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Gastroenterol Hepatol. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Gastroenterología y Hepatología www.elsevier.es/gastroenterologia
PROGRESOS EN GASTROENTEROLOGÍA
Aproximación al diagnóstico y tratamiento de la anemia crónica secundaria a causas digestivas Francisco Rodríguez-Moranta ∗ , Lorena Rodríguez-Alonso y Jordi Guardiola Capón Unidad de Gastroenterología, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet del Llobregat, IDIBELL, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 14 de mayo de 2014; aceptado el 24 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE Anemia ferropénica; Endoscopia alta; Colonoscopia; Cápsula endoscópica; Hemorragia digestiva de origen oscuro; Test de sangre oculta en heces
KEYWORDS Iron deficiency anemia; Upper gastrointestinal endoscopy; Colonoscopy; Capsule endoscopy;
∗
Resumen La anemia ferropénica es la forma más frecuente de anemia. Puede causar astenia, deterioro cognitivo y funcional y descompensar las enfermedades de base. No es una enfermedad, sino la consecuencia de un problema médico potencialmente grave, por lo que siempre debe investigarse la causa subyacente; en varones y mujeres posmenopáusicas es la pérdida digestiva y la malabsorción de hierro. En este grupo se aconseja una gastroscopia, una colonoscopia y una serología de celiaquía. Si los resultados son negativos deberá valorarse la repetición de exploraciones y se acepta una pauta de tratamiento con hierro. En caso de refractariedad o recidiva de la anemia debe ser investigado el intestino delgado. En este caso la cápsula endoscópica es la exploración de elección. En todos los casos debe tratarse la anemia ferropénica hasta la normalización de los depósitos, para lo cual disponemos de una gran variedad de formas de hierro oral y parenteral. © 2014 Elsevier España, S.L.U. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.
Approach to the diagnosis and treatment of chronic anemia secondary to gastrointestinal diseases Abstract Iron deficiency anemia is the most common type of anemia and can cause asthenia, cognitive and functional impairment, and decompensation of underlying diseases. Iron deficiency anemia is not a disease but is the result of a potentially serious medical problem. Consequently, patients should always undergo investigation of the underlying cause. In men and postmenopausal women, the condition is caused by gastrointestinal loss and malabsorption of iron. In this group, recommended procedures are gastroscopy, colonoscopy and serological testing for celiac disease. If the results of these tests are negative, repeat examinations and
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Rodríguez-Moranta).
http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2014.07.009 0210-5705/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Moranta F, et al. Aproximación al diagnóstico y tratamiento de la anemia crónica secundaria a causas digestivas. Gastroenterol Hepatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2014.07.009
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F. Rodríguez-Moranta et al
Obscure gastrointestinal bleeding; Fecal occult blood test
iron therapy should be considered. In treatment-refractory or recurrent anemia, the small intestine should be investigated. In this case, the procedure of choice is capsule endoscopy. Iron deficiency anemia should always be treated until iron deposits have returned to normal levels. A wide variety of preparations are available, in both oral and parental formulations. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and AEEH y AEG. All rights reserved.
Introduccción Epidemiología La anemia ferropénica (AF) es la causa de anemia más frecuente en el mundo. Su prevalencia presenta una enorme variación geográfica, siendo menor del 10% en el norte de América y Europa y mayor del 50% en África y el sur de Asia. En nuestro medio se observa en el 2 al 5% de la población 1 . En individuos mayores de 65 a˜ nos entre un 36 a 70% de los diagnósticos de anemia crónica se deben a ferropenia2 . En las áreas de hospitalización por causa digestiva la prevalencia de AF es de hasta un 60%3 . Así mismo, la AF es una causa frecuente de derivación al especialista de gastroenterología por ser el indicio de una enfermedad potencialmente grave4 .
Clínica La AF, con frecuencia, es asintomática y puede ser detectada en una analítica rutinaria. Puede manifestarse como astenia, descompensación de las enfermedades de base del paciente (insuficiencia cardíaca, bronquitis crónica) o un deterioro cognitivo (especialmente en población anciana). La ferropenia, incluso sin anemia, se ha relacionado con un menor rendimiento físico y mental5,6 . También se ha asociado con la aparición de membranas esofágicas, trastornos de la conducta alimentaria (pica) o el síndrome de las piernas inquietas.
Definición y diagnóstico de ferropenia y anemia ferropénica (tabla 1) La Organización Mundial de la Salud define anemia como una concentración de hemoglobina inferior a 130 g/l en varones, 120 g/l en mujeres no embarazadas y 110 g/l en mujeres embarazadas1 . Ferropenia es un déficit del hierro corporal total. Existe AF cuando la ferropenia es lo suficientemente intensa y prolongada como para disminuir la eritropoyesis y causar un defecto en la síntesis de hemoglobina produciendo unos eritrocitos más peque˜ nos (microcitosis) y con menor cantidad de Hb (hipocromos). El patrón oro para el diagnóstico de ferropenia se establece mediante la determinación del hierro en la médula ósea. La presencia < 10% de normoblastos te˜ nidos mediante el azul de Prusia es diagnóstico de ferropenia7 . Se trata de una prueba invasiva, hecho que limita su utilidad en la práctica clínica.
La microcitosis y la hipocromía son indicadores sensibles de ferropenia en ausencia de enfermedad crónica o coexistencia de un déficit de B12 o folatos. No obstante, debe hacerse el diagnóstico diferencial con la talasemia, la anemia sideroblástica y la anemia por enfermedad crónica. Un nivel bajo de saturación de transferrina, sideremia y ferritina también se asocia a la AF. El dato más específico de AF es la ferritina. La concentración de ferritina es proporcional a los niveles de hierro corporal y se considera el mejor test no invasivo para detectar ferropenia. Unos niveles menores de entre 12 y 15 mg/l se consideran patognomónicos de ferropenia8,9 . Sin embargo, su sensibilidad es baja, especialmente en población anciana. La síntesis de ferritina puede verse aumentada por el efecto de algunas citoquinas, como la IL-1, actuando como un reactante de fase aguda. Así, en presencia de una neoplasia, una infección o inflamación, el punto de corte de ferritina en sangre para definir ferropenia podría ser de 50 mg/l o incluso mayor. En estas circunstancias se ha sugerido calcular el cociente entre la concentración del receptor soluble de la transferrina y el logaritmo de la ferritina sérica, cuya sensibilidad para la detección de AF es del 88%7,10 . Un resultado < 1 sugiere anemia de la enfermedad crónica sin ferropenia, mientras que una proporción > 2 indica ferropenia con o sin anemia de la enfermedad crónica11 . Como alternativa en situaciones dudosas se aconseja un ensayo con hierro oral o intravenoso (en caso de mala tolerancia o sospecha de mala adherencia) durante 3 semanas. Un aumento de la hemoglobina corpusular media en los siguientes 7 días apoyaría el diagnóstico de AF.
Metabolismo del hierro En condiciones normales la eritropoyesis precisa 25 mg diarios de hierro12 . La mayor fuente de hierro es proporcionada por los macrófagos que reciclan el hierro procedente de los eritrocitos destruidos. Por otro lado, a diario consumimos alrededor de 10 mg de hierro en la dieta. De estos solo el 10% es absorbido a través de los enterocitos. El hierro dietético se encuentra en forma ferrosa y, mayoritariamente, en forma férrica. Este último debe ser reducido a hierro ferroso para poder ser absorbido. De este modo, podrá atravesar el borde en cepillo de los enterocitos a través del transportador Divalent Metal Iron Transporter 1 (DMT1), proteína con un dominio transmembrana que transporta metales divalentes como el hierro, el cobalto, el manganeso o el cinc13 . La transferrina, una glucoproteína de 79,6 KDa, será la responsable de su transporte en el plasma. El exceso de hierro se almacenará en su proteína de almacenaje, la ferritina. La ferritina es una glucoproteína formada por
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Moranta F, et al. Aproximación al diagnóstico y tratamiento de la anemia crónica secundaria a causas digestivas. Gastroenterol Hepatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2014.07.009
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Diagnóstico y tratamiento de la anemia ferropénica Tabla 1
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Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica
Anemia de enfermedad crónica Anemia ferropénica Anemia ferropénica + anemia enfermedad crónica
Sideremia
Transferrina
Saturación transferrina
Ferritina
RST
RST/log ferritina
↓ ↓ ↓
↓/N ↑ ↓
↓ ↓ ↓
> 30 ng/ml < 30 ng/ml < 100 ng/ml
N ↑ N/↑
2 >2
RST: receptor soluble de la transferrina
24 subunidades unidas entre sí por enlaces no covalentes, de forma esferoidal. En su interior caben hasta 4.500 átomos de hierro. Cuando el hierro es necesario para la eritropoyesis será transferido a través de la membrana basolateral del enterocito mediante la ferroportina13 y entregado a los eritroblastos a través del receptor de la transferrina. En situaciones de ferropenia se produce una disminución de la síntesis de hemoglobina, un aumento del número de mitosis de eritroblastos que conducen a la microcitosis e hipocromía14 . La hepcidina es una hormona de síntesis hepática15 cuya misión es inhibir la absorción intestinal del hierro y bloquear las reservas del hierro macrofágico para prevenir la sobrecarga férrica del organismo. La hepcidina se une a la ferroportina induciendo su degradación y disminuyendo el hierro a transferir desde los enterocitos, macrófagos y el hierro almacenado de los hepatocitos al plasma sanguíneo. Así, la hepcidina actuaría como un controlador negativo. La producción de hepcidina depende de los niveles de sideremia y las necesidades de eritropoyesis. La producción de hepcidina disminuye en la AF, en una anemia aguda por hemorragia o en la anemia hemolítica. Al disminuir la hepcidina se incrementa la absorción intestinal de hierro y la liberación de hierro desde los depósitos. Déficit funcional de hierro En la anemia de las enfermedades crónicas (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.), debido al estímulo de algunas citoquinas (IL-6) se produce una sobreexpresión de la hepcidina16 . Ello conduce a un secuestro del hierro hepatocitario y macrofágico y a una disminución de la absorción intestinal de hierro. Se produce, por lo tanto, una AF funcional, ya que la reserva de hierro no está disponible para la eritropoyesis16 .
Estudio etiológico de la Anemia Ferropénica Historia clínica y exploración física En primer lugar debe realizarse una adecuada anamnesis dirigida a detectar una dieta pobre en hierro, investigar el consumo de anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos o antiagregantes; antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias del tracto gastrointestinal, enfermedad celiaca, talasemia, Rendu Osler Weber, etc. Debe descartarse la presencia de masas abdominales o lesiones cutáneas (por ejemplo telangiectasias). La presencia de determinados síntomas guía evidentes, como la rectorragia, el dolor epigástrico, la hematuria macroscópica, las metrorragias, etc. implicarán dirigir el
estudio hacia ese signo guía. Esta revisión se centrará en aquellos pacientes que tienen como signo guía la AF. Sedimento de orina Se considerará la realización de un sedimento de orina para descartar un origen urinario que es la causa del 1% de todas la AF (fundamentalmente tumores del tracto urinario)17 . Serología de enfermedad celiaca La probabilidad de presentar una enfermedad celiaca en pacientes con AF como único signo en pacientes asintomáticos es del 5%. Por ello, se aconseja realizar una determinación de anticuerpos antitransglutaminasa9 . En caso de serología negativa, si no existen otros síntomas abdominales (diarrea crónica, distensión abdominal), la probabilidad de padecer una enfermedad celiaca es muy baja (en torno al 0,3%)18 , por lo que se desaconseja realizar biopsias duodenales por su baja rentabilidad. En caso de serología positiva se realizará una endoscopia alta para tomar biopsias duodenales y confirmar el diagnóstico. En este caso no se investigarán otras causas de anemia, a excepción de si existen factores de riesgo adicionales (por ejemplo edad superior a los 50 a˜ nos, antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal). Estudio de anemia ferropénica en mujeres premenopáusicas (fig. 1) La AF se produce en un 5-12% de mujeres premenopáusicas19 , fundamentalmente debida a las pérdidas menstruales, el déficit nutricional o el incremento de la demanda durante el embarazo y la lactancia20 . Las pérdidas por causas gastrointestinales son infrecuentes (13-30%) y la tasa de tumores malignos (gástrico o colorrectal) es < 3%. En los casos de AF de origen gastrointestinal las causas más frecuentes son del tracto digestivo alto: infección por Helicobacter pylori (9-47%), la gastritis por AINE y la gastritis atrófica (10%) y la enfermedad celiaca (2-17%). Otras causas menos frecuentes son la esofagitis (1-7%) y el cáncer gástrico (0-3%). Entre las lesiones colónicas destaca la enfermedad inflamatoria intestinal y los pólipos, siendo muy infrecuente el cáncer colorrectal21 . El rendimiento diagnóstico de las diferentes exploraciones en mujeres premenopáusicas no ha sido adecuadamente evaluado. Por este motivo, actualmente, no existe consenso sobre qué exploraciones realizar y en qué orden deben solicitarse. Las guías clínicas9 recomiendan realizar a las
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Moranta F, et al. Aproximación al diagnóstico y tratamiento de la anemia crónica secundaria a causas digestivas. Gastroenterol Hepatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2014.07.009
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F. Rodríguez-Moranta et al Confirmacióndeanemiaferropénica ‐Microcitosis ‐Hipocromia ‐Descensodeferritina
• Registrar:edad,sexo,síntomasy AINE/AAS • Serologíaceliaquía
¿Causasginecológicas?
Ferroterapia yevaluar estudioendoscópico sírefractariedad
no
EDAycolonoscopiaen unasesiónosecuencial segúnsíntomas
¿Hallazgopatológico? no
sí
no Valorarcolonoscopiasí síntomasoAFderiesgode CCR
EDA
¿Hallazgopatológico?
Mujerpremenopáusica
¿Síntomas digestivos altos?
sí no
sí
sí
Ferroterapiayreevaluación: • RepetirEDAy/o colonoscopia • EvaluacióndelID
Tratamientodela causa
Tratamientodela causa EDA: Endoscopia digestiva alta, ID: intestino delgado, AF: antecedentes familiares , CCR: cáncer colorrectal
Figura 1 Aproximación al diagnóstico de anemia ferropénica. AF: antecedentes familiares; CCR: cáncer colorrectal; EDA: endoscopia digestiva alta; ID: intestino delgado.
mujeres premenopáusicas con AF una serología de enfermedad celiaca y una evaluación de los síntomas. Se considerará realizar una endoscopia digestiva alta en caso de presentar factores de riesgo adicionales, como una edad > 40 a˜ nos, ausencia de una pérdida de sangre menstrual abundante, hemoglobina < 10 g/dl, demostración de pérdidas de sangre en las heces (test del guayaco), síntomas abdominales, pérdida de peso o la falta de respuesta a la suplementación con hierro22,23 . La colonoscopia debe reservarse a mujeres con síntomas colónicos y antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal24 , o en casos de AF persistente después de la suplementación de hierro y corrección de las posibles pérdidas. Estudio de anemia ferropénica en mujeres posmenopáusicas y varones (fig. 1) En este grupo la causa más frecuente de AF es la pérdida crónica a través del tubo digestivo y la malabsorción del hierro de la dieta (enfermedad celiaca, gastrectomizados, gastritis atrófica)25 (tabla 2). En estos casos, además del despistaje de la enfermedad celiaca se deberán realizar estudios adicionales. Endoscopia alta y colonoscopia La endoscopia digestiva alta y la colonoscopia son las exploraciones de referencia para el estudio de AF. Tiene ventajas sobre la radiología, ya que permite identificar lesiones superficiales (erosiones o angiodisplasias), tomar biopsias y, en algunos casos, realizar el tratamiento (polipectomía, coagulación con argón, etc.). La combinación de endoscopia
Tabla 2
Causas de anemia ferropénica
Causas
Prevalencia (%)
Pérdidas digestivas AAS/AINE Cáncer colorrectal Cáncer gástrico Úlcera péptica Angiodisplasia Esofagitis Cáncer esofágico Ectasia vascular antral Tumores de intestino delgado Úlceras de Cameron Carcinoma ampular Anquilostoma duodenal
10-15 5-10 5 5 5 2-4 1-2 1-2 1-2
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Aproximación al diagnóstico y tratamiento de la anemia crónica secundaria a causas digestivas Francisco Rodríguez-Moranta ∗ , Lorena Rodríguez-Alonso y Jordi Guardiola Capón Unidad de Gastroenterología, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet del Llobregat, IDIBELL, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 14 de mayo de 2014; aceptado el 24 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE Anemia ferropénica; Endoscopia alta; Colonoscopia; Cápsula endoscópica; Hemorragia digestiva de origen oscuro; Test de sangre oculta en heces
KEYWORDS Iron deficiency anemia; Upper gastrointestinal endoscopy; Colonoscopy; Capsule endoscopy;
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Resumen La anemia ferropénica es la forma más frecuente de anemia. Puede causar astenia, deterioro cognitivo y funcional y descompensar las enfermedades de base. No es una enfermedad, sino la consecuencia de un problema médico potencialmente grave, por lo que siempre debe investigarse la causa subyacente; en varones y mujeres posmenopáusicas es la pérdida digestiva y la malabsorción de hierro. En este grupo se aconseja una gastroscopia, una colonoscopia y una serología de celiaquía. Si los resultados son negativos deberá valorarse la repetición de exploraciones y se acepta una pauta de tratamiento con hierro. En caso de refractariedad o recidiva de la anemia debe ser investigado el intestino delgado. En este caso la cápsula endoscópica es la exploración de elección. En todos los casos debe tratarse la anemia ferropénica hasta la normalización de los depósitos, para lo cual disponemos de una gran variedad de formas de hierro oral y parenteral. © 2014 Elsevier España, S.L.U. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.
Approach to the diagnosis and treatment of chronic anemia secondary to gastrointestinal diseases Abstract Iron deficiency anemia is the most common type of anemia and can cause asthenia, cognitive and functional impairment, and decompensation of underlying diseases. Iron deficiency anemia is not a disease but is the result of a potentially serious medical problem. Consequently, patients should always undergo investigation of the underlying cause. In men and postmenopausal women, the condition is caused by gastrointestinal loss and malabsorption of iron. In this group, recommended procedures are gastroscopy, colonoscopy and serological testing for celiac disease. If the results of these tests are negative, repeat examinations and
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Rodríguez-Moranta).
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Obscure gastrointestinal bleeding; Fecal occult blood test
iron therapy should be considered. In treatment-refractory or recurrent anemia, the small intestine should be investigated. In this case, the procedure of choice is capsule endoscopy. Iron deficiency anemia should always be treated until iron deposits have returned to normal levels. A wide variety of preparations are available, in both oral and parental formulations. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and AEEH y AEG. All rights reserved.
Introduccción Epidemiología La anemia ferropénica (AF) es la causa de anemia más frecuente en el mundo. Su prevalencia presenta una enorme variación geográfica, siendo menor del 10% en el norte de América y Europa y mayor del 50% en África y el sur de Asia. En nuestro medio se observa en el 2 al 5% de la población 1 . En individuos mayores de 65 a˜ nos entre un 36 a 70% de los diagnósticos de anemia crónica se deben a ferropenia2 . En las áreas de hospitalización por causa digestiva la prevalencia de AF es de hasta un 60%3 . Así mismo, la AF es una causa frecuente de derivación al especialista de gastroenterología por ser el indicio de una enfermedad potencialmente grave4 .
Clínica La AF, con frecuencia, es asintomática y puede ser detectada en una analítica rutinaria. Puede manifestarse como astenia, descompensación de las enfermedades de base del paciente (insuficiencia cardíaca, bronquitis crónica) o un deterioro cognitivo (especialmente en población anciana). La ferropenia, incluso sin anemia, se ha relacionado con un menor rendimiento físico y mental5,6 . También se ha asociado con la aparición de membranas esofágicas, trastornos de la conducta alimentaria (pica) o el síndrome de las piernas inquietas.
Definición y diagnóstico de ferropenia y anemia ferropénica (tabla 1) La Organización Mundial de la Salud define anemia como una concentración de hemoglobina inferior a 130 g/l en varones, 120 g/l en mujeres no embarazadas y 110 g/l en mujeres embarazadas1 . Ferropenia es un déficit del hierro corporal total. Existe AF cuando la ferropenia es lo suficientemente intensa y prolongada como para disminuir la eritropoyesis y causar un defecto en la síntesis de hemoglobina produciendo unos eritrocitos más peque˜ nos (microcitosis) y con menor cantidad de Hb (hipocromos). El patrón oro para el diagnóstico de ferropenia se establece mediante la determinación del hierro en la médula ósea. La presencia < 10% de normoblastos te˜ nidos mediante el azul de Prusia es diagnóstico de ferropenia7 . Se trata de una prueba invasiva, hecho que limita su utilidad en la práctica clínica.
La microcitosis y la hipocromía son indicadores sensibles de ferropenia en ausencia de enfermedad crónica o coexistencia de un déficit de B12 o folatos. No obstante, debe hacerse el diagnóstico diferencial con la talasemia, la anemia sideroblástica y la anemia por enfermedad crónica. Un nivel bajo de saturación de transferrina, sideremia y ferritina también se asocia a la AF. El dato más específico de AF es la ferritina. La concentración de ferritina es proporcional a los niveles de hierro corporal y se considera el mejor test no invasivo para detectar ferropenia. Unos niveles menores de entre 12 y 15 mg/l se consideran patognomónicos de ferropenia8,9 . Sin embargo, su sensibilidad es baja, especialmente en población anciana. La síntesis de ferritina puede verse aumentada por el efecto de algunas citoquinas, como la IL-1, actuando como un reactante de fase aguda. Así, en presencia de una neoplasia, una infección o inflamación, el punto de corte de ferritina en sangre para definir ferropenia podría ser de 50 mg/l o incluso mayor. En estas circunstancias se ha sugerido calcular el cociente entre la concentración del receptor soluble de la transferrina y el logaritmo de la ferritina sérica, cuya sensibilidad para la detección de AF es del 88%7,10 . Un resultado < 1 sugiere anemia de la enfermedad crónica sin ferropenia, mientras que una proporción > 2 indica ferropenia con o sin anemia de la enfermedad crónica11 . Como alternativa en situaciones dudosas se aconseja un ensayo con hierro oral o intravenoso (en caso de mala tolerancia o sospecha de mala adherencia) durante 3 semanas. Un aumento de la hemoglobina corpusular media en los siguientes 7 días apoyaría el diagnóstico de AF.
Metabolismo del hierro En condiciones normales la eritropoyesis precisa 25 mg diarios de hierro12 . La mayor fuente de hierro es proporcionada por los macrófagos que reciclan el hierro procedente de los eritrocitos destruidos. Por otro lado, a diario consumimos alrededor de 10 mg de hierro en la dieta. De estos solo el 10% es absorbido a través de los enterocitos. El hierro dietético se encuentra en forma ferrosa y, mayoritariamente, en forma férrica. Este último debe ser reducido a hierro ferroso para poder ser absorbido. De este modo, podrá atravesar el borde en cepillo de los enterocitos a través del transportador Divalent Metal Iron Transporter 1 (DMT1), proteína con un dominio transmembrana que transporta metales divalentes como el hierro, el cobalto, el manganeso o el cinc13 . La transferrina, una glucoproteína de 79,6 KDa, será la responsable de su transporte en el plasma. El exceso de hierro se almacenará en su proteína de almacenaje, la ferritina. La ferritina es una glucoproteína formada por
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Moranta F, et al. Aproximación al diagnóstico y tratamiento de la anemia crónica secundaria a causas digestivas. Gastroenterol Hepatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2014.07.009
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Diagnóstico y tratamiento de la anemia ferropénica Tabla 1
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Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica
Anemia de enfermedad crónica Anemia ferropénica Anemia ferropénica + anemia enfermedad crónica
Sideremia
Transferrina
Saturación transferrina
Ferritina
RST
RST/log ferritina
↓ ↓ ↓
↓/N ↑ ↓
↓ ↓ ↓
> 30 ng/ml < 30 ng/ml < 100 ng/ml
N ↑ N/↑
2 >2
RST: receptor soluble de la transferrina
24 subunidades unidas entre sí por enlaces no covalentes, de forma esferoidal. En su interior caben hasta 4.500 átomos de hierro. Cuando el hierro es necesario para la eritropoyesis será transferido a través de la membrana basolateral del enterocito mediante la ferroportina13 y entregado a los eritroblastos a través del receptor de la transferrina. En situaciones de ferropenia se produce una disminución de la síntesis de hemoglobina, un aumento del número de mitosis de eritroblastos que conducen a la microcitosis e hipocromía14 . La hepcidina es una hormona de síntesis hepática15 cuya misión es inhibir la absorción intestinal del hierro y bloquear las reservas del hierro macrofágico para prevenir la sobrecarga férrica del organismo. La hepcidina se une a la ferroportina induciendo su degradación y disminuyendo el hierro a transferir desde los enterocitos, macrófagos y el hierro almacenado de los hepatocitos al plasma sanguíneo. Así, la hepcidina actuaría como un controlador negativo. La producción de hepcidina depende de los niveles de sideremia y las necesidades de eritropoyesis. La producción de hepcidina disminuye en la AF, en una anemia aguda por hemorragia o en la anemia hemolítica. Al disminuir la hepcidina se incrementa la absorción intestinal de hierro y la liberación de hierro desde los depósitos. Déficit funcional de hierro En la anemia de las enfermedades crónicas (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.), debido al estímulo de algunas citoquinas (IL-6) se produce una sobreexpresión de la hepcidina16 . Ello conduce a un secuestro del hierro hepatocitario y macrofágico y a una disminución de la absorción intestinal de hierro. Se produce, por lo tanto, una AF funcional, ya que la reserva de hierro no está disponible para la eritropoyesis16 .
Estudio etiológico de la Anemia Ferropénica Historia clínica y exploración física En primer lugar debe realizarse una adecuada anamnesis dirigida a detectar una dieta pobre en hierro, investigar el consumo de anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos o antiagregantes; antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias del tracto gastrointestinal, enfermedad celiaca, talasemia, Rendu Osler Weber, etc. Debe descartarse la presencia de masas abdominales o lesiones cutáneas (por ejemplo telangiectasias). La presencia de determinados síntomas guía evidentes, como la rectorragia, el dolor epigástrico, la hematuria macroscópica, las metrorragias, etc. implicarán dirigir el
estudio hacia ese signo guía. Esta revisión se centrará en aquellos pacientes que tienen como signo guía la AF. Sedimento de orina Se considerará la realización de un sedimento de orina para descartar un origen urinario que es la causa del 1% de todas la AF (fundamentalmente tumores del tracto urinario)17 . Serología de enfermedad celiaca La probabilidad de presentar una enfermedad celiaca en pacientes con AF como único signo en pacientes asintomáticos es del 5%. Por ello, se aconseja realizar una determinación de anticuerpos antitransglutaminasa9 . En caso de serología negativa, si no existen otros síntomas abdominales (diarrea crónica, distensión abdominal), la probabilidad de padecer una enfermedad celiaca es muy baja (en torno al 0,3%)18 , por lo que se desaconseja realizar biopsias duodenales por su baja rentabilidad. En caso de serología positiva se realizará una endoscopia alta para tomar biopsias duodenales y confirmar el diagnóstico. En este caso no se investigarán otras causas de anemia, a excepción de si existen factores de riesgo adicionales (por ejemplo edad superior a los 50 a˜ nos, antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal). Estudio de anemia ferropénica en mujeres premenopáusicas (fig. 1) La AF se produce en un 5-12% de mujeres premenopáusicas19 , fundamentalmente debida a las pérdidas menstruales, el déficit nutricional o el incremento de la demanda durante el embarazo y la lactancia20 . Las pérdidas por causas gastrointestinales son infrecuentes (13-30%) y la tasa de tumores malignos (gástrico o colorrectal) es < 3%. En los casos de AF de origen gastrointestinal las causas más frecuentes son del tracto digestivo alto: infección por Helicobacter pylori (9-47%), la gastritis por AINE y la gastritis atrófica (10%) y la enfermedad celiaca (2-17%). Otras causas menos frecuentes son la esofagitis (1-7%) y el cáncer gástrico (0-3%). Entre las lesiones colónicas destaca la enfermedad inflamatoria intestinal y los pólipos, siendo muy infrecuente el cáncer colorrectal21 . El rendimiento diagnóstico de las diferentes exploraciones en mujeres premenopáusicas no ha sido adecuadamente evaluado. Por este motivo, actualmente, no existe consenso sobre qué exploraciones realizar y en qué orden deben solicitarse. Las guías clínicas9 recomiendan realizar a las
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Moranta F, et al. Aproximación al diagnóstico y tratamiento de la anemia crónica secundaria a causas digestivas. Gastroenterol Hepatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2014.07.009
+Model
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F. Rodríguez-Moranta et al Confirmacióndeanemiaferropénica ‐Microcitosis ‐Hipocromia ‐Descensodeferritina
• Registrar:edad,sexo,síntomasy AINE/AAS • Serologíaceliaquía
¿Causasginecológicas?
Ferroterapia yevaluar estudioendoscópico sírefractariedad
no
EDAycolonoscopiaen unasesiónosecuencial segúnsíntomas
¿Hallazgopatológico? no
sí
no Valorarcolonoscopiasí síntomasoAFderiesgode CCR
EDA
¿Hallazgopatológico?
Mujerpremenopáusica
¿Síntomas digestivos altos?
sí no
sí
sí
Ferroterapiayreevaluación: • RepetirEDAy/o colonoscopia • EvaluacióndelID
Tratamientodela causa
Tratamientodela causa EDA: Endoscopia digestiva alta, ID: intestino delgado, AF: antecedentes familiares , CCR: cáncer colorrectal
Figura 1 Aproximación al diagnóstico de anemia ferropénica. AF: antecedentes familiares; CCR: cáncer colorrectal; EDA: endoscopia digestiva alta; ID: intestino delgado.
mujeres premenopáusicas con AF una serología de enfermedad celiaca y una evaluación de los síntomas. Se considerará realizar una endoscopia digestiva alta en caso de presentar factores de riesgo adicionales, como una edad > 40 a˜ nos, ausencia de una pérdida de sangre menstrual abundante, hemoglobina < 10 g/dl, demostración de pérdidas de sangre en las heces (test del guayaco), síntomas abdominales, pérdida de peso o la falta de respuesta a la suplementación con hierro22,23 . La colonoscopia debe reservarse a mujeres con síntomas colónicos y antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal24 , o en casos de AF persistente después de la suplementación de hierro y corrección de las posibles pérdidas. Estudio de anemia ferropénica en mujeres posmenopáusicas y varones (fig. 1) En este grupo la causa más frecuente de AF es la pérdida crónica a través del tubo digestivo y la malabsorción del hierro de la dieta (enfermedad celiaca, gastrectomizados, gastritis atrófica)25 (tabla 2). En estos casos, además del despistaje de la enfermedad celiaca se deberán realizar estudios adicionales. Endoscopia alta y colonoscopia La endoscopia digestiva alta y la colonoscopia son las exploraciones de referencia para el estudio de AF. Tiene ventajas sobre la radiología, ya que permite identificar lesiones superficiales (erosiones o angiodisplasias), tomar biopsias y, en algunos casos, realizar el tratamiento (polipectomía, coagulación con argón, etc.). La combinación de endoscopia
Tabla 2
Causas de anemia ferropénica
Causas
Prevalencia (%)
Pérdidas digestivas AAS/AINE Cáncer colorrectal Cáncer gástrico Úlcera péptica Angiodisplasia Esofagitis Cáncer esofágico Ectasia vascular antral Tumores de intestino delgado Úlceras de Cameron Carcinoma ampular Anquilostoma duodenal
10-15 5-10 5 5 5 2-4 1-2 1-2 1-2
