz H. L. Malech, K. K. Root: Fungal infec-
J. Lam precht und Mitarb.: Aspergillus-Mastoiditis Prof Dr. J. Lamprecht Univ.-HNO—Klinik Moorenstra1e 5 D-4000 Düsseldorf 1
59—66
Denning, D., K. Tucker, L. Hanson, D. Stevens: Treatment of invasive aspergillosis with itraconazole. Am.J. Med. 86(1989)791—800 Dilworth, J. A., G. L. Mandell: Adults with chronic granulomatous disease of ,,childhood". Arn.J. Med. 63(1977)233—243 Donowitz G. R., G. L. Mandell: Clinical presentation and unusual infections in chronic granulomatous disease, in Gallin, J. J., Fanci, A. S. (eds): Chronic granulomatous disease. Advances in host defence meehanismus, Vol.3 New York: Raven Press (1983) 55—75 Dupont, B., E. Drouhet: Early experiences with itraconazole in vitro and in patients: pharmacologic studies and clinical results. Rev. Infect. Dis. 9, S 1: (1987) 71—76 8 Frayha, H. I-i., W. D. Biggar: Chronic granulomatous disease of childhood: a changing pattern?J. Clin. Immun. 3(1983)287—291 Hazer, J. P.: Chronic granulomatous disease involving the larynx and bronchus. Ann. Otol. rhinol. Larnygol. 82(1973) 816 8 Graybill, .1. R., J. Ahrens: Itraconazole treatment of murine aspergillosis. Sabouraudia 23 (1985) 219—223 11 Hitzig, W. H., C. Weber: Die progressive septische Granulomatose, in: Frick et al.(eds): Ergebnisse dcr Innerei' medizin und Kinderheil. kunde, Vol. 44. Springer, Berlin, Heidelberg, New York(1980) 37 12 Johnston, K. B. Jr., R. L. Baehner: Chronic granulomatous disease: correlation between pathogenesis and clinical findings. Pedriatrics 48(1971)730—739 13 Kamani, N., CS. August, D. E. Campbell, N. Hassan, D. S. Douglas: Marrow transplantation in chronic granulomatous disease: An update with 6-year follow-up. J. Pediatr. 113 (1988) 679—700 14 Longman, L. P., M. V. Martin: A comparison of the efficacy of itraconazole, amphotericin B and 5-fluorocytosine in the treatment of aspergillus fumigatus endocarditis in the rabbit. J. Antimicr. Chemoth. 20 (1987) 719—724 ° Partridge, B. M., A. T. L. Chin: Cerebral aspergilloma. Postgraduate Med.J. 57(1981)439—442 16 Phillips, P., K. Fetchick, J. Weisman, S. Foshee, J. Grayhill: Tolerance to and efficacy of itraconazole in the treatment of systemic mycosis: preliminary results. Rev. Infect. Dis. 9S. 1(1987) 87—93 17 Pollack, I. F., D. Pang, K. E. Schuit: Chronic granulomatous disease with cranial fungal osteomyelitis and epidural abscess. J. Neurosurg. 67 (1987) 132—136 8 Powers. S. K.: Fenestration of intravcritricular cysts using a flexible, steerable endoscope and the argon laser. Neurosurgery 18 (1986) 637— 64 1
19 R 51211 Itraconazole: Basic medical information brochure. May 1986, 5th edition 211 Koback, S. A., W. H. Weintraub, R. A. Good, W. G. Lindsay, P. G. Quie, B. Park, A. S. Leonhard: Chronic granulomatous disease: surgical considerations. J. Pediatr. Surg. 6 (/1971) 601
21 Seger, K., S. Baumgartner, L. Tie fenauer, F. Gmünder: Chronic granulomatous disease: effect of sulfamethoxazole/trimethoprim on neutrophil microbicidical function. Helv. Paediatr. Acta. 36 (181) 579—585
22 Westminster Hospitals bone-marrow transplant team: Bone marrow transplant from an unrelated donor for chronic granulomatous disease. Laneet, 29 January (1977) 210—213
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tions in chronic granulomatous disease. Am. J. Med. 71 (1981)
Aspergifius-Mastoiditis bei septischer Granulomatose — Em
Fallbericht
J. Lamprecht', A. G. Kühn*, S. Sauer
Einleitung
Zusammenfassung
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Es wird
der Falle eines elfjahrigen Jungen mit septischer Granulomatose (Cytochrom B Mange!) geschildert. Nach vorausgegangenen antibiotisch beherrschten multiplen Abszessen entwickelte der Patient einen Aspergillus-Herd im rechten Lungenoberlappen (Resektion) und anschliefend fokale Krampfanfälle. Die bildgebenden Verfahren (Schüller, CT, MRT) wiesen eine Mastoiditis rechts und drei intracerebrale encephalitische Herde nach. Bei der Mastoidektomie fanden wir bläulich purulente, aber sterile Nekrosen. Gleichzeitig wurde bei Resistenz gegen die Flucytosin/Amphotericin B Kombination mit dem in der Erprobung befindlichen Antimykotikum Itraconazol behandelt. Der Junge erholte sich innerhalb kurzer Zeit; auch die intrazerebralen Herde gingen deutlich zurück. Wir sehen die Ursache für den günstigen Ausgang der Erkrankung sowohl in der chirurgischen als auch in der medikamentösen Therapie. Aspergillus Mastoiditis in Septic Granulomatosis — A Case Report
An 11-year old boy with chronic granulomatous disease due to cytochrome B deficiency developed pulmonary aspergillosis proven by culture in his upper right lobe (upper lope resection). In spite of maximum dosis of flucytosin/amphotericin B combination, he developed focal seizures associated with three intracerebral lesions and a lesion in the area of the right mastoid. Imaging methods (X-ray Schüller, CT, MRT) de-
monstrated the defects. Mastoidectomy showed blue purulent but sterile necrosis. The antimycotic therapy with the Fucytosin/Amphotericin B combination was
stopped and replaced by a new drug, itraconazole. After a short time the boy felt much better. Even the intracerebral lesions became smaller. We conclude that both the surgical and the conservative therapy with a new antimycotic are the reason for this result.
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 341—344 Georg Thieme Verlag Stuttgart 'New York
Die chronische septische Granulomatose ist cine auch heute noch häufig lebensbedrohliche, meist X-chromosomal gebundene Erkrankung des Immunsystems. Die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten 7 Lebensjahre (Johnston und Baehner, 1971). In wenigen Fallen mit vermutlich milderer Symptomatik wurden die Patienten alter als 25 Jahre (Dilworth und Mandell, 1977). Erstmals beschrieben wurde die Erkrankung 1957 von der kinderärztlichen Gruppe urn Berendes und Mitarbeiter. Neutrophile Granulozyten sowie Monozyten sind durch Enzymdefekte des Sauerstoffhaushaltes, z. B. Cytochrom B Mangel, nicht in der Lage, Bakterien und Pilze nach Phagozytose intrazellulär ahzutören.
Klinisch manifestiert sich die Erkrankung zunächst durch rezidivierencle Infektionen der Haut und der oberen Luftwege. Von dort gelangen die Erreger Lymphknotenstationen in Organe wie Leber, Lunge und in einigen Fallen ins zentrale Nervensystem. In einern Fall wurde auch eine Beteiligung des Larynx beschrieben (Frazer, 1973). Nach Uberwinden der retikuloendothelialen Schranke kann es zu Septikamien und Osteomyelitiden kommen. Die Patienten sind haufig dystroph und von kleincr korperlicher Statur (Hitzig und Weber, 1980). Therapeutisch wurden in der Vergangenheit Knochenmarktransplantationen durchgeführt (Kamani und Mitarb. 1988; Westminster Hospitals bone-transplant team, 1977) sowie hochdosiert Antibiotika verabreicht, die nach ausreichender intrazellulàrer Arireicherung in den Granulozyten bakterizid wirken. Bevorzugt wurde die prophylaktische Gabe einer Kombination von Trimethoprim und Sulfmethoxa-
zol, da sic his zu l4fach in den Granulozyten angereichert werden (Seger und Mitarb. 1981). Unter dieser antibiotischen Therapie kommt es zu einem deutlichen Ruckgang der am haufigsten nachgewiesenen Staphylokokken- und Enterobacteriaceaeinfektionen (Frayha und Biggar, 1983). Pilzinfektionen, insbesondere die am haufigsten nachgewiesenen Candidosen sowie Aspergillusinfektionen (Cohen und Mitarb., 1981) werden mit einer Kombination aus Flucytosin und Amphotericin B therapiert. Während bei pulmonaler Beteiligung mit dieser Therapie Erfolge erzielt wurden, zeigen Pilzinfektionen des ZNS häufig em schlechtes Ansprechen auf Flucytosin/Amphotericin B (Partridge und Chin, 1981).
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Universitts-Hals-Nasen-OhrenKlinik Düsseldorf (Komm. Leiter: Prof. Dr. med. J. Lambrecht) Universitãts-Kinderklinik Düsseldorf (Direktor: Prof. Dr. med. H. G. Lenard)
J. Larnprecht undMitarb.
342 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) Abb. 1 Axiales
CT des Schädels mit rechts parieto-tempora-
ler Raumforde-
rung vor Be-
Abb.4 Aontgenaufnahme nach Schaller mit deutlicher Unschrfe Abb.2 Transver-
der Knochensepten rechts vor Behandlungsbeginn.
sales MAT des Schädels mit 3 intrazerebralen Herden
(parieto-tem-
poral rechts, hochparietal links, occipital links) vor Behandlungsbeginn.
Fokus irn Bereich des rechten Mastoids enrwickelte. Nach Mastoidektomie wurde die konservative Therapie auf em bisher lediglich in Tierversuchen sowie in wenigen klinischen Fallen eingesetztes Antimykotikum, Itraconazol, urngesteilt (Dupont und Drouhet, 1987; Graybill und Ahrens, 1985; Phillips und Mitarb. 1987; van Cutsem und Mitarb. 1984; Longinan und Martin, 1987).
Fallbericht tm Alter von 5 Jahren wurde wegen gehäuft auftre-
tender Otitiden, Pncumonien, Infektionen des Urogenitalsysrems sowie Panaritien eine Untersuchung des Immunsystems durchgefdhrt, die die Diagnose septische Granulomatose erbrachte. Bei bestehender Sulfonamidallergie wurde einen prophylaktische an tihiotische Therapie mit einer Kombination aus Trimethoprim und Rifamp1cm eingeleirer. Unter dieser Therapie ergaben sich in den folgenden 5 Jahren keine Besonderheiten, Tm Alter von 11 Jahren klagte der Patient iiber Beschwerden im Bereich der rechten Schulter, Husten und Fieber. Die bei der stationären Aufnahme durchgefuhrte Rontgenaufnahme des Thorax zeigte Abb. 3 Frontales MRT des Schädels mit parieto-tempo-
ralem Fokus und Verdacht auf Mastoiditis rechts vor Behandlungsbeginn.
cinen 6 x 6cm groen homogenen Rundherd im rechten Lungenoberlappen. Bei der anschlie6end durchgeführten Bronchoskopie wurden Probeexzisionen zur histologischen und mikrobiologischen Untersuchung entnommen. Da weder histologisch noch mikrobiologisch eine Abklãrung gelang, wurde bei zunehmender Beschwerdesymptomatik eine Proberhorakotomie durchgefuhrt. Bei makroskopisch auffalligem Befund wurde der rechte Lungenoberlappen reseziert. Mikroskopisch wurde Aspergillus fumigarus nachgewiesen; nach Austestung wurde eine Therapie mit einer Kombinarion aus Flucytosmn und Amphotericin B eingeleiter. 4 Wochen postoperativ traten lmnksseirige fokale Krampfanfalle sowie eine Parese der rechten oberen Extremitãt auf. Tm Computertomogramm des Schädels (s. Abb. 1) zeigte sich rechts parietotemporal
eifle Raumforderung bei bihemisphãrisch mehr diffusem Befund und Zeicheri einer Hirnschrankenstorung. Eine Magnetrcsonanztomographie dieser Region zeigte drei intrazerebrale Herde (rechts parieto-temporal, links okzipital und links hochparietal) sowie einen
Fokus im Bereich des rechten Mastoids (s. Abb. 2 und 3). Tn der Rontgenaufnahme nach Schüller fiel rechtsseitig eine deutliche Unschärfe und teilweise Aufhebung der Knochensepten auf hei dringendem Verdacht auf eine Mastoiditis (s. Abb. 4).
Im folgenden herichten wir iiber cinen 11jahrigenJungen mit septischer Granulomatose, der unter cincr Chemotherapie mit Flucytosin/Amphotericin B bei pulmonaler Aspergillose drei intracerebrale Herde sowie einen
Otoskopisch zeigtc sich rechts em retrahiertes TrommeTfell vor einem Serotympanon. Die dhrigen Spiegelbefunde sowie der retroaurikuläre Befund rechts waren unauffãllig. Bei der anschlie6end durchgefuhrren Mastoidektomie zeigte sich em mit blàulich-griinen Massen ausgefulltes Mastoid. Die meisten Zelisep-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
0'
handlungsbeginn.
Abb. 5 Frontales
Gabe von Trimethoprim und Sulfmethoxazol rucklàufig
MAT des Schädels nach Mastoidekto-
sind, gestaltet sich die Behandlung der Aspergillusinfektio-
mie und Itraconazolgabe.
Abb. 6 Transver-
sales MAT des Schädels nach Behandlung.
ten fehiten. Nach kranial lag Dura frei ohne Anhalt fur cinc Liquorr-
hoe. Das zundrige Gewebe wurde vollständig entfernt und zur histoIogischen und mikrobiologischen Untersuchung eingesandt. Histologisch bestatigtc sich die ausgcprägte Mastoiditis mit Zerstörung der Knochcnbälkchen; mikrobiologisch konnte kein Erreger isoliert werden. Uber den operativen Eingriff hinaus wurde die konservative Therapie nach Austestung mit den im Lungenresektat nachgewiesenen Aspergilluskulturen umgestellt auf em bisher lediglich in Tierversuchen sowie in cinigen klinischen Fallen eingesetztes Antimykotikum, Itraconazol (Tiazolderivat).
Der Zustand des Patienten verbesserte sich deutlich. Fieher und Kopfschmerzen sowic die Parese der rechten Hand waren riickliiufig. Auch wenn sich dcr klinische Befund rascher verhesserte als die MRT-Verlaufskontrollen zeigren, so he sich auf cinem MRT des Schãdels 4 Monate nach Mastoidcktomie und Urnstellung der konservativen Therapie auf Itraconazol lediglich cine minimale, vermutlich residuelle, Abnormiràt fesrstellen (s. Ahh. 5 und 6).
Diskussion
Die chronische septische Granulomatose ist charakterisiert durch rezidivierende bakterielle Infektiorien und Pilzinfektionen. Wàhrend die am haufigsten festgcsteliren Staphylokokkeninfekrionen unter prophylalctischer
nen oft problematisch (Cohen und Mitarb. 1981; Harms und Mitarb. 1986; Mouy und Mitarb. 1985). Durch Inhalation der ubiquitär vorkommenden Aspergillussporen können diese in die Lunge gelangen und bei immungeschwachten Patienten Infektionen verursachen. Auch Hautverletzungen sind als Eintrittspforten möglich. Die Aspergillusmnfektion des Zentralen Nervensystems ist selten und verschlechtert die Prognose erheblich (Donowitz und Mandell, 1983). Ursächlich sind meist Osteomyelitiden sowie pulmonale Aspergillusinfektionen, die haematogen fortgeleitet werden. Die Behandlung erfolgt meist konservativ mit einer Kombination aus Flucytosin und Amphotericin B. Nachteil dieser Therapie ist die Resistenz einiger Aspergillusstãmme sowie die mangeinde Wirksamkeit dieser in hoheren Dosen toxisch wirkenden Substanzen bei Infektionen des Zentralen Nervensystems. Tm vorliegenden Fall entwickelte der Patient unter einer Flucytosin/AmphotericinTherapie bei pulmonaler Aspergillose drei intrazerebrale Herde sowie einen Fokus im Mastoidbereich trotz maximaler Dosierung. Es darf somit davon ausgegangen werden, daI die eingeleitete Therapie die haematogene Aussaat nicht wirksam hatte verhindern kOnnen. Em operatives Vorgehen bei Patienten mit scptischer Granulomatose empfiehlt sich, wenn die konservative Therapie em weiteres Fortschreiten der Erkrankung nicht aufhãlt (Roback und Mitarb. 1971). In unserem Fall erschien eine zuerst in Erwãgung gezogene neurochirurgische Intervention in Anbetracht der Groge und der Lokalisation der Làsionen nicht sinnvoll, obwohl dies bereits häufiger durchgefuhrt wurde (Pollack und Mitarb. 1987; Powers, 1986). Die radiologisch nachgewiesene ausgeprãgte Mastoiditis hingegen erlaubte em operatives Vorgehen. Die Mastoidektomie erbrachte em vollständig mit bläulichgriinlichen Massen ausgefulltes Mastoid mit nach kranial hin freiliegender Dura ohne Anhalt für reine Liquorrhoe. Die sterilen Eitermassen konnten einschlieglich der sie umgebenden erkrankten Knochenstrukturen vollstandig entfernt werden. Die Mastoidektomie lieferte u. E. einen we-
sentlichen Beitrag zum gOnstigen Ausgang der hier beschriebenen Erkrankung. Darüber hinaus kommt der Therapie mit dem vorgesteilten neuen Antimykotikum eine besondere Bedeutung zu. Da es unter einer Flucytosin/Amphotericin B Kombination zu zerebralen Absiedlungen kam, schien der Einsatz von Itraconazol gerechtfertigt. Itraconazol ist em in vitro und in
Tierversuchen erprobtes Antimykotikum aus der Tiazolgruppe mit nachgewiesener Wirksamkeit gegen eine Vielzahi von Pilzen, u. a. auch gegen Aspergillus. Neben der im
Vergleich zu Amphotericin B niedrigeren Toxizitàt kann dieses Medikament oral appliziert werden. Klinisch wurde das Medikament lediglich in wenigen Fallen cingesetzt, jedoch zeigen kürzlich verOffentlichte Arbeiten vielversprcchende Resultate (Denning und Mitarb. 1989; Phillips und Mitarb. 1987). Ob Itraconazol auch eine wirksame Prophylaxe nach therapierter Aspergillusinfektion bei Patienten mit septischer Granulomatose bietet, werden weitere Unrersuchungen zeigen.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Laryngo-Rhino-OtoL 69 (1990) 343
Aspergillus-Mastoiditis bei septischer Granulomatose
344 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990)
Literatur
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