© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:469–486 DOI 10.1007/s00064-014-0327-y Online publiziert: 29. September 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Redaktion

U. Bosch, Hannover Zeichner

R. Himmelhan, Heidelberg

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Arthroskopische Synovektomie des Hüftgelenks

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Zusammenfassung

Operationsziel.  Ziel der arthroskopischen Synovektomie des Hüftgelenks ist die Reduktion  von Beschwerden und Krankheitsaktivität bei synovialen Erkrankungen des Hüftgelenks. Bei  Vorliegen von Gelenkkörpern, z. B. Chondromen im Rahmen einer Chondromatose, sollten  diese entfernt werden. Indikationen.  Synovialitis des Hüftgelenks als Folge einer synovialen Erkrankung, z. B. pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS), Chondromatose; Synovialitis als Folge einer  weiteren Erkrankung der Hüfte, z. B. femoroacetabuläres Impingement, Läsion des Labrum  acetabulare. Die zugrunde liegende Erkrankung muss arthroskopisch behandelbar sein. Kontraindikationen.  Verdacht auf maligne Veränderungen der Synovialis, ausgeprägtes  Krankheitsbild der Synovialitis, insbesondere in den arthroskopisch nicht oder schwer erreichbaren Anteilen des Hüftgelenks (dorsale und dorsomediale Anteile), arthroskopisch  nicht ausreichend behandelbare Grunderkrankung, z. B. Synovialitis bei fortgeschrittener  Koxarthrose. Operationstechnik.  Die Arthroskopie des Hüftgelenks erfolgt im zentralen Kompartiment  über ein laterales (LA), ein posterolaterales (PL) und ein anterolaterales (AL) Portal, alternativ ein inferior-anterolaterales (IAL) Portal, unter Wechsel der Optik- und Arbeitsportale.  Hier wird die Synovektomie der Fossa acetabuli vorgenommen. Zur Entfernung der Synovialis werden Shaver und/oder ein Applikator für Hochfrequenzdiathermie (HF-Applikator) benutzt. Im peripheren Kompartiment werden ein LA, ein AL, alternativ ein IAL, und ein superior-anterolaterales Portal (SAL) angelegt. Zur Synovektomie werden alle Portale sowohl  als Optik- als auch als Arbeitsportal verwendet. Hier wird die Synovialis der anterioren, anteromedialen, lateralen und soweit möglich der posterolateralen Gelenkanteile entfernt. Die  Plica synovialis dorsolateralis muss geschont werden. Operative Orthopädie und Traumatologie 5 · 2014

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CME Weiterbehandlung.  Einnahme nichtsteroidaler Antiphlogistika zur Prophylaxe heterotoper Ossifikationen für 10 Tage, hierbei sind die Kontraindikationen zu beachten. Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin für 5 Tage. Mobilisation mit Vollbelastung. Krankengymnastische Übungsbehandlung mindestens bis zum Abschluss der 6., ggf. der 12. postoperativen Woche. Radiosynoviorthese des Hüftgelenks je nach histologischem Befund der Synovialis 6 bis 8 Wochen postoperativ. Ergebnisse.  Von Juni 2007 bis Dezember 2013 wurden 20 Patienten mit spezifischen synovialen Erkrankungen arthroskopisch behandelt, davon 18 mit Chondromatose und 2 mit PVNS. Bei einem telefonischen Interview nach 40,2 (8–92) Monaten zeigte sich eine Rezidivrate von 20%. In zwei weiteren Fällen (10%) wurde eine erneute Arthroskopie bei anhaltenden Beschwerden ohne Rezidiv notwendig.

Schlüsselwörter

Hüfte · Synovialis · Chondromatose · Pigmentierte villonoduläre Synovialitis · Arthroskopie

Arthroscopic synovectomy of the hip joint Abstract

Objective.  The aim of the treatment is reduction of hip pain through arthroscopic synovectomy of the hip joint, reduction in activity of the synovial disease and removal of loose bodies in chondromatosis. Indications.  Synovialitis of the hip due to synovial disease, such as pigmented villonodular synovitis (PVNS) and chondromatosis, synovialitis of the hip due to a further diseases of the hip. The disease must be treatable by arthroscopy (e.g. femoroacetabular impingement and lesion of the acetabular labrum). Contraindications.  Suspicion of malignant synovial disease, extensive synovitis, especially in those areas of the hip which are difficult to reach or inaccessible to arthroscopy, primary disease not sufficiently treatable by arthroscopy, e.g. coxarthrosis. Surgical technique.  Arthroscopy of the central compartment of the hip is carried out by lateral, anterolateral (alternatively inferior anterolateral) and posterolateral portals, using all portals both for the camera and for instruments. In the central compartment synovectomy of the acetabular fossa is performed. A shaver and/or a high frequency diathermy applicator (HF applicator) are employed for removal of the synovial membrane. For arthroscopy of the peripheral compartment lateral, anterolateral (alternatively inferior anterolateral) and superior anterolateral portals are established and all portals are used both for the camera and instruments. In the peripheral compartment, the synovial membrane of the anterior, anteromedial, anterolateral and as far as possible posterolateral areas of the hip is removed. The dorsolateral synovial plica needs to be spared. Postoperative management.  Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are administered as prophylaxis of heterotopic ossification for 10 days. Contraindications for NSAIDs need to be considered. Thrombosis prophylaxis with low molecular weight heparin over 5 days. Mobilization with full weight bearing. Intensive physiotherapeutic exercises for at least 6 and possibly up to 12 postoperative weeks. Radiosynoviorthesis 6–8 weeks after surgery depending of the histopathological results. Results.  From June 2007 to December 2013 a total of 20 patients with specific synovial diseases were treated with hip arthroscopy of which 18 had chondromatosis and 2 had PVNS. A telephone interview was carried out after an average of 40.2 months (range 8–92 months) and revealed a recurrence rate of the synovial disease of 20 %. In two cases (10 %) a second arthroscopy was necessary due to recurrent symptoms but without return of the synovial disease.

Keywords

Hip · Synovial membrane · Chondromatosis · Pigmented villonodular synovitis · Arthroscopy

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Abb. 1 8 Intraoperativer Befund einer synovialen Chondromatose mit Chondromen in der rechten Hüfte. a Dorsaler  Anteil des zentrales Kompartiments, b peripheres Kompartiment gefüllt mit Chondromen

Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags F wissen Sie, welche Untersuchungen vor einer Synovektomie erforderlich sind. F kennen Sie die Indikationen zur arthroskopischen Synovektomie des Hüftgelenks. F wissen Sie, welche Portale und Portalkombinationen zur Synovektomie sinnvoll sind. F wissen Sie, wie Strukturen arthroskopisch erreicht werden können. F kennen Sie die zu schonenden Strukturen.

Vorbemerkungen Erkrankungen der Synovialis des Hüftgelenks können durch biochemische und biomechanische Veränderungen zu Beschwerden und Schäden im Hüftgelenk führen. Eine gezielte Diagnostik erfolgt  aufgrund der wenig spezifischen Beschwerden oft erst bei anhaltenden oder starken Schmerzen im  Bereich der Hüfte. Wird aufgrund dessen die Grunderkrankung erst nach längerer Erkrankungsdauer erkannt, können bereits irreversible Veränderungen am Gelenk eingetreten sein. Diese bestimmen  dann oft den weiteren Verlauf der Erkrankung. Insbesondere bei Schäden an Knochen oder Gelenkknorpel kann ein irreversibler, degenerativer Prozess in Gang gesetzt werden. Ursache einer Synovialitis der Hüfte kann eine Erkrankung des rheumatologischen Formenkreises sein. Eine Synovektomie spielt in diesen Fällen aufgrund der Verbesserung der medikamentösen  Therapie eine zunehmend geringere Rolle. Entsprechend sollten sowohl die diagnostischen als auch  die therapeutischen Möglichkeiten vor einer chirurgischen Synovektomie ausgeschöpft werden [1, 2]. Die chirurgische Synovektomie ist ein etabliertes Verfahren in der Behandlung der primären synovialen Chondromatose [3, 4, 5, 6] und der pigmentierten villonodulären Synovialitis (PVNS; [7, 8,  9]). Anders als bei der Synovialitis auf dem Boden einer rheumatischen Erkrankung lässt sich bei  einer synovialen Chondromatose oder einer PVNS eine ursächliche Behandlung nur chirurgisch  durchführen. Eine effektive konservative Behandlung existiert nicht. Die primäre synoviale Chondromatose ist eine seltene, monoartikuläre, gutartige neoplastische  Erkrankung der Synovialis mit metaplastischer Transformation subsynovialer Zellen in Knorpelzellen (. Abb. 1). Am häufigsten tritt sie am Kniegelenk auf, gefolgt vom Hüft- und Ellenbogengelenk.  Die synovialen Chondroblasten bilden kleine Inseln aus Knorpel, die sich vergrößern und im weiteren Verlauf in die Gelenkhöhle abgegeben werden. Dort können die multiplen freien Gelenkkörper,  ernährt durch die Synovia, weiterwachsen und ggf. verkalken. Die Stadien der Erkrankung werden  nach Milgram eingeteilt: In Stadium 1 sind die Inseln noch mit der Synovialis verbunden, im Stadium 2 lösen sich erste Chondrome bei weiterer metaplastischer Aktivität der Synovialis und im Stadium 3 liegen die Chondrome frei im Gelenk, die Synovialis hat keine metaplastische Aktivität mehr. Die maligne sarkomatöse Transformation zu einem Chondrosarkom ist selten, bereitet aber u. U.  Schwierigkeiten in der Abgrenzung zu einem benignen Verlauf [10, 11]. Die PVNS ist eine seltene Erkrankung (Prävalenz ca. 0,2/100.000 Einwohner), die häufig junge  Menschen betrifft (. Abb. 2). Dabei handelt es sich um eine ätiologisch unklare proliferative Erkrankung der Synovialmembran von Gelenken, Sehnenscheiden und Schleimbeuteln. Bei der PVNS sind 

Bei einer synovialen Chondroma­ tose oder einer PVNS lässt sich eine ursächliche Behandlung nur chirur­ gisch durchführen

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Abb. 2 9 Intraoperativer Befund einer pigmentierten villonodulären Synovialitis im peripheren Kompartiment

Die Plica dorsolateralis sollte nicht reseziert werden

Im Vergleich zur offenen Synovek­ tomie reduziert sich bei der Arthro­ skopie die Fläche der behandelba­ ren Synovialis

Bei aktiver Erkrankung sollte eine postoperative Radiosynoviorthese erwogen werden

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bevorzugt Knie- (75%) und Hüftgelenke (15%) betroffen. Es werden 2 Subtypen der PVNS unterschieden: die diffuse und die fokale Form. Etabliert ist die Synovektomie des Hüftgelenks als offenes chirurgisches Verfahren, mit oder ohne chirurgische Hüftluxation [12, 13]. Auch mit der chirurgischen Hüftluxation ist eine vollständige Synovektomie nicht möglich, da die Plica dorsolateralis, die hüftkopfversorgende Gefäße enthält, nicht reseziert werden sollte [14, 15]. Problematisch sind bei der Behandlung der synovialen Chondromatose und der PVNS vor allem der fortschreitende Verschleiß des Gelenks und das Rezidiv der synovialen Erkrankung. Auch ohne ein Rezidiv können durch den fortschreitenden Verschleiß erneute Operationen bis hin zum endoprothetischen Gelenkersatz erforderlich werden. Nach offener chirurgischer Synovektomie werden für die synoviale Chondromatose zwischen 4,8% (1 von 21 Hüften) und 25% (2 von 8 Hüften) Reoperationen mit einem Hüftgelenkersatz angegeben [3, 12], für die PVNS 25% (4 von 16 Hüften) [8]. Die Rate für ein Rezidiv der synovialen Erkrankung nach offener Synovektomie liegt bei der synovialen Chondromatose zwischen 0% (0 von 8 Hüften) und 9,5% (2 von 21 Hüften, [3, 12]). Die Rate für ein Rezidiv einer PVNS wird mit 6,3% (1 von 16 Hüften, [8]) angegeben. Untersuchungen an anderen Gelenken mit entsprechend höherer Fallzahl zeigen eine höhere Rezidivrate von 9–30% [16]. Die arthroskopischen Operationen am Hüftgelenk haben in den letzten Jahren erheblich zugenommen und können zu einer besseren Diagnostik und Therapie der synovialen Erkrankungen beitragen. Sie erlauben die Visualisierung der Synovialis und die Durchführung von Biopsien möglich. Darüber hinaus bietet sich die Möglichkeit der arthroskopischen Synovektomie [4, 5, 17]. Arthro­ skopisch lassen sich weite Bereiche der Synovialis des Hüftgelenks darstellen und entfernen. Die dorsomedialen bis dorsolateralen Anteile des peripheren Kompartiments sind nicht oder nur teilweise darstellbar [18], entsprechend kann die Synovialis dort weder eingesehen noch behandelt werden. Im Vergleich zur offenen Synovektomie reduziert sich also die Fläche der behandelbaren Synovialis. In Studien zur arthroskopischen Synovektomie finden sich die bereits angesprochenen Probleme: der fortschreitende Verschleiß des Gelenks und das Rezidiv der synovialen Erkrankung. Für die synoviale Chondromatose werden nach arthroskopischer Synovektomie zwischen 4,2% (1 von 24 Hüften) und 19,8% (22 von 111 Hüften) Reoperationen mit einem Hüftgelenkersatz [2, 4, 6] angegeben, für die PVNS 7,7% (1 von 13 Hüften, [17]). Die Rate für ein Rezidiv der synovialen Erkrankung liegt bei der synovialen Chondromatose zwischen 16,2% (18 von 111 Hüften) und 17,2% (5 von 29 Hüften, [2, 4, 6]). Die Rate für ein Rezidiv einer PVNS liegt bei 0% (0 von 13 Hüften, [17]). Die chirurgische Synovektomie kann durch eine Radiosynoviorthese 6 bis 8 Wochen postoperativ ergänzt werden [16, 19, 20]. Die hohe Rezidivrate nach einer chirurgischen Synovektomie sowohl bei der PVNS als auch bei der Chondromatose sollte Anlass sein, bei aktiver Erkrankung eine postoperative Radiosynoviorthese zu erwägen. Die Studienlage hierzu ist schwach. Zur PVNS liegen wenige Studien mit geringen Fallzahlen vor [16, 19, 20]. Zur Chondromatose finden sich nur Empfehlungen zur Durchführung der Radiosynoviorthese, Studien gibt es nicht [21]. Der Wert einer postoperativen Radiosynoviorthese bei der Chondromatose kann daher nicht eingeschätzt werden. Zu erwägen ist sie am ehesten bei aktiver synovialer Erkrankung, also im Stadium 1 und 2 nach Milgram.

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CME Die teilweise geringen Fallzahlen und das Fehlen vergleichender Studien lassen einen direkten Vergleich der offenen mit der arthroskopischen Synovektomie kaum zu. Auffällig ist die tendenziell höhere Rezidivrate der synovialen Erkrankung nach arthroskopischer Synovektomie der synovialen Chondromatose gegenüber der offenen chirurgischen Technik. Bei der Beurteilung der Ergebnisse ist zu bedenken, dass eine arthroskopische Synovektomie seltener bei einem fortgeschrittenen Krankheitsbild zur Anwendung kommt. Es ist zu erwarten, dass die stärker ausgeprägten Krankheitsbilder sowohl schneller zur Zerstörung des Gelenks führen als auch eher zum Rezidiv neigen und damit zur Verfälschung der Ergebnisse beitragen können. Andererseits ist mit weiterer Verbreitung der Hüftarthroskopie und einer fortschreitenden Optimierung der operativen Technik von einer Verbesserung der Ergebnisse auszugehen. Die Wahl des jeweils geeigneten Verfahrens wird sowohl von der Ausprägung der Erkrankung, dem bereits eingetretenen Verschleiß des Gelenks und der Erfahrung des Operateurs abhängen.

Operationsprinzip und -ziel Die arthroskopische Synovektomie des zentralen und peripheren Kompartiments dient der Reduktion der Aktivität der synovialen Erkrankung und der Behebung mechanischer Symptome durch hypertrophe Synovialis und Gelenkkörper. Gleichzeitig kann eine Biopsie zur histologischen Sicherung der Diagnose vorgenommen werden.

Vorteile F Minimal-invasive Operationstechnik F Behandlung zusätzlicher pathologischer Veränderungen des zentralen Kompartiments ohne chirurgische Hüftluxation

Nachteile F Die dorsolateralen bis dorsomedialen Anteile des peripheren Kompartiments sind nur eingeschränkt erreichbar. F Ausgedehnte, dem Knochen adhärente Gelenkkörper lassen sich nicht immer adäquat behandeln. F Gegenüber der offenen chirurgischen Hüftluxation ist der behandelbare Anteil der Synovialis etwas geringer.

Indikationen F Synovialitis des Hüftgelenks als Folge einer synovialen Erkrankung (PVNS, Chondromatose) F Synovialitis als Folge einer weiteren Erkrankung der Hüfte (z. B. femoroacetabuläres Impingement, Läsion des Labrum acetabulare)

Kontraindikationen F Verdacht auf eine maligne Veränderung der Synovialis F Hauptsächliche Lokalisation der Synovialitis in den arthroskopisch schlecht und nicht erreichbaren Gelenkanteilen (dorsale und dorsomediale Gelenkanteile) F Vorliegen von ausgedehnten oder arthroskopisch nicht erreichbaren Gelenkkörpern F Fortgeschrittene primäre oder posttraumatische Koxarthrose mit Reduzierung des Gelenkspalts auf